Sindromul cholestasis: simptome, diagnostic, tratament

Sub colestază, trebuie să înțelegem stagnarea bilei și a componentelor acesteia, cu acumularea lor în ficat și secreția insuficientă în duoden. Acest sindrom este destul de obișnuit și apare cu diferite probleme legate de ficat și modalități de ieșire a bilei.

Cauze și mecanisme de dezvoltare

Colestaza se poate datora anomaliilor la toate nivelurile sistemului hepatobilar. În practica clinică, se obișnuiește să se distingă două variante principale ale acestei patologii:

În prezența patologiei celulelor hepatice sau a căilor biliare intrahepatice, se dezvoltă colestază intrahepatică. În majoritatea cazurilor, este asociată cu o tulburare a procesului de formare a bilei și de deteriorare a structurii micelii biliare. De asemenea, cauza acestei afecțiuni poate fi o creștere a permeabilității capilare biliară, care predispune la pierderea fluidului și îngroșarea bilei. Un alt mecanism pentru creșterea vâscozității bilei poate fi scurgerea moleculelor de proteine ​​din sânge. Aceasta duce la formarea cheagurilor de bile și la întreruperea circulației normale a bilei.

Colestaza intrahepatică se observă în următoarele condiții patologice:

• virus hepatitic;
• afectarea hepatică cu abuzul de alcool;
• afectarea hepatocitelor prin medicamente sau substanțe toxice;
• ciroză hepatică de natură diferită;
• ciroza biliară primară;
• staza biliară în timpul sarcinii;
• sarcoidoza;
• granulomatoza;
• infecții bacteriene severe;
• colangita sclerozantă secundară;
• benigne colestază recurentă, etc.

Inima colestazei extrahepatice reprezintă o încălcare a fluxului de bilă, asociată cu prezența unei barieri mecanice pe calea sa, situată în interiorul canalelor biliare mari. Cauzele acestei afecțiuni pot fi:

• obturarea canalului biliar hepatic sau comun cu o tumoare, pietre, paraziți;
• compresia canalelor biliare din exterior (cancer pancreatic sau vezicular, cancer al papilei duodenale mari, pancreatită acută, chisturi hepatice);
• cicatricială îngustare a ductului biliar după intervenție chirurgicală;
• atrezia tractului biliar.

În dezvoltarea colestazei, un rol important îl atribuie acizilor biliari, care, în condiții de stagnare prelungită, cauzează deteriorarea hepatocitelor. Severitatea acțiunii lor toxice depinde de gradul de lipofilitate. Cele mai toxice dintre acestea sunt:

• chenodeoxicolic;
• dezoksiholievaya;
• acidul litocholic.

În conformitate cu clasificarea general acceptată în practica clinică, există:

1. Stagnarea parțială a bilei (reducerea cantității de bilă secretă).
2. Disolată colestază (întârzie numai componentele individuale ale bilei).
3. Stagnarea totală a bilei cu terminarea primirii în intestin.

simptome

În colestază, imaginea clinică se datorează:

• concentrația excesivă de componente ale bilei în celulele și țesuturile hepatice;
• lipsa de bilă (sau o scădere a cantității sale) în tractul digestiv;
• efecte toxice ale acizilor biliari și ale altor componente ale bilei asupra structurilor hepatice.

Simptomele patologice ale colestazei pot avea grade diferite de severitate, care depind de:

• privind natura bolii subiacente;
• încălcări ale funcției de excreție a hepatocitelor;
• insuficiență hepatică.

Dintre acestea sunt principalele:

• mancarimea pielii;
• icter (unii pacienți pot fi absenți);
• încălcarea proceselor de digestie și absorbție;
• fecale albite;
• scaune libere cu miros neplăcut;
• urină întunecată;
• xantoame pe piele (depozite de colesterol);
• mărirea ficatului.

Formarea de xantoame reflectă retenția lipidelor în organism. Ele pot fi văzute pe gât și pe palme, pe spate și pe piept, precum și pe față (în jurul ochilor). Cu o scădere a concentrației de colesterol din sânge, ele dispar.

Boala poate avea un curs acut și cronic. Cu existența pe termen lung a colestazei, simptomele asociate cu lipsa vitaminelor și microelementelor solubile în grăsimi apar ca rezultat al digestiei și absorbției deteriorate.

• Cu o lipsă de vitamina A, vederea este afectată (în special adaptarea ochilor la întuneric) și poate apărea hiperkeratoza pielii.
• Deficitul de calciu și vitamina D duce la afectarea osoasă - osteodistrofia hepatică, care se manifestă prin durere în oase și tendință la fracturi spontane.
• Deficitul de vitamina K determină o creștere a timpului de protrombină și a sindromului hemoragic.
• Întreruperea metabolismului cuprului duce la acumularea sa în celulele hepatice și hepatice.

La pacienții cu stază biliară cronică, există:

• deshidratare;
• afecțiuni cardiovasculare;
• sângerare crescută;
• formarea de pietre în tractul biliar;
• colangită bacteriană;
• risc crescut de complicații septice.

După câțiva ani de existență a bolii, insuficiența hepatocelulară se unește cu manifestările de colestază, în stadiul final de dezvoltare a encefalopatiei.

Principiile diagnosticului

Diagnosticul bolilor asociate cu sindromul de colestază, pe baza datelor clinice, a rezultatelor metodelor de laborator și instrumentale de examinare.

Un plan de sondaj pentru pacienții cu colestază suspectată include:

• analiza clinică a sângelui (anemie, leucocitoză);
• teste sanguine biochimice (niveluri crescute de bilirubină legată, fosfatază alcalină, gammaaglutamiltranspeptidaze, aminopeptidaze leucinice, 5-nucleotidaze, o creștere a concentrației de colesterol, lipoproteine ​​cu densitate scăzută, trigliceride, acizi biliari);
• testul de sânge pentru markerii hepatitei virale;
• analiza urinei (modificări de culoare, pigmenți biliari detectați, urobilin);
• coprogram (steatorie, fecale albite);
• examinarea organelor abdominale cu ultrasunete (vizualizează structura ficatului și a altor organe, prezintă semne de blocare mecanică a tractului de debit bilă);
• colangiografia endoscopică retrogradă (face posibilă evaluarea permeabilității tractului biliar);
• colescintigrafia (vă permite să determinați nivelul daunelor);
• colangiografia cu rezonanță magnetică;
• biopsie hepatică (utilizată numai în absența semnelor de colestază extrahepatică).

Tactica managementului

Tratamentul persoanelor care suferă de sindromul de colestază are drept scop reducerea manifestărilor și ameliorarea stării pacientului.

• Mai întâi, dacă este posibil, se elimină cauza procesului patologic.
• Atribuit unei diete cu o limită a cantității de grăsimi neutre.
• Tratamentul medicamentos se efectuează în conformitate cu modificările patologice identificate la pacient.
• În încălcarea permeabilității membranei celulare a ficatului se utilizează heptral, antioxidanți, metadoxil.
• Când se modifică compoziția secreției biliare și formarea micelilor biliare, administrarea de acid ursodeoxicolic și Rifampicină este eficientă.
• Corticosteroizii pot fi utilizați ca stabilizatori ai membranei celulare.
• Prurit mâncărime ajută la reducerea blocantelor de opiacee (Naloxon) sau receptorilor de serotonină (Ondansetron).
• Cu simptome de osteodistrofie, se recomandă administrarea de vitamina D în combinație cu suplimente de calciu.
• Boala cronică necesită introducerea de vitamine (A, E, K).

În plus, pot fi utilizate metode de hemocorrecție extracorporeală:

• radiații ultraviolete ale sângelui;
• schimb de plasma;
• cryoplasmasorption.

Ce doctor să contactezi

Dacă bănuiți o stagnare a bilei și dezvoltarea colestazei, trebuie să contactați un hepatolog sau un gastroenterolog. În plus, poate fi necesar să consultați un chirurg, un specialist în boli infecțioase, un oftalmolog, un ortoped, un hematolog, un neurolog, un cardiolog sau chiar un oncolog.

perspectivă

Prognosticul pentru sindromul de colestază este relativ favorabil. Ficatul își continuă funcția pentru o perioadă lungă de timp. Simptomele insuficienței hepatice apar după câțiva ani și cresc lent. Este important să se identifice boala în timp și să se efectueze un tratament adecvat.

Sindromul de stenoză

definiție
Cholestasis (colestază) este un sindrom clinic caracterizat prin formarea, secreția și eliminarea componentelor biliare, de la hepatocite și ductul biliar primar până la intrarea lor în duoden prin canalele biliare extrahepatice. Colestază nu poate fi identificată cu icter, deoarece poate apărea cu sau fără icter.

Scurt informații anatomice și fiziologice despre formarea biliară și excreția biliară
Bilele (bilis, fel) se formează continuu în ficat în cantitate de 600-1200 ml / zi (11 ml / kg greutate corporală pe zi) și intră în duoden, în principal numai în timpul digestiei. În afara digestiei, bilă este depozitată în vezica biliară, unde este concentrată de 5-10 ori.

Bilă este o soluție coloidală constând din: acizii biliari și sărurile lor, colesterolul, fosfolipidele, bilirubina legată, proteinele, electroliții și apa.

Acizi biliari primari (colici și chenodeoxicolici) se formează în hepatocite, iar acizii biliari secundari (deoxicolici și litocholici) - în intestinul gros. Pe lângă acizii biliari primari și secundari, în hepatocite și parțial în intestin, acizii biliari terțiari sunt sintetizați într-o cantitate mică (0,1-5% din cantitatea totală de acid biliar): ursodeoxicol și sulfolitocholic, caracterizat prin hidrofilitate și lipofobicitate ridicată și absența proprietăților toxice. Reabsorbția acizilor biliari (până la 80-90%) apare în ileumul distal, de unde revin prin vena portalului la ficat (circulația hepato-intestinală a acizilor biliari) și 10-20% pătrunde în colon, unde se metabolizează sub influența enzimelor intestinal microflora.

În hepatocite, acizii biliari se combină cu aminoacizii taurină (20%) și glicină (80%), formând conjugați (compuși perechi) sau săruri ale acizilor biliari.

Bilirubina libera cu participarea enzimei UDP-glucuroniltransferaza se conecteaza cu una sau doua molecule de acid glucuronic, transformandu-se intr-o bilirubina asociata (conjugata). Cholestaza este sintetizată din acetil-CoA cu participarea enzimei HMG-CoA reductază și este prezentă în bilă în forma sa liberă (neesterificată). Sinteza fosfolipidelor are loc în mitocondrii și este reglementată de acizii biliari. Proteinele bilei sunt sintetizate din aminoacizii liberi; conțin glicoproteine, proteine ​​plasmatice și imunoglobuline. De substanțe anorganice în sărurile biliare de calciu, sodiu, potasiu și cloruri sunt prezente.

Formarea bilei are loc în trei etape:
1) captarea componentelor biliare din sânge în sinusoidele ficatului și transferul lor (translocație) către hepatocite;
2) metabolizarea și sinteza de noi ingrediente ale bilei (bilirubina legată, conjugații de acizi biliari etc.) și tranzitul lor în citoplasma hepatocitelor de la hepatocitele sinusoidale la polul biliar;
3) secreția componentelor bilei de la hepatocite în canaliculi biliari (canaliculus).

Membrana citoplasmatică hepatocitară constă din trei domenii independente: sinusoidale, laterale și tubulare, care diferă unele de celelalte în compoziția lipidică și proteică a membranelor citoplasmatice și cu scopul funcțional. Enzimele și proteinele transportoare sunt localizate pe membrana sinusoidală a hepatocitelor; membrana laterală asigură interacțiuni intercelulare, iar canalul (canalicular) conține enzime și sisteme de transport care transferă acizii biliari și alți anioni organici și cationi de la hepatocite la canaliculi biliari.

Pereții sinusoidelor posedă un citoschelet mobil; ele sunt căptușite cu celule epiteliale și îndeplinesc rolul unui fel de "sită" prin care se filtrează macromolecule de diferite compoziții. Celulele înclinate atașate la microvilli atașate la endoteliocitele sinusoidelor.

Aparatul de formare a bilei și excreția biliară în hepatocite include (în afară de proteinele purtătoare de transport) organele: nucleul tetraploid și 1-2 nucleoli; mitocondriile cu membrană dublă; reticulul endoplasmic dur și neted; Aparatul Golgi și anii de citoză ai celulelor hepatice. Microzomii, microbii și aparatul Golgi, localizați în citoplasma hepatocitelor, acumulează substanțe destinate excreției sau proceselor metabolice.

Citoscheletul hepatocitar constă dintr-un sistem de microtubuli care conțin actină și microfilamente responsabile de promovarea bilei și a integrității conductelor biliare. Membrana tubulară hepatocitară are multe microvilli care asigură secreția activă de bilă în canalul biliar. Reticulul endoplasmic brut (granular) conține ribozomi - sunt utilizați pentru a sintetiza albumina, enzimele, factorii de coagulare a sângelui și trigliceridele (din acizi grași liberi), care sunt secretați ca complexe de lipoproteine ​​în exocitoză în conducta biliară. Într-un reticul endoplasmatic neted se găsesc tubuli, vezicule și microzomi, unde sintetiza colestază, bilirubina asociată și acizi biliari primari, conjugarea acizilor biliari cu taurina și glicina și toxinele, medicamentele etc., sunt neutralizate Lizozomii sunt corpuri dense, adiacente feritina, lipofuscinul și cuprul sunt depuse în tubulii biliari, care conțin enzime hidrolitice. Aparatul Golgi (complex) constă din cisterne și vezicule și servește ca un fel de "depozitare" a substanțelor supuse excreției în bilă. Celulele vechi (lipozomi sau celule Ito) sunt localizate în spațiul Disse și produc proteine ​​kinaze; conțin actina și miozina, care sunt reduse sub influența endotelin-1 și a substanței R. În celulele Kupffer sunt vacuole și lizozomi; ele "absoarbe" celulele îmbătrânite, bacteriile, virușii, celulele tumorale, endotoxinele și, ca răspuns, produc interleukine, TNF etc. și, de asemenea, secretă prostaglandine.

Proteinele citosolice, enzima glutathion transferaza, reticulul endoplasmatic și aparatul Golgi sunt implicate în transportul acizilor biliari. Într-o anumită etapă, transportul vezicular este implicat în acest proces, asigurând mișcarea proteinelor în fază lichidă, liganzii (IgA) și lipoproteinele cu densitate scăzută.

Secreția secreției tubulare apare pe membrana endoplasmică a hepatocitelor, unde sunt localizate enzimele și proteinele dependente de ATP ale familiei de glicoproteine ​​P. Ei muta moleculele substanțelor care alcătuiesc bilele în canaliculi biliari împotriva gradientului de concentrație. Bilirubina legată și conjugatele de glutation se transferă în tubuli de către proteinele de transport pentru anionii organici, iar acizii biliari prin proteine ​​transportoare tubulare. Fracția bilă, independentă de acizii biliari, este transportată prin secreția tubulară de bicarbonați cu glutation.

În reglarea secreției bilei, sunt implicați cAMP și proteina kinaza C. Trecerea bilei prin tubule asigură microfilamente, iar secreția biliară ductulară este stimulată de secretin. Presiunea din conductele biliare este menținută la coloana de apă de 15-25 mm.

Clasificarea colestazelor
• Prin localizare există:
- colestază intrahepatică, care la rândul său este împărțită în:

• colestază intralobulară (intralobulară) datorată leziunilor hepatocite (hepatocelulare) sau tubulare biliari (canaliculare);
• colestază interlobulară (extralobulară sau ductulară), care se dezvoltă în legătură cu distrugerea sau reducerea numărului (dispariției) conductelor biliari interlobulare (ductule);
- colestază extrahepatică care rezultă dintr-o obstrucție mecanică (obstrucție) a fluxului de bilă în duodenul de-a lungul canalelor biliare extrahepatice mari (principale);
- combinată (colestază intra și extrahepatică).

• Conform patogenezei emite:
- colestază parțială, când volumul de bilă secretă scade;
- colesteza disociată, în care există o întârziere nu numai a bilei, ci mai ales a componentelor sale individuale (asociate bilirubinei sau acizilor biliari).

• În aval există:
- colestază acută;
- colestază cronică.

• Prin caracteristicile clinice distinge:
- colestază intrahepatică și extrahepatică cu icter;
- colestază intrahepatică anicterică.

etiologie
Factorii etiologici ai colestazei intrahepatice sunt diverse procese patologice în ficat, care se dezvoltă de la microzomi hepatocite până la canalele biliare intrahepatice mari, care dăunează hepatocitelor și colangiocitelor, organele lor și sistemelor enzimatice:
• agenți infecțioși (virusurile hepatitei B, C, D și altele; citomegalovirus; virusul Epstein-Barr etc.);
• alcool;
• toxine (hidrocarburi clorurate, benzen, metale și metaloide etc.);
• medicamente hepatotropice (steroizi anabolizanți, paracetamol, halotan, hormoni sexuali etc.);
• defectele genetice (ereditare) (boala Byler, colestaza familială intrahepatică recurentă, fibroza chistică etc.);
• procese patologice autoimune.

În etiologia colestazei extrahepatice, rolul de lider aparține obstacolelor mecanice ale curgerii bilei în duoden, prin canalele biliare extrahepatice (obstrucția lor):
• încălcarea pietrelor biliari în canalul biliar comun sau în ampulla papilei duodenale majore;
• stricarea benigna a tubului biliar comun;
• papilostenoză și cancer de papilă duodenală majoră;
• pancreatită cronică pseudotumoasă ("cap") și cancer de cap pancreatic;
• diverticul duodenic yukstapapilar, etc.

patogenia
În patogeneza colestazei intrahepatice:
• disfuncția membranelor sinusoidale, laterale și tubulare ale hepatocitelor cu o scădere a fracției biliare, în funcție de conținutul de acizi biliari;
• inhibarea ATPazei tubulare;
• încălcarea fracțiunii actuale a bilei, independentă de acizii biliari.

Rolul principal în patogeneza colestazei intrahepatice aparține întreruperii compoziției și fluidității membranelor celulare care apar atunci când raportul se schimbă, ceea ce duce la scăderea activității enzimei, a proteinelor purtătoare și a aparatului receptor. În același timp, permeabilitatea contactelor strânse între celule crește, apar discrepanțele lor; hepatocitele și microfilamentele sunt deteriorate; integritatea membranei tubulare este ruptă; microvilli dispar pe suprafața apicală a celulelor hepatice. Ca urmare a acestor distrugeri, transportul vezicular și excreția acizilor biliari sunt perturbați și se acumulează formele lor toxice (hidrofobe și lipofile) (în special acidul litocholic). Acizii biliari toxici (chenodeoxicolici, litocholici și deoxicoli) cauzează necroza hepatocitară și deteriorarea membranei mitocondriale; inhibă sinteza ATP; creșterea conținutului de calciu și cupru citosolic în țesutul hepatic; distruge citoscheletul hepatocitar; stimulează formarea hidrolazelor dependente de calciu. În cele din urmă, există o distrugere a epiteliului ductal și acumularea de radicali liberi, care "declanșează" activarea caspazelor și creșterea apoptozei (sinuciderea celulelor programate) a epiteliului ductal.

Dezvoltarea și progresia colestazei determină o creștere a presiunii în sistemul ductului bilă intrahepatic și un flux inversat de bilă cu reflux (regurgitare) de bilă în sinusoide ale ficatului și apariția cohlemei.

Un rol important în patogeneza colestei intrahepatice îl joacă mediatorii inflamatorii - citokinele pro-inflamatorii, enterotoxinele, precum și antigenii histocompatibilității sistemului HLA (factor imunogenetic). Acizii biliari toxici cauzează o expresie aberantă (nu se găsește în normală) a antigenelor HLA de clasa I pe hepatocite și antigene HLA clasa II pe colangiocite. Unele medicamente (ciclosporina A, rifampicina, retabolil etc.) acționează ca inhibitori ai proteinei de transport - BSEP, perturbând transportul de taurocolat și promovând dezvoltarea colestazei medicamentoase intrahepatice.

Manifestări clinice
Principalele simptome clinice ale colestazei sunt: ​​prurit, icter, greață și vărsături, eritem, pierderea apetitului; xanomi și xanthelasma; sindroame de maldigestie și malabsorbție a substanțelor grase cu dezvoltarea diareei și steatoreei biliare. Unii pacienți au dureri în hipocondrul drept; hepatomegalie, precum și slăbiciune generală, oboseală; pierdere în greutate; se formează fecalele albulate (hipocole) și urina închisă. În timp, se dezvoltă simptomele clinice ale hipovitaminozelor (deficit de vitamine A, E, K și D liposolubile).

Apariția pruritului dureros este asociată în mod tradițional cu acumularea excesivă de acizi biliari toxici în sânge și cu iritarea terminațiilor nervoase sensibile din piele. Recent, cu toate acestea, sa constatat că intensitatea pruritului, ca regulă, nu se corelează cu conținutul de acizi biliari din sânge.

Rolul dominant în dezvoltarea pruritului este acum atribuit tulburărilor mecanismelor centrale, în primul rând în sistemul de neurotransmisie opioid, care, la rândul său, provoacă modificări ale sistemului de semnalizare serotoninergic. Se crede că acizii biliari hidrofobi și lipofili (toxici) determină formarea unei substanțe pruritogene endogene ipotetice în ficat, care, atunci când intră în sânge, stimulează sistemele centrale de neurotransmițători opioizi, provocând apariția mâncăriei cutanate. Sa demonstrat că la pacienții cu sindrom de colestază, pruritul apare pe fundalul tonusului opioidergic crescut și al activării zonelor senzoriale ale cortexului cerebral și este însoțit de un conținut crescut de enkefaline în sânge.

La unii pacienți cu colestază intrahepatică, pruritul precede apariția icterului timp de mai multe luni și chiar ani (colestază intrahepatică disociată). Datorită pruritului dureros la pacienții cu colestază, pe corp se găsesc numeroase zgârieturi adânci; calitatea vieții pacienților suferă în mod semnificativ, până la apariția gândurilor și intențiilor suicidare.

Deficitul de vitamina A (retinol) duce la degenerarea retiniană și la hemeralopie; deficit de vitamina E (tocoferol) - slăbiciune musculară, deteriorare a sistemului nervos (ataxie cerebeloasă, polineuropatie periferică); deficit de vitamina K (naftihinona) - la protrombinopenia și sindromul hemoragic; deficit de vitamina D3 (colecalciferol) - la osteoporoză și osteomalacie, fracturi osoase spontane datorate unei încălcări a aportului de calciu. Acumulând în intestinul subțire, calciul se leagă de grăsimi, formând săpunuri de calciu. Apariția leziunilor de deficit de calciu ale vertebrelor coloanei vertebrale toracice și lombare este însoțită de dureri severe. Atunci când colestaza intrahepatică se formează în unele cazuri în colesterolul veziculei veziculei biliare, se dezvoltă colesteroza vezicii biliare.

diagnosticare
O mare importanță în diagnosticul de colestază aparține unei istorii atent colectate. La intervievarea pacienților, puteți identifica dependența de alcool; transferat anterior hepatită virală; utilizarea pe termen lung a medicamentelor hepatotrope; prezența intoxicației profesionale; enzimopatiile congenitale care apar cu icter și prurit, care se manifestă de obicei în primele zile și ani de viață etc.

Debutul clinic al colestazei este cel mai adesea prurit, crescând noaptea și sezonul de iarnă. În cazul colestazei care apare cu hipercolesterolemie prelungită (> 400 mg / dl), xantelează pe pleoape și xantome la nivelul corpului pacienților. Icterul este asociat în principal cu acumularea de bilirubină în sânge (> 40-50 μmol / L). Începe cu sclera și mucoasa subacterică a palatului moale. Cu un curs lung, progresiv, icterul dobândește o nuanță verzui (datorită prezenței biliverdinului).

Un marker biochimic al colestazei este o creștere a nivelului de enzime colestatice: fosfatază alcalină, g-glutamil transpeptidază. 5-nucleotidază și aminopeptidază leucină. În același timp, conținutul de bilirubină legată, acizii biliari, colestaza, folifosfatul și lipoproteina-X crește. Conținutul de cupru crește la unii pacienți (la fel ca în cazul bolii lui Wilson) și, prin urmare, inele Kaiser-Fleischer pot fi găsite uneori pe corneea ochiului.

Hipoproteinemia și (în special) hipoalbuminemia indică dezvoltarea insuficienței hepatocelulare; o scădere a nivelului de colinesterază, factori de coagulare formați în ficat (proaccelerin - factor V, proconvertin - factor VII, protrombină, etc.), precum și transferin, al-antitripsină; creșterea amoniacului în sânge.

Semnele de iritare a sistemului reticuloendotelial al ficatului sunt hiper-y-globulinemia, o creștere a conținutului principalilor clase de imunoglobuline și, parțial, o modificare a probelor de timol și sublimat.

Diagnosticul leziunilor virale ale ficatului se bazează pe detectarea markerilor lor în sânge: ADN viral și ARN, precum și antigeni ai hepatitei B, C, D și alții., autoanticorpi anti-musculare, anti-mitocondriale; autoanticorpi la microzomii hepatice și la rinichi, la ADN etc.

O creștere a a-fetoproteinei în sânge (> 100 U / 1) poate servi drept marker al tumorii în ficat. Este imposibil să se distingă colestaza intra- și extrahepatică prin metode de laborator.

Metodele cele mai informative de diagnosticare instrumentală a colestazei sunt: ​​ultrasunete, în special EUS, tomografie computerizată, colescintigrafie cu acid technetium iminodiacetic (99Tc). Cu colestaza extrahepatică, se pot obține informații valoroase diagnosticate cu cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă și, mai recent, cu cholangiopancreatografia cu rezonanță magnetică.

Diagnosticul morfologic al colestazei. Examinarea histologică a probelor de biopsie hepatică la pacienții cu sindrom de colestază relevă bilirubinostaza (prezența depunerilor de bilirubină în conducta biliară, hepatocite, celule Kupffer hipertrofate, macrofage); expansiunea și fibroza tracturilor portalului; balona (degenerarea hepatocitară) (datorită veziculelor care conțin bile); infiltrarea limfohistiocitară; ("scară") și necroza focală a hepatocitelor; rupturi ale conductelor biliare interlobulare cu focare de acumulare biliară; proliferarea și descuamarea epiteliului ductal; fibroză; prezența depozitelor de cupru. Oferim informații succinte despre unele dintre cele mai semnificative afecțiuni hepatice care apar cu colestază intrahepatică. Ciroza biliară primară

Ciroza biliară primară este o afecțiune hepatică cronică colestatică, determinată hereditar, de etiologie necunoscută; caracterizată prin distrugerea autoimună a canalelor biliare intrahepatice mici, cursul progresiv, deteriorarea lobulelor hepatice și formarea cirozei hepatice. Ciroza biliară primară este o boală relativ rară (3,5-15 cazuri la 100.000 din populație); mai frecvent în orașele mari decât în ​​zonele rurale, în special la femei după 40 de ani (90% din cazuri).

În patogeneza cirozei biliari primare se disting factorii genetici, imun și endocrin. Prezența cazurilor familiale de ciroză biliară primară (la gemeni, părinți și copiii lor) indică rolul eredității; semnificația factorilor imunitari este confirmată de descoperirea la pacienții cu ciroză biliară primară a limfocitelor T4 citotoxice restricționate de antigenele histocompatibilității sistemului HLA clasa II (factor imunogenetic). Factorii de declanșare a reacțiilor imunopatologice în 5-15% din cazuri sunt antigeni ai virusurilor hepatotropice B, C, D, G etc., precum și enterobacterii (Escherichia coli enteropatogeni și alții). În studiul țesutului hepatic la pacienții cu ciroză biliară primară, a fost stabilită prezența ARN-ului Chlamydia pneumoniae și a antigenului, care a stat la baza sugerării faptului că antigenele sale sunt capabile să "declanșeze" răspunsurile imune bazate pe mimica moleculară. O proporție semnificativă a pacienților cu ciroză biliară primară este determinată de diverse dysregulări ale proceselor imunologice. Efectul factorilor endocrini asupra patogenezei cirozei biliari primare poate fi evaluat pe baza faptului că ciroza biliară primară se dezvoltă predominant la femeile aflate în menopauză.

Printre mecanismele specifice de dezvoltare a cirozei biliari primare, este importantă formarea de autoanticorpi antimitocondriali specifici de organe și specii AMA-M2 îndreptate împotriva autoantigenilor localizați pe partea interioară a membranei mitocondriale a epiteliului duocelular. Acestea reprezintă un complex de enzime (subunitatea E2 a complexului piruvat dehidrogenază), care se găsesc la 85-95% dintre pacienții cu ciroză biliară primară. În forma rapid progresivă a cirozei biliari primare, se detectează AMA-M8. AMA-M2 este detectat într-un stadiu incipient de dezvoltare: acesta este cel mai important marker de diagnostic al cirozei biliari primare. În același timp, nivelul enzimelor colestatice crește.

Simptomele clinice ale cirozei biliari primare apar, de obicei, după o perioadă lungă de timp latentă. Boala manifestă un simptom al pruritului zonal (tălpile picioarelor, palmelor), care apoi devin difuze, însoțite de insomnie, iritabilitate, depresie (80%). Pe piele există urme de zgâriere, hiperpigmentare. Icterul se dezvoltă după luni și chiar ani, însoțit de piele uscată și hiperkeratoză; xanthelasmele și xantoamele apar (pe pleoape, corp), hepatomegalie și (rareori) splenomegalie.

Un diagnostic fiabil de ciroză biliară primară este stabilit prin examinarea histologică a probelor de biopsie hepatică. Descoperă morfologic: colangita distructivă non-purulente; distrofie și creșterea proliferării epiteliului ductil; fibroza stenotică periducleară cu formarea de septe orb; simptom al "dispariției conductelor biliare".

În stadiul terminal al cirozei biliari primare apar: semne de hipertensiune portală; vene varicoase ale esofagului și stomacului și sângerări de la ele; sindromul edem-ascitic; se dezvoltă insuficiență hepatocelulară. În unele cazuri, ciroza biliară primară este combinată cu alte boli autoimune (sindromul Sjogren, tiroidita, alveolita fibroza, etc.). Sindromul suprapus (sindromul de suprapunere) apare: o combinație de ciroză biliară primară cu hepatită aitoimună etc.

Complicațiile cirozei biliari primare: diaree, steatoree; osteoporoza; deficiența vitaminelor solubile în grăsimi (A, E, K, D); posibila dezvoltare a cholangiocarcinomului.

Cholangita sclerozantă primară
Cholangita scleroză primară este o boală cronică, progresivă, lentă, colestatică, de etiologie necunoscută. Se caracterizează prin dezvoltarea inflamației distructive neprulente, a sclerozei obliterante și a dilatării segmentale a conductelor biliare intrahepatice și extrahepatice; curs progresiv cu un rezultat în CPU biliar secundar, care apare cu hipertensiune portală și insuficiență hepatocelulară. Cholangita sclerozantă primară afectează în principal bărbații cu vârste între 25 și 40 de ani, dar unele cazuri de colangită sclerozantă primară apar la copii și vârstnici. În 50-80% din cazuri, cholangita scleroză primară este combinată cu colită ulcerativă, la 1-13% - cu boala Crohn.

În patogeneza cholangitei sclerozante primare sunt implicate:
• bacteremia portalului, precum și substanțele toxice care intră în vena portalului din intestinul afectat de procesul inflamator;
• o anumită valoare atașată acțiunii acizilor biliari toxici (hidrofobi și lipofili), care penetrează în ficat din intestin datorită permeabilității crescute a peretelui intestinal;
• unii cercetători recunosc rolul patogenetic al infecției virale (citomegalovirus, reovirus de tip 3).

Cholangita sclerozantă primară este asociată cu anumiți antigeni de histocompatibilitate ai sistemului HLA: B8, DR2, DR3 (factor imunogenetic). În sângele pacienților cu cholangită sclerozantă primară se detectează anticorpi pentru autoantigeni hepatice: anticuclear (ANA), mușchi anti-neted (SMA), îndreptat împotriva cholangiocitelor. Au fost afectate arterele care alimentează sânge epiteliului conductelor biliare (factor ischemic); efectele mediatorilor inflamatorii provenind din intestin; acumularea de cupru în țesutul hepatic. La 80% dintre pacienții cu colangită sclerozantă primară, se detectează anticorpi antigeni ai microflorei bacteriene enterice. În colangita sclerozantă primară nu exclude o predispoziție genetică, dar aceasta este vândută numai sub influența factorilor de mediu, în principal boli infecțioase, care sunt capabile să inițieze dezvoltarea procesului inflamator distructiv in canalele biliare, cauza autoimunitate secundar. Stenoza fibrozei în tubulatură se dezvoltă datorită încălcării metabolismului colagenului. În cele din urmă, există o reducere treptată a canalelor biliare mici datorită capacității lor limitate de regenerare.

Simptomele clinice la 10-25% dintre pacienții cu colangită scleroză primară sunt absenți de mult timp. Pacienții se plâng de slăbiciune generală și oboseală (64%), scăderea în greutate (42%), mâncărimea dureroasă a pielii (60-75%), icterul (45-68%), febra (60%), hiperpigmentarea pielii (25%). Hepatomegalia este determinată în 50-55%, splenomegalie - în 30-35%, telangiectazia - în 10%, xantom și xanthelasma - în 5%. După cum sa observat deja, la 2/3 dintre pacienții cu colangită sclerozantă primară combinată cu boala ulcerului peptic, mult mai puțin frecvent cu boala Crohn.

În stadiul terminal al colangitei sclerozante primare se dezvoltă un CPU biliar secundar. În analiza biochimică a sângelui se evidențiază un nivel ridicat de enzime colestatice - în proporție de 91-98%; hiperbiliru-binemia (datorită fracției conjugate) - 47%; niveluri crescute de enzime citolizate - la 90%; hiper-y-globulinemia - în 50%, precum și complexe imune care circulă în sânge. Anticorpii la autoantigeni hepatici (ANA, SMA, AMA etc.) sunt detectați la doar 6% dintre pacienții cu colangită sclerozantă primară.

Studiile histologice ale probelor de biopsie hepatică la pacienții cu colangită sclerozantă primară relevă: inflamația periduculară (infiltrate limfocitare și neutrofile cu adaos de macrofage și eozinofile); modificări distrofice și epuizarea epiteliului ductal; fibroza în circumferința canalelor biliare mici și în tracturile portalului; simptom al "dispariției conductelor biliare".

Atunci când o leziune primară de mici ductelor biliare intrahepatice stabili prezența purulent colangita fibrosing leziunii cu septală și canalelor biliare intralobulare, tracturi portal scleroză, infiltrarea inflamatorie a portalului și spațiile periportale. În 5-20% din cazurile de colangită sclerozantă primară este complicată de dezvoltarea cholangiocarcinomului.

Colestază intrahepatică a femeilor însărcinate
Colestaza intrahepatică a femeilor însărcinate este una dintre principalele cauze ale pruritului și icterului la femeile gravide (25-50% din cazuri).

In patogeneza colestaza intrahepatic de sarcina (sarcina idiopatică colestaza intrahepatic) anumiți factori genetici sunt importanți: marcate predispoziție la dezvoltarea colestaza in timpul sarcinii, dezvoltat sub influența estrogen și progesteron, precum și natura de familie a bolii. Cu toate acestea, mecanismele fiabile pentru dezvoltarea colestazei intrahepatice la femeile gravide nu au fost încă stabilite.

Colestaza intrahepatică a femeilor gravide se manifestă de obicei în trimestrul III al sarcinii, rareori înainte. Se manifestă clinic prin mâncărimea pielii (în 100% din cazuri), crescând noaptea și icterului (în 20%) cu eliberarea de fecale hipoclice și urină închisă. Anorexia, greața și vărsăturile sunt uneori supărătoare, dar condiția generală nu este afectată în mod semnificativ. În analiza biochimică a nivelelor ridicate de sânge ale enzimelor colestatice, acizilor biliari, bilirubinei conjugate; se determină bilirubinuria și o scădere a conținutului de stercobilină în fecale. În ziua a 2-3-a de la naștere, toate simptomele indicate de colestă dispar treptat, dar se pot repeta cu repetarea

sarcina și estrogenul (în 60-70% din cazuri). Cu toate acestea, în unele cazuri, colestaza intrahepatică a femeilor gravide poate avea, de asemenea, consecințe negative asupra mamei și fătului: nașterea prematură (36-40%) și copiii morți. Unii cercetători cred că pacienții cu BHB prezintă un risc crescut de a dezvolta boli cum ar fi steatohepatita non-alcoolică și pancreatita; hepatita C și altele

Colestaza intrahepatică complică, în unele cazuri, evoluția hepatitelor virale, alcoolice, medicamente, gastrită autoimună, fibroza chistică și alte boli. Cunoscută astfel rare ereditar deterministic colestatică sindromul asemănător bolii Aagenesa Sammerskilla (recurente familie benigne colestaza intrahepatic) și boala Baylera (progresiva colestază intrahepatică fatală familială). Acestea sunt sindroame determinate genetic, cu un mod autosomal recesiv de moștenire (gena patologică este localizată pe cromozomul 18), care trebuie de asemenea să fie amintită.

Tratamentul cu colestază
Dieta pentru colestază sindrom (mai ales atunci când un steatoree) prevede grăsimi limitare la animale (până la 40 g / zi) și înlocuirea lor pentru margarina care conțin grăsimi cu catene de lungime medie (40 g / d), și atunci când semnele de deficienta de vitamine liposolubile - Recepționarea lor Următoarele doze: vitamina K - 10 mg / zi; vitamina A - 25 mii UI / zi; vitamina E - 10 mg / zi intramuscular, vitamina D - 400-4000 UI / zi.

În cazul bolilor hepatice cu diverse etiologii care apar cu sindromul de colestază, se tratează boala principală: antivirale (preparate interferonice, analogi sintetici ai nucleozidelor, glucocorticoizi); refuzul consumului de alcool, eliminarea medicamentelor hepatotrope; numirea hepato-protectorilor etc., și cu efectul lor insuficient, tratamentul este suplimentat cu medicamente Heptral, mijloace simptomatice.

Odată cu eșecul terapiei de medicamente a recurs la transplantul de ficat. Cu colestaza extrahepatică, în majoritatea cazurilor, este necesară o intervenție chirurgicală (decompresie a sistemului biliar). În ciuda unor succese în tratamentul colestazei intrahepatice, această problemă este încă departe de o soluție finală.

colestaziei

Cholestaza este un sindrom clinic și de laborator caracterizat printr-o creștere a conținutului în sânge a excreției cu substanțe biliari din cauza unei producții defectuoase de biliar sau a fluxului de bilă. Simptomele includ prurit, icter, constipație, gust amar în gură, durere în hipocondrul drept, culoare urină închisă și decolorare scaun. Diagnosticul colestazei este de a determina nivelul de bilirubină, fosfatază alcalină, colesterol, acizii biliari. Din metode instrumentale, ultrasunete, radiografie, gastroscopie, duodenoscopie, holeografie, CT și altele sunt folosite. Tratamentul este complex, sunt prescrise hepatoprotectorii, medicamentele antibacteriene, citostaticele și preparatele de ursodeoxicol.

colestaziei

Cholestasis - încetinirea sau oprirea eliberării bilei, cauzată de o încălcare a sintezei sale de către celulele hepatice sau întreruperea transportului bilei prin canalele biliare. Prevalența sindromului are o medie de aproximativ 10 cazuri la 100 mii de populație pe an. Această patologie este mai frecvent detectată la bărbați după 40 de ani. O formă separată a sindromului este colestaza în timpul sarcinii, frecvența căreia dintre numărul total de cazuri înregistrate este de aproximativ 2%. Urgența problemei se datorează dificultăților de diagnosticare a acestui sindrom patologic, identificând legătura primară a patogenezei și selectând o altă schemă rațională a terapiei. Gastroenterologii sunt implicați în tratamentul conservator al sindromului de colestază, iar chirurgii, dacă este necesar, să efectueze o intervenție chirurgicală.

Cauzele și clasificarea colestazei

Etiologia și patogeneza colestazei este determinată de mulți factori. În funcție de motive, există două forme principale: colestază extrahepatică și intrahepatică. Colestaza extrahepatică se formează prin obstrucția mecanică a canalelor, factorul etiologic cel mai frecvent întâlnit sunt pietrele tractului biliar. Colestaza intrahepatică se dezvoltă în bolile sistemului hepatocelular, ca rezultat al deteriorării canalelor intrahepatice sau combină ambele legături. În această formă, nu există nici o obstrucție și nici o deteriorare mecanică a tractului biliar. Ca o consecință, forma intrahepatică este subîmpărțită în următoarele subtipuri: colestază hepatocelulară, în care există o înfrângere a hepatocitelor; canalicular, care curge cu deteriorarea sistemelor de transport cu membrană; extralobular, asociat cu o încălcare a structurii epiteliului conductelor; mixtă colestază.

Manifestările sindromului de colestază se bazează pe unul sau mai multe mecanisme: fluxul componentelor biliare în fluxul sanguin în volum în exces, scăderea sau absența acestuia în intestin, efectul elementelor biliare asupra canaliculelor și a celulelor hepatice. Ca rezultat, bilele intră în sânge, provocând apariția simptomelor și deteriorarea altor organe și sisteme.

În funcție de natura cursului, colestaza este împărțită în acută și cronică. De asemenea, acest sindrom poate apărea sub formă anicterică și icterică. In plus identifica mai multe tipuri: colestază parțiale - însoțită de o scădere a secreției biliare dissotsianny colestaza - se caracterizează printr-o întârziere a componentelor individuale ale bilei, colestaza totală - fluxurile cu bila afectata intrarea în duoden.

Conform gastroenterologiei moderne, în ceea ce privește apariția colestazei, este de importanță primară deteriorarea hepatică a unei forme virale, toxice, alcoolice și medicinale. De asemenea, în formarea modificărilor patologice, un rol semnificativ este atribuit insuficienței cardiace, tulburărilor metabolice (colestază a femeilor însărcinate, fibrozei chistice și altora) și deteriorării canalelor biliare intrahepatice bilaterale (ciroza biliară primară și colangita sclerozantă primară).

Simptomele colestazei

Cu acest sindrom de manifestare patologică și modificările patologice sunt cauzate de o cantitate în exces de bilă în hepatocite și tubuli. Severitatea simptomelor depinde de cauza care a provocat colestază, severitatea afectării toxice a celulelor hepatice și tubulare cauzată de o încălcare a transportului biliar.

Pentru orice formă de colestază, sunt caracteristice câteva simptome comune: o creștere a dimensiunii hepatice, durere și disconfort în zona hipocondrială dreaptă, prurit, fecale acholice (albite), culoare urină închisă și tulburări digestive. O caracteristică caracteristică a mâncărimei este intensificarea acesteia seara și după contactul cu apă caldă. Acest simptom afectează confortul psihologic al pacienților, provocând iritabilitate și insomnie. Cu o creștere a severității procesului patologic și a nivelului de obstrucție, fecalele își pierd culoarea până la decolorarea completă. Scaunul devine mai frecvent, devenind subțire și mirositor.

Datorită lipsei acizilor biliari din intestin, care sunt utilizați pentru a absorbi vitaminele solubile în grăsimi (A, E, K, D), nivelul acizilor grași și grăsimile neutre crește în fecale. Datorită încălcării absorbției vitaminei K cu o durată prelungită a bolii la pacienți, timpul de coagulare a sângelui crește, ceea ce se manifestă prin creșterea sângerării. Deficitul de vitamina D provoacă o scădere a densității osoase, ca urmare a faptului că pacienții suferă de dureri la nivelul extremităților, coloanei vertebrale și fracturi spontane. Cu o absorbție insuficientă prelungită a vitaminei A, acuitatea vizuală scade și se produce hemeralopie, manifestată de o afectare a adaptării ochiului la întuneric.

În cursul cronic al procesului există o încălcare a schimbului de cupru, care se acumulează în bilă. Acest lucru poate provoca formarea țesutului fibros în organe, inclusiv la nivelul ficatului. Prin creșterea nivelului de lipide, începe formarea de xantam și xanthelasm, cauzată de depunerea colesterolului sub piele. Xantoamele au o locație caracteristică pe pielea pleoapelor, sub glandele mamare, în gât și spate, pe suprafața palmatică a mâinilor. Aceste formațiuni apar cu o creștere persistentă a nivelului de colesterol timp de trei sau mai multe luni, cu normalizarea nivelului său, dispariția lor independentă este posibilă.

În unele cazuri, simptomele sunt ușoare, ceea ce complică diagnosticul sindromului de colestază și contribuie la evoluția lungă a stării patologice - de la câteva luni la câțiva ani. O anumită proporție de pacienți caută tratament dermatologic pentru prurit, ignorând alte simptome.

Cholestaza poate provoca complicații grave. Când durata icterului este mai mare de trei ani în majoritatea cazurilor, se formează insuficiență hepatică. Cu un curs prelungit și necompensat, apare encefalopatia hepatică. Într-un număr mic de pacienți, în absența unei terapii raționale în timp util, se poate dezvolta sepsis.

Diagnosticul colestazei

Consultarea cu un gastroenterolog vă permite să identificați semnele caracteristice ale colestazei. La colectarea istoricului, este important să se determine durata apariției simptomelor, precum și gradul de severitate și conexiune cu alți factori. La examinarea pacientului, se determină prezența icterului pielii, membranelor mucoase și a sclerei de severitate variabilă. Ea evaluează, de asemenea, starea pielii - prezența zgârieturilor, xantomelor și xanthelasmului. Prin palpare și percuție, specialistul găsește adesea o creștere a ficatului în mărime, boala ei.

Anemia, leucocitoza și creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor pot fi observate în rezultatele numărului total de sânge. În analiza biochimică a sângelui au fost evidențiate hiperbilirubinemia, hiperlipidemia, excesul de activitate enzimatică (AlAT, AcAT și fosfatază alcalină). Evaluarea urinei vă permite să evaluați prezența pigmenților biliari. Un punct important este determinarea naturii autoimune a bolii prin detectarea markerilor de leziuni autoimune ale ficatului: anticorpi anti-mitocondriali, antinucleari și anticorpi la celulele musculare netede.

Metodele instrumentale vizează clarificarea stării și dimensiunii ficatului, vezicii biliare, vizualizarea canalelor și determinarea dimensiunii lor, identificarea obturation sau îngustarea. Examinarea cu ultrasunete a ficatului vă permite să confirmați creșterea mărimii acesteia, modificări ale structurii vezicii biliare și deteriorarea canalelor. Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă este eficientă pentru detectarea pietrelor și a colangitei sclerozante primare. Cholangiografia transhepatică percutană este utilizată atunci când este imposibilă umplerea tractului biliar cu contrast retrograd; Aceste metode permit, în plus, drenarea conductelor în timpul blocaje.

Rezistența la cholangiopancreatografia cu rezonanță magnetică (MRPHG) are o sensibilitate crescută (96%) și o specificitate (94%); este un înlocuitor modern non-invaziv pentru ERCP. În situații dificil de diagnosticat, se utilizează tomografie cu emisie de pozitroni. Dacă rezultatele sunt ambigue, este posibilă o biopsie hepatică, dar metoda histologică nu face întotdeauna posibilă diferențierea colestazei extrahepatice și intrahepatice.

Atunci când trebuie să se țină cont de diagnosticul diferențial, sindromul de colestază poate să apară cu orice modificare patologică a ficatului. Astfel de procese includ hepatita virală și medicinală, coledocholitiaza, colangita și pericholangita. Separat, este necesar să se aloce cholangiocarcinomul și tumorile pancreatice, tumorile intrahepatice și metastazele acestora. Rar, există o nevoie de diagnostic diferențial cu boli parazitare, atrezia conductelor biliare, cholangita sclerozantă primară.

Tratamentul cu colestază

Tratamentul conservator începe cu o dietă cu o restricție a grăsimilor neutre și adăugarea de grăsimi vegetale în dietă. Acest lucru se datorează faptului că absorbția acestor grăsimi are loc fără utilizarea acizilor biliari. Terapia medicamentoasă include numirea medicamentelor acid ursodeoxicolic, hepatoprotectori (ademtionina), citostatice (metotrexat). În plus, se utilizează terapia simptomatică: antihistaminice, terapie cu vitamine, antioxidanți.

În cele mai multe cazuri, metodele chirurgicale sunt utilizate ca tratament etiotrop. Acestea includ operațiile de impunere a anastomozelor cholecystodigestive și coledocomplex, drenajul extern al conductelor biliare, deschiderea vezicii biliare și colecistectomia. O categorie separată sunt intervențiile chirurgicale pentru îngustarea și pietrele canalelor biliare, menite să elimine calculul. În perioada de reabilitare se utilizează fizioterapia și terapia fizică, masajele și alte metode de stimulare a mecanismelor naturale de apărare ale organismului.

Diagnosticarea în timp util, măsurile terapeutice adecvate și terapia de susținere permit ca majoritatea pacienților să recupereze sau să mențină remisia. Sub rezerva măsurilor preventive, prognosticul este favorabil. Prevenirea constă în aderarea la o dietă care exclude utilizarea de alimente picante, prăjite, grăsimi animale, alcool, precum și tratamentul în timp util al patologiei care determină staza biliare și afectarea ficatului.

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU SINDROMUL CHOLOSTASIS

Despre articol

Pentru citare: Kan V.K. DIAGNOSTICA ȘI TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU SINDROMUL CHOLASTASIS // BC. 1998. №7. P. 8

Orice proces patologic din ficat poate fi însoțit de colestază. Colestaza extrahepatică se dezvoltă cu obstrucție mecanică a canalelor biliare. Dacă este cunoscută cauza principală a colestazei, tratamentul etiologic este posibil. Corectarea dietei este arătată, odată cu dezvoltarea hipovitaminozelor, se efectuează terapia de substituție; în multe cazuri cu colestază non-obstructivă, acidul ursodeoxicolic este medicamentul de alegere. Tratamentul pruritului prurit, care afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacienților (până la tentativele de suicid), necesită o atenție specială.

Orice proces patologic din ficat poate fi însoțit de colestază. Colestaza extrahepatică se dezvoltă cu obstrucție mecanică a canalelor biliare. Dacă este cunoscută cauza principală a colestazei, tratamentul etiologic este posibil. Corectarea dietei este arătată, odată cu dezvoltarea hipovitaminozelor, se efectuează terapia de substituție; în multe cazuri cu colestază non-obstructivă, acidul ursodeoxicolic este medicamentul de alegere. Tratamentul pruritului prurit, care afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacienților (până la tentativele de suicid), necesită o atenție specială.

Poate fi însoțită de colestază. Colestaza extrahepatică rezultă din obstrucția mecanică a canalelor biliare. În acest caz, este cunoscută colestaza. Dietele trebuie corectate; terapia de substituție apare dacă apare hipovitaminoza; acidul ursodeoxicolic este medicamentul ales în colestaza unobstructive. Un accent deosebit trebuie pus pe tratamentul mancarime care deteriorează semnificativ calitatea vieții pacienților (chiar și ca rezultat tentative de sinucidere).

VK Kan - clinică de terapie și boli profesionale la Academia Medicală din Moscova. IM Sechenov

V.K.Kan - Clinica terapeutică a bolilor profesionale, I.M. Sechenov Academia Medicală din Moscova

continuă reducere în secreția biliară duoden ca urmare a încălcării sale de formare, de excreție, și / sau excreției - colestaza. Procesul patologic poate fi localizată pe oricare parte a membranelor sinusoidale de hepatocite la papila duodenal.
In colestaza observat scăderea tubulara biliar curent, excreția hepatică a apei și / sau anioni organici (bilirubina, acizi biliari), acumularea de bilă în hepatocite și tractului biliar, componente de intarziere biliar in sange (acizi biliari, lipide, bilirubină). persistente pe termen lung colestază (timp de luni, ani) conduce la dezvoltarea de ciroza biliară.

Colestază este împărțită în extra-sau intrahepatic, acută sau cronică, icterică sau anicterică.
Colestaza extrahepatică se dezvoltă cu obstrucție mecanică a principalelor canale intrahepatice extrahepatice sau majore. Cea mai obișnuită cauză a colestazei extrahepatice este reprezentată de pietre ale canalului biliar comun.
Colestaza intrahepatică se dezvoltă în absența obstrucției conductelor biliare principale (evidențiată prin cholangiografie). Orice proces patologic din ficat (cu afectarea hepatocitelor și / sau a tubulilor biliari) poate fi însoțit de colestază (hepatocelulară sau tubulară). În unele cazuri, factorii etiologici ai leziunilor hepatice colestatice sunt cunoscuți (medicamente, viruși, alcool), în altele, nu (ciroza biliară primară - PBC, colangita sclerozantă primară - PSC).
Într-o serie de boli (colangită sclerozantă, histiocitoză X), atât conductele exterioare cât și cele intrahepatice sunt afectate.

Formarea bilei include un număr de procese de transport dependente de energie: criza componentelor biliare (acizii biliari, alți ioni organici și anorganici), transferul lor prin membrana sinusoidală, în interiorul celulei, apoi prin membrana tubulară în capilar biliar. Transportul componentelor biliare depinde de funcționarea normală a proteinelor purtătoare încorporate în membranele sinusoidale și tubulare (incluzând Na +, K + -ATPaze, purtători pentru acizii biliari, anioni organici etc.).
Baza dezvoltării colestazei reprezintă încălcarea proceselor de transport. Mecanismele celulare de colestază includ:
• sinteza violare de Na +, K + -ATPaza si transport de proteine ​​sau funcțiile lor influențate de o serie de factori perturbatori - acizi biliari, mediatori inflamatori (citokine - factor de necroză tumorală, interleukina-1b, etc.), endotoxina, droguri estrogen, etc...
• modificări ale compoziției / permeabilității lipidelor membrane,
• încălcarea integrității structurilor citoscheletului și a tubulilor (microfilamente care provoacă motilitatea tubulilor).
În cazul obstrucționării mecanice a conductelor principale, o creștere a presiunii în canalele biliare (hipertensiunea biliară de peste 15-25 cm de apă conduce la suprimarea secreției biliari) este de importanță primordială în dezvoltarea colestazei.
Colestază medicamentoasă

Tabelul 1. Punctele forte în diagnosticul colestazei intrahepatice

markeri ai virusurilor hepatitei (A, B, C, G), Epstein-Barr, citomegalovirus, biopsie hepatică

medicație (nu întotdeauna) biopsie hepatică

cu colangiografie și biopsie hepatică în perioada interrecuratoare,

acizi biliari atipici în urină

Anumiți acizi biliari cu proprietăți pronunțate de suprafață, care se acumulează cu colestază, pot provoca leziuni ale celulelor hepatice și pot întări colestaza. Toxicitatea acizilor biliari depinde de gradul de lipofilitate (și, prin urmare, de hidrofobicitate). La hepatotoxic includ chenodesoxicolul (acidul biliar primar, sintetizat în ficat din colesterol), precum și acidul litocholic și deoxicolic (acizii secundari formați în intestin din primar sub acțiunea bacteriilor). Veriga principală în dezvoltarea necrozei daunelor hepatocitară este considerată influențată de acizii biliari membranelor mitocondriale, ceea ce conduce la o scădere a sintezei ATP într-o celulă, creșterea concentrației intracelulare de calciu, stimularea hidrolaze dependente de calciu dăunătoare citoscheletului hepatocitară.
Tabelul 2. Tratamentul pruritului

Cu influența acizilor biliari a fost de asemenea asociată apoptoza hepatocitelor - „moarte celulară programată“ (există o creștere a concentrației intracelulare de magneziu cu ulterioara magniyzavisimyh activare tripsina nucleară protează endonucleazei și degradarea ADN-ului), și aberantă, nu au fost observate în exprimarea normală a hepatocitelor clasa antigene HLA I, HLA clasa II asupra celulelor epiteliale ale conductelor biliare, care poate fi un factor în dezvoltarea reacțiilor autoimune împotriva hepatocitelor și a conductelor biliare.
daune hepatocitar este redusă prin deplasarea proteinelor transportoare tubulare acizilor biliari în membrana sinusoidal, schimbând astfel polaritatea hepatocitului și direcția de transport a acizilor biliari, acizii biliari impiedicat acumularea în citoplasmă.

microscopie optică a tesutului modificări morfologice ale ficatului cauzate direct includ colestaza bilirubinostaz în hepatocite, celule Kupffer, tubuli, și o varietate de modificări nespecifice: extinderea, fibroza tracturi portal, conducte de proliferare (datorită unui efect mitogen acizilor biliari), balonul ( „pene“) degenerarea hepatocitelor (datorită prezenței veziculelor care conțin bile), infiltrarea limfoistiotică, necroza hepatocitară. La rupturile conductelor biliare interlobulare, acumularea de bilă se dezvăluie. Toate aceste modificări sunt nespecifice și nu depind de etiologia colestazei.
Semne morfologice de colestază:

depozitele de bilirubină în tubuli, hepatocite, macrofage

modificări:
- conductele biliare (proliferarea,
- descuamarea epiteliului, fibroza)
- tracturi portal (scleroză)
- felii
"degenerarea circulară" a hepatocitelor
necroza focală și trecătoare
infiltrate limfohistiocitare
depozite de cupru
În colestaza extrahepatică, proliferarea canalelor biliare și modificările hepatocitelor se dezvoltă încă la 36 de ore după obstrucția conductelor biliare. După aproximativ două săptămâni, gradul de modificare a ficatului nu mai depinde de durata colestazei.
Acumularea de leucocite polimorfonucleare în conductele biliare, precum și în sinusoide, poate indica colangita bacteriană în sus.
Modificările biopsiei hepatice în stadiile incipiente ale unor forme de colestază intrahepatică ne-obstructivă pot fi absente - "schimbări minime în colestază". La rezolvarea colestazei, modificările morfologice pot fi inversate. Cu colestază prelungită, se formează ciroză biliară (structură cu noduri mici).

Principalele manifestări clinice ale colestazei (atât acute cât și cronice) sunt mâncărimi ale pielii, icter și absorbție redusă.

Semne clinice de colestază:
• icter
• scaun acholic
• pielea toracică
• absorbția grăsimilor depreciate
stearrhea
pierdere în greutate
gipovitaminoz
A ("orbire de noapte")
D (osteoporoză, osteomalacie, cifoză, fracturi)
E (slăbiciune musculară, afectarea sistemului nervos - copii)
K (sindromul hemoragic)
• xantomi
• hiperpigmentarea pielii
• colelitiază
• ciroză biliară (hipertensiune portală, insuficiență hepatică)
Mâncărimea pielii, icterul sunt observate cu o afectare semnificativă a funcției de excreție a hepatocitelor (> 80%) și nu sunt întotdeauna semne timpurii. Mancarimile afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacienților (până la tentativele de suicid). Natura lui nu este complet clară. Probabil, compușii care provoacă mâncărimi (pruritogeni) sunt sintetizați în ficat (în favoarea acestora este dispariția mâncărimei în stadiul terminal al insuficienței hepatice). În mod tradițional, mâncărimea pielii este asociată cu o întârziere a acizilor biliari în piele și iritarea terminațiilor nervoase ale dermei, epidermei. În același timp, nu este posibil să se evidențieze o corelație directă între gravitatea mâncărimei și nivelul acizilor biliari din ser. Peptidele opioide endogene pot provoca mâncărime, afectând mecanismele centrale ale neurotransmițătorilor (dovezi indirecte despre aceasta pot fi reducerea sau dispariția mâncărimei cu utilizarea antagoniștilor receptorilor de opiacee).
Markerii colestază cronice sunt xantom (formarea plate sau falnic, moale, galben, de obicei în jurul ochilor, iar în palmo se pliază sub sani, la gat, piept sau spate), reflectând o întârziere a lipidelor în organism. Xantomi tuberculoși (sub formă de tuberculi) se găsesc pe suprafețele extensorului în zona articulațiilor mari, feselor, în locuri supuse presiunii, în cicatrici. Poate fi afectată tecii de tendon, oasele, nervii periferici. Acumulările locale ale celulelor de xantom se găsesc în ficat. Hipercolesterolemia precede formarea de xant peste 450 mg / dl timp de 3 luni sau mai mult. Xanthomii pot fi inversați cu o scădere a nivelului de colesterol (eliminarea colestazei, insuficiența hepatocelulară).
Conținutul insuficient de acizi biliari din lumenul intestinal este însoțit de absorbția grăsimilor depreciate, dezvoltarea steatoreei, pierderea în greutate, deficiența vitaminelor solubile în grăsimi (A, D, K, E). Severitatea steatoriei, de regulă, corespunde gradului de icter. Culoarea scaunului este un indicator fiabil al obstrucției tractului biliar (complet, intermitent, rezolvare).
Deficitul de vitamina D este una dintre legăturile în osteodistrofia hepatică (cu colestază cronică). Leziunile osoase (osteoporoza, mai puțin frecvent osteomalacia) se pot manifesta ca sindrom de durere severă la coloana toracică sau lombară, fracturi spontane cu leziuni minime, în special ale coastelor, și fracturi de compresie ale corpurilor vertebrale. Patologia țesutului osos este exacerbată de absorbția calciului afectată (legarea calciului la grăsimi în lumenul intestinal, formarea săpunurilor de calciu). In patogeneza osteoporozei bolii hepatice colestatice cronice care implică mai mulți factori în plus față de vitamina D: calcitonină, hormon paratiroidian, hormon de creștere, hormoni sexuali, factorii externi (imobilitate, malnutriție, reducerea masei musculare), reducând proliferarea osteoblastelor sub acțiunea bilirubinei. Hipovitaminoza D este exacerbată de aportul insuficient de vitamina D din alimente și expunerea insuficientă la soare.
O reflectare a deficienței vitaminei K (necesară pentru sinteza factorilor de coagulare în ficat) sunt sindromul hemoragic și hipoprotrombinemia, care sunt oprite rapid prin administrarea parenterală a vitaminei K.
Manifestările clinice ale deficienței vitaminei E apar în special la copii și includ ataxie cerebeloasă, polineuropatie periferică, degenerare retiniană. La pacienții adulți, nivelul vitaminei E este întotdeauna redus atunci când nivelul seric al bilirubinei este mai mare de 100 μmol / l (6 mg / dl), dar sindroamele neurologice specifice nu se dezvoltă. Odată cu epuizarea rezervelor hepatice de vitamina A, se pot dezvolta tulburări de adaptare la întuneric ("orbire de noapte").
Colestaza prelungită poate fi complicată prin formarea de pietre în sistemul biliar. În prezența pietrelor sau după operații asupra căilor biliare, în special la pacienții cu anastomozele hepatice și intestinale, de multe ori se alătură colangită bacteriană (triada clasică face durerea în hipocondrul drept, febra cu frisoane, icter).

La formarea cirozei biliari, se constată semne de hipertensiune portală și insuficiență hepatocelulară. Caracteristicile cirozei biliari (spre deosebire de alte tipuri de ciroză) sunt dimensiunea mare a ficatului, culoarea ei verde și suprafața ei netedă sau fină în timpul laparoscopiei sau laparotomiei, nodulii de pe suprafața ficatului sunt clar delimitați.
În unele cazuri, prezența infiltrării severe și fibroza canalului biliar și tracturile portal (ciroza biliară primară, colangita sclerozanta), hipertensiune portală (splenomegalie, caracteristicile ultrasunete) se pot dezvolta în absența cirozei (ca mecanism presinusoidalnomu).
Funcțiile sintetice și detoxifiante ale ficatului în colestază rămân intacte pentru o lungă perioadă de timp. Cu o durată a icterului colestatic de 3-5 ani, se dezvoltă insuficiența hepatocelulară.

Nivelul seric mărește toate componentele bilei, în special acizii biliari (nu este un test de rutină). Nivelul bilirubinei serice (conjugat) crește în primele 3 săptămâni de colestază și apoi fluctuează, menținând o tendință de creștere. Atunci când colestaza este rezolvată, nivelul bilirubinei scade treptat, ceea ce este asociat cu formarea bilialbuminei în ser (bilirubina legată covalent la albumină).
Markerii colestazei sunt fosfataza alcalină (fosfatază alcalină) și gama-glutamiltranspeptidază - GGT (datorită sintezei crescute a enzimelor sub influența acizilor biliari), precum și aminopeptidază leucină și 5-nucleotidază.
În colestaza cronică, nivelul lipidelor crește (non-permanent): colesterol, fosfolipide, trigliceride, lipoproteine, în principal datorită fracțiunii cu densitate scăzută. În ciuda conținutului ridicat de lipide, zerul nu are un aspect lăptos, care se datorează proprietăților de suprafață ale fosfolipidelor, care susțin alte lipide într-o stare dizolvată. În sângele periferic, este posibilă apariția eritrocitelor țintă (datorită acumulării de colesterol în membrane și a creșterii suprafeței celulare). În stadiul final al leziunilor hepatice, nivelul colesterolului poate scădea.
O creștere a activității transaminazelor nu este, de obicei, la fel de semnificativă ca o creștere a markerilor de colestază. În același timp, cu obstrucția acută a conductelor principale, activitatea AsAT, AlAT poate fi foarte mare - peste 10 limite superioare ale normei (ca în hepatita acută).
În unele cazuri, în prezența semnelor clinice de colestază, activitatea serică a fosfatazei alcaline poate fi în limitele normale sau chiar redusă, ceea ce se datorează lipsei cofactorilor acestei enzime (zinc, magneziu, B12). În cazuri rare (vezi mai jos), nivelurile GGT rămân normale.

La examinarea unui pacient cu colestază, este necesar să se facă distincția între colestază intrahepatică și extrahepatică pe baza unei analize aprofundate a istoriei și a unei examinări obiective. În primul rând, este obligatorie excluderea colestazei extrahepatice "chirurgicale", care poate să apară sub forma "colectivelor intrahepatice" terapeutice. În același timp, rezultatele studiilor clinice și biochimice cu colestază intra- și extrahepatică pot fi similare. În unele cazuri, obstrucția extrahepatică este în mod eronat privită ca colestază intrahepatică și invers.
În favoarea obstrucției mecanice cu dezvoltarea hipertensiunii biliare poate indica durere abdominală (observată cu pietre în canale, tumori), prezența vezicii biliare palpabile. Febră și frisoane pot fi simptome ale colangitei la pacienții cu pietre în canalele sau stricturile tractului biliar. Densitatea și tuberozitatea ficatului în timpul palpării pot să reflecte modificări mult mai avansate sau afectarea tumorală a ficatului (primară sau metastatică).
Algoritmul de examinare diagnostică implică mai întâi efectuarea unui examen cu ultrasunete, care face posibilă identificarea unui simptom caracteristic al unei blocări mecanice a tractului biliar - dilatarea super-perete a canalelor biliare (diametrul canalului biliar comun este mai mare de 6 mm). În identificarea expansiunii canalelor arătate care dețin cholangiografia.
Procedura de selecție este colangiografia endoscopică retrogradă (ERHG). Dacă este imposibilă retrogradarea umplerii tractului biliar, se folosește colangiografia transhepatică transhepatică (CCHG). Ambele metode permit drenajul simultan al tractului biliar în timpul obstrucționării acestora, însă cu abordarea endoscopică, există o incidență mai mică a complicațiilor. Când este posibilă sphincterotomia endoscopică ERHG (pentru a îndepărta pietrele). Cholangiografia intravenoasă în diagnosticul colestazei nu este informativă.
În absența semnelor cu ultrasunete ale dilatării ductului biliar, examinarea ulterioară este determinată de datele clinice.
Dacă se suspectează o conductă (pietre sau colangită sclerozantă), se efectuează ERHG. În absența modificărilor, este posibilă o biopsie hepatică.
Dacă este suspectată o colestază intrahepatică, o biopsie hepatică va ajuta la stabilirea diagnosticului. Dacă sunt detectate modificări ale canalelor biliare, este necesară o ERCH.
Biopsia hepatică poate fi efectuată numai după excluderea colestazei obstructive extrahepatice (pentru a evita dezvoltarea peritonitei biliare). Colescinegrafia cu acid iminodiacetic marcat cu technețiu (HIDA) ajută de asemenea la localizarea nivelului leziunii (intra- sau extrahepatic). Promisiunea este folosirea changangiografiei de rezonanță magnetică ca metodă neinvazivă, nu inferioară informativității contrastului cu raze X.

Cauzele colestazei extrahepatice:
pietre
Afecțiunea afecțiunii pancreatice
tumoare
pancreatită
chist
abces
strictură
local
colangita sclerozantă
Duct tumorale
primar (cholangiocarcinom, papilă duodenală)
metastatic
Chisturi de duct
infecție
parazitare (opisthorchoză, fasciolioză,
ascariasis, clonorhoză, echinococoză)
ciuperci
Cauze rare
hematobilia
limfadenopatia nodurilor din porțile ficatului
înfrângerea duodenului
(diverticul, boala Crohn)
anevrismul arterei hepatice

Cauzele obstructiva colestază extrahepatică sunt pietre coledociene, boli pancreatice (cancer sau alt proces în vrac într-o glandă cap: chist, abces), leziune papilei duodenale (stenoza, tumori), biliară tumorală (colangiocarcinom, metastatic), inclusiv. la bifurcația conductele principale intrahepatice, PSC (vezi mai jos.), posttraumatic stricturile ductale (după o intervenție chirurgicală, colici biliare repetate cu eliminarea calculilor - sclerozante colangita secundar), infecție biliară (opistorhoz). Stricturile benigne ale canalului și colangiocarcinomul pot provoca obstrucția canalului în PSC. Suspiciune de strictura colangiocarcinom apare atunci când lungimea mai mare de 1 cm, o conductă de expansiune considerabilă nadstenoticheskom masei polypoid in prezenta, ridicarea nivelului de antigen carcinoembrionar (CEA) și karboangidratnogo antigen 19-9 (CA 19-9).

Înfrângerea canalelor biliare mari în absența dilatării canalelor intrahepatice

În unele cazuri, leziunea canalelor extrahepatice nu este însoțită de expansiunea canalelor intrahepatice, simulând colestaza intrahepatică. Lipsa de extindere a canalelor în prezența colestazei mecanică poate apărea atunci când o obstrucție recent, obstrucție intermitentă a pietrelor coledociană, exprimat scleroza pereților conductelor (primar și secundar colangita sclerozantă), ciroza sau fibroza hepatica.
Colestază intrahepatică (în absența dilatării canalelor intrahepatice)
Cauzele colestazei intrahepatice nu sunt întotdeauna evidente. Colestaza hepatocelulară se dezvoltă cu leziuni inflamatorii și inflamatorii ale ficatului. Aloca variante colestatice acute (frecvent) și hepatită cronică de etiologie diferită: virală (în special cauzate de virusurile hepatitice A, C, G, citomegalovirus, Epstein - Barr virus), alcool, droguri, hepatită autoimună.
Medicamentele care provoacă leziuni coletratice la ficat aparțin unor grupuri diferite: psihotrope (clorpromazin, esteticieni), antibacteriene (eritromicină, nitrofuran, sulfanilamidă), antidepresive (carbamazepină), hipoglicemide (clorpropamidă, tolbutamidă), antidepresive (carbamazepină), hipoglicemide, anthelmintic (tiabendazol). Colestază poate fi acută sau cronică, în curs de dezvoltare în câteva zile - săptămâni de admitere. Dacă întrerupeți administrarea medicamentului, recuperarea poate dura, până la câteva luni sau chiar ani; în unele cazuri, leziunile hepatice progresează cu dezvoltarea cirozei hepatice (de exemplu, cu deteriorarea nitrofuranului). Este necesar să se monitorizeze tratamentul pentru retragerea în timp util a medicamentului.
Cholestaza poate fi însoțită de leziuni hepatice neinflamatorii (amiloidoză, tulburări circulatorii, inclusiv cu ficat congestiv, tromboză venoasă hepatică, ficat de șoc).
În hepatita virală, colestaza este un factor în răspunsul advers la terapia antivirală cu a-interferon. Acizii biliari toxici inhibă mecanismele de semnalizare a interferonului (inducerea proteinelor antivirale în celulă) prin blocarea directă a proteinelor antivirale în hepatocite și celulele sanguine mononucleare, inhibând transcripția proteinelor antivirale.

Exemplele clasice de sindrom de "dispariție a conductelor biliare" sunt PBC, PSC - colangita distructivă autoimună cu etiologie necunoscută, în care cea mai mare parte a celulelor inflamatorii din jurul canalelor sunt limfocite T citotoxice. În PBC, leziunile sunt mici canale biliare intrahepatice, 70% dintre pacienți sunt femei, cu o vârstă medie de 50 de ani. Se observă, de regulă, manifestări inițiale, de regulă, la vârsta de 30 de ani. PBC este un companion constant al sindromului Sjogren (75% din cazuri); la 20% dintre pacienți au fost raportate leziuni ale glandei tiroide. Marcatorii serologici pentru PBC sunt anticorpi anti-mitocondriali (anti-M2, autoantigen E2-componenta piruvat dehidrogenaza din membrana interioara mitocondriala). Caracteristicile morfologice ale colangitei în PBC sunt granuloamele strâns legate de peretele canalelor biliare. În PSC, atât conductele exterioare cât și cele intrahepatice sunt afectate. În principal bărbații de vârstă fragedă (2/3 dintre pacienți, vârsta medie de 40 de ani) sunt bolnavi, boala poate afecta copiii (inclusiv primul an de viață) și vârstnicii (cu vârsta de 80 de ani și peste). La 50-70% dintre pacienți, se observă o combinație de PSC cu colită ulcerativă, la 10-13% cu boala Crohn, în 10-25% - o formă izolată de PSC. Diagnosticul serologic al PSC nu este dezvoltat. Principala metodă de diagnosticare este ERCH; dezvăluie multiple stricturi ductale care se alternează cu canalele normale sau ușor dilatate ("imagine clară"), precum și contururi neregulate ale canalelor. Caracteristica morfologică a PSC este scleroza pronunțată a pereților conductelor și a canalelor prin comprimarea lumenului conductelor până când acestea dispar complet (scleroza obliterantă). Specific pentru PBC și PSC, semnele de biopsie hepatică sunt detectate rar (10-30% din cazuri), care este cauzată de implicarea neregulată a ductului. Cu toate acestea, este necesară o biopsie hepatică pentru a confirma diagnosticul (dacă sunt detectate semne specifice), pentru a stabili stadiul leziunii (prezența cirozei); în diagnosticul PSC cu o leziune primară a canalelor intrahepatice mici (care nu pot fi detectate în timpul colangiografiei), biopsia hepatică este metoda de alegere. Cursul PBC, PSC este nefavorabil la majoritatea pacienților cu formarea de ciroză biliară. 20% dintre pacienții cu PSC dezvoltă cholangiocarcinom.
Grupul de boli care alcătuiesc sindromul de "canale biliari pe cale de dispariție" include de asemenea:
• colangită autoimună (care corespunde manifestărilor morfologice, clinice cu ciroza biliară primară, dar caracterizată prin absența anticorpilor anti-mitocondriali);
• respingerea grefei cronice, boala grefă contra gazdei,
• sarcoidoza,
• colangita de etiologie cunoscută (în cazul infecției cu citomegalovirus, criptosporidiozei pe fundalul stărilor de imunodeficiență, inclusiv SIDA);
• colangita bacteriană recurentă, cu infecție cu chisturi ale canalelor intrahepatice (boala Caroli),
• forme de colestază, observate în principal la copii, dar recent au fost descrise din ce în ce mai mult la adolescenți și adulți, cum ar fi atrezia sau hipoplazia tractului biliar (extrahepatic, intrahepatic sau în combinație) și fibroza chistică. Atrezia / hipoplazia tractului biliar este considerată o colangită distructivă cu debut precoce ca răspuns la un factor etiologic neidentificat (posibil o infecție virală intrauterină sau postnatală, medicamente). Fibroza chistică se bazează pe obstrucția tractului biliar prin biliile hiper-vâscoase, ca rezultat al unei întreruperi determinate genetic de transportul clorului.
Cercul diagnosticului diferențial al sindromului de "canale pe cale de dispariție" include așa-numita ductopenie idiopatică la adulți. Diagnosticul se stabilește la identificarea cholangitei distructive, a ductopeniei (cu o examinare morfologică a ficatului, trebuie studiate cel puțin 20 de tracturi portal); Este necesar să se excludă toate cauzele colestazei intrahepatice și extrahepatice, incluzând tumori hepatice, precum și boli cronice inflamatorii intestinale. Independența nosologică a ductopeniei idiopatice adulte nu a fost în cele din urmă stabilită (poate că este una dintre formele menționate anterior de colangită distructivă).
Tulburările metabolismului acidului biliar în stadiul de sinteză în ficat sau în una din stadiile de circulație enterohepatică pot fi cauza directă a colestazei. Formele rare ereditare de colestază includ sindromul Summerskill și boala / sindromul Byler (gena patologică este localizată pe cromozomul 18). Colestază familială recurentă recurentă sau sindromul Summerskill se caracterizează prin episoade repetate de icter colestatic, începând de la o vârstă fragedă și printr-un curs favorabil (ciroza rezultată nu se dezvoltă). Colestaza familială intrahepatică progresivă sau boala / sindromul Byler are un curs fatal cu formarea precoce a cirozei biliari și un rezultat detaliat.
Schimbările în membranele tubulare și tulburările metabolice se află la baza colestazei cu alimentație parenterală prelungită, în timp ce se administrează steroizi anabolizanți (testosteron, metiltestosteron), colestază gravidă (mai des în ultimul trimestru) și colestază cu

Articolul este dedicat hepatitei virale acute cauzate de virusurile A, B, C, D, E, G. Fr.