Durere la palparea vezicii biliare

Starea vezicii biliare este palpată sub marginea inferioară a ficatului, în afară de marginea laterală a mușchiului rectus abdominis, aproximativ la intersecția liniei mediane claviculare dreaptă continuată cu peretele abdominal cu linia orizontală la nivelul coastei IX. În mod normal, vezica biliară nu este detectabilă. Simtind că indică întotdeauna patologia.

Deci, este posibilă palparea vezicii biliare în cazurile în care pereții ei sunt sigilați, adică în procesele inflamatorii cronice (colecistită), atunci când există o mulțime de aderențe în jurul vezicii urinare (pericholecystitis), sau în tumori. El devine disponibil palparea cu picături, pietre vezicule ale vezicii biliare, cancer pancreatic. Infiltrarea pereților bulei și acumularea de pietre în ea permit să se simtă sub forma unui mic corp oval.

Palparea vezicii biliare

Cum este palpabil vezica biliară?

În cazul blocării canalului biliar comun, bilă umple vezica urinară, întinzându-l. Apoi, vezica biliară este palpată sub forma unui sac elastic de formă de pere (un simptom pozitiv al lui Courvosier - Terrier). Când conducta biliară comună este blocată cu o piatră, nu se produce o astfel de întindere a vezicii, deoarece peretele său este de obicei compactat datorită procesului inflamator concomitent.

În toate cazurile, cu excepția comprimării canalului biliar de către tumoarea capului pancreatic, palparea vezicii biliare este asociată cu apariția unei dureri foarte semnificative care are o iradiere caracteristică scapulei drepte și a umărului drept. În cazul în care prezența icter persistente, de multe ori o tentă verzuie, vezica biliara palpat ca nedureroase, neted, flexibil, adesea tensionate corpul piriform deplasabilă în timpul respirației pacientului, este necesar în primul rând sugerează prezența tumorii pancreatice cap.

Cel mai adesea, palparea, fără a detecta vezica biliară însăși, poate dezvălui în zona lui tensiunea musculară abdominală și durerea considerabilă. Există o serie de simptome și puncte dureroase care caracterizează prezența unui proces inflamator în veziculea biliară sau în conductele biliari majore.

Astfel, tensiunea musculară în proiecția vezicii biliare indică implicarea în procesul inflamator al peritoneului. Cele mai caracteristice zone de durere sunt regiunea vezicii biliare și zona Chauffard, situată între linia mediană și bisectorul din cadranul superior al peretelui abdominal anterior.

Simptome de inflamație a vezicii biliare

Care sunt simptomele inflamației vezicii biliare?

Următoarele simptome sunt cunoscute, indicând inflamația vezicii biliare în timpul palpării:

• Simptomul Lidsky - în colecistită cronică, laxitate și atrofie musculară la nivelul hipocondrului drept;
• Simptomul lui Lepene este o creștere sau apariția durerii la înălțimea unei respirații adânci atunci când este lovită de marginea palmei în hipocondrul drept, comparativ cu senzația dureroasă atunci când se expiră;
• Simptom Kerah - sensibilitate crescută la durere în timpul palpării normale în timpul inhalării;
• simptom Murphy - întrerupere a respirației în timpul fazei de respirații adânci din cauza unei dureri acute în abdomen sub degetul mare al cercetătorului (mâna dreaptă este plasat astfel încât degetul mare este sub arcul costal, aproximativ la locul amplasării vezicii biliare, în timp ce celelalte degete sunt plasate pe marginea Costal arc). Există o modificare a ultimului simptom: pacientul se află într-o poziție așezată, medicul stă în spatele lui și degetele mâinii drepte sunt plasate în zona vezicii biliare. În faza inhalării profunde, în prezența unei dureri ascuțite, pacientul întrerupe respirația în timpul palpării. Uneori există o creștere independentă a durerii în vezica biliară la înălțimea inhalării.
• Un simptom al lui Ortner-Grekov indică, de asemenea, o leziune inflamatorie a vezicii biliare - atingerea cu marginea palmei de-a lungul marginii inferioare a arcului costal provoacă durere.
• În boli ale vezicii biliare și a ficatului dacă procesul este aproape de diafragma, poate fi așa-numitul simptom Musso - St George (frenikus-simptom) palparea - durere atunci când este apăsat între picioarele drept mușchiul sternoclaviculară-teatcup la marginea superioară a claviculei. În acest loc este nervul frenic, care este iritat cu boli ale vezicii biliare și ficatului.
• Simptomul lui Boas este durerea cu presiune în zona celei de-a XII-a vertebre toracice, cu o deplasare de 4-5 cm spre dreapta.
• Semnul lui Skvirsky - apariția durerii în timpul palpării sau percuției ușoare, cu marginea periei ușor spre dreapta coloanei vertebrale, la nivelul vertebrelor toracice IX-XI.

În studiul ficatului se poate aplica și auscultația. Cu perihepatită și mai puțin frecvent cu pericholecistită, ascultarea poate uneori să detecteze zgomotul de fricțiune perihepatic, uneori simțit cu o palpândă.

Cum se efectuează palparea vezicii biliare

Dragi cititori, la dispoziția medicilor există mai multe modalități de a diagnostica starea vezicii biliare și primul lucru pe care medicul îl va face în timpul examinării este palparea vezicii biliare. Un organ sănătos este greu de simțit. Prin urmare, această metodă de diagnosticare este utilizată pentru bolile sistemului biliar, atunci când există plângeri de durere sub coapsa dreaptă, stării de galbenitate a pielii, greață și alte simptome ale bolii biliari și inflamația canalelor.

Medicul efectuează palparea ficatului și a vezicii biliare, deoarece aceste organe sunt legate anatomic și este dificil de a cerceta oricare, chiar și pentru un specialist cu experiență.

Metoda de informare este mult inferioară diagnosticului cu ultrasunete, dar oferă informații generale despre starea tractului biliar și a tractului gastrointestinal.

Obiectiv palpare gall

În mod normal, palparea vezicii biliare nu trebuie să cauzeze durere. Determinarea limitelor unui corp sănătos este aproape imposibilă. Vezica biliară este localizată sub partea inferioară a lobului drept al ficatului, lungimea ei fiind de până la 14 cm, iar lățimea ei este de numai 4-5 cm. Dar în timpul proceselor inflamatorii, formarea de piatră, tumorile și alte afecțiuni patologice, mărimea organului crește, mai densă și tensionată.

În plus, există anumite simptome și puncte care, la palparea vezicii biliare, fac posibilă suspectarea prezenței patologiei. Dar metoda este utilizată doar de specialiști. Palparea independentă poate provoca complicații și chiar o intensificare mai intensă a proceselor inflamatorii în veziculele biliare și canalele.

Cu ajutorul palpării vezicii biliare se poate suspecta prezența următoarelor boli:

• boala biliară;
• cholangită (inflamația conductelor);
• benigne și neoplasme maligne ale ficatului, vezicii biliare, pancreasului;
• vezica urinară (inflamație purulentă);
• picătură de gall.

Bolile de mai sus sunt însoțite de inflamație, modificări ale structurii și dimensiunii corpului. Palparea vezicii biliare într-o astfel de stare poate detecta modificări caracteristice anumitor patologii. Aceasta oferă informații suplimentare despre starea sistemului biliar și vă permite să alegeți mai multe metode de diagnosticare.

Indicatii pentru palparea bililor

Palparea vezicii biliare este efectuată de un gastroenterolog sau de medic generalist în prezența următoarelor plângeri:

• orice senzații dureroase în hipocondrul, epigastrul și intestinele corecte;
• greață și vărsături;
• stralucirea pielii și a membranelor mucoase;
• balonare;
• durere paroxistică în hipocondrul drept după ingerarea alimentelor grase, alimentelor prajite și alcoolului;
• amar gust în gură.

Astfel de simptome fac posibilă suspectarea prezenței unor boli comune ale vezicii biliare și ale ficatului. În timpul palpării, puteți vedea numai încălcări grave în dimensiunea, forma și consistența organelor. Pentru a clarifica diagnosticul conduce în mod necesar ultrasunete.

Tehnica

Există mai multe tehnici de palpare a vezicii biliare. Doctorul alege cel care este potrivit pentru pacient și starea sa actuală de sănătate. Este posibil să palpați ficatul și vezica biliară atât într-o poziție așezată, cât și în jos.

Metoda palpării clasice

Pacientul este oferit să se așeze pe un scaun sau pe o canapea, înclinându-se puțin înainte. Medicul își pune mâna în marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis, care este situat în partea dreaptă. În timpul inhalării, degetele specialistului intră în hipocondru. Doctorul cere pacientului să inhaleze încet și adânc, apoi expiră treptat. La expirare, ficatul devine accesibil pentru palpare. Medicul își examinează consistența, dimensiunea, starea marginii și a fundului. Cu slăbiciune a peretelui abdominal și o creștere semnificativă a vezicii biliare, metoda clasică vă permite să cercetați acest organ. Dar cadrul muscular pronunțat interferează cu palparea.

Pentru mai multă informație palpată, efectuată cu ajutorul degetului mare. Medicul îl pune în zona de proiecție a vezicii biliare și face mișcări de alunecare în timpul respirației. Când inhalați, puteți simți marginea vezicii biliare și, când sunteți scufundat în hipocondru, puteți evalua consistența și dimensiunea organului.

Palpare minciuna

Pacientului i se cere să se așeze pe canapea. Doctorul sondează vezica biliară cu degetul mare. Palparea se face pe inhalare atunci când ficatul și vezica biliară se ridică în mod natural, iar specialistul este capabil să pătrundă mai profund sub prietenul costal pentru a studia starea organelor.

Diagnosticul este neinformativ pentru cadrele musculare marcate în zona peretelui abdominal, excesul de greutate și balonarea severă. Palparea se face pe stomacul gol sau 2-3 ore după masă.

Puncte de durere

În timpul palpării vezicii biliare, medicul pune presiune asupra punctelor speciale de diagnostic, ceea ce poate indica probleme în activitatea sistemului biliar și a tractului gastro-intestinal. Sorența în anumite zone indică evoluția procesului inflamator și o schimbare a formei, consistenței și dimensiunii organului indică prezența structurilor patologice sau a pietrelor.

Punctele principale de durere sunt situate în regiunea epigastrică și în hipocondrul drept. Privind prin aceste zone vă permite să detectați următoarele simptome caracteristice:

• Lepenă - durere crescută în momentul în care inhalarea doctorului atinge ușor palma din partea inferioară a coastelor spre dreapta;
• Obraztsova-Murphy - apariția sindromului durerii atunci când degetele unui specialist sunt scufundate sub hipocondrul drept;
• Skvirsky - creșterea durerii în timpul palpării la nivelul vertebrelor IX-XI toracice;
• Boas - durere severă la palparea regiunii celei de-a XII-a vertebre toracice, care indică cel mai adesea evoluția colecistitei acute;
• Myussi-Georgievsky - apariția durerii acute de tragere atunci când apăsați punctul care se află în marginea superioară a claviculei, ceea ce indică dezvoltarea bolilor hepatice și a vezicii biliare infecțio-inflamatorii sau neoplazice;
• Lida - în timpul palpării vezicii biliare, un specialist descoperă o atrofie musculară caracteristică în zona hipocondrului drept și acest lucru indică evoluția procesului inflamator cronic.

Fiecare specialist are propriul său algoritm pentru palparea vezicii biliare. Un profesionist poate folosi diferite tehnici, inclusiv atingerea părții laterale a mâinii, palparea penetrantă, studiind contururile organelor cu degetul mare. Informațiile obținute nu sunt suficiente pentru a face un diagnostic corect, dar este necesar în etapa preliminară de examinare și examinare, când un specialist examinează istoricul și face un diagnostic preliminar.

Încălcări descoperite

În timpul palpării gallului, pot fi detectate următoarele afecțiuni:

• o creștere a dimensiunii ficatului și a vezicii biliare;
• durere la momentul presiunii asupra anumitor puncte;
• acumularea de lichid și puroi în interiorul corpului;
• modificarea formei bulei;
• prezența tumorilor, un număr mare de pietre.

Datorită bolilor cronice ale sistemului biliar, debitul de bilă este perturbat, apare o reacție inflamatorie. Aceasta duce la o creștere a vezicii biliare. Detectând astfel de anomalii în timpul palpării, medicul poate suspecta prezența pietrelor, a picăturilor, a tumorilor. În prezența unei tumori, vezica urcă pe o formă neregulată, are o consistență densă și ziduri ascuțite.

O atenție deosebită este acordată durerii specializate pe palparea gallului. Apare pe fundalul supraîncărcării pereților din cauza stagnării biliari, a procesului inflamator acut și cronic, a creșterii tumorilor benigne și maligne.

Dovezi dureroase

Pentru a diagnostica bolile hepatice și vezica biliară, specialiștii folosesc mai multe tehnici care provoacă o reacție caracteristică de durere. Prin aceasta puteți înțelege ce probleme are pacientul cu vezica biliară.

Simptom de durere kera

Medicul își pune mâinile pe abdomenul pacientului astfel încât vârfurile celor două și trei degete să fie situate la intersecția marginii exterioare a mușchiului rectus și a arcului costal drept. În timpul inhalării, medicul își mișcă degetele sub hipocondrul drept. În caz de durere, este diagnosticat un simptom pozitiv al Kera.

Simptome de durere Obraztsova-Murphy

Pentru a determina simptomele lui Obraztsova-Murphy, trebuie să vă puneți mâna de-a lungul rectus abdominis, astfel încât degetul mare să fie la intersecția marginii exterioare a rectului și a arcului costal pe dreapta. Acest punct se numește punctul vezicii biliare. În timpul respirației constante, medicul împinge degetul mare câteva centimetri sub coastele drepte. Apoi, pacientul trebuie să respire adânc, lent, în timpul căruia vezica biliară se sprijină pe deget. Apariția durerii în acest moment indică prezența unui simptom pozitiv Obraztsova-Murphy.

Simptome dureroase Grekov-Ortner

Definiția simptomului lui Grekov-Ortner este de asemenea folosită pentru a diagnostica bolile existente ale vezicii biliare. Într-o stare sănătoasă, durerea la utilizarea acestor tehnici este absentă. Pentru a determina simptomul lui Grekov-Ortner, este necesar să se efectueze încă mișcări de-a lungul arcului costal. Durerea apare în partea dreaptă a calculilor biliari.

Definiții de Pain Simptom

Pentru a identifica simptomul lui Musse în timpul palpării vezicii biliare, este necesar să mențineți presiunea cu degetul arătător la punctele de deasupra claviculei și apoi între picioarele mușchilor formați. Apariția durerii face posibilă suspectarea încălcărilor vezicii biliare.

Vă oferim să vedeți videoclipul despre palparea vezicii biliare și a altor organe ale tractului gastro-intestinal, utilizarea diferitelor tehnici și puncte care sunt folosite de experți în timpul inspecției.

Palparea vezicii biliare

Scopul palpării este: 1) palparea vezicii biliare și 2) definirea simptomelor patologice în boala sa.

Palparea vezicii biliare Obraztsova-Strazhesko Poziția examinată și investigată este aceeași cu cea a palpării ficatului. Cercetătorul își plasează mâna stângă în poziție, ca și în palparea ficatului. Mâna dreaptă (palpată) este dată poziției inițiale pentru palpare: degetele II-V sunt închise și ușor îndoite astfel încât vârfurile degetelor II-IV sunt pe aceeași linie. Acesta este plasat pe jumătatea dreaptă a abdomenului longitudinal, astfel încât linia vârfurilor degetelor să fie la 2 cm sub marginea ficatului la marginea exterioară a mușchiului drept drept (Fig.5.124).

După instalarea mâinii palpate, pacientului îi este dat comanda: "Respirați" și mâna palpată se ridică simultan cu peretele abdominal (nu este făcută ori). Apoi este dat comanda "Exhale". În același timp, degetele mâinii palpatoare sunt scufundate adânc în hipocondru. Apoi se dă porunca: "Respirați adânc". Degetele palpatoare rămân imersate în cavitatea abdominală până la sfârșitul inhalării. În cazul în care vezica biliară este mărită, atunci, care se încadrează în timp ce inhalarea, se intră în jurul vârful degetelor, iar medicul trebuie să determine forma, dimensiunea, consistența, părtinire, durere.

La o persoană sănătoasă, vezica biliară nu este palpabilă. Prezența unei vezicii biliare elastice mărită (un semn al lui Courvosier) este caracteristică blocării canalului biliar comun de către o tumoare a capului pancreatic. Prezența unei vezici densă și ciudată este caracteristică unui neoplasm în peretele vezicii biliare, supraîncărcat cu pietre.

Definiția simptomelor patologice: sunt determinate simptomele lui Zakharyin, Vasilenko, Ortner, Kera, Murphy, Mussi.

Simptomul Zakharyin. Pacientul se află în poziția în sus. Medicul face lovituri de percuție pe suprafața abdomenului la punctul de proiecție a vezicii biliare cu indicele sau degetul mijlociu (punctul de la intersecția marginea arcului costal drept și linia trasată pe marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis drept; marginea mușchiului rectus abdominis drept). Dacă pacientul simte durerea în timp ce face acest lucru, atunci indicați simptomul pozitiv al lui Zakharyin.

Simptom Vasilenko Acest simptom este definit ca cel precedent. Diferența constă în faptul că, înainte de aplicarea loviturilor de percuție, pacientul este rugat să respire. În cazul în care persoana suferă de durere atunci când atinge în punctul de vezică biliară la înălțimea de inhalare, apoi un simptom pozitiv al lui Vasilenko este înregistrat.

Simptom Ortner.În poziția pacientului întins pe spate, medicul lovește (cu putere medie) cu o margine ulnară a mâinii drepte pe arcul costal corect în zona vezicii biliare. Dacă subiectul suferă de durere, atunci vorbește despre simptomul pozitiv al lui Ortner.

Simptomul Kera Poziția pacientului întins pe spate. Degetul mare al mâinii drepte este plasat în zona de proiecție a vezicii biliare, în timpul inhalării, pielea este deplasată în jos, în timp ce se expiră, degetul este adânc imersat în cavitatea abdominală și, în timpul inhalării profunde ulterioare, se opun împingerii degetului. Dacă acest lucru crește durerea vezicii biliare, simptomul este pozitiv.

Simptomul Murphy. Pacientul se află într-o poziție așezată. Doctorul se află în spatele pacientului. În timpul expirării, 4 degete (II-V) ale mâinii drepte sunt scufundate în zona vezicii biliare și, în timpul inhalării, se opun ejecției. Creșterea durerii la inspirație indică un simptom pozitiv al lui Murphy.

Simptomul Mussi (simptomul frenicului din dreapta). Degetele indexate ale ambelor mâini produc presiune simultană între picioarele mușchiului drept și stâng al sternocleidomastoidului la marginea superioară a claviculei. Un simptom este considerat pozitiv dacă există durere pe dreapta, cu durere uneori radiând la umărul drept, brațul drept și hipocondrul drept.

Aceste simptome sunt caracteristice colecistitei acute, exacerbarea colecistitei cronice, colelitiaza.

Cu ajutorul unei percuții foarte silențioase, este posibil să se determine dimensiunea vezicii biliare cu creșterea semnificativă (distensia vezicii biliare în timpul hipokineziei sale, boala pietrelor biliari).

Ficatul și vezica biliară. Palparea.

Dar mai întâi un comentariu general. Unii medici cred că toate aceste subtilități de palpare nu mai sunt necesare: la urma urmei, este necesar doar atașarea unui senzor ultrasonic pe peretele abdominal și nu numai dimensiunile organelor interne care apar pe ecran, ci și structura lor internă, prezența pietrelor și, în general, informații importante pe care medicii le-ar fi putut visa doar înainte. Toate acestea sunt adevărate, dar există o mare BUT. Pentru a beneficia de avantajele hardware de la prima întâlnire cu pacientul este posibilă numai în camera de urgență a unui spital mare. În clinică, acest studiu va trebui să aștepte câteva zile. Ce se poate spune atunci despre pacienții care sunt acasă la pat, precum și despre sute de mii de pacienți care trăiesc în zone îndepărtate unde nu au atins toate progresele medicale? Medicul trebuie să fie gata să se întâlnească cu pacientul în orice condiții! Apropo, această întreagă procedură (dacă se face pentru orientare generală) durează doar una sau două minute...

Adesea văd un doctor cu o experiență de mai mulți ani, care-i lovește pe stomacul unui pacient cu mâna lui - o lopată și, desigur, nu găsește nimic, se îndepărtează de la acest lucru neputincios (după părerea lui), dar dintr-un motiv oarecare pas obligatoriu spre unul mai fiabil,, metoda - la definirea marginii inferioare a ficatului prin percuție. De fiecare dată când mă gândesc la asta: "Lucru slab, cât de nefericit ești! Nu te-ai învățat palparea ficatului, dar e atât de ușor! ". Și din nou îmi amintesc cu mare recunoștință minunatul meu profesor V. A. Kanevsky.

În ceea ce privește consiliul popular pentru a determina marginea inferioară a ficatului cu ajutorul percuției, pentru evaluarea lui amintim câteva fapte anatomice. Ficatul din planul sagital se aseamănă cu o pană ascuțită, cu vârful orientat în față și în jos. Numai la o distanță considerabilă de la marginea grosimii ficatului devine suficientă pentru a provoca un sunet de percuție plicticos. Dacă, de altfel, este necesar să se țină seama de faptul că o schimbare a tonului unui sunet trebuie privită în fundalul unui tympanic intestinal puternic, atunci orice îndoială devine clară, se poate spune chiar și lipsa de speranță a acestei tehnici de diagnosticare. Într-adevăr, dacă nu sunteți leneși și veți găsi marginea ficatului cu ajutorul palpării, atunci cu siguranță va fi cu cel puțin 2-3 cm mai mic decât pare din datele percuției. De aceea personal niciodată nu folosesc percuție pentru acest scop.

Dacă ficatul este mărit cu cel puțin două centimetri, poate fi aproape întotdeauna simțit. Cum se face? Pentru orientarea preliminară, plasați ușor palma dreaptă pe stomac în hipocondrul drept, astfel încât direcția degetelor să coincidă cu corpul longitudinal, iar capetele lor se află chiar sub arcul costal. Apoi ușor înmuiați de mai multe ori în flancurile unghiilor ușor îndoite ale degetelor II-IV. Dacă ficatul iese din sub marginea costului, atunci vom simți rezistență și rezistență. Imediat, până când această senzație este uitată, mișcați palma în partea simetrică a hipohondrului stâng și repetați aceeași manevră. Veți simți imediat că de această dată scufundarea este mult mai ușoară și nu este surprinzător - aici numai buclele intestinale sau stomacul se opun degetelor. Să ne întoarcem la hipocondrul drept, dar acum ne punem mâna puțin mai jos (mai aproape de pelvis) și din nou apăsăm ușor degetele în stomac. O astfel de palpare a suprafeței de lumină alternantă pe ambele părți, în direcția de la nervuri până la bazin, vă permite să determinați rapid și complet nedureroasă poziția aproximativă a marginii inferioare a ficatului: aceasta este limita dintre rezistența normală și cea crescută. Inutil să mai spunem că, dacă ficatul nu este mărit, atunci nu va mai exista o rezistență suplimentară în hipocondrul drept, iar senzațiile de palpare din dreapta și din stânga vor fi aceleași.

Puteți face ceva diferit. Să încercăm să scufundăm degetele, așa cum am descris, direct sub arcul costal drept și apoi să mișcăm imediat brațul palpator cât mai jos posibil în regiunea iliacă dreaptă și să repetăm ​​din nou această manevră. Aici, mai jos, degetele, evident, nu vor întâmpina rezistență. După ce am acceptat această ultimă senzație ca fiind "standard", vom începe treptat să mișcăm mâna în sus spre marginea dorită a ficatului, de fiecare dată când vomă doar ușor vârfurile degetelor. De îndată ce flansele de unghii se vor afla pe suprafața frontală a ficatului, simțim imediat și clar că rezistența a crescut.

Pentru a reuși, presiunea degetelor trebuie să fie moale, delicată, pentru că numai atunci poate fi prinsă diferența de rezistență a celor două secțiuni adiacente ale peretelui abdominal. Nu vă apăsați degetele foarte adânc; Dimpotrivă, adâncimea de imersiune nu trebuie să depășească una sau două centimetri. Dacă apăsați aproximativ, cu toată urina, atunci peretele abdominal se va îndoi în mod necesar, va coborî, indiferent de ce se află dedesubt - o buclă intestinală plină de aer sau un ficat dens. Palparea în ambele cazuri va fi aceeași. De aceea, palparea blândă și blândă este preferabilă nu numai pentru considerente umane: este, de asemenea, mult mai informativă!

Apropo, orice buzunar preferă să fure într-o mulțime groasă, într-o pasiune: știe foarte bine că pe fondul unei presiuni puternice, o atingere ușoară suplimentară este aproape imperceptibilă. De aceea, dacă mâna palpată se apasă puternic, atunci degetele nu vor simți mișcarea suplimentară ușoară a organului dorit sub ele!

Și acum să ne verificăm. Puneți palma pe stomac, astfel încât faloanele unghiilor de la degetele II-IV se află chiar sub limita ficatului găsită de noi și le reimpuneți în stomac, dar de această dată puțin mai adâncă. Fixând degetele scufundate, cerem pacientului să respire adânc (toate manevrele anterioare sunt efectuate cu respirație spontană liniștită). De îndată ce pacientul din echipa noastră inhalează, simțim imediat cum a căzut ceva gros sub degetele noastre. Pentru a face acest sentiment mai distinct, vom face o mișcare contra: imediat ce inhalarea începe, mișcați rapid degetele până la coaste, împreună cu pielea; în timp ce degetele ar trebui să rămână încă îndoite și ușor scufundate în abdomen. Și în timpul următoarei expirații, falangele cuielor îndoite se vor mișca din nou, dar acum până în pelvis. În același timp, ultima manevră dă adesea impresia că degetele se alunecă de la un pas.

Tehnicile descrise facilitează și ușurează găsirea marginii ficatului, chiar și cu un perete abdominal foarte gros. Dacă muchia detectată în acest fel iese în afară de sub coaste (3-5 cm sau mai mult), atunci suprafața frontală (superioară) a ficatului trebuie examinată imediat - indiferent dacă este netedă sau nodulară. În acest scop, vom pune faloanele unghiilor de la mâinile drepte de pe mâna dreaptă pe suprafața frontală a ficatului, adică între marginea găsită și arcul costal și făcând din nou mai multe mișcări de alunecare: în timp ce se inspiră (până la coaste) și când se exhalează până în pelvis. În același timp, presiunea degetului ar trebui să fie, de asemenea, scăzută, pentru a nu plictisi senzațiile tactile; degetele trebuie să se miște cu pielea. Prin deplasarea degetelor în acest fel, putem detecta cu ușurință chiar și mici nereguli pe suprafața ficatului.

Pe palpare în zona mușchilor rectus abdominis, uneori este posibil să simțiți depresia cauzată de punțile de tendon transversale caracteristice acestor mușchi. Pentru a afla dacă această neregulă a ficatului sau a peretelui abdominal este suficientă pentru a oferi pacientului întins să ridice ușor capul. Muschii abdominali se vor strânge și, dacă rămâne neregulat, se află în mușchiul rectus.

Găsind, astfel, marginea ficatului, adică limita inferioară, vom încerca apoi să aflăm proprietățile acestei margini - indiferent dacă este ascuțită sau nu, gradul de densitate și sensibilitate. Pentru a face acest lucru, utilizați câteva alte tehnici de palpare. Puneți faloanele unghiilor de degetele II-IV ale mâinii drepte chiar sub marginea dorită a ficatului. În timpul unei expirații liniștite, cufundați ușor degetele îndoite și fixați-le în această poziție: în primele momente ale respirației adânci ulterioare, degetele noastre trebuie să rămână nemișcate, adică să facă unele (totuși, moderate!) Rezistența la peretele abdominal care deja începe să crească. În acest timp, marginea ficatului va cădea și se va odihni de vârfurile degetelor; dacă peretele abdominal este slab și degetele sunt suficient de adânci, atunci marginea ficatului care se deplasează până în pelvis se va afla pe suprafața unghiului falangelor finale. De obicei, această atingere este palpabilă, deși nu foarte distinctă. Chiar dacă am simțit-o, este necesar ca, după câteva momente de la începerea inhalării, să faceți o mișcare extensoră rapidă cu degetele și întreaga perie (dar nu luați degetele de pe pielea abdomenului!) Și apoi mișcați imediat degetele îndoite în sus spre arcul costal. Rezultatul este o traiectorie asemănătoare unei "mișcări de cavaler" în șah. În această manevră, care, în ciuda descrierii greoaie, în ciuda descrierii greoaie, marginea ficatului, continuând mișcarea până în pelvis, se alunecă în jurul vârfurilor degetelor, astfel încât, la sfârșitul inhalării, suprafețele palmare ale falangelor unghiilor se dovedesc a fi pe suprafața frontală ficat, chiar deasupra marginii sale. Încă o dată, în timpul întregii manevre, degetele nu se opresc niciodată de pe peretele abdominal: ele rămân în permanență scufundate în stomac. Doar la sfârșit nu sunt la fel de adânci ca la început. În plus, vă reamintesc din nou că, fără o alimentație adecvată, adică mai profundă decât normală, dar fără respirație forțată, palparea hepatică dă rareori rezultatele dorite.

Glisarea în sine durează doar o clipă, dar senzația este atât de distinctă încât puteți da imediat o caracteristică detaliată a marginii ficatului: ascuțită sau rotundă, moale sau tare, dureroasă sau nu, chiar sau îndoită. Indiferent dacă găsim marginea ficatului în acest fel sau nu, atunci trebuie să facem o mișcare inversă: imediat ce începe expirarea următoare, ar trebui să vă mutați degetele împreună cu pielea în jos (spre pelvis) și spre interior. În acest caz, există un sentiment că degetele, așa cum au fost, se îndepărtează de la un pas. Adesea, numai în această a doua etapă, adică deja în timpul expirării, se poate simți marginea ficatului.

Firește, este mai ușor să stăpânești aceste tehnici sub îndrumarea unui medic cu experiență. Din păcate, tânărul doctor nu este întotdeauna norocos în această privință, dar nu trebuie să vă disperați. În acest caz, trebuie să găsiți singur cel mai potrivit obiect pentru antrenamentul inițial. Este necesară o combinație de hepatomegalie cu un perete abdominal destul de subțire și moale. Desigur, în astfel de condiții, ficatul și marginea sa pot fi cercetate fără manipulările descrise mai sus, pur și simplu prin metoda "spear". Dar un medic care vrea să învețe cum să palpați în orice condiții va fi capabil să studieze tehnica palpării alunecoase tocmai într-o astfel de situație facilitată, deoarece aici este posibilă o autocontrol permanent.

Acum ne întoarcem la concluziile de diagnostic care pot da palparea ficatului. Într-o persoană sănătoasă, marginea ficatului fie nu este simțită deloc, fie, cel mult, un pic iese la înălțimea inhalării de sub arcul costal corect. În acest caz, este nedureros, ușor elastic și ușor rotunjit. Dacă marginea ficatului iese dintr-un deget transversal sau chiar mai jos, atunci aceasta este o abatere clară față de normă.

Primul lucru pe care trebuie să-l aflați în acest caz este dacă ficatul este de fapt mărit sau dacă este pur și simplu coborât, presat. Acesta din urmă este adesea cazul cu emfizem sever, deoarece cu această boală diafragma se aplatizează și se află foarte joasă. Aici se determină determinarea percuției limitei superioare a ficatului, care, apropo, este mult mai fiabilă decât percuția limitei inferioare. Distanța dintre marginea inferioară palpabilă a ficatului și marginea superioară (percuție) de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă nu trebuie să depășească 10-12 cm (aproximativ lățimea palmei). Dacă ficatul este stors de o hidrotorax masiv pe partea dreaptă, atunci, în mod firesc, percuția nu va ajuta aici. Dar atunci cand ficatul este pur si simplu coborat, marginea acestuia pastreaza o consistenta normala, elastica, este nedureroasa si nu actioneaza prea mult - maximum 3-4 cm. Daca marginea ficatului iese in mod semnificativ - cu doua sau trei degete transversale sau chiar mai mult, fără îndoială: ficatul este mărit, există hepatomegalie.

Există multe motive pentru creșterea ficatului, dar în activitatea zilnică a medicului general, primele considerente de diagnosticare ar trebui să fie după cum urmează. Starea generală a pacientului este destul de satisfăcătoare (fără pierdere în greutate, durere abdominală, icter, tulburări dispeptice), ficatul este mărit moderat (cu două sau trei centimetri), marja sa este normală și nedureroasă. În această situație, trebuie să vă gândiți la insuficiența cardiacă, alcoolismul, diabetul. Este cu siguranță necesar să căutați splină: creșterea acesteia va direcționa imediat cercetarea diagnosticului în direcția cirozei hepatice sau a bolilor de sânge. Cu toate acestea, destul de des niciuna dintre ipotezele menționate anterior nu este confirmată; funcțiile hepatice și ultrasunetele sunt normale. În acest caz, vă puteți abține temporar de la cercetări suplimentare, mai consumatoare de timp și mai complexe și vă puteți limita la monitorizarea pacientului.

Ficatul este mărit semnificativ (cu două sau trei cruce și mai multe degete). Cel mai adesea acest lucru este rezultatul unei insuficiențe cardiace severe de lungă durată. Cu o asemenea indurație stagnantă, marginea ficatului este arătată, densă, fără durere. Splina nu este palpabilă (cel mai adesea) sau se extinde ușor sub arcul costal stâng. Alte cauze mai rare sunt hepatita cronică, degenerarea grasă a ficatului pe baza alcoolismului cronic sau a diabetului și, în final, metastazarea unei tumori maligne (apropo, ficatul nu este neapărat înțepător). În cazurile enumerate, splina nu este palpabilă.

Dimpotrivă, dacă splina este de asemenea mărită, atunci căutarea diagnostică este îndreptată spre bolile de sânge (leucemia mieloidă cronică, mielofibroza) și ciroza hepatică. Desigur, sunt enumerate aici doar cele mai frecvente cauze ale hepatomegaliei, care ar trebui să fie gândite în primul rând, chiar acolo, la patul pacientului, aflat încă în curs de cercetare fizică directă. Rezultatele metodelor suplimentare de laborator și instrumentale pot furniza alimente noi pentru gândirea diagnostică.

În alt mod, trebuie să căutați ficatul pentru ascite mari. Așezați pacientul pe spate. Să ne aducem mâna dreaptă la hipocondrul drept al pacientului și să atingem peretele abdominal cu capetele unor degete ușor indoite II-IV (în timp ce palma rămâne pe greutate și nu atinge peretele abdominal!). Apoi, brusc, împingeți brusc peretele abdominal perpendicular spre interior și lăsați vârfurile degetelor în contact cu pielea. Dacă în acest loc există un ficat sub degete, atunci de la împingerea noastră va intra mai întâi în adâncimi - se "îneacă" și apoi va ieși din nou. În momentul în care se întoarce la poziția de plecare, degetele noastre vor simți o ușoară împingere. În același loc în care nu există ficat în spatele peretelui abdominal, și numai buclele intestinale plutesc, palparea jupuită descrisă nu dă un astfel de sentiment. Această recepție mi-a fost arătată de profesorul meu V.A. Kanevsky; el a numit-o "fenomen pop-up". Prin mișcarea treptată a brațului de la arcul costal până la pelvis și repetarea împinge, este posibilă obținerea unei idei aproximative a gradului de mărire a ficatului, deși nu este posibil să se sondeze marginea ficatului în ascite.

PALPAREA BUBLAI BILARE. În cazul în care scurgerea de bilă din vezica biliară este tulburată, se umflă, se întinde și iese din sub marginea ficatului. Atunci puteți simți adesea acest lucru. Cu o creștere semnificativă a vezicii biliare este definită ca un corp elastic neted, cu o margine inferioară rotunjită (partea inferioară a bulei). Trupul său nu este simțit atât de clar, deși se pare că se duce undeva adânc în, sub arcul costal corect sau, dacă ficatul este lărgit, sub margine. Uneori balonul crește atât de mult încât se simte ca o mică vinete. În acest caz, este deplasat nu numai în timpul respirației împreună cu ficatul (cranial și caudal), dar poate fi chiar mișcat cu mâna palpândă spre dreapta și spre stânga. Acest corp diferă de un rinichi mărit, în care are palpare bimanuală, simțită numai de brațul din față, care se află pe stomac, în timp ce cealaltă palmă, situată în spatele, în regiunea lombară, nu o simte. Cu toate acestea, dimensiuni uriașe ale vezicii biliare sunt rare.

De cele mai multe ori, puteți simți doar partea inferioară a bulei, care se extinde din ficat de la 1 la 3 centimetri. Dacă, în același timp, ficatul însăși este mărit, adesea prin palparea suprafeței frontale, se poate găsi o ușoară umflare în apropierea marginii sale: se pare că chiar sub marginea inferioară a ficatului există un mic corp rotunjit, ca un prun, care ridică o margine asemănătoare limbii ficatul. Marginea însăși formează și o mică margine rotunjită. Pentru a afla dacă avem de-a face pur și simplu inegalitatea regiunii hepatice sau dacă această proeminență este formată de fundul vezicii biliare, este utilă o tehnică pe care dr. AS mi-a învățat-o. Wolfson. Poziția inițială a mâinii palpate este aceeași ca și în palparea normală a marginii ficatului (palma plat pe stomac, falange terminale ale degetelor II-IV chiar sub marginea ficatului). Acum, mișcați al treilea și al patrulea degete în așa fel încât "proeminența" care ne interesează să fie în decalajul dintre ele și cerem pacientului să respire adânc. Dacă această proeminență este partea inferioară a vezicii biliare, adică formarea sferică, atunci când inhalăm, când balonul coboară, această "minge" va mișca în continuare degetele. Dacă există doar o inegalitate a marginii ficatului, atunci toate degetele vor fi pur și simplu împinse până în pelvis, dar nu vom simți răspândirea suplimentară a degetelor a treia și a patra.

Apropo, ar trebui remarcat faptul că, la palpare, veziculea vezicală se dovedește că nu se găsește în punctul tradițional al vezicii biliare, dar mult mai lateral, la dreapta liniei midclaviculare drepte. Bineînțeles, vezica biliară nu se simte atât de des ca marginea ficatului, dar este mult mai des decât pare medicilor care nu folosesc tehnica palpării alunecoase. Prin urmare, sfătuiesc cu fermitate să nu regretați câteva zeci de secunde și să căutați veziculul biliar în fiecare caz în care ne asumăm posibilitatea bolii.

Vezica biliară este palpabilă în mai multe situații. Dacă vezica urinară este dureroasă și dacă, de altfel, boala este acută (durerea recenta în hipocondrul drept, febra), atunci diagnosticul de colecistită acută devine foarte probabil. Dacă vezica urinară este nedureroasă, atunci trebuie să vă gândiți la hidropia cronică a vezicii biliare și există două opțiuni complet diferite.

O vezică biliară mărită și fără durere, fără icter, indică o blocare veche (cu piatră) a gâtului vezicii urinare sau a canalului chistic (ductus cysticus). În acest caz, bilă din ficat continuă să curgă în duoden, așa cum era de așteptat, de-a lungul canalului biliar comun (ductus choledochus), ocolind vezica biliară și nu apare icter.

Dacă găsim o vezică biliară mărită fără dureri pe fondul icterului, aceasta înseamnă că conducta biliară comună este închisă. Această situație este cel mai adesea cauzată de o tumoare a capului pancreatic (simptomul lui Courvosier). Apropo, dacă suspectați cancerul pancreatic, este util să atașați fonendoscopul la peretele abdominal al epigastrului în linia mediană aproximativ la nivelul pancreasului. Faptul este că uneori o tumoare canceroasă stoarce o arteră mare care penetrează lungimea pancreasului, iar apoi în timpul sistolului poate fi auzită sunete vasculare. Dacă se detectează un astfel de zgomot, se pune întrebarea, unde se formează - în aorta abdominală sclerotică sau este într-adevăr în artera pancreatică stinsă de o tumoare? Pentru a afla, mutați capul endoscopului la stânga liniei mediane. Dacă zgomotul este cauzat de stenoza arterei pancreatice, se va răspândi de-a lungul cursului său, adică la stânga. Dacă se produce un zgomot în aorta, atunci se va răspândi doar în jos pe linia mediană, adică de-a lungul aortei și nu vom auzi în dreapta și în stânga aortei. Am întâlnit acest fenomen de mai multe ori în practica mea.

În concluzie, o altă observație. Toate manipulările de diagnosticare, care sunt efectuate de medicul curant cu propriile sale mâini, nu numai că îi furnizează informații importante. În plus, fiecare astfel de manipulare contribuie la stabilirea simpatiei și a încrederii între pacient și medic. Conduita ei convinge pacientul mai bine decât orice diplomă agățată pe peretele biroului, care în fața lui nu este un funcționar cu un strat alb, ci un doctor adevărat; în acel moment, el literalmente cu pielea lui simte că a căzut în mâini calde, pricepuți și amabili...

Apropo, vreau să avertizez împotriva palpării doar pentru specie, în speranța că pacientul încă nu înțelege acest lucru. Observarea și inteligența pacienților noștri este uneori pur și simplu uimitoare. Iată un exemplu memorabil de la momentul studiilor efectuate în stagiul clinic.

Odată ce Boris Evgenievich Votchal a abordat un pacient cardiologic pe care îl supravegheam în timpul turneului meu profesoral. Își asculta inima cu atenție și era pe cale să se ducă la următorul pacient, dar i-am spus: "B.E., ficatul ei este lărgit". Profesorul a pus mâna pe stomac, a făcut mai multe mișcări de palpare și a spus impresionant: "Da, ficatul este lărgit". Am văzut că el nu a palpat ficatul, dar am înțeles că profesorul era obosit până la sfârșitul zilei de lucru, iar întrebarea dacă ficatul a fost mărit nu are importanță în acest caz; Vroiam doar ca profesorul să verifice datele mele despre palpare, deoarece știa foarte multe despre palpare. Așa că mi-a cauzat doar un mic regret. Dar după ocol, pacientul ma chemat și mi-a șoptit cu dezamăgire: "N.A., iar profesorul nu mi-a testat ficatul". Într-adevăr, pacienții se simt foarte clar când marginea ficatului alunecă de-a lungul degetelor medicului. Am fost foarte rușinat de toată medicina noastră...

Materiale utilizate din cartea mea "Diagnostic fără teste și vindecare fără droguri", M. 2014