Ciroza biliară primară

ACADEMIA MEDICALĂ DE STATE OMSK

PREȘEDINTELE: Terapia spitalică cu un curs de endocrinologie

Head. Departamentul: MD, profesorul Sovalkin V.I.

Conferențiar universitar doctor, doc. Smirnova L.M.

Justificarea diagnosticului și tratamentului pacientului:

Goncharov Serghei Vladimirovici, 49 de ani (23.11.1964.)

Boala primară: Ciroza biliară primară, stadiul cursului clinic dezvoltat.

Complicațiile diagnosticului principal:. Cardiomiopatia metabolică. CHF 1. FC 1

Patologie concomitentă: Colecistita cronică, exacerbare. Pancreatită cronică. Chist pancreasul corpului. Gastrită cronică, agravare. Cronică duodenită, exacerbare. Boala diverticulară a colonului: diverticula multiplă de colon. Hemoroizi cronici. Fibroza post-inflamatorie a lobului superior al plămânului drept. DN 0-1.

604, Facultatea de Medicină Generală.

Diagnosticul diferențial și justificarea diagnosticului

În imaginea clinică a bolii la acest pacient, se pot distinge următoarele sindroame:

- Sindromul cholestasis: mâncărimea pielii cu intensitate moderată, agravată de seară; pielea este icterică; B / x test de sânge din 02.21.2014 - AlAT 96 unități / l, ALP 547 unități / l.

- Sindromul durerii abdominale: plângeri de durere în abdomen, în special în regiunea iliacă dreaptă.

Sindromul principal.

Plumb în acest caz special este sindromul de colestază. Acest sindrom apare cu obstrucția conductelor biliare extrahepatice, cu colangită scleroză primară, hepatită cronică virală, hepatită autoimună și ciroză biliară primară. În acest sens, boala pacientului Goncharova S.V. ar trebui să diferențieze:

Cholangita sclerozantă primară și obstrucția conductelor biliare extrahepatice. La efectuarea cholangiografiei endoscopice în 2005. nu au fost primite date pentru confirmarea diagnosticului.

Hepatită virală cronică. Trebuie să fie confirmată laboratorul. Teste de sânge pentru HbsAg și aHCV din 02/21/2014: aHCV- negativ. HbsAg - negativ.

Autoimună hepatită. Diagnosticul este confirmat în laborator. Rezultatele sondajului 2008 pentru markerii hepatitei autoimune sunt negative.

Ciroza biliară primară.

Ei spun în favoarea cirozei biliari primare datele de laborator și de studii instrumentale: - B / x test de sânge de la 02.21.2014 - Despre. colesterol - 7,06 mmol / l, AlAT 96 e / l, ALP 547 unități / l, GGT 263 unități / l. - În 2008 un rezultat pozitiv a fost obținut la testarea antigenului M2

După diagnosticul diferențial al bolii pacientului supravegheat, Goncharova S.V. stabiliți următorul diagnostic clinic:

Boala primară: Ciroza biliară primară, stadiul cursului clinic dezvoltat.

Complicațiile diagnosticului principal:. Cardiomiopatia metabolică. CHF 1. FC 1

Justificarea diagnosticului

Diagnosticul de "Ciroza biliară primară„Confirmați:

-plângeri către: dureri dureroase în hipocondrul drept cu iradiere la nivelul spatelui inferior, agravate după masă, mâncărime cutanată, intensitate moderată, agravate de seară, slăbiciune generală, oboseală

-datele metodelor de laborator și instrumentale de cercetare: -B / x test de sânge de la 02.21.2014 - Despre. colesterol - 7,06 mmol / l, AlAT 96 e / l, ALP 547 unități / l, GGT 263 unități / l. - În 2008 un rezultat pozitiv a fost obținut la testarea antigenului M2

Tratam ficatul

Tratament, simptome, medicamente

Istoricul cirozei biliari primare

,,,., (120), (37,2 ° C).. 10 2., 2-3.

2015. (120).,. () (). (10 2).,,... - 2,5, 42, 63; -,; III.,.

.. -.. 18..... 15. : -., 8-, 30, 1, 28. 8 (2, 4)...,. 20. 5, 2. 50.

..., 160, 60. = 23/2 ()... 36,2....,,,, 4. ()..., -.

2 -, 14 * 8,2 * 7, 12,0; 6.62.

3. - (14 * 8,2 * 7) (13,4-7,02).

5. -: (70.4 /), (89.1 /), (262 /).

6. () -,,, (462 /) (5,63 /),, (262 /).

Rp: Capace. Omeprosoli 0,02

Rp: Capace. Veroshperoni 0,1

Rp: Capace. Urodesi 0,25

Rp: Dr. Pankriatini 25 ED

Rp: Sol. Sterofundini 500ml

Rp: Tab. Anaprilini 0,04

Rp: Sol. Furosimid 100 ml

IU 22 X matrice. 0.1403

: 14,0 (N 15) 12,0 (N 12,5) 8,2 (N 10) 6,62 (N 5 - 6)

: 2,35 (N 3,0), 1,6 (N 2,0), 1,8 (N 3,5)

, 13,4 * 7,02 (N 12,0 * 5,5)

. 28,23 / (28,00 - 44,00)

76.60 / (65.00 - 85.00)

.. 32,40 [>] / (1,70 - 20,00)

SLA / LP IgG 4,60 / (0,00 - 20,00);

-2 87,80 [>] / (0,00-10,00);

LKM-1 IgG 5,70 / (0,00 - 20,00);

. / 3/3 - (4), 0,3. 12...

.. 36.7.. 100,,,,,.. 2-3... 130/80..., 17 /., 72./.,.,.,..

.. 36.6.. 130/80..., 18 /., 79./.,.,.,.. 109.

: 87,7 / (0,0-31,0), 63,8 / (0,0-34,0), 255 / (5-39), 462 / (30-120). / 32,4 (1,7-20,0) / 13,7 (0,0-4,6), 6,91 / (0,0-5,3)

2. Capace. Omeprosoli 0,02

Caps. Veroshperoni 0,1 2 3 /.

4. Capace. Ursodesi 0,25 1 3 /.

5. Dr. Pankriatini 25 ED 2 3 /.

6. Sol. Sterofundini 500ml 1 /.

7. - Tab. Anaprilini 0,04 2

8. Sol. Furosimidi 100ml 1 /

.. 36.7.. 135/80..., 18 /., 74./.,.,.,.. 92

:.. III. : -2 87,8 / (0,0-10,00).

01.09.2015 11.09.2015 (-) -. : (, III,), I. ), (-), (2015,..., (...),... - 2,5, 42, 63,...,...). : (), - (), (), (), - (), (), ()....

4: (0,4 1 + 1 + 0) (.2 3) 2, 2.

6. 1 3 7 - 0,5 2 2 / 0,5 1 2 /,: 1 2 15 2 2/2.

8. - (.) 0,01 2 (55) (100/60).

9: () 300 / + 40-80 /. - 100-150 /, 40-80 2-3.

10. (-) 1., 200, 3, 10.

Citiți mai multe

Înregistrați navigația

Adăugați un comentariu Anulați răspunsul

Găsește-ne

adresa
123 Main Street
New York, NY 10001

ore
Luni - vineri: 9: 00-17: 00
Sâmbătă și duminică: 11: 00-15: 00

Despre site

Este posibil să existe un loc minunat pentru a vă prezenta, pentru site-ul dvs. sau pentru a vă exprima unele recunoștințe.

Despre articol

Pentru citare: Kaplan MM, Gershvin M.E. Ciroza biliară primară / cancer mamar. 2007. №23. P. 1747

Ciroza biliară primară (PBC) este o boală hepato-autoimună progresivă progresivă care apare predominant la femei. Ciroza biliară se dezvoltă cel mai adesea între 40 și 50 de ani și foarte rar la persoanele cu vârsta sub 25 de ani. Examenul histologic prezintă modificări inflamatorii în tracturile portalului și distrugerea autoimună a conductelor biliare intrahepatice. Aceasta duce la afectarea debitului bilă și la întârzierea apariției substanțelor toxice în ficat, ceea ce determină o scădere a funcției hepatice, fibroza, ciroza și insuficiența hepatică.
În ciroza biliară primară apar anticorpi anti-mitocondriali (la 90-95% dintre pacienți), de multe ori cu mult înainte de primele semne clinice ale bolii. O caracteristică inexplicabilă a cirozei biliari primare, ca multe alte afecțiuni autoimune, este că, în ciuda prezenței mitocondriilor în toate celulele corpului, procesul patologic este limitat la ficat. Anticorpii mitocondriali, anticorpii la care sunt produși în ciroza biliară primară, sunt bine stabilite [1].
Imagine clinică
Ciroza biliară primară este diagnosticată în prezent la etape mult mai devreme decât în anii precedenți (50-60% dintre pacienți nu au manifestări clinice la momentul diagnosticului) [3,4]. Punctele slabe și pruritul sunt cele mai frecvente plângeri timpurii [5], prezente la 21% și 19% dintre pacienți, respectiv [6,7]. Simptomele minore se dezvoltă la majoritatea pacienților în decurs de 2-4 ani de la debutul bolii, în timp ce aproximativ o treime dintre pacienți nu au manifestări clinice de mai mulți ani [4,6]. Slabiciunea este observată la 78% dintre pacienți și este o cauză importantă a dizabilității [8,9]. Intensitatea slăbiciunii nu depinde de gradul de modificare a ficatului și în prezent nu există metode eficiente de tratare a acesteia. Aspectul mâncărimei (în 20-70% din cazuri) [10], de regulă, este înaintea icterului cu luni sau ani. Pruritul poate fi localizat sau general. Este de obicei mai pronunțată pe timp de noapte și adesea crește odată cu contactul cu lână și alte țesuturi, precum și cu căldură. Cauzele mâncării sunt necunoscute, dar opioidele endogene pot juca un rol important în dezvoltarea sa. Severitatea în hipocondrul drept este prezentă la aproximativ 10% dintre pacienți [11].
De asemenea, pacienții cu ciroză biliară primară prezintă adesea hiperlipidemie, hipotiroidie, osteopenie și boli autoimune, inclusiv sindromul Sjogren și sclerodermia [12]. Hipertensiunea portală se dezvoltă de obicei în stadiile tardive ale bolii, malabsorbția, insuficiența vitaminelor liposolubile și steatorea numai în forme severe. În cazuri rare, pacienții vin cu ascite, encefalopatie hepatică sau sângerări din venele dilatate ale esofagului [13]. Incidența cancerului hepatic este crescută la pacienții cu ciroză biliară primară pe termen lung [14]. Alte boli asociate cu ciroza biliară primară sunt pneumonia interstițială, boala celiacă, sarcoidoza, acidoza tubulară renală, anemia hemolitică și trombocitopenia autoimună.
Examinarea generală a pacienților fără simptome, de regulă, nu dezvăluie caracteristici, cu toate acestea, progresia bolii, pigmentarea pielii, nevi și zgârieturi pot apărea. Xanthelasma este observată la 5-10% dintre pacienți, iar hepatomegalia la 70%. Splenomegalia timpurie este observată rar, dar se poate dezvolta pe măsură ce progresează boala. Icterul este, de asemenea, o manifestare târzie. În stadii avansate, se poate produce atrofia mușchilor temporali și proximali ai membrelor, ascita și edemul.
Pentru diagnosticul de ciroza biliară primară în prezent există trei criterii: prezența în serul anticorpilor antimitocondriali, enzimelor hepatice (fosfataza alcalină în primul rând) pentru mai mult de 6 luni și modificări histologice caracteristice în țesutul hepatic. Pentru un diagnostic prezumtiv, două dintre cele trei schimbări enumerate sunt necesare, pentru final, toate cele trei. Unii experți consideră că efectuarea unei biopsii hepatice nu este necesară. În același timp, aceste biopsii ne permit să determinăm stadiul procesului, precum și să oferim o oportunitate de a evalua eficiența tratamentului în timp. Anticorpii anti-mitocondriali sunt absenți la 5-10% dintre pacienți, dar altfel nu au diferențe față de forma clasică a bolii.
Explicații morfologice
Ciroza biliară primară este împărțită în patru etape histologice. Trebuie remarcat faptul că, chiar și în cazul unei singure biopsii, un pacient poate avea semne ale tuturor celor patru etape în același timp. În același timp, diagnosticul este stabilit în cele mai severe dintre etapele actuale. Caracteristică a cirozei biliari primare este distrugerea asimetrică a conductelor biliare în zona triajelor portalului (figura 1). În prima etapă, inflamația este limitată la zona de triaj portal, în al doilea rând, numărul de canale biliari normale scade, iar procesul inflamator se extinde dincolo de triadele portalului în parenchimul din jur. În cea de-a treia etapă, apare septa fibroasă, reunind triadele portalului, iar în a patra etapă, o imagine histologică tipică a cirozei cu locurile de regenerare.
Curs clinic și prognostic
În prezent, pacienții sunt semnificativ mai predispuși decât înainte, la momentul diagnosticului, nu există manifestări clinice [15]. Ca urmare a inițierii mai devreme a tratamentului, prognosticul este îmbunătățit. Datele privind supraviețuirea care indică o prognoză foarte slabă au fost obținute în studiile realizate cu câteva decenii în urmă, când nu au existat tratamente eficiente. Acum, majoritatea pacienților cu ciroză biliară primară primesc tratament cu ursodiol [16,17], alte medicamente sunt de asemenea utilizate [18-20]. Nu mai puțin de 25-30% dintre pacienții cu ciroză biliară primară au o eficacitate ridicată a ursodiolului [21], caracterizat prin normalizarea parametrilor biochimici și îmbunătățirea imaginii morfologice a ficatului. Cel puțin 20% din pacienții care primesc ursodiol nu prezintă semne histologice ale progresiei bolii în decurs de 4 ani și în unele chiar chiar 10 sau mai mulți ani [22]. Într-un studiu recent care a inclus 262 de pacienți cu ciroză biliară primară care au primit ursodiol pentru o medie de 8 ani, supraviețuirea pacienților cu stadiile 1 și 2 ale bolii nu a fost diferită de cea din populația generală [23].
Cu toate acestea, nu toți pacienții cu ciroză biliară primară sunt detectați în stadiile incipiente ale bolii și, prin urmare, eficacitatea tratamentului este redusă [24]. De exemplu, în studiul menționat mai sus, în ciuda tratamentului cu ursodiol, pacienții cu stadiile a treia și a patra a bolii au avut o creștere semnificativă (până la 2,2) față de riscul relativ al decesului sau transplantului hepatic în general. Într-un studiu care a inclus 770 de pacienți din nordul Angliei, care au avut un diagnostic de ciroză biliară primară din 1987 până în 1994, speranța medie de viață sau timpul de transplant hepatic a fost de doar 9,3 ani [6], nu depășind cifra calculată pentru pacienții care nu au primit tratament [25]. Nu au existat diferențe în ceea ce privește speranța de viață între pacienții cu și fără manifestări clinice ale bolii la momentul diagnosticării (acest lucru nu este în concordanță cu rezultatele altor studii în care pacienții fără simptome aveau o speranță de viață semnificativ mai mare) [3,28]. Factorii care au redus supraviețuirea au fost icterul, pierderea ireversibilă a canalelor biliare, ciroza și prezența altor boli autoimune. În două studii, timpul mediu până la progresia bolii de la stadiul 1 sau stadiul 2 la ciroză în rândul pacienților care nu au primit terapie medicamentoasă a variat între patru și șase ani [22,29]. La pacienții cu ciroză, nivelurile serice de bilirubină au ajuns la 5 mg / dl (35,5 pmol / l) în aproximativ 5 ani. Nici prezența, nici titrul anticorpilor antimitocondriali nu au fost asociate cu progresia bolii, cu supraviețuirea pacienților și cu eficacitatea tratamentului [30].
etiologie
Factori epidemiologici și genetici
Ciroza biliară primară este cea mai frecventă în nordul Europei. Frecvența sa variază considerabil în diferite regiuni, variind de la 40 la 400 pe milion [31-33]. Ciroza biliară primară este mult mai frecventă în următoarea familie decât în populația generală. Datele disponibile indică faptul că 1-6% dintre pacienți au cel puțin un membru al familiei care suferă de această boală (cel mai adesea o astfel de legătură este prezentă în perechile mame - fiică și soră - sora) [34]. La gemenii monozigoți, concordanța în raport cu ciroza biliară primară este de 63% [35]. În același timp, spre deosebire de majoritatea altor boli autoimune, ciroza biliară primară nu este asociată cu alele ale complexului major de histocompatibilitate [36]. În plus, cu excepția unei frecvențe crescute a polimorfismului genei receptorului pentru vitamina D, nu au fost detectați alți factori genetici asociați cu o incidență crescută a cirozei biliari primare [37,38]. Raportul dintre femei și bărbați în rândul pacienților este de 10: 1. Spre deosebire de sclerodermia ciroza biliară primară nu a fost asociată cu tulburări ale dezvoltării fetale [39], dar datele recente indică faptul că prevalența în rândul femeilor infectate cu frecvență ridicată datorită monosomy cromozomului X în celulele limfoide [40].
Factori de mediu
Moleculara moleculară este, după cum cred majoritatea cercetătorilor, un posibil mecanism pentru dezvoltarea unui proces autoimun la pacienții cu ciroză biliară primară [41]. Bacteriile, virușii și substanțele chimice pot fi factori potențiali cauzali. Cel mai mare interes este limitat la bacterii, în special la Escherichia coli, datorită prezenței datelor privind creșterea incidenței infecțiilor tractului urinar la pacienții cu ciroză biliară primară și constanța autoantigenilor mitocondriali. Anticorpii la complexul de piruvatdehidrogenază uman reacționează cu complexul enzimatic analogic de E. coli.
Am studiat bacteria gram-negativă Novosphingobium aromaticivorans [42]. Această bacterie ne-a atras atenția din mai multe motive: este răspândită în mediul înconjurător; are patru molecule lipoil care sunt extrem de similare cu autoantigii lipoilitici umane; poate fi detectată prin utilizarea reacției în lanț a polimerazei în aproximativ 20% din populație; capabil să metabolizeze estrogeni la estradiol activ. La pacienții cu ciroză biliară primară, titrurile de anticorpi ale moleculelor lipoil ale N. aromaticivoransrans sunt de aproximativ 1000 de ori mai mari decât cele ale moleculelor lipoil ale E. coli; Astfel de anticorpi pot fi detectați atât la pacienții fără simptome, cât și la pacienții aflați în stadiile incipiente ale bolii. Se presupune, de asemenea, rolul altor bacterii, inclusiv lactobacilii și chlamydia, care prezintă unele similarități structurale cu autoantigeni, totuși frecvența și titrurile de anticorpi față de acestea sunt semnificativ mai mici decât la E. coli și N. aromaticivorans. De asemenea, sa raportat că ciroza biliară primară provoacă un virus din familia retrovirusurilor, similar cu virusul mouse-ului care provoacă tumori de sân [43], dar aceste date nu au fost confirmate [44].
O altă cauză posibilă este expunerea la substanțe chimice din mediul înconjurător. Recent, sa demonstrat că substanțele chimice similare cu piruvat complex dehidrogenază, leagă anticorpi izolați din serul pacienților cu ciroză biliară primară, autoanticorpii adesea afinitate pentru aceste substanțe este mai mare decât antigenii mitocondriali [45]. Multe dintre aceste substanțe sunt carbohidrați halogenați, distribuite pe scară largă în natură, precum și conținute în pesticide și detergenți. Una dintre aceste substanțe ester bromohexanoat, atunci când sunt combinați cu albumina din sânge bovin provoacă titruri mitocondriale crescute de anticorpi având caracteristici calitative și cantitative similare cu cele ale anticorpului mitocondrial uman. În același timp, când sa observat timp de 18 luni, nu s-au dezvoltat leziuni hepatice la animale [46,47]. În prezent, nu sa stabilit dacă o astfel de imunizare chimică este importantă în dezvoltarea cirozei biliari primare.
Răspuns autoimun
Anticorpi anti-mitocondriali
antigenele mitocondriali pentru anticorpii sunt membri ai unei familii de complecși oxigenaze acizilor 2-oxo, inclusiv unitate E2 complex piruvat complex dehidrogenaza 2-oxo complex cu catenă ramificată și dehidrogenaza cetoglutarat digidrolipoamidny-legare dehidrogenaza proteină [48]. Există similitudini semnificative între aceste patru autoantigene, în plus, toate participă la fosforilarea oxidativă și conțin acid lipoic. În cele mai multe cazuri, anticorpii reacționează cu complexul E2 piruvat dehidrogenază (MPC - E2). Toți antigenii sunt localizați în matricea mitocondrială internă și catalizează decarboxilarea oxidativă a cetoacidelor (figura 2). Enzimele din grupul E2 au o structură comună. Partea periferică a acestor enzime este responsabilă de legarea componentelor E1 și E3 una de cealaltă, în timp ce terminalul C la care este localizat centrul activ are activitate aciltransferază.
În general, MPC - E2 este o structură multidimensională mare, formată din aproximativ 60 de elemente interconectate. Dimensiunea sa depășește dimensiunea ribozomului și are nevoie de acid lipoic pentru metabolizarea piruvatului. Ciroza biliară primară este singura boală în care sunt detectate celulele T și B care reacționează cu MAC-E2. În mai multe studii care utilizează oligopeptide și proteine recombinante, s-a arătat că principalul epitop cu care se leagă anticorpi anti-mitocondriali este localizat în regiunea grupărilor lipoil. În plus, atunci când se utilizează autoantigene recombinante in diagnostic pentru a detecta anticorpii mitocondrial este aproape unic permite diagnosticul de ciroza biliară primară, sau cel puțin, indică faptul că persoana are un risc semnificativ crescut de a dezvolta ciroză biliară primară în următorii 5-10 ani [48 ]. Deși anticorpii antimitocondriali sunt forma predominantă a autoanticorpilor în ciroza biliară primară, aproape toți pacienții au un nivel crescut de imunoglobulină M.
Deși biliar mecanism de eroare a tractului este încă neclar, specificitatea modificărilor patologice ale tractului biliar, prezența infiltrării de limfocite în tracturile portal și prezența antigenilor principalelor clase complexe II histocompatibilitate completarea cu tractul biliar sugerează că procesul autoimun intens direcționat către epiteliul căilor biliare. Există dovezi ample că distrugerea conductelor biliare este în principal efectuată de limfocitele T autoreactive [49-51].
T limfocitele T antimitocondriale
T-limfocitele care infiltrează ficatul în ciroza biliară primară sunt specifice pentru MPC-E2 [49,50]. În plus, frecvența apariției precursorilor limfocitelor CD4 + T autoreactive în ganglionii limfatici hepatice și regionali este de 100-150 ori mai mare decât în fluxul sanguin [51]. Conținutul de limfocite T CD8 +, celulele naturale ucigașe și limfocitele B, care reacționează cu MPC - E2, este de asemenea mai mare în ficat, comparativ cu sângele. Un studiu detaliat al moleculei MPC-E2 a arătat că aminoacizii de la 163 la 176 sunt epitopul pentru limfocitele T. Acest sit este situat în zona elementelor lipoilice și în același loc în care autoanticorpi sunt legați de molecula MPC - E2. Limfocitele T autoreactive au receptori CD4, CD45RO, precum și receptorii de limfocite T din grupul a / b și interacționează cu HLA-DR53. Studii mai detaliate au arătat că aminoacizii E, D și K la pozițiile 170, 172 și respectiv 173 sunt necesari pentru limfocitele T autoimune să se lege de moleculele MPC-E2. De interes deosebit este aminoacidul K (lizina), deoarece se leagă de acidul lipoic.
Acidul lipoic are o legătură disulfidică, care poate fi ușor distrusă, este localizată pe suprafața moleculei. Limfocitele T autoreactive de sânge periferic care reacționează cu un epitop sunt detectate numai la pacienții cu stadii incipiente ale bolii, ceea ce indică faptul că, pe măsură ce progresează boala, numărul autoantigenilor crește [51]. Utilizarea tetramerilor din principalul complex de histocompatibilitate din clasa I a arătat că limfocitele T CD8 + specifice pentru MAC-E2 sunt de 10-15 ori mai frecvente în ficat comparativ cu sângele. Un studiu aprofundat al epitopului pentru HLA-A * 0201 a arătat legarea la aminoacizii MPC-E2 de la 165 la 174, adică la același situs pe care se leagă autoprotitele și limfocitele T. Aceste date indică din nou elementele lipoilului și acidul lipoic ca cele mai importante situsuri de legare.
Celulele ductului biliar și apoptoza
Principalul paradox asociat cu ciroza biliară primară este că proteinele mitocondriale sunt prezente în toate celulele care au nuclee, în timp ce procesul autoimun afectează numai epiteliul conductelor biliare. În acest context, diferențele în metabolismul MPC - E2 în timpul apoptozei în celulele ductului biliar și în celulele martor sunt importante. Trei constatări recente privind aceste diferențe sunt deosebit de importante pentru înțelegerea cirozei biliari primare. Unul dintre aceste fapte este că starea celulei, și anume, dacă lizina modificată lipoilovaya proteină regiunea E2 sub influența glutationului în timpul apoptozei, determină posibilitatea apariției autoanticorpi la PDC-E2 [52]. Următorul fapt este că, în celulele epiteliale, metabolismul MPC - E2 diferă de cel din alte celule ale corpului - în timpul apoptozei, glutationul nu se leagă la regiunea lizină - lipoil. În final, modificări specifice lizina lipoilovoy interne regiune PDC-E2 sub acțiunea xenobioticelor a dus la apariția a reactivității imune de seruri de la pacienți care evidențiază din nou importanța regiunii lipoilovoy lizina-stat [47,52-54]. Aceste date arată că celulele ductului biliar nu sunt doar "victime" ale procesului autoimun. Dimpotrivă, ei înșiși provoacă un proces autoimun, ca urmare a caracteristicilor metabolismului MPC - E2. De asemenea, trebuie remarcat faptul că celulele ductului biliar sintetizează un receptor de poliimmunoglobulină, care poate fi un alt mecanism pentru dezvoltarea unui proces autoimun.
Anticorpii antinucleari
Anticorpii antigeni ai nucleului sunt detectați la aproximativ 50% dintre pacienții cu ciroză biliară primară și adesea și la pacienții care nu au anticorpi anti-mitocondriali. Cel mai adesea, anticorpii formează un inel în jurul nucleului, precum și multe pete formate de autoprotitele la GP210 și nucleoporin 62 în regiunea nucleoporilor, precum și la proteina nucleară sp100. Acest aranjament de anticorpi este extrem de specific pentru această boală [55].
Tratamentul simptomelor și complicațiilor
mâncărime
Tabelul 1 prezintă medicamentele utilizate pentru tratarea pruritului la pacienții cu ciroză biliară primară [5,56,57].
osteoporoza
Osteoporoza se dezvoltă la aproximativ o treime din pacienți [38,58]. Cu toate acestea, forme rare, care duc adesea la fracturi osoase, sunt acum rareori găsite [59.60]. În prezent, nu există tratamente pentru leziunile osoase în ciroza biliară primară, cu excepția transplantului de ficat. Osteopenia se poate agrava în primele șase luni după transplant, cu toate acestea, densitatea minerală osoasă revine la valoarea inițială după 12 luni și se îmbunătățește în continuare. Alendronatul poate crește densitatea minerală osoasă, dar nu există dovezi ale eficacității sale pe termen lung [61]. Terapia de substituție cu estrogen poate reduce severitatea osteoporozei la femeile aflate în postmenopauză [62].
hiperlipidemie
Lipidele din sânge pot fi crescute în mod semnificativ la pacienții cu ciroză biliară primară [63], dar riscul de deces din cauza aterocitrozei nu este crescut [63]. În majoritatea cazurilor, utilizarea medicamentelor care reduc colesterolul nu este necesară, totuși, din experiența noastră, statinele și ezetimibul sunt complet sigure.
Portal hipertensiune
In contrast, pacienții cu alte boli hepatice, în care sângerarea din varice esofagiene apare de obicei in etapele ulterioare, pentru pacienții cu ciroză biliară primară complicație similară apare adesea în stadii incipiente, inainte de dezvoltarea efectivă de icter sau ciroză [64]. În prezent, ligaturarea endoscopică și manevrarea porto-sistemică transhelitică intrahepatică cu stenting au înlocuit manevrarea splenorală distală și au fost implementate cu ineficiența acestora din urmă [65]. Pacienții pot trăi mulți ani după hemoragie fără transplant hepatic [64,65].
Tratamentul bolii subiacente
Acid ursodeoxicolic
Acidul ursodeoxicolic (ursodiol), care este un epimer al acidului chenodeoxicolic, este de 2% din acizii biliari umani și are activitate coleretică. Ursodiolul într-o doză de 12 până la 15 mg pe kg de greutate corporală este singurul medicament aprobat de Administrația Alimentară și Medicament pentru tratamentul cirozei biliari primare (Tabelul 2). Reduce nivelurile de bilirubină, fosfatază alcalină, alanin aminotransferază, aspartat aminotransferază, colesterol și imunoglobulină M în serul de sânge [26,66]. Conform lucrării, în care au fost combinate rezultatele a trei studii controlate, cuprinzând un total de 548 de pacienți [26], ursodiolul a redus semnificativ, în termen de patru ani, probabilitatea de transplant hepatic sau deces. Ursodiolul este sigur și are o cantitate mică de efecte secundare. La unii pacienți, se observă creșterea în greutate, căderea părului și, în cazuri rare, diaree și balonare. Ursodiol continuă să fie eficient în tratamentul timp de 10 ani [67]. Aceasta încetinește progresia fibrozei hepatice în ciroza biliară primară precoce [16,29] și dezvoltarea varicelor esofagiene (68), dar este ineficientă în etapele ulterioare ale bolii.
Ursodiolul încetinește ritmul progresiei bolii la majoritatea pacienților și este foarte eficient la 25-30% dintre pacienți [21]. Speranța de viață a pacienților tratați cu ursodiol a fost similară cu cea a unui grup de vârstă similar de oameni sănătoși, observată timp de 20 de ani [71]. Cu toate acestea, boala a progresat adesea, ceea ce a necesitat numirea de medicamente suplimentare.
Colchicina și metotrexatul
Aceste medicamente sunt folosite pentru o lungă perioadă de timp în tratamentul cirozei biliari primare, deși rolul lor nu este complet clar. Colchicina reduce serul fosfatazei alcaline, alanin aminotransferazei și serului aspartat aminotransferazei conform mai multor studii prospective dublu-orb [72-74], dar este mai puțin eficace decât ursodiolul [73]. Colchicina reduce intensitatea pruritului, conform celor două studii, și îmbunătățește imaginea histologică a ficatului, conform celui de-al treilea [73-75], dar, în același timp, colchicina nu a fost eficace într-o altă lucrare [76]. O meta-analiză recentă a arătat că colchicina reduce incidența complicațiilor severe, ciroza și crește timpul de transplant hepatic [77].
În doze mici, utilizate în tratamentul cirozei biliari primare (0,25 mg pe kg săptămânal pe cale orală), metotrexatul poate avea un efect imunomodulator mai degrabă decât un efect antimetabolic [78]. Conform unor studii, metotrexatul îmbunătățește parametrii biochimici și imaginea histologică a ficatului atunci când este combinată cu ursodiol la pacienții cu ineficiența acestuia din urmă. Utilizarea metotrexatului a condus la o remisiune persistentă la unii pacienți cu ciroză biliară primară precirrotică [19,20]. În același timp, în alte studii, utilizarea metotrexatului ca monoterapie, precum și în asociere cu ursodiolul, nu a fost eficace [79-81]. Mai mult decât atât, potrivit studiului de 10 ani, publicat în 2004, rata de supraviețuire a pacienților care au primit metotrexat și Ursodiol a fost la fel ca și cei care au primit colchicină și Ursodiol [75] și în conformitate cu așteptările, bazat pe un model de Mayo [25]. La o treime din pacienți după 10 ani de tratament, numărul simptomelor cirozei biliari primare a fost mic. Niciunul dintre pacienții care au fost în stadiul pre-cirotic înainte de începerea tratamentului nu a dezvoltat ciroză [75]. Metotrexatul poate provoca pneumonie interstițială, similară cu cea la pacienții cu poliartrită reumatoidă.
Alte medicamente
Budesonida îmbunătățește parametrii biochimici și reduce severitatea modificărilor morfologice atunci când este utilizat în asociere cu ursodiol, dar poate exacerba osteopenia [82-84]. Prednisolonul este ineficient și crește incidența osteoporozei [85]. Silymarinul, componenta activă a crustaceei marine, este ineficientă [86]. Besafibrat (un derivat fibrat utilizat în tratamentul hipercolesterolemiei) îmbunătățește indicii biochimici [87], iar tamoxifenul a redus nivelul fosfatazei alcaline la două femei care au luat-o după tratamentul chirurgical pentru cancerul de sân [88]. Sulindak a îmbunătățit parametrii biochimici în combinație cu ursodiolul [89]. Alte medicamente care sunt, in functie de cercetare, sau sunt ineficiente sau toxice, includ clorambucil [90] penicilamina [91], azatioprina [92] ciclosporină [93] malotilat [94], talidomida [95] și micofenolat de mofetil [96].
Transplant hepatic
Transplantul hepatic poate prelungi semnificativ durata de viață a pacienților cu ciroză biliară și este singurul tratament eficient pentru pacienții cu insuficiență hepatică [97]. Supraviețuirea este de 92 și 85% într-un an și respectiv cinci ani. Majoritatea pacienților nu prezintă semne de afectare hepatică după intervenție chirurgicală, dar rămân anticorpi anti-mitocondriali. Ciroza biliară primară reapare în decurs de 3 ani la 15% dintre pacienți și la 10% la 30% [98].
Discuție despre tratament
Tratamentul optim pentru ciroza biliară primară nu a fost încă determinat. Pentru fiecare pacient, abordarea trebuie să fie individuală. Tratamentul începe cu ursodiol. Colchicina se adaugă dacă eficacitatea tratamentului cu ursodiol pentru un an este insuficientă. Dacă combinația dintre ursodiol și colchicină nu este, de asemenea, suficient de eficace în tratamentul timp de un an, adăugați metotrexat. Tratamentul este considerat eficient în dispariția pruritului, reducerea fosfatazei alcaline serice la valori care depășesc norma cu nu mai mult de 50%, precum si imbunatatirea histologiei biopsie hepatica. Metotrexatul este întrerupt dacă nu are efect pe parcursul unui an. Cele mai multe efecte pozitive probabil de colchicină și metotrexat la pacienții cu niveluri crescute ale fosfatazei alcaline în cinci sau mai multe ori decât portalul normal și greu și inflamația periportale.
Direcțiile viitoare de cercetare
Absența unui model animal de ciroză biliară primară reprezintă un obstacol în calea studierii acestei boli. Studiile la om au avut ca scop explicarea faptului că anticorpii la antigenii mitocondriali distribuiți pe scară largă afectează numai epiteliul tractului biliar. Studiile au arătat că modificarea post-translațională a MPC-E2 duce la percepția depreciată a acestei proteine de către sistemul imunitar. Poate, de exemplu, că lizina tulburare metabolică lipoate aceste antigene mitocondrial este un mecanism important care duce la dezvoltarea de autoimunitate. De asemenea, este posibil ca reacția implică în continuare a epiteliului tractului biliar din cauza proprietăților biochimice unice ale canalului biliar, inclusiv receptorul prezenței poliimmunoglobulinovogo pe celulele epiteliale si in special apoptoza lor.

Rezumat pregătit de V.V. Iremashvili pe baza articolelor lui Kaplan M.M., Gershwin M.E. Ciroza biliară primară, New England Journal of Medicine 2005;
Nu. 353: pp. 1261-1273.

literatură
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. Identificarea și specificitatea unui ADNc care codifică antigenul mitocondrial de 70 kd recunoscut în ciroza biliară. J Immunol 1987; 138: 3525-31.
2. Kaplan MM. Ciroza biliară primară. N Engl J Med 1996; 335: 1570-80.
3. Pares A, Rodes J. Istoricul natural al cirozei biliari primare. Clin Liver Dis 2003; 7: 779-94.
4. Prințul MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. Ciroza biliară primară asimptomatică: trăsăturile clinice, prognosticul și progresia simptomelor într-o cohortă bazată pe populație mare. Gut 2004; 53: 865-70. [Erratum, Gut 2004; 53: 1216.]
5. Bergasa NV. Prurit și oboseală în ciroza biliară primară. Clin Liver Dis 2003; 7: 879-900.
6. Prințul M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. Supraviețuirea și progresia simptomelor la pacienții cu situații geografice mari cu ciroză biliară primară: urmărirea până la 28 de ani. Gastroenterologie 2002; 123: 1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. Oboseală în colestază cronică. Gut 2004; 53: 475-7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, și colab. Asocierea raporturilor de transfer de magnetizare globus pallidus și nivelele de mangan din sânge. Gut 2004; 53: 587-92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Hepatology 2004; 40: 489-94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jorgensen RA, Lindor KD. Istoricul natural al pruritului în ciroza biliară primară. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297-302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. Bacteria ciroză asociată cu ciroza biliară primară. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1840-3.
12. Watt FE, James de Jones, Jones DE. Modele de autoimunitate la pacienții cu ciroză biliară primară și familiile lor: un studiu de cohortă bazat pe populație. QJM 2004; 97: 397-406.
13. Nakanuma Y. Sunt varicele esofagastrice ale cirozei biliari primare? J. Gastroenterol 2003; 38: 1110-2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. Incidența cancerului în ciroza biliară primară: experiența Mayo. Hepatology 1999; 29: 1396-8.
15. Prince MI, James of. Epidemiologia cirozei biliari primare. Clin Liver Dis 2003; 7: 795-819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Analiza combinată a tratamentului acidului ursodeoxicolic în ciroza biliară primară. J. Hepatol 2003; 39: 12-6.
17. Poupon R. Încercări în ciroza biliară primară: necesitatea pentru medicamentele potrivite la momentul potrivit. Hepatology 2004; 39: 900-2.
18. Lee YM, Kaplan MM. Eficacitatea colchicinei la pacienții cu ciroză biliară primară este slabă responsabilă de ursodiol și metotrexat. Am J Gastroenterol 2003; 98: 205-8.
19. Kaplan MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. Ciroză biochimică și biliară susținută ca răspuns la tratamentul medical. Ann Intern Med 1997; 126: 682-8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Metotrexatul a îmbunătățit testele biochimice la pacienții cu ciroză biliară primară care răspund incomplet la ursodiol. Gastroenterology 1999; 117: 395-9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T și colab. Caracterizarea pacienților cu ciroză biliară primară care răspund tratamentului acid ursodeoxicolic pe termen lung. Gut 2000; 46: 121-6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. Durata progresiei histologice în ciroza biliară primară. Hepatology 1996; 23: 52-6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R-E, Poupon R. Ciroza biliară. Gastroenterologie 2005; 128: 297-303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. Studiul histopatologic de ciroza biliară primară și efectul tratamentului acidului ursodeoxicolic asupra progresiei histologice. Hepatology 1999; 29: 1007-12.
25. Therneau TM, premierul Grambsch. Modelarea datelor de supraviețuire: extinderea modelului Cox. New York: Springer, 2000: 261-87.
26. Heathcote EJ, Cauch - Dudek K, Walker V, și colab. Studiul canadian dublu-tubular multicentric randomizat controlat al acidului ursodeoxicolic în ciroza biliară primară. Hepatology 1994; 19: 1149-56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch - Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Analiza combinată a studiilor randomizate controlate ale acidului ursodeoxicolic în ciroza biliară primară. Gastroenterologie 1997; 113: 884-90.
28. Springer J, Cauch - Dudek K, O'Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. Ciroza biliară primară asimptomatică: un studiu de istorie naturală și prognostic. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47-53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. Ciroza biliară. Hepatology 2000; 32: 1196-9.
30. Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD, și colab. Evaluarea cantitativă a autoanticorpilor la antigeni mitocondriali recombinanți la pacienții cu ciroză biliară primară: Hepatology 1997; 25: 6-11.
31. Parikh - Patel A, EB EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. Factorii de risc pentru ciroza biliară primară la o cohorta de pacienți din Statele Unite. Hepatology 2001; 33: 16-21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Grey J, Metcalf JV, James OF. Un studiu experimental bazat pe populație - studiu de control al cirozei biliari primare. Hepatology 2000; 31: 1055-60.
33. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. Epidemiologia cirozei biliari primare în Victoria, Australia: prevalență ridicată în populațiile migrante. Gastroenterologie 2004; 127: 470-5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes-Lemos CP și colab. Pacienți cu ciroză biliară primară. J. Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 873-8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, și colab. Ciroza biliară primară la gemeni monozigoți și dizigoți: genetică, epigenetică și mediu. Gastroenterologie 2004; 127: 485-92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Polimorfisme HLA specifice la pacienții italieni cu ciroză biliară primară. J. Hepatol 2003; 38: 401-6.
37. Jones DE, Donaldson PT. Factori genetici în patogeneza cirozei biliari primare. Clin Liver Dis 2003; 7: 841-64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA, și colab. Vitamina D - genotipurile receptorilor de ciroză biliară. Gastroenterologie 2000; 118: 145-51.
39. Tanaka A, Lindor K, Gish R și colab. Microchimerizarea fetală singură nu contribuie la inducerea cirozei biliari primare. Hepatology 1999; 30: 833-8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM, et al. Frecvența monozomiei X la femeile cu ciroză biliară primară. Lancet 2004; 363: 533-5.
41. Selmi C, Gershwin EM. Bacteriile și autoimunitatea umană: cazul cirozei biliari primare. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 406-10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, și colab. Pacienții cu ciroză biliară primară reacționează împotriva unei bacterii ubicue xenobiotice metabolizatoare. Hepatology 2003; 38: 1250-7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L și colab. Are o infecție cu ciroză biliară beta-virală? Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100: 8454-9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A, et al. Lipsă de lumină sau retrovirus de șoarece în ciroza biliară primară. Gastroenterologie 2004; 127: 493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, și colab. Imunoreactivitatea componentei organice E2 a piruvatdehidrogenazei: conectarea xenobioticelor cu ciroza biliară primară. J Immunol 2001; 167: 2956-63.
46. Leung PS, Quan C, Park O, și colab. Imunizarea cu un conjugat de albumină serică de 6-bromhexan bovină xenobiotic induce anticorpi antimitocondriali. J Immunol 2003; 170: 5326-32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K, și colab. Autoreactivitatea la lipoat și o ciroză biliară conjugată. Gastroenterologie 2003; 125: 1705-13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR și colab. Ciroza biliară primară: un răspuns imun orchestrat împotriva celulelor epiteliale. Immunol Rev 2000; 174: 210-25.
49. Kita H, Matsumura S, He X-S și colab. O limfocite T citotoxice autoreactive specifice în ciroza biliară primară. J Clin Invest 2002; 109: 1231-40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M, și colab. Analiza celulelor ucigase naturale ale celulelor în ciroza biliară primară utilizând un tetramer uman CD1d. Gastroenterologie 2002; 123: 1031-43.
51. Shimoda S, Van de apă J, Ansari A, și colab. Identificarea motivului epitopului celular în autoantigeni mitocondriali în ciroza biliară primară. J Clin Invest 1998; 102: 1831-40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola - Rosen L, LaRusso NF, Rosen A. Bcl - 2 - oxidarea dependentă de piruvat dehidrogenază - E2, un autoantigen al cirozei biliari primare, în timpul apoptozei. J Clin Invest 2001; 108: 223-32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q și colab. Ciroza biliară este un xenobiotic reversibil --------------------------- J Immunol 2004; 172: 6444-52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS și colab. Cartografierea completă a HLA - A0201 - epitopii CD8 - T cu celule restricționate pe PDC - E2 în ciroza biliară primară. Hepatology 2002; 36: 1125-34.
55. Worman HJ, Courvalin JC. Anticorpii antinucleari specifici pentru ciroza biliară primară. Autoimmun Rev 2003; 2: 211-7.
56. Ghent CN, Carruthers SG. Tratamentul pruritului în ciroza biliară primară cu rifampicină: rezultatele unui studiu dublu-orb, încrucișat, randomizat. Gastroenterology 1988; 94: 488-93.
57. Cohen LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. Rolul plasmeferezei în ciroza biliară primară. Gut 1985; 26: 291-4.
58. Levy C, Lindor KD. Tratamentul osteoporozei, deficiențelor de vitamina solubil în grăsimi și hiperlipidemia în ciroza biliară primară. Clin Liver Dis 2003; 7: 901-10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L. Pierderea longitudinală a oaselor la femeile aflate în postmenopauză cu ciroză biliară primară și funcția hepatică bine conservată. J Intern Med 2002; 252: 537-41.
60. Boulton-Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. Bacteria ciroză biliară: nici o creștere în comparație cu controlul populației generale. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 551-7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I și colab. Este important ca pacienților cu ciroză biliară primară să li se administreze o terapie mai eficientă. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2268-74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. Boli cirozice. Am J Gastroenterol 2003; 98: 889-92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM, et al. Starea hiperlipidemică și riscul cardiovascular de ciroză biliară. Gut 2002; 51: 265-9.
64. Thornton JR, Triger DR. Sângerarea variceală este asociată cu colestază severă în ciroza biliară primară. Q J Med 1989; 71: 467-71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. Efectul șuntului distal splenorenal la pacienții cu ciroză biliară primară. Hepatology 1994; 20: 1482-6.
66. Pares A, Caballeria L, Rodes J, și colab. Rezultatele unui studiu multicentric controlat dublu-orb. J. Hepatol 2000; 32: 561-6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Supraviețuirea de zece ani în cazul pacienților tratați cu acid ursodeoxicolic cu ciroză biliară primară. Hepatology 1999; 29: 1668-71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. Acidul ursodeoxicolic întârzie apariția varicelor esofagiene în ciroza biliară primară. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1137-40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Studii randomizate controlate de terapie ursodeoxicolic acidă pentru ciroza biliară primară: o meta-analiză. Lancet 1999; 354: 1053-60.
70. Gluud C, Christensen E. Acid ursodeoxycholic pentru ciroza biliară primară. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. Impactul ursodeoxicolic (UDCA) și ciroza de coacere. Hepatology 2003; 34: 519A. abstract.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ și colab. Un studiu prospectiv al colchicinei pentru ciroza biliară primară. N Engl J Med 1986; 315: 1448-54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL, și colab. Un studiu controlat cu placebo privind tratamentul cu ciroză biliară primară cu colchicină și acid ursodeoxicolic. Gastroenterology 1995; 108: 1470-8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. O bicarroză. Gastroenterology 1999; 117: 1173-80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Prețul LL, Bonis PA. Un studiu controlat, randomizat, de colchicină plus ursodiol față de metotrexat plus ursodiol în ciroza biliară primară: rezultate tenyear. Hepatology 2004; 39: 915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, și colab. Studiu multicentric randomizat, controlat cu placebo, asupra cirozei biliari în acid ursodeoxicolic. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1645-52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Colchicine pentru ciroza biliară primară: o meta-analiză a testelor prospective controlate. Gastroenterologie 2004; 126: A671-A672. abstract.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. Mecanismul antiinflamator al metotrexatului crescut prin eliberarea adenozinei la locurile inflamate diminuează acumularea de leucocite în modelul inflamator in vivo. J Clin Invest 1993; 92: 2675-82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, și colab. metotrexat în doze mici este ineficient în ciroza biliară primară: rezultate pe termen lung ale unui studiu controlat cu placebo. Gastroenterology 1999; 117: 400-7.
80. Gonzalez - Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. Combinația dintre acid ursodeoxicolic și metotrexat pentru ciroza biliară primară nu este mai bună decât acid ursodeoxicolic în monoterapie. J. Hepatol 1997; 27: 143-9.
81. Combes B, Emerson SS, Flye NL. Cercoza biliară primară (PBC) ursodiol (UDCA) plus metotrexat (MTX) sau studiul său placebo (PUMPS) - un studiu multicentric randomizat. Hepatology 2003; 38: 210A. abstract.
82. Leuschner M, Maier KP, Schlictling J, și colab. Budesonida orală și acidul ursodeoxicolic pentru tratamentul cirozei biliari primare: rezultatele unui studiu prospectiv dublu-orb. Gastroenterology 1999; 117: 918-25.
83. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A-L, și colab. Budesonida combinată cu un UDCA pentru îmbunătățirea histologiei hepatice în ciroza biliară: un studiu randomizat de trei ani. Hepatology 2005; 41: 747-52.
84. Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Budesonidă orală la pacienții cu ciroză biliară, cu un răspuns suboptimal la acidul ursodeoxicolic. Hepatology 2000; 31: 318-23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. Un studiu controlat al tratamentului cu prednisolon în ciroza biliară primară: rezultate pe trei ani. J. Hepatol 1992; 15: 336-44.
86. Angulo P, Patel T, Jorgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. Silymarin în tratamentul pacienților cu ciroză biliară primară, cu un răspuns suboptimal la acidul ursodeoxicolic. Hepatology 2000; 32: 897-900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M., Terapia combinată pentru ciroza biliară: un studiu preliminar. Am J Gastroenterol 2000; 95: 326-7.
88. Reddy A, Prințul M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoxifenul: un tratament nou pentru ciroza biliară? Liver Int 2004; 24: 194-7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. Studiul pilot. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1369-76.
90. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF, și colab. Studiu randomizat de clorambucil pentru ciroza biliară primară. Gastroenterology 1986; 91: 1327-34.
91. James de. D - penicilamina pentru ciroza biliară primară. Gut 1985; 26: 109-13.
92. Christensen E, Neuberger J, Crowe J, și colab. Efectul final al unui proces internațional. Gastroenterology 1985; 89: 1084-91.
93. Lombard M, Portmann B, Neuberger J, și colab. Tratamentul cu ciclosporină A în ciroza biliară primară: rezultatele unui studiu pe termen lung controlat cu placebo. Gastroenterology 1993; 104: 519-26.
94. Un test controlat dublu orb, randomizat, care evaluează malotiatul în ciroza biliară primară. J Hepatol 1993; 17: 227-35.
95. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK, Scheuer PJ, Mclntyre N. Thalidomide azil pentru ciroza biliară primară: un studiu pilot dublu-orb controlat cu placebo. J. Hepatol 1994; 21: 496-9.
96. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA, Lindor KD. Ciroza biliară micofenolat la pacienții cu un răspuns incomplet la acidul ursodeoxicolic. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 168-71.
97. MacQuillan GC, Neuberger J. Transplantul de ficat pentru ciroza biliară primară. Clin Liver Dis 2003; 7: 941-56.
98. Neuberger J. Transplantul de ficat pentru ciroza biliară primară: indicații și risc de recurență. J. Hepatol 2003; 39: 142-8.

Introducere Capacitatea medicamentelor antisecretori de a reduce manifestările clinice din și de la.