Percuție hepatică (figura 429)
Poziția ficatului în cavitatea abdominală este astfel încât să se situeze adiacent peretelui toracic doar o parte din suprafața anterioară superioară.
Fig. 429. Percutorny marginile unui ficat pe liniile topografice. Pe punctele de umbră a ficatului marchează limitele frotiului absolut al ficatului, diferența dintre falsitatea ficatului relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.
ty. Partea superioară, ca și domul diafragmei, se îndepărtează de la peretele toracic adânc în cavitatea toracică, ascunzându-se parțial în spatele plămânilor. Apropierea ficatului, ca organ dens, la organele nazale (gazoase) (plămânii de pe partea superioară, intestinul și stomacul de jos) creează condiții favorabile pentru determinarea percuției limitelor, mărimii și configurației sale.
Percuția ficatului utilizează punctele de referință obișnuite - nervurile și liniile verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, se determină limitele superioare și inferioare ale ficatului. Mai sus, există două limite ale greutății hepatice - relativă și absolută.
Dullness hepatic relativ este limita dintre un sunet pulmonar limpede și plictisitor datorită domului adânc al diafragmei. Această margine este aproape de adevărată, adesea coincide cu granița, determinată utilizând ultrasunete și tomografie computerizată. Cu toate acestea, perkutorno această limită nu este întotdeauna ușor de găsit din cauza profunzimii locației, în special la pacienții plini și hiperstinitică. De aceea, în practică, ele se limitează deseori la determinarea numai a absolutului absolut al hepatic, adică la limita superioară a ficatului, care nu este acoperită de marginea plămânului, ceea ce corespunde limitelor inferioare ale plămânului. Există numeroase exemple în clinică atunci când marginea inferioară a plămânului este "în poziție" și cupola diafragmei este ridicată semnificativ în sus. Acest lucru se observă în timpul relaxării diafragmei, abcesului subfrenic, echinococcozei hepatice și a cancerului hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea mărimii ficatului poate fi semnificativă.
Dullness hepatic relativ este determinat, în primul rând, de linia dreaptă mijlocie claviculară, apoi de liniile axilare și scapulare. Se utilizează percuția sonoră medie. Forța de impact depinde de dezvoltarea fizică a unei persoane: cu cât este mai mare, cu atât mai puternică va fi lovitura până la punctul de percuție puternică de palpare. Acest lucru este realizat de penetrare unde de percuție la o adâncime de 7-9 cm.
Percuția pornește de la spațiul intercostal în mijlocul punctului
line chichnoy cu mișcarea secvențială a degetului până la 1-1,5 cm, este necesar doar să ia în considerare o diferență de sunet peste spațiul coaste și intercostal, precum și faptul că tranziția de la plămâni clar sunete dullness să fie treptată. În primul rând
estomparea pe fondul unui sunet pulmonar clar va corespunde limitei relative a greutății hepatice relative. Pentru acuratețe este mai bine să repetați percuția de 2-3 ori. Pe linia axilară, percuția pornește de la nervura IV-V, de-a lungul liniei scapulare de la mijlocul scapulei.
Limita superioară a greutății relativ hepatice în linia mediană claviculară și în respirația liniștită la o persoană sănătoasă este la nivelul nervurii V, este marcată de-a lungul marginii superioare a pleoasimetrului cu degetul. Limita superioară de-a lungul liniei mediane axilare este la nivelul nervurii VII, de-a lungul liniei scapulare a coastei IX.
Pentru a determina limita superioară a greutății absolute a hepatică, se aplică o percuție liniștită în conformitate cu principiul determinării marginii inferioare a plămânului. Prostia de delimitare absolută superioară hepatică la linia de mijloc-claviculare VI situat la marginea (muchia de jos sau marginea superioară VIVII coaste) la o linie axilară medie - VIII la marginea de la lama - la rebre.Raznitsa X între minciunile relative și absolute în monotonie hepatică în 1-2 margini
Percuția limitei inferioare a stupidității absolut hepatice pe față și pe laterală prezintă anumite dificultăți datorate apropierii organelor goale, care dau o tympanită mare, ascunzând un sunet plicticos. Când percuția se află în spatele dificultăților datorate fuziunii maturității hepatice cu sunetele plictisitoare ale mușchilor lombari groși, rinichiul drept. Este imposibil să le distingi.
Tympanitis partea abdominală față de ficat percuție poate în mod semnificativ (de 2-3 cm) „micșora“ dimensiunea reală a ficatului, în special atunci când intestin umflat bucle naștere între arc costal și ficat, care contribuie, de asemenea, la marginalizare a ficatului în urmă. Prin urmare, rezultatele percuției ficatului trebuie evaluate cu precauție cunoscută.
Pentru a determina marginea inferioara a ficatului, iar suprafața laterală frontală este doar tihayailitishayshaya utilizarea perkussiya.Mozhno prin percuție directă, provocând lumina lovește falanga pulpa finală a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (Janowski tehnica FG).
• În percuție, în mod obișnuit, dispozitivul de măsurare a degetului este amplasat orizontal în paralel cu marginea planificată a ficatului. Cercetarea începe, de obicei, de la nivelul ombilicului și se desfășoară de-a lungul liniilor topografice verticale: de-a lungul mijlocului clavicular;
• pe dreapta parasternă;
• pe dreapta axilară anterioară;
• pe axilarul mediu;
• pe mijlocul din față;
• pe stânga parasternă.
Deplasarea cu degetul în sus în timpul percuției nu trebuie să fie mai mare de 1 -1,5 cm și până în momentul în care sunetul timpanic se transformă într-unul absolut stupid. Fiecare linie este marcată pe marginea exterioară a pensometrului cu deget, adică mai jos. Prin conectarea punctelor, puteți obține o imagine a poziției marginii inferioare a ficatului, a configurației acesteia.
Într-o extremitate inferioară sănătoasă, se află marginea inferioară a ficatului:
• de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă - la marginea arcului costal;
• de-a lungul liniei parasternale drepte - 2 cm sub marginea arcului;
• pe linia axilară anterioară din dreapta - pe coastele 9;
• pe linia mediană axilară din dreapta - pe marginea X;
• de-a lungul liniei mediane anterioare - 3-6 cm sub marginea procesului xiphoid,
• de-a lungul liniei parasternale stângi la marginea arcului costal (VII-
La marginea inferioară a liniei mediane asthenics hepatice este la distanța medie de la baza procesului xifoid până la buric, în giperstenikovs pieptul larg - la nivelul al treilea de sus a acestei distanțe, și, uneori, la vârful procesului xifoid. Cu o bule mare de gaz a stomacului, umflarea intestinelor, precum și cu poziția marginală a ficatului (întoarcerea ficatului pe axa frontală înapoi), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.
Cele mai frecvente în practica clinică au primit metode de evaluare a mărimii ficatului de către MG Kurlov (figura 430). Utilizând percuție mediocre convențională, se determină trei mărimi de ficat:
• prima dimensiune este mediană claviculară; percuția se efectuează de-a lungul liniei mediane a claviculei deasupra maturității hepatice relative și absolut și mai jos; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;
• a doua dimensiune este mărimea mediană, punctul superior nu este determinat de percuție datorită fuziunii de maturitate cardiacă și hepatică,
Fig. 430. Determinarea limitelor și dimensiunilor ficatului de către Perkutor în conformitate cu MG Kurlov.
A. Cifra reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul în care începe și se termină percuția. Dimensiune mediană-claviculă:
- începutul percuției din spațiul intercostal spre dreapta;
- limita superioară în ceea ce privește maturitatea hepatică este pe marginea V, cea absolută - pe marginea VI;
- începutul percuției din partea inferioară a buricului;
- limita inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal. Dimensiune mediană:
- baza procesului xiphoid (nivelul diafragmei) este luată pentru nivelul superior al ficatului;
- începutul percuției din partea inferioară a buricului;
- limita inferioară a ficatului este chiar deasupra mijlocului distanței de la procesul xiphoid la buric (în funcție de tipul constituției).
Dimensiunea oblică:
- punctul superior este baza procesului xiphoid;
- începutul percuției din linia mediană claviculară stângă, percussed de-a lungul arcului costal;
- limita inferioară a umilității se află la intersecția liniei parasternale stângi cu arcul costal.
B. A-B - mărime mediană-claviculară, de la maturitate relativă hepatică egală cu 12 cm, de la maturitate absolută hepatică (A1-B) egală cu 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept. В-Г - dimensiunea medie este de - 9 cm, reflectă grosimea lobului stâng. In-D - dimensiunea oblică este de 8 cm, reflectând lungimea lobului stâng.
Formula ficatului conform MG Kurlov: pentru bărbați = 12 (10), 9, 8 pentru femei - cu 1-2 cm mai mici decât bărbații.
se constată prin efectuarea unei perpendiculare din punctul de maturitate relativă a hepatică până la intersecția sa cu linia mediană; acest lucru corespunde adesea bazei procesului xiphoid (nivelul diafragmei); punctul cel mai de jos al celei de-a doua dimensiuni este determinat de percuția de la nivelul ombilicului până la maturitatea hepatică. A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea sa mijlocie - adică grosimea lobului stâng;
• a treia dimensiune -perkussiya începe cu care definește limita inferioară a ficatului la marginea din stânga a arc costal, cu degetul-plessimetr perpendicular arc costal la linia de mijloc-clavicular și percussing de arc costal până la apariția lâncezeală hepatice; măsurarea se face de la punctul găsit până la baza procesului xiphoid, această dimensiune reflectând lungimea lobului stâng al ficatului.
Pentru normostenica cu o creștere medie a mărimii ficatului conform MG Kurlov este aproximativ egal cu:
• prima -12 cm, măsurată din maturitatea relativă a hepatică; 10 cm la măsurarea corecției hepatice absolute;
La femei, mărimea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru creșterea înaltă și joasă, se face o corecție de 2 cm pentru fiecare deviere de 10 cm față de înălțimea medie.
Există o variantă de determinare a mărimii ficatului conform MG Kurlov, cu el perkutorno a determinat doar punctul de sus al mărimii I. Punctele inferioare ale tuturor celor trei dimensiuni sunt stabilite prin palpare.
O astfel de modificare, în unele cazuri, poate da rezultate mai precise, mai ales atunci când se face balonare.
Rezultatele studiului privind mărimea ficatului conform MG Kurlov poate fi scris ca o formulă:
Măsurile de percuție a mărimii ficatului pot varia semnificativ de la normal datorită patologiei reale a ficatului, ceea ce duce la o creștere sau descreștere a organului. Cu toate acestea, în unele cazuri, în starea normală a ficatului, datele de percuție pot fi supraestimate sau subestimate (abatere falsă). Acest lucru se întâmplă în caz de patologie a organelor vecine, care dau un sunet plictisitor, care fuzionează cu ficatul, sau blânda, "absorbind" oboseala hepatică.
Adevărat uvelichenievseh trei dimensiuni de ficat este mai frecvent asociat cu difuze hepatita pechenipri boala, cancer de ficat hepatocelular, echinococoza, amiloidoza, degenerare grasă, încălcare bruscă a fluxului de bilă, ciroza, formarea de abcese, precum și în insuficiența cardiacă. Trebuie subliniat faptul că creșterea ficatului este întotdeauna însoțită de o schimbare în limita inferioară, cea superioară aproape întotdeauna rămâne la același nivel.
creștere falsă în mărime de tupostinablyudaetsya hepatice atunci când un sigiliu în lobul inferior drept, acumularea de lichid in cavitatea dreapta pleural, pleurezie diaphragmatic inchistate, abces subdiafragmatică, relaxare diafragma, precum și o creștere semnificativă a vezicii biliare, tumoră abdominală, situat la hipocondrul drept.
Reducerea reală a dimensiunii ficatului are loc în cazul atrofiei hepatice acute și al cirozei atrofice.
tupostiotmechaetsya fals scădere hepatice cu plamani umflat-acoperire hepatice (emfizem), stomac umflat și intestine, atunci când pneumoperitoneum, cu aerul deasupra congestia ficatului datorită perforării ulcere ale stomacului și duodenului, și, de asemenea, la poziția de delimitare ( „înclinare“) a ficatului.
Dispariția tulburărilor hepatice poate fi din următoarele motive:
• pneumoperitonită în timpul perforării peretelui abdominal, perforarea stomacului și a intestinelor;
• gradul extrem de atrofie hepatică galbenă ("ficatul rătăcitor");
• rotație pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - marginea I în sus sau în jos. Offset-le pot fi cauzate de sarcină ridicată davleniempri intraperitoneală, obezitate, ascită, chist abdomenul este foarte mare, și scade volumul plamanului drept (încreți, rezectie), si relaxarea cupolei diafragmei dreapta.
Deplasarea simultană a limitelor superioare și inferioare în jos este posibilă cu emfizem sever, visceroptoză, pneumotorax intensiv pe partea dreaptă.
Percuție a vezicii biliare (figura 431)
Percuție a vezicii biliare în dimensiunea normală neinformativă. Acest lucru se datorează faptului că acesta se reliefează sub marginea ficatului nu este mai mare de 0,5-1,2 cm, numai prin creșterea vezicii biliare poate obține o zonă tocit (tocite) loc stereo peste proiecția sa pe peretele abdominal :. Intersecția cu marginea arcului costal marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis drept.
Pentru un deget percuție plessimetr este plasat pe peretele abdominal la nivelul buricului doilea falanga orizontal, astfel chtobysredina a fost la marginile exterioare ale myshtsy.Ispolzuya tăcut degetul percuție dreaptă sau mai liniștită se mișcă încet până la arcul costal. Coincidența nivelului de păstrare cu marginea inferioară a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare.
Dacă, înainte de percuția vezicii biliare, marginea inferioară a ficatului a fost deja determinată de-a lungul liniilor topografice și sa dovedit a fi uniformă, atunci nu are sens în percuția vezicii biliare. Dacă marginea ficatului are o deformare cu o înfundare de-a lungul liniei mediane claviculare sau ușor spre dreapta sau spre stânga, atunci există un motiv pentru a se presupune o creștere a vezicii biliare.
hemoragie hepatică
Dicționarul medical mare. 2000.
Vedeți ce "dullness hepatic" este în alte dicționare:
Viața acută - un sindrom clinic care se dezvoltă cu leziuni și boli acute ale cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal și necesită îngrijire chirurgicală de urgență. Următoarele simptome principale sunt tipice pentru o abdomenă acută: durere abdominală...... Enciclopedie medicală
Intestină - Am intestin (intestina) parte a canalului alimentar, pornind de la pilor și terminând cu anusul. Digestia și absorbția alimentelor are loc în intestine, eliminarea zgurilor rezultate, unele sunt sintetizate...... Enciclopedii medicale
Durerea hepatică
lâncezeală hepatică este de multe ori dispare atunci când ruptura de stomac și doar rareori - în ruptura intestinala. În perioada ulterioară a simptomelor peritonite creștere a crescut treptat, flatulență, există un sughiț, vărsături, limba devine uscata si imblanita, simptom Shchetkina - Blumberg note pe tot parcursul abdomen.
Gazele nu se îndepărtează. Catedra reținută; când examinarea cu deget a rectului (sau palparea prin vagin), există durere; uneori există o proeminență a peretelui anterior al rectului, proeminența pliului Douglas.
Puls frecvent și mic. Dacă sângerarea internă a organelor parenchimatoase și a navelor, pe baza prejudiciului suferit abdominale în pericol de moarte de șoc și pierdere de sânge, și în încălcarea integrității organelor cavitare, inclusiv vezica urinara - de asemenea, pe peritonită perforate.
Asistență și spitalizare de urgență. Toți pacienții cu traumatisme abdominale greu de cap, nu numai în organele absolute deteriorate ale cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal, dar, de asemenea, atunci când orice suspiciune pe ea sunt supuse spitalizare imediată în departamentul de chirurgie. Medicamentele antiinflamatorii nu trebuie administrate. Numai dacă este necesar ca un element de transport lung pot intra în terapia antișoc subcutanat 1 ml dintr-o soluție de 2% din Promedol.
"Manual de asistență de urgență și de urgență", EI Chazova
Dislocările maxilarului inferior pot fi unilaterale și bilaterale. Dislocarea poate să apară de la șoc și spontan într-o deschidere gura largă, căscat, bucată mare musca de mere, și așa mai departe în timpul somnului. P. Observat dislocarea obișnuită a maxilarului inferior. Simptome. Când dubla luxatiei de gura este încă deschisă, maxilarului tracțiune înainte, și cu dislocarea unilaterală a împins lateral. Înghițirea și vorbirea...
piept prejudiciul suferit (atunci când un impact puternic asupra piept sau piept atunci când se încadrează pe un obiect solid), tremor (umflături), compresie și compresia toracelui. Acest ultim tip de prejudiciu apare atunci când accidentele de transport, scade și t. D., și poate provoca reacția generală de până la șoc severă cu circulația sângelui și respirația, și așa mai departe. N....
Pentru fracturile pelvine, rupturile vezicii extraperitoneale sunt de obicei observate. Simptome. Există dorințe false de a urina. Simptomele iritației peritoneale nr. Vezica urinară deasupra pubisului nu este determinată nici de palpare, nici de percuție. Un pacient cu o fractură a oaselor pelvine și o ruptură suspectată a vezicii urinare trebuie oferită pentru a urina. În unele cazuri, atunci când vezica rupte, pacienții pot urina cu mici...
Dislocările în articulațiile metacarpale-falangiale și interfalangiene apar, de obicei, cu excesul de flexie a degetelor. Deplasarea în astfel de cazuri are loc în partea din spate. Dislocările primului deget sunt observate mai des. Simptome. Când dislocarea degetului mare în articulația metacarpofalangiană, pacienții notează durerea în ea. În cazul unei dislocări incomplete, baza falangiei se află în raport cu osul metacarpal la un unghi obtuz deschis spre partea din spate,...
Fracturile glezne apar cel mai adesea cu flexia dorsală excesivă și forțată a piciorului. Gâtul talusului, care se sprijină pe marginea anterioară inferioară a tibiei, se desparte. Acțiunea suplimentară a unei forțe externe poate duce la o dislocare posterioară completă a corpului talusului. Pe lângă fractura de gât a talusului, există fracturi de compresie ale corpului ei, care de obicei sunt asociate cu o cădere de la o înălțime...
2. Determinarea maturității hepatice
Poziția ficatului în cavitatea abdominală este astfel încât să se situeze adiacent peretelui toracic doar o parte din suprafața anterioară superioară.
Fig. 429. Limitele percuției ficatului de-a lungul liniilor topografice. Pe punctele de umbră a ficatului marchează limitele frotiului absolut al ficatului, diferența dintre falsitatea ficatului relativă și absolută este de 1-2 cm (una sau două coaste), care depinde de tipul de constituție.
ty. Partea superioară, ca și domul diafragmei, se îndepărtează de la peretele toracic adânc în cavitatea toracică, ascunzându-se parțial în spatele plămânilor. Apropierea ficatului, ca organ dens, la organele nazale (gazoase) (plămânii de pe partea superioară, intestinul și stomacul de jos) creează condiții favorabile pentru determinarea percuției limitelor, mărimii și configurației sale.
Percuția ficatului utilizează punctele de referință obișnuite - nervurile și liniile verticale condiționate ale pieptului. În primul rând, limitele superioare și apoi inferioare ale ficatului sunt determinate. Mai sus, există două limite ale greutății hepatice - relativă și absolută.
lâncezeală hepatică relativă - este granița dintre sunete pulmonare clare și tocire cauzate de cupola diafragmă adânc situată. Această margine este aproape de adevărată, adesea coincide cu granița, determinată utilizând ultrasunete și tomografie computerizată. Cu toate acestea, perkutorno această limită nu este întotdeauna ușor de găsit din cauza profunzimii locației, în special la pacienții plini și hiperstinitică. Prin urmare, în practică, este adesea limitată la dullness hepatic definiția lishabsolyutnoy, adică, bordura superioară a ficatului, nu sunt acoperite de marginea luminii, care corespunde limitelor inferioare ale plămânului. În opinia noastră, este în mod constant ghidat în evaluarea dimensiunii ficatului în dullness ficatului absolută trebuie ajustată cu o cunoscută și precauție. Există numeroase exemple în clinică atunci când marginea inferioară a plămânului este "în poziție" și cupola diafragmei este ridicată semnificativ în sus. Acest lucru se observă în timpul relaxării diafragmei, abcesului subfrenic, echinococcozei hepatice și a cancerului hepatic. În aceste cazuri, eroarea în determinarea mărimii ficatului poate fi semnificativă.
Dullness hepatic relativ este determinat, în primul rând, de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă, apoi de-a lungul liniilor axilare și scapulare. Percuția sonoră medie este utilizată. Forța de impact depinde de dezvoltarea fizică a unei persoane: cu cât este mai mare, cu atât mai puternică va fi lovitura până la punctul de percuție puternică de palpare. Acest lucru este realizat de penetrare unde de percuție la o adâncime de 7-9 cm.
Percuția pornește de la spațiul intercostal în mijlocul punctului
line chichnoy cu mișcarea secvențială a degetului până la 1-1,5 cm, este necesar doar să ia în considerare o diferență de sunet peste spațiul coaste și intercostal, precum și faptul că tranziția de la plămâni clar sunete dullness să fie treptată. În primul rând
dullness pe fundalul unui sunet pulmonar clar va corespunde liniei de frontieră a maturității hepatice relative. Pentru acuratețe, percuția este mai bine să se repete de 2-3 ori. Pe linia axilară, percuția pornește de la nervura IV-V, de-a lungul liniei scapulare de la mijlocul scapulei.
Limita superioară a dullness hepatice relativă la linia de mijloc-claviculare în timpul respirației liniștit într-o persoană sănătoasă se află la nivelul nervurilor V, marca ei pe marginea superioară a degetului-plessimetra. Limita superioară a liniei mediane axilare este la nivelul nervurii VII, de-a lungul liniei scapulare la nivelul coastei IX.
Pentru a determina limita superioară a valorilor absolute hepatice dullness percuție silențioasă este aplicată de principiul stabilirii marginii inferioare a dullness hepatic absolut legkogo.Granitsa superior de la linia de mijloc-claviculare VI situat la marginea (muchia inferioară sau marginea superioară VI VII coaste) la o linie medie axilar - pe marginea VIII pe scapulă - pe marginea X. Diferența dintre maturitatea relativă și absolută a hepatică se situează între 1 și 2 coaste.
Percuție limita inferioară a prostiei absolute a ficatului și partea din față prezintă anumite dificultăți din cauza apropierii de corpurile goale la interior, oferind cea mai mare thympanitis, ascunde un sunet plictisitoare. Când percuția se află în spatele dificultăților datorate fuziunii maturității hepatice cu sunetele plictisitoare ale mușchilor lombari groși, rinichiul drept. Este imposibil să le distingi.
Tympanitis partea abdominală față de ficat percuție poate în mod semnificativ (de 2-3 cm) „micșora“ dimensiunea reală a ficatului, în special atunci când intestin umflat bucle naștere între arc costal și ficat, care contribuie, de asemenea, la marginalizare a ficatului în urmă. Prin urmare, rezultatele percuției ficatului trebuie evaluate cu precauție cunoscută.
Pentru a determina marginea inferioară a ficatului pe suprafețele frontale și laterale, se utilizează numai percuție liniștită sau foarte silențioasă. Puteți folosi metoda percuției directe, lovituri ușoare de lumină cu pulpa falangă finală a degetului mijlociu direct pe peretele abdominal (metoda lui FG Yanovsky).
• În percuție, în mod obișnuit, dispozitivul de măsurare a degetului este amplasat orizontal în paralel cu marginea planificată a ficatului. Cercetarea începe, de obicei, de la nivelul ombilicului și se desfășoară de-a lungul liniilor topografice verticale: de-a lungul mijlocului clavicular;
• pe dreapta parasternă;
• pe dreapta axilară anterioară;
• pe axilarul mediu;
• pe mijlocul din față;
• pe stânga parasternă.
Deplasarea cu degetul în sus în timpul percuției nu trebuie să fie mai mare de 1 -1,5 cm și până în momentul în care sunetul timpanic se transformă într-unul absolut stupid. Fiecare linie este marcată pe marginea exterioară a pensometrului cu deget, adică mai jos. Prin conectarea punctelor, puteți obține o imagine a poziției marginii inferioare a ficatului, a configurației acesteia.
Intr-o normostenica sanatoasa, marginea inferioara a ficatului este localizata:
• de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă - la marginea arcului costal;
• de-a lungul liniei parasternale drepte - 2 cm sub marginea arcului costal;
• pe linia axilară anterioară din dreapta - pe coastele 9;
• pe linia mediană axilară din dreapta - pe marginea X;
• de-a lungul liniei mediane anterioare - 3-6 cm sub marginea procesului xiphoid,
• de-a lungul liniei parasternale stângi - la marginea arcului costal (VII-
La marginea inferioară a liniei mediane asthenics hepatice este la distanța medie de la baza procesului xifoid până la buric, în hypersthenics cu piept lat -on treia de sus a acestei distanțe, și, uneori, la vârful procesului xifoid. Cu o bule mare de gaz a stomacului, umflarea intestinelor, precum și cu poziția marginală a ficatului (întoarcerea ficatului pe axa frontală înapoi), marginea inferioară a ficatului este uneori imposibil de găsit.
Cele mai frecvente în practica clinică au primit metode de evaluare a mărimii ficatului de către MG Kurlov (figura 430). Utilizând percuție mediocre convențională, se determină trei mărimi de ficat:
• prima dimensiune - mijlocie claviculară; percuția se desfășoară de-a lungul liniei mediane claviculare deasupra dullness-ului relativ și absolut al hepatic și mai jos; reflectă dimensiunea (grosimea) lobului drept al ficatului;
• dimensiunea a doua - dimensiunea mediană; punctul de vârf al percuției nu este determinat datorită fuziunii între maturitate cardiacă și hepatică,
Fig. 430. Definirea percuției limitelor și dimensiunilor ficatului conform MG Kurlov.
A. Imaginea reflectă poziția degetului în timpul percuției, locul în care începe și se termină percuția. Dimensiunea mediană-claviculă:
-începutul percuției din spațiul intercostal spre dreapta;
-limita superioară în ceea ce privește maturitatea hepatică este pe marginea V, cea absolută - pe marginea VI;
-începutul percuției din partea inferioară a buricului;
-limita inferioară a ficatului este situată la marginea arcului costal. Dimensiunea mediană:
-baza procesului xiphoid (nivelul diafragmei) este luată pentru nivelul superior al ficatului;
-începutul percuției din partea inferioară a buricului;
-limita inferioară a ficatului este chiar deasupra mijlocului distanței de la procesul xiphoid la buric (în funcție de tipul constituției).
-punctul superior este baza procesului xiphoid;
- începutul percuției din linia mediană claviculară stângă, percussed de-a lungul arcului costal;
- limita inferioară a umilității se află la intersecția liniei parasternale stângi cu arcul costal.
B. AB - dimensiunea mediană-claviculară, de la maturitate relativă hepatică egală cu 12 cm, de la maturitatea absolută a hepatică (A1-B) este egal cu 10 cm. Această dimensiune reflectă grosimea lobului drept. В-Г - dimensiunea mediană este de -9 cm, reflectă grosimea lobului stâng. In-D - dimensiunea oblică este egală cu 8 cm, reflectând lungimea lobului stâng.
Formula ficatului conform MG Kurlov: pentru bărbați = 12 (10), 9, 8 pentru femei - cu 1-2 cm mai mici decât bărbații.
se constată prin efectuarea unei perpendiculare din punctul de maturitate relativă a hepatică până la intersecția sa cu linia mediană; acest lucru corespunde adesea bazei procesului xiphoid (nivelul diafragmei); punctul cel mai de jos al celei de-a doua dimensiuni este determinat de percuția de la nivelul ombilicului până la maturitatea hepatică. A doua dimensiune reflectă grosimea ficatului în partea sa mijlocie - adică grosimea lobului stâng;
• a treia dimensiune - percuție începe cu definirea graniței hepatice mai mici la marginea arcului costal stânga, degetul -plessimetr perpendicular arc costal la linia de mijloc-clavicular și percussing de arc costal până la apariția monotonie hepatice, măsurată de la punctul găsit la baza de xifoid ; această dimensiune reflectă lungimea lobului stâng al ficatului.
Pentru normostenica cu o creștere medie a mărimii ficatului conform MG Kurlov este aproximativ egal cu:
• primul - 12 cm la măsurarea corectitudinii hepatice relative; 10 cm la măsurarea stupidității ficatului absolut;
La femei, mărimea ficatului este cu 1-2 cm mai mică decât la bărbați. Pentru creșterea înaltă și joasă, se face o corecție de 2 cm pentru fiecare deviere de 10 cm față de înălțimea medie.
Există opțiunea de a determina dimensiunea ficatului conform MG Kurlov, cu percuția sa este determinată numai de punctul de sus al mărimii I. Punctele inferioare ale tuturor celor trei dimensiuni sunt stabilite prin palpare.
O astfel de modificare, în unele cazuri, poate da rezultate mai precise, mai ales atunci când se face balonare.
Rezultatele studiului privind mărimea ficatului conform MG Kurlov poate fi scris ca o formulă:
Dimensiunile percuției ficatului pot să difere semnificativ de cele normale datorită patologiei reale a ficatului, ceea ce duce la o creștere sau descreștere a organului. Cu toate acestea, în unele cazuri, în starea normală a ficatului, datele de percuție pot fi supraestimate sau subestimate (abatere falsă). Acest lucru se întâmplă în caz de patologie a organelor vecine, care dau un sunet plictisitor, care fuzionează cu ficatul, sau blânda, "absorbind" oboseala hepatică.
Creșterea reală în toate cele trei dimensiuni ale ficatului adesea legate de hepatita sdiffuznym boli de ficat, cancer de ficat hepatocelular, echinococoza, amiloidoza, degenerare grasă, încălcare bruscă a fluxului de bilă, ciroza, formarea de abcese, precum și în insuficiența cardiacă. Trebuie subliniat că creșterea ficatului este întotdeauna însoțită de o schimbare în limita inferioară de bază, cea superioară aproape întotdeauna rămâne la același nivel.
creștere falsă în mărime a dullness hepatice observate atunci când un sigiliu lobului dreapta inferior, acumularea de lichid in cavitatea dreapta pleural, pleurezie diaphragmatic inchistate, abces subdiafragmatică, relaxare diafragma, precum și o creștere semnificativă a vezicii biliare, tumoră abdominală, situat la hipocondrul drept.
O adevărată reducere a mărimii ficatului apare la atrofia acută a ficatului și la o versiune atrofică a cirozei.
dullness hepatică fals scăderea observată atunci când acoperire umflat de ficat de lumină (emfizem), stomac umflat și intestine când pneumoperitoneum, cu aerul deasupra congestia ficatului datorită perforării ulcere ale stomacului și duodenului, și, de asemenea, la poziția de delimitare ( „înclinare“) ficatului.
Dispariția prostiei hepatice poate fi din următoarele motive:
• pneumoperitonită în timpul perforării peretelui abdominal, perforarea stomacului și a intestinelor;
• gradul extrem de atrofie hepatică galbenă ("ficatul rătăcitor");
• rotație pronunțată a ficatului în jurul axei frontale - marginea I în sus sau în jos. Offset-le pot fi cauzate de presiunea intra-abdominale ridicate în timpul sarcinii, obezitate, ascită, chist abdomenul este foarte mare, și scade volumul plamanului drept (încreți, rezectie), si relaxarea cupolei diafragmei dreapta.
Deplasarea simultană a limitelor superioare și inferioare în jos este posibilă cu emfizem sever, visceroptoză, pneumotorax intensiv pe partea dreaptă.
Percuție a vezicii biliare (figura 431)
Percuție a vezicii biliare la dimensiunea normală neinformativă. Acest lucru se datorează faptului că acesta se reliefează sub marginea ficatului nu este mai mare de 0,5-1,2 cm, numai prin creșterea vezicii biliare poate obține o zonă tocit (tocite) loc stereo peste proiecția sa pe peretele abdominal :. Intersecția cu marginea arcului costal marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis drept.
Pentru un deget percuție plessimetr este plasat pe peretele abdominal la buric doua falanga orizontal astfel încât chtobysredina a fost marginea exterioară a mușchiului rectus. Folosind o percuție liniștită sau mai silențioasă, degetul se deplasează încet până la arcul costal. Coincidența nivelului de păstrare cu marginea inferioară a ficatului indică dimensiunea normală a vezicii biliare.
Dacă, înainte de percuția vezicii biliare, marginea inferioară a ficatului a fost deja determinată de-a lungul liniilor topografice și sa dovedit a fi uniformă, atunci nu are sens în percuția vezicii biliare. Dacă marginea ficatului are o deformare cu o înfundare de-a lungul liniei mediane claviculare sau ușor spre dreapta sau spre stânga, atunci există un motiv pentru a se presupune o creștere a vezicii biliare.
Palparea ficatului și a vezicii biliare
Metoda palpării este decisivă în studiul ficatului și vezicii biliare, vă permite să obțineți cel mai mult
informații despre starea fizică a acestor organe:
Fig. 431. Percuție a vezicii biliare.
Plesimetrul degetului este instalat la nivelul ombilicului orizontal, mijlocul falangiei trebuie localizat la marginea exterioară a mușchiului rectus. Bubul este localizat la intersecția marginea arcului costal și a marginii exterioare a mușchiului rectus.
• natura marginii ficatului;
De fiecare dată după palparea ficatului și a vezicii biliare, medicul trebuie să le dea o caracteristică conform schemei de mai sus.
Dificultatea palpării ficatului și a vezicii biliare constă în faptul că majoritatea acestor organe se află adânc în hipocondru și numai porțiuni mici din ele sunt accesibile pentru palpare:
• suprafața frontală a lobului stâng al ficatului;
• marginea anterioară-inferioară a ficatului de la linia mediană claviculară dreaptă la cea parasternă stângă;
• parțial suprafața inferioară a lobului drept al ficatului;
• fundul vezicii biliare.
Cu toate acestea, adesea datorită grosimii considerabile a peretelui abdominal anterior, tensiunea musculară, suprafața frontală a lobului ficat stâng și marginea inferioară nu pot fi palpate, iar medicul trebuie să judece starea ficatului, concentrându-se numai pe palparea marginii sale inferioare la arcul costal din linia mediană claviculară. Numai cu un perete abdominal slab, o nutriție redusă, omisiunea și extinderea informațiilor despre ficat și vezica biliară pot fi destul de complete.
Palparea ficatului și a vezicii biliare se efectuează în conformitate cu principiile palpării profunde ale organelor abdominale (figura 432). Pacientul este, de obicei, într-o poziție orizontală, mai puțin frecvent studiul este efectuat într-o poziție verticală, situată pe partea stângă și așezată.
Acordați atenție poziției mâinilor medicului. Mâna stângă îmbrățișează și comprimă arcul costal, restricționând mișcarea acestuia în timpul inhalării, ceea ce contribuie la o mai mare deplasare a ficatului în jos. Degetele mâinii drepte sunt fixate paralel cu marginea ficatului, mâna se află pe stomac, oblic, palma se află deasupra ombilicului.
Fig. 432. Palparea binară a ficatului
Particularitatea examinării ficatului în poziția de sus este că mușchii abdominali trebuie să fie cât mai relaxați posibil, umerii ușor apăsați pe piept, antebrațele și mâinile așezate pe piept. Semnificația acestei poziții a mâinilor este de a limita în mod semnificativ respirația coastei superioare și de a întări diafragmația. Aceasta realizează deplasarea maximă a ficatului în jos cu o respirație profundă, ieșirea din hipocondru și o mai mare accesibilitate la studiu.
Suplimentar în palparea ficatului este participarea mâinii stângi a medicului. Mâna stângă se încadrează în regiunea lombară dreaptă de la nivelul ultimelor două coaste perpendiculare pe coloană vertebrală și se învârte în ea cât mai mult posibil, ceea ce duce la o deplasare semnificativă a peretelui abdominal posterior. Degetul mare al aceleiași mâini este așezat pe marginea arcului costal în față. Aceasta creează condiții pentru o reducere semnificativă a părții posterioare-laterale a pieptului inferior, care împiedică expansiunea acestuia în timpul inspirației profunde și contribuie la o mai mare deplasare a ficatului în jos de la hipocondru.
Palma mâinii drepte a medicului este așezată plat pe stomac în hipocondrul drept, cu patru degete întinse și degetul mijlociu ușor îndoit, astfel încât capetele degetelor să fie pe aceeași linie paralelă cu marginea inferioară a ficatului presupusă sau deja cunoscută de percuție. Vârful degetelor ar trebui să fie plasat la 1-2 cm sub marginea ficatului (arc costal) în linia mediană claviculară și să facă o pliuță mică a pielii, schimbând pielea în jos.
După plasarea mâinilor, pacientului i se cere să respire adâncimea mediană, în timpul fiecărei expirații, degetele treptat și cu atenție (nu grosolan) se scufundă în profunzimea hipocondrului drept (în jos și înainte în ficat). Este necesar să se acorde atenție faptului că în timpul inhalării degetelor a rămas imersat, oferind rezistență la peretele abdominal în creștere. De obicei este suficient 2-3 2-3 cicluri.
Adâncimea degetelor va depinde de rezistența peretelui abdominal al pacientului și de senzațiile sale, cu apariția durerii moderate, studiul se oprește. Este necesară efectuarea primei imersări a degetelor superficiale (aproximativ 2 cm), având în vedere că marginea ficatului se află superficial imediat în spatele peretelui abdominal.
După ce degetele intră în cavitatea abdominală, subiectul este propus să ia o respirație liniștită, dar adâncă cu abdomenul. În acest caz, ficatul coboară și marginea anteroposterioară a ficatului
cade într-un buzunar artificial (duplicator al peretelui abdominal), format prin presarea peretelui abdominal cu degetele medicului. La înălțimea inhalării, cu o înfundare superficială a degetelor, marginea ficatului scade din buzunar și ocolește degetele. Cu imersie profundă, medicul face o mișcare cu vârful degetelor până la arcul costal, alunecând de-a lungul suprafeței inferioare a ficatului și apoi de-a lungul marginii sale.
Tehnica palpării se repetă de mai multe ori, gradul de imersare a degetelor în hipocondru crește treptat. În viitor, se efectuează un studiu similar cu deplasarea mâinii palpate a doctorului la dreapta și la stânga liniei mediane claviculare. Dacă este posibil, examinați marginea ficatului din dreapta spre arcul costumului stâng.
Dacă palparea nu reușește, marginea ficatului nu este prinsă, este necesară schimbarea poziției degetelor, deplasându-le ușor în jos sau în sus.
În acest fel, ficatul poate fi palpat în majoritatea persoanelor sănătoase (până la 88% la tineri). Nu o pot palpa din următoarele motive:
• dezvoltarea puternică a mușchilor din peretele abdominal;
• rezistența palpării investigate;
• întoarcerea ficatului înapoi în jurul axei frontale (poziția marginală - marginea inferioară a ficatului se mișcă în sus și partea superioară - înapoi și în jos);
• congestie a buclelor intestinale umflate între peretele abdominal și suprafața frontală a ficatului, care împinge ficatul înapoi. Cel mai adesea, marginea unui ficat normal este determinată de palpare.
la marginea arcului costal în linia mediană claviculară și la înălțimea de inspirație, coboară la 1-2 cm sub marginea coastelor. În alte linii verticale, mai ales în mediana parasternă dreaptă și anterioară, ficatul adesea nu palpate din cauza mușchilor rectus înclinate. Pe linia dreaptă anterioară axilară, ficatul normal nu este, de asemenea, palpabil, ci datorită adâncimii locului sub arcul costal.
Dacă peretele abdominal nu prezintă rezistență puternică și nu există obezitate, disfuncția abdominală și ficatul nu palpatează (de obicei, aceasta este combinată cu o scădere semnificativă a greutății hepatice), puteți utiliza metoda de examinare a ficatului într-o poziție verticală sau în poziția testului din stânga. Principiul palpării este același. Palpare în picioare
cu o anumită înclinație a testului înainte, ceea ce contribuie la relaxarea mușchilor abdominali și la prolapsul ficatului cu 1-2 cm.
Palparea ficatului și a vezicii biliare în poziția de ședere a pacientului (figura 433). Această metodă nu este descrisă în manuale, însă are mai multe avantaje. Este convenabil, simplu și, adesea, mai informativ decât palparea clasică în timp ce se află în jos.
Subiectul stă pe o canapea sau scaun rigid, sprijinindu-se ușor în față și așezându-și mâinile pe margine. Acest lucru realizeaza relaxarea muschilor abdominali. Înclinarea poate varia, mișcările respiratorii sunt efectuate de stomac.
Doctorul, aflat în față și în dreapta pacientului, cu mâna stângă își ține umărul, schimbând înclinația corpului până la relaxarea maximă a mușchilor abdominali. Mâna dreaptă a medicului este instalată la marginea exterioară a dreptunghiului drept perpendicular pe peretele abdominal, dar palma în sus. Cu fiecare expirație (2-3 cicluri respiratorii), degetele, fără a-și schimba poziția, se scufundă în hipocondru până la peretele din spate. După aceea, pacientului i se cere să respire adânc. În acest moment, ficatul cade și plasează suprafața de jos a palmei, creând condiții ideale pentru palpare.
Medicul face o mișcare de alunecare cu o ușoară îndoire a degetelor.
arcul costal (marginea ficatului), în timp ce primește o idee despre elasticitatea ficatului, natura suprafeței inferioare și marginea ficatului, sensibilitatea acestora. Prin mișcarea succesivă a brațului lateral și medial, se poate obține o idee despre cea mai mare parte a suprafeței inferioare a ficatului și marginea acesteia. Uneori, în timpul palpării la marginea mușchiului rectus, puteți palpata vezica biliară sau sensibilitatea locală. Acest lucru este deosebit de reușit în cazul persoanelor cu un perete abdominal slab și cu o vezică biliară mărită. Prin metoda clasică de palpare acest lucru este mai puțin obișnuit.
Trebuie remarcat că prin metoda clasică de palpare hepatică, degetele medicului ating doar organul
Fig. 433. Palparea ficatului și a vezicii biliare într-o poziție așezată.
zonele pre-petiolate ale falangelor finale și în special cele mai proeminente părți accesibile ale ficatului. La palpare în poziția de ședere, ficatul și vezica biliară sunt palpate cu întreaga suprafață a falangelor finale, care au cea mai mare sensibilitate, iar zona de studiu este mult mai mare. Această tehnică ne permite adesea să diferențiem cauza durerii în hipocondrul drept - indiferent dacă este cauzată de o patologie a ficatului sau a vezicii biliare, fie una sau cealaltă, fie o boală duodenală.
Ficatul unei persoane sănătoase este elastic pe palpare, suprafața sa este netedă, chiar și marginea ficatului este ascuțită sau oarecum rotunjită, fără durere și, uneori, se poate umbri ușor când se examinează.
La palparea marginea inferioară a ficatului, în cazuri rare se pot determina două tăieturi: una este localizată la dreapta la marginea mușchiului rectus și corespunde locului vezicii biliare, cealaltă la linia mediană anterioară a corpului.
În plus față de metodele descrise de palpare a ficatului în prezența ascitei, puteți folosi așa-numita palpare "jogging" sau "jarky" (fig.434). Pentru a face acest lucru, medicul plasează mâinile drepte de pe mâna dreaptă pe peretele abdominal deasupra zonei de interes și face mișcări scurte, tiranșe adânc în cavitatea abdominală la o adâncime de 3-5 cm. Studiul începe de la treimea inferioară a abdomenului, merge în sus la ficat, linii.
Când ficatul atinge degetele, ei percep un corp dens, care alunecă cu ușurință în jos și apoi plutește ca o bucată de gheață în apă și lovește degetele.
O tehnică similară cu unele caracteristici poate fi utilizată în absența ascitei pentru a determina marginile ficatului, în special la persoanele cu un perete abdominal slab și cu un ficat mărit. Pentru a face acest lucru, cu două sau trei degete ale mâinii drepte, medicul face mișcări (cu sau fără ele) care se mișcă cu șocuri ușoare din procesul xiphoid, de la marginea arcului costal în jos. În cazul în care există un ficat - degetele percep rezistența, unde se termină - rezistența dispare și degetele cad ușor în adâncimea cavității abdominale. Este posibilă modificarea tehnicii într-o anumită măsură - mergeți de la nivelul ombilicului. Prima rezistență la degete se va datora marginii ficatului.
Fig. 434. Pulsarea palpării ficatului în prezența ascitei (A.F. Tomilov, 1990).
A - poziția inițială a mâinii, B - împinge și lovi degete ale ficatului (săgeata prezentată lichid tartinabil din spațiul dintre peretele abdominal și ficat); B - ficat după un știft merge adânc în abdomen, lichidul se umple din nou spațiul dintre peretele abdominal și ficatul; T - ficat apare - a doua suflare simțită de degete.
Percuția și palparea ficatului creează uneori dificultăți datorită rotației sale în jurul axei frontale (transversale) înainte sau înapoi (Fig.435). Când se întoarce, marginea ficatului ajunge la hipocondru, dimensiunile anterioare percutanate ale ficatului scad și nu palpatează. Când se întoarce înainte, marginea anterioară a ficatului cade sub arcul costal, menținând în același timp limita superioară a maturității hepatice relative la același nivel. Percuția dimensiunilor frontale ale ficatului crește și creează o impresie de creștere a acesteia.
Fig. 435. Schema de rotație a ficatului în jurul axei frontale:
Și - întoarce-te, B - întoarce-te înainte (poziția regională a unui ficat).
Pentru a diferenția între creștere reală și fals sau micșora dimensiunea ficatului după determinarea dimensiunilor sale frontale necesare pentru a determina cantitatea de dullness hepatică a liniilor topografice verticale în spatele locului unde monotonie normală banda este de 4-6 ficat cm La rotirea înainte -. Banda va fi redus sau poate dispărea atunci când întoarcere - crește. Ficatul de ultrasunete și scanările sunt utilizate pentru dimensionarea mai exactă.
Studiul ficatului trebuie să includă în mod necesar percuția cu definirea limitelor și dimensiunilor ficatului, apoi cu palparea. Această secvență este importantă pentru a ține seama de faptul că ficatul poate cădea, uneori marginea inferioară poate fi la nivelul buricului, care, în absența percuției, creează o idee falsă despre un organ mărit. Pe aceasta special, să acorde o atenție la ND Strazhesko (figura 436).
Metode de palparea a vezicii biliare nu diferă de tehnicile acestei examinări a ficatului, cu toate acestea, este mai informativ, în opinia noastră, este palparea testului într-o poziție șezând (Figura 433).Zona vezica biliara sondare -. 2-3 cm sub locul sau proiecția ușor spre dreapta nivelul liniei mediane claviculare. Într-o persoană sănătoasă, vezica biliară nu palpate, deoarece densitatea ei este mai mică decât densitatea peretelui abdominal, studiul este nedureros.
Fig. 436. Variante ale poziției ficatului în cavitatea abdominală:
1 - poziție normală, 2 - prolaps hepatic moderat, 3 - omisiune semnificativă.
Acordați atenție, în principiu, căderea din dreapta a ficatului.
Există o tehnică specială pentru examinarea palpatorie a vezicii biliare (figura 437). Aceasta constă în faptul că palma medicului este suprapusă pe arcul costal al pacientului, astfel încât prima falangă a degetului mare este deasupra zonei vezicii biliare, în timp ce celelalte se află pe suprafața peretelui toracic. La înălțimea degetului mare
simte zona vezicii biliare, făcând o mișcare de alunecare în direcții diferite și treptat scufundând 2-3 cm în hipocondru.
Semne de patologie detectate în timpul palpării hepatice:
• mărirea sau scăderea mărimii ficatului, care este estimată de nivelul de înălțare al marginii inferioare a ficatului;
• modificarea naturii marginii inferioare și a suprafeței anterioare a ficatului;
• prezența durerii la palpare;
• prezența pulsației hepatice.
Medicul judecă creșterea sau scăderea dimensiunii ficatului, în primul rând prin rezultatele percuției, așa cum este detaliat mai sus. Cu toate acestea, acest lucru se poate face în funcție de rezultatele palpării, în funcție de nivelul stării marginii inferioare. După cum se știe, nivelul superior al ficatului are o stabilitate semnificativă a poziției, iar atunci când dimensiunea unui organ se schimbă, se schimbă numai limita inferioară.
Extinderea ficatului poate fi uniformă.
O mărire uniformă a ficatului apare atunci când edemul hepatic (stază de sânge, inflamație, o încălcare a fluxului de bilă), în bolile de acumulare (hepatoză grasă, hemocromatoză, o încălcare a
Fig. 437. Palparea vezicii biliare cu mâna stângă.
cupru, amiloidoză), cu dezvoltare a țesutului conjunctiv difuz, creșterea tumorilor difuze și focare de hematopoieză. Cea mai mare creștere a ficatului, când marginea sa inferioară ajunge la nivelul buricului și chiar la nivelul iliului, este caracteristică a ficatului congestiv, a carcinomului hepatocelular, a cirozei hepatice hipertrofice, a amiloidozelor.
O mărire neuniformă a ficatului se datorează creșterii unuia dintre lobii tumorii, formării gumei sifitice, creșterii echinococului alveolar sau a unei singure camere a ficatului.
Reducerea mărimii ficatului apare la atrofia acută a ficatului, ciroza atrofică a ficatului, uneori cu sifilis.
Încă o dată, acordăm atenție faptului că o creștere sau o scădere a mărimii ficatului poate fi falsă datorită rotației ficatului în jurul axei frontale înainte sau înapoi.
Marginea ficatului trebuie să fie examinată de o atenție deosebită. Aceasta trebuie să se caracterizeze prin următoarele calități:
• natura suprafeței marginii;
Localizarea marginea inferioară a ficatului este de obicei estimată de 4 linii verticale: dreapta mijlocie claviculară, dreapta parasternă, linia mediană și parasternă stângă. Poate fi coborât atunci când ficatul este mărit, atunci când ficatul este coborât și atunci când este întors înainte de-a lungul axei frontale. Marginea ficatului poate fi
reveniți la dreapta de-a lungul axei sagitale, în timp ce lobul drept al ficatului va fi redus și stânga ridicată. Astfel, marginea ficatului se ridică oblic de la dreapta la stânga.
Marginea ficatului poate să nu fie palpată, ajutată de scăderea dimensiunii ficatului, întoarcerea ficatului înapoi (poziția marginală), acoperirea ficatului cu gaze sau intestine umflate.
ficat densitate de margine poate fi crescută sau muchie sigiliu umenshena.Umerennoe observată atunci când dezvoltă insuficiență cardiacă dreaptă, hepatită, gepatoze gras, densitatea sifilise.Znachitelnaya este ciroza hepatica, cancer, leucemie, echinococoza, dar mai ales în amiloidoza (densitate lemnoasă).
Se observă o consistență moale, testată a ficatului în timpul atrofiei acute a ficatului.
Forma patologiei ficatului poate fi ascuțită, îngroșată, rotunjită și ondulată.
muchie ascuțită devine în ciroza ficatului, este întotdeauna combinat cu creșterea plotnosti.Zakruglennym sale este staza venoasa (insuficienta cardiaca dreapta), degenerare grasă, forma amiloidoze.Volnistuyu a marginii devine in ciroza si cancerul de margine pecheni.Utolschennym devine staza venoasă, cu leziunea inflamatorie a ficatului, cu dificultate în fluxul de bilă.
suprafața inferioară a ficatului în stările patologice din față și poate fi plat, neted, dar pot fi observate la bugristoy.Rovnaya hepatită, boli de stocare, leucemie, hepatocelular hepatice suprafață kartsinome.Bugristuyu are la ciroza, cancer metastatic, echinococoza, sifilis suprafata (Gunma). Cu un chist echinococic localizat pe suprafața frontală a ficatului, se poate determina o formare elastică rotunjită, nedureroasă.
Pulsarea întregii margini a ficatului, întreaga sa suprafață este observată în suficiența supapei tricuspidale a inimii. Pulsarea ficatului numai de-a lungul liniei medii este pulsația de transmisie din aorta abdominală.
Sensibilitatea ficatului în timpul palpării se datorează iritației mecanice a capsulei hepatice excesive, cum este cazul ficatului congestiv, hepatitei, abcesului, colangitei, creșterii rapide a tumorii, echinococului, sifilisului. Durerea la palpare apare atunci când iritarea peritoneului inflamat acoperă partea inferioară
suprafața ficatului, adică cu perihepatită. Cu amiloidoză, ciroză, boli de acumulare, leucemie, cancer hepatic în timpul palpării, adesea nu există durere.
Se poate produce o stare patologică a palpării vezicii biliare:
• durere în zona vezicii biliare. O creștere a vezicii biliare se datorează creșterii conținutului său:
• creșterea cantității de bilă;
• acumularea de lichid inflamator seros sau purulent;
• picurarea vezicii biliare; și creșterea tumorii vezicii urinare. O creștere a vezicii biliare în volum se datorează unei încălcări a scurgerii bilei cu o prudență scăzută a canalului biliar în zona canalului biliar chistic sau comun (piatră, comprimare, cicatrici, umflături). Volumul de vezică biliară crește cu atonia, precum și cu picăturile sale. Dropsy se dezvoltă pe fondul unei blocări prelungite cu o piatră sau comprimare a ductului chistic, bilele chistice sunt aspirate și vezica urinară este umplută cu transudat.
Palparea vezicii biliare mărită este percepută ca o formă elastică rotunjită sau în formă de pară, adesea deplasată cu ușurință în lateral. Numai cu o tumoare, aceasta dobândește o formă neregulată, tuberozitate și o textura densă.
Sindromul de palpare al vezicii biliare se observă prin supraîncărcare, inflamația peretelui său, inclusiv inflamația peritoneului care îl acoperă (pericholecystitis). Durerea este adesea observată cu pietre sau cancer de vezică biliară.
Există mai multe tehnici de palpare dureroase provocate pentru a diagnostica patologia vezicii biliare. Penetrare palpată pentru identificarea simptomului Kera
(fig.438) și simptomul Obraztsov-Murphy (fig.439).
Mâna doctorului este așezată pe abdomen, astfel încât falangii finali ai degetelor II și III să fie deasupra punctului vezicii biliare - intersecția arcului costal și marginea exterioară a mușchiului rectus drept. Apoi, pacientul este rugat să respire adânc. La înălțimea inhalării, degetele se scufundă în profunzimea hipocondrului. Apariția durerii este
Fig. 438. Poziția mâinii în studiul simptomului Kera.
Fig. 439. Poziția mâinii în studiul simptomului Obraztsova-Murphy.
Cauze asupra patologiei vezicii biliare - un simptom pozitiv al lui Kera, absența durerii - un simptom al lui Kera (-).
Mâna doctorului este așezată plat de-a lungul mușchilor rectului astfel încât falangul final al degetului mare să fie în punctul vezicii biliare. Apoi, pe fondul respirației sănătoase a pacientului, degetul se scufunda ușor în hipocondru cu 3-5 cm. Apoi, pacientul este rugat să respire adânc, în timp ce degetul medicului trebuie să rămână în hipocondru, exercitând presiune asupra peretelui abdominal. În timpul inhalării, vezica biliară "se împiedică" pe deget. Cu patologia sa apare durere, simptomul Obraztsov-Murphy este pozitiv, absența durerii este un simptom (-).
2. Conturarea părții ulnare a palmei de-a lungul Dugheslevului costal, apoi la dreapta - identificarea simptomului Grekov-Ortner (figura 440). Când patologia vezicii biliare care atinge din dreapta provoacă durere.
3. Presiunea degetului arătător în zonele supraclaviculare la stânga, atunci
Fig. 440. Detectarea unui simptom al lui Grekov-Ortner.
pe dreapta între picioarele mușchilor civativi - identificarea simptomului Mussi (simptomul phrenicus, figura 441). Când patologia presiunii vezicii biliare din dreapta provoacă durere.
Detectarea în timpul palpării a unui perete mărit, cu pereți tensionați, dureroși, deplasați în timpul inspirației și palpării vezicii biliare este definit ca un simptom pozitiv al lui Courvoisier-Terrier.
Fig. 441. Identificarea simptomului Mussi.
Auscultarea ficatului și a vezicii biliare
Auscultarea ficatului nu este foarte informativă. Scopul său este de a identifica zgomotul de fricțiune peritoneală care apare în timpul dezvoltării perihepatitei și pericholecistitei (figura 442). Ascultarea se face cu mișcarea secvențială a fonendoscopului pe suprafața frontală a ficatului (jumătatea superioară a epigastrului) și la marginea arcului costal în linia mediană claviculară spre dreapta. În timpul auscultării, pacientul ia respirații adânci adânci și exhalări cu abdomenul, ceea ce contribuie la o mai mare deplasabilitate a ficatului, vezicii biliare și frecare a foilor peritoneale.
La persoanele sănătoase, frecarea peritoneului asupra ficatului și a vezicii biliare este absentă, urechea adesea preia doar sunetele de peristaltism al organelor care conțin gaz.
Cu perihepatită, pericholecystitis, se aude un zgomot de frecare peritoneală, asemănător unui zgomot de frecare pleural, intensitatea acestuia poate fi diferită.
Fig. 442. Ascultarea zgomotului de fricțiune peritoneală cu perihepatită și pericholeită.