În fiecare an, în lume sunt înregistrate peste 626 de mii de noi cazuri de tumori hepatice maligne primare, în timp ce aproape toate sunt HCC, iar 598 de mii de pacienți mor anual din cauza cancerului hepatic. HCC se situează pe locul trei în structura mortalității din bolile oncologice. Aproximativ 80% din cazurile de HCC apar în țările în curs de dezvoltare (țările din Asia de Sud-Est și Africa), unde prevalența hepatitei virale cronice B este ridicată; 52% din totalul HCC sunt înregistrate în China.
În Statele Unite, incidența HCC a crescut cu 25% între 1993 și 1998, în principal datorită creșterii incidenței hepatitelor virale cronice B și C. Boala predomină în rândul bărbaților: raportul bărbaților și femeilor este de 2,4: 1.
a) Patogeneza. Unii factori comuni care joacă un rol în patogeneza HCC au fost discutate în capitolul 7. Patru factori etiologici specifici sunt, de asemenea, asociați cu dezvoltarea HCC:
(1) infecție virală cronică (VHB, VHC);
(2) alcoolismul cronic;
(3) steatohepatită nealcoolică;
(4) produse alimentare contaminate (în principal aflatoxine).
Factorii predispozanți importanți sunt tirozinemia, bolile de acumulare de glicogen, hemocromatoza ereditară, boala hepatică nealcoolică grasă și deficitul de agantitripsină. Dezvoltarea HCC este influențată de factori genetici, chimici, hormonali și alimentari, precum și de vârstă și sex. Tirozinemia ereditară foarte rară este o boală care, chiar și cu o dietă adecvată, în 40% din cazuri duce la apariția HCC.
Patogeneza HCC in populatii diferite, cu o prevalență ridicată a hepatitei cronice B și cancer și de înaltă frecvență într-o populație cu o frecvență redusă de cancer dominat alte boli hepatice cronice, cum ar fi boala alcoolica hepatica, steatohepatita nealcoolică, hepatita cronică virală C și hemocromatozei. În regiunile cu o prevalență ridicată a virusului VHB, infecția apare deja la copii prin transmisie verticală de la o mamă infectată, ceea ce crește riscul de HCC de 200 de ori.
În plus, la 50% dintre acești pacienți, nu există ciroză hepatică, iar cancerul are de obicei vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. În Vest, unde hepatita virală B nu este atât de comună, ciroza se găsește în 75-90% din cazurile de HCC, iar tumora se dezvoltă de obicei pe fundalul altor afecțiuni hepatice cronice. Astfel, în țările occidentale, un factor predispozant pentru dezvoltarea HCC este ciroza hepatică, însă rolul său în dezvoltarea HCC în zonele endemice poate fi diferit. În China și Africa de Sud, care sunt endemice pentru hepatita virală B, populația poate fi, de asemenea, expusă la aflatoxină, o toxină produsă de A. flavus, care infectează arahidele și boabele.
Aflatoxina este capabilă să se leagă covalent la ADN-ul celulelor și provoacă mutații p53 specifice în codonul 249.
Mecanismul exact al carcinogenezei la HCC este necunoscut, însă punctele sale individuale au fost stabilite. Ciclurile repetate de moarte celulară și regenerare, ca și în hepatitele cronice de diverse etiologii, sunt un factor important în patogeneza HCC. Se crede că acumularea de mutații în timpul ciclurilor constante de diviziune celulară poate deteriora mecanismele de reparare a ADN și, în cele din urmă, duce la transformarea hepatocitelor.
Modificările precanceroase (displazia hepatocitelor) sunt detectate prin examinare morfologică. Progresia în VLC poate fi rezultatul unor mutații punctiforme ale genelor individuale, cum ar fi p53 și Kras și exprimarea neregulată a c-myc, c-MET (receptorul factorului de creștere a hepatocitelor), TGF-a și de creștere a insulinei factor 2. In studiile de expresia genelor la scară largă În ultimii ani, sa stabilit că, în aproape 50% din cazuri, dezvoltarea HCC este asociată cu activarea căilor de semnalizare WNT și ACT. Observațiile asupra tumorilor care exprimă numeroase gene tipice ficatului și a celulelor stem hepatice au sugerat că cel puțin unele HCC pot apărea din celule stem hepatice.
Analiza moleculara a celulelor tumorale la pacienții infectați cu VHB, a arătat că, ținând cont de particularitățile distribuției încorporate fragmente ADN VHB în cromozomii lor, cele mai multe site-uri tumorale sunt clone dintr-o singură celulă - fapt ce sugerează că integrarea materialului genetic viral este precedată sau însoțită de o transformare a celulelor maligne. În carcinogeneza indusă de HBV, un rol important îl are nu numai o încălcare a genomului celular cauzată de integrarea virusului, ci și de locul de integrare. În funcție de locul de integrare, HBV poate activa proto-oncogene, care contribuie la oncogeneză.
Există o altă ipoteză: principala cauză a transformării celulelor tumorale poate fi proteina X a virusului hepatitei B, care este un activator al transcrierii multor gene. Mecanismul de carcinogeneză cauzat de VHC este mai puțin clar. Virusul hepatitei C este un virus ARN care nu dăunează ADN-ului și nu sintetizează proteine oncogene. Cu toate acestea, există rapoarte că nucleul virusului hepatitei C și al proteinelor NS5A sunt implicați în dezvoltarea HCC.
Vaccinarea universală a copiilor împotriva VHB în zonele endemice poate reduce semnificativ incidența hepatitei B și, în consecință, HCC. Un astfel de program de vaccinare, lansat în Taiwan în 1984, timp de 20 de ani, a condus la o reducere a incidenței hepatitei virale B de la 10% la mai puțin de 1%.
Carcinom hepatocelular:
(A) Se determină un singur nod mare, înlocuind majoritatea lobului drept al ficatului neschimbat prin ciroză.
Nodulii tumorali prin satelit (un preparat de autopsie) sunt adiacenți formațiunii.
(B) Formarea foarte diferențiată determinată microscopic.
Celulele tumorale sunt grupate în structuri de cuibărit, dintre care unele au un lumen.
b) Morfologia. Pentru examenul macroscopic, fcc poate arata ca:
(1) un singur nod (de obicei mare);
(2) noduli multipli împrăștiați de diferite mărimi;
(3) o tumoare infiltrativă difuză care ocupă o mare parte din ficat și uneori înlocuiește întregul țesut.
Tumorile infiltrative difuze se pot dezvolta neobservate pe fondul cirozei hepatice. Toate aceste tipuri de HCC, dar în special HCC sub forma unui nod unic sau noduli mici, pot duce la hepatomegalie.
O tumoare în ficat este, de obicei, mai palidă decât țesutul înconjurător și, uneori, tumoarea are o nuanță verzui dacă constă în hepatocite foarte diferențiate care păstrează capacitatea de a secreta biliară. Toate tipurile de HCC au o înclinație ridicată pentru invazia vasculară. Ca rezultat, apar metastaze intrahepatice pe scară largă și, în unele situații, tumora crește în vena portalului (cu flux sanguin afectat) sau în vena cava inferioară, cu răspândirea în inima dreaptă. În plus, HCC este distribuit pe scară largă în ficat prin creșterea extinsă și formarea nodulilor prin satelit, care, după cum se stabilește prin metode moleculare de cercetare, se formează din tumora primară.
Răspândirea tumorii dincolo de limitele ficatului apare, de obicei, prin invadarea acesteia în venele hepatice, dar în stadiile ulterioare ale bolii, metastazarea hematogenă este caracteristică, în special plămânilor. În mai puțin de 50% din cazurile de HCC cu răspândirea dincolo de ficat, metastazele ganglionilor limfatici se găsesc în fisticul portalului, ganglionii limfatici peripancreatici și para-aortici deasupra și dedesubtul diafragmei. Dacă, în momentul transplantului, este detectat un HCC cu semne de invazie venoasă în ficatul explant, există o mare probabilitate ca o tumoare să se repete în ficatul donatorului.
Structura histologică a carcinomului hepatocelular (HCC) variază de la forme foarte diferențiate la forme nediferențiate anaplastice. Cu tumori diferențiate și moderat diferențiate, celule similare hepatocitelor normale formează structuri acinare și pseudo-fier, precum și structuri trabeculare care înlocuiesc structurile normale ale ficatului. În forme slab diferențiate, celulele tumorale sunt polimorfe și se determină numeroase celule gigantice anaplazice. Celulele tumorale pot fi, de asemenea, mici și complet nediferențiate și, uneori, chiar seamănă cu celulele sarcomului în formă de arbore.
O variantă specială a HCC este carcinomul fibrolamelar, care a fost descris pentru prima dată în 1956. Frecvența sa este de 5% din totalul HCC. Carcinomul fibrolamelar se dezvoltă cu o frecvență egală la bărbați și femei în vârstă de 20-40 de ani. În general, pacienții nu au boală hepatică cronică, astfel încât prognosticul carcinomului fibrolamelar este mai favorabil decât pentru HCC clasic. Cauzele carcinomului fibrolamelar nu sunt cunoscute. O tumoare are, de obicei, apariția unui nod mare, dens, necrotic, cu septe de țesut conjunctiv numeroase.
Un examen microscopic relevă faptul că tumora constă în celule poligonale foarte diferențiate grupate sub formă de cuiburi sau cordoane separate paralel cu fascicule dense de fibre de colagen. Celulele tumorale au o citoplasmă eozinofilică pronunțată și nucleoli mari.
c) Semne clinice. Simptomele HCC rar ajung în prim plan și sunt adesea mascate de manifestări tipice cirozei anterioare sau hepatitei cronice. În regiunile cu o incidență crescută a tumorilor maligne, de exemplu în Africa tropicală, pacienții au antecedente de afecțiuni hepatice, deși autopsia poate fi detectată prin ciroză. Majoritatea pacienților au dureri de natură incertă și un sentiment de plenitudine în abdomenul superior, stare de rău, oboseală și pierderea în greutate.
Uneori pacienții indică o formare volumetrică în cavitatea abdominală. În multe cazuri, este posibil să palpați un ficat mărit, care are o suprafață tamponată datorită cirozei. Semnele non-permanente ale bolii sunt icterul, febra și sângerarea din venele varicoase ale tractului gastro-intestinal sau esofagului.
Aceste metode de testare de laborator pot ajuta la diagnostic, dar nu joacă un rol crucial. La 50% dintre pacienții cu HCC, se constată o creștere a a-fetoproteinei serice.
Cu toate acestea, posibilitatea unor rezultate fals pozitive la pacienții cu tumori de sac de gălbenuș și multe alte afecțiuni neoplazice, inclusiv ciroză, necroză hepatică masivă (cu regenerare a celulelor hepatice compensatorii), hepatită cronică (în special hepatita virală C), sarcină normală, stres fetal sau intrauterin deces și defecte congenitale ale tubului neural, cum ar fi anencefalia și spina bifida (spina bifida). În prezența dimensiunilor mici de HCC, rezultatele de laborator pentru a-fetoproteină și alte proteine (în special antigenul seric carcinoembryonic) sunt adesea negative.
Recent, pentru diagnosticul diferențial de HCC precoce și displazie, a fost efectuat un studiu imunohistochimic cu anticorpi pentru glicpican-3. Imagistica prin radiații este foarte utilă în detectarea tumorilor mici: ultrasunete, angiografie hepatică, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică. Metodele de cercetare moleculară a HCC sunt utilizate în mod activ, care pot duce la apariția unei noi clasificări HCC, ceea ce face posibilă alegerea unei strategii de tratament mai corecte. După cum am menționat mai devreme, au fost deja identificate anumite mecanisme moleculare ale fcc.
Cursul bolii se caracterizează prin creșterea unei tumori primare, precum și a metastazelor la diferite organe, cel mai adesea la plămâni. Decesul apare, de obicei, din cauza cașexiei, sângerări la venele varicoase ale tractului gastrointestinal sau esofag, insuficiență hepatică cu comă hepatică sau, rareori, ruptura unei tumori cu sângerări masive fatale. Cu o tumoare mare, rata de supraviețuire de 5 ani este scăzută, majoritatea pacienților mor în primii 2 ani.
Efectuarea cercetărilor de screening (inclusiv radiații) vă permite să detectați mărimea HCC mai mică de 2 cm. Astfel de tumori mici pot fi îndepărtate chirurgical și prognoza după această intervenție este favorabilă. Pentru a reduce masa țesutului tumoral în formațiuni mari, utilizând ablația radiofrecventa. În plus, este posibilă efectuarea chemoembolizării vaselor tumorale. Studiile au arătat că administrarea inhibitorului de sorafenib kinază prelungește durata de viață a pacienților în stadiile tardive ale HCC.
a, b - tomografie computerizată a cancerului hepatocelular hipervascularizat (a). În faza arterială hepatică târzie, masa vizibilă a tumorii, sporită prin contrast.
Tomografia computerizată a cancerului hepatocelular hipovascularizat cu metastaze concomitente (b).
În intervalul dintre segmentul anterior al lobului drept și segmentul medial al lobului stâng al ficatului, este o densitate mică de 4 cm (săgeată mare).
Sunt vizibile metastaze cu densitate mică (săgeți mici).
c - Tomografia computerizată a hepatomului heterogen heterogen la un pacient cu hipertensiune portală și vene varicoase severe.
g - Tomografia computerizată a hepatomului după administrarea intravenoasă de lipiodol, care se acumulează selectiv în țesutul tumoral. Carcinom fibrolamelar:
(A) În fragmentul rezecat al ficatului, se definește un nod care este clar delimitat de țesutul hepatic nemodificat.
(B) Pe microslip sunt vizibile cuiburi și fire de hepatocite maligne separate prin fascicule dense de fibre de colagen.
CAPITOLUL 23 CANCERUL LIVER
Cancerul hepatic primar în Rusia este o boală relativ rară și este de 3-5% în structura generală a tumorilor maligne. În 2007, în țară au fost înregistrate 6.298 de cazuri noi de cancer la ficat. Barbatii se imbolnavesc de aproximativ 1,5-2 ori mai des decat femeile. În 2007, rata de incidență a bărbaților cu cancer hepatic și a căilor biliare intrahepatice a fost de 5,4 la femei și de 3,6 la femei.
Este de remarcat faptul că în unele țări, cancerul hepatic primar ocupă o poziție de lider în structura incidenței cancerului: ponderea sa în structura tumorilor maligne în țările din Asia de Sud-Est este de aproximativ 40%, iar în țările din Africa de Sud - mai mult de 50%.
În fiecare an, peste 300 de mii de oameni mor din cauza cancerului hepatic primar din lume. În 2005, în Rusia, rata mortalității bărbaților la cancer la ficat a fost de 5,8, femeile - 2,6 (la 100 mii de locuitori).
1. Transportul viral al antigenului hepatitei B (antigenul LH se găsește la 70-90% dintre pacienții cu cancer hepatic primar).
Virusul hepatitei B aparține grupului de hepadnavirusuri. Antigenul Ln al virusului are un efect inhibitor asupra funcției anti-oncogenului p53, care este implicat în suprimarea diviziunii celulare.
Agentul cauzal al hepatitei C este, de asemenea, unul dintre factorii de risc înalt care contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatocelular (HCR). Potrivit OMS, în termen de 8 ani de la infectare, această formă de cancer se dezvoltă la fiecare 6 pacienți. În hepatita cronică C, supresorul tumoral p53 este inactivat; asta este
duce la pierderea controlului negativ al proliferării și la creșterea instabilității genetice a celulelor, ceea ce crește în mod dramatic probabilitatea de HCC.
Astfel, prevenirea CCG hepatică include măsuri pentru reducerea incidenței hepatitelor B și C, și anume vaccinarea grupurilor cu risc crescut.
2. Utilizarea prelungită a alcoolului, care duce la ciroza hepatică (CP), este unul dintre factorii de risc pentru cancer. Când CP în ficat are loc procesele de degenerare celulară atrofică, semnele de atipie celulară sunt observate în hepatocite.
3. Invazia opisthorhozei. Agentul cauzal al opisthorchiasisului este un fluke de pisică sau un fluier sibirian (o clasă de trematode, cum ar fi viermii plane). Boala se caracterizează prin focare de distribuție în bazinele hidrografice ale Niprului, Kama, Volga, Don, Northern Dvina, Pechora, Neva și în Siberia - Ob, Irtysh. Infecția apare atunci când se consumă pește crud dezghețat sau congelat (tăiat în felii), nu tratat termic, în special speciile de crap. Cat cainele la om paraziteaza in canalele biliare ale ficatului, vezica biliara pentru o lunga perioada de timp, adesea de zeci de ani. Inflamația cronică a canalelor biliare, încălcarea fluxului de bilă, displazie epitelială se dezvoltă; în acest context, crește riscul dezvoltării cholangiocarcinomului. Principalul lucru în prevenirea cholangiocarcinomului este consumul de pește după un tratament termic complet.
4. O rată ridicată a incidenței în țările din Africa de Sud și Asia de Sud-Est este asociată cu consumul de culturi infectate cu Aspergellus flavus, care produc aflatoxina B. Datorită creșterii din ultimii ani, alimentarea țării noastre din diferite regiuni ale lumii necesită un control strict calitatea acestui produs.
Clasificarea histologică a tumorilor hepatice (OMS, 1983)
Conform clasificării histologice a tumorilor hepatice, dezvoltate de experții OMS, se disting următoarele forme histologice.
I. Tumorile epiteliale.
1. adenom hepatocelular (adenom hepatocelular);
2. Adenom al căilor biliare intrahepatice.
3. Canalele biliare intrahepatice Cystadenoma. B. Malign.
1. HCC (carcinom hepatocelular).
2. Cholangiocarcinom (cancer al căilor biliare intrahepatice).
3. Cystadenocarcinomul canalelor biliare.
4. Cancer hepatocholangiocelular mixt.
6. Cancerul nediferențiat.
II. Tumori ne-epiteliale.
B. hemangioendoteliom infantile.
G. Sarcomul fetal.
III. Alte tipuri de tumori.
IV. Tumorile neclasificate.
V. Tumorile țesutului hematopoietic și limfoid. VI. Tumori metastatice.
VII. Anomalii ale epiteliului.
A. Displazia celulelor hepatice. B. Anomalii ale ductului biliar.
VIII. Tumor-like procese.
1. Hamartomul mezenchimic.
2. Hamartom biliar (microgamartom, complex van Meyenburg).
B. Chisturi biliari congenitale.
B. Hiperplazia nodulară focală.
G. Hiperplazie lobară compensatorie. D. Ficatul purpuriu. E. Heterotopia. J. Altele.
Dintre tumorile maligne primare ale ficatului, HCC este mai frecventă decât cholangiocarcinomul: în 70-80% din cazuri, comparativ cu 20-30%. HCC este aproape întotdeauna combinat cu CP, spre deosebire de cancerul de la nivelul ductului bilă intrahepatic, care este însoțit de ciroză în aproximativ 25% din cazuri.
CANCERUL PRIMAR DE LIVER
1. Forma nodală - apare cel mai frecvent, reprezentând 60-85% din toate formele de cancer (Figura 23.1). Aproape întotdeauna însoțit de CPU. În grosimea ficatului mărit, conține numeroase focare tumorale - atât microscopice cât și cu un diametru de până la câțiva centimetri. În conformitate cu teoria creșterii unicentrice, la început există o tumoare malignă, din care se formează multe tumori metastatice în restul ficatului.
Fig. 23.1. Cancer la ficat Macrodrug (a-in)
Conform teoriei creșterii multicentrice, tumorile apar simultan din mai multe focare.
2. Formă masivă - apare în aproape 25% din cazurile de cancer hepatic primar. Tumora este de obicei localizată în lobul drept al ficatului și uneori atinge o dimensiune uriașă. Cu o formă masivă de cancer, CP este foarte rară. Tumorile sunt simple sau înconjurate de focare metastatice mai mici.
3. formă difuză - este mai puțin comună decât cele anterioare; aproximativ 12% din toate cazurile de cancer de ficat primar. Ficatul nu este mărit. Pe fondul cirozei atrofice, se dezvoltă carcinomatoză miliarică a ficatului.
Ganglionii limfatici regionali ai ficatului includ portalul, suprapancreatic, nodul mediastinal anterior și posterior.
În cazul cancerului hepatic primar, metastazele la ganglionii limfatici regionali (mai des în zona de poartă și situate de-a lungul pediculului hepatic) apar în aproximativ 5% din cazuri. Diseminarea distală limfatică disfuncțională mai puțin frecventă în ganglionii limfatici anteriori și posterior ai mediastinului, ganglioni limfatici cervicali.
Pentru o lungă perioadă de timp sa crezut că metastazele hematogene în cancerul hepatic primar sunt rare. Se stabileste acum ca una dintre manifestarile timpurii ale cancerului hepatic primar in 1,5-5% din cazuri sunt metastaze hematogene in coaste si coloanei vertebrale.
Metastazele cancerului hepatic primar la plămâni se găsesc în stadiile ulterioare ale bolii în aproximativ 10% din cazuri.
Diseminarea extrahepatică a unei tumori la organele din apropiere - diafragma, stomacul, duodenul și glandele suprarenale - apare mult mai frecvent.
Metastazele cancerului hepatocelular pot păstra proprietățile funcționale ale celulelor hepatice (de exemplu, capacitatea de secreție a bilei).
CLASIFICAREA CLINICĂ TNM (2002)
Următoarea clasificare se aplică în primul rând pentru carcinomul hepatocelular. În plus, această clasificare poate fi utilizată pentru cholangiocarcinom (cancer al căii biliare intrahepatice). În fiecare caz,
avem o confirmare histologică a diagnosticului și a selecției tipului histologic al tumorii.
2. Canalele biliare intrahepatice.
Ganglionii limfatici regionali
Prin zonele regionale includ ganglioni limfatici portal, precum și noduri de-a lungul venei cava inferioare, venă portal, propria arteră hepatică. Excepția este ganglionii limfatici frenici inferiori.
TNM Clasificarea clinică
T - tumora primară
Tx - evaluarea tumorii primare este imposibilă.
T0 - tumoarea primară nu este detectată.
T1 - o singură tumoare fără leziuni vasculare.
T2 - o singură tumoră cu leziune a vaselor de sânge sau a tumorilor multiple cu un diametru de cel mult 5 cm.
T3 - tumori multiple cu un diametru mai mare de 5 cm sau o tumoare cu o leziune a ramurilor mari ale portalului sau a venelor hepatice.
T4 - o tumoare cu răspândire directă la organele și țesuturile adiacente, cu excepția vezicii biliare sau a unei tumori cu penetrare prin peritoneu visceral.
N - ganglioni limfatici regionali
? - starea ganglionilor limfatici regionali nu poate fi evaluată.
N0 - nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali.
N1 - prezența metastazelor în ganglionii limfatici regionali.
M - metastaze îndepărtate
Mh - prezența metastazelor îndepărtate este imposibil de evaluat.
M0 - fără metastaze îndepărtate.
M1 - prezența metastazelor îndepărtate.
Clasificarea patologică pTNM
Criteriile pentru identificarea categoriilor pT, pN și pM corespund celor pentru categoriile T, N și M.
În scopul evaluării patologice a indicelui N, sunt eliminate trei sau mai multe ganglioni limfatici regionali. Se acceptă acum faptul că absența modificărilor caracteristice ale țesutului în timpul studiului patologic al probelor de biopsie cu un număr mai mic de ganglioni limfatici ne permite să confirmăm etapa
Gruparea pe etape
Caracteristicile tabloului clinic al cancerului hepatic primar sunt un debut inconștient, nespecificitatea simptomelor subiective, o evoluție rapidă a bolii, ca urmare a faptului că diagnosticul este aproape întotdeauna stabilit în stadiul avansat al bolii.
Pacienții merg la un medic pentru prima dată, în medie, la 3 luni de la apariția primelor simptome ale bolii. Aproximativ 75% dintre pacienți se plâng de pierderea în greutate, lipsa poftei de mâncare, durerea abdominală. Mai mult de jumătate dintre pacienți se află într-o tumoare din ficat. Prevalența dintre pacienți este plângerea de slăbiciune generală marcată, letargie, oboseală, o creștere a dimensiunii abdomenului, icter, febră, diaree, greață, vărsături, apariția edemului, sângerare nazală.
Simptomul principal al bolii este hepatomegalia, observată la aproximativ 90% dintre pacienții cu cancer hepatic primar. Limita inferioară a ficatului de-a lungul liniei midclaviculare drepte crește în medie cu 5-10 cm. Limita superioară a ficatului
ajunge la nivelul IV al coastei, iar mărimea anteroposterioară a pieptului crește. La palpare, ficatul este foarte dens (consistență stâncoasă), uneori cu o suprafață netedă și o margine de vârf ascuțită și ascuțită. Un ficat mărit este însoțit de o senzație de distensie în regiunea epigastrică. Mai mult de jumătate dintre pacienți au o suprafață hepatică și o margine anterioară cu o multitudine de noduli de diferite mărimi, adesea cu o consistență densă. În cazuri mai rare, se observă o mărire focală a ficatului, în timp ce palparea este capabilă să determine tumora delimitată fuzzy în jumătatea dreaptă sau stângă a ficatului. O tumoare mărită stoarce ramurile venei portalului. Consecința acestui fapt este hipertensiunea portală, o creștere a dimensiunii splinei, uneori - vene varicoase ale esofagului.
Aproximativ 70% dintre pacienți se plâng de durere în hipocondrul drept, regiunea epigastrică sau lombară. Durerea este cauzată de creșterea rapidă a tumorii și de întinderea datorată acestei capsule de glisson a ficatului, uneori de perihepatită concomitentă. Simptomul de durere inițial periodic apare atunci când mersul pe jos și stresul fizic. Mai târziu, durerea poate deveni o natură constantă, moderată intensă, de obicei manifestată printr-un sentiment de greutate în epigastru și în hipocondrul drept.
Din tulburările dispeptice la pacienții cu flatulență, greață, vărsături, diaree, ceea ce duce la o pierdere în greutate pronunțată.
Icterul este un simptom non-permanent, de regulă, nu este pronunțat și este observat la aproximativ jumătate dintre pacienți. În cancerul hepatic primar, icterul este mecanic - cauza apariției acestuia este comprimarea canalelor biliare intrahepatice de către o tumoare. Intoxicarea duce, de asemenea, la insuficiență hepatică datorată modificărilor degenerative în structurile sale celulare. Intensitatea icterului nu este întotdeauna un semn care caracterizează gradul de prevalență a procesului tumoral.
Asciții se observă la jumătate dintre pacienții spitalizați și corespund sindromului hipertensiunii portale, uneori datorită blocării intrahepatice datorate CP și, uneori, ca urmare a blocării extrahepatice cauzate de tromboza venoasă portală. Deseori ascitele sunt naturale hemoragice. Fluidul ascitic, de obicei, nu conține celule tumorale.
Temperatura corporală este ridicată la majoritatea pacienților - subfibril, din cauza intoxicației cu cancer. Uneori temperatura
cauzate de infectarea focarelor necrotice sau cu dezvoltarea colangitei.
Semnele care însoțesc CP, împotriva cărora a apărut cancerul primar, sunt dezvoltarea circulației colaterale, a splinei extinse, a venelor spider, a eritemului palmar, a ginecomastiei etc.
Sindroamele paraneoplazice, observate la aproximativ 10-15% dintre pacienți, sunt însoțite de hipoglicemie, eritrocitoză, hipercalcemie, hipercolesterolemie. Cel mai frecvent întâlnit sindrom paraneoplastic hipoglicemic, care se manifestă prin creșterea somnolenței, slăbiciune progresivă și confuzie a conștiinței. Rareori apare brusc, sub forma unei crize hipoglicemice, și se termină cu dezvoltarea unei comă hipoglicemică.
În funcție de predominanța unui simptom sau a unui grup de simptome, sunt descrise diferite forme clinice ale cancerului hepatic primar. Următoarele forme clinice de cancer la ficat se disting:
• forma, simularea abcesului hepatic;
• formă cu icter obstructiv;
• litiază (simularea bolii de biliară);
• formă de hepatită cronică (simularea hepatitei);
• paraplegic (cu metastaze la nivelul coloanei vertebrale).
Diagnosticul cancerului hepatic prezintă anumite dificultăți.
În analiza clinică a sângelui unui pacient cu cancer de ficat primar, sunt detectate ESR crescute, leucocitoză neutrofilă și, uneori, eritrocitoză.
Diagnosticul de laborator al cancerului hepatic se bazează pe detectarea în ser a proteinei embrionare α-fetoproteină. În 1963, G.I. Abelian și colab. a găsit a-fetoproteină în ser
embrion uman și șoareci cu cancer de ficat primar în experiment. YS Tatarinov în 1964, această metodă a fost introdusă în practica clinică. O reacție pozitivă la α-fetoproteină este observată la 70-90% dintre pacienții cu GOC. Concentrația normală a markerului indicat în serul de sânge al adulților (cu excepția celor însărcinați) ajunge la 15 μg / l.
Scanarea radioizotopică a ficatului cu 131 I, 198 Au permite detectarea focarelor "friguroase" în ficat, corespunzătoare localizării tumorii. Natura vasculară a tumorii hepatice este detectată utilizând CT de emisie cu ajutorul celulelor roșii din sânge marcate.
Ultrasonografia permite vizualizarea focalizării tumorale, a ganglionilor limfatici regionali extinse, a ascitelor și a leziunilor hepatice metastatice.
Cancerul hepatic primar pe sonogramă este o educație rotunjită cu situsuri ecopozitive și echo-negative, uneori cu o cavitate de dezintegrare în centru.
Una dintre metodele pentru diagnosticul topic al tumorilor hepatice este CT (figura 23.2).
RMN este, de asemenea, utilizat pentru a diagnostica cancerul hepatic primar; avantajul său este posibilitatea de a obține o imagine a ficatului în diverse secțiuni, ca urmare a faptului că conținutul informațional al metodei este sporit în ceea ce privește specificarea localizării tumorii și diseminarea intra- și extrahepatică.
Fig. 23.2. Cancer la ficat Scanarea CT
Celiaografia selectivă este o metodă specială de cercetare care permite determinarea localizării exacte a unei tumori hepatice. GOC-ul din imagine arată ca un centru de hipervascularizare format din vase dilatate cu un spațiu liber, formând o rețea densă în grosimea tumorii.
Metoda de diagnostic morfologic al cancerului hepatic primar este o biopsie cu ac fin, care se efectuează sub controlul ultrasunetelor și laparoscopiei.
Diagnosticul cel mai fiabil al cancerului hepatic primar este stabilit în timpul laparoscopiei cu o biopsie tumorală.
În absența icterului la un pacient, nodurile de cancer ale ficatului sunt gălbui sau albe, dacă sunt prezente, cu o tentă verzui. Tumoarea are o consistență densă, cartilaginoasă, cu o suprafață neuniformă, neuniformă, uneori cu o depresiune în formă de crater în centru. Cu o creștere optică în zona tumorii, o rețea de vase mici de sânge este vizualizată.
În cazurile dificile de diagnostic, este efectuată laparotomia de diagnostic.
Cancer de ficat metastatic
Mai mult de 90% dintre tumorile maligne ale ficatului sunt tumori secundare sau metastatice, maligne. Conform localizării cancerului metastatic, ficatul ocupă primul loc (vezi figura 23.1, b, c). De obicei, metastazele apar de-a lungul arterei hepatice, venei portale și pe lungime. cancer pancreatic metastaze la ficat se gasesc in 50% din cazurile de cancer colorectal - 20-50% din cancerul gastric - in 35% din cancerul de san - in 30% din cancer esofagian - in 25% din cazuri.
Simptomatologia tumorilor secundare (metastatice) ale ficatului este determinată de procesele tumorale primare și secundare.
În diagnosticul tumorilor metastatice ale ficatului prin ultrasunete, CT, laparoscopie cu biopsie.
In ciuda progreselor medicale și descoperire științifică într-o serie de regiuni sale, în tumorile maligne ale ficatului oncologie moderne nu este încă în măsură să ofere un mijloc mai radical decât tratamentul chirurgical, care astăzi rămâne „standardul de aur“.
5 ani de supraviețuire (cu cancer colorectal metastatic în ficat), conform datelor literare, variază între 25-28 și 35-40%.
În combinație cu chimioterapia în modul adjuvant, conform lui Yu.I. Patyutko și colab. (2003), supraviețuirea de 5 ani pentru metastazele hepatice colorectale crește la 48%. Din păcate, după cum se știe, operabilitatea în tumorile maligne hepatice, conform datelor de sinteză, nu depășește 15-20% (fig.23.3), adică mai mult de 80% dintre pacienți fac obiectul unor metode nechirurgicale de expunere antitumorală.
terapii nechirurgical pot fi împărțite în doză (sistem / chimioterapie regională, chemoembolizare), destruirujushchego local expunere metode (ablație, radioembolizatsiya) și radioterapie. În unele cazuri, o combinație de mai multe metode este eficientă.
Eficacitatea chimioterapiei în tratarea pacienților cu metastaze hepatice colorectale inoperabile a fost atât de nesemnificativă, iar toxicitatea sa este atât de mare încât până în anii 1990 sa considerat mai etic să nu o conducem deloc.
Pentru o lungă perioadă de timp, regimul standard pentru cancerul de colon metastatic a fost o combinație de 5-fluorouracil și leucovorin, a căror eficacitate ca linie 1 de chimioterapie este de 16-21%.
Dezvoltarea și introducerea în practica clinică a medicamentelor noi (irinotecan, oxaliplatin etc.) și a noilor scheme de utilizare a acestora (FOLFOX, IFL, XELOX, FOLFIRI) au permis reconsiderarea locului
Fig. 23.3. Stadiul chirurgiei
chimioterapie în tratamentul cancerului hepatic metastatic. Combinațiile create pe baza acestor medicamente au permis creșterea eficienței globale a tratamentului până la 35-39%.
În profunzime de cercetare in carcinogenezei, studiul de celule tumorale mecanismele de funcționare au un stimulent pentru a sintetiza medicamente pentru terapie țintită - cum ar fi bevacizumab (Avastin) - inhibitor al receptorului factorului de creștere al celulelor endoteliale vasculare, cetuximab - inhibitor al receptorilor factorului de creștere epidermică, celecoxib - inhibitor tsiklook- sigenazy-2. Rezultatele preliminare ale numeroaselor studii privind eficiența chimioterapiei cu includerea acestor medicamente în regimul de tratament demonstrează potențialul de creștere a frecvenței răspunsului obiectiv, a timpului până la progresie și a supraviețuirii globale.
Rezultatele tratamentului chimioterapeutic al HCC inoperabil rămân mai mult decât modeste: o rată de supraviețuire de un an nu depășește 15%, iar rata mediană de supraviețuire este de 18 luni.
Din anii 1970, tehnica perfuziei intraarteriale regionale a medicamentelor în artera hepatică comună a fost utilizată pentru a reduce toxicitatea globală și a crește concentrația unui medicament chimioterapic în țesutul tumoral. Conform unor date, un efect direct cu HCC a fost observat în 47-60% din cazuri.
Există lucrări privind utilizarea combinată a chimioterapiei intraarteriale și a imunoterapiei pentru HCC. În același timp, ameliorarea clinică a fost înregistrată la aproape jumătate dintre pacienți, dar nu a existat o creștere a speranței de viață.
Chemoembolizarea este utilizată atât independent, cât și în combinație cu alte metode de tratament.
Metoda se bazează pe particularitatea alimentării cu sânge a ficatului și a nodurilor tumorale. 75% din sânge care curge în ficat este livrat prin vena portă, și doar 25% - a arterei hepatice, în timp ce fluxul sanguin în țesutul tumoral cu 95%, în detrimentul sângelui arterial mai oxigenat din bazinul arterei hepatice. Astfel, în timpul embolizării ramurilor arterei hepatice, se creează o zonă de ischemie, la care celulele tumorale sunt foarte sensibile. Necroza ischemică se dezvoltă în această zonă.
Sensibilitatea tumorii la chimioterapie depinde în mod direct de concentrația acesteia. În cazul administrării arteriale regionale, concentrația medicamentului în țesutul hepatic este de 10-100 ori mai mare decât
cu administrare sistemică, iar efectul toxic general, prin contrast, este mai mic. Introducerea embolizării contribuie la întârzierea medicamentului în țesut (de la câteva ore la săptămâni). Cea mai răspândită este așa-numita embolizare a uleiului, când se utilizează un amestec de medicament chimioterapic și un agent de contrast uleios.
Chemoembolizarea nu necesită echipamente costisitoare (cu condiția ca un radiolog de intervenție să fie disponibil la dispoziția unui radiolog cu raze X). O indicație pentru chemoembolizare este prezența unei tumori primare sau metastatice (tumorilor) hepatice la pacienții care pot efectua cateterizări selective. Contraindicațiile includ fluxul sanguin portant insuficient, insuficiența hepatică, hipertensiunea biliară, volumul situsului tumoral mai mult de 50% din ficat, precum și insuficiența cardiacă și renală.
Sensibilitatea tumorilor (atât primare cât și metastatice) la chemoembolizare este de 60-80%. Odată cu dezvoltarea recăderilor, sunt posibile manipulări repetate. Frecvența complicațiilor, inclusiv abcesul sau necroza hepatică, este de 5%. Mortalitatea în intervalul de până la 30 de zile după această procedură este de 1-3%.
Radioterapia. Terapia cu fascicul extern nu este larg răspândită, datorită faptului că (sub-terapeutice) doze mici nu a dat rezultatul dorit, și în rezumând doza terapeutică este probabilitate extrem de mare de hepatita radiatii, deși unii autori au raportat aducerea SOD până la 70 Gy, și supraviețuirea mediană (cu HCC) - până la 17 luni.
Radioterapia intraductală, așa cum arată MI Nechushkin și colab. (1998), este foarte eficient în cancerul hepatic cholangiocelular și vă permite să creșteți speranța medie de viață până la 19-29 luni.
Pentru a reduce sarcina radiației asupra parenchimului ficatului nemodificat, sa dezvoltat o metodă de tratament radiologic local al tumorii prin eliberarea radioizotopului direct în tumoare.
Radioembolizarea a fost utilizată în practica clinică încă din anii 1980. Impulsul dezvoltării acestei tehnici a fost rezultatele nesatisfăcătoare ale DLT ale tumorilor hepatice. Microsferele conținând izotopul ytriu-90 au fost injectate superselectiv prin artera hepatică comună la vasele care au furnizat tumora. Tolerabilitatea satisfăcătoare a tratamentului, lipsa tratamentului
complicații severe, dar creșterea speranței de viață nu sa întâmplat și tehnica nu este răspândită.
Căutarea unor noi metode eficiente de influențare a tumorilor hepatice astăzi se numără printre prioritățile celor mai multe centre anti-canceroase. Se acordă o atenție deosebită tehnicilor minim invazive, permițând, cu un număr mai mic de complicații, obținerea rezultatelor tratamentului, în unele cazuri comparabile cu cele ale unei intervenții chirurgicale.
Dezvoltarea radiologiei intervenționale și cele mai recente evoluții în domeniul tehnologiilor avansate ne-au permis să creăm un număr de sisteme care au un efect distructiv local asupra tumorii. În ultimii 10 ani, o metodă relativ nouă pentru tratamentul tumorilor hepatice este dezvoltată activ și pe scară largă - ablația tumorilor, adică efectele distructive locale care duc la apariția necrozei, urmate de organizare. Este important de observat că metoda poate fi aplicată atât în timpul operațiilor abdominale cât și transdermale. Acest lucru extinde semnificativ contingentul pacienților care urmează să fie tratați.
Ablația (din ablația latină) - o metodă de ucidere directă a țesuturilor. Ablația termică și chimice (introducerea alcoolului etilic sau a acidului acetic în tumoare), distrugerea, lizele electrochimice se disting.
Ablația chimică este introducerea și ghidarea și controlul unui compus chimic activ (alcool etilic, acid acetic etc.) în țesutul tumoral sub radiație (UZKT, CT). Aceasta este o metodă destul de frecventă de tratament în lume, deoarece este puțin invazivă, simplă, ieftină și oferă rezultate bune în tratamentul cancerului hepatic primar. Un număr de autori notează o rată de recurență mai scăzută după introducerea acidului acetic (comparativ cu alcoolul etilic).
Sub acțiunea unui agent chimic (soluție alcoolică, acid), deshidratarea celulelor tumorale are loc cu dezvoltarea necrozei de coagulare și a fibrozei. În plus, se dezvoltă necroza endoteliocitelor și se activează agregarea plachetară, ceea ce duce la tromboză și ischemie.
Metoda se aplică, de regulă, la pacienții cu HCC pe fundalul CP. În acest caz, tumoarea nu trebuie să depășească 30% din volumul ficatului. Contraindicațiile sunt hepatice severe
insuficiență, trombocitopenie profundă, tromboză venoasă portal.
Dezavantajul metodei este nevoia de injecții multiple (12 sau mai mult cu introducerea etanolului) și o perioadă lungă de necroză. În plus, metoda este ineficientă în tratamentul metastazelor hepatice colorectale.
Pentru tumorile primare cu un diametru mai mic de 5 cm, distrugerea completă se observă în 70-75% din cazuri, cu dimensiuni ale tumorii de la 5 la 8 cm - aproximativ 60%.
Frecvența complicațiilor, cum ar fi sângerarea în cavitatea abdominală, hemobilia, abcesul hepatic, după injecții repetate este de 1,3-13,4%, mortalitatea - 0,09%.
Lizele electrochimice s-au dezvoltat de la mijlocul anilor 1990. Metoda constă în distrugerea (liză) a țesutului tumoral între o pereche de electrozi datorită acțiunii litice a alcalinei (hidroxid de sodiu) și a acidului (acid clorhidric), formate respectiv în zona catodului și anodului. În plus, distrugerea este amplificată de acțiunea directă a curentului electric direct. Zona de impact poate crește semnificativ (până la 20 cm în 1 sesiune) prin creșterea numărului de electrozi introduși în tumoare.
Ablația termică este un efect hipotermic (criodestrucția) și un grup de metode de efecte hipertermice (microunde, laser, radio frecvență și distrugerea cu ultrasunete).
Crioablația (criodestrucția) a fost utilizată pentru tratarea tumorilor hepatice încă din 1963. Este cea mai veche și, prin urmare, cea mai studiată metodă de ablație. Este nevoie de o instalare specială. Un material criogenic (azot lichid sau argon) este plasat în el, care, circulând prin sistem printr-o crioprobă sau printr-un crioapplicator, conectat la tumoare, creează temperatura necesară la foc (180-190 ° С sub zero). În comparație cu alte metode de ablație (chimice, hipertermice), criodestrucția prezintă o frecvență semnificativ mai mare de complicații (9-21%).
S-au creat sisteme de ablație hipertermică și au fost utilizate cu succes pentru creșterea temperaturii locale: radiofrecvență, microunde și laser și electrozi (ghidaje luminoase) pot fi introduse atât direct în organ (după laparotomie), cât și transdermale sub control radiații. Zona de impact a aparatului cu microunde și laser are o formă de ax și nu o face
depășește 1,8-2 cm diametru, de aceea sunt adesea necesare aplicații suplimentare. În plus, o unitate cu ultrasunete cu intensitate ridicată permite de asemenea creșterea locală a temperaturii țesutului la 70 ° C.
Ecografia concentrată de înaltă intensitate este o tehnică de distrugere hipertermică a țesuturilor utilizând energia cu ultrasunete, care este focalizată în punctul de aplicare la o anumită adâncime în corpul uman. În același timp, structurile și organele superficiale și profunde în calea fasciculului rămân intacte.
Efectul se realizează prin două mecanisme: în primul rând, temperatura crește datorită absorbției energiei undelor sonore, ceea ce duce la o deteriorare termică pronunțată a țesutului. Al doilea mecanism este fenomenul de cavitație tranzitorie sau inerțială.
Avantajul fără îndoială al metodei (chiar și în comparație cu ablația radiofrecventa) este neinvazivitatea sa practică, deoarece tehnologia nu necesită nici o puncție a pielii, deoarece lipsește sonda (electrodul).
Principala limitare a metodei este incapacitatea de a fi folosită în organele care sunt deplasate în timpul respirației. În plus, există limite în domeniile de aplicare. Astfel, metoda nu este aplicabilă dacă există o țesătură osoasă sau aer în calea razelor ultrasunetice între senzor și tumoare.
Dintre aceste dispozitive, numai un aparat de frecvență radio permite astăzi obținerea unei zone sferice de influență date cu un diametru de până la 7 cm în timpul unei singure aplicații (sistemul RITA). Acest lucru a devenit posibil datorită introducerii unui număr de soluții tehnice fundamentale noi, cum ar fi utilizarea sondelor multielectrode, a electrozilor răcit etc. În prezent sunt dezvoltate fibre optice cu fibre multifilare, care măresc suprafața necrozei în timpul ablației laser cu până la 5 cm.
Termoablația prin radiofrecvență, fiind una dintre metodele tinere de influențare a unei tumori, se găsește din ce în ce mai răspândită în tratamentul pacienților cu cancer. Rezultatele obținute ne permit să considerăm această tehnologie în unele cazuri ca o metodă independentă de tratament în oncologie. Avantajele incontestabile ale metodei luate în considerare sunt invazia scăzută și efectul clinic real. Metoda de ablatie prin radiofrecventa de astazi
țesut organic în schema tratamentului combinat și complex al tumorilor hepatice.
Supraviețuirea totală de 5 ani după tratamentul chirurgical al cancerului hepatic primar, conform diferitelor surse, este de la 10 la 30%. Potrivit Societatii Americane de Cancer, de supravietuire de 5 ani pentru cancerul de ficat in 1975-1977. a reprezentat 4%, în perioada 1984-1986. - 6%,
în perioada 1996-2002 - 10%.
Întrebări pentru auto-control
1. Definirea cancerului hepatic primar și metastatic.
2. Care sunt tendințele morbidității și mortalității cauzate de cancerul hepatic primar în Rusia și în lume?
3. Descrieți creșterea macroscopică a cancerului hepatic primar.
4. Denumiți variantele histologice ale cancerului hepatic.
5. Ce factori determină etiologia și patogeneza HCC?
6. Care este rolul opisthorchiazei în apariția cholangiocarcinomului?
7. Măsuri pentru prevenirea cancerului hepatic primar.
8. Care sunt simptomele clinice ale cancerului hepatic primar?
9. Descrieți perioadele de dezvoltare și forme clinice ale cancerului hepatic.
10. Care sunt metodele de diagnosticare a cancerului de ficat?
11. Care sunt principiile și metodele de tratament ale cancerului hepatic primar și metastatic.
Patogeneza cancerului hepatic
Cancerul hepatic primar este una dintre cele mai globale probleme de sănătate umană. Aceasta este o boală gravă, care ocupă locul 5 în lume în ceea ce privește frecvența apariției și a treia în gradul de mortalitate în rândul cancerelor. Există patru tipuri de carcinom hepatic primar. Printre acestea sunt dominate de carcinom hepatocelular, care se găsește în Marea Britanie este de 10 ori mai mare decât colangiocarcinom a ductelor biliare intrahepatice, și de 20 de ori mai mare decât angiosarcom. Hepatoblastomul este o boală rară în copilărie. Până în prezent, există o cantitate semnificativă de date privind etiologia și patogeneza acestei boli.
În fiecare an, peste 500.000 de cazuri noi de carcinom hepatocelular sunt înregistrate în lume. În Regatul Unit și SUA, rata de incidență este de 1,8 la 100 000 de bărbați și de 0,7 la 100 000 de femei. Tumora apare la persoanele de toate vârstele - de la copii la vârstnici. Frecvența distribuției în lume (la 100.000 de persoane) variază de la 104 în Mozambic la 29 în Republica Africa de Sud și 12 în Nigeria.
În Occident, ciroza hepatică domină (aproximativ 90%) în formarea carcinomului hepatocelular. Acest proces depinde, de obicei, de vârstă: la tineri, carcinomul apare adesea pe fundalul schimbărilor non-cirotice. Cele mai mari factori de risc pentru hepatita cronică sunt hepatom (ca urmare a hepatitei virale acute B), hepatita C și hemocromatoza (hemocromatoză - ciroză acumulare (ciroză pigmentară) - asociată cu deficit enzimatic, fier in comunicarea cu proteina și astfel de reglementare aspirația sa).
În plus, hepatomul apare adesea la pacienții cu ciroză alcoolică hepatică, care se dezvoltă după hepatita cronică B. La pacienții neinfectați, boala este rară. Pacienții cu ciroză biliară primară și pacienți cu HBsAg negativ au un risc semnificativ mai scăzut de a dezvolta cancer hepatic (comparativ cu alte tipuri de ciroză). Carcinomul hepatocelular este mai des detectat la bărbați (raportul bărbaților și femeilor bolnavi este de 11: 1) și al pacienților cu ciroză cronică de peste 50 de ani.
Dezvoltarea hepatomului în ciroza hepatică este detectată atât în zone cu o rată ridicată a incidenței, cât și în zone relativ prosperă. În același timp, durata cirozei este un indicator mai important decât etiologia sa. Astfel, riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular la pacienții cu ciroză cronică la 20 de ani de la debutul bolii este de aproximativ 5% la femei și 20% la bărbați. Rata incidenței unei ciroze bine formate este de aproximativ 3-5% anual. Nivelurile crescute de alfa-fetoproteină (AFP) în sânge pot fi, de asemenea, asociate cu dezvoltarea unei tumori.
Geografia carcinomului hepatocelular poate fi asociată cu diverși factori. Ciroza hepatică, indiferent de etiologie, este un factor major de risc pentru dezvoltarea hepatomului. Europa și America de Nord sunt zone relativ prosperate pentru riscul de cancer la ficat; ciroza alcoolică este cea mai comună. În țările cu incidență ridicată a carcinomului hepatocelular, este mai frecvent diagnosticată ciroza macronodulară, care se dezvoltă pe fondul infecției cu virusul hepatitei B (HBV). Un astfel de risc crescut de cancer la ficat este asociat cu consumul de produse care, ca urmare a depozitării necorespunzătoare, sunt afectate de aflatoxină (ciuperca mucegaiului Aspergilis flavus). Toxina este unul dintre factorii care stimulează formarea unei tumori.
hepatita B. Studii Un rol important în dezvoltarea cancerului de ficat joacă o infecție virală a hepatitei B. Dintre locuitorii din zonele endemice de carcinom hepatocelular, 80% dintre pacienții din sânge este detectat au arătat că pacienții cu AgHBs pozitiv mai multe sanse de a primi este de 230: 1. În Occident, numai în 15-20% din cazuri, pacienții prezintă o reacție pozitivă la virusul hepatitei B. În genomul hepatocitelor, secvențele ADN ale virusului sunt detectate la pacienții cu HBsAg pozitiv.
La fel de important în dezvoltarea carcinomului hepatocelular este virusul hepatitei C (VHC). Acesta este un virus care conține ARN care nu intră în ADN-ul gazdei. Cu toate acestea, proteinele formate de acest virus activează genele celulare. Studiile efectuate în ultimii ani au arătat că tratamentul hepatitei cronice C cu interferon X reduce riscul de apariție a carcinomului hepatocelular [5]. Purtătorii virusului hepatitei C reprezintă 0,2% din populația din Europa de Nord și 5% din populația din Orientul Îndepărtat. Virusul hepatitei C este transmis prin cale parenterală. Hepatita C este mai frecventă în Statele Unite, Europa și Japonia.
Ultrasonograma malignă hepatocelulară mare (indicată printr-o linie care leagă crucile), prin stoarcerea rinichiului stâng.
Patogeneza cancerului hepatic
Cel mai frecvent tip anatomic de carcinom hepatocelular este forma nodulară multiplă (60%). Forma anatomică masivă (30%) este adesea caracterizată de prezența daunelor în țesutul înconjurător. Restul de 10% din carcinoamele hepatocelulare sunt în formă difuză. Țesutul din jur, în 80% din cazuri, arată modificări cirotice. În grupul de pacienți la care sunt absente astfel de transformări ale structurii țesutului, raportul numeric al sexelor este același, iar vârsta medie este mai mică. La unii pacienți, în absența cirozei, tumorile formează cordoane ale filamentelor de colagen (carcinom fibrolamelar).
Celulele tumorale ale cholangiocarcinomului din canalele intrahepatice formează structuri tubulare, de obicei cu fibroză extensivă.
- Reveniți la cuprinsul secțiunii "Oncologie"