Petrushina M.V.
Asistent al Departamentului de Chirurgie №3 al Facultății de Medicină și Preventivă a VSMU, G. Vladivostok
Patologia zonei pancreato-duodenale continuă în mod tradițional să ocupe unul dintre locurile principale în structura morbidității a departamentelor de profil general chirurgical. Am analizat 101 istorii de caz ale pacienților în tratamentul spitalicesc pentru pancreatită acută pentru a identifica modele comune de tratament și tactici de diagnosticare în cazurile de icter mecanic pe fundalul patologiei de mai sus.
Sindromul de icter mecanic la pancreatita acuta este unul dintre cei mai importanti si este inferior in frecventa manifestarilor doar dureros. În grupul de studiu, diagnosticul de icter obstructiv a fost făcut în 38,6% dintre cazuri, dintre care majoritatea covârșitoare au fost femei peste 50 de ani (27,7%).
Tabelul 1. Distribuția la vârstă a pacienților cu pancreatită acută.
Tabelul 2. Distribuția la vârstă a pacienților cu icter obstructiv la pancreatita acută.
Criteriile pentru diagnostic au fost:
o creștere a nivelului bilirubinei totale datorată unei fracții directe de peste 2 ori comparativ cu norma;
apariția colorării icterice a pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei;
pacientul are plângeri cu privire la prezența fecalelor decolorate și a urinei închise la culoare.
În plus, în pancreatita acută, icterul în toate cazurile a fost însoțit de durere și hiperaemilasemie, caracteristică pancreatitei acute.
Pe baza metodelor moderne de diagnostic (ultrasonografie, rCPG, CT) am identificat principalele cauze ale icterului obstructiv în pancreatita acută.
Unul dintre motive este o creștere a capului pancreatic cu diametrul mai mare de 3,2 cm, ceea ce duce la comprimarea coledochusului adiacent, iar severitatea hiperbilirubinemiei va fi direct proporțională cu gradul de creștere a capului pancreatic. În observațiile noastre, s-au găsit 23 de cazuri de extindere a capului pancreatic la pacienții cu icter obstructiv la pancreatita acută, care a fost de 58,9%. În același timp, sa observat că 36 din 62 de pacienți cu formă anicterică de pancreatită acută au semne sonografice de creștere a capului pancreasului. Cum să explicați rezultatele? Pot exista mai multe explicații:
caracteristicile anatomice ale localizării canalului biliar comun în raport cu capul pancreatic;
intervalele admisibile de eroare ale metodei sonografice a studiului, când din diferite motive este dificil să se determine dimensiunile reale ale organului de testare (pregătirea necorespunzătoare a pacientului, rezoluția redusă a aparatului cu ultrasunete, pronunțată hiperpneumatică);
subestimarea factorilor care apar frecvent în pancreatita acută complicată de icterul obstructiv, care sunt:
a) hepatită reactivă (18 cazuri) - 78,2%;
b) prezența infiltratului palpabil în proiecția pancreasului (5 cazuri) - 21,7%;
c) formarea volumului capului pancreatic (4 cazuri) - 17,4%;
d) coledocholitiaza (3 cazuri) - 13%;
e) extinderea coledochilor fără semne de prezență a calculului în lumen, ca urmare a stricturii părții sale terminale (11 cazuri) - 47,8%.
Cu icterul obstructiv cauzat de o creștere a capului pancreasului în pancreatita acută, tacticile de tratament sunt reduse la efectuarea terapiei prin perfuzie cu elemente de diureză forțată, unde, în timpul administrării diuretice, de preferință K-salvare, există o scădere progresivă a edemului pancreatic, confirmată prin sonografie și scăderea nivelului de bilirubină serul de sânge se apropie de nivelurile normale în decurs de 1-3 zile de la începerea tratamentului (în 38,4%), în 30,8% din observații acest lucru a avut loc timp de 3-6 zile ki, la 8 pacienți din 39 hiperbilirubinemia a fost oprită după 10 zile (în 2 cazuri, cauza a fost coledocholitiază, în legătură cu care sa efectuat tratamentul chirurgical), în 3 cazuri s-a produs pancreatită cronică indurativă; în 3 cazuri - hepatită reactivă, însoțită de o activitate intensă a aminotransferazelor.
O altă cauză a icterului obstructiv în pancreatita acută este adesea coledocholitizia - 6 cazuri (15,4%), care este o manifestare a JCB. În observațiile noastre, pancreatita ductogenă a apărut în 79,5% din cazurile de icter obstructiv.
Criteriile pentru diagnostic au fost rezultatele ultrasonografiei, rCPG, în 33,3% din cazurile confirmate intraoperator. În acest caz, valoarea ridicată a diagnosticului este obținută de PCP cu PST, deși efectuarea acestei operații endoscopice nu este întotdeauna sigură în pancreatita acută. În grupul studiat, rhpg a fost efectuat în 6 cazuri de icter mecanic: în 3 cazuri - pentru diagnosticare; în 3 cazuri - cu tratament medical, când în 2 cazuri, folosind PST, a fost posibilă eliminarea icterului prin extinderea stricturii segmentului terminal al biliariei comune, în 1 caz - prin înlăturarea calculului rezidual al canalului biliar comun, ca PES. În aceste cazuri, nu a fost necesară o intervenție chirurgicală suplimentară asupra tractului biliar. În 2 cazuri, RCP a fost prima etapă a măsurilor terapeutice și diagnostice pentru această patologie, unde a doua etapă a fost urmată de o laparotomie cu impunerea unei anastomoze biliodigestive.
Operațiile pe tractul biliar în pancreatita acută complicată de icterul obstructiv au propriile caracteristici:
este necesar să se efectueze un audit aprofundat al tractului biliar extrahepatic, care în toate cazurile este recomandabil să se completeze cu colangiografia intraoperatorie;
indiferent de prezența sau absența modificărilor patologice ale coledocului, este necesară efectuarea drenajului extern al canalului biliar comun, cel mai adesea efectuat conform metodei Holsted-Pikovsky prin ciocul ductului chistic (în observațiile noastre, o astfel de operație a fost efectuată la 5 pacienți (38,5%);
în prezența unei stricturi a părții terminale a coledochusului, este necesară aplicarea unei anastomoze biliodigestive. În grupul de studiu, în 3 cazuri operația sa încheiat cu impunerea anastomozelor coledoendodenale conform lui Yurash, în 1 caz a fost impusă coledochojejunostasisul lui Roux;
este necesară efectuarea unei revizuiri aprofundate a pancreasului, având în vedere că în 15,4% în grupul de studiu a fost detectată necroza pancreatică pancreatică mică, necesitând drenarea suplimentară a cutiei de umplutură;
în toate cazurile de pancreatită acută cu JCB, trebuie efectuată blocarea para-pancreatică;
perfuzie adecvată și terapie antibacteriană în perioada postoperatorie.
O analiză a practicii clinice de tratare a pancreatitei acute cu manifestări ale icterului obstructiv a arătat că aderarea la principiile terapeutice și diagnostice de mai sus ne permite să îmbunătățim calitatea tratamentului pentru pacienții din acest grup, ceea ce conduce la reducerea ratei mortalității la zero, reducerea duratei spitalizării și reducerea frecvenței complicațiilor.
Icter mecanic în pancreatita acută
Petrushina M.V.
Asistent al Departamentului de Chirurgie №3 al Facultății de Medicină și Preventivă a VSMU, G. Vladivostok
Patologia zonei pancreato-duodenale continuă în mod tradițional să ocupe unul dintre locurile principale în structura morbidității a departamentelor de profil general chirurgical. Am analizat 101 istorii de caz ale pacienților în tratamentul spitalicesc pentru pancreatită acută pentru a identifica modele comune de tratament și tactici de diagnosticare în cazurile de icter mecanic pe fundalul patologiei de mai sus.
Sindromul de icter mecanic la pancreatita acuta este unul dintre cei mai importanti si este inferior in frecventa manifestarilor doar dureros. În grupul de studiu, diagnosticul de icter obstructiv a fost făcut în 38,6% dintre cazuri, dintre care majoritatea covârșitoare au fost femei peste 50 de ani (27,7%).
Tabelul 1. Distribuția la vârstă a pacienților cu pancreatită acută.
Tabelul 2. Distribuția la vârstă a pacienților cu icter obstructiv la pancreatita acută.
Criteriile pentru diagnostic au fost:
o creștere a nivelului bilirubinei totale datorată unei fracții directe de peste 2 ori comparativ cu norma;
apariția colorării icterice a pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei;
pacientul are plângeri cu privire la prezența fecalelor decolorate și a urinei închise la culoare.
În plus, în pancreatita acută, icterul în toate cazurile a fost însoțit de durere și hiperaemilasemie, caracteristică pancreatitei acute.
Pe baza metodelor moderne de diagnostic (ultrasonografie, rCPG, CT) am identificat principalele cauze ale icterului obstructiv în pancreatita acută.
Unul dintre motive este o creștere a capului pancreatic cu diametrul mai mare de 3,2 cm, ceea ce duce la comprimarea coledochusului adiacent, iar severitatea hiperbilirubinemiei va fi direct proporțională cu gradul de creștere a capului pancreatic. În observațiile noastre, s-au găsit 23 de cazuri de extindere a capului pancreatic la pacienții cu icter obstructiv la pancreatita acută, care a fost de 58,9%.
caracteristicile anatomice ale localizării canalului biliar comun în raport cu capul pancreatic;
intervalele admisibile de eroare ale metodei sonografice a studiului, când din diferite motive este dificil să se determine dimensiunile reale ale organului de testare (pregătirea necorespunzătoare a pacientului, rezoluția redusă a aparatului cu ultrasunete, pronunțată hiperpneumatică);
subestimarea factorilor care apar frecvent în pancreatita acută complicată de icterul obstructiv, care sunt:
a) hepatită reactivă (18 cazuri) - 78,2%;
b) prezența infiltratului palpabil în proiecția pancreasului (5 cazuri) - 21,7%;
c) formarea volumului capului pancreatic (4 cazuri) - 17,4%;
d) coledocholitiaza (3 cazuri) - 13%;
e) extinderea coledochilor fără semne de prezență a calculului în lumen, ca urmare a stricturii părții sale terminale (11 cazuri) - 47,8%.
Cu icterul obstructiv cauzat de o creștere a capului pancreasului în pancreatita acută, tacticile de tratament sunt reduse la efectuarea terapiei prin perfuzie cu elemente de diureză forțată, unde, în timpul administrării diuretice, de preferință K-salvare, există o scădere progresivă a edemului pancreatic, confirmată prin sonografie și scăderea nivelului de bilirubină serul de sânge se apropie de nivelurile normale în decurs de 1-3 zile de la începerea tratamentului (în 38,4%), în 30,8% din observații acest lucru a avut loc timp de 3-6 zile ki, la 8 pacienți din 39 hiperbilirubinemia a fost oprită după 10 zile (în 2 cazuri, cauza a fost coledocholitiază, în legătură cu care sa efectuat tratamentul chirurgical), în 3 cazuri s-a produs pancreatită cronică indurativă; în 3 cazuri - hepatită reactivă, însoțită de o activitate intensă a aminotransferazelor.
O altă cauză a icterului obstructiv în pancreatita acută este adesea coledocholitizia - 6 cazuri (15,4%), care este o manifestare a JCB. În observațiile noastre, pancreatita ductogenă a apărut în 79,5% din cazurile de icter obstructiv.
Criteriile pentru diagnostic au fost rezultatele ultrasonografiei, rCPG, în 33,3% din cazurile confirmate intraoperator.
Operațiile pe tractul biliar în pancreatita acută complicată de icterul obstructiv au propriile caracteristici:
este necesar să se efectueze un audit aprofundat al tractului biliar extrahepatic, care în toate cazurile este recomandabil să se completeze cu colangiografia intraoperatorie;
indiferent de prezența sau absența modificărilor patologice ale coledocului, este necesară efectuarea drenajului extern al canalului biliar comun, cel mai adesea efectuat conform metodei Holsted-Pikovsky prin ciocul ductului chistic (în observațiile noastre, o astfel de operație a fost efectuată la 5 pacienți (38,5%);
în prezența unei stricturi a părții terminale a coledochusului, este necesară aplicarea unei anastomoze biliodigestive. În grupul de studiu, în 3 cazuri operația sa încheiat cu impunerea anastomozelor coledoendodenale conform lui Yurash, în 1 caz a fost impusă coledochojejunostasisul lui Roux;
este necesară efectuarea unei revizuiri aprofundate a pancreasului, având în vedere că în 15,4% în grupul de studiu a fost detectată necroza pancreatică pancreatică mică, necesitând drenarea suplimentară a cutiei de umplutură;
în toate cazurile de pancreatită acută cu JCB, trebuie efectuată blocarea para-pancreatică;
perfuzie adecvată și terapie antibacteriană în perioada postoperatorie.
O analiză a practicii clinice de tratare a pancreatitei acute cu manifestări ale icterului obstructiv a arătat că aderarea la principiile terapeutice și diagnostice de mai sus ne permite să îmbunătățim calitatea tratamentului pentru pacienții din acest grup, ceea ce conduce la reducerea ratei mortalității la zero, reducerea duratei spitalizării și reducerea frecvenței complicațiilor.
Icter cu pancreatită
Pancreatita pancreatită (pseudotumorală) este adesea complicată de icterul colestatic. În această formă de pancreatită, capul pancreasului este în principal afectat, în care modificările patologice sunt hiperplastice în natură.
Dezvoltarea pancreatitei indurente este asociată în principal cu faza acută deja suferită a bolii și atacurile sale repetate.
Odată cu localizarea procesului inflamator și distrofic în capul pancreasului, în cazul dezvoltării sclerozei și a fibrozei în acesta, crește și se îngroșă, rezultând o conductă biliară distală comună fiind comprimată și fluxul de bilă în intestin este perturbat.
La aproximativ 10-12% dintre pacienți, pancreatita indurativă este complicată de icterul colestatic. Apoi, în timpul operației, se constată că toți pacienții au modificări macromorfologice în pancreas sub formă de mărire și compactare a capului sau a tuturor părților, adesea în combinație cu focare de necroză grasă și chisturi imaginare.
diagnosticare
Rolul decisiv este jucat de determinarea activității enzimelor pancreatice: hiperamiaziemia apare din primele ore ale bolii, iar amilaza este întârziată la un nivel ridicat timp de 3-5 zile. Datorită difuziei amilazei, aceasta intră cu ușurință în urină, ducând la hiperdiastasurie. De mare importanță este hiperlipasemia; lipaza este mai dificil de difuzat din sânge și mai mult (6-8 zile) este întârziată.
Din punct de vedere radiologic, se stabilește depunerea de calciu în glandă și, uneori, extinderea arcului duodenal.
Echografie vă permite să detectați modificări în structura glandei, prezența de pseudochist și calcificări.
tratament
Limitați aportul de grăsime, prescrieți antibiotice, anticholinergice, medicamente anti-enzime (trasilol, contrycal etc.), pentoxil.
"Icter cu pancreatită" și alte articole din secțiunea Boli ale ficatului și ale vezicii biliare
Ce este icterul mecanic și metodele de tratare a acestuia
motive
Mulți s-au întrebat de ce apare icter mecanic.
Cele mai frecvente cauze ale acestei boli la nou-născuți și adulți sunt:
- Cancer tumoral. Patogenia icterului este determinată în următoarele cazuri:
- în cancerul vezicii biliare, canalele și căile sale;
- în cancerul de ficat cu metastaze;
- cancer pancreatic;
- cu cancer gastric de formă locală.
În caz de cancer al unui organ, se face diagnosticul de icter obstructiv de origine tumorală.
- Formarea de pietre în vezica biliară. Ele sunt capabile să se formeze atât în organe cât și în canalele biliare. Ca urmare, pietrele constituie un obstacol puternic în calea fluxului normal de bilă. Ei rănesc zidurile tractului excretor, formând cicatrici. Acest motiv nu este tipic pentru nou-născuți.
- Pancreatita. Poate fi cauza icterului mecanic ca forma pseudotumorală, când patogeneza bolii constă în inflamația capului pancreatic și creșterea puternică a volumului. Consecința acestui fapt este obstrucția capului de organ la curgerea normală a bilei.
- Modificări degenerative și inflamația papilei duodenale majore. Această patologie se găsește atât la adulți cât și la nou-născuți.
- Patologii congenitale ale conductelor biliare. Experții se confruntă adesea cu această problemă la nou-născuți.
- Tumora Klatskina.
- Boli în porțile ficatului.
- Sindromul Mirritzi.
- Umflarea pancreasului.
- Colangită.
- Tumorile capului pancreatic. Poate să apară ca urmare a funcționării defectuoase a corpului atât la adulți cât și la nou-născuți.
simptome
Imaginea clinică a bolii depinde de patogeneza și de cauzele icterului.
- Colorarea pielii, a sclerei și a membranelor mucoase în galben. Acest simptom este caracteristic atât adulților cât și nou-născuților, poate să apară brusc sau treptat. După un anumit timp, icterul scade și crește din nou, și uneori durează mult timp.
- mâncărimi ale pielii. Patogenia sa este acumularea în piele a pigmenților biliari. Adesea, acest simptom crește noaptea.
- Creșterea temperaturii corporale la unitățile febrile. Acest simptom indică un proces inflamator care este prezent în organism. Aceasta poate indica o schimbare degenerativă a vezicii biliare și a unui cap pancreatic mărit.
- Urina este pictată într-o culoare bogată, luminată de bere. Scaunul devine mult mai ușor și aproape decolorat. Aceste semne sunt caracteristice pentru nou-născuți și adulți.
- Un simptom frecvent însoțitor este durerea în hipocondrul drept. De regulă, este caracteristică coleletiazei și este reprezentată de atacuri spasmodice ascuțite. În cazul în care capul pancreasului este mărit, durerea poate fi zona zoster.
- Tulburări dispeptice. Acestea pot insoti icterul cand vine vorba de pancreatita, cresterea capului pancreatic si boli inflamatorii ale sistemului digestiv. Există simptome similare, cum ar fi diareea și balonarea, dar nu din cauza formării de gaze, ci din cauza acumulării de lichide.
- Epuizare emoțională, performanță scăzută, oboseală.
- Reducerea greutății corporale pe fundalul scăderii poftei de mâncare.
- Simptom Courvoisier. Aceasta este o creștere semnificativă a dimensiunii vezicii biliare.
diagnosticare
Diagnosticul vizează identificarea cauzei bolii și include:
- Inspecția vizuală, palparea și percuția peretelui abdominal la nou-născuți și adulți. Această metodă de diagnosticare se efectuează pentru a determina creșterea ficatului, a pancreasului și a capului, a vezicii biliare. Aceasta este una dintre metodele de diagnostic diferențial. Palparea poate fi un simptom al lui Kurvoise. Aceasta indică durerea și inflamația vezicii biliare. Aplicați metodele lui Ortner și Murphy, care dezvăluie sensibilitatea ficatului.
- Consultanți specializați. În unele cazuri, pentru a confirma diagnosticul diferențial, poate fi necesar să se examineze nou-născuții și adulții cu următorii specialiști:
- chirurg;
- endocrinolog;
- urolog;
- nefrogog.
După diagnosticul diferențial, pacientul este trimis la metode de cercetare hardware, instrumentale și de laborator.
- Teste de sânge. Icterul mecanic la nou-născuți se caracterizează printr-o creștere a bilirubinei și a fosfatazei alcaline în testul de sânge biochimic. Același semn este caracteristic tuturor grupurilor de vârstă.
Un test de sânge este o metodă de diagnostic necesară, deoarece cu ajutorul acestuia puteți face deja un diagnostic preliminar și puteți alege direcția de cercetare ulterioară. Analiza biochimică a sângelui poate dezvălui nivelul AST și ALT. În cazul modificărilor patologice ale ficatului, aceste enzime vor fi îmbunătățite.
Numărul total de sânge evidențiază prezența în organism a unui proces inflamator patologic, precum și posibile pierderi de sânge. Acest lucru va fi indicat de nivelul globulelor roșii și a hemoglobinei.
Determinarea glicemiei poate determina modificări patologice în pancreas și dezvoltarea diabetului. Toate testele de sânge sunt strict pe stomacul gol.
tratament
Alegerea terapiei pentru icterul obstructiv depinde de cauza cauzei sale, de evoluția și evoluția bolii. De regulă, este efectuată de mai mulți specialiști din spital. Tratamentul se bazează pe diagnosticul diferențial și cercetarea hardware a corpului.
Terapia de droguri
Ea vizează eliminarea simptomelor acute și include:
- Medicamente antiinflamatoare. Utilizarea lor este adecvată atunci când icterul este cauzat de perturbări ale vezicii biliare, pancreasului, în cazul unei tumori și umflarea capului și a altor organe digestive. Medicamentele pot fi prescrise sub formă de tablete, sub formă de injecții și picături.
- Terapia antibacteriană. Se utilizează atunci când se găsesc bacterii în organism și în sânge care provoacă modificări inflamatorii și degenerative.
- Tratamentul antihelmintic. Este potrivit atunci când obstrucția tractului biliar datorată prezenței parazitului în organism.
- Enzima și terapia de substituție. Efectuată în caz de disfuncție a pancreasului cu pancreatită și patologii ale capului de organ.
- Eliminarea intoxicării. Este indicat în cazul simptomelor sale existente. Pentru a face acest lucru, utilizați o soluție Gemodez urmată de introducerea diureticelor. Terapia este efectuată pentru a curăța sângele.
- Terapie cu vitamine.
- Pentru a restabili funcția hepatică, se utilizează Essentiale. Se administrează intravenos sub supravegherea strictă a personalului medical.
- Medicamente analgezice și antispastice. Acestea sunt folosite pentru ameliorarea durerii și ameliorarea spasmelor musculare netede (nr-spa).
- Terapia de detoxifiere. Potrivit în cazul în care icterul obstructiv este cauzat de colangită. Vibramitozină uzată.
- Antihistaminicele. Utilizat cu prurit sever.
Intervenția operativă
Tratamentul chirurgical este indicat în majoritatea cazurilor. Ea are ca scop eliminarea cauzelor icterului și include:
- Restaurarea permeabilității conductelor biliare. Aici vorbim de îndepărtarea pietrelor, polipilor, chisturilor, capului pancreatic și a diferitelor tumori. Pentru patologiile canalelor biliare la nou-născuți, este indicată o operație de urgență.
- Reducerea sarcinii pe pereții vezicii biliare și a canalelor sale. Se efectuează în următoarele moduri:
- stadializarea drenajului vezicii biliare pentru secreție;
- drenajul canalului vezicii biliare;
- bougienage a ductului biliar.
- Restaurarea funcționării normale a vezicii biliare și a canalelor sale. Aceasta poate fi efectuată prin stabilirea sondei în zona tractului biliar.
- Atunci când se dezvăluie patologia papilei duodenale, se efectuează papillosphincterotomy. Aceasta este o procedură chirurgicală endoscopică, în timpul căreia partea sa restrânsă este incizată.
- Litiotripsie cu endoscop. Realizat în scopul măcinării sau îndepărtării complete a pietrelor existente.
- Proteza de scurgere a bilei. Acest tratament este indicat pentru formarea tumorii sau pentru deformarea cicatriciană a tractului biliar.
- Colecistectomia. Această excizie a întregii vezicii biliare cu pietre.
- Când icterul obstructiv este cauzat de neoplasme maligne, se efectuează o rezecție totală a organului afectat împreună cu ganglionii limfatici din apropiere. În cancerul capului pancreatic produce excizia.
- Terapia de susținere Se aplică în cazuri extrem de grave, fără o operabilitate a pacientului. Esența sa este de a crea căi artificiale pentru curgerea bilei.
- Nutriția corectă. Este necesar pentru a elimina excesul de sarcină din ficat. Mesele includ consumul de carbohidrați sub formă de compot dulce sau ceai, o cantitate mare de lichid și alimente bogate în fibre de plante. Sunt excluse felurile de mâncare grase, prajite și afumate. Legume proaspete și fructe pot fi consumate tot ce doriți. Alimentele sunt destinate organelor digestive chimice și mecanice schazhenie.
Icterul obstructiv este o boală extrem de periculoasă și adesea indică o tulburare gravă în funcționarea unui organ sau a întregului organism. Dacă apare o boală, este necesară o consultare urgentă cu un specialist. Adesea, prognosticul și rezultatul bolii depind de oportunitatea asistenței oferite.
Complicații ale pancreatitei: afecțiuni ale fluxului bilă, hepatită toxică, stenoză duodenală
Rezultatele pancreatitei includ încălcări ale funcțiilor endocrine și excretoare ale pancreasului la pacienții cu pancreatită cronică, precum și cancerul pancreatic. Alte modificări care apar la pacienții cu pancreatită și agravarea cursului și a prognosticului sunt complicații ale bolii.
Conform clasificării V.T. Ivashkina și colab. (1990) și Ya.S. Zimmerman (1995), disting următoarele complicații ale pancreatitei:
• încălcări ale scurgerii bilei;
• stenoza duodenală;
• complicații infecțioase și inflamatorii (colangită, abcese ale pancreasului, parapancreită, esofagită erozivă, colecistita enzimatică, pneumonie, revărsat pleural, sindrom de detresă respiratorie acută, para-nefritică, insuficiență renală acută etc.);
• chisturi și pseudochisturi ale pancreasului;
• hipertensiune portală (subhepatică).
Tulburări ale fluxului bilă și hepatitei toxice
Icterul mecanic este o complicație severă și periculoasă a pancreatitei, care apare atunci când capul pancreasului este mărit (mai des cu formele OP și pseudotumorice ale CP), prin comprimarea părții intracraniene a canalului biliar comun până la stenoza tubulară. Cauza icterului poate fi chisturile de retenție mari, situate în regiunea capului pancreatic, limfadenita pericholedochală masivă și obstrucția dinamică a ductului biliar comun. În ultimul caz, compresia de coledochus este absentă, dar modificările inflamatorii ale peretelui îi perturbează funcția motorie, ceea ce duce la o întârziere a secreției bilei. Prevalența stenoză a părții intrapancreatice a ductului biliar comun în pancreatită variază între 10-46%.
Spre deosebire de pancreatita biliară, cauza care este coledocholitiază, la pacienții cu CP pseudotumoric în cazul icterului obstructiv, nu se formează calculul din departamentul suprastenotic al canalului biliar comun.
Pacienții cu obstrucție a canalelor biliare și a icterului obstructiv sunt admiși în spitalele chirurgicale, unde se efectuează diagnosticarea diferențială a icterului, alegerea tacticii chirurgicale raționale și pregătirea unui pacient pentru intervenția chirurgicală.
Icterul pancreatogen este slab exprimat în ceașcă, crește treptat, în unele cazuri se manifestă numai prin subterinitatea scterului și colestazei în testul biochimic de sânge, prin urmare, pacienții neexplorați cu icter pancreatic moderat ajung adesea în departamentele gastroenterologice și terapeutice.
Erorile pre-spitale frecvente la pacienții cu CP alcoolic cu stenoză a coledochusului intrapancreatic, când icterul parenchimal este diagnosticat clinic pe fundalul "cirozei alcoolice a ficatului"; permeabilitatea coledochilor în același timp nu iau în considerare. Apariția icterului parenchimal în hepatitele toxice este posibilă pe fondul unei intoxicații severe, în special în cazul descărcării portale a substanțelor toxice endogene (așa-numitul sindrom hepatitic), cu supradozaj de paracetamol, adesea în cazul pacienților bolnavi CP, în special în contextul alcoolismului cronic. Cu toate acestea, în aceste cazuri, severitatea icterului este rareori semnificativă, deși alte funcții ale ficatului, în special sinteza proteinelor, pot fi afectate în mod semnificativ, așa cum se manifestă în clinica insuficienței hepatice.
Sindromul principal de laborator în testele biochimice ale unui pacient cu icter pe fundalul CP este colestatic. O caracteristică caracteristică a colestazei este o creștere predominantă a concentrației de bilirubină conjugată (directă) și o creștere semnificativă a conținutului de bilirubină serică totală. În același timp, se detectează o creștere a activității fosfatazei alcaline, a g-glutamil transpeptidazei și a concentrației serice a colesterolului.
Cu hiperbilirubinemie persistentă de peste 140-170 μmol / l, detectarea unei reacții negative repetate la stercobilină în fecale este foarte suspectă de o obstrucție completă a coledochusului intrapancreatic. În urină, cu o reacție negativă persistentă la urobilin, se detectează bilirubina. Pacienții cu icter obstructiv sunt, de asemenea, diagnosticați cu sindrom citotolic moderat. Caracteristica nesemnificativă (până la 50% din limita superioară a normei) crește activitatea transaminazelor și lactatului dehidrogenazei în serul de sânge. Cu o creștere a markerilor de citoliză cu mai mult de 2 ori, trebuie să se gândească la dezvoltarea hepatitei reactive sau a sindromului de hepatită.
Monitorizarea timpurie clinică și de laborator, în combinație cu ultrasunetele, disponibilă pentru majoritatea instituțiilor medicale, vă permite să stabiliți diagnosticul de icter obstructiv pancreatic. În cazul tratamentului tardiv al pacienților cu CP cu stenoză intrapancreatică a coledochusului, asistența medicală poate produce hepatită reactivă, complicând în mod semnificativ diagnosticul diferențial. Echipamentul modern al instituțiilor medicale centrale din Rusia permite utilizarea tehnicilor non-invazive pentru diagnosticul diferențial - EUS și MRCP.
Toți pacienții cu cea mai mică suspiciune de natură mecanică a icterului trebuie să fie examinați de un chirurg pentru a decide asupra unor tactici viitoare de gestionare. Problema fezabilității evaluării ulterioare prin intervenții invazive, inclusiv ERCP, colangiografia transhepatică percutanată etc.
Utilizarea ERCP în această situație, spre deosebire de pancreatita biliară, nu poate fi considerată ca o tehnică de diagnosticare obligatorie. ERCP la acești pacienți este neinformativă și extrem de periculoasă, deoarece invazia iatrogenă a sistemului ductal al glandei pe fundalul unui atac de OP sau o exacerbare pronunțată a CP poate provoca agravarea cursului bolii până la dezvoltarea pancreatitei distructive. Datorită stenozei tubulare, coledochul poate fi contrastrat doar în partea distală. Studiul nu oferă o imagine clară a motivelor îngustării, deoarece contrastul nu pătrunde în zona stenozei.
Cel mai important semn de diagnostic diferențial al icterului pancreatic este reducerea rapidă pe fundalul tratamentului standard de pancreatită. În cazurile de detectare a stenozei organice a părții intrapancreatice a ductului biliar comun, se efectuează tratamentul endoscopic (stenting), dacă este ineficient, intervenția chirurgicală este indicată - impunerea anastomozelor biliogeentine (choledochododenostomy).
Pe fondul obstrucției cronice se poate dezvolta hepatita reactivă, cu stenoză prelungită subcompensată a canalului biliar comun - ciroză biliară secundară.
tratament
Pentru tratamentul încălcărilor de scurgere a bilei, utilizând un complex de măsuri destinate rezolvării icterului. Având în vedere prevalența cauzelor mecanice ale icterului, prioritatea este tratamentul chirurgical și endoscopic. În toate cazurile, în special cu leziuni hepatice toxice (alcool, leziuni medicamentoase), este necesar să se administreze medicamente care să stabilizeze activitatea celulei hepatice, reducând severitatea sindromului de colestază și a citolizei. Medicamentul ales în această situație este ademtionina (heptrală) sub formă de administrare parenterală.
Aplicată la o doză de 800 mg pe zi pentru leziuni ușoare ale ficatului, 1600 mg / zi sau mai mult - pentru cazuri severe. Cursul tratamentului cu heprat timp de cel puțin 10 zile, durata acestuia depinde de severitatea stării pacientului, de eficacitatea intervențiilor chirurgicale, de răspunsul la terapie, precum și de farmacoterapia masivă concomitentă (medicamente pentru anestezie, analgezice, agenți antibacterieni etc.). Cu o evoluție favorabilă a bolii, reducerea severității sindroamelor clinice și de laborator ale colestazei și citolizei, este posibilă trecerea la administrarea orală a Heptral în doză zilnică de 400-800 mg.
Trebuie remarcat avantajele Heptral în rândul unui număr mare de medicamente cu efect hepatoprotector pe piața farmaceutică:
• trăsături ale mecanismului de acțiune (controlul transmetilației, transesulfurizării, sintezei poliaminei, reducerea expresiei TNF-a și creșterea sintezei citokinei pro-inflamatorii IL-10);
• prezența unei forme de injectare;
• răspunsul clinic rapid la administrare;
• efect antidepresiv.
Dacă este imposibil să utilizați Heptral (de exemplu, în caz de intoleranță), Essentials forte H se administrează intravenos (250-750 mg / zi), cu trecerea la administrarea orală suportivă (900-1200 mg / zi). Durata tratamentului depinde de aceiași factori ca și tratamentul cu Heptral.
Stenoza duodenală
Obstrucția duodenală este o complicație rară a pancreatitei. Aceasta se datorează comprimării duodenului cu capul mărit al pancreasului în CP pseudotumoros, chisturi mari ale capului pancreasului, când inflamația trece de la partea retroduodenală a pancreasului până la peretele intestinal. Cele mai semnificative modificări morfologice care duc la obstrucție se dezvoltă la nivelul secțiunilor post-bulbare ale duodenului. Creșterea obstrucției duodenale este în mare măsură promovată de tulburările motorii funcționale de natură neuroreflexă, în special pe fundalul CP cu sindrom de durere abdominală severă.
Manifestări clinice ale stenozei duodenale: vărsături frecvente (mai ales vărsăturile de mâncare consumate cu o zi înainte), erupții "putrede" și alte simptome clasice. Tulburările de stare nutrițională, deficiențele pronunțate de micronutrienți, deshidratarea și tulburările apă-electrolitică se dezvoltă destul de rapid.
Diagnosticul stenozei, gradul și nivelul acesteia sunt stabilite prin examinarea radiografică a stomacului și EGDS prin contrast, acestea fiind metode complementare.
tratament
Tratamentul obstrucției duodenale pancreatice se efectuează în două direcții. Baza tratamentului conservator este o corecție urgentă a tulburărilor apă-electrolitice care pun în pericol viața, cu ajutorul unei terapii perfuzabile adecvate schimbărilor identificate. Dacă este posibilă conducerea endoscopică în afara zonei de stenoză a unei sonde naso-inserționale, se utilizează hrănirea enterală - o metodă mai fiziologică decât cea de administrare parenterală.
În starea decompensată a pacienților, datorită existenței prelungite a stenozei fără tactici adecvate de tratament, se indică doar un suport nutrițional mixt (dacă se poate instala o probă) sau o alimentație parenterală. Acest lucru se explică prin faptul că, atunci când se administrează perfuzie, deficitul de micro- și macronutrienți este mai rapid compensat. În plus, în timpul stenozei prelungite, au loc atrofiile și contaminarea bacteriană a intestinului subțire.
Tubul enteral care se hrănește în conformitate cu programul standard în această situație nu numai că nu va îmbunătăți starea pacientului, ci va agrava semnificativ datorită dezvoltării diareei osmotice, o creștere accentuată a flatulenței și a sindromului durerii abdominale. Corecția nutrițională în astfel de cazuri trebuie amestecată - în principal, prin hrănirea parenterală printr-un program descrescător și prin tubul enteral prin creștere.
Realizarea de suport nutrițional; nu trebuie să uităm de tratamentul pancreatitei adecvate, deoarece, în unele cazuri, reducerea modificărilor inflamatorii reduce severitatea stenozei duodenale și permite transferul pacientului într-o secție și hrănirea orală. În unele cazuri, stenoza duodenală compensată (de exemplu, în cazul chisturilor de prostată mari, netratate) durează mult timp latent și pacienții nu solicită ajutor medical. Decompensarea în acestea apare în timpul exacerbării duodenitei, tratamentul adecvat al căruia poate ameliora suferința pacienților și poate reduce clinica de stenoză.
Principala metodă de tratare a stenozei duodenale este intervenția chirurgicală. Urgentarea drenajului extern al mansonului chistului pancreasului, stoarcerea duodenului, permite obstrucționarea acestuia. În CP pseudotumoric, rezistent la terapia conservatoare, gastrojejunostomia se efectuează pe o bucla intestinală lungă cu o anastomoză maro inter-intestinală.