Îndepărtarea uterului: indicații, tipuri de operații, comportament, consecințe și reabilitare

Uterul este un organ foarte important care îndeplinește funcțiile principalului scop al unei femei - purtarea și nașterea copiilor. Prin urmare, îndepărtarea acestui organ pur feminin este destul de greu tolerată în primul rând psihologic.

Pe de o parte, este logic ca îndepărtarea uterului să se efectueze numai din motive de sănătate, atunci când nici o metodă conservatoare nu are un efect asupra tratamentului. Pe de altă parte, operația de îndepărtare a uterului este cea de-a doua cauză cea mai frecventă de intervenții chirurgicale în ginecologie după operația cezariană.

Acest lucru se explică prin faptul că există încă o opinie în rândul medicilor că, pentru femeile care nu intenționează să aibă mai mulți copii, uterul este un bagaj excesiv și că este mai ușor să se îndepărteze decât să se vindece. Tratamentul conservator al multor boli ale uterului este într-adevăr foarte dificil și lung, atât de multe femei după 40-45 de ani sunt de acord să înlăture uterul pentru a scăpa rapid de simptomele care îl chinuiesc.

Indicații și contraindicații pentru îndepărtarea uterului

sistemul reproductiv feminin

1. Tumorile maligne ale corpului, colului uterin și ovarelor. Aceasta este principala indicație pentru îndepărtarea uterului, adesea cu adaosuri și o parte a vaginului, la orice vârstă.

2. Myoma. În anumite condiții, uterul este îndepărtat cu miom.

Fibroamele mai mari de 12 săptămâni însărcinate.
Creșterea progresivă rapidă a educației.
Noduri multiple miomatoase.
Myoma, însoțită de sângerări grave, care duce la anemie.
Myoma cu rezultate bioptice dubioase (atipice suspectate).

3. Endometrioza și adenomioza, care nu pot fi tratate conservator.

4. Sângerări menstruale severe prelungite.

5. Prolapsul.

6. Sângerări abundente postpartum care nu pot fi oprite prin alte metode. Indicare pentru histerectomie de urgență.

Contraindicațiile pentru îndepărtarea uterului sunt:

Orice boli infecțioase acute.
Boală cardiacă cronică severă, boli bronhopulmonare, diabet zaharat. Acești pacienți sunt operați după compensarea adecvată a comorbidităților.
Cancerul din stadiul 4 cu metastaze îndepărtate, germinare în organele adiacente.

Examinări și formare preoperatorie

Examinarea colului uterin cu frotiu citologic.
Studiul microflorei vaginului și colului uterin. Dacă se detectează un proces infecțios, trebuie tratat.
Examenul cu ultrasunete.
Histeroscopie cu biopsie endometrială.
Dacă este necesar, RMN sau CT ale organelor pelvine, ganglionii limfatici regionali.
Cu 10 zile înainte de operație, sunt atribuite analize generale de sânge, teste de urină, analize biochimice, ECG, grupul de sânge este determinat și terapeutul îl examinează.
Nu este permisă hrănirea cu 8 ore înainte de operație.
În ajunul operației, intestinele sunt curățate.
Un cateter este introdus în vezică.
La pacienții cu risc de tromboflebită, bandajul elastic al membrelor este necesar imediat înainte de operație.
Când planificați o histerectomie totală, este necesară reorganizarea vaginului - spălarea cu antiseptice.

Principalele tipuri de operațiuni

Operația poate fi efectuată sub anestezie endotraheală generală, anestezie spinală sau anestezie combinată.

În funcție de volumul de țesut îndepărtat, operațiile sunt împărțite în:

Înlăturarea subtotală (amputarea supravaginală a uterului). Marja de rezecție pentru această operație este gâtul interior. Cervixul și vaginul conservat. Aceasta este îndepărtarea cea mai blândă și mai puțin traumatizantă pentru o femeie.
Înlăturarea totală (extirparea uterului cu colul uterin și o parte a vaginului). Extirparea poate fi realizată împreună cu anexele și cu conservarea lor.
Extirpare extinsă (îndepărtarea radicalilor) - îndepărtarea uterului cu gâtul, apendicele, fibrele învecinate și ganglionii limfatici. Principala indicație pentru o astfel de operație este neoplasmele maligne ale corpului uterului, endometrului, colului uterin și ovarelor.

Prin tipul de acces și metoda de îndepărtare chirurgicală a uterului sunt împărțite în:

1. Chirurgie abdominală. Produs printr-o incizie a peretelui abdominal anterior (drept sau transversal). Ligamentele care intersectează uterul cu alte organe și vasele sanguine sacru sunt ligate. Uterul este adus în rană, clemele sunt plasate pe marginea îndepărtării, organul este tăiat și îndepărtat prin incizia chirurgicală.

Supravegherea amputativă necesită mai puțin timp pentru a mobiliza organele care trebuie îndepărtate. Cu histerectomie totală, este necesară o separare atentă a cervixului și a vaginului de vezică.

Dezavantajele acestei operațiuni:

Există o cicatrice pe abdomen.
Vărsături mai mari la țesuturi, risc crescut de sângerare și infecție.
Perioadă lungă postoperatorie.
Sindromul durerii
Este necesară o reabilitare mai lungă.

operație deschisă (perete abdominal drept / transversal)

Cu toate acestea, astfel de operațiuni au avantajele lor:

Un astfel de acces operațional permite un audit aprofundat al fibrei uterine din jur, al ganglionilor limfatici și al organelor vecine.
Operația abdominală este mai rapidă, ceea ce scurtează perioada anesteziei. Durata histerectomiei laparotomice de la 40 de minute la 1,5 ore.
Nu necesită echipament scump, poate fi efectuat în orice departament de ginecologie operativă și gratuit.

2. Îndepărtarea laparoscopică a uterului. Dupa mai multe punctiuri, un laparoscop si instrumente speciale sunt introduse in cavitatea abdominala. Sub controlul vizual al laparoscopului, toate ligamentele uterine și legăturile vasculare se intersectează, uterul este tăiat și cu ajutorul forcepsului special este îndepărtat prin vagin. Operația durează 2,5 - 3 ore.

3. Îndepărtarea hysteroscopică a uterului. Toate manipulările se efectuează printr-o incizie circulară a vaginului sub controlul unui histeroscop. Operația este complicată, necesită o înaltă calificare a medicului și un echipament scump. Durata 2-2.5 ore.

Îndepărtarea endoscopică a uterului devine destul de răspândită. În prezent, este cea mai des operată operație pentru fibroame. Principalele avantaje ale acestor operațiuni:

Tulburări de țesut minor datorită lipsei de incizii mari.
Scurt perioadă postoperatorie. După câteva ore poți să te ridici, evacuarea din spital este posibilă în câteva zile.
Mai puțin risc de sângerare și supurație.
Sindrom dureros mai puțin pronunțat.
Lipsa cicatricilor postoperatorii pe abdomen.

Totuși, intervenția chirurgicală endoscopică nu este întotdeauna posibilă. Nu sunt afișate:

Cu o dimensiune mare a tumorii.
Pentru tumori maligne ale ovarelor, atunci când o revizuire aprofundată a pelvisului mic.
Cu operațiuni de urgență.
În prezența bolii adezive a cavității abdominale.
După operația cezariană.

Perioada postoperatorie

După operație, analgezicele și antibioticele sunt prescrise pentru a preveni infecția. Cateterul din vezică este lăsat până la o zi. După intervenții chirurgicale laparoscopice și endoscopice, este permis să se ridice în câteva ore, după intervenția chirurgicală abdominală - într-o zi.

În orice caz, activarea rapidă recomandată pentru prevenirea aderărilor și a complicațiilor tromboembolice.

Descărcarea din spital durează 5-7 zile.

În termen de 2 luni de la operație, se recomandă restrângerea forței fizice grele, precum și abstinența de la activitatea sexuală. De asemenea, în 6-8 săptămâni, medicii recomandă purtarea unui bandaj postoperator și a ciorapilor de compresie.

Se poate produce o scurgere vaginală mică în câteva săptămâni.

Posibile complicații ale operației

1. Complicații în timpul sau imediat după intervenția chirurgicală.

Deteriorarea în timpul funcționării vezicii urinare sau a ureterului.
Sângerare.
Eșecul cusăturilor.
Retenție urinară acută.
Tromboflebita a venei pelvine sau a venelor inferioare.
Pelvioperitonit.
Formarea hematoamelor cu posibila supurație.

2. Complicații postoperatorii târzii.

Hernia postoperatorie.
Omisiunea zidurilor vaginale.
Incontinența urinară.
Boala adezivă.

Consecințele eliminării uterului includ, de asemenea, depresia, care necesită adesea intervenția unui psiholog și a unui psihoterapeut.

Viața femeii după îndepărtarea uterului

Singurul fapt incontestabil din viața unei femei după îndepărtarea uterului este că nu va putea rămâne însărcinată și are un copil. Aceasta este o mare traumă psihologică pentru femeile în vârstă fertilă. Din fericire, femeile tinere își îndepărtează uterul din ce în ce mai puțin.

Principalul contingent al pacienților pentru astfel de operații este femeile aflate în menopauză. Îndepărtarea uterului pentru aceștia este adesea însoțită de un mare stres, deoarece există încă multe opinii negative cu privire la consecințele unei astfel de operațiuni în societate.

Principalele temeri care însoțesc o femeie înainte de îndepărtarea uterului:

Debutul rapid al menopauzei, cu toate complicațiile sale (salturi de presiune, bufeuri, depresie, osteoporoză).
Încălcarea vieții sexuale, dispariția dorinței sexuale.
Creșterea în greutate
Dezvoltarea cancerului mamar.
Pierderea respectului de sine de la soțul ei.

Adesea aceste temeri sunt nefondate. Când se menține vaginul și colul uterin, senzațiile sexuale aproape că nu se schimbă, femeia este, de asemenea, capabilă să primească satisfacție din actul sexual. Conform recenziilor unor pacienți, viața lor sexuală după intervenția chirurgicală a devenit chiar mai strălucitoare.

Menopauza rapidă este cu adevărat posibilă dacă ovarele sunt îndepărtate împreună cu uterul. Cu toate acestea, medicina modernă este capabilă să facă față acestei complicații, există multe terapii de substituție hormonală a medicamentelor. Numiți medicul lor, de preferință un medic ginecolog-endocrinolog.

Cancerul de sân nu depinde de îndepărtarea uterului. Un alt lucru este că femeile cu tulburări hormonale se dezvoltă mai des. Prin urmare, fibroamele uterine și tumorile glandei mamare sunt legături de o singură patogenie.

Îndepărtarea uterului nu afectează durata de viață sau calitatea acestuia.

Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru a îndepărta uterul, au încă mai multe avantaje decât dezavantajele.

Dispare durerea cronică, sângerarea.
Nu este nevoie să ne gândim la contracepție, emanciparea se produce în viața sexuală.
Nu există riscul apariției cancerului la acest organ.

Pentru a elimina sau a nu elimina uterul?

Dacă există indicații absolute pentru intervenții chirurgicale (tumori maligne sau hemoragii profuse), nu există o astfel de întrebare. Aici vorbim despre viață și moarte.

Un alt lucru, dacă boala nu amenință viața (de exemplu, fibromul uterin - cea mai frecventă cauză de histerectomie în prezent).

În orice caz, decizia de a lua femeia în sine. Depinde mult de atitudinea ei psihologică, de conștientizarea și de alegerea doctorului "ei".

Dacă medicul insistă să înlăturați uterul și femeia nu este hotărâtă să facă acest lucru, trebuie să căutați un alt medic. În 3/4 cazuri, îndepărtarea uterului în miomi este nerezonabilă. Există multe metode conservatoare de tratament, precum și conservarea intervențiilor chirurgicale. Dar trebuie să ne amintim că tratamentul conservator al miomului este destul de lung, iar după operațiile de conservare a organelor (miomectomia) se recidivează adesea boala.

Dacă o femeie după 45-50 de ani nu intenționează să îndure durerea, sângerarea pentru o lungă perioadă de timp, nu este stabilită pentru un tratament lung, trebuie să decideți asupra unei operații, respingând temeri adesea nefondate și acordând un rezultat favorabil.

Costul operării

Histerectomia laparotomie poate fi efectuată gratuit conform politicii OMS. Costul de îndepărtare a uterului în clinicile private depinde de tipul și cantitatea intervenției chirurgicale efectuate, de echipamentul și materialele utilizate, de rangul clinicii, de durata șederii spitalului.

Costul histerectomiei laparotomice este de la 9 la 30 de mii de ruble.

Listeroscopie laparoscopică de la 20 la 70 mii.

Înlăturarea hysteroskopică a uterului va costa între 30 și 100 de mii de ruble.

Metode de efectuare a intervenției chirurgicale pentru îndepărtarea uterului, pregătirea și reabilitarea adecvată

In ginecologie pentru tratamentul hemoragiilor uterine în ultimii ani, există diferite metode de influență conservatoare asupra uterului, cum ar fi nodul îndepărtarea gisterorezektsokopicheskoe miom și ablatie endometriala, thermoablation endometrial, supresia hormonală de sângerare. Cu toate acestea, acestea sunt adesea ineficiente. În acest sens, operația de îndepărtare a uterului (histerectomie), efectuată atât într-o ordine planificată, cât și într-o ordine de urgență, rămâne una dintre cele mai frecvente intervenții abdominale și ocupă locul al doilea după apendicomie.

Frecvența acestei operații în numărul total de intervenții chirurgicale ginecologice în cavitatea abdominală este de 25-38%, vârsta medie a femeilor operate pentru boli ginecologice fiind de 40,5 ani, iar pentru complicațiile obstetricale - 35 de ani. Din păcate, în loc de încercări conservative de tratament, printre mulți ginecologi există o tendință de a recomanda unei femei cu miomas să îndepărteze uterul după 40 de ani, argumentând că funcția sa reproductivă a fost deja pusă în aplicare și organul nu mai îndeplinește nici o funcție.

Indicatii pentru indepartarea uterului

Indicatii pentru histerectomie sunt:

Multiple fibroame uterine sau un singur nod miomic cu dimensiuni mai mari de 12 săptămâni, cu o tendință de creștere rapidă, însoțite de sângerări uterine repetate, copioase, prelungite.
Prezența fibromilor la femei de peste 50 de ani. Deși nu sunt predispuși la malignitate, cancerul în fundalul lor se dezvoltă mult mai des. Prin urmare, îndepărtarea uterului după 50 de ani, potrivit multor autori, este de dorit pentru a preveni dezvoltarea cancerului. Cu toate acestea, o astfel de operație la aproximativ această vârstă este aproape întotdeauna asociată cu tulburări severe psiho-emoționale și vaso-vasculare severe ca o manifestare a sindromului posthisterectomiei.
Necroza nodului miomului.
Noduri subseroase cu risc ridicat de torsiune pe picior.
Nodurile submucoase cresc în miometru.
Polipoză comună și menstruație persistentă, abundentă, complicată de anemie.
Endometrioza și adenomioza de gradul 3-4.
Cancerul de col uterin, corpul uterului sau ovarele și radioterapia asociată. Cel mai adesea, îndepărtarea uterului și ovarelor după 60 de ani se efectuează tocmai pentru cancer. În această perioadă de vârstă, operația contribuie la o dezvoltare mai pronunțată a osteoporozei și la un curs mai sever al patologiei somatice.
Prolapsul uterului cu 3-4 grade sau pierderea completă a acestuia.
Durere pelvină cronică care nu poate fi tratată cu alte metode.
Ruptura uterină în timpul sarcinii și nașterii, creșterea placentei, dezvoltarea coagulopatiei de consum la naștere, endometrita purulentă.
Hipotonia necompensată a uterului în timpul nașterii sau în perioada imediat postpartum, însoțită de sângerări grave.
Schimbarea de sex.

În ciuda faptului că implementarea tehnică a histerectomiei este în mare măsură îmbunătățită, această metodă de tratament este încă dificilă din punct de vedere tehnic și se caracterizează prin complicații frecvente în timpul și după intervenția chirurgicală. Complicațiile sunt leziuni ale intestinului, vezicii urinare, ureterului, formării hematoamelor extinse în regiunea parametrică, hemoragii și altele.

În plus, consecințele îndepărtării uterului pentru organism, cum ar fi:

recuperarea pe termen lung a funcției intestinale după intervenția chirurgicală;
boală adezivă;
durere pelvină cronică;
dezvoltarea sindromului posthisterectomie (menopauza după îndepărtarea uterului) este cea mai frecventă consecință negativă;
dezvoltarea sau evoluția severă a afecțiunilor endocrine și metabolice și imune, a bolilor coronariene, a hipertensiunii, a tulburărilor neuropsihiatrice, a osteoporozei.

În acest sens, o importanță deosebită o are abordarea individuală a alegerii volumului și tipului de intervenție chirurgicală.

Tipuri și metode de îndepărtare a uterului

În funcție de volumul operațiunii, se disting următoarele tipuri de operațiuni:

Subtotal sau amputare - îndepărtarea uterului fără sau cu anexe, dar cu conservarea colului uterin.
Extirpare totală sau uterină - îndepărtarea corpului și a gâtului cu sau fără adaosuri.
Panichisterectomia - îndepărtarea uterului și a ovarelor cu tuburi uterine.
Radicală - panisistectomie în asociere cu rezecția vârfului 1/3 al vaginului, cu îndepărtarea unei părți a omentului, precum și a țesutului pelvin înconjurător și a ganglionilor limfatici regionali.

În prezent, chirurgia abdominală pentru îndepărtarea uterului se efectuează, în funcție de opțiunea de acces, în următoarele moduri:

abdominale sau laparotomice (incizia mediană a țesuturilor peretelui abdominal anterior din regiunea ombilicală până la suprapubică sau o incizie transversală deasupra tocului);
vaginale (îndepărtarea uterului prin vagin);
laparoscopic (prin prăjini);
combinate.

Opțiunile de laparotomie (a) și laparoscopice (b) pentru operația uterină

Accesul abdominal

Folosit cel mai des și pentru o lungă perioadă de timp. Este de aproximativ 65% atunci când efectuează operațiuni de acest tip, în Suedia - 95%, în SUA - 70%, în Marea Britanie - 95%. Principalul avantaj al metodei este posibilitatea de a efectua intervenții chirurgicale în orice condiții - atât în timpul planificării cât și în caz de intervenție chirurgicală de urgență, precum și în prezența unei alte patologii (extragenitale).

În același timp, metoda laparotomică are de asemenea un număr mare de dezavantaje. Cele mai importante sunt invazia gravă a operației, o perioadă lungă de ședere după operație (până la 1-2 săptămâni), reabilitarea pe termen lung și consecințele cosmetice nesatisfăcătoare.

Perioada postoperatorie, atât cea mai apropiată cât și cea îndepărtată, se caracterizează, de asemenea, printr-o incidență ridicată a complicațiilor:

recuperarea fizică și psihologică prelungită după îndepărtarea uterului;
boală adezivă mai frecventă;
funcția intestinală de lungă durată și durerea abdominală inferioară;
mare, comparativ cu alte tipuri de acces, probabilitatea de infecție și febră;

Laptele de acces la laparotomie la 10.000 de operații este de 6,7-8,6 persoane.

Îndepărtarea vaginală

Este un alt acces tradițional utilizat în îndepărtarea uterului. Se efectuează printr-o mică disecție radială a membranei mucoase a vaginului în părțile superioare (la nivelul arcadelor) - colpotomia posterioară și, eventual, anterioară.

Avantajele incontestabile ale acestui acces sunt:

semnificativ mai puțin invazivă și numărul de complicații în timpul intervenției chirurgicale, comparativ cu metoda abdominală;
pierderea minimă de sânge;
durata scurtă a durerii și o mai bună sănătate după intervenția chirurgicală;
activarea rapidă a femeilor și restaurarea rapidă a funcției intestinale;
șederea scurtă în spital (3-5 zile);
un bun rezultat cosmetic, datorită lipsei unei incizii în pielea peretelui abdominal anterior, care permite unei femei să ascundă de partener faptul de operație.

Termenii perioadei de reabilitare cu metoda vaginală sunt mult mai scurți. În plus, incidența complicațiilor în perioada imediată și absența lor în perioada postoperatorie târzie este scăzută, iar rata mortalității este în medie de 3 ori mai mică decât în cazul accesului abdominal.

În același timp, îndepărtarea vaginală a uterului are câteva neajunsuri semnificative:

lipsa de suprafață suficientă a câmpului chirurgical pentru abdomen și manipulări de audit vizual, ceea ce complică foarte mult histerectomie complet pentru endometrioza si cancer, din cauza dificultății tehnice de detectare a leziunilor de endometrioză și delimitări tumorale;
risc ridicat de complicații intraoperatorii în ceea ce privește leziunile vaselor de sânge, vezicii urinare și rectului;
dificultăți în stoparea sângerării;
Prezența relativă contraindicații, care includ, pe langa endometrioza si cancer, de mari dimensiuni de formare a tumorii și operațiile anterioare asupra organelor abdominale, în special asupra organismelor podea inferioare plumb capabile să schimbări în localizarea anatomică a organelor pelvine;
dificultăți tehnice asociate cu reducerea uterului în timpul obezității, aderențelor și femeilor care nu dau.

În legătură cu astfel de restricții, în Rusia, accesul vaginal este folosit în principal în operații pentru omisiunea sau pierderea unui organ, precum și la schimbarea sexului.

Acces laparoscopic

În ultimii ani, a devenit din ce în ce mai popular cu orice operații ginecologice din pelvis, inclusiv cu histerectomie. Beneficiile sale sunt în mare parte identice cu accesul vaginal. Printre acestea se numără nivelul scăzut al traumatismelor cu un efect cosmetic satisfăcător, capacitatea de a reduce adeziunile sub control vizual, perioada de recuperare mai scurtă în spital (nu mai mult de 5 zile), rata scăzută complicație în apropierea și în absența acestora în perioada postoperatorie târzie.

Cu toate acestea, riscurile unor astfel de complicații intraoperatorii, cum ar fi posibilitatea de deteriorare a ureterelor și vezicii urinare, a vaselor de sânge și a intestinului gros, rămân. Dezavantajul este limitarea asociată cu procesul oncologic și o cantitate mare de formare a tumorii, precum și cu patologia extragenitală sub formă de insuficiență cardiacă și respiratorie chiar compensată.

Metoda combinată sau histerectomie vaginală asistată

Aceasta constă în utilizarea simultană a abordărilor vaginale și laparoscopice. Metoda permite eliminarea dezavantajelor importante ale fiecăreia dintre aceste două metode și efectuarea intervenției chirurgicale la femei în prezența:

endometrioza;
aderențele în pelvis;
procese patologice în tuburile și ovarele uterine;
noduri miomatoase de dimensiuni considerabile;
istoricul intervențiilor chirurgicale asupra organelor abdominale, în special a pelvisului;
obstrucția uterului, inclusiv femeile care nu dau.

Principalele contraindicări relative care determină preferința pentru accesul laparotomic sunt:

Foamete comune de endometrioză, în special pozadisheechnogo cu germinare în peretele rectului.
Adeziuni pronunțate, ceea ce face dificilă disecția aderențelor atunci când se utilizează tehnici laparoscopice.
Masele ovariene volumetrice, a căror natură malignă nu poate fi exclusă în mod fiabil.

Pregătirea pentru intervenții chirurgicale

Perioada de pregătire a intervenției chirurgicale planificate este de a efectua posibile examinări la stadiul pre-spitalicesc - teste de sânge clinic și biochimic, determinarea urinei, coagulograma, determinarea factorului de sânge și a factorului rhesus, teste pentru prezența anticorpilor la virusurile hepatitei și infecțiile cu transmitere sexuală, inclusiv sifilis și infecție HIV, ultrasunete, radiografie toracică și ECG, examinări bacteriologice și citologice ale tractului genital, colposcopie extinsă.

În spital, dacă este necesar, se efectuează o histeroscopie suplimentară cu chiuretaj de diagnosticare separat al cervixului și uterului, ultrasunete repetate, RMN, rectoromanoscopie și alte studii.

Cu 1-2 săptămâni înainte de operație, dacă există riscul unor complicații precum tromboza și trombo-ebola (boli varicoase, boli pulmonare și cardiovasculare, excesul de greutate etc.), consultarea specialiștilor relevanți și luarea medicamentelor adecvate, precum și a agenților reologici și agenți antiplachetari.

În plus, pentru a preveni sau a reduce severitatea simptomelor de sindrom post-histerectomie, care se dezvoltă după îndepărtarea uterului, în medie 90% dintre femeile cu vârsta sub 60 de ani și cu grade diferite de severitate, intervenția chirurgicală este planificată pentru prima fază a ciclului menstrual (dacă este prezent).

Cu 1-2 săptămâni înainte de îndepărtarea uterului, procedurile psihoterapeutice se desfășoară sub forma a 5-6 conversații cu un psihoterapeut sau psiholog care vizează reducerea sentimentului de incertitudine, incertitudine și frică de operație și consecințele ei. Sunt prescrise sedativele fitoterapeutice, homeopate și alte sedative, se efectuează terapia patologiei ginecologice concomitente și se recomandă întreruperea fumatului și luarea de băuturi alcoolice.

Aceste măsuri pot ușura semnificativ perioada postoperatorie și pot reduce severitatea manifestărilor psihosomatice și autonome ale sindromului menopauzal provocate de operație.

În spital, în seara dinaintea operației, trebuie excluse mâncarea, se poate lua doar lichidul - ceaiul nealcoolizat și apa necarbonată. Seara, se prescrie un medicament laxativ și o clismă de curățare, înainte de a merge la culcare - luând un medicament sedativ. În dimineața zilei de operație, consumul de orice lichid este interzis, ingerarea oricăror medicamente este anulată și clisma de curățare se repetă.

Înainte de operație, se pun pantalonii de compresie, ciorapii sau membrele inferioare sunt bandajate cu bandaje elastice care rămân până când femeia este complet activată după operație. Acest lucru este necesar pentru a îmbunătăți fluxul de sânge venos din venele extremităților inferioare și pentru a preveni tromboflebita și tromboembolismul.

La fel de important este efectuarea unei anestezii adecvate în timpul intervenției chirurgicale. Tipul anesteziei este ales de către anestezist, în funcție de volumul intenționat al operației, de durata acesteia, de bolile concomitente, de posibilitatea sângerării etc., precum și de consultarea chirurgului chirurgical și de luarea în considerare a dorințelor pacientului.

Anestezia în timpul eliminării uterului poate fi o combinație endotraheală combinată cu relaxanți musculari, precum și combinația (la discreția anestezistului) cu analgezie epidurală. În plus, este posibilă utilizarea anesteziei epidurale (fără anestezie generală) în combinație cu sedarea intravenoasă a medicamentului. Instalarea unui cateter în spațiul epidural poate fi prelungită și utilizată pentru ameliorarea durerii postoperatorii și restaurarea mai rapidă a funcției intestinale.

Principiul tehnicii de operare

Preferința este dată de laparoscopie sau asistată subtotală vaginală sau histerectomie totală cu conservarea adaosurilor pe cel puțin o parte (dacă este posibil), care, printre alte beneficii, ajută la reducerea severității sindromului posthisterectomiei.

Cum merge operația?

Intervenția chirurgicală cu acces combinat constă din 3 etape - două laparoscopice și vaginale.

Prima etapă este:

introducerea în cavitatea abdominală (după insuflarea gazului în el) prin tăieturi mici de manipulatori și un laparoscop care conține sistemul de iluminare și camera video;
efectuarea de diagnostic laparoscopic;
separarea aderențelor și evacuarea ureterală, dacă este necesar;
impunerea ligaturilor și intersecția ligamentelor uterine rotunde;
mobilizarea (evacuarea) vezicii urinare;
impunerea ligaturilor și intersecția trompelor uterine și a ligamentelor proprii ale uterului sau în îndepărtarea ovarelor și a tuburilor uterine.

A doua etapă constă în:

disecția peretelui anterior al vaginului;
intersecția ligamentelor uterine-uterine după deplasarea vezicii;
o secțiune a membranei mucoase a peretelui vaginal posterior și impunerea de suturi hemostatice pe acesta și pe peritoneu;
impunerea ligaturilor pe ligamentele sacro-uterine și cardinale, precum și pe vasele uterine, urmată de intersecția acestor structuri;
îndepărtarea uterului în zona plăgii și tăierea sau separarea în fragmente (cu un volum mare) și îndepărtarea acestora.
suturarea bontului și a mucoasei vaginului.

În cea de-a treia etapă, se efectuează din nou controlul laparoscopic, în timpul căruia se efectuează ligarea vaselor de sângerare mici (dacă există) și cavitatea pelvină este drenată.

Cât durează operația de îndepărtare a uterului?

Aceasta depinde de metoda de acces, tipul de histerectomie și amploarea intervenției chirurgicale, prezența aderențelor, dimensiunea uterului și mulți alți factori. Dar durata medie a întregii operațiuni este de obicei 1-3 ore.

Principalele principii tehnice ale îndepărtării uterului în timpul abordărilor laparotomice și laparoscopice sunt aceleași. Principala diferență constă în faptul că, în primul caz, uterul cu sau fără apendice este extras printr-o incizie în peretele abdominal, iar în al doilea caz uterul este împărțit în fragmente în cavitatea abdominală cu un instrument electromecanic (morcellator), care apoi sunt îndepărtate printr-un tub laparoscopic. ).

Perioada de reabilitare

Sângerarea moderată și minoră după îndepărtarea uterului este posibilă pentru cel mult 2 săptămâni. Pentru a preveni complicațiile infecțioase, se prescriu antibiotice.

În primele zile după operație, disfuncția intestinală se dezvoltă aproape întotdeauna, asociată în principal cu durerea și activitatea fizică scăzută. De aceea, o mare importanță este lupta cu durerea, mai ales în prima zi. În aceste scopuri, sunt introduse în mod regulat medicamente injectabile non-narcotice analgezice. O analgezie epidurala prelungita are un analgezic bun si imbunatateste peristaltismul intestinal.

În primele 1-1,5 zile se efectuează proceduri fizioterapeutice, exerciții de fizioterapie și activarea precoce a femeilor - până la sfârșitul primului sau la începutul celei de-a doua zile li se recomandă să iasă din pat și să se deplaseze în departament. La 3-4 ore după operație, în absența greaței și a vărsăturilor, se permite să bea apă necarbonată și ceai "slab" într-o cantitate mică, iar din a doua zi să mănânce.

Dieta trebuie să includă alimente și mâncăruri ușor digerabile - supe cu legume tăiate și cereale tărâmate, produse lactate, soiuri fierte cu conținut scăzut de grăsimi de pește și carne. Sunt excluse alimente și alimente bogate în fibre, pește gras și carne (carne de porc, miel), făină și produse de cofetărie, inclusiv pâine de secară (pâinea de grâu este permisă în zilele 3-4 în cantități limitate), ciocolată. Începând cu ziua a 5-a și a 6-a, este permisă masa 15 (comună).

Una dintre consecințele negative ale oricărei operații în cavitatea abdominală este procesul adeziv. Deseori, aceasta are loc fără manifestări clinice, dar uneori poate provoca complicații grave. Principalele simptome patologice ale formării aderențelor după îndepărtarea uterului sunt durerea pelviană cronică și, mai grav, boala adezivă.

Acestea din urmă pot apărea sub formă de obstrucție intestinală acută cronică sau acută datorită încălcării trecerii maselor fecale prin intestinul gros. În primul caz, se manifestă ca dureri de crampe intermitente, retenție de gaz și constipație frecventă, distensie moderată abdominală. Această afecțiune poate fi rezolvată prin metode conservatoare, dar adesea necesită un tratament chirurgical într-o manieră planificată.

Obstrucția intestinală acută este însoțită de dureri de crampe și distensie abdominală, lipsă de scaun și de gaze, greață și vărsături repetate, deshidratare, tahicardie și creșterea și apoi scăderea tensiunii arteriale, scăderea urinei etc. În cazul obstrucției intestinale acute adezive, rezolvarea ei de urgență este necesară prin tratament chirurgical și terapie intensivă. Tratamentul chirurgical este disecția aderențelor și, adesea, în rezecția intestinului.

În legătură cu slăbirea mușchilor din peretele abdominal anterior după orice operație pe cavitatea abdominală, se recomandă utilizarea unui bandaj ginecologic special.

Cum să purtați un bandaj după îndepărtarea uterului?

Purtarea unui bandaj la o vârstă fragedă este necesară pentru 2-3 săptămâni, iar după 45-50 de ani și cu mușchii abdominali slab dezvoltați - până la 2 luni.

Contribuie la vindecarea mai rapidă a rănilor, reducerea durerii, îmbunătățirea funcției intestinale, reducerea probabilității formării herniei. Bandajul este folosit numai în timpul zilei și mai târziu - cu mers pe jos lung sau efort fizic moderat.

Deoarece localizarea anatomică a organelor pelvine se schimbă după operație, iar tonul și elasticitatea mușchilor pelvieni sunt pierduți, sunt posibile consecințe precum omisiunea organelor pelvine. Aceasta duce la constipație permanentă, incontinență urinară, deteriorarea vieții sexuale, pierderea vaginului și, de asemenea, dezvoltarea de aderențe.

Pentru a preveni aceste fenomene, sunt recomandate exerciții Kegel, menite să întărească și să îmbunătățească tonul mușchilor din podea pelviană. Le puteți simți oprind urinarea sau un act de defecare sau încercând să strângeți degetul introdus în vagin, cu pereții săi. Exercițiile se bazează pe o comprimare similară a mușchilor din podea pelvină timp de 5-30 secunde, urmată de relaxarea lor cu aceeași durată. Fiecare dintre exerciții se repetă în 3 seturi de câte 10 ori fiecare.

Un set de exerciții se desfășoară în diferite poziții de plecare:

Picioarele sunt așezate la distanță de umăr, iar brațele sunt pe fesele lor, ca și cum ar fi susținute acestea din urmă.
Într-o poziție îngenuncheată, îndoiți corpul de podea și puneți-vă capul pe brațele îndoite la coate.
Stați pe stomac, puneți-vă capul pe brațele îndoite și îndoiți-vă un picior la articulația genunchiului.
Lie pe spate, îndoiți picioarele la articulațiile genunchiului și răspândiți-vă genunchii în lateral, astfel încât tocurile sunt presate pe podea. Plasați o mână sub fesă și cealaltă pe abdomenul inferior. În timpul comprimării musculaturii piciorului pelvin al brațului, strângeți ușor în sus.
Poziție - așezat pe podea cu picioarele încrucișate.
Picioarele ar trebui să fie plasate oarecum mai largi decât umerii și cu brațele îndreptate, îndoite la genunchi. Spatele este drept.

În toate pozițiile inițiale, mușchii pelvisului trebuie să fie strânși spre interior și în sus, urmată de relaxare.

Viața sexuală după îndepărtarea uterului

În primele două luni, se recomandă să vă abțineți de la actul sexual pentru a evita infecțiile și alte complicații postoperatorii. În același timp, indiferent de ele, înlăturarea uterului, în special în perioada de reproducere, în sine duce deseori la o reducere semnificativă a calității vieții datorată dezvoltării tulburărilor hormonale, metabolice, psihonorotice, vegetative și vasculare. Ele sunt interconectate una cu alta, se agraveaza reciproc si se reflecta direct in viata sexuala, ceea ce, la randul sau, sporeste gravitatea lor.

Frecvența acestor afecțiuni depinde în special de volumul operației efectuate și, nu în ultimul rând, de calitatea pregătirii pentru aceasta, de gestionarea perioadei postoperatorii și de tratamentul în perioadele mai îndepărtate. Sindromul anxietă-depresiv, care se desfășoară în etape, este remarcat la fiecare a treia femeie care a fost supusă îndepărtării uterului. Momentul manifestării maxime a acesteia este perioada postoperatorie timpurie, în următoarele 3 luni după aceasta și la 12 luni după operație.

Îndepărtarea uterului, în special totală cu o singură parte și în special cu îndepărtarea bilaterală a adaosurilor, precum și efectuarea celei de-a doua faze a ciclului menstrual conduce la o scădere semnificativă și rapidă a conținutului de progesteron și estradiol în sângele a peste 65% din femei. Cele mai pronunțate tulburări ale sintezei și secreției hormonilor sexuali sunt detectate în a șaptea zi după intervenția chirurgicală. Recuperarea acestor tulburări, dacă cel puțin un ovar a fost salvat, este notat abia după 3 luni sau mai mult.

În plus, din cauza tulburărilor hormonale, nu numai dorința sexuală scade, dar multe femei (4-6) dezvoltă procese de atrofie în mucoasa vaginală, ceea ce duce la uscăciunea și tulburările urogenitale. Acest lucru, de asemenea, afectează în mod negativ viața sexuală.

Ce medicamente ar trebui luate pentru a reduce severitatea efectelor negative și a îmbunătăți calitatea vieții?

Având în vedere natura etapelor tulburărilor, este recomandabil să se utilizeze sedative și medicamente neuroleptice, antidepresive în primele șase luni. În viitor, primirea lor ar trebui continuată, dar cursuri intermitente.

În scopuri profilactice, acestea trebuie prescrise în cele mai probabile perioade ale anului de exacerbări ale procesului patologic - în toamnă și primăvară. În plus, pentru a preveni manifestarea menopauzei timpurii sau a reduce severitatea sindromului post-histerectomie în multe cazuri, mai ales după histerectomie cu ovare, este necesară utilizarea terapiei de substituție hormonală.

Toate medicamentele, dozajul și durata cursurilor de tratament trebuie să fie determinate numai de medicul de profil adecvat (ginecolog, psihoterapeut, terapeut) sau împreună cu alți specialiști.

Cum este operația de îndepărtare a uterului și a perioadei postoperatorii

Un organ de reproducere feminin este supus exciziei pentru patologii grave, mai ales dacă acestea sunt amenințătoare pentru viață. Există mai multe opțiuni de intervenție chirurgicală atunci când uterul și apendicele acestuia suferă o eliminare parțială - chirurgie de histerectomie. În unele cazuri, poate necesita eliminarea completă a uterului - extirparea.

Indicatii pentru interventii chirurgicale

Îndepărtarea rapidă a uterului înseamnă nu numai eliminarea totală a acestuia. Uneori, tuburile uterine și colul uterin, precum și ovarele, rămân intacte. Operația de îndepărtare a celui mai important organ este prezentată cu oncologie adecvată, hemoragie gravă și dezvoltarea proceselor septice în pelvis. Factorii care necesită intervenție chirurgicală includ:

- leziuni cervicale;
- durere persistentă datorată presiunii ganglionilor fibromatici asupra organelor din pelvisul mic;
- risc crescut de cancer;
- semne de necroză (torsiune a piciorului miomului);
- prolapsul uterului, omisiunea acestuia;
- tumora progresivă, în special în timpul menopauzei;
- fibromiom de dimensiuni substanțiale (mai mult de 6 cm).

Endometrioza. O patologie comună care implică proliferarea cronică ectopică a țesutului glandular. Cel mai adesea se utilizează laparoscopia epiteliului excesiv cu conservarea uterului și a apendicelor. Dar dezvoltarea agresivă a bolii cu risc de creștere malignă (în special în absența tratamentului) este un motiv pentru excizia uterină.

Cancer la nivelul ovarelor, colului uterin. Intervenția chirurgicală în această patologie salvează adesea viețile pacienților. În plus, este posibil să aveți nevoie de radioterapie, chimioterapie. Cancerul tumoral este considerat o bază suficientă pentru îndepărtarea uterului însuși, colului uterin, a tuburilor, a ovarelor, a ganglionilor limfatici din apropiere și chiar a zonei vaginale superioare. În stadiul inițial, operația sparing este practicată cu îndepărtarea majorității colului uterin și a conservării altor organe. Aceasta oferă femeilor o șansă de a concepe și de a purta un copil.

Necroza nodurilor fibromatoase. Cea mai gravă complicație a fibromului uterin, însoțită de o deficiență sau lipsă de nutriție adecvată a celulelor fibromatoase, cu formarea ulterioară a durerii și umflării. Senzația de nod afectat crește durerea, provoacă vărsături, febră și iritația peritoneului. Infecția provoacă manifestări și mai mari ale durerii. Tipul de intervenție chirurgicală este determinat individual. Aceasta depinde de criteriul de vârstă și de starea generală a pacientului.

Prolaps uterin, omisiune. Slăbiciunea musculară în pelvis și peritoneu este considerată a provoca factori pentru astfel de fenomene. Procesele inflamatorii, tulburările endocrine, nașterile multiple și munca grea contribuie la dezvoltarea patologiei. În absența efectului adecvat al terapiei în stadiul inițial al patologiei, este necesară o măsură radicală - histerectomie. Operația implică două scenarii: 1) excizia uterină și vaginală; 2) îndepărtarea parțială a vaginului fără a vă lipsi de posibilitatea de a face sex.

Pregătirea pentru o operație de îndepărtare a uterului

Histerectomia este cea mai gravă intervenție chirurgicală cu ajutorul anesteziei, care necesită pregătire specială. Înainte de operație, medicul este obligat să efectueze o revizuire amănunțită a istoricului medical al pacientului, care implică identificarea patologiilor cronice, infecțioase și alergice. De asemenea, este necesar să se determine dacă se poate face anestezia. Pregătirea completă pentru procedura de îndepărtare a uterului constă în următoarele puncte:

1. Anchetă cuprinzătoare. Acesta include următoarele puncte:

examinarea ginecologică a vaginului, uterului;
măsurarea nivelelor hormonale, a mineralelor și a glucozei;
testarea sângelui pentru prezența bolilor cu transmitere sexuală, HIV, hepatită infecțioasă;
determinarea grupului de sânge, determinarea factorului Rh;
testul de coagulare a sângelui;
ECG, RMN, ultrasunete pelvine, radiografie, biopsie, histologie, tonometrie, spirografie;
infecții urinare;
diagnosticul sistemelor respiratorii, renale, cardiovasculare și nervoase.

2. Prepararea intestinului. Următoarele manipulări sunt necesare:

urmați o dietă de 3 zile fără toxine, fibre;
Nu consumați leguminoase, pâine și legume și produse din fructe;
să refuze o masă în noaptea dinaintea operației (să sufere cu cel puțin 8 ore înainte de începerea operației);
nu mâncați și nu beți în ziua intervenției chirurgicale pentru a evita vărsăturile din anestezie;
curățați intestinul imediat înainte de histerectomie contactând un specialist.

3. Formarea medicală. Abordarea terapeutică cu utilizarea agenților antibacterieni este necesară pentru astfel de boli:

tulburări endocrine (diabet);
infecții virale (răceală obișnuită);
anomalii neurologice;
probleme renale, respiratorii, cardiovasculare;
varice, tromboflebită cronică.

4. Prepararea venelor. O procedură foarte importantă înainte de histerectomie. Creșterea presiunii venoase imediat după intervenția chirurgicală contribuie la stagnarea sângelui, care este plină de diverse complicații, inclusiv separarea unui cheag de sânge. Pentru comprimarea venelor în timpul operației chirurgicale se utilizează bandaje elastice. Vizite obligatorii la un chirurg vascular, flebolog.

5. Asistență psihologică. Lăsarea unei femei de organ de reproducere este un stres sever, în special pentru tineri. Medicul trebuie să explice de ce este necesară operația, cum va proceda. Iar experiențele femeilor cu privire la viața intimă după histerectomie nu au nici o bază, deoarece eliminarea funcției de reproducere nu afectează gradul de dorință sexuală.

Cum funcționează operația, cât durează

Se disting următoarele tipuri de histerectomie:

1. Abdominal. O incizie de 10-15 cm (orizontală, verticală) se face la partea inferioară a abdomenului cu un bisturiu pentru a obține accesul la organul care trebuie îndepărtat. Astfel, starea țesuturilor și a organelor este vizibilă. Acest tip de chirurgie este folosit pentru uterul mărit, aderențe mari, polipi, oncologie și endometrioză. Dezavantajele includ o perioadă lungă de recuperare, o cicatrice vizibilă.

2. Laparoscopice. O intervenție chirurgicală ușoară fără incizii cu ajutorul uneltelor pentru perforațiile abdominale. Un tub special prin care fluxurile de gaz este introdus în cavitatea abdominală, astfel încât pereții abdomenului sunt ridicați. După obținerea accesului liber la organul de reproducere, se introduce un alt tub în perforațiile utilizate pentru introducerea instrumentelor, o cameră video. Avantajele acestei operații sunt în cicatricile abia vizibile și o perioadă rapidă de reabilitare.

Chirurgia laparoscopică pentru cancerul de col uterin (video)

Chirurgie laparoscopică pentru oncologia colului uterin. Cursul chirurgiei, avantajele și durata acesteia. Recomandare.

Myomectomia laparoscopică fără sânge (video)

Eliminarea fibromilor uterini prin intervenție chirurgicală fără perforări și incizii. Cursul operațiunii utilizând o cameră video și unelte speciale.

Perioada postoperatorie după îndepărtarea uterului

La pacienții supuși unei proceduri de histerectomie, este inevitabilă formarea de leziuni vasculare, tisulare și alte tipuri de leziuni. Un corp feminin care a primit leziuni fizice necesită o reabilitare completă. Durata procesului de recuperare depinde de câțiva indicatori: severitatea patologiei, tipul de operație, complicațiile întâlnite și abilitățile regenerative ale organismului.

Îmbunătățirea corecției după intervenție chirurgicală implică următoarele activități:

Recuperare și reabilitare

Aceasta este perioada de timp dintre operație și revenirea sănătății și posibilitatea de a face viața sexuală. Există două etape de reabilitare: devreme, târziu.

După histerectomia abdominală, perioada de recuperare precoce variază între 9-12 zile. În final, îndepărtarea suturilor și descărcarea de gestiune din spital.

După histerectomie laparoscopică, reabilitarea timpurie nu depășește 5 zile. În acest timp, eliminați sângerările, posibilele infecții și alte semne.

După histerectomie vaginală, fără complicații, descărcarea de la spital are loc o săptămână mai târziu.

Perioada de reabilitare târzie are loc acasă și durează aproximativ o lună. În acest timp, imunitatea este întărită, capacitatea de muncă revine, iar sănătatea psihică este restabilită.

Dieta după operație

Activitatea fizică

După histerectomie, următoarele sarcini sunt contraindicate:

ridicarea greutății timp de 2 luni;
viața intimă de cel puțin 6 săptămâni;
jucând sport, vizitează sauna timp de 6 luni sau până la formarea cicatricilor.

Recomandat pentru implementare:

1. Încărcare fizică de zi cu zi.

2. Exerciții Kegel pentru a normaliza funcția urogenitală:

răspândiți-vă picioarele la nivelul umărului, sprijiniți fesele cu mâinile, tensionați mușchii pelvieni în sus, spre interior;
ajunge pe toate patru, sprijini capul de pe palme, tulpina muschii din pelvis;
stați pe stomac, îndoiți un picior, alungeți mușchii pelvieni, alternând cu relaxarea;
așezați-vă pe spate, îndoiți genunchii și dizolvați puțin, fără a vă ridica picioarele de pe podea, aplecați cu o mână pe abdomen și pe cealaltă sub fesă, strângeți mușchii pelvieni și strângeți-vă brațele;
ședinței, traversați-vă picioarele și ținându-vă spatele drept, tensionați-vă mușchii pelvieni, încercând să-i dați jos de pe podea;
stați-vă, răspândiți-vă picioarele, sprijiniți-vă mâinile pe genunchi și tensionați-vă mușchii pelvieni cu spatele drept.

Recomandări medicale postoperatorii

Posibile consecințe și complicații

Îndepărtarea uterului este rareori plină de consecințe, dar ele au un loc de a fi. Trebuie să contactați imediat medicul cu următoarele complicații inițiale:

divergenta de legatura, inflamatia purulenta a cicatricii;
incontinență urinară, dureri ascuțite la urinare;
pulmonar tromboză arterială (moartea este posibilă);
sângerări de diverse profuzii (externe, interne);
peritonită (inflamație abdominală), semne de sepsis;
sânge;
grosime, ofensivă.

La infectarea unei scurgeri de temperatură a cusăturii la un semn de 38 de grade este caracteristică. Această complicație este întreruptă prin administrarea de antibiotice. Dezvoltarea peritonitei apare adesea datorită histerectomiei de urgență. Antibioticele și soluțiile coloidale sunt utilizate pentru a suprima sindromul durerii. Nu este exclusă o operație repetată (îndepărtarea măduvei uterine) și spălarea cavității abdominale cu agenți antiseptici.

Ca o complicație postoperatorie, poate apărea o menopauză care avansează rapid și este dificil de curgat. Există plângeri de uscăciune vaginală, arsuri, bufeuri, disconfort, anxietate. Există o ajustare hormonală din cauza lipsei de producere a estrogenului. Aceasta duce la subțierea mucoasei vaginale, pierderea lubrifierii, senzațiile dureroase în timpul actului sexual și scăderea libidoului.

Cât de mult este operația de îndepărtare a uterului

Gama de prețuri depinde de o serie de condiții:

regiune de operare;
complexitatea operațiunii;
nivelul clinicii, chirurgul;
durata tratamentului în spitalizare.

În Rusia, costul histerectomiei abdominale, vaginale variază în intervalul de 20-80 de mii de ruble, iar laparoscopia va costa între 16 și 90 de mii de ruble. În străinătate, astfel de operațiuni se ridică la câteva mii sau zeci de mii de dolari.

Există mai multe operații pentru a elimina uterul. Fiecare dintre ele are părți pozitive, dezavantaje. Histerectomia în timp util poate salva viața pacientului, minimizând riscul de consecințe negative. În prezența problemelor uterine, este necesară consultarea unui specialist și asistența medicală de urgență ulterioară.