Atunci când se prescrie tratamentul, se ia în considerare faza bolii, cursul cursului, luând în considerare toate sindroamele clinice, severitatea și caracteristicile organismului (vârstă, comorbidități etc.), posibilitatea super- și re-invaziei.
La prima etapă, terapia patogenetic pregătitoare menite să asigure drenarea corespunzătoare a tractului biliar și conductele pancreatice, restaurarea motorului și caracteristicile cinetice ale sistemului biliare, ameliorarea alergice, sindromul de intoxicatie, procesele inflamatorii la nivelul tractului biliar și tractul gastro-intestinal. Terapia colerează și antispasmodică trebuie efectuată diferențiat, ținând seama de tipul de diskinezie biliară în decurs de 1-3 luni.
A doua etapă a tratamentului de invazie prevede chimioterapie specifică, care este prescrisă numai după normalizarea funcției sistemului hepatobilar, luând în considerare datele clinice și de laborator. Principalul medicament praziquantel poate fi luat în timpul zilei sau noaptea, în timp ce recepția de noapte este mai eficientă (Shonin AL, 2014).
A treia etapă a tratamentului este terapia patogenetică de reabilitare destinată maximizării excreției deșeurilor și a dezintegrării parazitului (terapia coleretică), restabilirea biocenozei intestinale și continuarea terapiei de dezintoxicare și desensibilizare.
Monitorizarea ulterioară se efectuează la nivelul birourilor clinicilor de boli infecțioase sau al cabinetului de helmint / centre din spitale.
Etapa I - pregătitoare (terapia patogenetică de bază)
Durata terapiei patogenetice pregătitoare, cantitatea de medicamente prescrise depinde de faza de invazie, severitatea și forma clinică a bolii, prezența comorbidităților, intoleranța la medicamente și alți factori la un anumit pacient. În faza cronică cu curs subclinic, cu remisie de colangită, colecistită, terapia preparativă se efectuează timp de 5-7 zile, cu colangită, pancreatită, hepatită - 2-3 săptămâni.
Terapia de desensibilizare pentru a scuti reacțiile alergice: unul dintre următoarele medicamente:
- ketotifen 1 mg, de 2 ori pe zi (dimineața, seara), cursul tratamentului - înainte de ameliorarea reacțiilor alergice [UD-B];
- loratadină 10 mg, 1 dată pe zi, curs de tratament timp de 3-5 zile [UD-B];
- cloropiramină 5 mg, de 2-3 ori pe zi, curs de tratament timp de 3-5 zile [UD-C];
- cloropiramină 20 mg, 1,0 v / m de 1-2 ori pe zi, un curs de tratament 3-5 zile [UD-C].
- Cu grade ușoare și medii de severitate a bolii, pacienții primesc o băutură abundentă la o doză de 20-40 ml / kg de fluid pe zi sub formă de suc de ceai, fructe și legume, băuturi din fructe, apă minerală.
- In boala severă, reacții toxice și alergice, gepatotsitotoksicheskih - administrarea parenterală a izotonică (soluție de clorură de sodiu 0,9% a fost de 400,0 5% dextroză 400,0) (succinat de sodiu meglumină, 400,0) și coloidal soluții în raport 3-4 4: 1 într-un volum total de 800-1200 ml timp de 3-5 zile.
antispasmodic pentru a asigura ieșirea adecvată a tractului biliar și a canalelor pancreatice: unul dintre următoarele medicamente:
- Mebeverin 200 mg, de două ori pe zi timp de 20 de minute înainte de mese
(este un antispasmodic de alegere, deoarece acționează selectiv asupra GWP) [UD - A];
- Drotaverin 40 mg, 80 mg, de 2-3 ori pe zi; o soluție de 40 mg / 2 ml, 2-4 ml pe zi în a / m [UD - B];
- acid ursodeoxicolic 250 mg, 10-15 mg / kg pe zi în 2-3 doze, un curs de tratament de la 1 la 3 luni [UD - B].
Pentru a stimula motilitatea tractului gastro-intestinal: unul dintre medicamentele enumerate mai jos:
- metoclopramid 10 mg, de 3 ori pe zi înainte de masă, soluție injectabilă 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1-2 ml i / v, v / m [UD-V];
- domperidonă 10 mg, de 3-4 ori pe zi 15-30 minute înainte de mese; 60 mg supozitoare, de 2 ori pe zi, un curs de tratament - înainte de ameliorarea simptomelor bolii [UD-B].
În scopul înlocuirii enzimei:
Terapie simptomatică
Cu febră: unul dintre medicamentele enumerate mai jos:
- ibuprofen 200 mg, 400 mg, de 3-4 ori pe zi [UD-A];
- diclofenac 75 mg / 2 ml / m [UD-A];
Etapa II - chimioterapie specifică
Tratamentul etiotrop pentru deparazitare (pe fundalul detoxifierii)
Opisthorhioza la adulți
RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoalele clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2015
Informații generale
Scurtă descriere
Opisthorchiasis (Opisthorchosis) - biogelmintoz, zoonoze cauzat trematode Opisthorchisfelineus (gălbează pisică, sibirica gălbează), caracterizat printr-o leziune primară a sistemului hepatobiliar, și pancreas.
Numele protocolului: Opisthorhioza la adulți.
Codul codului:
Cod ICD-10:
B 66.0 Opisthorchiasis
Abrevieri utilizate în protocol:
AST - aspartat aminotransferaza
ALT - alanin aminotransferaza
ADN - acid deoxiribonucleic
ZhVP - tractul biliar
Tractul gastrointestinal - tractul gastro-intestinal
IgM - imunoglobulină clasa M
IgG - imunoglobulină clasa G
ELISA - imunoteste enzimatică
Scanarea CT - tomografie computerizată
RMN - imagistica prin rezonanță magnetică
KLA - număr total de sânge
OAM - analiza urinei
PCR - reacție în lanț a polimerazei
RLA - reacție de aglutinare a latexului
ESR - rata de sedimentare a eritrocitelor
Ultrasunete - ultrasunete
ECG - electrocardiografie
Data elaborării: 2015.
Categoria pacientului: adulți.
Utilizatorii Protocol: internists, medicii generaliști, medicii / paramedicii ambulanta de ingrijire de urgenta, boli infecțioase, gastroenterologi, neurologi, psihiatri, chirurgi, allergists-imunologii, dermatologie, pulmonologi, cardiologi, oncologi, factorii de decizie.
Notă: acest protocol utilizează următoarele clase de recomandări și niveluri de evidență:
Clase de recomandări:
Clasa I - utilitatea și eficacitatea metodei de diagnosticare sau a efectului terapeutic este dovedită și / sau recunoscută în general.
Clasa II - date conflictuale și / sau dezacord cu privire la beneficiile / eficacitatea tratamentului.
Clasa IIa - datele disponibile indică beneficiile / eficacitatea efectelor terapeutice.
Clasa IIb - beneficiu / eficacitate mai puțin convingător.
Clasa III - datele disponibile sau opinia generală sugerează că tratamentul nu este benefic / ineficient și, în unele cazuri, poate fi dăunător.
clasificare
Clasificarea clinică [3]
Conform formularului:
diagnosticare
II. METODE, ABORDĂRI ȘI PROCEDURI PENTRU DIAGNOSTICĂ ȘI TRATAMENT
Lista măsurilor de diagnosticare principale și suplimentare
Examinări de bază (obligatorii) de diagnostic efectuate la nivelul ambulatoriu:
Lista minimă de examinări care ar trebui să se efectueze atunci când se face referire la spitalizarea planificată: în conformitate cu reglementările interne ale spitalului, ținând seama de ordinul existent al organismului autorizat în domeniul sănătății.
Examinările de bază (obligatorii) de diagnostic efectuate la nivelul spitalului:
Măsuri de diagnosticare efectuate în stadiul de prim ajutor de urgență: nu au fost efectuate.
Criterii de diagnosticare pentru diagnostic
Reclamații și anamneză
Cu opisthorchioza acută
În forma inapparentă (subclinică) a opisthorhiazei, nu există plângeri.
Din punct de vedere clinic, opisthorhizoza acută:
"RECOMANDĂRI CLINICE DE OPISTOROZĂ LA ADULȚI" Aprobat prin decizia Plenului Consiliului de Administrație al Societății Naționale Științifice a Infectiologilor din 30 octombrie 2014 "Opisthorhioza la adulți". "
4. Cancerul BDS O caracteristică specifică a imunității la infecțiile cu helminți este aceea că nu împiedică posibilitatea supraviețuirii și reininfecției după eliminarea fostei invazii, dar imunitatea la infecțiile helminte poate întârzia dezvoltarea helminților în corpul gazdei imune și corpul său poate paraliza și matura simultan formele și așa-numitele forme latente. Cu infecții repetate, că în focarele de invazie a opisthorhozei apare foarte des, unii paraziți se pot opri în dezvoltarea lor la nivelul larvei. Eliminarea formelor mature sexual cu medicamente antihelmintice oferă larvelor posibilitatea de a continua dezvoltarea. La acești pacienți se pot dezvolta așa-numitele forme recurente ale bolii. Recurența opisthorchiazei se poate manifesta prin dezvoltarea unei stări asemănătoare fazei acute a opisthorchiasisului (febră, intoxicație, apariția eozinofiliei și leucocitozei înalte etc.).
Astfel, clinica de opisthorchiasis este extrem de polimorfă, iar în simptomele fazei cronice a bolii nu există semne tipice pentru această helminthiasis.
4.4 Abordări generale de diagnostic
Diagnosticul de opisthorchiasis se poate presupune pe baza imaginii clinice caracteristice, precum și a datelor epidemiologice. Factorii de risc trăiesc într-o zonă endemică, mâncând pești insuficient decontaminați.
Întrucât opisthorhioza se caracterizează prin simptome caracteristice bolilor hepatice de diverse etiologii, diagnosticul nu poate fi făcut doar pe baza unei imagini clinice. Pentru a confirma diagnosticul, este necesar să se detecteze ouăle parazite în fecale și / sau în sucul duodenal. Trebuie avut în vedere că ouăle parazite apar în fecale nu mai devreme de 4 săptămâni după infectare. În plus, poate fi necesar să se analizeze mai multe eșantioane, deoarece producția de ouă poate fi variabilă sau numărul lor poate fi mic.
Adultistul poate fi detectat folosind endoscopie sau cholangiografie retrografică endoscopică. Ultrasunetele, tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și radiografia ficatului și a conductelor biliare pot prezenta astfel de semne indirecte de opisthorchiasis ca o creștere sau modificare a structurii vezicii biliare și a ficatului, inflamației și fibrozei conductelor biliare. În unele cazuri, este posibil să se observe grupuri de paraziți. Alte semne nespecifice ale opisthorhiazei includ eozinofilia (în special în faza incipientă a infecției), niveluri crescute de bilirubină, fosfatază alcalină și transaminază serică în asociere cu un nivel scăzut de albumină serică.
Metodele imunologice și moleculare de diagnostic devin tot mai frecvente. Anticorpii sunt detectați în serul pacienților cu opisthorchiasis. O reacție ELISA cu antigen de opisthorhioză este utilizată pentru detectarea anticorpilor antitopistozoși.
Valoarea diagnosticului ELISA este destul de mare în faza acută de opisthorchiasis - mai mult decât la 90% dintre pacienți este pozitiv și titrul de anticorpi este destul de ridicat (1: 400-1: 800). În cazurile de forme cronice, semnificația diagnostică a ELISA este mai mică. Titrurile anticorpilor sunt semnificativ mai mici, iar reacția poate fi negativă. O reacție ELISA pozitivă este observată numai la 25,7% dintre pacienții cu opisthorhioză cronică. În plus, este încă necunoscut cât timp rămân anticorpii după eliminarea invaziei, prin urmare, această reacție nu poate fi utilizată pentru a diagnostica recuperarea parazitologică.
4.6 Diagnosticul epidemiologic Criterii epidemiologice pentru diagnosticul de opisthorhioză
1. șederea (chiar și pe termen scurt) în nidusul de opisthorchiasis;
2. consumul de pește de crap (nu numai pește crud, ușor sărat sau uscat, dar și pește insuficient tratat termic și "neidentificat".) În cazul opisthorhiazei acute, este important să se stabilească durata consumului de pește (de obicei 2-4 săptămâni înainte de boală) în frecvență cronică (posibilitatea superinvaziei);
3. Un fapt suplimentar este uneori informații despre prezența opisthorchiazei în rudele pacientului.
4.7 Diagnosticul de laboratorMetodele de diagnoză de laborator
Număr total de sânge: cea mai importantă caracteristică este eozinofilia.
În faza acută de opisthorchiasis - prin tipul de reacție leukemoidă (conținutul de leucocite poate ajunge la 60,0x109 / l cu eozinofilie - până la 80-90%). În cazul invaziei cronice, conținutul de eozinofile este adesea în intervalul valorilor normale sau este moderat crescut (10-20%), deși în unele cazuri, de regulă, poate atinge 80% cu superinvazion.
Analiza biochimică a sângelui (studiul probelor hepatice (nivelul bilirubinei și a fracțiilor sale), determinarea activității aminotransferazelor (ALT, AST), fosfataza alcalină, studiul compoziției proteice a plasmei, amilaza sanguină). Mai mult de 80% dintre pacienții cu opisthorhioză acută au un sindrom citotolic cu o activitate crescută de aminotransferaze (ALT, AST) de 2-7 ori comparativ cu norma, adesea colestază (creșterea GGT și fosfatază alcalină), dezvoltă sindromul hepatic inflamator mezenchimal.
La pacienții cu opisthorhioză cronică, se înregistrează adesea o creștere a activității aminotransferazelor (ALT, AST), disproteinemia - o scădere a cantității de albumină și o creștere a globulinelor - în principal gamaglobulinelor și o creștere a nivelului seric al bilirubinei.
Reacții serologice - ELISA. Anticorpii (imunoglobulinele din clasele M și G) sunt detectate în serul pacienților cu opisthorhioză. O reacție ELISA cu antigen de opisthorhioză este utilizată pentru detectarea anticorpilor antitopistozoși. Valoarea diagnosticului ELISA este destul de mare în faza acută de opisthorchiasis - la mai mult de 95% dintre pacienți este pozitiv și titrul de anticorpi este destul de mare (1: 400-1: 800). În cazurile de forme cronice, semnificația diagnostică a ELISA este mai mică. Titrurile anticorpilor sunt semnificativ mai mici, iar reacția poate fi negativă. O reacție ELISA pozitivă este observată numai la 32,7% dintre pacienții cu opisthorhioză cronică.
Motivele pentru rezultatele negative ale ELISA de reacție:
1. Cel mai important mecanism al efectului inhibitor al helminților asupra reacțiilor de apărare ale gazdei este recunoscut ca toleranță imunologică.
2. Un nivel scăzut de anticorpi este asociat cu un flux limitat de material antigenic helmintic în sânge din cauza parazitismului luminos.
3. Conținutul scăzut de antigeni de opisthorhis în fecale se poate datora intensității scăzute a invaziei cu excreție insuficientă a antigenilor de către helminți.
În ceea ce privește specificitatea testului ELISA, în unele cazuri se observă reacții pozitive la pacienții cu econococoză, ascariasis, difilobotriază, trichinoză, clonorhoză și fasciolioză, care este asociată cu prezența antigenilor cu reacție încrucișată în aceste helminte și opistorchis.
Astfel, metodele de imunodiagnosticare a opisthorhiazei sunt foarte promițătoare, însă în acest stadiu nu pot fi numite perfecte, prin urmare ele sunt recomandate cel mai bine ca adjuvant al celor parazitologice.
Diagnosticul instrumental. Metode de diagnosticare instrumentală.
1. Intubația duodenală (cromatică) pentru a determina tipul de JVP, starea funcției hepatice exocrine
3. Ultrasunetele organelor abdominale
4. Examinări cu raze X, CT, imagistica prin rezonanță magnetică a organelor abdominale (conform indicațiilor).
4.9 Diagnosticul special Metode de diagnosticare specială Metode helmino-oculare
a) Investigarea conținutului duodenal. Anumite dificultăți în identificarea ouălor de opacizare sunt determinate de dimensiunea lor foarte mică, precum și de intensitatea scăzută a invaziei. Prin urmare, este foarte probabil să se detecteze ouă de opistochimie în bilă obținută prin intubație duodenală. În acest scop, studiul tuturor porțiunilor din conținutul duodenal (A, B și C). Lichidul de testare se amestecă cu o cantitate egală de eter, se agită bine și se centrifughează. Sediment microscopic.
b) Examenul fecal. Metoda frotiului nativ este cea mai simplă metodă de cercetare, însă eficacitatea sa este extrem de scăzută la intensitatea scăzută a invaziei, iar la intensitatea medie și intensă a invaziei este de 44-63%. Metoda Kato este mai informativă - metoda frotiului gros sub celofan. Un frotiu gros este un strat de fecale nediluate pe un tobogan de sticlă, presat sub o foaie de celofan higroscopic subțire, pre-impregnată cu glicerină. Când este expus la aer cald uscat, stratul de fecale ca rezultat al pierderii de umiditate și absorbția glicerinei este clarificat, ouăle de opristhisă dobândesc un aspect clar și sunt determinate cu o creștere mică.
În ultimii ani sa înregistrat o scădere generală a intensității invaziei, cauza care rămâne neclară. Ori aceasta este într-adevăr o scădere a intensității invaziei sau, dimpotrivă, în mod paradoxal, intensitatea intensă a invaziei. De mult timp sa stabilit că, cu o intensitate ridicată a invaziei opistorchis, habitatul lor este saturat cu produse metabolice care inhibă creșterea parazitului. Există o întârziere în dezvoltarea organelor genitale ale paraziților până la atrofia lor, consecința căreia poate fi o ușoară eliberare a ouălor.
În condiții de invazie cu intensitate scăzută, este de preferat utilizarea metodelor de îmbogățire. Ele se bazează pe diferența dintre greutatea specifică a ouălor de helminth și a soluțiilor utilizate. Gravitatea specifică a ouălor cu opistochimie este mai mare decât gravitatea specifică a soluției și, prin urmare, ele sunt concentrate în sediment, care este examinat sub microscop (metode de sedimentare sau sedimentare). Principiul metodei eter-acetice de sedimentare a ouălor de helminth din fecale constă în tratarea succesivă a fecalelor cu o soluție de acid acetic și eter de 10%.
Acidul acetic emulsifică fecalele, penetrează în particule nedigerate, constând în principal din fibre. Adăugarea ulterioară a eterului în tub și amestecarea conduce la extracția acidului acetic solubil din conținutul tubului împreună cu particulele fecale impregnate cu acesta. Un eșantion de fecale tratate cu aceste substanțe plutește, iar ouăle de opistorșă cu o greutate specifică mai mare decât apa se stabilesc. Atunci când se folosește această metodă, este posibilă diagnosticarea invaziei la 66% dintre pacienții cu opisthorchioză, chiar și cu o intensitate scăzută a invaziei. Principiul metodei de sedimentare chimică constă în centrifugarea unui tub de testare în care nu este stratificată o soluție de nitrit de sodiu cu o probă de fecale emulsificată cu o soluție 1% de acid acetic. Reacția chimică dintre azotatul de sodiu și acidul acetic conduce la eliberarea bulelor de gaze, penetrandu-se stratul de fecale omogenizate, prevenind depunerea acestuia. Ouăle de opișor sunt complet precipitate cu o cantitate mică de fibre.
Pentru îmbunătățirea fecalelor se recomandă efectuarea unui studiu de 3 ori și utilizarea unei diete pregătitoare timp de 5-6 zile înainte de examinare, cu excepția produselor care conțin fibre (legume, fructe, panificație și paste făinoase, cereale).
Diagnosticarea opistorhizării acute folosind metode helmintice poate fi dificilă, deoarece producția de ouă în paraziți începe nu mai devreme de 3 săptămâni de la momentul invaziei, precum și la pacienții cu o singură infecție în focare cu intensitate redusă de invazie.
294.10 Justificare și formularea diagnosticului
La formularea diagnosticului de "opisthorchiasis" se iau în considerare caracteristicile cursului clinic al bolii (forma clinică, severitatea, evoluția bolii) și se dau rațiunea acesteia.
În prezența complicațiilor și comorbidităților, intrarea este o linie separată:
- Boală concomitentă Când justificarea diagnosticului trebuie să indice datele epidemiologice, clinice, de laborator și instrumentale și rezultatele metodelor speciale de cercetare, pe baza cărora sa confirmat opisthorchoza.
4.11 Tratament 4.12.1 Abordări generale privind tratamentul opistorchiozelor
Pentru a oferi asistență medicală, puteți utiliza numai acele metode, dispozitive medicale, materiale și medicamente care sunt aprobate pentru utilizare în modul prescris.
Principiile tratamentului pacienților cu opisthorhioză includ soluționarea simultană a mai multor probleme:
prevenirea dezvoltării ulterioare a procesului patologic cauzat de boală;
prevenirea dezvoltării și ameliorării proceselor patologice de complicații;
prevenirea formării efectelor reziduale, cursuri recurente și cronice.
Următorii factori influențează alegerea tacticii de tratament:
forma clinică a bolii;
prezența și natura complicațiilor;
disponibilitatea și capacitatea de a efectua tratamentul în conformitate cu tipul de îngrijire medicală solicitat.
Tratamentul etiotropic al opisthorhiazei (deparazitare) este prescris și efectuat numai în condiții staționare sub supravegherea unui medic.
4.11.2 Metode de tratament
Tratamentul de opisthorchiasis include:
Metodele de tratare a medicamentelor:
- mijloace de terapie etiotropică;
- terapie patogenetică;
30 4.11.3 tactici tratament La atribuirea tratamentului, pacienții trebuie să fie luate în considerare faza de opistorhozom a bolii, varianta sa cu tot fluxul de sindroame clinice si severitatea organismului particular (vârsta, bolile concomitente, etc.), posibilitatea de a super- și re-invazie.
Acesta include 3 etape:
Etapa I - pregătitoare (terapia patogenetică de bază). Din calitatea acestei etape depinde în mare măsură de eficiența următoarelor.
Sarcinile etapei:
1. Ameliorarea sindromului alergic, inflamația tractului biliar și a tractului gastro-intestinal
2. Asigurarea unei ieșiri adecvate a tractului biliar și a canalelor pancreatice.
3. Restaurarea funcției motor-cinetice a sistemului biliar.
4. Realizarea terapiei de dezintoxicare, utilizarea medicamentelor patogenetice pentru tratarea sindroamelor principale.
Este necesar numirea de medicamente antialergice moderne. Blocanții receptorilor H1 - receptori ai histaminei, care sunt prescrise pe parcursul terapiei pregătitoare, în timpul tratamentului specific și, dacă este indicat, în timpul reabilitării, s-au dovedit bine.
Tratamentul antispasmodic și coleretic selectiv ar trebui efectuat diferențiat, ținând seama de tipul de diskinezie biliară: se utilizează antispastice selective, colecinetice, coleretice sau preparate cu acțiune mixtă. Aceștia sunt numiți timp de cel puțin trei luni.
Sunt prescrise antispasticele, atât cele tradiționale (Drotaverin, bromura de butil Hyoscine), cât și selective (clorhidratul de mebeverină). Avantajele clorhidratului de mebeverină sunt selectivitatea față de tractul gastrointestinal și absența efectelor secundare; mecanism dublu de acțiune (reduce tonul și reduce activitatea contractilă a mușchilor netezi, fără a afecta peristaltismul normal), tropismul ridicat pentru sfincterul Oddi (de 20-40 de ori mai mare decât cel al papaverinei);
formă de dozare modernă care conține microsfere cu eliberarea treptată a substanței active, ceea ce vă permite să utilizați medicamentul de 2 ori pe zi.
Se recomandă utilizarea în stadiul de pregătire pentru chimioterapie specifică și reabilitare a pacienților cu opisthorhioză cronică.
Cu simptome de colestază, se prescriu acid ursodeoxicolic și ademtionin.
Prin indicatii aplica prokinetics (metoclopramid, domperidon), enzime pancreatice, pre- si probiotice, terapia de eradicare reprezintă etapa pregătitoare, cu spasmolitice, desensibilizante, și pot fi utilizate neurotrofic acțiuni microcirculatorii fizioterapie: terapie cu microunde, terapia magnetică (diferentiat) Durata de pregătire terapia patogenetică, cantitatea de medicamente prescrise depinde de faza de invazie, de severitate și de severitate formă inicheskoy a bolii, prezența bolilor concomitente, medicamente hipersensibili și alți factori în pacient. În faza cronică cu curs subclinic, cu remisie de colangită, colecistită, se efectuează terapie preparativă timp de 10-14 zile, cu colangită, pancreatită, hepatită - 2-3 săptămâni.
Etapa II - chimioterapie specifică. În prezent, singurul mijloc eficace de tratament specific al opisthorchiazei este un derivat de izochinolină, praziquantel, un anthelmintic cu spectru larg de acțiune eficient care acționează asupra majorității trematodelor și cestodelor. Farmacocinetica este asociată cu o creștere a permeabilității membranelor celulare de paraziți pentru ionii de Ca și o reducere a mușchilor paraziți, rezultând paralizia spastică.
Preparatele Praziquantel se utilizează în doze diferite: 50, 60 și 75 mg / kg greutate corporală în 3 doze, cu un interval de 4-6 ore între doze. Diferențele în eficacitatea acestor doze nu sunt instalate. Eficiența medie este de 83,3%. Cu ajutorul tehnicii stricte de utilizare a praziquantelului, doza de dozaj este împărțită în 6 doze timp de 2 zile: 3 doze în prima zi cu un interval de 4 ore și 3 doze în a doua zi. Eficacitatea antemelmintică rămâne aceeași. Medicamentul poate fi administrat de zi sau de noapte, adulți - este mai bine noaptea (de exemplu, la 22, 2 și 6 ore).
Contraindicațiile la administrarea de praziquantel sunt bolile acute intercurente și sarcina.
Prezența opisthorhiazei nu este o indicație absolută pentru deparazitare.
De exemplu, cu prudență, trebuie să o numiți persoanelor vârstnice și senile.
Numirea pacienților antihelmintici cu comorbidități severe (defecte cardiace decompensate, leziuni grave la nivelul rinichilor și ficatului etc.) ar trebui, de asemenea, realizată cu precauție cunoscută.
Efecte secundare Dureri de cap, amețeli, febră, greață, durere în hipocondrul drept și durere epigastrică. Frecvența reacțiilor adverse în funcție de diferiți autori variază de la 35 la 65%. Reacțiile adverse sunt cauzate în principal de modificările imunologice, declanșate de o schimbare a metabolismului și de decesul paraziților cu eliberarea de antigeni paraziți și cu efectul toxic al praziquantelului. Gradul acestor modificări este determinat în mare măsură de caracteristicile clinice și epidemiologice ale pacienților. Spuneam exista diferențe în cadrul opisthorchosis spre populația Alien băștinași legate daca acesta este format imunologică tolorantnost type supresor și opisthorchiasis acută sunt deseori supusi subclinice și hronicheskiy- deseori apare sub formă latentă, în timp ce în populația non-imună, opisthorhioza are aproape întotdeauna o manifestare clinică. În absența manifestării clinice, chimioterapia afectează echilibrul relațiilor din sistemul gazdă-parazit dezvoltat în timpul invaziei pe termen lung.
Tratamentul cu Praziquantel poate fi început nu mai devreme de 3 săptămâni de la debutul bolii și cu un nivel de eozinofilie de cel mult 20%.
În Ziua 2, 3-4 ore după ultima doză de medicament administrată sau intubarea duodenal cu apă minerală intubație orb, sorbitol, xilitol (tyubazh) - evacuare opistorhisov metode utilizate pentru creșterea trecerea bilei - electrostimulare nervului frenic drept impuls magnetic câmp.
Din acest moment începe reabilitarea timpurie. reacții alergice Amplification crește cu toxicitate suplimentară asociată cu expunerea la distrugerea antigenului helminții și necesită amplificare desensibilizante (anti-histaminice dacă este necesar - glucocorticoizi) terapie și detoxifiere (soluții de infuzie, adsorbanți).
Stadiul III - etapa de reabilitare (recuperare). După tratamentul cu biltricid, se acordă o atenție deosebită sondei duodenale fără probe (tubuli cu xilitol, sorbitol, sulfat de magneziu, apă minerală) de 2-3 ori în prima săptămână, apoi de 1-2 ori pe săptămână (până la 3 luni). Eubioticsurilor. De-a lungul acestei perioade, controlul scaunului, care ar trebui să fie zilnic (dacă este necesar, prescrie laxative). Complexul de măsuri de reabilitare include, de asemenea, administrarea de hepatoprotectori, decoctarea plantelor coleretice (3-4 luni), dacă este necesar, folosind antispastice, medicamente antholestatice și alți agenți patogeni.
Principiile de bază ale reabilitării:
1. activitățile de reabilitare ar trebui să înceapă încă de la începutul crizei sau în perioada de recuperare timpurie;
2. este necesar să se respecte succesiunea și continuitatea activităților desfășurate pentru asigurarea continuității în diferite stadii de reabilitare și examinare clinică;
3. natura complexă a activităților de remediere cu participarea diferiților specialiști și utilizarea diferitelor metode de expunere;
4. adecvarea măsurilor de reabilitare și reabilitare și a efectelor adaptării și capacității de rezervă a recuperărilor. În același timp, este important să se mărească treptat doza de încărcături fizice și mentale, precum și aplicarea diferențiată a diferitelor metode de expunere;
5. monitorizarea constantă a eficacității activităților. Aceasta ține cont de viteza și gradul de recuperare a stării funcționale și a funcțiilor profesionale semnificative ale bolnavilor (prin metode indirecte și directe).
Criterii de recuperare / îmbunătățire Criteriile de eliminare a invaziei de opisthorhoză sunt: rezultate negative ale studiului coproovoscopiei biliare și / sau triple, precum și o scădere a titrurilor anticorpilor specifici în ELISA.
Recuperarea parazitologică nu este întotdeauna însoțită de recuperarea clinică: la pacienții care suferă de opisthorhoză timp de mai mult de 5 ani, persistă plângerile și schimbările obiective care au apărut în timpul fazei cronice. Acest lucru se explică prin prezența unor modificări morfologice profunde în organele formate în faza cronică a bolii.
4.13 Observarea clinică
Observarea dispensară a pacienților cu opisthorchioză se efectuează timp de 1 an cu examen de urmărire la 3, 6 și 12 luni după degelmentizare, care include:
1. Examinarea clinică și de laborator pentru evaluarea dinamicii clinice (examinare de către un medic, număr total de sânge, analiză urinară, analiză biochimică, teste funcționale hepatice), conform indicațiilor - ultrasunete, FGS, ECG, în funcție de posibilitățile studierii statusului imunitar, coproovoscopie.
2. Evaluarea eficacității parazitare. Criteriile pentru eliminarea invaziei sunt: rezultate negative ale bilei și / sau fecale de 3 ori cu un interval de 7 zile, precum și o scădere a titrurilor de anticorpi specifici în ELISA.
3. Realizarea reabilitării clinice în prezența manifestărilor reziduale.
4.14 Abordări generale de prevenire
Principala măsură de prevenire a opisthorhizării este de a mânca numai pești de familie de crap bine tratați, obținut prin tratament termic, congelare, fumat și sărare în conformitate cu recomandările elaborate 35
Decontaminarea peștelui este garantată de următoarele metode de prelucrare:
1. Se prepară pește timp de 15-20 de minute de la fierbere.
2. Prăjește pește în bucăți mici, răspândit, sub capac, cu adăugarea unei cantități mari de grăsimi timp de 15-20 de minute.
3. Gatiti chiftelutele, chiftelutele si altele din peste pentru 15-20 de minute
4. Coaceți plăcuța de pește timp de cel puțin 60 de minute.
5. Salatarea peștelui timp de cel puțin 2 săptămâni la o cantitate de 2 kg de sare pe 10 kg de pește.
6. Uscarea: a) sării timp de 2 săptămâni la o viteză de 2 kg de sare pe 10 kg de pește, înmuiere și uscare pe gust; b) sărare la o cantitate de 2 kg de sare pe 10 kg de pește, dar în decurs de 3 zile și apoi fără uscare timp de 3 săptămâni.
7. Înghețarea peștilor care cântăresc până la 1 kg la o temperatură de -28 ° C timp de 41 de ore, la o temperatură de 35 ° C - 10 ore. Într-un frigider de uz casnic, metacercaria își păstrează viabilitatea mai mult de o lună.
8. Înainte de fumat, peștii sunt pre-dezinfectați prin sărare (timp de 2 săptămâni la o viteză de 2 kg de sare pe 10 kg de pește) sau congelați (la o temperatură de - 28 ° C timp de 41 de ore, la o temperatură de 35 ° C - 10 ore)
9. Fumatul fierbinte la o temperatură de + 70-80 ° C timp de 2-2,5 ore
4.15 Organizarea îngrijirii medicale pentru pacienții cu opisthorchioză
Asistența medicală pentru pacienții adulți cu opisthorhioză se prezintă sub forma:
asistență medicală primară;
ambulanță, inclusiv asistență medicală specializată de urgență;
specializate, inclusiv îngrijiri medicale de înaltă tehnologie.
Asistența medicală pentru pacienții cu suspiciune de "opisthorchiasis" este în următoarele condiții:
ambulatoriu în ambulatoriu (în condiții care furnizează observații și tratament medical de urgență).
Asistența medicală primară include:
asistență medicală primară;
asistență medicală primară;
asistență medicală primară specializată.
Asistența medicală primară este asigurată în ambulatoriu.
Primul ajutor medical primar în ambulatoriu este efectuat în centrele medicale și obstetrici de personalul paramedical. Dacă există un medic în aceste instituții, asistența medicală este asigurată sub formă de asistență medicală primară și sanitară. Asistența medicală specializată primară este efectuată de către un medic de boală infecțioasă a unei organizații medicale care oferă asistență medicală într-un cadru ambulatoriu (policlinică).
Dacă este suspectată sau detectată o opisthorhioză la un pacient în ambulatoriu, medicul
-terapeutul de sector (medicii de familie (medicii de familie), medicul bolnav infecțios, asistenții medicali) efectuează terapia patogenetică și îl referă la spital pentru spitalizare pentru ai oferi asistență medicală specializată. Tratamentul etiotropic al opisthorhiazei (deparazitare) este prescris și efectuat numai în condiții staționare sub supravegherea unui medic.
Specializată, inclusiv îngrijirea medicală high-tech pentru pacienții cu opisthorchiasis, este asigurată în spital de către medici cu boli infecțioase și include prevenirea, diagnosticarea, tratamentul bolilor și condițiilor care necesită utilizarea unor metode speciale și tehnologii medicale complexe, precum și reabilitarea medicală.
Tratamentul pacienților cu opisthorhoză se efectuează într-un spital, în direcția unui medic generalist (medic generalist), specialist în boli infecțioase, lucrătorilor medicali care au identificat o boală infecțioasă.
5.1.3 Caracteristicile algoritmilor și caracteristicile specifice ale acțiunilor de diagnosticare Diagnosticul vizează stabilirea unui diagnostic corespunzător modelului pacientului.
În acest scop, se colectează anamneza, se efectuează o examinare, precum și alte studii necesare, ale căror rezultate sunt introduse într-o înregistrare medicală în ambulatoriu (formularul 025 / y-04).
5.1.3.1 Metode de cercetare clinică Istoricul. Când se colectează anamneza, ele determină prezența sau absența plângerilor de febră, intoxicație (slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, somnolență etc.), plângeri de durere în hipocondrul drept, greață, vărsături, râgâi, prurit și artralgie / mialgie.
Anamneza epidemiologică (sejur (chiar și pe termen scurt) în centrul atenției de opisthorchiasis, consumul de pește de crap (nu numai pește crud, ușor sărat sau uscat, dar și insuficient tratat termic, precum și pește neidentificat. pește (de obicei 2 - 4 săptămâni înainte de boală) și în cronică - frecvența (posibilitatea suprainvaziei). La examinarea externă, evaluați starea pielii, acordați atenție prezenței / absenței stării de galbenitate GUVERNAMENTALĂ tegument, erupții cutanate alergice.
O examinare obiectivă a sistemului digestiv poate dezvălui o limbă albă acoperită, un ficat mărit. Marginea ficatului este adesea dureroasă.
S-ar putea să existe durere la palparea colonului, dar nu există spasm al colonului sigmoid. Caracterizat de durere în hipocondrul drept, adesea radiând în regiunea subclaviană dreaptă sau în regiunea scapulei drepte.
Natura și intensitatea durerii sunt diferite: plictisitoare, dureroase, opresive, arzătoare.
Simptomele sunt dispeptice (greață, vărsături, arsuri la stomac). Un sindrom comun este icterul, severitatea cărora variază în mod semnificativ - de la sclera subcterică, palatul moale la intens. Icterul este adesea combinat cu prurit. La unii pacienți, s-au detectat simptomele de blister pozitive ale Ortner, Kera, Myussi.
5.1.3.2 Metode de cercetare de laborator Nu se efectuează 5.1.3.3 Metodele de cercetare instrumentale Nu se efectuează 5.1.3.4 Metode speciale de cercetare Nu se efectuează 5.1.4 Tratamentul pe bază de ambulatoriu Pe baza unui tratament ambulatoriu, tratamentul pacienților adulți cu opisthorhioză asigură terapia patogenetică de bază.
1. Ameliorarea sindromului alergic, inflamația tractului biliar și a tractului gastro-intestinal
2. Asigurarea unei ieșiri adecvate a tractului biliar și a canalelor pancreatice 38.
3. Restaurarea funcției motor-cinetice a sistemului biliar.
4. Realizarea terapiei de dezintoxicare, utilizarea medicamentelor patogenetice pentru tratarea sindroamelor principale.
Pentru a efectua terapia etiotropică (deparazitare), pacienții sunt trimiși la spital pentru spitalizare pentru a le oferi îngrijiri medicale specializate.
5.1.5 Caracteristicile algoritmilor și caracteristicilor implementării asistenței medicale nemedicale pe bază de ambulatoriu
Asistența non-farmacologică vizează:
scăderea temperaturii corpului;
prevenirea complicațiilor.
5.1.6 Caracteristicile algoritmilor și a caracteristicilor utilizării medicamentelor în ambulatoriu În stadiul primar de asistență medicală pre-medicală, asistența medicală are drept scop:
scăderea temperaturii corpului;
terapie coleretic (coleretic, colecinetic) terapie antispastică terapie antialergică terapie de detoxifiere prevenirea dezvoltării complicațiilor.
5.1.7 Reguli pentru modificarea cerințelor pentru implementarea protocolului și terminarea protocolului Dacă în procesul de diagnosticare sunt detectate semne care necesită măsuri suplimentare de diagnosticare și tratament, pacientul este transferat la protocolul de tratament pentru pacienții care îndeplinesc condițiile pentru implementarea protocolului.
La identificarea semnelor unei alte boli care necesită măsuri diagnostice și terapeutice, împreună cu semnele de opisthorhioză, pacientului i se oferă asistență medicală în conformitate cu cerințele: a) unei secțiuni din acest protocol pentru tratarea pacienților care este adecvată pentru menținerea opisthorhiazei;
b) protocolul de tratament al pacienților cu boala sau sindromul identificat.
5.2.3 Caracteristicile algoritmilor și a caracteristicilor implementării măsurilor de diagnostic Diagnosticul are ca scop stabilirea unui diagnostic corespunzător modelului pacientului.
În acest scop, se colectează anamneza, se efectuează o examinare, precum și alte studii necesare, ale căror rezultate sunt introduse într-o înregistrare medicală în ambulatoriu (formularul 025 / y-04).
5.2.3.1 Metode de cercetare clinică
Colectarea istoricului. Când se colectează anamneza, ele determină prezența sau absența plângerilor de febră, intoxicație (slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, somnolență etc.), plângeri de durere în hipocondrul drept, greață, vărsături, râgâi, prurit și artralgie / mialgie.
Anamneza epidemiologică (sejur (chiar și pe termen scurt) în centrul de opisthorchiasis; consumul de pește de crap (nu numai crud, ușor sărat sau uscat, dar și insuficient tratat termic și 40 de pești neidentificați) mâncând pește (de obicei cu 2-4 săptămâni înainte de boală) și în frecvență cronică (posibilitatea superinvaziei).
O examinare externă evaluează starea pielii, acordă atenție prezenței / absenței stării de galbenitate a pielii, leziunilor alergice. O examinare obiectivă a sistemului digestiv poate dezvălui o limbă albă acoperită, un ficat mărit. Marginea ficatului este adesea dureroasă. S-ar putea să existe durere la palparea colonului, dar nu există spasm al colonului sigmoid. Caracterizat de durere în hipocondrul drept, adesea radiând în regiunea subclaviană dreaptă sau în regiunea scapulei drepte. Natura și intensitatea durerii sunt diferite: plictisitoare, dureroase, opresive, arzătoare. Simptomele sunt dispeptice (greață, vărsături, arsuri la stomac). Un sindrom comun este icterul, severitatea cărora variază în mod semnificativ - de la sclera subcterică, palatul moale la intens. Icterul este adesea combinat cu prurit. La unii pacienți, s-au detectat simptomele de blister pozitive ale Ortner, Kera, Myussi.
5.2.3.2 Metode de cercetare la laborator Cod Indicator medii medii de indicare a indicatorului medical Numele frecvenței de aplicare a serviciului medical
5.2.4 Tratamentul ambulatoriu Pe bază de ambulatoriu, terapia patogenetică de bază se efectuează la pacienții cu opisthorchioză.
1. Ameliorarea sindromului alergic, inflamația tractului biliar și a tractului gastro-intestinal
2. Asigurarea unei ieșiri adecvate a tractului biliar și a canalelor pancreatice.
3. Restaurarea funcției motor-cinetice a sistemului biliar.
4. Realizarea terapiei de dezintoxicare, utilizarea medicamentelor patogenetice pentru tratarea sindroamelor principale.
Pentru a efectua terapia etiotropică (deparazitare), pacienții sunt trimiși la spital pentru spitalizare pentru a le oferi îngrijiri medicale specializate.
5.2.5 Caracteristicile algoritmilor și a caracteristicilor implementării asistenței nemedicale pe bază de ambulatoriu
Asistența non-farmacologică vizează:
scăderea temperaturii corpului;
prevenirea complicațiilor.
Caracteristicile algoritmilor și a caracteristicilor utilizării medicamentelor 5.2.6 pe bază de ambulatoriu În stadiul de asistență medicală primară medicală și sanitară primară, asistența medicală se adresează:
scăderea temperaturii corpului;
terapie coleretic (coleretic, colecinetic) terapie antispastică terapie antialergică terapie de detoxifiere prevenirea dezvoltării complicațiilor.
5.2.7 Reguli pentru modificarea cerințelor de punere în aplicare a protocolului și terminarea protocolului Dacă în procesul de diagnosticare sunt semnalate semne care necesită măsuri suplimentare de diagnosticare și tratament, pacientul este transferat la protocolul de tratament al pacientului care îndeplinește condițiile pentru implementarea acestuia.
La identificarea semnelor unei alte boli care necesită măsuri diagnostice și terapeutice, împreună cu semnele de opisthorhioză, pacientului i se oferă asistență medicală în conformitate cu cerințele: a) unei secțiuni din acest protocol pentru tratarea pacienților care este adecvată pentru menținerea opisthorhiazei;
b) protocolul de tratament al pacienților cu boala sau sindromul identificat.
5.3 Modelul pacientului (tip de îngrijire medicală: îngrijire medicală specializată) Stadiu Indiferent de severitate Complicații Indiferent de complicații Tip de îngrijire medicală Asistență medicală specializată Starea de îngrijire Asistență medicală Asistență medicală Durata tratamentului 11 zile Cod ICD-10: В66.
Citiți cărți interesante despre viață.
5.3.3 Caracterizarea algoritmilor și a caracteristicilor măsurilor de diagnosticare efectuate Diagnosticul are ca scop stabilirea unui diagnostic corespunzător modelului pacientului, identificarea complicațiilor, determinarea posibilității de a începe tratamentul fără măsuri suplimentare de diagnostic și terapeutice și preventive, determinarea necesității de a folosi metode de examinare instrumentală și specială.
În acest scop, se colectează anamneza, se efectuează o examinare, precum și alte studii necesare, ale căror rezultate sunt introduse în înregistrarea medicală internă (Formularul 003 / y).
5.3.3.1 Metode de cercetare clinică
Colectarea istoricului. Când se colectează anamneza, ele determină prezența sau absența plângerilor de febră, intoxicație (slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, somnolență etc.), plângeri de durere în hipocondrul drept, greață, vărsături, râgâi, prurit și artralgie / mialgie.
Anamneza epidemiologică (sejur (chiar și pe termen scurt) în centrul atenției de opisthorchiasis, consumul de pește de crap (nu numai pește crud, ușor sărat sau uscat, dar și insuficient tratat termic, precum și pește neidentificat. pește (de obicei 2 - 4 săptămâni înainte de boală) și în cronică - frecvența (posibilitatea de superinvazie).
O examinare externă evaluează starea pielii, acordă atenție prezenței / absenței stării de galbenitate a pielii, leziunilor alergice.
O examinare obiectivă a sistemului digestiv poate dezvălui o limbă albă acoperită, un ficat mărit. Marginea ficatului este adesea dureroasă.
S-ar putea să existe durere la palparea colonului, dar nu există spasm al colonului sigmoid. Caracterizat de durere în hipocondrul drept, adesea radiând în regiunea subclaviană dreaptă sau în regiunea scapulei drepte.
Natura și intensitatea durerii sunt diferite: plictisitoare, dureroase, opresive, arzătoare.
Simptomele sunt dispeptice (greață, vărsături, arsuri la stomac). Un sindrom comun este icterul, a cărui severitate variază considerabil în 45 de limite - de la sclera subcterică, palatul moale la intens. Icterul este adesea combinat cu prurit. La unii pacienți, s-au detectat simptomele de blister pozitive ale Ortner, Kera, Myussi.
5.3.3.2 Metodele de laborator de analiză Analiza clinică a sângelui Analiza urinară generală Analiza biochimică a sângelui Examenul serologic (ELISA) 5.3.3.3 Metodele instrumentale de examinare Electrocardiograma ultrasunetelor abdominale 5.3.3.4 Metode speciale de examinare
Helixic endoscopy:
a) Investigarea conținutului duodenal.
b) Examenul fecal.
5.3.4 Cerințe pentru tratamentul în spitale Utilizarea mijloacelor patogenetice etiotropice, simptomatice, prescrise de un medic specialist. Posibilitatea de a oferi îngrijiri medicale în condițiile unității de terapie intensivă. Respectarea regimului anti-epidemic și igienico-igienic.
5.3.5 Caracteristicile algoritmilor și caracteristicilor îngrijirii nemedicale în condiții staționare
Asistența non-farmacologică vizează:
prevenirea complicațiilor;
Include măsuri sanitare și de igienă.
5.3.6 Cerințe de îngrijire a consumatorilor de droguri
5.3.7 Caracteristicile algoritmilor și caracteristicilor utilizării medicamentelor în condiții staționare În stadiul de tratament în spitale, asistența medicală pentru pacient este asigurată sub formă de specializări, inclusiv tehnologii avansate, utilizând metode speciale de tratament și examinare și asigurând observații medicale de urgență.
5.3.8 Cerințe privind regimul de muncă, odihna, tratamentul sau reabilitarea; termenele - până la 12 zile;
procedura de eliminare a restricțiilor - un extras pentru recuperarea clinică sau eliberarea de la spital pentru tratament ambulatoriu;
recomandări pentru pacient - urmărire timp de 1 an;
5.3.11 Reguli pentru modificarea cerințelor la îndeplinirea protocolului și terminarea protocolului Dacă în procesul de diagnosticare sunt detectate semne care necesită măsuri pregătitoare (diagnostic) pentru tratament, pacientul este transferat la protocolul de tratament al pacienților corespunzător bolilor și complicațiilor identificate.
Atunci când se identifică semnele unei alte boli care necesită măsuri suplimentare de diagnostic și terapeutic, împreună cu semne de opisthorchiasis, se acordă îngrijiri medicale pacientului în conformitate cu cerințele:
a) secțiunea din acest protocol pentru tratamentul pacienților, care corespunde gestionării opisthorchiozelor;
b) protocolul de tratament al pacienților cu boala sau sindromul identificat.
6. Prezentarea grafică și schematică a protocolului de tratament pentru pacienți În această secțiune sunt furnizate grafice, tabele și diagrame pentru a facilita perceperea cerințelor protocolului și a permite simplificarea luării deciziilor de către specialiști, algoritmi pentru diagnosticarea diferențială, secvența tehnologiei medicale,
7. Monitorizarea protocolului de tratament pentru pacienți Monitorizarea orientărilor clinice (analiza utilizării, colectarea informațiilor privind deficiențele și observațiile), introducerea modificărilor și completările sunt efectuate de Spitalul Clinic Regional de la Novosibirsk nr. 1 în colaborare cu toate organizațiile interesate.
Actualizarea versiunii recomandărilor clinice este efectuată după cum este necesar, dar cel puțin o dată în 3 ani.
8. Examinarea proiectului protocolului pentru tratamentul pacienților
Examinarea proiectului protocolului pentru tratamentul pacienților este efectuată de specialiști care reprezintă organizații medicale care nu sunt implicați în elaborarea protocolului.
Dezvoltatorii din scrisoarea de intenție adresează întrebările experților cărora trebuie să le răspundă, stabilesc termenul pentru prezentarea avizului expertului, de obicei nu depășește 30 de zile de la primirea protocolului.
În opinia experților, expertul trebuie să indice numele, prenumele. patronimic, loc de muncă și poziție și să ofere răspunsuri la întrebările puse în scrisoarea de intenție. În caz de dezacord cu anumite prevederi ale protocolului, expertul oferă opțiunile sale cu indicarea paginilor și punctelor pentru care se propun înlocuirea. În cazul în care este necesară prelungirea perioadei de examinare, expertul îi informează în scris pe dezvoltatori cu privire la aceasta, indicând data finalizării examinării și raționamentul pentru amânare. Absența avizului experților în timp util înseamnă că expertul este de acord cu toate punctele din proiectul de protocol.
Conform rezultatelor examinării, dezvoltatorii compilează un tabel rezumativ al propunerilor și observațiilor, deciziile luate și justificările acestora, în forma prezentată în Anexa E, finalizează protocolul.
9. Anexe Anexa A # Notă: la întocmirea listelor de servicii medicale se indică:
- în coloanele "Cod" și "Nume" - serviciile medicale și codurile acestora în conformitate cu Nomenclatorul lucrărilor și serviciilor din domeniul sănătății;
- în coloana "Frecvența furnizării" - frecvența serviciilor medicale din grupul de pacienți supuși managementului pentru acest model de pacient: reflectă probabilitatea serviciilor medicale și are o valoare cuprinsă între 0 și 1. Frecvența furnizării egală cu 1 înseamnă că toți pacienții trebuie să furnizeze acest serviciu medical un serviciu mai mic de 1 înseamnă că serviciul medical nu este furnizat tuturor pacienților, dar numai dacă există dovezi;
- În coloana "Rata de execuție" se indică numărul mediu de servicii medicale în cazul numirii acestora.
Fiecare model de pacient corespunde anumitor liste de servicii medicale de două nivele:
- Lista principală reprezintă setul minim de servicii medicale furnizate unui pacient, indiferent de evoluția bolii (frecvența provizorie este 1);
lista suplimentară (recomandată) - o listă a serviciilor medicale, a căror îndeplinire se datorează caracteristicilor cursului bolii (este indicată frecvența de furnizare a mai puțin de 1).
Notă:
## Notă: Fiecare model de pacient are o listă de grupuri de droguri de două nivele:
1) lista principală - setul minim de grupuri de medicamente utilizate la un pacient, indiferent de natura bolii (indicați frecvența de furnizare egală cu 1);
2) lista suplimentară (recomandată) - o listă de grupuri de medicamente, al căror scop se datorează particularităților cursului bolii (indicați frecvența furnizării mai puțin de 1).
* - Clasificarea internațională statistică a bolilor și a problemelor legate de sănătate, revizuirea X ** - denumirea internațională neprotejată sau chimică a unui medicament și, în cazurile în care nu există, denumirea comercială a medicamentului *** - doza zilnică medie **** - rata medie de schimb doză Medicamentele de uz medical, înregistrate în Federația Rusă, sunt prescrise în conformitate cu instrucțiunile de utilizare a medicamentului pentru uz medical și farmacoterapeutice privind clasificarea anatomică, terapeutică și chimică recomandată de Organizația Mondială a Sănătății, precum și luând în considerare metoda de administrare și utilizare a medicamentului. La prescrierea medicamentelor pentru uz medical la copii, doza este determinată pe baza greutății corporale, vârstei în conformitate cu instrucțiunile de utilizare a medicamentului pentru uz medical.
2. Scopul și utilizarea de medicamente pentru uz medical, dispozitive medicale și produse specializate de nutriție clinică, non, permise în cazul unui standard indicații medicale de îngrijire (intoleranță individuală, din motive de sănătate), prin decizia comisiei medicale (partea 5 din articolul 37 din Federal legea din 21.11 2011 № 323-FZ "pe baza de protecție a sănătății publice în Federația Rusă" (legislația colectate din Federația Rusă, 28.11.2011, № 48, articolul 6724 ;. 25.06.2012, № 26, articolul 3442)...
1. Beer S. A. Biologia agentului cauzator de opisthorchiasis. M., 2005: 336 p.
2. KV Vinogradov, pe un nou tip de Fluke (Distomum sibiricum) în ficat uman.
Imprimare separată // Lucrări ale Societății Naturalistă din Tomsk. Tomsk, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis om. Tomsk, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Secretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. de carcinogeni umani - Partea B: agenți biologici // Lancet Oncol. 2009; 10: 321-322. OMS Agenția Internațională pentru Monografie Grupul de Lucru.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Caracteristicile comparative ale parametrilor clinici și imunologici ai diferitelor contingente ale pacienților cu opisthorhioză în focar. Mesaj 2. Persoane indigene // Med. Parazitologie și paraziți. 1989 boli;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Caracteristicile comparative ale parametrilor clinici și imunologici ai diferitelor contingente ale pacienților cu opisthorchoză într-o concentrare hiperendemică. Raport 4. Transferul transplacental al antigenelor Opisthorchis felineus // Parazitologie medicală și paraziți. 1991 boală; 3: 42-44.
7. Kuznetsova V. G. Mecanismele patogenetice și caracteristicile clinice ale efectelor opisthorchiasisului transferat: Rezumatul autorului. Dis.... doc știință medicală Novosibirsk, 2000: 31 p.
8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etiologie, clinică, diagnostic, tratament // Jurnalul Parasitologic Rus 2005; 5: 23-26.
9. Degetele AI Opisthorchoza cronică din punctul de vedere al unei abordări sistematice. Clinica, diagnostic, patomorfoza, tratament // Cancer mamar 2005; 2: 96-101.
10. Kalyuzhina MI Starea organelor digestive la pacienții aflați în perioada reziduală de opisthorhioză cronică: abstractul autorului. Dis.... Dr. miere de albine. Stiinte. Tomsk, 2000: 53 p.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Caracteristicile imaginii clinice endoscopice a bolii de reflux gastroesofagian în opisthorhioza cronică // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41-44.
"I Probleme teoretice generale MEDIALINGISTICS Explicat la 4 Comunicare Profesionala a Discursului si Mass-media I Aspecte teoretice generale I Aspecte teoretice generale Stratus Universitatea de Stat din St Petersburg" Extremely n și l și t și comunicări în masă »MEDIALINGISTICS Problema 4 Comunicare vocală profesională și mass-media St Petersburg Cuprins BBK 76.02 M Editare: S. Gaida ( Opole, Polonia), T. Van Dyck (Barcelona. "
„Nonficțiune Externe Proză non-ficțiune și CONSILIUL EDITORIAL CU S. Averincev, HA Anastasia T. Balashov, YN Zassoursky, DV Zatonskaya AA Klyshko, P. Toper, AA FAYNGAR Elias KANETTI Omul secolului nostru Arta jurnalistică Traducerea din germană Moscova "PROGRESS" 1990 BBK 84.4A K 19 Compilator și autor al prefaței d. n. N. S. Pavlova Comentarii d. F. n. R. G. Karalashvili Artist V. B. Gordon Editor L. N. Grigorieva În lucrările privind colecția. "
"Http://horoshoe.info James Dobson Copil obraznic Un ghid practic pentru părinți Îl dedic această carte mamei mele, pe care Dumnezeu la binecuvântat cu o abilitate uluitoare de a înțelege copiii. Ea a înțeles intuitiv semnificația disciplinei și ma inspirat cu multe dintre principiile enumerate în paginile următoare. Și, în plus, a făcut o treabă extraordinară de a mă crește atât de mare. Și totuși, sunt constant chinuită de întrebarea: de ce sa transformat mama mea curajoasă. "
„SA Banca de Dezvoltare a Republicii Belarus a aprobat un protocol al Consiliului de Supraveghere al Băncii Republicii Belarus din 12 iunie 2013 № 5 STRATEGIA DE DEZVOLTARE A BANCA A REPUBLICII BELARUS 2015 Minsk 2013 Cuprins 1. Introducere 2. Evoluția actuală a activităților Băncii 2.1. Scopuri de creare și principii de funcționare 2.2. Baza legislativă 2.3. Modelul de lucru actual 2.4. Interacțiunea cu agențiile guvernamentale 2.5. Performanța financiară și performanța băncii în 2012. "
„CERCETARE SA # 10 / 2013RU, 29 mai 2013 Belarus-UE: ce se va acordul privind readmisia rezumat Andrey Eliseev al studiului este consacrat descrierii esenței acordurilor de readmisie și analiza efectelor acordului propus privind readmisia între Belarus și Uniunea Europeană. Problema acordului de readmisie este esențială pentru facilitarea eliberării vizelor. Pe baza analizei parametrilor migrației ilegale pe teritoriul Belarusului și a evaluării efectului acordurilor similare ale UE cu Rusia și cu UE. "
"LISTA lucrărilor științifice și educaționale publicate și echivalate de Petrov Anatoli Viktorovici № Formularul de Denumire Volumul Săptămânii Co-autori ai lucrărilor, tipul ei de date de lucru în p. sau c. MONOGRAFIE Petrov A.V. Probleme ale Gorno-Altaiskului precomprimat: 310/150 Petrova 1. Essentials în sistemul ObPANI, 2007 OP, Dimrazovaniya: monografie / Sub KI Triev, ed. AV Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Modalități mai înalte imprimate Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. independență și PANI, 2007. "
"Efectul microorganismelor care contaminează suprafața salatelor asupra creșterii și dezvoltării microorganismelor de influență ale Listeria monocytogenes. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Universitatea federală din Far Eastern University of Far Eastern University Introducere În prezent, s-au acumulat numeroase dovezi care indică posibilitatea fundamentală a existenței saprotrofice a microorganismelor patogene în obiectele de mediu. "
"Bochkareva O.V. Bibliotecile din taberele Solovetsky Acest articol este o încercare de a colecta informații cu privire la motivele formării și destinului bibliotecilor din lagărele Solovetsky din anii 1920 și 1930 ca întreg. Congresul INTRODUCERE II-rus al Sovietelor pe data de 8 și 9 noiembrie 1917 (stil nou) a fost format de către noul guvern bolșevic (Consiliul Comisarilor Poporului), format din treisprezece comisari (1), dintre care unul era comisar al Educației. A fost inclus și componența acestui comisariat. "
„Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan Banca Internațională pentru Reconstrucție și Dezvoltare Raport privind implementarea Proiectului“ transfer de tehnologie și de reformă instituțională în Kazahstan Sectorul de Sănătate „pentru 2012 Departamentul pentru Ministerul de Dezvoltare Strategică al Sănătății al Republicii Kazahstan Centrul republican de susținere de Implementare a Proiectului de Dezvoltare a Sanatatii Raport echipei pentru proiectul“ Transferul tehnologic și reforma instituțională c. "
FEDERAȚIA RUSĂ A OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Surgut Institutul de Cercetare și Proiectare SurgutNIPIneft Unitatea structurală Ex. pit nămolurilor pe teren de joacă WELLS Verkhnenadymskoye (SOUTHERN) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SOUTH MYTAYAHINSKOGO, SOUTH CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, EASTERN LYAMINSKOGO, altitudine, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKY 4, VOGOZHNIKOVSKY 5, LYAMINSKY 23. "
"Jurnalul Veda nr. 4" Să știi "înseamnă a cunoaște conținutul Jurnalului Veda nr. 4: · CUM SĂ REÎNUNDEȚI REPARAREA REPARAȚIEI APARATULUI;) CE ESTE REVISTA; REVISTA CITITORILOR; Kalka - AVATAR ULTIMUL · Urmatorul · civilizația vedică civilizațiilor antice · PAMANT INTRĂ ÎN EPOCA EPOCII dE aUR · Predicțiile despre canalizarea epoca de aur · · · TEMPLE dE PACE Armonie Mondială · astrologia vedica și yajna Veda sthapati · · LEGI. "
"EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova LISTA LUCRĂRILOR ȘTIINȚIFICE DE BAZĂ Cărți 1. Fațe misterioase din Asia și America. Novosibirsk: Science, 1979, p. 136.2. Petroglifii din valea râului Elangash (la sud de Munții Altai). Novosibirsk: Nauka, 1979. P. 137 (în colaborare cu A. P. Okladnikov, V.D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina). 3. Petrogliful din Gorni Altai. Novosibirsk: Science, 1980. 140 p. (în colaborare cu A.P. Okladnikov, V.D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. petroglifurile ankankır-Köl. Altai. Elangash. Novosibirsk: Știință. "
"DIGESTUL ȘTIRILOR DE EVENIMENTE 22.10.2015 ȘTIRI KAZAHSTAN N. Nazarbayev: X CIS Forumul intelectualilor care contribuie la promovarea valorilor mondiale Senatul a adoptat o lege privind serviciul public. R.Akhmetzhanov va fi prezentat serviciului public din Kazahstan. 4 Kazahstanul a implementat 90% din normele legislației anti-monopol ale EAEU N. Aldabergenov Radostovets: creșterea taxelor la produsele din China va afecta întreprinderile din Kazakhstan Kazkosmos va deveni legal responsabil pentru monitorizare. "
„B. LITZLLAN MNILSHMNOE DESPRE CHISSH X. L AND T C M ȘI H APLICAȚII ȘI APLICAȚII APLICAȚII APLICAȚII ȘI FIGURĂRI MATEMATICE EMERGENTE DE ORICE FEL, DESPRE NUMĂRI, DESPRE FORMELE GEOMETRICE OH-ATEM ATI H ESC LA LITERATURA MOSCOVA 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES ȘI MERKWURDIGES YON ZAHLEN UND FORMEN ALLERLEI UNTERHALTUNGSMATHEMATIK VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN FORMEN CONȚINUT Prefață. "
"Raport privind auto-examinarea sucursalei BASILT-FENUPS din Tynda, 10 aprilie 2014.1. Informații generale despre organizația de învățământ Institutul de Transport Feroviar Baikal-Amur, o ramură a instituției de învățământ bugetar federal de stat din învățământul profesional superior "Universitatea de Stat de Transport de la Far Eastern" din Tynda, este o subdiviziune structurală separată a instituției de învățământ superior federal bugetar de stat. "
"Cu privire la aprobarea regulilor de organizare și implementare a muncii educaționale, metodice și metodico-științifice" Ordinul Ministrului Educației și Științei al Republicii Kazahstan din 29 noiembrie 2007 N 583. Înregistrat la Ministerul Justiției al Republicii Kazahstan în data de 13 decembrie 2007 N 5036 Notă de subsol. Titlul se află în textul ordinului. Ministrul Educației și Științei al Republicii Kazahstan din data de 07.07.2015 nr. 488 (va intra în vigoare după ziua primei sale publicări oficiale). În conformitate cu articolul 5 paragraful 25) din Legea Republicii. "
"Instituția de învățământ superior federal de stat pentru învățământul superior" Krasnoyarsk State Agrarian University "Reglementări privind organizarea procesului educațional prin utilizarea tehnologiilor de învățământ la distanță și învățământ la distanță Krasnoyarsk Universitatea de Stat Agrară Krasnoyarsk GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Cuprins 1 Dispoziții generale 2 Termeni și condiții definiții 3 Structura funcțională și organizatorică a universității SEDO. 4 Susținerea educațională și metodologică a procesului educațional p. "
"MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLICII MTSCHARIBYA ILLARIND (1941-1945-C și Illar) Diffusion vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu, te iubesc, sunt fericit și o poți face dimineață. Biachramov, AMEA - acum A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
„A. I. Kogan Institutul de Studii Orientale al Academiei de Științe din Rusia (Moscova) Unele probleme ale dialectolicii din Kashmir Articolul examinează relațiile genetice ale literaturii Kashmiri și cele patru dialecte care sunt comune în afara văii Kashmirului. În trecut, aceste dialecte erau adesea clasificate ca Kashmir, dar argumentele în favoarea unei astfel de clasificări erau adesea neconvingătoare. Autorul articolului ajunge la concluzia că două dialecte - Siraj și Rambani - nu sunt doar Kashmiri, ci și Dard. "