Hepatita și clasificarea lor modernă

Procesele inflamatorii care apar în ficat, cele mai des asociate cu hepatită de diferite tipuri. Prin natura lor, au tot felul de motive, curs și dezvoltare. Principalele motive pentru dezvoltarea bolii: alcoolismul, dependența de droguri, efectele secundare ale medicamentelor, bolile autoimune. Hepatita și clasificarea lor se schimbă în mod constant, semne noi sunt evidențiate.

Clasificarea veche

Boala, care a cauzat îngălbenirea pielii și a ochilor, a fost descrisă în secolul al V-lea î.Hr. Hepatita, ca boală infecțioasă, a fost descrisă inițial de S. P. Botkin la sfârșitul secolului al XIX-lea. Cercetătorul a descoperit conexiunea bolii cu apariția cirozei hepatice. În viitor, boala icterică a început să fie numită în onoarea descoperitorului - "Botkin".

Până în anii 70 ai secolului XX, clasificarea hepatitei virale a inclus trei tipuri: A, B și C. Puțin mai târziu, oamenii de știință au descoperit încă două - D și E. În 1995, a fost identificat un alt grup - G.

În ceea ce privește hepatita F, există încă controverse între virologi din întreaga lume. În 1997, a fost descoperit un alt tip de boală - virusul TT.

În funcție de modul în care apar procesele inflamatorii în ficat și din cauza a ceea ce se deosebește tipurile și formele:

• Viral - este împărțit în 5 specii comune (A, B, C, D, E), provocând întreruperea ficatului și inflamația acestuia.
• Toxic. Cu efecte frecvente ale substanțelor toxice, apare intoxicația corpului și a ficatului. Astfel de substanțe includ: alcool, droguri, droguri, precum și otrăvuri de origine vegetală și industrială.
• Autoimuna. În acest caz, boala se dezvoltă pe fondul unei defecțiuni a sistemului imunitar uman.
• Forma acută se manifestă în mod neașteptat și este însoțită de febră, îngălbenirea pielii, simptome de otrăvire. O formă acută este mai ușor de vindecat dacă se recollectează în timp.
• Forma cronică nu se poate manifesta pe o perioadă lungă de timp. În momentul detectării, boala are deja timp pentru a provoca vătămări grave.

Clasificarea modernă a hepatitei cronice

În 1994, în Los Angeles, a avut loc un congres medical. La aceasta au participat gastroenterologi din întreaga lume. O clasificare modernă a hepatitei cronice a fost prezentată la congres. Boala este împărțită în funcție de semne morfologice, etiologice și patogeneză. La semne de etiologie emit:

• hepatita A, B, C;
• officinalis;
• colestatic;
• autoimună;
• etiologie necunoscută.

Caracteristicile morfologice determină stadiul în care apare hepatita. Există 4 severitate a bolii:

• 0 - țesutul hepatic nu crește;
• 1 - fibrioza cronică, cu semne ușoare;
• 2 - mărirea moderată a ficatului;
• 3 - fibrioza cu semne pronunțate;
• 4 - dezvoltarea cirozei.

În funcție de forma fluxului:

În 2017, Organizația Mondială a Sănătății a oferit informații noi cu privire la numărul de persoane din lume care suferă de forma cronică.

Potrivit statisticilor, peste 300 de milioane de oameni trăiesc cu hepatită B și C. Mulți oameni nu au ocazia de a diagnostica și trata boala, astfel că boala devine cronică și poate fi fatală.

Cauze și condiții de infecție

Etiologia infecției cu hepatită virală include:

• lipsa igienei personale (mâini nespălate);
• consumatoare de apă brută, netratată;
• legume nestemate, fructe, alimente neprelucrate;
• contactul cu sângele infectat (condiții neproductive în saloanele de manichiură, pedichiură și tatuaj, în cabinetul dentistului);
• dependență (reutilizarea seringilor);
• sex neprotejat.

Toate tipurile de viruși sunt transmise în 2 moduri comune:

• traseu fecal-orală;
• prin contactul cu sângele transportatorului.

Semnele principale ale hepatitei sunt:

• sentimentul slab;
• oboseală;
• perturbarea sistemului digestiv;
• durere în zona ficatului;
• obscur urină și fecale ușoare;
• pielea galbenă.

Forma infecțioasă a bolii

Hepatita, care poate fi transmisă oamenilor din mediul extern, se numește infecțioasă. Acestea includ următoarele tipuri de virus - A, B, C, D, E, G. Simptomele care apar când o infecție a virusului intră în organism au unele asemănări, dar se dezvoltă cu intensități diferite. În același timp, procesul inflamator are loc în mod diferit, iar nivelul afectării hepatice diferă. Puteți compara perioadele de incubație ale hepatitei A și C. În primul caz, perioada de incubație este de aproape două luni (50 de zile), iar în al doilea - în regiunea de 20 de ani.

Hepatita A este cea mai frecventă și copiii sub 15 ani sunt bolnavi de aceasta. Pentru cinci copii bolnavi, există un adult. Acest tip de virus răspunde bine la medicamente.

Hepatita B are o perioadă de incubație de până la șase luni. Acest virus poate fi infectat prin contact sexual neprotejat cu un pacient, precum și prin sânge. Manifestarea simptomelor are un caracter similar cu alte tipuri, dar în plus există și alte semne:

• erupții cutanate;
• dureri articulare.

Cea mai complexă formă a bolii este hepatita C. Calea infecției este prin sânge. Ea devine cronică în majoritatea cazurilor și duce la oncologie și ciroză.

Hepatita E afectează grav mama și fătul în curs de sarcină. Simptomele sunt similare cu hepatita A.

Hepatită non-infecțioasă

Pentru formele non-infecțioase includ și bolile care apar în fundal:

• consumul excesiv;
• consecințele diabetului și supraponderalității;
• efectele secundare ale medicamentelor;
• otrăvire cu substanțe toxice și otrăvuri;
• procese autoimune;
• eșec metabolic;
• tulburări ale fluxului biliare (hepatită biliară);
• expunere la radiații.

Fazele infecției

Fiecare dintre hepatitele virale are propria perioadă de incubație (faza 1). Durata sa poate fi:

• A - 50 de zile;
• B - 180 de zile;
• C - până la 20 de ani.

În această etapă, boala poate fi diagnosticată numai prin efectuarea unui test de sânge pentru hepatită.

După perioada de incubație, începe a doua fază - faza preiculară, care durează aproximativ 2 săptămâni. În acest stadiu, medicul poate detecta primele semne de fibroză.

După această etapă începe faza icterică. Pielea și membranele mucoase ale ochilor devin galbene, callasul și urina schimbă culoarea. Durata perioadei este de la 30 la 60 de zile.

La începutul celei de-a patra faze, pacientul are o îmbunătățire a stării sale, iar senzația de căldură dispare, dar enzimele virale rămân în sânge timp de încă 90 de zile.

Faza acută nu se manifestă. Pacientul nu observă nimic ciudat în starea lui. În timpul examinării, medicul observă o creștere a splinei și a ficatului. În perioada acută există două tipuri de flux - hepatită subacută și fulminantă. Perioada subacută este tolerată destul de ușor, iar fulgerul poate fi fatal.

Dacă simptomele bolii nu dispar în decurs de 6 luni, atunci hepatita intră în faza cronică. Trăsăturile sale distinctive sunt reproducerea activă a virusului în ficat și intoxicația întregului organism.

Durata bolii

Cursul bolii depinde de forma hepatitei virale. Fiecare virus are propriile sale perioade de incubație și durata următoarelor etape:

• virus A - până la 30 de zile;
• virusul B - până la 6 luni.

Durata hepatitei C depinde de momentul diagnosticului și stadiul bolii.

Următorii factori afectează evoluția bolii și durata acesteia:

• tratamentul întârziat;
• o dietă nesănătoasă și consumul de alcool;
• subliniază, etc.

În funcție de răspândirea infecției în organism, hepatita acută și cronică este izolată (B și C). Formele cronice ale bolii sunt mai greu de tratat.

Severitatea bolii

Clasificarea include 7 nume de virusuri exacte (A, B, C, D, E, F, G). Complicațiile care pot da diferite tipuri de hepatită se referă nu numai la ficat, ci și la probleme ale tractului biliar. Poate că dezvoltarea comăi hepatice, ca urmare a decesului majorității celulelor hepatice. În procesul de dezintegrare a celulelor moarte, se produce o infecție a sângelui, cauzând suferința sistemului nervos central.

Pentru a proteja împotriva infecției cu hepatită, trebuie respectate măsuri de precauție simple:

• igiena personală;
• evita sexul promiscuu;
• vizitați numai săli de frumusețe dovedite și facilități medicale.

video

Ce sunt hepatitele? Clasificarea hepatitei.

Clasificarea modernă a hepatitei cronice

Despre articol

Pentru citare: Serov V.V. Clasificarea modernă a hepatitei cronice // Cancerul de sân. 1996. №3. P. 13

După ce ați citit cursul, veți învăța:

• privind definiția modernă a "hepatitei cronice";
• despre principalele criterii care stau la baza clasificării moderne a hepatitei cronice;

• despre analiza calitativă și semi-cantitativă a determinării gradului de activitate și etapă a hepatitei cronice.
  

Prin lipirea bolilor umane este necesar să se revizuiască periodic, deoarece se descoperă noi fapte privind etiologia, patogeneza, semnele clinice și morfologice de tratament și prognostic. Acest lucru sa întâmplat cu un grup de hepatite cronice. Congresul Internațional de Gastroenterologie, care a avut loc la Los Angeles în 1994, a propus o nouă clasificare a hepatitei cronice (principalele sale dispoziții sunt publicate în American Journal of Gastroenterology, 1994, vol. 89, N 8 și comentarii detaliate ale experților în Hepathology, 1994, vol. 19, N6).
În ultimii 20-25 de ani s-au înregistrat progrese semnificative în înțelegerea esenței hepatitei cronice - etiologia și patogeneza acesteia, care "au determinat direcția de căutare a noilor metode de diagnosticare și a mijloacelor de tratament.
Progresul în înțelegerea esenței hepatitei cronice a fost posibil prin utilizarea unor noi metode imunologice și a posibilităților de biologie moleculară, în primul rând hibridizarea moleculară și reacția în lanț a polimerazei. Inconsecvența abordărilor morfologice existente în evaluarea hepatitei cronice, incorectitudinea comparațiilor clinice și morfologice a devenit evidentă. Există discrepanțe terminologice în evaluarea fiecărui tip de hepatită cronică (Tabelul 1). Aceste fapte au condus la crearea unei clasificări a hepatitei cronice, care nu se bazează pe caracteristicile lor morfologice, așa cum se prevede în clasificarea internațională a bolilor, leziunilor și cauzelor morții (ICD), ci pe factorul etiologic și pe patogeneza care le provoacă.
Câteva cuvinte despre definițiile recomandate ale hepatitei cronice. Hepatita cronică B este recomandat să ia în considerare „nu este o singura boala, ci ca un sindrom clinic și morfologic“ (Desmet V. și colab., 1994), cu care noi nu putem fi de acord, ca o astfel de interpretare este un sindrom Nosologie de substituție decât medicina de Vest suferă de multe ori. Interpretarea esenței procesului în hepatita cronică poate fi pe deplin acceptată. Acest grup de boli hepatice cauzate de diverse cauze, caracterizate prin diferite grade de severitate de necroză hepatocelulară și inflamației, iar în infiltratul dominat de limfocite și macrofage. modificări necrotice pot fi prezentate cu necroza focală a parenchimului, necroza periportale și periseptalnymi în trepte, necroza lobulară cu formarea extensivă de poduri sau legături fără ele. Termenul „hepatită cronică“, din cauza duratei bolii: noțională cronicizare limita de 6 luni, la fel ca în clasificarea anterioară. Cu toate acestea, experții scrie pe bună dreptate că, în multe cazuri, mai ales la pacienții cu hepatită autoimună, diagnosticul de „hepatita B cronică“ pot fi livrate înainte de 6 luni.
Clasificarea modernă a hepatitei cronice ia în considerare următoarele patru criterii principale de evaluare: etiologia, patogeneza, gradul de activitate și stadiul cronicității bolii.
Factor etiologic. Ghidat de particularitățile etiologie, noua clasificare a hepatitei cronice B sunt de 4 tipuri: virale și / toimmunny, droguri și criptogenice. Trebuie remarcat faptul că printre tipurile etiologice de hepatită cronică sunt absente, și fără o justificare adecvată, alte specii sale, în special alcoolică, ereditară și se amestecă. Cu privire la necesitatea prezervării hepatitei alcoolice cronice, printre speciile sale a scris anterior și continuă să scrie în prezent multe patologi, (Serov VV, Lapish K., 1989 ;. Aruin LI, 1995; Takase S. și colab., 1993).
Tabelul 1. Nomenclatorul existent al hepatitei cronice.

Deci, S. Takase și colab. (1993) în mod corect remarcat faptul că alcoolici trebuie să facă distincția între trei tipuri de hepatită cronică B: cauzate numai etanol, dar virusul hepatitei C și o combinație de etanol cu ​​virusul. Potrivit experților noua clasificare, „alcoolism cronic nu poate fi considerată ca o cauză a hepatitei cronice,“ doar pentru că „provoacă insuficiență hepatică progresivă are o diferite caracteristici morfologice“ (Desmet V. și colab., 1994). excludere absolut nejustificată din clasificarea hepatitei cronice ereditare hepatitei B (cu deficit de 1-antitripsină și boala Wilson - Konovalova) bazat numai pe faptul că aceste boli „sindroame extrahepatice manifest“ (Desmet V. et al., 1994). Această nejustificată dacă numai pentru că hepatita B cronică virală (B, C, D), de multe ori se manifesta in afara ficatului (Aprosina 3.G., Serov VV, 1995). hepatită cronică mixtă, care apare atât de des atunci când diverse combinații de viruși hepatotropic, care nu sunt incluse în noua clasificare, aparent din cauza unei neînțelegeri.
Tabelul 2. Clasificarea hepatitei virale cronice pe bază patogenă.

Tipul de hepatită virală

Anticorpi la
HDV
(ARN HDV)

Anticorpi la
HCV
(ARN VHC)

Hepatită virală cronică. Acesta este de obicei cauzată de virusul hepatitei B (VHB), C (HCV) și D (HDV). Prin urmare, în etichetare sunt trei tipuri principale de -B hepatită cronică, C și D. Hepatita virală D, de obicei laminat pentru hepatita B. Al patrulea tip, alocată în etichetare este hepatita vyzy Du- nespecifice (non-hepatotropic) sau virus necunoscut - virale cronice nespecificate (?) hepatită.
Tabelul 3. Markerele morfologice nespecifice ale hepatitei cronice B și C

Hepatita cronică virală B, C și D sunt date o atenție specială între hepatita cronică. Un motiv - o semnificație socială foarte mare a acestor tipuri de hepatită cronică. Este suficient să spunem că, potrivit OMS, există aproximativ 300 de milioane de purtatori VHB si mai mult de 500 de milioane - VHC, 80% dintre persoanele infectate sunt printre cele mai vulnerabile grupuri. Aproximativ 40% din purtătorii HBV mor din cauza efectelor hepatitei cronice. În fiecare an există aproximativ un milion de oameni mor de cancer la ficat induse de VHB. Comparativ cu VHB cu VHC apare mult mai frecvent ciroza, care devine baza pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular. Sa constatat că HBV, HCV și HDV caracterizate prin aceeași cale (prin sânge și produse din sânge, „sexy“, familie și altele.) Și persistența pe termen lung în organism, ceea ce le distinge de virusurile A și E, în care nu există nici o hepatită cronică.
Clasificarea hepatitei cronice ține deci de patogeneza infecțiilor cauzate de VHB și VHC. Patogenia acestor infecții include replicarea virusului în și în afara ficatului; heterogenitatea genotipurilor și mutațiilor genomului virusului; efectul citopatic direct al virusului; tulburări imunologice; modificări imunopatologice ale organelor și țesuturilor.
Tabelul 4. Indicele de activitate histologic (IHA) al procesului și diagnosticul de hepatită cronică

IGA (primele trei componente sunt luate în considerare)

Pentru HBV și HCV, este caracterizat de replicare hepatice și extrahepatice, care este una dintre cele mai importante descoperiri din ultimii ani în hepatologie. replicarea dovedită a acestor virusuri în celulele mononucleare (limfocite, macrofage) din sânge, măduvă osoasă, noduli limfatici, splină, ceea ce duce la perturbarea funcțiilor imunologice ale celulelor infectate si „evitare“ supraveghere a sistemului imunitar virus. Sa dovedit posibilitatea apariției de virusuri mutante, cum ar fi HBV, HCV, care „scapa“ de supraveghere imunitar. Se constată că unul și același genom viral poate duce la dezvoltarea a două boli hepatice diferite.
În analiza patogeneza hepatitei B și C, este important să se ia în considerare faptul că umoral „țintă“ (specifice și nespecifice), precum și răspunsul celular, imun la DTPa- și infecția HCV sunt diferite.

Tabelul 5. Sisteme semi-cantitative pentru contabilizarea gradului de fibroză hepatică în determinarea stadiului hepatitei cronice (conform lui V. Desmet și alții, 1994)

Când infecția răspuns imun umoral VHB specific se desfășoară circulant și celulare antigeni (HBsAg, Ag HBc, AgHBe), precum lipoproteina specifice hepatice, în timp ce-VHC infectie - se produce asupra epitopilor virusului și GOR-epitop. răspuns non-specific umoral imun atât în ​​DTPa- și infecția cu VHC manifestă creșterea nivelului seric de imunoglobuline, apariția anticorpilor antinucleari și anticorpi pentru celule musculare netede, factor reumatoid, dar apare infecția HCV, mai mult decât atât, anticorpii de tip 1 la mikrososmam ficat și rinichi.
Răspunsul imun celular este specific: HBV-infecție pentru antigenele virusului și lipoproteina specifice hepatice, precum și pentru HCV-infectie - antigene structurale și nestructurale (C, E, NS4, NS5) și GOR-epitop. De asemenea, trebuie remarcat faptul că, spre deosebire de HBV, HCV are un efect citopatic direct asupra celulelor țintă.
Pe baza analizei patogenezei infecțiilor cu VHB și VHC, se construiește o clasificare patogenetică și se caută markeri imunologici ai diferitelor tipuri de hepatită (Tabelul 2). În plus, cu infecții cu VHB și HCV, sunt posibile o serie de manifestări sistemice extrahepatice ale imunocomplexului și genezei imuncelulare. Modificările morfologice ale ficatului în timpul infecțiilor cu VHB și VHC trebuie să fie diferite, există markeri morfologici nespecifici ai acestor infecții (Tabelul 3).
hepatită autoimună cronică, incluși în grupul de tipuri etiologice de hepatită, selectate pe baza caracteristicilor patogenezei și etiologia nu este - deoarece factorii care reduc toleranța imunologică a țesutului hepatic și procesul autoimun „trigger“ in aceasta boala este necunoscut. imunologice De aceea, la pacienții cu hepatită autoimună trebuie absentă (serologic) semne de hepatită B, C, D.
Diagnosticul se bazează în principal pe prezența simptomelor patogene - hipergammaglobulinemia antigene tipice histocompatibilitate (B8, DR3, DR4), asocierea cu alte boli autoimune (tiroidite, colita ulcerativă, sindromul Sjogren si altele.) Și prezența autoanticorpilor caracteristice. Dintre acești autoanticorpi izolați: Anticorpii antinucleari (ANA), anticorpi la ficat microzomi și rinichi (anti-LKM), anticorpi la celule musculare netede (SMA), ficat solubil (SLA) și hepato pancreatic (LP) antigeni, receptorul asialoglicoproteine ​​(lectina hepatic ) și anticorpi antigene ale membranei plasmei hepatocitului (LM) polimiozita (AMA) cu un absent hepatită.
Un criteriu important pentru acest tip de hepatită este o reacție rapidă pozitivă la corticosteroizi și terapie imunosupresoare, ceea ce nu este tipic pentru hepatita cronică virală. Se disting trei tipuri de hepatite autoimune. Primul tip este caracterizat de prezența ANA sau SMA, pentru al doilea - anti-LKM-1, îndreptat împotriva citocromului P-450 11D6. În cel de-al treilea tip, care este mai puțin distinct față de cele două anterioare, sunt detectate anticorpi la SLA și, de regulă, ANA și anti-LKM lipsesc.
Unii experți consideră că alocarea tipurilor de hepatită autoimună controversată, alții - sugerează să lase doar primul și al doilea tip (Czaja A. Y., 1995).
Cronică hepatită de droguri. Este considerată o afecțiune hepatică inflamatorie de lungă durată, cauzată de efectul negativ al medicamentelor. Poate fi asociat atât cu efecte toxice directe ale medicamentelor sau cu metaboliții lor, cât și cu idiosincrazia față de acestea. În acest caz, idiosincrazia poate manifesta tulburări metabolice sau imunologice. Prin urmare, aparent, hepatita cronică medicinală poate fi similară cu virusul sau autoimuna cu anticorpi anti-nucleari și anti-microzomi. Cu o varianta autoimuna de hepatita de droguri, procesul inflamator din ficat dispare repede dupa retragerea medicamentului. Explicațiile morfologice ale acestui tip de hepatită sunt extrem de diverse - necroza focală a hepatocitelor, granulomatoza, infiltrația mononucleară-eozinofilă, colestază etc.
hepatită cronică criptogenetică, potrivit experților / trebuie privite ca boli de ficat cu modificări tipice hepatită cronică morfologice cu excluderea virale, autoimune și etiologia de droguri „(Desmet V. și colab., 1994). Definiția, în opinia noastră, este foarte precară, deoarece după cum sa menționat deja, nu se consideră posibilitatea expunerii de alcool și de factori ereditari.
Gradul de activitate al procesului. Stabilirea gradului de activitate (severitate) a procesului în ficat este promovată atât prin teste de enzimă de laborator, cât și prin examinarea morfologică a biopsiei hepatice. Printre testele de laborator, cea mai informativă este determinarea activității AAT și ACT, mai ales atunci când sunt monitorizate. Astfel, gradul de creștere a AAT poate fi un indicator al gradului de activitate și al gravității procesului. Cu toate acestea, indicatorii de activitate ai AAT și ACT nu reflectă gradul de activitate (severitate) al procesului, generând în acest sens rezultatele unui studiu morfologic al biopsiei hepatice. Prin urmare, o biopsie hepatică este importantă nu numai pentru diagnosticarea și evaluarea eficacității tratamentului, dar, de asemenea, pentru a determina gradul de activitate de proces (severă) și stadiul bolii, adică. E. Gradul de cronicizare, care vor fi discutate mai jos.
Fosta clasificare a hepatitei cronice este cunoscut a fi activ proces reflectă numai o formă morfologică de hepatită cronică - activă (anterior agresiv), hepatită cronică (CAH), care se caracterizează randamentul limfo-macrofage infiltrare dincolo de tractul portal, distrugerea marginii plăcii, pentru a forma un pas mai necroză. Necroza parenchimului hepatic, variind de la trepte la multilobulare, a servit și ca indicator al gradului de activitate. Prin urmare, cu necrozarea masivă a ficatului, aceștia vorbesc despre hepatită rapidă progresivă, malignă sau fulminantă.
AI Aruin (1995) distinge trei grade de activitate. La gradul 1 (minim), necroza pasivă periportală este limitată doar la segmentele mici din zona periportală, doar o parte din tracturile portalului sunt afectate. Cu gradul 2 (moderat) de activitate, necroza pasului este de asemenea limitată la zonele periportale, dar aproape toate tracturile portal sunt implicate în acest proces.
Cu gradul 3 (pronunțat) de activitate, necroza pătrunde adânc în lobule, există punți de necroză confluente periseptale.
Hepatita cronică persistentă (KhPG) a fost considerată antipod al CAG. Cu toate acestea, unii autori admit prezența "necrozei mici, pas cu pas" în CPG, alții le consideră ca semne ale unui CAH slab exprimat. În plus, CAG în remisie poate avea caracteristicile CPG. Conform acestor date, unii autori (Aruin L., I., 1995) propun să renunțe la termenul de "hepatită persistentă cronică" și să vorbească în astfel de cazuri de hepatită inactivă, cu care este dificil de înțeles.
Noua clasificare a hepatitei cronice recomanda patologia clinică nu este limitată la caracteristicile calitative ale celor trei grade de activitate (minimă, moderată, severă) și utilizate în acest scop, o analiză semicantitativă a determinarea indicelui activității histologice (HAI), de asemenea, cunoscut sub numele de „indicele Knodell“. IGA ia în considerare în puncte următoarele componente morfologice ale hepatitei cronice: 1) - necroza periferică a hepatocitelor, inclusiv punțile - estimată între 0 și 10 puncte; 2) - necroza focală intralobulară și degenerarea hepatocitelor - estimată între 0 și 4 puncte; 3) infiltrarea inflamatorie în tracturile portal - estimată între 0 și 4 puncte; 4) - fibroza - estimată între 0 și 4 puncte. IGA de la 1 la 3 puncte indică prezența hepatitei cronice "minime"; cu o creștere a activității (IGA 4 - 8 puncte), putem vorbi despre hepatita cronică "moale". IGA în 9-12 puncte este tipic pentru "moderat", iar în 13-18 puncte - pentru hepatita cronică "severă".
Evaluând GAGAAI Knodell, trebuie remarcat faptul că infiltrarea inflamatorie a tractului portal în hepatita cronică este considerată "o componentă a activității". Din aceasta rezultă că experții noii clasificări nu consideră că KhPG este inactivă, în opinia lor, este hepatita cronică "cu activitate minimă". După cum se poate observa, între schema de determinare a activității hepatitei cronice L.I. Aruina (1995) și R.G. Knodell și colab. (1981) există o discrepanță.
Această discrepanță este agravată și mai mult de includerea celei de-a patra componente în IGA a Knodell - fibroza, care nu reflectă activitatea procesului, ci caracterizează cronica acestuia. Într-un comentariu privind noua clasificare a hepatitei cronice V.j. Desmet și colab. (1994) în această privință, propun să excludă a patra componentă de la IGA și să utilizeze doar primele trei. Recomandand IGA care cuprinde numai primele trei componente, acestea însă, a găsit că este util să caute noi modalități de anatomopatolog clinice evaluare semicantitativă a gradului de activitate al hepatitei cronice B prin utilizarea analizei statistice. Am subliniat deja corelația dintre determinarea semicantitativă a gradului de activitate al procesului (luând în considerare primele trei componente ale IHA) și modificările morfologice ale ficatului conform nomenclaturii acceptate anterior. Se propune o nouă formulare a diagnosticului, luând în considerare definiția IGA (Tabelul 4).
Noua clasificare a hepatitei cronice, din păcate, nu ia în considerare manifestările activității procesului în afara ficatului, în special în hepatitele virale și autoimune. Afecțiunile extrahepatice (sistemice) ale hepatitei cronice, care reflectă activitatea bolii, sunt determinate de ambele reacții imunocomplexice și de combinația lor cu reacții de hipersensibilitate de tip întârziat, așa cum s-a menționat deja. Acestea sunt reprezentate de o varietate de patologie clinică, care uneori suprapune patologia ficatului.
Stadiul hepatitei cronice. Potrivit experților, acesta reflectă cursul său temporar și se caracterizează prin gradul de fibroză hepatică până la dezvoltarea cirozei sale.
Se recomandă distincția între fibroza portală, periportală și perihepatocelulară. În fibroza periportală se formează septa porto-centrală sau porto-portal, în timp ce primele sunt mai importante decât cele din urmă în dezvoltarea cirozei hepatice, etapa finală a cronicității procesului.
Pentru o evaluare semi-cantitativă a gradului de fibroză, sunt propuse diferite scheme de numărare care diferă foarte puțin unele de altele (Tabelul 5). Ciroza hepatică este considerată ca o etapă ireversibilă a hepatitei cronice. Din păcate, criteriul pentru activitatea cirozei nu este luat în considerare, se propune alocarea cirozei active și inactive a ficatului.
Așadar, noua clasificare a hepatitei cronice, recomandată de Congresul Internațional de Gastroenterologie, este progresivă, deoarece se bazează pe factorul etiologic, ceea ce înseamnă aprobarea nosologiei, care este acum în criză.

După ce ați citit cursul, veți învăța:

© Cancerul de sân (Jurnalul Medical Rus) 1994-2018

Înregistrați-vă acum și obțineți acces la servicii utile.

• Calculatoare medicale
• Lista articolelor selectate în specialitatea dvs.
• Videoconferințe și multe altele

Pentru a vă înregistra

Clasificarea hepatitei cronice

Hepatita cronică (CG) este o afecțiune hepatică inflamatorie difuză, a cărei durată este de 6 luni sau mai mult.

Clasificarea CG modernă a fost adoptată în 1994 de către Congresul Internațional de Gastroenterologie din Los Angeles.

Pentru a evalua gradul de activitate CG și stadiul bolii, cel mai utilizat este Indexul activității histologice (IGA) al lui Knodell, care are 4 componente, fiecare fiind evaluată printr-un sistem punctual. Pe baza indicelui total obținut în evaluarea primelor trei componente, se disting activitatea minimă (1-3 puncte), joasă (4-8 puncte), moderată (9-12 puncte) și înaltă (13-18 puncte). Pentru a evalua stadiul procesului este a patra componentă, care reflectă severitatea fibrozei și, de asemenea, este evaluată în punctele (de la 0 la 4) (Tabelul 2).

O creștere a concentrațiilor serice ale transaminazelor nu reflectă întotdeauna măsura adevărată a afectării hepatice, dar poate fi utilizată pentru o estimare brută a gradului de activitate CG. În funcție de creșterea transaminaze sunt următorul gradul de activitate a procesului patologic: minim - ACT sau creșterea ALT de 1,5-2 ori, moderat - 2-10 ori, high - mai mult de 10 de ori mai mare decât în ​​mod normal.

În ultimii ani, în conformitate cu Departamentul de Hepatologie Sanatate Science Center RAMS copii, o cauza majora a bolilor hepatice cronice la copii din Federația Rusă sunt hepatitele virale B și C. Sa stabilit că, în perioada 1998-2001. deși proporția hepatitei cronice B a scăzut de la 40,3% (în 1998) la 25,3% (în 2001), rămâne totuși cel mai important indicator al structurii bolilor cronice de ficat la copii, în medie 33, 2 ± 6,5%. De-a lungul acestor ani, greutatea specifică a CHC a crescut de la 8,3% în 1998 la 23,3% în 2001, greutatea medie specifică fiind de 15,9 ± 6,5% (tabelele 3, 4).

Timp de 4 ani (1998-2001) de observare, proporția hepatitei autoimune (AIH) în structura etiologică a bolilor cronice de ficat a fost în medie de 6,9 ​​± 1,2%. În aceeași perioadă, proporția bolii Wilson a crescut (de la 3,7% la 11%, în medie - 6,9 ± 3,4%) și

Tabelul 1. Clasificarea hepatitei cronice

Clasificarea hepatitei cronice

purtători. Acumularea de sodiu conduce la edemul celulei. TNF-a împreună cu IL-6 stimulează sinteza proteinelor din faza acută, care sunt eliberate în circulație. Producția de energie de către celulă este întreruptă, apoptoza este indusă. TNF α în combinație cu IL-8 oferă captare de Na + -dependente transportorului de acid biliar și secreția sărurilor biliare și anioni organici în canaliculele biliare.

Endotoxemia și colestaza. Viruși, autoanticorpi și colestază. Colestază este problema cheie a hepatologiei. Orice încălcare a sintezei, secreție sau curent biliară, determinând biochimice, fiziopatologice, patoanatomicheskim și modificările în final clinice sunt indicate printr-un colestaza termen clinic. În cazul tulburărilor de colestază intrahepatice ale fluxului biliar localizate în interiorul hepatocitelor sau în spațiul intercelular între celulele pecheni.Vnutripechenochny colestaza clasificate anatomică în două subgrupuri majore: canalicular hepatica (intralobulare) și ductal (interlobular) tipurile holestaz.Razlichnye se suprapun în mare măsură soboy.Vnutridolkovy colestaza este cauzată de secreția insuficientă a bilei de către celulele hepatice datorită deteriorării organelurilor celulare. colestază interlobular asociată cu distrugerea progresivă și reducerea mici biliare interlobulare protokov.TNF-α și hepatocelular IL-1β inhiba formarea de bilă și cauza colestaza. Colestază cu obstrucție cu coledochus (experimentală și clinică) este asociată cu o creștere a concentrațiilor plasmatice de endotoxină și TNF-a. Aceasta duce la inhibarea transportului acidului biliar dependent de Na +. Nivel ridicat

acidul biliar cauzează imunosupresie generalizată. TNF-a inhibă secreția de citokine de către celulele Kupffer, determinând inhibarea mobilizării și marginalizării neutrofilelor în ficat. În viitor, blochează

migrarea leucocitelor în leziunile inflamatorii, rupe funcția de izolare și de eliminare a agenților infecțioși, crescând probabilitatea septică oslozhneniy.Pod influențate de citokine intracelulare se dezvoltă colestaza. Expunerea integrinelor și a moleculelor de adeziune la suprafața tubulilor biliari, chemo-atractanți atrage un număr mare de celule T și neutrofile.

Inducția citokinelor, în special a TNF-a, este efectuată de celulele epiteliale ale conductelor biliare. Aceasta contribuie la distrugerea căptușelii epiteliale și la eliberarea acizilor biliari și a componentelor biliare în lumen și circulație. Acumularea acizilor biliari în interiorul celulelor hepatice poate duce la moartea lor. Astfel, apare un ciclu vicios în care colestaza intrahepatică provocată de diferite tipuri de leziuni hepatice agravează aceste tulburări.

Rezumând toate cele de mai sus, se poate observa: inflamația inițială a parenchimului hepatic este rezultatul activării mediate de citokine a ex.. Ito și celulele ucigașe rezidente (celulele groase) extind micromediul proinflamator. Hepatocitele exprimă în mod independent molecule de adeziune și secretă citokine proinflamatorii.

• leucocite exogeni (neutrofile), T-limfotsityi macrofage circulant „marginiruyut“, „lipesc“ la epiteliul sinusoidal și poate pătrunde în spațiul parenchimatoase.

• Aceste celule eliberează suplimentar citokine proinflamatorii și radicali chimici dăunători, provocând acumularea locală de agenți patogeni potențiali.

• Obiectivul atacului de citokine este în principal hepatocitele. Mecanismul de formare hepatocelulară a bilei cu dezvoltarea colestazei este afectat. În cazurile severe, citokinele determină apoptoza hepatocitelor.

• Citokinele produc nămol de trombocite, sinusoide și venule, ocluzia patului microvascular cu necroză hepatocelulară ischemică ulterioară.

Procesul de cronizare este în mare măsură determinat de faptul că:

• chemotaxia și fagocitoza sunt blocate;

• a întrerupt eliberarea complexelor imune;

• sunt eliberate elementele mezosomale ale celulei digestive;

• se produce moartea acestei celule;

• microtrombozele se formează în ficat și în alte organe.

Astfel, mecanismele hepatitei cronice sunt diverse, dar conform opiniei existente, se bazează pe predispoziția genetică și pe un defect al sistemului imunitar.

Diagnosticul hepatitei cronice.

Criteriile de diagnosticare a hepatitei cronice, precum și orice altă boală, sunt identificate în cele 3 etape ale studiului și includ date din studii virologice, clinice, de laborator și morfologice. Manifestările clinice ale hepatitei cronice sunt determinate în primul rând de starea funcțională a ficatului.

La etapa 1 a căutării diagnostice este necesară identificarea sindroamelor astenovegetative, dureroase și dispeptice. Trebuie remarcat faptul că sindroamele asthenovegetative și dispeptice asociate anterior in mod traditional cu ficat - insuficienta celulelor, in timpul nostru, explică motorie - tulburări de evacuare ulcer duodenal asociat cu creșterea presiunii intra-duodenal (duodenostaza), conținutul duodenale nesterile, dysbiosis intestinală, tulburări motorii ale intestinului gros. Toate aceste fenomene se explică printr-o schimbare a compoziției biochimice a bilei, o scădere a concentrației de acizi biliari.

Severitatea acestor sindroame în diferite forme de hepatită variază și depinde de activitatea procesului și de starea funcțională a ficatului.

În prima etapă, mâncărimea este de asemenea detectată ca un semn de colestază, poliartralgie - durere în principal în articulații mari.

În acest stadiu, anamneza reușește, de asemenea, să dea lumină asupra etiologiei bolii: hepatită virală acută anterioară, transfuzii de sânge sau componente, donare, vaccinări frecvente, prezența bolii hepatice la părinți, consumul constant de alcool și medicamente cu proprietăți hepatotoxice. Printre aceste medicamente se numesc cele mai frecvent utilizate: indometacin, tetraciclină, dopegit, nootropil, tubazid, metotrexat și altele. Cel mai important sindrom cronic de hepatită:

Clasificarea hepatitei cronice

Hepatita cronică este un sindrom clinico-morfologic care este cauzat de diverse cauze și este caracterizat printr-un anumit grad de necroză hepatocitară și inflamație. Conform clasificării internaționale a bolilor, termenul "hepatită cronică" (CG) se referă la astfel de afecțiuni inflamatorii hepatice difuze în care modificările clinice, de laborator și morfologice persistă timp de 6 sau mai multe luni [2, 6, 8, 9].

Hepatita cronică este de natură eterogenă. Un grup constă din hepatită reactivă secundară, care are loc pe fundalul bolilor cronice ale stomacului, intestinelor și tractului biliar. Ei continuă cu reacția inflamatorie predominantă nu a parenchimului, ci a mezenchimului hepatic. Secundar includ hepatita focală, în special, asociată cu dezvoltarea procesului granulomatos în ficat în anumite infecții și invazii. Aceste hepatite nu necesită un tratament separat, dinamica lor este determinată de caracteristica bolii de bază.

O atenție deosebită este solicitată de un alt grup de hepatite cronice difuze, cu apariția unor modificări inflamatorii în parenchimul hepatic, care apar ca boli independente și, prin urmare, necesită terapie diferențiată. Ei, de fapt, sunt considerați ca hepatite cronice [9]. Ele pot fi atât infecțioase, cât și neinfecțioase.

Natura neinfecțioasă a grupului HCG include hepatita autoimună, ciroza biliară primară, cholangita scleroză primară, boala Wilson-Konovalov, leziunile hepatice alcoolice și medicamente, icterul femeilor însărcinate, hepatita toxică în rândul dependenților de droguri și altele. Cu toate acestea, principalul motiv pentru formarea hepatitei cronice sunt infecțiile virale cauzate de virusurile hepatotropice B, C și D. Nu este exclusă posibilitatea cronicității procesului de hepatită virală acută F și G (tabelul 8.1).

Există informații despre dezvoltarea hepatitei cronice sub influența unui nou virus hepatotropic - TTV (Transfusion Transmitted Virus) [5]. Descoperirea markerilor serici și de țesut al HBV, HCV, HDV a confirmat conexiunea directă indisolubilă a hepatitei virale acute (AVH) cu hepatită cronică și cancer de ciroză.

Din 1968, CG a fost folosit în practica clinică, bazat pe principiul morfologic (Havana, 1968) [2, 6]. Această clasificare este reprezentată de următoarele variante ale CG.

1. Hepatită cronică persistentă (hepatită cronică). Criteriile sale morfologice: infiltrarea celulelor inflamatorii, localizate în principal în tracturile portalului; extinderea tracturilor portalului; conservarea structurii lobulare a ficatului.
2. Hepatita cronică activă (CAG). În CAG, infiltrarea limfohistiocitară este exprimată cu un număr semnificativ de celule plasmice și eozinofile în câmpurile portalului cu răspândirea infiltraturilor inflamatorii în parenchim, încălcarea integrității plăcii de frontieră și necroza treptată a hepatocitelor. Fibrele fibroase și infiltrațiile inflamatorii care pătrund din câmpurile portal în lobuli încalcă arhitectura ficatului. Schimbările în parenchimă sunt polimorfe, distrofia balonului predomină. În plus față de necroza în trepte, se disting punțile și necroza multilobulară. Apariția regenerării nodale indică formarea cirozei hepatice.
3. Cronică hepatită lobulară (CHLG). Se caracterizează prin mici necroze izolate și infiltrate intralobulare, care sunt localizate în principal în secțiunile mijlocii ale lobilor cu tractări portal intacte sau modificate moderat, cu placa de margine conservată.

Clasificarea morfologică a hepatitei cronice la un moment dat a fost dezvoltată în mod deliberat pentru a izola pacienții cu semne de CAH de natură autoimună de la pacienți cu hepatită cronică C de origine diferită. Această distincție a fost fundamentală pentru stabilirea indicațiilor pentru numirea glucocorticosteroizilor. Criteriile de clasificare morfologică au fost extinse la toate grupurile de pacienți cu hepatită cronică, inclusiv la cei virali.

În ultimii ani, Asociația Mondială pentru Studiul Ficatului (1989), Congresele europene și mondiale de gastroenterologi (1988, 1994) au susținut necesitatea urgentă de a revizui clasificarea HCG. S-au adoptat recomandările de abandonare a formulelor tradiționale, pur morfologice ale diagnosticului - CAG, KhPG, care nu caracterizează sau nu fundamentă tacticile terapeutice ale medicului.

Noua clasificare CG propusă la Congresul Mondial de Gastroenterologie din 1994 în Los Angeles, spre deosebire de clasificările anterioare, necesită, dacă este posibil, o indicație a factorului etiologic în diagnostic [6, 12, 13]. Identificarea factorilor etiologici ai dezvoltării CG este de importanță practică, deoarece determină prognosticul și tactica tratării pacienților. În plus, se recomandă notarea gradului de activitate al procesului patologic, care se stabilește pe baza manifestărilor clinice, a datelor de laborator și a severității modificărilor morfologice în funcție de rezultatele examinării histologice a probelor de biopsie hepatică.

Controlul morfologic al probelor de biopsie își păstrează importanța pentru a caracteriza în continuare modificările patologice care apar în ficat, pentru a evalua intensitatea fibrozei, formarea cirozei, amenințarea malignității.

Etiologia etiologică a hepatitei cronice este recunoscută de toți cercetătorii, importanța drogurilor și a alcoolului în dezvoltarea hepatitei cronice este pusă la îndoială, iar unii autori neagă rolul lor, bazat pe ambiguitatea mecanismelor posibile ale procesului ficat cronic [1, 3, 5, 8, 10, 11, 15]. În conformitate cu decizia Congresului Mondial al Gastroenterologilor (Los Angeles, 1994), se propune alocarea următoarelor HCG:

• hepatita B cronică;
• hepatita cronică C;
• hepatita cronică D;
• cronică hepatită virală de tip necunoscut;
• hepatită autoimună;
• hepatită medicală cronică;
• criptogen (idiomatic) cu hepatită cronică.

O serie de alte afecțiuni hepatice pot prezenta caracteristici clinice și histologice ale hepatitei cronice:

• ciroza biliară primară;
• Boala Wilson-Konovalov;
• cholangita sclerozantă primară;
• alfa 1-antitripsină insuficiență hepatică.

Includerea acestor boli hepatice în acest grup se datorează faptului că acestea apar cronic, iar imaginea morfologică are multe în comun cu hepatitele virale autoimune și cronice.

Dacă un pacient are hepatită cronică, medicul are întotdeauna o serie de probleme, dintre care cele mai importante sunt următoarele:

• stabilirea factorului etiologic;
• clarificarea formei clinice și morfologice a bolii;
• detectarea complicațiilor și a bolilor asociate;
• selectarea unei terapii adecvate.

Algoritmul pentru căutarea diagnostică pentru CG este prezentat în Fig. 8.1.

Patologia ficatului trebuie în primul rând să fie suspectată atunci când pacientul se plânge de nemotivat:

• slăbiciune generală, oboseală, scăderea performanței (sindromul asteno vegetativ);
• greață, senzație de amărăciune și gură uscată, pierderea apetitului, scaun instabil, balonare, scădere în greutate (sindrom dispeptic);
• durere dură în cadranul superior superior al abdomenului și în regiunea epigastrică, care apare după mâncare, efort fizic și hipotermie (dureri abdominale);
• durere prelungită sau intermitentă în articulații, fără deformări și limitări ale mișcării de mișcare (sindrom articular);
• febră recurentă sau prelungită de origine necunoscută (sindrom febril);
• sângerări din nas, gingii, hemoragii subcutanate, menoragie (sindrom hemoragic);
• mâncărime toracică, urină închisă, fecale luminoase, icter persistent sau intermitent, dermatită (sindrom de piele-icter).

O examinare obiectivă atrage atenția asupra stării de stralucire a sclerei și a pielii, urme de zgâriere, xanthelasma, xantoame, petechii și echimoze, palmele "hepatice", telangiectasia. Prezența hepatomegaliei, sensibilitatea la palpare a ficatului și splenomegalie sunt simptome importante ale hepatitei cronice. Toate acestea pentru diagnosticare necesită o examinare cuprinzătoare: teste biochimice și imunologice de laborator pentru a evalua starea funcțională a ficatului; pentru interpretarea etiologică a bolii și stabilirea fazei infecției virale - identificarea markerilor serologici ai virusurilor hepatitei; Ecografia cu biopsie hepatică transcutanată, urmată de examinarea histologică a punctelor pentru a clarifica diagnosticul și a determina gradul de activitate al procesului imunoinflamator, precum și stadiul de dezvoltare a bolii.

HEPATITĂ VIRALĂ HERONICĂ

Manifestările clinice ale hepatitei virale cronice (CVH), în cazuri tipice, sunt ușoare, scăzute și, ca rezultat, adesea rămân neobservate de către clinicieni. Există cazuri frecvente de evoluție a hepatitei până la ciroză, când nu există semne de boală hepatică.

Simptomele caracteristice și cele mai frecvente ale CVH sunt starea de rău și oboseala, care sunt intermitente în natură și tind să se înrăutățească până la sfârșitul zilei. Există o creștere a ficatului. Mai puțin frecvente sunt simptome precum greață, durere în abdomen, mușchi sau articulații. Alte simptome comune ale bolii hepatice, cum ar fi icter, urină închisă, mâncărime, apetit scăzut, scădere în greutate, telangiectasie și splenomegalie sunt mult mai puțin frecvente, cu excepția hepatitei autoimune, a unei variante severe de CVH sau a cirozei hepatice.

Diagnosticul hepatitei virale în contextul clinic actual, fără a-și clarifica etiologia, este greșit. În ultimii ani, sarcina de diagnostic etiologic a devenit complicată datorită eliberării suplimentare a hepatitelor virale F, G și TTV. În plus, natura strict specifică a imunității determină posibilitatea infecțiilor combinate și suplimentare ale altor virusuri cu dezvoltarea hepatitei mixte. HBV / HDV, HBV / HCV, HCV / GVV-C sunt înregistrate cu cea mai mare frecvență, iar hepatitele hepatită VHB / HDV / HCV și altele sunt, de asemenea, posibile.

Atunci când se stabilește hepatită mixtă, este important să se evalueze faza de dezvoltare a fiecărei infecții, să se stabilească cursul său acut sau cronic și, astfel, să se distingă coinfecția și superinfectarea. Co-infecția corespunde unei infecții combinate cu ambele virusuri, superinfecție - stratificarea unei noi infecții. În acest din urmă caz, în conformitate cu formele statistice acceptate ale hepatitei cronice dezvoltate anterior, este considerată o boală concomitentă.

Important în diagnosticul hepatitei virale este determinarea manifestării procesului infecțios (tabelul 8.2).

Formele clinic manifestate sunt diagnosticate pe baza identificării simptomelor hepatitei virale și a datelor de laborator la pacienți.

Formele subclinice sunt stabilite în absența completă a manifestărilor clinice ale bolii, inclusiv hepatomegalie. Baza pentru diagnosticare este identificarea markerilor specifici ai virusurilor în combinație cu un conținut ridicat de enzime specifice ficatului și indicator, în principal ALT, precum și modificări patologice semnificative, de obicei, netăgăduite în ficat.

Forma inapparativă (transportul virusului) este stabilită prin identificarea markerilor specifici ai agenților patogeni în absența completă a semnelor de dezvoltare a unui proces infecțios, nu numai clinice, ci și biochimice (indicatori normali ai ALAT). Adevărat, așa-numitul "sănătos", purtătorul de virusi este întotdeauna scurt, tranzit. Un purtător lung de viruși - mai mult de 6 luni, corespunde, în esență, dezvoltării hepatitei cronice de etiologie corespunzătoare.

În același timp, în funcție de mecanismul patologic predominant, se determină dezvoltarea formei icterice sau anicterale a hepatitei virale. Natura icterului cu hepatită este eterogenă, poate fi cauzată de citoliza hepatocitelor sau de adaosul de colestază.

Evaluarea cursului infecției la hepatitele virale este cel mai important criteriu care determină prognosticul bolii. Cursul acut (ciclic sau progresiv) și cronica se disting. Cyclical acut - reprezintă cel mai bun curs de infecție cu o rapidă, în decurs de 1-1,5 luni, încetarea replicării virale, eliminarea acesteia și refacerea completă a corpului. Această opțiune caracterizează un rezultat favorabil și o recuperare.

Cursul curs progresiv este mai puțin prognostic. Faza de replicare activă a virusului durează 1,5-3 luni; La o anumită parte a pacienților, apare transformarea hepatitei acute în cronică.

Stabilirea unei progresii a procesului infecțios în hepatitele serice necesită monitorizarea obligatorie a markerilor specifici ai agenților patogeni și a celor care caracterizează activitatea replicativă a virusului - ADN viral (ARN), markeri antigenici. Controlul asupra indicatorilor nespecifici care caracterizează starea funcțională a ficatului, în special ALT, este în sine insuficient pentru acest scop. Dinamica acestor indicatori face posibilă evaluarea cursului proceselor de reparație în ficat, completitudinea sau incompletența acestora, dar nu caracterizează evoluția procesului infecțios.

Cursul cronic este stabilit prin continuarea procesului de infectare cu lipsa de reabilitare a corpului timp de 6 luni sau mai mult.

Hepatita cronică B

La nivel mondial, există peste 300 de milioane de persoane care sunt infectate cronic cu virusul hepatitei B (VHB). Conform statisticilor mondiale, infecția cu VHB, în principal datorită formelor cronice, se numără printre primele 10 cauze ale mortalității.

Hepatita B cronică se dezvoltă cel mai adesea la pacienții cu evoluție progresivă a hepatitei B acute, combinată cu o activitate de replicare a VHB disproporționat de mare și mai puțin frecvent cu cronica primară a infecției VHB [9] (Fig.8.2).

În hepatita cronică B, trebuie să se distingă două opțiuni - cu activitate replicativă ridicată și scăzută a virusului. Prezența HBeAg în sânge după b luni și mai mult de la debutul bolii confirmă dezvoltarea hepatitei cronice B cu activitate replicativă ridicată (hepatita cronică B pozitivă HBeAg). Prezența replicării are o influență decisivă asupra alegerii tacticii de tratament. Debutul acestei perioade de seroconversie prin încetarea circulației libere a HBeAg și apariția anti-HBe în timp ce se menține antigenemia HBs, caracterizează dezvoltarea hepatitei cronice B cu activitate redusă de replicare (HBeAg negativ cronică HB).

În conformitate cu clasificarea acceptată, în acest din urmă caz, distincția suplimentară este furnizată în funcție de nivelul ALT. Valorile normale sau apropiate de valorile normale ale ALAT corespund cursului persistent al infecției VHB cu integrarea virusului cu genomul hepatocitelor fără citoliză imunitară activă (un tip integrat de hepatită cronică B). Menținerea unui nivel ridicat de ALAT în absența semnelor de infecție HBV activă necesită excluderea adăugării altor virusuri hepatotropice (hepatită mixtă integrativă B + C, B + D, B + A etc.). Cytoliza hepatocitelor cu activitate crescută a ALAT poate fi cauzată de agravarea fondului premorbid, de dezvoltarea infecției cu VHB la alcoolici, de dependenții de droguri, de persoanele infectate cu HIV, de aportul repetat al anumitor medicamente și altele. 8.3 [arată].

Aceste criterii ne permit, în cea mai mare parte, să facem distincția între variantele replicative și integrative ale hepatitei cronice B. Cu toate acestea, criteriile de clasificare nu sunt întotdeauna absolute și necesită clarificări. Astfel, absența HBeAg din sânge poate corespunde unei tulpini HBV care nu are capacitatea de a sintetiza HBeAg (tulpina HBVe). Caracteristicile hepatitei cronice B provocate de tulpina HBVe includ: fără ameliorare clinică cu debutul seroconversiei HBeAg-anti-HBe, menținând nivelul ALT crescut, cu excluderea hepatitei mixte, detectarea ADN-ului HBV în sânge, adesea în concentrații mari de peste 50 pg / 50 pl. O astfel de variantă a hepatitei cronice B poate fi desemnată ca hepatită negativă HBeAg, care are loc cu conservarea activității replicative. Tipul integrat de hepatită cronică B, ca mai târziu și mai stabil, este înregistrat mai frecvent decât replicativ.

În clasificarea hepatitei cronice B, forme distincte manifestate clinic se disting separat și transportarea latentă - cronică a HBsAg. Diagnosticul transportului cronic se bazează pe identificarea antigenemiei HBs pe termen lung, care durează cel puțin 6 luni, în absența completă a oricăror manifestări clinice ale infecției cu VHB. Concentrația de HBsAg în purtători variază foarte mult de la 1 la 20 ng în 100 pl de sânge. In purtatori cronici ai HBsAg în sânge sunt adesea găsit anticorpi la clasa NVcAg G. purtători cronici cu sânge ridicat NBsAg gasit NVeAg și ADN-VHB, care descrie activitatea în curs a virusului replicative.

Suporterii HBeAg-negativi ai HBsAg în masa lor reprezintă un risc semnificativ mai scăzut de infecție. Cu toate acestea, nu se poate ignora faptul că printre aceștia pot exista persoane cu tulpină HBV mutantă e-minus. Astfel de purtători au un conținut ridicat de HBV-ADN în sânge prin PCR, ceea ce confirmă potențialul lor de a deveni o sursă de infecție.

Hepatita cronică primară corespunde, în principal, hepatitei congenitale B la nou-născuții cu infecție perinatală de la o mamă infectată. Pe calea perinatală a infecției, hepatita cronică primară B se dezvoltă la 90% dintre copii. Conform S.N. Sorinson (1998), formele icterice anicterice sau șterse ale hepatitei B la dependenții de droguri ar trebui considerate ca hepatită cronică primară, datorită supresiei profunde a răspunsului imun.

Hepatita cronică B ar trebui considerată ca fiind potențial reversibilă. Cu un sistem rațional de tratament și, uneori, spontan, la unii pacienți există o dispariție completă a antigenelor virale în sânge. Anticorpii care rămân - anti-HBc din clasa IgG, anti-HBs - indică doar hepatita B care a fost transferată în trecut, ceea ce corespunde conceptului de pastefecuție HBV.

Un grup special este reprezentat de pacienții cu hepatită cronică B care au ciroză hepatică. În timpul său, EMTareyev (1982) a subliniat că hepatita cronică ar trebui considerată ca un intermediar între hepatita serică acută și ciroza hepatică și, în mare măsură, și carcinomul hepatocelular.

Criteriile pentru diagnosticarea formelor cronice de hepatită B sunt în esență identice cu cele acute. markeri specifici VHB sunt critice in diagnosticul hepatitei cronice B. Diagnosticul hepatitei cronice B replicare confirma stabil tip de circulație AgHBe, detecția ADN VHB în concentrații mari (50 pg / 50 pl) din clasa de ser de detecție anti-HBc nu numai G, dar și M, în concentrație relativ scăzută. Continuarea circulației IgM anti-HBc, în special în concentrații semnificative, într-o anumită măsură corespunde indicelui de activitate înaltă a modificărilor patologice ale ficatului. Din testele serologice suplimentare pentru hepatita cronică B, care curge cu o activitate ridicată de replicare caracterizată ca detectarea anticorpilor la VHB-polimerază și nivele crescute de complexe imune AgHBe, anti-HBe circulant.

Hepatita hepatită integrată cronică apare cu antigenemia HBs persistentă de diferite concentrații în absența HBeAg. Se poate absenta ADN-ului HBV in concentratie scazuta (mai putin de 50 pg / 50 μl) in remisie. Anticorpii anti-HBe sunt detectați în mod natural, în cea mai mare parte cu titruri în mod constant scăzute, fără tendință de creștere. Anti-HBs se găsesc în principal în clasa G, IgM anti-HBc este deseori absentă sau detectată în cantități mici (Tabelul 8.4 [arată]).

Anti-HBs, precum și anti-pre-S1 și anti-pre-S2, în tipurile de replicare și integrativă a hepatitei cronice B lipsesc, confirmând incompletența procesului infecțios.

Hepatita cronică D

Hepatita D (GD) a fost descrisă în anii '70. Special HDV infecție relevanța este determinată de faptul că HDV vysokopatogenen și că la GD cu cea mai mare frecvență, în comparație cu toate celelalte hepatite virale, dezvolta hepatita fulminantă și ciroza ficatului, care a caracterizat printr-o rată ridicată a mortalității.

Cea mai importantă caracteristică a caracteristicilor HDV este dependența sa obligatorie de prezența unui virus auxiliar. În această condiție, replicarea HDV devine posibilă. Rolul virusului helper este jucat de HBV, în carcasa exterioară a căruia, constând din HBsAg, HDV este încorporat.

Infecția cu ambele virusuri poate apărea simultan, ceea ce corespunde dezvoltării infecției cu HDV / HBV. O altă opțiune este introducerea HDV în hepatocite infectate anterior cu HBV, în special în purtătorii HbsAg cronici. Aceasta se numește suprainfecție HDV / HBV.

Infecția cu HDV poate avea un curs diferit - subclinic și clinic, ușor și extrem de sever, acut și cronic. Depinde de mai mulți factori. Dezvoltarea HDV / HBV-coinfections sau suprainfecții, activitatea replicativă fiecărei doze infekta virus, infectat vechi, utilitatea răspunsului imun, etc. Diferitele variante de realizare ale fluxului infecției cu HDV prezentate în Fig. 8.3 [9].

Hepatita cronică se dezvoltă mai frecvent cu superinfecție HDV / HBV și este înregistrată la 60-70% dintre pacienți, în special purtători de HbsAg cronici. Ea curge ambiguu - de la variante clinic latente, stabilite prin indicarea markerilor HDV, la manifestări cu un curs deseori progresiv.

Formele clinic manifestate se caracterizează printr-un curs progresiv, aproape de HS replicativ cronic. Suporturile cronice ale HbsAg, anterior compensate pe deplin, încep să sufere de oboseală, slăbiciune și dizabilitate. Un studiu obiectiv a evidențiat hepatomegalie și splină mărită. Este posibil să apară splină mărită cu semne de hipersplenism. Diferența dintre HD cronică și hepatita cronică B este absența replicării extrahepatice a virusului în monocite și alte celule.

Particularitatea HD cronice este ciroza predominantă.

În hepatita cronică D, în sânge sunt detectate clasele anti-HDV M și G. Spre deosebire de hepatita acută, este caracteristică prezervarea de lungă durată a ARN-ului HDV de diferite concentrații, combinată cu o creștere a activității ALT. HDAg în sânge este în mare parte absent. Cu toate acestea, acesta poate fi detectat în probele de biopsie hepatică prin imunofluorescență, în special în faza acută, care este de obicei însoțită de o creștere mai pronunțată a activității ALT. O corelație directă a fost stabilită între detectarea HDAg și formarea cirozei, care subliniază valoarea prognostică specifică a biopsiei hepatice cu testarea imunofluorescenței.

Indicarea combinată a markerilor HDV și HBV este esențială în diagnosticul coinfecției HDV / VHB și al suprainfectării. O astfel de analiză face posibilă distincția între dezvoltarea hepatitei mixtă HDV / VHB și a hepatitei D acute sau cronice.

Criteriul principal pentru confirmarea infecției active HDV continue este detectarea IgM anti-HDV în ser. În studiul probelor de biopsie hepatică, HDAg este detectat (rar detectat în serul de sânge). Detectarea claselor anti-HDV G în sânge, precum și anti-HDV total, cu indicarea negativă a anti-HDV clasa M și HDV-ARN, indicatori normali stabili ai activității AlAT - corespunde terminării replicării active a virusului și este caracterizat ca pasinfecție HDV.

Indicație ARN-ul HDV completează controlul markerilor de anticorpi ai virusului. Prin PCR, ARN viral este detectat în mod regulat în sânge în toate variantele de HDV co-și superinfecție. În consecință, indicarea ARN-ului HDV în probele de sânge și de biopsie hepatică, în special având în vedere conținutul său cantitativ, este cea mai importantă metodă de diagnosticare a diferitelor variante de hepatită D și de evaluare a activității procesului infecțios.

Hepatita cronică C

În comparație cu alți agenți cauzali ai hepatitei serice virale, VHC are cel mai mare potențial croniogenic (figura 8.4). Se crede că infecția cu VHC este principala cauză a formării întregului grup de boli hepatice cronice - hepatită cronică, ciroză, hepatocarcinom. Sursa de infecție sunt pacienții cu hepatită C, în special în cursul cronic, și purtători cronici latenți ai VHC.

O caracteristică importantă distinctivă a VHC este heterogenitatea sa genetică, corespunzătoare unei substituibilități nucleotidice deosebit de rapide. Ca urmare, se formează un număr mare de genotipuri, subtipuri, mutante diferite. Ele diferă una de alta într-o secvență nucleotidică diferită. Conform diferitelor clasificări, se disting 6, 11 și chiar 30 de genotipuri și subtipuri ale VHC. Se crede că pentru practica clinică este suficient să se facă distincția între 5 genotipuri HCV: Ia, Ic, 2a, 2c și 3a.

S-au constatat diferențe geografice semnificative în distribuția diferitelor genotipuri. În St. Petersburg, genotipul 3a se găsește la tineri (de cele mai multe ori dependenți de droguri), în timp ce la pacienții cu vârsta matură și mijlocie se găsește în secolul I.

O trăsătură distinctivă a hepatitei C este apatică, latent sau oligosymptomatic pentru cea mai mare parte rămâne nediagnosticată pentru o lungă perioadă de timp, cu toate acestea, progresează treptat rapid și, ulterior, de a continua cu dezvoltarea de ciroză și carcinom hepatocelular primar (Fig. 8.5).

Cuvântul clinic pronunțat de hepatită cronică C se dezvoltă în medie după 12-14 ani, ciroză hepatică după 15-18 ani și hepatocarcinom după 23-28 ani. Cu toate acestea, există dovezi ale ratei predominante a progresiei cursului cronic al infecției cu VHC cauzate de genotipul 1, precum și în funcție de modul de transmitere.

Faza acută poate să apară subclinic și clinic. Variantele subclinice sunt mai frecvente, astfel încât majoritatea pacienților cu hepatită cronică C nu au avut istoric de hepatită acută în trecut. Diagnosticul unei variante subclinice de hepatită acută C necesită indicarea ARN-ului VHC prin PCR. Conținutul ridicat de ARN confirmă activitatea procesului infecțios.

În cazul hepatitei C post-transfuzie, ARN-ul HCV este detectat în sânge deja la cel mai devreme timp după infecție, cu rezultate negative încă indicând indicatori anti-VHC și normali ai activității AlAT. Dintre anticorpi, soia anti-HCV apare prima, prima IgM și în curând IgG. Aceasta se întâmplă în cea mai mare parte 15-20 săptămâni după infectare. Anti-HCV NS4 în faza acută este absent. Într-o variantă subclinică de hepatită acută C, hipertransaminazemia severă este înregistrată, de obicei de 5-10 ori mai mare decât cea normală. O creștere a activității ALAT precede apariția anti-HCV, de regulă, la 8-10 săptămâni (sunt posibile fluctuații de la 15 la 150 de zile). Hipertransaminazemia - adesea tulburată, sub formă de "vârfuri" repetate, mai puțin frecvent - constante.

Verificarea diagnosticului de hepatită acută manifestă clinic C necesită monitorizarea dinamică a ARN-ului VHC, a anti-HCV și a ALT. Creșterea semnificativă și, în special, repetată, a activității ALAT precedă în mare parte manifestările clinice (semne de icter, sindromul astenic, pierderea poftei de mâncare, senzația de greutate în hipocondrul drept) și, împreună cu epidyamnestia, servesc drept prima bază pentru examinarea țintită a pacientului.

Faza acută a hepatitei C se poate termina în recuperare cu disparitia constantă a ARN-ului HCV și o scădere a activității ALT. Cu un rezultat favorabil al hepatitei C acute cu recuperarea co-IgM anti-HCV dispar devreme, iar IgG co-Ig Ig anti-HCV continuă să circule în sânge timp de 1-4, mai puțin de 10-15 ani. Există puține convalescențe reale după hepatita acută C, 15-20%. În partea principală a pacienților, faza acută este înlocuită cu una latentă, cu o persistență multianuală a procesului de infectare.

Faza latentă corespunde cursului cronic persistent al infecției cu VHC, cu conservarea viremiei în absența completă sau aproape completă a manifestărilor clinice. Faza latentă corespunde cursului progresiv al infecției VHC cu dezvoltarea cronicității. Se crede că purtătorii cronici ai HCV sunt de 2 ori mai mari decât purtătorii HbsAg. Transportul HBsAg este înregistrat predominant la bărbați, iar VHC (cu indicatori normali ai activității ALAT) este mai frecvent la femei.

Faza latentă poate dura mai mulți ani, până la 15-20 de ani. O mică parte dintre acești pacienți observă periodic oboseală și ușoară disconfort, în timp ce restul persoanelor infectate se consideră cel mai adesea sănătoși. Din indicatorii de laborator, se observă periodic o creștere a activității ALT, care caracterizează într-o anumită măsură fluxul "asemănător valurilor". Cu toate acestea, gradul de hipertransaminazemie este semnificativ mai mic decât în ​​faza acută a hepatitei C, de obicei de 1,5-2 ori. Aproximativ 1/3 dintre pacienți au înregistrat indicatori normali ai ALAT.

A fost propus un nou test de diagnostic nespecific - un test de sedimentare cu zinc, care este conceput pentru a suplimenta controlul ALAT, în special în cazul unei forme subclinice de infecție cu VHC. În comparație cu AlAT, este afișată sensibilitatea preferențială.

În faza latentă, adesea sunt detectate modificări ale stării imunologice care caracterizează un răspuns imun imun slab la infecție. IgG anti-HCV este detectat în sânge. Clasa anti-HCV IgM este de obicei absentă. Durata fazei latente este redusă în prezența unei patologii hepatice anterioare sau în curs de dezvoltare (alcoolice, toxice, leziuni medicamentoase ale ficatului), afecțiuni intercurente.

Faza de reactivare este întârziată de mai mulți ani. Aceasta corespunde debutului unei stadii cronice manifestă clinic a hepatitei C cu dezvoltarea consecventă a hepatitei cronice, a cirozei hepatice și a hepato-carcinomului. Aceasta se caracterizează prin viremie stabilă, mai ales cu un conținut ridicat de ARN-VHC, dar relativ mai puțin decât în ​​faza acută.

Cel mai important criteriu pentru evaluarea cursului hepatitei cronice C este controlul dinamic al IgM anti-HCV. Ele sunt întotdeauna înregistrate în faza de exacerbări, dar adesea în remisie, precedând "vârfurile" activității AlAT. În hepatita cronică C, detectarea în sânge a anticorpilor M la co-Ag trebuie considerată drept confirmarea unui răspuns imun activ la o infecție virală persistentă. În faza de reactivare, anti-HCV din clasa G este stabil pozitiv. Cu toate acestea, studiind conținutul lor cantitativ în faza exacerbărilor și calculând coeficientul G / M al celulelor anti-HCV, se observă scăderea acestuia, ceea ce caracterizează predominanța anticorpilor M. Anti-HCV NS4 este detectat cu o mare consistență. Detectarea ARN-ului HCV are loc întotdeauna. Ratele predominante ale progresiei fazei de reactivare la pacienții cu hepatită cronică C cauzate de genotipul VHC 1 au fost stabilite.

În imaginea clinică a hepatitei cronice C, trebuie luată în considerare posibilitatea producerii numeroaselor manifestări extrahepatice. Vasculita descrisă, glomerulonefrita proliferativă membranoasă, crioglobulinemia, polimiozita, pneumofibroza, uveita, keratita, tromboiopenia și altele. Acestea se pot agrava în timpul tratamentului pacienților cu interferon.

Într-un studiu retrospectiv (din anii 90) al sângelui congelat al unui chirurg care a contractat hepatita serică acum 30 de ani (la începutul anilor '60), s-au identificat două virusuri separate care au primit numele GBV-A și GBV-B (GV este un grup de virusuri numit în conformitate cu inițialele pacientului).

Clonarea și analiza compoziției nucleotidice a virușilor GB a făcut posibilă stabilirea apartenenței lor la flavivirusuri. Ei aveau ARN monocatenar, similar caracterizată la HCV. Principala diferență a fost absența completă sau aproape completă a co-regiunii. Ulterior, a fost posibil să se izoleze din sângele pacienților cu hepatită serică (și nici A, B, C, D, E) un alt virus din familia de flavivirusuri în apropierea virusurilor GB, care se numea GBV-C. Cu toate acestea, la pacienții cu HS cronice, precum și la pacienții care au primit transfuzii de sânge repetate, iar dependenții de droguri în absența VHC au început să găsească un alt virus, de asemenea din familia flavivirusurilor, de ceva timp această hepatită a rămas misterioasă (hepatita X).

De la începutul anului 1995, acesta a devenit cunoscut ca hepatita G. Prin natura nucleotidelor și a aminoacizilor, acest virus - HGV - aproape coincide cu GBV-C. Acest lucru a permis ca HGV și GBV-C să fie combinate ca izolate ale unui singur virus. În consecință, numele unificator recomandat este HGV / GBV-C.

Caracteristicile epidemiologice ale hepatitei HGV / GBV-C sunt în mare măsură similare cu alte hepatite serice, în special HS. De importanță primară este hepatita post-transfuzie HGV / GBV-C. Frecvența detectării ARN-ului HGV în sângele pacienților care au primit transfuzii de sânge a fost de câteva ori mai mare decât cea a celor care nu au primit sânge.

Un grup semnificativ de risc crescut de infecție HGV / GBV-C este dependent de droguri cu medicamente intravenoase, dintre care între 15 și 70% sunt infectate.

În funcție de caracteristicile clinice ale hepatitei, HGV / GBV-C este, de asemenea, cel mai apropiat de HS. Se numește hepatită asemănătoare cu HCV.

Diagnosticul hepatitei HGV / GBV-C se stabilește prin excluderea hepatitei serice cu o etiologie diferită. Verificarea diagnosticului de hepatită G necesită indicarea ARN-ului HGV prin PCR. Există un test serologic care permite ca ELISA să detecteze anticorpi la una dintre proteinele anvelopelor anti-HGV E2. Cu toate acestea, anti-HGV E2 este detectat numai în perioadele ulterioare, când ARN-ul HGV dispare din sânge. Rata de detectare a anti-HGV E2 este destul de mare, ceea ce confirmă o dezvoltare mai rară a cronicității în GG, comparativ cu HS. Posibilitatea cronicității după infecția cu HGDV în afara combinației cu VHC și VHB este pusă sub semnul întrebării.

Problema independenței nosologice a hepatitei G nu este încă rezolvată pe deplin și necesită dovezi suplimentare.

Detectarea în 1997 la pacienții cu hepatită post-transfuzie a unui nou virus - TTV a extins înțelegerea etiologiei bolilor hepatice neclare anterior. Până în prezent, structura sa genetică a fost investigată și sa dat o caracteristică epidemiologică.

Virusul hepatotropic a fost dovedit prin detectarea ADN TTV în hepatocite la pacienții cu hepatită acută și cronică. TTV este larg răspândită în populație - până la 37%, ajungând la 83% în rândul populațiilor indigene din Africa. Grupul de risc crescut de infecție cu TTV include donatori de sânge (până la 28%), pacienți hemodializați (până la 32%), transfuzii de sânge multiple (până la 26%), dependenți de droguri cu medicamente intravenoase (până la 32%).

Studiile nu au evidențiat diferențe în imaginea clinică a TTV în comparație cu infecțiile cu HBV, HCV și HGV.

Caracteristicile biochimice ale monoinfectării TTV includ activitatea mai mare a ALAT, LDH, GGTP și fosfatazei alcaline. Modificările morfologice ale țesutului hepatic la pacienții infectați cu TTV sunt reprezentate de infiltrarea limfocitară a tracturilor portalului, necroza focală, fibroza, modificări ale canalelor biliare și degenerarea grasă cu severitate variabilă.

Diagnosticul infecției cu TTV se bazează pe determinarea ADN-ului TTV și a anticorpilor la virusul din ser. Apariția anti-TTV coincide cu dispariția ADN-ului, ceea ce face posibilă tratarea acestora ca marker al unei infecții anterioare.

În activitatea lui A.S.Loginov și colaboratorii (1999), frecvența de detectare a ADN-ului TTV în ser la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice a fost de 17%. Spre deosebire de infecția cu HGV, TTV se caracterizează printr-o frecvență mai mare de detectare a ambelor cazuri de monoinfecție și coinfecție. Creșteri ale activității bilirubinei și fosfatazei alcaline în grupul pacienților cu TTV (+) au fost cel mai adesea detectate. Autorii consideră că este adecvată determinarea ADN-ului TTV al serului nu numai la persoanele cu risc de infecție cu virusul hepatitei, dar și la pacienții cu hiperbilirubinemie (inclusiv sindromul Gilbert) și hiperfosfatemie izolată.

Cu toate acestea, în ciuda detectării frecvente a TTV în bolile hepatice cronice, rolul său în dezvoltarea hepatitei cronice, cirozei și carcinomului hepatocelular nu este încă clar.

În prezent, există multe teste de diagnostic disponibile pentru a detecta markerii serologici ai persistenței virusului hepatitei în organism și faza dezvoltării sale în serul de sânge, care determină tactica tratamentului hepatitei cronice. Informațiile despre infecția cu hepatită B, D, C, G, TTV și fazele infecției virale sunt prezentate în Tabelul. 8.5 [arată].