Biopsia puncției hepatice: tipuri, complicații, evaluarea rezultatelor

Biopsia hepatică (BP) - extragerea unei mici bucăți de țesut hepatic pentru stabilirea sau clarificarea diagnosticului. PD poate fi efectuată prin examen histologic (țesut), citologic (celular) și bacteriologic. Valoarea principală a unei biopsii este capacitatea de a determina cu exactitate etiologia (cauzele) bolii, stadiul inflamației ficatului, nivelul de afectare a acesteia și cantitatea de fibroză.

Tipuri de biopsie hepatică:

• Biopsie hepatică percutanată (PCBP);
• BP cu aspirație fină (TIBP) sub controlul ultrasunetelor sau CT;
• Transpirația biopsiei hepatice (TBPT);
• Laparoscopic PD (LBP);

Preparatul biopsiei hepatice

Pregătirea pentru acest eveniment de diagnosticare ar trebui să fie în avans, astfel încât rezultatele să fie cât mai exacte și să nu existe consecințe asupra organismului.

Un plan de acțiune aproximativ este următorul:

1. Cu șapte zile înainte de studiu, se recomandă să încetați să utilizați medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen, Ibuprom, Aspirină), cu excepția cazului în care medicul prescrie altfel.
   Asigurați-vă că vă avertizați medicul despre administrarea de anticoagulante!
2. Cu trei zile înainte de studiu, produsele care stimulează formarea gazului (pâine neagră, lapte, fructe crude și legume) ar trebui să fie excluse din dietă. Pentru probleme legate de digestie, pot fi luate enzime, de preferat se recomandă 2-4 capsule de Espumisan pentru a se asigura că nu se face balonaj.
3. În ajunul procedurii, ultima masă ar trebui să fie nu mai târziu de ora 21:00 (cină ușoară). Cel mai adesea, medicii recomandă o clismă pentru curățarea seara.
4. În ziua operației, pacientul primește un număr întreg de sânge + coagulare și se efectuează o ultrasunete de control pentru a determina locul biopsiei finale.
5. Biopsia hepatică se face strict pe stomacul gol. Dacă luați medicamente în mod regulat, care nu trebuie să fie omise, consultați-vă medicul dacă vă puteți bea medicamentul dimineața.

Biopsia hepatică percutanată (PCBP)

PCV se face în doar câteva secunde și se face sub anestezie locală. Astfel, procedura nu provoacă prea multe inconveniente și dureri pentru pacient.

În prezent, există două metode principale de punere în aplicare a acesteia:

1. Metoda clasică "orb", atunci când utilizați aparatul cu ultrasunete alege pur și simplu un loc pentru puncție;
2. Utilizând ultrasunete sau control CT direct pentru ghidarea acului de puncție. Eficacitatea puncției percutanate la ficat sub orientare cu ultrasunete este de 98,5%.

Pentru analize, eșantioane de țesut hepatic sunt luate de la 1-3 cm lungime și 1.2-2 mm în diametru - aceasta este doar aproximativ 1/50 000 din masa totală a organului. O biopsie care conține cel puțin 3-4 tracturi portal este considerată informativă.

Pentru a determina corect gradul de fibroză, luați o coloană de țesătură cu o lungime mai mare de 1 cm. Cu toate acestea, chiar și cu toate cerințele pentru a lua material biopsie, trebuie avut în vedere că aceasta este încă o mică parte a celui mai mare organ al unei persoane. Concluzia histologului se bazează pe studiul unui mic eșantion care poate fi capturat cu un ac de puncție. Nu este întotdeauna posibilă trasarea unor concluzii precise cu privire la starea reală a ficatului în ansamblu dintr-un astfel de site de țesuturi.

Indicatii pentru prescrierea ChKPB

Acest tip de studiu este atribuit în următoarele condiții:

• Sindromul hepatolienal (ficat și splină mărit) de etiologie necunoscută;
• Icter de origine necunoscută;
• Diagnosticul bolilor virale (hepatita A, B, C, D, E, TT, F, G);
• Diagnosticul cirozei hepatice;
• Excluderea și diagnosticul diferențial al bolii concomitente de ficat (leziuni autoimune, hemocromatoză, boală hepatică alcoolică etc.);
• Dinamica tratamentului hepatitei virale;
• Diagnosticarea proceselor tumorale în organism;
• Monitorizarea stării hepatice după transplant și evaluarea stării organului donator înainte de transplant.

Contraindicații

Contraindicațiile la un astfel de diagnostic pot fi absolute și relative.

Biopsia hepatică: indicații, metode și comportament, după procedură

Biopsia hepatică este preluarea in vivo a unui fragment dintr-un organ pentru examinarea histologică ulterioară. Scopul principal al unei biopsii este acela de a clarifica diagnosticul atunci când metodele de diagnostic neinvazive, cum ar fi ultrasunetele, CT sau IRM, nu permit evaluarea exactă a naturii bolii, a activității acesteia, a gradului de schimbare a parenchimului și a stromei organului.

Biopsia hepatică nu este frecventă pentru un număr mare de pacienți, deși problemele hepatice sunt destul de frecvente. Acest lucru se datorează faptului că procedura este dureroasă și este asociată cu o serie de complicații în cazurile în care structura țesutului hepatic este mult schimbată. În plus, în multe cazuri, este posibil să se determine patologia utilizând datele de laborator și examinările instrumentale fără a se recurge la biopsie.

În cazul în care medicul a trimis un astfel de studiu, înseamnă că există încă întrebări și pentru a le rezolva trebuie să "privim" literalmente structura microscopică a organului, care poate furniza o cantitate mare de informații privind starea celulelor, intensitatea reproducerii sau necrozei lor, natura stroma țesutului conjunctiv, prezența fibrozei și gradul acesteia.

biopsie hepatică

În unele cazuri, o biopsie vă permite să determinați natura tratamentului și să urmăriți eficacitatea medicamentelor deja prescrise, să excludeți sau să confirmați natura tumorală a patologiei, să identificați bolile rare ale țesutului hepatic.

O biopsie este dureroasă și poate duce la complicații, astfel încât indicațiile pentru aceasta să fie clar formulate și evaluate riguros pentru fiecare pacient. Dacă există riscul de întrerupere a ficatului după procedură sau complicații periculoase, atunci medicul va prefera să refuze pacientul din motive de siguranță. În cazul în care trimiterea la o biopsie este transferată pacientului, nu este nevoie de panică: o biopsie nu înseamnă că procesul patologic este în curs de desfășurare sau incurabil.

Când este necesar și de ce nu puteți face o biopsie hepatică?

Biopsia hepatică se efectuează la pacienții care au suferit deja o scanare cu ultrasunete, o scanare computerizată sau IRM a unui organ, ca metodă de diagnostic clarificatoare. Indicații pentru aceasta sunt:

• Modificări inflamatorii cronice - pentru diagnosticul diferențial al cauzei (alcool, virusuri, autoimunizare, medicamente), pentru a clarifica nivelul activității inflamatorii;
• Diagnosticul diferențial al hepatitei, cirozei și hepatozei grase în cazuri clinice dificile;
• Volumul crescut al ficatului pentru un motiv nespecificat;
• Icter de natură inexplicabilă (hemolitic sau hepatic);
• Colangita sclerozantă, ciroza biliară primară - pentru a analiza modificările în tractul biliar;
• Invazii parazitare și infecții bacteriene - tuberculoză, bruceloză etc.;
• sarcoidoza;
• Ciroza hepatică;
• Malformații congenitale ale organului;
• Vasculita sistemică și patologia țesutului hematopoietic;
• Metodologie patologică (amiloidoză, porfirie, boala Wilson-Konovalov) - pentru a clarifica gradul de afectare a parenchimului hepatic;
• Neoplasmul hepatic pentru a exclude sau a confirma malignitatea procesului, natura metastazică a nodulilor tumorali, clarifică structura histologică a neoplaziei;
• Tratamentul antiviral - stabilirea timpului debutului și analizarea eficienței acestuia;
• Definiția prognosticului - după transplantul de ficat, re-infectarea cu virusul hepatotropic, cu progresia rapidă a fibrozei etc.
• Analiza adecvării unui ficat potențial donator pentru transplant.

Procedura de biopsie hepatică este prescrisă de o consultare a medicilor, ca parte a unui oncolog, a unui gastroenterolog, a unui infecțiolog, fiecare dintre care trebuie clarificat pentru a determina cea mai eficientă terapie. La momentul indicațiilor, pacientul are deja rezultatele unui test de sânge biochimic, ultrasunete și alte metode de examinare care ajută la eliminarea posibilelor riscuri și obstacole în calea numirii unei biopsii. Contraindicațiile sunt:

1. Patologia severă a hemostazei, diateza hemoragică;
2. Modificări purulente-inflamatorii în abdomen, pleura, ficatul în sine, din cauza riscului de diseminare a infecției;
3. Procese pustulare, eczematoase, dermatita la punctele de puncție sau incizie intenționate;
4. Hipertensiune portală mare;
5. O cantitate mare de lichid pentru ascite;
6. Tulburări ale conștiinței, comă;
7. Bolile mentale în care contactul cu pacientul este dificil și controlul asupra acțiunilor sale.

Aceste obstacole sunt considerate absolut, adică dacă există, biopsia va trebui abandonată categoric. În unele cazuri, există contraindicații relative care pot fi neglijate dacă beneficiile unei biopsii sunt mai mari decât gradul de risc sau pot fi eliminate până la momentul manipulării planificate. Acestea includ:

• Infecții generale - biopsia este contraindicată numai până când este complet vindecată;
• Insuficiență cardiacă, hipertensiune până la compensarea pacientului;
• Colecistită, pancreatită cronică, ulcer gastric sau duodenal în stadiul acut;
• anemie;
• obezitate;
• Alergie la anestezice;
• Refuzul categoric al subiectului de la manipulare.

Biopsia hepatică fără control ultrasunete este contraindicată în procesele locale existente la nivelul tumorilor, hemangioamele, cavitățile chistice în parenchimul organului.

Pregătirea pentru studiu

Transpirarea biopsiei hepatice nu necesită spitalizare și este cel mai adesea efectuată pe bază de ambulatoriu, totuși, dacă starea pacientului cauzează îngrijorare sau riscul de complicații este mare, el este plasat în clinică timp de mai multe zile. Când puncția nu este suficientă pentru a obține țesutul hepatic, dar sunt necesare alte metode de luare a materialului (de exemplu laparoscopie), pacientul este spitalizat și procedura este efectuată în condiții de operare.

Înainte de o biopsie la clinica din comunitate, puteți efectua examinările necesare, inclusiv teste, cum ar fi sânge, urină, coagulogramă, teste pentru infecții, ultrasunete, ECG conform indicațiilor, fluorografie. Unele dintre ele - un test de sânge, coagulogramă și ultrasunete - vor fi duplicate imediat înainte de a lua țesutul hepatic.

Când se pregătește pentru o puncție, medicul explică pacientului sensul și scopul său, calmează și oferă sprijin psihologic. În caz de îngrijorare deosebită, sedativele sunt prescrise înainte și în ziua examinării.

După o biopsie hepatică, experții nu permit șoferului să stea în spatele volanului, așa că, după o examinare în ambulatoriu, pacientul ar trebui să se gândească în prealabil la modul în care va ajunge acasă și care dintre rudele sale îl vor putea însoți.

Anestezia este o condiție indispensabilă pentru biopsia hepatică, pentru care pacientul trebuie să-i spună medicului dacă este alergic la anestezice și alte medicamente. Înainte de examinare, pacientul trebuie familiarizat cu unele principii de pregătire pentru o biopsie:

1. cu cel puțin o săptămână înainte de test, se anulează anticoagulante, agenți antiplachetari și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene luate în mod constant;
2. Cu 3 zile înainte de procedură, trebuie să schimbați regimul alimentar, cu excepția produselor care provoacă balonare (legume și fructe proaspete, produse de patiserie, leguminoase, pâine);
3. cu o zi înainte de studiu ar trebui să evite vizitarea saunei și băii, băii și dușului fierbinte, ridicarea greutății și efectuarea unei greutăți fizice grele;
4. cu preparate enzimatice și medicamente care reduc formarea gazelor (espumizan, pancreatină);
5. ultima masă cu cel puțin 10 ore înainte de biopsie;
6. în seara dinainte a fost pusă o clismă de curățare.

După ce a împlinit condițiile de mai sus, subiectul face un duș, își schimbă hainele și se duce în pat. În dimineața zilei de procedură, el nu mănâncă, nu bea, din nou ia un test de sânge, suferă o scanare cu ultrasunete, asistenta măsoară tensiunea arterială și pulsul. La clinică, pacientul semnează aprobarea efectuării studiului.

Variante ale biopsiei hepatice și caracteristicile implementării acesteia

În funcție de metoda de eșantionare a țesuturilor pentru studiu, există mai multe opțiuni pentru biopsia hepatică:

• puncție;
• incisional:
• Prin laparoscopie;
• transvenous;
• Un ac fin.

Biopsie percutanată

Biopsia hepatică percutană necesită anestezie locală și durează câteva secunde. Efectul este efectuat orbește, dacă locul de puncție este determinat cu ultrasunete și poate fi controlat prin ultrasunete sau prin tomografie computerizată, care în timpul procedurii "monitorizează" cursul acului.

Pentru analiza histologică, luați o coloană de țesut de două milimetri și o lungime de până la 3 cm. Informativ va fi un astfel de fragment al parenchimului, în care, microscopic, va fi posibil să se determine cel puțin trei căi portal. Pentru a evalua severitatea fibrozei, lungimea biopsiei trebuie să fie de cel puțin 1 cm.

Deoarece fragmentul luat pentru studiu este o parte foarte mică din întregul ficat, atunci concluzia morfologului îl va îngriji, deci nu este întotdeauna posibil să se obțină concluzii exacte cu privire la natura schimbării în întregul organ.

O biopsie percutanată este indicată pentru icterul nespecificat, o mărire inexplicabilă a splinei și a ficatului, prezența unei leziuni virale, ciroza organică, tumori și, de asemenea, monitorizarea tratamentului efectuat, starea hepatică înainte și după transplant.

Un obstacol în puncția biopsiei poate fi o încălcare a hemocoagulării, hemoragii anterioare, imposibilitatea transfuziei sângelui la un pacient, un hemangiom diagnosticat, un chist, o reticență categorică care trebuie examinată. Cu obezitate severă, acumulare de lichid în abdomen și alergii la anestezice, problema fezabilității unei biopsii este rezolvată individual.

Printre complicațiile puncției hepatice se numără sângerarea, durerea, perforarea peretelui intestinal. Sângerarea se poate dezvolta imediat sau în următoarele câteva ore după manipulare. Durerea este un simptom comun al biopsiei percutanate, care poate necesita utilizarea de analgezice. Datorită traumatismelor biliare în decurs de trei săptămâni de la puncție, hemobilia se poate dezvolta, manifestată prin durere în hipocondru, îngălbenirea pielii, culoarea închisă a fecalelor.

Tehnica de biopsie percutanată implică mai multe etape:

1. Plasarea pacientului pe spate, mâna dreaptă în spatele capului;
2. Lubrifierea locului de puncție cu antiseptice, introducerea anestezicului;
3. La 9-10 spațiul intercostal este perforat de un ac la o adâncime de aproximativ 4 cm, în seringă este colectată o seringă care penetrează în țesut și împiedică intrarea în ac a conținuturilor străine;
4. Înainte de a efectua o biopsie, pacientul inhalează și își reține respirația, medicul îndepărtează pistonul seringii până în sus și introduce rapid acul în ficat și cantitatea necesară de țesut este colectată în câteva secunde;
5. Îndepărtarea rapidă a acului, tratamentul antiseptic al pielii, pansamentul steril.

După puncție, pacientul se întoarce la secție și, după două ore, se presupune că efectuează o examinare cu ultrasunete de control pentru a se asigura că nu există lichid în locul puncției.

Fine Biopsy Aspire Aspirată

Atunci când aspirarea țesutului hepatic la pacient poate fi dureroasă, prin urmare, după ce pielea este tratată cu un antiseptic, se injectează un anestezic local. Acest tip de biopsie vă permite să luați țesut pentru examenul citologic, acesta poate fi folosit pentru a clarifica natura formațiunilor locale, inclusiv a nodurilor tumorale.

Biopsia prin aspirație a ficatului este cel mai sigur mod de a lua țesut de la pacienți cu cancer, deoarece elimină diseminarea celulelor canceroase în structurile vecine. De asemenea, biopsia aspirată este indicată pentru modificări vasculare și echinococcoză hepatică.

Atunci când se aspiră țesutul hepatic, pacientul se află pe spate sau pe partea stângă, punctul de puncție al pielii este șters cu o anestezie locală antiseptică. Strict sub controlul ultrasunetelor sau al unui dispozitiv CT este planificată o cale de introducere a acului, se face o incizie mică pe piele. Acul pătrunde și în ficat atunci când este imaginat prin ultrasunete sau prin raze X.

Atunci când acul a ajuns în zona planificată, se fixează un aspirator plin cu soluție salină, după care medicul face mișcări blânde și colectează țesuturi. La sfârșitul procedurii, acul este îndepărtat, pielea este șters cu un antiseptic și se aplică un pansament steril. Înainte de a transfera pacientul în sală, are nevoie de o examinare cu ultrasunete de control.

Transmitent Biopsia ficatului

biopsie hepatică transvențională

O altă modalitate de a obține țesutul hepatic este o biopsie transvențională, care este indicată pentru tulburările de hemostază, persoanele aflate pe hemodializă. Esența sa constă în introducerea unui cateter direct în vena hepatică prin jugular, ceea ce minimizează probabilitatea sângerării după manipulare.

Biopsia transjugulară este lungă și durează până la o oră, iar monitorizarea ECG este obligatorie pe parcursul întregii proceduri, datorită riscului de tulburări ale ritmului cardiac. Manipularea necesită anestezie locală, dar pacientul poate fi încă rănit în zona umărului drept și zonei de perforare a ficatului. Această durere este adesea de scurtă durată și nu încalcă condiția generală.

Tulburările de coagulare severă, o cantitate mare de lichid ascitic în abdomen, un grad ridicat de obezitate, un hemangiom diagnosticat, o încercare anterioară de eșec la o biopsie cu ac fin sunt considerate motive pentru o biopsie transvențională.

Obstacolele acestui tip de biopsie sunt chisturile, tromboza venelor hepatice și expansiunea canalelor biliare intrahepatice și colangitele bacteriene. Printre consecințe se numără cel mai probabil sângerarea intraperitoneală cu perforarea capsulei de organe, mult mai puțin frecvent - pneumotorax, sindrom de durere.

Atunci când efectuați o biopsie transvențională, subiectul se află pe spate, după tratamentul pielii și introducerea anestezicului, se efectuează o disecție a pielii peste vena jugulară, unde este plasat ghidajul vascular. Sub controlul radiației cu raze X, cateterul este controlat în interiorul vasului, în cavitatea inimii, vena cava inferioară celei drepte hepatice.

În momentul mișcării conductorului din inimă, ritmul său poate fi deranjat, iar când se ia material din organ, acesta poate deveni dureros în umărul drept și în hipocondru. După aspirarea țesutului, acul este îndepărtat rapid, locul de disecție a pielii este tratat cu alcool sau iod și acoperit cu o cârpă sterilă.

Tehnica laparoscopică și incizională

laparoscopie biopsie hepatică

Biopsia laparoscopică se efectuează în sala de operație în diagnosticul patologiei abdominale, acumularea nespecificată a fluidului în abdomen, hepato-și splenomegalie fără o cauză clarificată, pentru a stabili stadiul tumorilor maligne. Acest tip de biopsie implică anestezie generală.

Biopsia hepatică laparoscopică este contraindicată în insuficiența cardiacă și pulmonară severă, obstrucția intestinală, inflamația bacteriană a peritoneului, tulburarea hemocoagulantă severă, obezitatea severă, proeminențele mari ale herniului. În plus, procedura va trebui abandonată dacă pacientul însuși este categoric împotriva studiului. Complicațiile laparoscopiei includ sângerarea, componentele bilei care intră în sânge și icterul, rupturile splinei, durerea prelungită.

Tehnica biopsiei laparoscopice include mici perforări sau incizii în peretele abdominal la punctele de introducere a instrumentelor laparoscopice. Chirurgul preia probele de țesut folosind forceps de biopsie sau o buclă, concentrându-se asupra imaginii de pe monitor. Înainte de a scoate instrumentele, vasele de sângerare coagulează și, la sfârșitul operației, rănile sunt suturate cu un pansament steril.

Biopsia incizională nu este efectuată într-o formă separată. Este avantajos în procesul de operații pentru neoplasme, metastaze hepatice ca fiind una dintre etapele intervenției chirurgicale. Locurile ficatului sunt excizate cu un scalpel sau cu un coagulator sub controlul ochiului chirurgului, apoi trimise la laborator pentru examinare.

Ce se întâmplă după o biopsie hepatică?

Indiferent de metoda de eșantionare a țesuturilor, după manipulare, pacientul va petrece aproximativ două ore culcat pe partea dreaptă, apăsând locul puncției pentru a preveni sângerarea. Aplicarea rece se aplică locului de puncție. Prima zi arată odihnă în pat, nutriție delicată, cu excepția meselor calde. Prima masă este posibilă nu mai devreme de 2-3 ore după biopsie.

În prima zi de observație după procedură, pacientul este măsurat la fiecare 2 ore prin presiune și frecvență a contracțiilor cardiace, iar testele de sânge sunt luate în mod regulat. După 2 ore și o zi mai târziu aveți nevoie de un ultrasunete de control.

Dacă nu există complicații după biopsie, atunci a doua zi subiectul poate merge acasă. În cazul laparoscopiei, durata spitalizării este determinată de tipul operației și de natura bolii de bază. În timpul săptămânii după studiu, nu se recomandă ridicarea greutății și angajarea în muncă fizică grea, vizitarea băii, a saunei și o baie fierbinte. Recepția anticoagulantelor este reluată și după o săptămână.

Rezultatele unei biopsii hepatice pot fi obținute după un studiu microscopic detaliat al structurii și celulelor sale, care se va reflecta în concluzia patologului sau a citologului. Două metode sunt utilizate pentru a evalua starea parenchimului hepatic - scara Metavir și Knodel. Metoda Metavir este adecvată pentru afecțiuni hepatice cu virusul hepatitei C, iar scara Knodel permite o analiză detaliată a naturii și activității inflamației, a gradului de fibroză și a stării hepatocitelor în cele mai diverse patologii.

La evaluarea biopsiei hepatice de către Knodel se calculează un indice de activitate histologic așa-numit, care reflectă severitatea inflamației în parenchimul organului și se determină gradul de fibroză, indicând cronizarea și riscul de degenerare hepatică cirotică.

În funcție de numărul de celule cu semne de distrofie, zona de necroză, natura infiltratului inflamator și severitatea acestuia, modificările fibrozei, se calculează scorul total, care determină activitatea histologică și stadiul fibrozei de organe.

Pe scara Metavir, severitatea fibrozei este evaluată în puncte. Dacă nu, în concluzie va exista etapa 0, cu creșterea țesutului conjunctiv în tracturile portal - etapa 1, iar dacă s-a extins dincolo de limitele lor - stadiul 2, cu fibroză pronunțată - etapa 3, ciroza identificată cu ajustări structurale este cea mai dificilă, etapă. În același mod, gradul de infiltrare inflamatorie a parenchimului hepatic este exprimat în punctele de la 0 la 4.

Rezultatele unei evaluări histologice a ficatului pot fi obținute la 5-10 zile după procedură. Este mai bine să nu vă panicați, să nu căutați răspunsuri pe Internet cu privire la întrebările care rezultă din încheierea, ci să mergeți la medicul care v-a trimis pentru o biopsie pentru clarificare.

Recenzile pacienților care au suferit o biopsie hepatică sunt adesea pozitive, deoarece procedura, efectuată cu o evaluare corectă a indicațiilor și contraindicațiilor, este bine tolerată și rareori dă complicații. Subiecții au observat o durere aproape completă, care se realizează prin anestezie locală, dar senzația de disconfort poate persista aproximativ o zi după biopsie. Este mult mai dureros, după părerea multora, să se aștepte rezultatul unui patolog, care este capabil să-i liniștească și să-l induc pe medic într-o tactică medicală activă.

Biopsie hepatică. Metodologia

Recomandări metodice
Moscova 2004

Biopsia ficatului: indicații, contraindicații, metode de realizare: recomandări metodice / editat de MD, prof. LB Lazebnik. Compilat de: L.Yu. Ilchenko, I.P. Dyakova, MD prof. BD Komarov și colab. - M.: Anaharsis, 2004. - 16 p. - 500 exemplare
ISBN 5 901352-43-2.

Ghidurile sunt destinate gastroenterologilor și chirurgilor.

În prezent, examinarea morfologică pe toată durata vieții a țesutului hepatic a devenit larg răspândită în practica clinică. Acest lucru se datorează valorii diagnosticului metodei, rarității complicațiilor și tehnicii relativ simple de implementare a acesteia. Metodele existente de diagnostic funcțional nu sunt capabile să răspundă la întrebările legate de natura reală a modificărilor morfologice ale ficatului în diferitele sale leziuni. Aceste probleme pot fi rezolvate numai prin studii in vivo ale țesutului hepatic. Înțelegerea naturii procesului patologic din ficat, obținut în studiul materialului de biopsie, în cele mai multe cazuri coincide cu datele autopsiei.

Biopsia hepatică vă permite să confirmați, să clarificați și, adesea, să schimbați diagnosticul clinic. Folosind această tehnică, este posibil să se monitorizeze rezultatele tratamentului bolilor hepatice difuze de diverse etiologii. Studiul morfologic al hepatobioptării este adesea o metodă pentru diagnosticarea precoce a bolilor cronice de ficat.

În cadrul Institutului Central de Cercetare a Gastroenterologiei, care are mai mult de 30 de ani de experiență în această metodă, s-au efectuat 7899 de proceduri orale de biopsie percutanată orb. Un diagnostic preliminar de hepatită cronică a fost confirmat la doar 40% dintre pacienți. La 43% dintre pacienții cu hepatită cronică confirmată morfologic, s-au efectuat modificări ale diagnosticului clinic în ceea ce privește evaluarea gradului de activitate al procesului: 25% au fost diagnosticați cu o stare mai blândă și 15% au prezentat un stadiu mai sever de leziuni hepatice.

În aproximativ 4,5% din cazuri, studiul materialului de biopsie cu puncție hepatică ne-a permis să prezentăm în timpul examenului histologic boli relatate rare (boala Gaucher, hemocromatoză, sarcoidoză, amiloidoză, hepatită autoimună, tuberculoză).

Complicații ale biopsiei hepatice percutanate

Frecvența complicațiilor în timpul biopsiei hepatice percutanate, conform literaturii mondiale, este de 0,06-2%. Acestea includ hemoragii intraabdominale, hematome intrahepatice și subcapsulare, peritonite biliare, pneumotorax, moarte, metastaze locale de-a lungul canalului de puncție cu o biopsie a neoplasmelor maligne. Una dintre complicațiile frecvente este traumatismul ramificațiilor nervului frenic, care provoacă dureri la locul puncției, în zonele epigastrice și supraclaviculare, precum și în zona centurii drept umăr. Pentru a evita această complicație, o bună pregătire psihologică a pacientului și o anestezie adecvată permit.

În perioada de biopsie în Institutul de Cercetări Științifice Centrale de Radiologie, au fost observate următoarele complicații:

• formarea hematoamelor subcapsulare - în 28 (0,35%) cazuri;
• o peritonită biliară limitată - în 1 (0,013%) caz;
• reacțiile pleurale - în 6 (0,076%) cazuri, la 2 (0,025%) din care a apărut pleurezia reactivă;
• rezultatul letal ca rezultat al sângerării dintr-o arteră intercostală localizată atipic în 1 (0,013%) caz;
• sângerare intraabdominală - în 3 (0,04%) cazuri.

Astfel, în cazul efectuării unei biopsii percutanate orb în CNIIG, rata complicațiilor a fost de 0,52% (41 de cazuri).

Cu un ficat redus (mai frecvent cu ciroză hepatică) și cu ascite, este imposibil să fii încrezător în obținerea unei biopsii. Puncția poate fi, de asemenea, nereușită ("biopsie goală"), cu o lipsă de experiență și de nerespectare a procedurii, care este de obicei înregistrată în 2-16% din cazuri. În TSNIIG, frecvența "biopsiilor goale" este de 1,1% (87 de cazuri).

1. Indicații pentru biopsia hepatică

Utilizarea metodelor semi-cantitative în studiul morfologic al țesuturilor hepatice permite obiectivizarea maximă a concluziei histologice, unificarea abordărilor pentru evaluarea severității procesului patologic și urmărirea dinamicii sale în timp. Acest lucru este foarte important atunci când se decide cu privire la numirea celor mai optime metode de tratament pentru o anumită etapă și face posibilă prezicerea efectivă a cursului și a rezultatelor bolii hepatice. Metoda cea mai răspândită de evaluare semi-cantitativă a activității histologice a hepatitei cronice este metoda lui Knodel [R.G. Knodell și colab., 1981].

Metoda se bazează pe alocarea următorilor parametri de diagnosticare: severitatea modificărilor distrofice și necrotice în hepatocite, severitatea infiltrației inflamatorii a tractului portal și proliferarea țesutului conjunctiv în ficat. Severitatea fiecăruia dintre acești parametri de diagnosticare este estimată în puncte, iar sumarea punctelor oferă o caracteristică cantitativă integrativă - indicele de activitate histologică (IGA).

Valorile IGA de la 1 la 3 ne permit să precizăm gradul minim de activitate. Atunci când IGA 4-8 vorbește despre hepatită cronică cu activitate ușoară. Ratele superioare ale IHA - 9-12 și 13-18 indică, respectiv, activitate moderată și înaltă a hepatitei cronice.

Criterii de diagnosticare pentru evaluare
Indicele de activitate histologic (de R.G. Knodell)

Astfel, este prezentată biopsia țintei de formare focală a ficatului în scopul diagnosticării sale diferențiale, precum și clarificarea naturii afectării hepatice difuze.

2. Reguli pentru biopsia hepatică

2.1. Examinarea preliminară

Decizia privind fezabilitatea unei biopsii hepatice este luată în comun de medicul curant și șeful departamentului, precum și de șeful departamentului sau de consultare.

Înainte de manipulare, este necesară o examinare de laborator și instrumentală a pacientului, care include un test de sânge clinic cu definiția trombocitelor, parametrii de coagulare a sângelui, tipul de sânge, factorul Rh, PB, HIV.

Ecografia organelor abdominale vă permite să specificați dimensiunea ficatului, să determinați structura anatomică, relațiile anatomice și topografice cu organele vecine, să identificați prezența formării ficatului focal, precum și să clarificați localizarea vezicii biliare. Acest lucru va ajuta la prevenirea posibilelor deteriorări ale vaselor mari din poarta ficatului, vezicii biliare și a altor organe interne.

Examinarea preliminară permite identificarea contraindicațiilor pentru manipulare, determinarea metodei de efectuare a studiului (biopsie orbită percutanată sau biopsie țintită sub control ultrasonic).

Obținerea consimțământului informat al pacientului de a efectua studiul.

2.2. Contraindicații absolute pentru biopsia hepatică

• Distribuție hemoragică, tendință de sângerare (scădere a timpului de protrombină 1,2, APTT> 35 sec., Timp de sângerare> 7 min), trombocitopenie - numărul de trombocite 140-150 și 80-90 mm Hg. v.).
• Anemia.
• Ascita.
• Bolile inflamatorii ale localizării extrahepatice în faza acută (ARVI, bronșită, pneumonie, colecistită, pancreatită, ulcer peptic în stadiul acut, cistită, pielonefrită, etc.).
• În prezența contraindicațiilor relative, este efectuată biopsia hepatică, dacă este necesar, după pregătirea specială a pacientului și efectuarea corectării medicamentului.

3. Intervenții percutanate (PCI) sub control ultrasonic

3.1. Organizarea și suportul tehnic

Pentru a efectua intervenții de puncție observată sub controlul ultrasunetelor, sunt necesare următoarele condiții:

1. Specialist în diagnosticarea cu ultrasunete, care deține PCI, sau un chirurg cu o experiență suficientă în lucrul cu echipamente de diagnosticare cu ultrasunete și capabil să efectueze intervenții sub controlul său.
2. Dispozitiv ultrasonic cu senzor de puncție cu o frecvență de 3,5-5,0 MHz sau cu un dispozitiv de puncție direcțională pentru un senzor standard.
3. Ace speciale pentru materiale adecvate pentru examinarea histologică sau citologică.
4. Scurge și catetere speciale, ghiduri și bugete de diferite tipuri și dimensiuni.
5. Echipamente cu raze X echipate cu un convertor optoelectronic pentru realizarea studiilor radiopatice combinate.
6. Abilitatea de a evalua biopsia de către un morfolog calificat, citolog, histolog.
7. Posibilitatea de observare a pacientului după operația CSD.

În funcție de scopul prelevării de probe și de gabaritul acelor utilizate, biopsia este împărțită în următoarele tipuri:

1. Direcționarea unei biopsii fine de aspirare a acului (PTAB) în scopul obținerii de material numai pentru examinarea citologică (structura țesutului biopsiei nu este păstrată). Calibrul de ace utilizat este între 25 și 21 G.
2. PTAB pentru a obține un material adecvat pentru studiul microhistologic (structura țesutului biopsiei este parțial conservată). Calibrul de ace utilizat este de la 20 la 18 G.
3. Biopsia acului gros (structura țesutului biopsiei este reținută pentru examinarea histologică). Calibrul de ace utilizat este de la 17 la 14 G.

Pentru biopsia acului din ficat, se folosesc Chiba, Franseen, Turner și alte ace, precum și un aspirator cu seringi. Se recomandă utilizarea acelor de puncție de la 17 până la 14 G, ceea ce permite păstrarea structurii histologice a biopsiei.

Trebuie notat faptul că creșterea diametrului acului și multiplicitatea perforațiilor este direct proporțională atât cu precizia diagnosticului morfologic, cât și cu probabilitatea complicațiilor. Alegerea instrumentelor se face în ajunul intervenției, luând în considerare sarcinile atribuite cercetătorului.

3.2. Condiții pentru biopsia hepatică sub control ultrasonic

Observarea biopsiei punctiforme și a altor proceduri chirurgicale sub controlul ultrasunetelor se efectuează în condițiile unei unități de operare, al unei săli mici de operații sau al unei camere de toaletă curată, respectând standardele aseptice și antiseptice standard.

3.3. Metodologia de efectuare a biopsiei țintă sub control ultrasonic

3.3.1. Pentru pacient. În ajunul puncției de observare a formării focale sau a chistului, este necesară efectuarea unei examinări preliminare cu ultrasunete în ajun sau în ziua manipulării, pentru a confirma diagnosticul și pentru a decide cu privire la posibilitatea tehnică de puncție a acestei formări.

Pregătirea pacientului pentru biopsie țintită sub control ultrasonic se efectuează în același mod ca pentru operația planificată pe organele abdominale. În seara dinaintea intervenției se efectuează o clismă de curățare, dimineața, pacientul este servit în camera de operație strict pe stomacul gol. Ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, în dimineața zilei de intervenție chirurgicală trebuie să vă radi de câmpul chirurgical.

3.3.2. Transportul pacientului. În camera de operație a pacientului ar trebui să fie servit într-o poziție orizontală gol. Pacientul se potrivește confortabil pe masa de operație într-o poziție pe spate sau pe partea stângă.

3.3.3. Procesarea câmpului chirurgical. Câmpul chirurgical este tratat de trei ori cu alcool etilic 70% cu soluție de clorhexidină (0,5%) sau cu alte antiseptice standard în ziua tratamentului câmpului chirurgical. Câmpul chirurgical este acoperit cu prosoape sterile. Senzorul dispozitivului ultrasonic și al dispozitivului de perforare sunt prelucrate cu soluție de alcool etilic sau soluție de lizol 70%.

3.3.4. Anestezie. Cu biopsie țintită, este efectuată anestezia locală. Anestezia este asigurată prin introducerea a 10-15 ml dintr-o soluție de novocaină de 0,5%. Înainte de manipulare, este de dorit să se efectueze premedicația standard (promedol + atropină + dimedrol), în special la pacienții cu sistem nervos labil.

În prezența contraindicațiilor este posibil să se efectueze manipularea fără sedarea de analgezice narcotice.

3.4.5. Biopsia acului. Medicul care efectuează manipularea conturează traiectoria puncției cu ajutorul unui dispozitiv cu ultrasunete. După ce a subliniat un punct de puncție, medicul efectuează infiltrarea țesuturilor până la peritoneu cu un anestezic local, apoi face o perforare a pielii cu un bisturiu. Introducerea acului de puncție se efectuează sub controlul ecografiei. La atingerea formării perforate, stiletul acului este îndepărtat și un aspirator de seringi umplut cu 3 ml de ser fiziologic este atașat la pavilionul acului. Un vacuum este creat în seringa aspiratorului, după care sunt efectuate mai multe mișcări de translație cu complexul seringă-ac, în timpul căruia o coloană de țesut este aspirată în acul de puncție. Acul este îndepărtat, rana este tratată cu o soluție antiseptică. Se aplică pansament aseptic. Înainte de a transporta pacientul din sala de operație în salon, se repetă o scanare cu ultrasunete pentru lichidul liber sau limitat în zona de intervenție.

3.3.b. Perioada postoperatorie. În perioada postoperatorie, foamea este prescrisă timp de 2 ore, frig pentru zona de intervenție, observarea medicului la datorie, monitorizarea hemoglobinei, hematocritului și leucocitelor, ultrasunete repetate la 24 de ore după manipulare.

Artisti. Punctul sub controlul ultrasunetelor este efectuat de un medic care are un certificat de medic de diagnostic ultrasunete. Dacă este necesar, îi asistă pe medicul curant al pacientului.

4. Efectuați o biopsie hepatică percutanată orb

4.1. Suport tehnic

Pentru o biopsie orb, percutanată, se utilizează un set de biopsie de ficat de unică folosință, care include un ac de Menghini, o seringă și un bisturiu. Acul Menghini are o lungime de 88 mm și o parte de lucru de 70 mm lungime. La capătul acului, se face o tăietură oblică (45 °), iar înăuntru se află o oprită care nu permite să se obțină bucăți de țesătură mai lungi de 4 cm.

4.2. Condiții pentru efectuarea unei biopsii hepatice percutanate orb

Procedura într-o cameră procedurală (manipulare). Camera trebuie să respecte toate cerințele sanitare și igienice (podeaua este acoperită cu linoleum, ferestre din podea până în tavan sunt căptușite cu țiglă, tavanul pictat cu vopsele de ulei). Tratamentul de cabinet sanitar preliminar și final care cuprinde spălarea podelei și pereților soluție 0,05 procente din analit, tratament de suprafață (frecare dulapuri, mese, canapele de soluție 0,05 procente din analit) și o cameră kvartsevanie timp de 60 minute. După 60 de minute. Cabinetul este pregătit pentru manipulare. Material de stivuire pentru sterilizarea instrumentelor de metal înmuiere în soluție de 0,5 la suta din clorhexidina si sanitizare facilitati implementate sora cu un punct de vedere procedural certificat corespunzător.

4.3. Metodologie pentru biopsia hepatică percutană

4.3.1. Pregătirea pacientului. Un examen preliminar de laborator și instrumental înainte de efectuarea biopsiei hepatice este efectuat de către medicul curant.

Medicul participant depune o cerere, certificată de șeful departamentului. În dimineața de dinaintea procedurii, medicul curant examinează pacientul, înregistrează starea, ritmul cardiac, tensiunea arterială și temperatura corpului în istoricul cazului, indicând timpul examinării.

Biopsia hepatică percutanată se face pe stomacul gol. Pacientul este plasat pe spate cu o ușoară răsucire a trunchiului spre stânga. Capul este întors spre stânga, mâna dreaptă este înfășurată în spatele capului.

4.3.2. Alegerea unui punct de puncție. Puncția se efectuează în spațiul intercostal 9-10, în zona de maturitate hepatică din linia mediană axilară.

4.3.3. Tratamentul câmpului chirurgical și a anesteziei. Pielea este tratată cu soluție de iod, 70% alcool. Pentru anestezia pielii și a straturilor mai adânci ale țesuturilor adiacente ficatului, se utilizează 10,0-20,0 ml soluție 0,5% de novocaină sau 4,0-8,0 ml soluție 2% de lidocaină. O atenție deosebită este acordată anesteziei capsulei hepatice.

4.3.4. Biopsie hepatică. Înainte de puncție, într-o seringă obține 3 ml de ser fiziologic, care împiedică pătrunderea diferitelor țesuturi și acul lumen în timpul perforării, și mai departe facilitează producția în țesutul hepatic de aspirație. Pentru a facilita trecerea acului, pielea este perforată cu un șurub sau este crestat cu un bisturiu. După o gaură pregătită a unui ac nervură de bază este inserat în țesutul subcutanat pe canalul anterior efectuat sub anestezie la o adâncime de 3-4 cm înainte de penetrare prin peritoneul parietal, predposylaya simultan ser fiziologic. Acul este orientat perpendicular, dar relativ la coaste.

Apoi, se injectează 1,5 ml de soluție fiziologică din seringă pentru a elibera acul din țesut, posibil prezent în lumenul său. Pacientul este rugat să expire în timp ce ține respirația. Pistonul seringii este tras până la capăt, ceea ce creează o presiune negativă în seringă. Apoi, repede efectuați o mișcare penetrantă în ficat la o adâncime de 2 -3 cm și scoateți imediat acul. Vârful acului trebuie îndreptat către unghiul epigastric, care evită leziunile unui vas de sânge mare și a canalelor biliare. Unghiul de înclinare al acului de perforare variază în funcție de forma toracelui pacientului. Puncția însăși durează 1-2 secunde.

Punctul de țesut hepatic de 2-3 cm lungime este reținut în ac, de unde este ușor îndepărtat prin spălare cu soluție salină. Este necesar să se asigure integritatea acului după terminarea manipulării. În absența țesutului hepatic cu biopsie orb, se recomandă efectuarea unei biopsii hepatice specifice.

Cantitatea de țesut obținută este de aproximativ 1/30000 din masa ficatului. După puncție, se aplică un pansament aseptic la locul puncției.

4.3.5. Monitorizarea pacientului. Pacientul este plasat pe rolă timp de 2 ore. Este posibil să utilizați un pachet de gheață. În acest timp este interzis să beți, să mâncați. După 2 ore, cilindrul este îndepărtat, pacientului i se permite să bea, să mănânce. Pacientul trebuie să respecte oprirea patului timp de 8-10 ore.

Pacientul rămâne sub supravegherea personalului medical de serviciu în timpul zilei. La fiecare 2 ore, tensiunea arterială se măsoară. În plus, este necesar să se controleze nivelul hemoglobinei, hematocritului, leucocitelor și după 2 și 24 de ore după procedură, o ultrasunete a cavității abdominale.
Monitorizarea unui pacient după efectuarea unei biopsii hepatice de către medicul curant.

Artisti. O biopsie hepatică orbită percutanată este efectuată de către un medic care a fost supus unei pregătiri adecvate pe baza unui spital care folosește această tehnică.

5. Tactica conducerii pacientului în cazul depistării complicațiilor

În caz de detectare a complicațiilor în timpul biopsiei hepatice, pacientul este consultat de urgență de medicul chirurgului și, în funcție de gravitatea afecțiunii, este transferat la unitatea chirurgicală sau la unitatea de terapie intensivă.

5.1. Pentru suspectate hemoragie intraabdominală efectuat examinarea de urgență: de sânge clinic (hemoglobină, eritrocite, hematocrit), ultrasonografia abdominală pentru prezența lichidului liber, precum și puncția cavității abdominale în trunchiere percuție. În cazul confirmării acestei complicații, pacientului i se administrează tratamentul chirurgical hemostatic și de substituție cu perfuzie.

5.2. Dacă se suspectează un hematom subcapsular, se efectuează un test clinic de sânge (hemoglobină, eritrocite, hematocrit, leucocite), ultrasunete hepatice în dinamică, terapie hemostatică și antibacteriană.

5.3. În cazul în care se suspectează peritonită, se efectuează teste cu ultrasunete pentru prezența fluidului liber, a unui test clinic de sânge (numărul de leucocite) și a laparoscopiei de urgență pentru confirmarea diagnosticului și drenajului cavității abdominale.

5.4. Dacă se suspectează pneumoroză, este prezentată o radiografie toracică de urgență, iar drenajul cavității pleurale este arătat conform lui Belau.

5.5. În cazul ruperii unei părți a conductorului, acului, ștuțului sau ruperii unei părți a cateterului, este indicată îndepărtarea endoscopică (laparoscopică) a unui corp străin.

Capitolul 3. Biopsia hepatică

Se crede că biopsia puncției ficatului a fost efectuată pentru prima dată în 1883. Ehrlich în Germania (Tabelul 3-1) pentru a studia conținutul de glicogen în ficat în diabetul zaharat [14] și apoi în 1895. Lucatello din Italia pentru diagnosticul abcesului hepatic amebic.

Rezultatele biopsiilor seriale pentru diagnosticul de ciroză și tumori hepatice au fost publicate pentru prima dată în 1907. Cu toate acestea, metoda nu a devenit răspândită până în anii 30, când Heward și alții, în Franța [22] și Baron în SUA [3] au început să aplice biopsia hepatică pentru scopuri generale de diagnosticare. În timpul celui de-al doilea război mondial, numărul de biopsii hepatice a crescut dramatic; Biopsia hepatică a fost utilizată pe scară largă pentru a studia hepatita virală cu un curs favorabil care a afectat armatele partidelor de război [23, 43].

În prezent, aproape fiecare tânăr medic în timpul cursului de formare sub supravegherea unor profesioniști cu experiență stăpânind tehnica de biopsie puncție a ficatului. Indicațiile pentru biopsie și tehnica sa au fost schimbate, recunoașterea complicațiilor a fost îmbunătățită și riscul asociat cu aceasta a fost redus. Interpretarea datelor privind biopsia este o parte importantă a formării patologului.

Selectarea și pregătirea pacientului

Pacienții sunt de obicei spitalizați pentru a efectua o biopsie hepatică. Biopsia ambulatorie se efectuează numai în absența icterului sau a semnelor de decompensare, cum ar fi ascitele sau encefalopatia. O biopsie ambulatorie nu trebuie efectuată cu ciroză sau tumori hepatice. [38] O biopsie ambulatorie este prescrisă în principal pe baza dorinței pacientului și pentru a reduce costurile acestuia. Conform recomandărilor Asociației Americane de Gastroenterologie, medicii înșiși ar trebui să decidă dacă să efectueze o biopsie în ambulatoriu sau în spitalizare, iar interesele companiilor de asigurări să nu influențeze această decizie [24].

Timpul de protrombină după injectarea intramusculară de 10 mg de vitamină K nu trebuie să depășească timpul de control cu ​​mai mult de 3 s. Numărul trombocitelor trebuie să fie mai mare de 80 • 10 9 / l.

În trombocitopenie, riscul de sângerare depinde mai mult de starea funcțională a plachetelor decât de numărul acestora. Un pacient cu hipersplenism și un număr de trombocite mai mic de 60 x 109 / L este mai puțin probabil să sângereze decât un pacient cu leucemie cu același număr de trombocite. Această circumstanță trebuie luată în considerare în special la pacienții cu afecțiuni ale sângelui sau după transplantul de organe atunci când se specifică efectul terapiei citostatice, a virușilor, a altor agenți infecțioși, a bolii grefei față de gazdă asupra ficatului. La astfel de pacienți, biopsia este considerată sigură dacă se utilizează transfuzii de trombocite, este posibil să se mărească numărul acestora la mai mult de 60 x 109 / l. Pacienții după excesele alcoolice necesită, de asemenea, o atenție sporită, în care poate exista o scădere a numărului de trombocite, a lor

Tabelul 3-1: Informații istorice despre biopsia hepatică [44]

Studiul glicogenului hepatic

Diagnosticul abcesului ficatului amsbna

Diagnosticul cirozei hepatice

Ivssrssn și Roholm

Aksnfsld și Brass

disfuncție, în special atunci când se administrează acid acetilsalicilic. Timpul de sângerare poate atinge 25 de minute cu un număr de trombocite de 100 • 109 / l și o creștere a timpului de protrombină de numai 3 s comparativ cu indicatorul de control.

Trebuie să cunoașteți tipul de sânge al pacientului și să fiți întotdeauna pregătiți pentru transfuzii de sânge.

Biopsia hepatică nu este recomandată pentru ascitele tensionate, deoarece nu este posibilă obținerea unei probe de țesut hepatic.

Din cele 155 de biopsii efectuate la pacienții cu hemofilie, 12,5% au fost complicați de hemoragii severe [1]. Biopsia hepatică la hemofilie A nu trebuie efectuată dacă nu există indicații vitale și este posibil să se mărească nivelul factorului VIII la aproximativ 50% și să fie păstrat cel puțin pentru 48h.

Deseori există variații în structura anatomică și mărimea ficatului. Cu un ficat mic, acul poate să nu ajungă la organe, încălcând corelațiile anatomice, este posibilă perforarea vezicii biliare sau a vaselor mari de sânge în poarta ficatului. Dacă este posibil, trebuie efectuată o scanare cu ultrasunete (ultrasunete) înainte de biopsie pentru a clarifica dimensiunea ficatului, localizarea vezicii biliare și anomaliile anatomice [11].

Acul Menghini permite obținerea țesutului hepatic prin aspirație (Figura 3-1). [33] Este de asemenea utilizat acul "Trucut", care este o modificare a acului Silverman învechit. Utilizarea sa este deosebit de importantă în ciroza hepatică [9]. Cu o biopsie Mengini, fragmentarea coloanei de țesut este mai pronunțată, dar procedura este mai ușoară și mai rapidă. Numărul de complicații este mai mic decât în ​​cazul unei biopsii Trucut [38].

Fig. Secțiunea longitudinală a unui ac de Mengini pentru o biopsie hepatică. În interiorul cilindrului de ac există o tijă [33].

O biopsie cu acul Menghini "într-o secundă" (vezi fig.3-1) este utilizat un ac cu un diametru de 1,4 mm. În practica pediatrică, utilizați un ac scurtat. Acul are o tăietură înclinată și puțin convexă, prevăzută cu o tijă amplasată în interiorul tijei, împiedicând aspirarea excesiv de rapidă a țesutului hepatic în seringă, fragmentarea sau distrugerea acesteia.

O soluție sterilă (3 ml) este trasă în seringă, acul după anestezia pielii fiind introdus în spațiul intercostal, fără a trece complet prin acesta. O parte din soluție (2 ml) curăță acul de fragmentele pielii. Apoi, pistonul seringii este tras, creând o aspirație constantă. Aceasta este cea mai lentă parte a procedurii. Când respirația pacientului este ținută în timpul expirării, un ac situat perpendicular pe suprafața pielii este injectat în ficat, cu o mișcare rapidă și îndepărtat. Acesta este un pas de procedură rapidă. Vârful acului este așezat pe hârtie de filtru sterilă, soluția rămasă fiind spălată cu grijă pe o coloană de pânză și transferată în soluție fixativă.

Premedicația înainte de efectuarea unei biopsii, deoarece poate afecta contactul cu pacientul. Cu toate acestea, reducerea durerii după procedură este necesară în unele cazuri.

Accesul intercostal este cel mai frecvent utilizat [44]. Eșecurile sunt rareori observate, este necesară o evaluare atentă a mărimii ficatului prin percuție ușoară. Efectuați ultrasunete preliminare sau tomografie computerizată (CT). Ficatul modificat cu fibre de dimensiuni mici este o contraindicație pentru biopsie. După anestezia locală, acul este introdus în spațiul intercostal opta sau nouă în linia mediană axilară, pacientul respirând calm la expirație. Acul este îndreptat ușor în spate și cranial pentru a evita puncția vezicii biliare. În prezența educației palpabile în regiunea epigastrică sau a leziunii lobului stâng al ficatului (conform studiilor instrumentale), este utilizată abordarea anterioară.

Biopsia transgulară a ficatului Un ac special "Trucut" este plasat într-un cateter care trece prin vena jugulară în vena hepatică. Apoi, acul este introdus în țesutul hepatic, perforând peretele venei hepatice (Fig.3-2).

Această tehnică de biopsie este indicată pentru tulburări de coagulare, ascită masivă, ficat mic sau fără contact cu pacientul, precum și pentru insuficiența hepatică fulminantă pentru a determina prognosticul și necesitatea transplantului hepatic [12, 30]. Avantajul metodei este posibilitatea măsurării simultane a venoasei libere

Fig. Biopsia hepatică transjugulară. Cateterul este localizat în vena hepatică și se introduce un agent de contrast pentru a stabili locația cateterului. O biopsie se efectuează cu un ac T Trucut (indicat de o săgeată).

presiune și presiune în vena hepatică. Procedura poate fi efectuată dacă încercările de biopsie percutanată nu au avut succes (Tabelul 3-2).

La pacienții cu fibroză sau ciroză hepatică, se obține un volum suficient de țesut în 81-97% din cazuri [28, 30] Frecvența complicațiilor variază de la 0 la 20% Rata mortalității este extrem de scăzută, dar perforația capsulei hepatice poate fi fatală [28]. cu biopsie percutanată O biopsie transjugulară a ficatului este un studiu mai scump și mai dificil din punct de vedere tehnic. Deși biopsia este de obicei reușită, uneori fragmentele de țesut hepatic sunt foarte mici.

Biopsia țintă: leziunea este recunoscută prin examinări imagistice - ultrasunete, CT, angiografie (Figura 3-3) și le-a fost perforată cu un ac cu Trucut (după evaluarea coagulării sângelui și în absența contraindicațiilor). La pacienții cu coagulare sanguină afectată, după îndepărtarea unui ac dintr-o canulă cu o coloană de țesut, se injectează spuma gelatinoasă în canalul de puncție pentru a etanșa canalul de puncție [50], ceea ce ajută la prevenirea sângerării semnificative. Cu ajutorul biopsiei vizate a ficatului, este mai des posibilă obținerea unui procent mai mare de rezultate pozitive decât cu o biopsie orbită percutanată. Acuratețea diagnosticării bolilor cronice de ficat în funcție de rezultatele acestor două tipuri de biopsie este de 95 și, respectiv, 81%.

Tabelul 3-2. Indicații pentru biopsia transjugulară a ficatului

Tulburări de coagulare a sângelui

Insuficiență hepatică fulminantă înainte de transplantul hepatic

Ascite masive Ficat mic

Măsurarea presiunii panzei în vene hepatice

Lipsa contactului cu pacientul

Dispozitivul pentru pistolul bioptic, controlat de o singură mână, folosește un ac modificat "Trucut" nr. 14 sau 18 (fig.3-4 și 3-5) Dispozitivul este activat de un mecanism rapid și puternic de arc, vă permite să setați corect acul, procedura este mai mică dureroasă decât cu o biopsie convențională a acului. Utilizarea acestui dispozitiv pentru leziuni focale este deosebit de importantă [48].

Biopsia vizată cu un ac fin. Folosind un ac corespunzător cu nr. 22swg (0,7 mm), se îmbunătățește siguranța biopsiei. Utilizarea sa este indicată în special pentru diagnosticarea leziunilor hepatice focale, deși nu este întotdeauna informativă [5,7 | Aplicarea biopsiei cu ac nu este aplicabilă pentru diagnosticarea bolilor hepatice difuze, în special a hepatitei cronice și a cirozei.

Biopsia hepatică cu un ac Surecut (0,66 mm) se efectuează cu contraindicații la utilizarea unui ac de Menghini. Riscul de complicații este minim, chiar și cu puncția unui chist hidatic sau hemangiom [27].

Examinarea citologică a aspiratului este efectuată pentru a stabili tipul tumorii [17].

Observație după biopsie Sângerarea este cel mai probabil în primele 3-4 ore după biopsie [25]. Impulsul și tensiunea arterială sunt înregistrate la fiecare 15 minute pentru prima oră și la fiecare 30 de minute pentru următoarele 2 ore.

La pacienții spitalizați continuă să monitorizeze pulsul timp de 24 de ore, medicul examinează pacientul după 4 și 8 ore după biopsie. Este necesară o observare foarte atentă a pacientului. Este important să se mențină odihnă pentru paturi timp de 24 de ore.

Ambii pacienți pentru biopsie sunt admiși la secția de îngrijire a zilei de la ora 9 dimineața O biopsie se efectuează nu mai târziu de ora 1 dimineața. Impulsul și tensiunea arterială sunt înregistrate în același mod ca la pacienții spitalizați. Pacientul trebuie să stea până la ora 16, este examinat

Fig. 3-3 Tomografia computerizată a unui bărbat de 45 de ani cu ciroză hepatică cauzată de HBV. Neregularitatea contururilor ficatului și splenomegaliei este vizibilă. O biopsie țintită a tumorii suspectate în lobul stâng al ficatului a făcut posibilă diagnosticarea carcinomului hepatocelular.

Fig. 3-5.Acrul Trucut are o canulă externă și un ac de tăiere amplasat în el. Mai întâi, un ac este introdus în țesut și apoi eșantionul este excizat.

16 h 30 min și la ora 17 h, du-te acasă cu mașina cu însoțitorul. În același timp, este necesar ca pacientul să locuiască lângă spital (nu mai mult de 30 de minute), nu a rămas singur acasă și a avut un telefon. De obicei, se efectuează o biopsie în ambulatoriu în cazurile de hepatită cronică suspectată, ciroză și leziuni hepatice alcoolice.

În timpul puncției, pacientul poate prezenta disconfort în regiunea epigastrică. După o biopsie, este posibil să aveți o durere ușoară în partea dreaptă, care durează aproximativ 24 de ore; durerile pot radia până la umărul drept.

Dificultate în biopsie

O biopsie poate să nu aibă succes în cazul cirozei hepatice, în special în prezența ascitei. Este mai dificil să inserați un ac într-un ficat dens; cu toate acestea, o cantitate insuficientă de parenchim poate fi obținută datorită proliferării țesutului fibros. Emfizemul plămânilor poate fi un alt obstacol, deoarece ficatul este coborât din cauza stării scăzute a diafragmei și trocarul poate trece peste el.

Motivul pentru biopsia nereușită este de multe ori un ac suficient de ascuțit, care nu permite perforarea capsulei ficatului. Prin urmare, este necesar să utilizați ace ascuțite.

Procentul de biopsii de succes crește odată cu creșterea diametrului acului utilizat, cu toate acestea, frecvența complicațiilor crește și, prin urmare, este necesar să se cântărească valoarea informațiilor preconizate și riscul posibil. De exemplu, un ac de Menghini cu un diametru de 1 mm, considerat a fi complet sigur, adesea nu permite obținerea unei cantități suficiente de țesut hepatic pentru diagnosticare. Atunci când utilizați un ac, provocați o sângerare mai mare.

Biopsia hepatică în pediatrie

La copii, biopsia poate fi efectuată pe Mengini. La sugari, anestezia locală este suficientă în combinație cu administrarea a 15-60 mg de pentobarbital cu 30 de minute înainte de biopsie. Copilul este ținut cu bretele de velcro întinse peste coapse și piept, puncția se efectuează în hipocondru. Dacă ficatul este mic, utilizați abordarea intercostală. Asistentul stoarce pieptul la sfârșitul expirației pentru a limita excursia de respirație.

Complicațiile la copii sunt mai frecvente (4,5%) decât la adulți, iar riscul de sângerare este deosebit de important pentru cancer sau după transplantul de măduvă osoasă [8]. La copiii mai mari, anestezia generală se utilizează de obicei în funcție de contactul cu copilul.

De asemenea, este posibilă utilizarea biopsiei transjugulare [15].

Risc și complicații

Mortalitatea după biopsie, conform datelor statistice, este de aproximativ 0,01% (Tabelul 3-3). Dezvoltarea complicațiilor este observată la 0,06-0,32% dintre pacienți [45].

Timp de 17 ani, în Royal FreeHospital au fost efectuate aproximativ 8000 de proceduri de biopsie hepatică; decesul a fost observat numai în 2 cazuri: la un pacient cu hemofilie și la un pacient cu hepatită virală acută [44]. În ciuda mortalității scăzute și a ratei scăzute a complicațiilor, biopsia hepatică trebuie efectuată numai dacă pacientul poate conta pe beneficiile informațiilor primite și dacă aceste informații nu pot fi obținute prin metode de cercetare neinvazive.

Pleurisia și perihepatita

În ziua după biopsie se poate auzi un zgomot de frecare al peritoneului sau pleurei, provocat de perihepatită fibrină sau pleurezie. Această complicație nu este semnificativă, durerea este ușurată prin administrarea de analgezice. Cu radiografia toracică se poate detecta un pneumotorax minor.

Într-o serie recentă de 9212 bătăi s-au observat sângerări fatale la 10 (0,11%) pacienți, hemoragie non-fatală - în 22 (0,24%) [31]. multiplu

Tabelul 3-3 Lethalitatea cu biopsie hepatică