Icter mecanic

Obstructiv (obturation-blocaj) icter - o condiție periculoasă care se dezvoltă la pacienți din cauza unei încălcări a fluxului de bilă, asociată cu apariția unui obstacol mecanic la nivelul curentului. Prin urmare, este adesea numit icter obstructiv. Deoarece o obstrucție a debitului de bilă apare după ficat, acest icter este, de asemenea, numit subhepatic.

Există multe motive pentru obturarea ductului biliar la pacienții adulți. Aceasta este:

• malformații congenitale ale conductelor biliare, care se manifestă în anumite condiții,
• prezența colelitiazei,
• boli inflamatorii ale tractului biliar,
• afecțiuni pancreatice,
• tumori, ambele benigne, care, datorită localizării sau mărimii acestora, stoarcă sau suprapun canalele biliari și sunt maligne.

În plus, invazia helmintic poate cauza încălcări ale fluxului de bilă, intervenții chirurgicale anterioare și așa mai departe. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, cauza blocării este în continuare boli maligne.

În mod normal, bilă curge prin canale în funcție de gradientul de presiune. Izolarea sa din ficat are loc sub o presiune de 300-350 mm Hg. Art., Acumulat suplimentar în vezica biliară, este împins din ea datorită reducerii sale sub presiunea de 250 mm Hg. Art., Și, dacă sfincterul lui Oddi este relaxat, expiră liber în duoden, unde este amestecat cu sucul pancreatic și mâncarea primită.

Bilirubina conținută în bilă, ajungând în intestin, sub influența enzimelor bacteriene care trăiesc în intestin, devine stercobilinogen, care patează scaunul maro. Cu o scădere a cantității de bilă care intră în intestin, fecalele devin mai ușoare. Și cu blocaj complet, ei dobândesc o culoare albă și gri.

Mecanismele de dezvoltare a icterului obstructiv

Icterul se dezvoltă deoarece scurgerea naturală a bilă este redusă sau oprită, iar ficatul continuă să producă bilă, în ciuda obstrucției mecanice. Ca rezultat, transpirația bilă în pereții vezicii biliare și a canalelor, iar pigmenții bilirubina (bilirubina) intră în sânge și sistemul limfatic (colamia). Sclera, pielea, membranele mucoase devin galbene.

Efectul toxic al acizilor biliari are un efect:

• pe nodul sinusal al inimii, ceea ce duce la scăderea ritmului (se produce bradicardie);
• în centrul nervului vag, pe pereții vaselor de sânge - scăderea tensiunii arteriale.
• Sistemul nervos central suferă - starea de spirit depresivă apare, somnul este deranjat, durerile de cap, oboseala și slăbiciunea.
• Mâncărime severă cauzată de iritarea receptorilor de piele cu acizi biliari.

Dacă apare o obstrucție în conductele biliare, fluxul normal de bilă este întrerupt, iar bila nu intră în intestin, fecalele devin ușoare (acholice). Digestia intestinală este supărată. Absorbția grăsimilor este afectată, fecalele devin grase (steatorie) și vitaminele liposolubile - tocoferolul, vitamina K, retinolul - nu sunt absorbite. Ca urmare a lipsei de vitamina K, se produce o încălcare a coagulării sângelui în organism și există o hemoragie crescută, precum și numeroase simptome de alte avitaminoză.

Datorită faptului că rinichii încearcă să elibereze sânge din excesul de bilirubină, urina, dimpotrivă, se întunecă foarte mult. Acizii biliari reduc tensiunea superficială a urinei, prin urmare spumează puternic (urină "bere").

Simptome ale icterului obstructiv

Deci, cu icter obstructiv sunt disponibile:

• culoarea galbenă (culoarea canarului cu nuanță de pământ) a pielii, a sclerei și a membranelor mucoase,
• pruritul este caracteristic,
• lumină cal,
• urină întunecată
• tulburări astenovegetative
• bradicardie și scăderea A / D.

Alte simptome sunt asociate cu boala de bază sau sunt o complicație a bolii. durere:

• Dacă cauza obstrucției conductelor biliare este o tumoare care se dezvoltă în ele, în zona papilei duodenale majore sau în capul pancreasului, durerea este plictisitoare, localizată în epigastru și dă înapoi. Doar 20% dintre pacienții cu o astfel de localizare a tumorii nu se plâng deloc de durere.
• Durerea de obstrucție a pietrelor de canal este destul de diferită. Ele sunt ascuțite (colic), localizate la dreapta în hipocondru, duse sub scapula, sub braț, în spatele sternului.

La 1-2 zile după un atac dureros apare icter.

• Hipertermia apare atunci când inflamația se atașează la tractul biliar (colangită). Temperatura este febrilă în natură și poate apărea în orice stadiu al bolii.
• Adesea ficatul poate crește.
• Cicatricile și hematoamele se găsesc pe piele, chiar și cu leziuni minore.
• Pacienții de pe pleoape au xantomi, depuneri de colesterol, care se extinde deasupra pielii, au o culoare galbenă, sunt bine evidențiate cu diametrul de 5-6 mm.

Starea pacientului se deteriorează brusc atunci când apare icterul obstructiv și poate amenința serios viața. Prin urmare, la primele semne ale apariției acestei afecțiuni, este necesar să mergem la spital pentru diagnostic și prim ajutor.

Metode de bază pentru diagnosticarea icterului obstructiv

laborator

Studiul biochimiei sângelui. Există o creștere:

• bilirubina directă (mai mult de 20 μmol / l);
• fosfatază alcalină;
• aminotransferaze (ușor crescute);
• colesterol.

În timp ce testul timolului este negativ.

instrumental

Scopul principal al studiului instrumental este de a descoperi cauza care a condus la obstrucția conductelor biliare, localizarea, natura și dimensiunea sa. În plus, pentru a găsi semne care se găsesc în icterul subhepatic - aceasta este conducta biliară mărită, al cărei conținut este eterogen și pereții sunt îngroșați.

Folosit ca screening pentru diagnosticul diferențial al icterului hepatic și mecanic.

Criteriile cu ultrasunete prin care se poate diagnostica în mod confident cauza mecanică a icterului sunt: ​​deformarea vezicii biliare sau creșterea acesteia, expansiunea (mai mult de 8 mm) a canalului biliar comun, alte canale mai mari de 4 mm, detectarea calculului în canale sau în vezica biliară și detectarea tumorilor capului pancreas sau altă localizare în tractul biliar. Dacă canalele nu sunt schimbate, în timp ce ficatul este modificat difuz, atunci acesta este în favoarea icterului hepatic, mai degrabă decât obstructiv.

Cu toate acestea, potrivit statisticilor, în conformitate cu o scanare cu ultrasunete, natura obstructivă a icterului poate fi stabilită doar în 75% din cazuri.

• radiodiagnostic

Scanarea CT abdominală în contrast bolus

Este metoda cea mai exactă pentru detectarea canalelor biliare, pancreasului sau duodenului care duc la icter. Din păcate, tomografia computerizată nu dezvăluie întotdeauna pietre mici, non-contrastante, chiar dacă acestea au condus la blocarea canalului biliar. Un RMN este mai potrivit pentru acest scop.

Cholangiografia RMN

Această metodă de cercetare este, de regulă, în plus față de scanarea CT a cavității abdominale, pentru a studia cu atenție tractul biliar, ajută la identificarea cauzei obstrucției: pietre, stricturile ductului sau îngustarea acestora. De asemenea, oferă o idee despre organele parenchimatoase: ficatul și pancreasul.

Endoscopic Ultrasonography

Această metodă este o combinație de ultrasunete și endoscopice, care vă permite să explorați organele tractului gastro-intestinal din interior folosind ultrasunete. Pancreasul și capul acestuia, canalele biliare, pereții esofagului, stomacul etc. sunt bine vizualizate din duoden. Deoarece senzorul cu ultrasunete este situat în apropierea organelor, rezoluția este foarte mare, ceea ce vă permite să obțineți o mulțime de informații importante. Cu toate acestea, aveți nevoie de echipament special, cercetarea durează mult.

Dacă metodele non-invazive nu oferă o imagine clară a diagnosticului, se utilizează tehnici invazive.

1. Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)

Această metodă este endoscopică și se efectuează în 2 etape într-o cameră cu raze X. Deoarece papila mare duodenală este localizată pe partea din spate a peretelui interior al părții descendente a duodenului 12, aceasta este examinată utilizând un endoscop cu optică laterală. O cannula este inserată în BDS, prin care se injectează o substanță radiopatică în canalele biliare. Apoi efectuați fluoroscopia canalelor biliare și pancreatice.

Realizarea acestei tehnici necesită o abilitate deosebită și o bună pregătire medicală a pacientului de la medicul endoscop, deoarece procedura este lungă și are anumite contraindicații.

Această procedură nu se efectuează la pacienții cu boli somatice severe, pancreatită acută și intoleranță la iod. Tehnica nu este utilizată dacă secțiunea de ieșire a conductei biliare comune este complet ocluzată atunci când MDP se află în zona unui diverticul mare sau nu este disponibil din alte motive mecanice.

În cazul diagnosticului ERCP, poate fi utilizată o intervenție terapeutică - papillosinfecto-tropomia endoscopică (EPST) pentru decomprimarea tractului biliar și îndepărtarea endoscopică a calculilor (coledocholitoextracția), precum și dilatarea balonului pentru îngustarea conductelor biliare.

Complicațiile sunt posibile în 3-10% dintre cazurile cu ERCP: cum ar fi pancreatita acută, colangita. Cu papilotomie (rareori -1%) pot apărea sângerări și perforații ale duodenului. Prin urmare, cel mai adesea, planificarea unui astfel de studiu, implică imediat desfășurarea unei intervenții medicale ulterioare.

2. Cholangiografia transhepatică percutanată (CPHG) cu cholangiostomie transhepatică percutanată (CPHC)

Atunci când coledocul este "scăzut" blocat și ERCP nu funcționează, este indicată o colangiografie percutanată transhepatică (CCHG). În acest studiu, puncția este efectuată cu un ac subțire special la punctul 8-9 al spațiului intercostal de-a lungul liniei mediane axiale medii. Acul se introduce cu 10-11 cm în direcția vertebrelor XI-XII sub control ultrasonic, direcția orizontală. Atunci când acul se află la o distanță de 2 cm în partea dreaptă a coloanei vertebrale, acul este îndepărtat lent, creând presiune negativă în seringă. Momentul apariției bilei înseamnă că vârful acului se află în lumenul conductei biliare. Bilă este îndepărtată și canalele sunt umplute cu contrast solubil în apă și este efectuată fluoroscopia.

Acest studiu oferă informații privind fluxul mișcării de contrast în direcția fiziologică, permițându-vă să urmăriți localizarea și amploarea obstrucției, spre deosebire de ERCP. Studiul este mai informativ cu canalele biliari dilatate (în 90% din cazuri este posibilă obținerea de informații).

Cu toate acestea, deoarece procedura este invazivă și este asociată cu puncție hepatică, ea are mai multe contraindicații. Un astfel de studiu nu trebuie efectuat în starea generală gravă a pacientului, încălcând sistemul de coagulare a sângelui, hemangioame hepatice, atunci când intestinul se află între peretele abdominal anterior și ficat, cu ascite și intoleranță la preparatele de iod.

Posibile complicații: peritonita biliară, intrarea sângelui în conductele biliare, sângerare, formarea fistulei etc.

După ChCHHG, procedura medicală CHCHD (drenaj transhepatic percutanat frecvent al tractului biliar), care este o intervenție chirurgicală paliativă minim invazivă, este adesea efectuată. Esența metodei este că bila se administrează fie la exterior (drenaj extern), fie la duoden (drenaj intern), datorită căruia este posibilă realizarea decompresiei în canalele biliare și oprirea icterului obstructiv, eliminarea colangitei. După ce icterul este eliminat și condiția este normalizată, majoritatea pacienților vor putea să efectueze un tratament chirurgical radical. O astfel de instruire permite reducerea incidenței complicațiilor și a mortalității după operații radicale la pacienții cu icter subepatic.

3. Fistulocholecystocholangiography

În unele cazuri, atunci când icterul obstructiv este însoțit de o expansiune semnificativă a vezicii biliare, există o tumoare a capului pancreatic sau părțile distal ale conductelor biliare sunt afectate, atunci când procedurile chirurgicale tradiționale nu pot fi efectuate datorită stării grave a pacientului, apoi se utilizează colecistom. Aceasta se poate face prin puncție sub control ultrasonic, folosind laparoscopie sau chirurgical. Dacă debitul de bilă este restabilit, atunci arborele biliar poate fi contrastant folosind colecistostomia.

În funcție de indicații individuale, pentru diagnostic se utilizează scintigrafia hepato-biliare, biopsia hepatică, elastografia, coledochoscopia endoscopică retrograda sau percutanată cu biopsie.

Sindromul endotoxemiei

Deteriorarea structurii ficatului și încălcarea funcției sale antitoxice conduc la faptul că substanțele toxice, cum ar fi aldehidele, fenolii, indolul, skatolul, se acumulează în organism. Aceste substanțe și efectele dăunătoare directe ale pigmenților biliari asupra organismului, cauzate de colamiu, duc la întreruperea metabolismului în general. Suferă sisteme nervoase, cardiovasculare, excretoare și alte sisteme.

Înfrângerea organelor și a sistemelor este atât de gravă încât, chiar dacă este posibilă restabilirea fluxului normal al bilei prin intervenție chirurgicală, cercul vicios nu este întotdeauna posibil să se întrerupă. Prin urmare, cu cât mai devreme începe tratamentul, cu atât rezultatul este mai bun.

În special în timpul existenței prelungite a icterului, progresia apare numai pe cale insuficiență hepatică, dar și renală, care nu poate fi oprită și aceasta este fatală.

Tratamentul icterului obstructiv

Chirurgii experimentați știu că efectuarea unei operații la vârful icterului sever duce deseori la moarte. Recent, a fost elaborată o tactică de tratament în două etape.

În prima etapă este necesară eliminarea colestazei. În acest caz, intervențiile minim invazive sunt utilizate în combinație cu metodele de tratament conservative. Metodele de drenare endoscopică sau transdermică sunt utilizate pentru a efectua decompresia tractului biliar.

În cea de-a doua etapă, pe fondul atenuării icterului, se fac metode chirurgicale radicale.

Este clar că tratamentul radical al acestei stări depinde în mod direct de cauza obstrucției.

De exemplu, tratamentul bolii pietrelor biliari este redus la necesitatea îndepărtării pietrelor de la conductele biliare, unde acestea au provocat obstrucție, și ulterior - vezicii biliare ca sursă de migrare a pietrelor în canale. Cu coledocholitiaza, se utilizează ERCP. În timpul accesului endoscopic, prin sfincterul Oddi se introduce un cateter cu balon special, cu ajutorul căruia se extinde canalul și se îndepărtează calculul. Dacă dimensiunea pietrei este mare și, prin urmare, nu trebuie îndepărtată, atunci se aplică coledochotomie sau sphincterotomie. Cu ajutorul ERCP, tratamentul are succes în 85% din cazuri. Dacă o piatră are o dimensiune mai mare de 18 mm, atunci este pre-zdrobită cu un litotriptor, cu acțiune mecanică, cu laser sau cu undă magnetică. Acest lucru vă permite să creșteți eficiența RCPG până la 90%.

În cazul în care sunt detectate pietrele de biliară, este eliminată. În prezent, acest lucru este efectuat de obicei prin metoda laparoscopică.

În cazul în care cauza icterului obstructiv este o tumoare, după eliminarea și îmbunătățirea stării pacientului, se efectuează operații oncologice radicale.

Dacă este imposibil să se efectueze o operație radicală (stadiul 4 al cancerului), se efectuează înlocuirea endoprotezei (stenting) a conductelor biliare.

O gamă completă de diagnostice, tratamente chirurgicale și endoscopice ale colelitazei și a complicațiilor acesteia se efectuează în centrul nostru. Tratamentul chirurgical în majoritatea cazurilor se realizează cu minim invaziv folosind tehnologii laparoscopice, endoscopice și endovasculare.

Puteți obține sfaturi și puteți stabili tactica individuală de tratare a bolii de la medicii departamentului chirurgical al Clinicii de înalte tehnologii medicale numită după N.I. Pirogov.

Faceți o întâlnire cu chirurgul și endoscopia: +7 (812) 676-25-25 sau online.

Autorul articolului: Svetlana Leonidovna Nepomnyaschaya, chirurgul departamentului chirurgical, cea mai înaltă categorie de calificare, doctorat, conferențiar universitar.

Dosarul medical

Un doctor rău tratează o boală, un bun doctor vindecă o boală.

icter

Dacă pielea este în galben, trebuie să vă adresați imediat unui medic. Toată lumea ar trebui să știe că icterul se manifestă ca o consecință a unor probleme grave de sănătate. Icterul mecanic (obstructiv sau sub-hepatic) apare din cauza scăderii excesului de bilă atunci când canalele sunt blocate. Din această cauză, apare îngălbenirea pielii și a membranelor mucoase.

Cauzele icterului

• Calculii biliari
• oncologie
• Boala pancreatică
• Cholangita sclerozantă primară
• Chistul ductului biliar
• Duodenum diverticulum
• Patologii congenitale ale tractului biliar
• Organisme parazitare
• Boli ale papilei duodenale mari

Manifestări ale icterului obstructiv

Cum icterul se manifestă deseori depinde de cauza apariției acestuia. Dacă se formează tumori în organism, acesta începe imperceptibil și "câștigă forță" în timp. La apariția pietrelor în vezica biliară, pot apărea simptomele, apoi se estompează, dispar cu totul.

Când o boală devine galbenă, nu numai epiteliul exterior și membrana mucoasă: urina devine întunecată, fecalele, dimpotrivă - lumina, iar pielea însăși este mereu mâncată.

Simptomele însoțitoare ale icterului sunt febră, oboseală, balonare și pierderea bruscă în greutate, durere în piept, sub coaste, depuneri de colesterol.

Cum este diagnosticat icterul

Trebuie remarcat faptul că, în caz de suspiciune de icter obstructiv, este necesară efectuarea de diagnostice pentru alte tipuri: hemolitice, parenchimale.

Pentru diagnosticarea exactă a bolii, se utilizează următoarele metode de cercetare:

• Invaziv: colangiografia percutanată, transhepatică, colangiografia endoscopică retrogradă.
• Non-invaziv: diagnostic în laborator, ultrasunete, colangiografie cu rezonanță magnetică, tomografie computerizată.

Tratamentul icterului

Din păcate, în cele mai multe cazuri, boala fără intervenție chirurgicală nu poate face. Un procent foarte mic care are această boală poate fi tratat cu medicamente. Tratamentul farmaceutic este prescris de un specialist într-un spital, iar procesul are loc sub supravegherea obligatorie a medicului curant.

Chirurgie pentru icter obstructiv

Aproape imediat după diagnostic, pacientul este pregătit pentru operație. Scopul medicilor este de a elimina cauza icterului cât mai repede posibil și de a preveni intoxicația organismului.

Intervenția chirurgicală este efectuată pentru:

1. asigurarea fluxului normal de bilă (inclusiv îndepărtarea organismelor care o împiedică);
2. normalizarea presiunii în curenții biliari.

Intervenția chirurgicală poate fi efectuată sub forma unei operații complete cu incizii semnificative în zona abdominală sau constând în manipulări endoscopice. Tehnicile moderne ne permit să determinăm metoda cea mai potrivită pentru fiecare caz separat.

Din fericire, operațiile periculoase care pun în pericol sănătatea pacientului și lasă în urma cicatricilor și cicatricilor după inciziile sau perforațiile, devin tot mai puțin frecvente. Acest tip de tratament a înlocuit endoscopia, care nu rănește grav corpul și este mult mai ușor pentru pacienți să îl transfere.

Tratamentul endoscopic al icterului obstructiv include:

• artroplastie;
• endoscopic papillosphincterotomy;
• litotripsia și litio-extragerea.

Împreună cu aceste metode, care nu sunt încă aplicate masiv, se efectuează operații pentru îndepărtarea diverticulei, a stricturilor cicatrice și a vezicii biliare cu pietre. În oncologie, adesea organele și țesuturile care sunt direct legate de organul afectat necesită adesea operație: intestine, ganglioni limfatici. În cazul în care pacientul recurge la ajutorul medicilor cu întârziere, experții efectuează un flux artificial de bilă.

Inovații în tratamentul icterului obstructiv

În procesul de dezvoltare sunt dispozitivele de tratament cu radiații, care sunt combinate cu operații asupra organelor și țesuturilor bolnave.

Metode locale de chimioterapie a zonelor afectate ale corpului.

Prevenirea bolilor

Pentru a trata icterul obstructiv, este bine să evitați acest lucru în avans. Cea mai bună cale este un vaccin specializat care protejează împotriva oricărei hepatite virale. Timp de zece ani după vaccinare nu se poate teme de această boală. În plus, pentru a evita icterul, trebuie să manevrați în mod corespunzător produsele și să beți apă extrem de curată. Amintiți-vă că puteți deveni infectați și în contact cu fluidele pacientului.

Prezența în organism a cantității necesare de vitamine va reduce, de asemenea, în mod semnificativ riscul bolilor. Utilizați complexe multivitamine, minerale și acid ascorbic.

Amintiți-vă că icterul obstructiv este o afecțiune foarte gravă, în care este necesar să consultați imediat un medic. Este important să se elimine nu numai manifestările externe, ci și să se vindece sursa de icter. Nu vă îmbolnăviți!

Tratamentul icterului obstructiv

Cauzele icterului în icterul obstructiv sunt blocarea sau stagnarea conductelor biliare.

Ca rezultat, curentul de bilă încetinește sau se oprește complet, transformând bilele stagnante în pietre. La rândul său, calculii rezultate nu permit următorul lot de bila in intestin, care este cauza colestază sau icter colangita. În astfel de condiții, se dezvoltă inflamația conductelor biliare, a vezicii biliare și a ficatului. Există o eliberare uriașă de bilă în sânge, care provoacă îngălbenirea pielii și a sclerei.

În plus față de icter, principalele simptome ale icterului obstructiv sunt:

• Colică hepatică acută periodică;
• Greață ușoară (posibil vărsături);
• Manifestarea stării de galbenă a pielii și a albului ochilor după colică;
• Splină și ficat mărită.

Opțiuni pentru dezvoltarea icterului obstructiv

Conform statisticilor medicale ale chirurgiei moderne, icterul obstructiv poate fi de două tipuri: benign și malign. Primul caz este observat în diagnosticul a 55% din toți pacienții cu obstrucție a tractului biliar.

Cauzele icterului benign pot fi:

1. coledocolitiază;
2. Stricturile stricate în tractul biliar extrahepatic;
3. pancreatită;
4. Prezența paraziților în ficat și în tractul biliar;
5. Leziuni benigne în papila mare preudinală.

Din păcate, în restul de 45% dintre cazuri, icterul obstructiv are un caracter malign.

• Racul capului pancreasului;
• Cancerul vezicii biliare;
• Cancerul papilei duodenale;
• localizarea celulelor canceroase și a tumorilor de la alte organe până la ficat.

În ambele cazuri, este prezentat doar tratamentul chirurgical al icterului obstructiv, care vizează eliminarea cauzelor obstrucției tractului biliar și a dietă. Trebuie reamintit faptul că intervenția chirurgicală de urgență are consecințe mai grave (complicații) pentru pacient, spre deosebire de operația planificată.

Astfel, atunci când apar simptomele neplăcute enumerate mai sus, nu exagerați cu un apel către un specialist. Poate salva o viață!

Principiul tratamentului icterului obstructiv

Algoritmul și tactica acțiunii în tratamentul icterului obstructiv pot fi împărțite în cinci etape:

1. Diagnostice diferențiate care vizează identificarea cauzelor de sân și luarea unor măsuri paliative (temporare);
2. Pregătirea preoperatorie prin preparate microscopice;
3. Eliminarea simptomelor icterului obstructiv prin intervenția minim invazivă cu icterul obstructiv.
4. Operarea și îndepărtarea cauzelor obstrucției tractului biliar;
5. Terapie regenerativă și dietă strictă.

Să analizăm în detaliu principiul acțiunii medicilor moderni în tratamentul icterului obstructiv.

Pregătirea preoperatorie în tratamentul icterului obstructiv va include mai multe etape și va fi construită conform următoarelor tactici:

• Normalizarea echilibrului de apă și electrolitic în corpul pacientului prin metoda injecțiilor intravenoase și a picăturilor;
• Creșterea coagulabilității sângelui prin metoda injecției micromicrobiene Vikasol;
• Curățarea corpului de substanțe toxice prin metoda diurezei forțate;
• Introducerea de medicamente antimicrobiene pentru ameliorarea simptomelor de infecție;
• Terapia terapeutică care vizează îmbunătățirea microcirculației parenchimului hepatic;
• Descompunerea temporară parțială sau completă a tractului urinar, ca una dintre măsurile paliative în tratamentul cancerului de sân. Pentru această metodă endoscopică cea mai frecvent utilizată sau pentru metoda glicemiei percutanate / transhepatice. Astfel de tactici care utilizează echipamente moderne permit eliminarea manifestărilor icterului obstructiv pentru a atenua temporar starea pacientului.
• Următoarea acțiune în tratamentul cancerului de sân este intervenția chirurgicală. Tehnica, durata și complexitatea acesteia vor depinde de cauzele stazei biliare în tractul biliar.
• Deci, dacă există concreții în canale, atunci ele sunt fie complet îndepărtate, fie zdrobite și forțate să își continue mișcarea într-un mod natural. Tumorile maligne sunt susceptibile de a fi eliminate și se efectuează o chimioterapie aprofundată. În unele cazuri, se recomandă transplantul de ficat.

Nutriția pacientului cu cancer mamar

Este demn de știut că atunci când un icter pacient, pacientul este transferat într-un regim alimentar special 5. Aceasta dieta consta in principal din cereale cu lapte sau apă, produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi, legume și fructe, fierte sau coapte.

În plus, nutriția pacientului cu sânul trebuie să fie frecventă (cel puțin 4-5 ori pe zi) și în porții mici.

Merită să ne amintim că dieta este principala modalitate de a menține corpul pacientului în perioadele pre- și postoperatorii. Tratamentul icterului obstructiv cu remedii folclorice poate complica extrem starea pacientului.

Posibile complicații după tratamentul icterului obstructiv

Garantul principal al recuperării unui pacient cu un sân este o operație chirurgicală competentă și efectuată în mod corespunzător. Cu toate acestea, potrivit statisticilor, greșelile sunt făcute de chirurgii tineri în timpul unei colecistectomii destul de simple. În timp ce intervențiile chirurgicale mai complexe sunt de obicei efectuate de către chirurgi mai experimentați și pricepuți. Prin urmare, creșterea statisticilor negative în ceea ce privește tratamentul icterului obstructiv și apariția diferitelor complicații.

Cea mai frecventă complicație este afectarea iatrogenică a conductelor biliare. Acest efect secundar se datorează experienței insuficiente a chirurgului, acutizarea în timpul operației, abordarea insuficientă a conductelor biliare sau complexitatea tehnică a operației.

1. Pietre stângi și nerezolvate în conductele biliare;
2. Omiterea și supravegherea tumorilor și a altor structuri, precum și pancreatită indurativă;
3. Traumatisme ale canalelor sau vaselor biliare;
4. Drenarea necorespunzătoare a tractului biliar;
5. Procesarea insuficientă a canalului chistic;
6. Experiența necalificată și insuficientă în zona peritoneului;
7. Hemostaza slabă.

Toate aceste complicații pot apărea ca urmare a unei operații greșite. Cu toate acestea, merită să ne amintim că o intervenție chirurgicală efectuată incorect nu poate fi doar o consecință a lipsei de experiență a chirurgului.

Rolul decisiv este jucat de astfel de motive:

• procese inflamatorii și modificări ale ligamentului hepatoduodenal,
• structura non-standard a tractului biliar la un pacient.

Există o serie de alte complicații după tratamentul icterului obstructiv, care nu are legătură cu calitatea operației chirurgicale.

• peritonită;
• Insuficiență hepatică;
• Pneumonie sau pleurezie;
• tromboembolism;
• Diverse suppurații etc.

Dar, in ciuda unui numar de complicatii posibile, o operatie pe bile duct si o dieta strict follow-up sunt singurele optiuni pentru imbunatatirea starii pacientului.

Prin urmare, nu amânați vizita la medic. Este mai bine să vă verificați sănătatea în timp și să faceți tot posibilul pentru a vă salva bucuria vieții și a longevității! Adere la un stil de viață sănătos și o dietă adecvată, iar boala vă va ocoli! Rețineți că tratarea icterului mecanic cu remedii folclorice nu este recomandată!

Icter mecanic

Icter - un sindrom clinic care se dezvoltă ca rezultat încălcări ale fluxului de bilă a căilor biliare în duoden și se manifestă colorație icterice a pielii și mucoaselor, durere în cadranul superior drept, urina inchisa la culoare, fecale aholichny, precum și o creștere a concentrației bilirubinei în serul sanguin.

Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii de biliară, dar se poate datora altor patologii ale tractului digestiv. Dacă se furnizează asistență medicală precoce, această condiție poate provoca apariția insuficienței hepatice și poate avea ca rezultat un rezultat fatal.

Cauzele icterului obstructiv

Cauza directă a icterului obstructiv este obstrucția (blocarea) tractului biliar. Acesta poate fi parțial sau complet, ceea ce determină severitatea manifestărilor clinice ale sindromului.

Icterul obstructiv poate rezulta din următoarele boli:

• colecistita;
• colangită;
• chisturi ale tractului biliar;
• boala biliară;
• bilele sau cicatrici ale ductului biliar;
• hepatită, ciroză hepatică;
• pancreatită;
• tumori ale ficatului, duodenului, stomacului sau pancreasului;
• invazii parazitare;
• mirizzi;
• ganglionii limfatici extinse situate în fisura portalului;
• intervenții chirurgicale pe tractul biliar.

Mecanismul patologic al dezvoltării icterului obstructiv este complicat. Se bazează în majoritatea cazurilor la procesul inflamator care afectează tractul biliar. În contextul inflamației, apar edemele și îngroșarea membranei mucoase a conductelor, ceea ce duce la o scădere a clearance-ului acestora. Prin aceasta, acest proces încalcă trecerea bilei. Dacă în acest moment chiar și un mic calcul ajunge în canal, debitul de bilă de-a lungul acestuia poate chiar să se oprească complet. Prin acumularea și stagnarea în tractul biliar, bila contribuie la expansiunea lor, distrugerea hepatocitelor, intrarea bilirubinei și acizilor biliari în circulația sistemică. Bilirubina din conducta biliară care penetrează în sânge nu este asociată cu proteine ​​- ceea ce explică toxicitatea ridicată a acesteia la nivelul celulelor și țesuturilor organismului.

Închiderea acizilor biliari în intestin încalcă absorbția grăsimilor și a vitaminelor solubile în grăsimi (K, D, A, E). Ca urmare, procesul de coagulare a sângelui este perturbat, se dezvoltă hipoprotrombinemia.

Stagnarea prelungită a bilei în canalele intrahepatice contribuie la o distrugere pronunțată a hepatocitelor, care conduc treptat la formarea insuficienței hepatice.

Factorii care cresc riscul de icter obstructiv sunt:

• pierderea bruscă a greutății sau, dimpotrivă, obezitatea;
• infecții ale ficatului și ale pancreasului;
• intervenția chirurgicală la nivelul ficatului și ale tractului biliar;
• leziuni ale cadrului superior superior al abdomenului.

Simptome ale icterului obstructiv

Debutul acut este rar, cel mai adesea imaginea clinică se dezvoltă treptat. Simptomele icterului obstructiv sunt de obicei precedate de inflamația tractului biliar, simptomele acestuia fiind:

Apare mai târziu colorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase, care crește odată cu trecerea timpului. Ca urmare, pielea pacientului dobândește o culoare galben-verzuie. Alte semne de icter obstructiv sunt colorarea întunecată a urinei, decolorarea fecalelor, mâncărimea pielii.

Dacă pacientului nu i se oferă asistență medicală, atunci pe fondul morții masive a hepatocitelor, funcțiile hepatice sunt tulburate și apare insuficiența hepatică. Din punct de vedere clinic, prezintă următoarele simptome:

• oboseală crescută;
• somnolență;
• sângerare coagulopatică.

Pe măsură ce progresează insuficiența hepatică, creierul, rinichii, inima și plămânii sunt afectați, adică se dezvoltă insuficiență multiplă de organ, ceea ce reprezintă un semn prognostic negativ.

Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii de biliară, dar se poate datora altor patologii ale tractului digestiv. Vezi și:

diagnosticare

Un pacient cu icter mecanic este internat în cadrul Departamentului de Gastroenterologie sau Chirurgie. Ultrasonografia tractului biliar și a pancreasului este efectuată ca parte a diagnosticului inițial. În identificarea expansiune intrahepatic canalelor biliare și biliare conductă (duetului biliar), prezența concrețiunilor poate fi atribuită în continuare la computer tomografie și rezonanță magnetică colangiopancreatografiei Biliara.

Pentru a determina gradul de obstrucție a tractului biliar, caracteristici și aranjament de scurgere concrement biliar funcționează scintigrafia dinamică a sistemului hepatobiliar și COLANGIOGRAFIA transhepatic percutanata.

Metoda cea mai informativă de diagnostic pentru icterul obstructiv este cholangiopancreatografia retrogradă. Metoda combină studiile cu raze X și endoscopice ale tractului biliar. Dacă în cursul studiului sunt detectate concrementele localizate în lumenul coledoch, ele sunt îndepărtate (extrase), adică procedura este transferată de la diagnosticare la cea medicală. Când se detectează o tumoare care cauzează icter obstructiv, se efectuează o biopsie urmată de o analiză histologică a biopsiei.

Studiile de laborator privind icterul obstructiv includ următoarele studii:

• coagulograma (elongația timpului de protrombină este detectată);
• teste sanguine biochimice (transaminază crescută, lipază, amilază, fosfatază alcalină, niveluri directe de bilirubină);
• CBC (creșterea numărului de leucocite, leucocite formula la stânga schimbare, VSH crescut, poate scădea numărul de trombocite și a celulelor roșii din sânge);
• coprogram (nu există acizi biliari în fecale, este prezentă o cantitate semnificativă de grăsimi).

Pe măsură ce progresează insuficiența hepatică, creierul, rinichii, inima și plămânii sunt afectați, adică se dezvoltă eșecul de organe multiple.

Tratamentul icterului obstructiv

Principala metodă de tratament a icterului obstructiv este intervenția chirurgicală, care are scopul de a restabili fluxul de bilă în duoden. Pentru a stabiliza starea pacientului, se efectuează detoxifierea, perfuzarea și terapia antibacteriană. Pentru a îmbunătăți temporar fluxul de bilă, se utilizează următoarele metode:

• coledochostomie - crearea drenajului prin impunerea unei fistule externe pe conducta biliară;
• colecistostomie - formarea fistulei externe a vezicii biliare;
• puncția percutanată a vezicii biliare;
• nasarea drenajului (instalarea unui cateter în tractul biliar în timpul cholangiopancreatografiei retrograde).

În cazul în care, în ciuda încercării de tratament a icterului obstructiv, starea pacientului nu se îmbunătățește, se indică drenaj transhepatic percutanat al conductelor biliare.

După stabilizarea stării pacientului, se rezolvă următoarea etapă de tratament a icterului obstructiv. Endoscopia este preferată deoarece este mai puțin traumatică. Cand stricturi tumorale si stenoza cicatriciale opera tractului biliar bougienage și apoi instalarea lor în lumenul stent, adică. E., endoscopie coledoc stenting. Când blochează sfincterul Oddi cu o piatră, recurg la dilatarea endoscopică a balonului.

În cazurile în care metodele endoscopice nu reușesc să elimine obstacolul în calea fluxului de bilă, recurge la intervenția chirurgicală abdominală deschisă tradițională. Pentru a postoperatoriu pentru a preveni scurgerea de bilă în cavitatea abdominală prin cusături funcționează drenaj biliar extern al Halstead (setare bont canalul cistic din PVC cateter) sau drenaj extern al tractului biliar Keru (stabilirea lor într-un tub special în formă de T).

Dieta pentru icterul obstructiv

În tratamentul complex al icterului obstructiv, o importanță importantă este acordată nutriției clinice. În perioada preoperatorie, dieta ar trebui să ofere o reducere a sarcinii asupra celulelor hepatice și, după operație, pentru a promova recuperarea rapidă a organismului.

Pacientului i se recomandă să bea cel puțin două litri de lichid pe zi, ceea ce contribuie la eliminarea rapidă a bilirubinei, reducând astfel impactul său negativ asupra sistemului nervos central, rinichilor și plămânilor.

Meniul pacientului preoperator ar trebui să includă băuturi bogate în carbohidrați (soluție de glucoză, compot, ceai dulce, slab). Acest lucru vă permite să satisfaceți nevoile energetice ale corpului și, în același timp, nu provoca supraîncărcarea hepatică, ajută la îmbunătățirea proceselor metabolice.

După efectuarea operației și îmbunătățirea stării pacientului, dieta se extinde lent, introducând treptat sucuri de fructe, cereale de lapte, supe de legume în dietă. Alimentele ar trebui să fie luate într-o formă slabă, și să aibă o temperatură în cameră. În condiții de toleranță normală la hrană, peștele sau vasele de carne (cu aburi sau fierte) sunt incluse în regimul alimentar.

Grasimile din dieta sunt limitate semnificativ. Cu o toleranță bună, pacientul poate fi administrat într-o cantitate foarte mică de unt și ulei vegetal. Grăsimile animale sunt contraindicate.

După ce starea pacientului este stabilizată stabil, este permisă includerea pâinii albe de ieri sau uscate, lactate cu conținut scăzut de grăsimi în alimentație.

profilaxie

Prevenirea icterului obstructiv include următoarele domenii:

• detectarea în timp util și tratamentul activ al colelitiazei, infecțiile cronice ale sistemului hepatobiliar;
• o alimentație adecvată (restricționarea alimentului prajit, gras și bogat în substanțe extractive, aderarea la dietă);
• refuzul de a abuza de alcool;
• conducând un stil de viață activ;
• normalizarea greutății corporale.

Alte semne de icter obstructiv sunt colorarea întunecată a urinei, decolorarea fecalelor, mâncărimea pielii.

Posibile complicații

Odată cu începutul tratamentului, prognosticul este favorabil. Se agravează în cazul comprimării canalului biliar de către o tumoare malignă. Dacă pacientul nu este tratat prompt cu tratament chirurgical, apar complicații grave:

• ciroza hepatică;
• bilirubina encefalopatie;
• sepsis;
• acută (cu obstrucție completă a ductului biliar) sau insuficiență hepatică cronică (cu obstrucție parțială).

Tratamentul pacienților cu icter obstructiv. Partea 1

Scopurile tratamentului

Scopul tratamentului unui pacient cu icter obstructiv este eliminarea colestazei și prevenirea insuficienței renale și hepatice. Având în vedere mortalitatea ridicată în timpul operațiilor la înălțimea icterului, se acceptă în general o abordare în două etape a tratamentului.

O abordare în două etape a tratamentului pentru icterul obstructiv

• Prima etapă. Efectuați un tratament conservator cuprinzător și efectuați intervenții minim invazive care vizează eliminarea colestazei. În cazul icterului nerezolvat sau în creștere, intervențiile decompresive trebuie efectuate imediat în 2-3 zile de la momentul internării.
• A doua etapă. Intervențiile minim invazive în 20-40% din cazuri sunt metodele finale de tratament. În alte cazuri, se efectuează a doua etapă de tratament - intervențiile chirurgicale se efectuează deoarece icterul este rezolvat în condiții mai favorabile.

Din prima zi de ședere a pacientului în spital, toate activitățile de diagnosticare se desfășoară pe fundalul unei terapii conservative cuprinzătoare, destinată în principal prevenirii insuficienței hepatice și renale. Cel mai important indicator al cursului clinic pe care depinde abordarea managementului pacienților cu icter obstructiv este gradul de insuficiență hepatică. Conform datelor clinice și de laborator, există trei grade de gravitate (Tabelul 45-2).

Tabelul 45-2. Criterii pentru severitatea insuficienței hepatice

Gradul de insuficiență hepatică

Indicatii pentru spitalizare

Pacienții cu un diagnostic de icter obstructiv, indiferent de momentul și severitatea bolii, trebuie spitalizați.

Tratamentul medicamentos

Dacă pacientul ajunge cu insuficiență hepatică de gradul III, tratamentul se efectuează în unitatea de terapie intensivă.

Alocat unei diete (tabelul 5a), îmbogățit cu alimente cu carbohidrați și proteine. În prezența semnelor de encefalopatie, cantitatea de proteine ​​consumate este redusă (la 20-30 g / zi). Pentru a limita absorbția amoniacului, cliseele de curățare ridicată, decontaminarea antibacteriană a intestinului (vancomicina), administrarea orală a preparatelor lactulozice (duphalac) este eficientă. Neutralizarea amoniacului deja formată în serul de sânge se efectuează cu preparate de acid glutamic, L-ornitină-aspartat (hepară).

Pentru a detoxifia și a completa bilanțul energetic, se efectuează perfuzarea intravenoasă a soluțiilor de glucoză cu adăugarea de electroliți și vitamine (acid acorbic, vitamine B, gluconat de calciu, clorură de potasiu). În caz de intoxicație severă, tratamentul cu perfuzie se efectuează în modul de diureză forțată. Conform indicațiilor, se utilizează metode de detoxifiere extracorporală (plasmafereză, hemodiafiltrație, terapie MARS). Pentru prevenirea antibioticelor prescrise cu colangită, de preferință cefalosporine. O componentă importantă a tratamentului icterului obstructiv este prevenirea eroziunilor, ulcerațiilor și sângerărilor din tractul gastro-intestinal. În acest scop, sunt prescrise inhibitorii pompei de protoni și medicamentele care înconjoară mucoasa gastrică.

În prezența semnelor clinice și de laborator ale colangitei acute, decompresia canalelor biliare extrahepatice și tratamentul conservator complex trebuie efectuate în regim de urgență și în întregime (vezi mai jos).

Tratamentul chirurgical

Baza de management al pacienților cu icter obstructiv este un tratament etapizat. În prima etapă, rezoluția sau reducerea severității icterului se realizează folosind metode instrumentale minimale invazive de decompresie ductală, în a doua etapă se efectuează intervenții chirurgicale care au ca scop restaurarea finală a fluxului de bilă. Cu natura benignă a icterului obstructiv la 50% dintre pacienți, metodele instrumentale minim invazive permit eliminarea completă a icterului obstructiv și sunt metodele finale de tratament. A doua jumătate a pacienților efectuează intervenții chirurgicale directe la momente diferite după decompresia instrumentală a conductelor biliare, pe măsură ce icterul se rezolvă și se restabilește funcția celor mai importante organe și sisteme.

Decompresia canalelor biliare
Tipul de decompresie a ductului biliar depinde de nivelul și natura obstrucției de scurgere a bilei. Cele mai comune metode de decompresie a conductelor biliare:

• EPST;
• colangiostomia transhepatică percutană;
• colecistostomia chirurgicală și microcholecistostomia;
• artroplastie;
• decompresie intraoperatorie.

Fiecare metodă de decompresie instrumentală a conductelor biliare are propriile indicații și limitări. De regulă, acestea sunt efectuate ca o continuare a diferitelor studii de diagnostic, care determină, de asemenea, fezabilitatea utilizării uneia sau a altei metode de decompresie a tractului biliar extrahepatic.

EPST este o metodă minim invazivă pentru alegerea eliminării icterului cauzată de coledocholitiază (Fig.47-7).

Fig. 45-7. Endoscopic papillosphincterotomy. Imagine endoscopică și - un cateter este inserat în papila disecată; b - extracția pietrei.

Indicațiile pentru realizarea și predicția rezultatului EPST se bazează pe o idee exactă a tipului de obstrucție a fluxului bilă (mărimea pietrelor, localizarea și numărul acestora, starea gurii canalului biliar comun etc.). Atunci când mărimea pietrelor nu depășește diametrul canalului biliar comun, observat la 90% dintre pacienți, aceasta este considerată ca fiind condiții tehnice favorabile pentru realizarea cu succes a EPST, îndepărtarea pietrelor și refacerea trecerii bilei în duoden. În unele cazuri, este recomandabil să folosiți buclă Dormia pentru aceasta (fig.45-8).

Fig. 45-8. Radiație de control în timpul îndepărtării pietrei din bucla comună de duct biliar Dormia.

Pietrele mari din conductele biliare ca o cauză a icterului obstructiv prezintă o problemă deosebită în chirurgia biliară. Atunci când se încearcă îndepărtarea endoscopică a calculilor biliari cu dimensiuni mai mari de 2 cm, care depășesc în mod semnificativ diametrul tractului biliar, există dificultăți tehnice deosebite (fig.45-9).

Fig. 45-9. Piatră mare în canalul biliar comun (cholangiopancreaticografie endoscopică retrogradă).

În astfel de cazuri, pietrele nu se îndepărtează spontan, este dificil să le îndepărtați cu bucla obișnuită Dormia chiar și după EPST. Extracția acestor pietre este posibilă numai după pre-litotripsie. Dacă este necesară efectuarea litotriției mecanice intraductale, se folosesc diferite tipuri de litotriptoare mecanice și stenturi.

După canularea selectivă a canalului biliar comun și a examinării cu raze X, în funcție de trăsăturile structurii anatomice ale papilei, se efectuează diverse papilosfinectomii utilizând diverse tehnici. Lungimea inciziei papilei este determinată de semnele vizibile și radiologice (lungimea pliului longitudinal, localizarea primei pliuri transversale, dimensiunea părții intramurale și diametrul canalului biliar comun, mărimea pietrelor). Determinarea celei mai potrivite lungimi de incizie în timpul papillosphincterotomiei pentru pietre mari în conducta biliară comună este o fază complexă și crucială a operației. O incizie mare cu EPST este periculoasă pentru sângerare și perforare retroduodenală. Atunci când se îndepărtează pietrele mari sau părțile lor, trebuie avut în vedere faptul că mișcarea repetată forțată a pietrelor printr-o dimensiune inadecvată a unei pietre formată la sfârșitul EPST, gura canalului biliar comun poartă pericolul de deteriorare a locului de intervenție. Cu complicațiile asteptate de litotripsie mecanică și de litiu extracție, intervenția trebuie limitată la protezele bilioduodenale sau drenajul nazobiliar, care nu necesită EPST extinse, dar suficient pentru introducerea instrumentelor de drenare.

Tehnica de litiotripsie și litiu extracție.
După efectuarea EPST, o manetă de coș cu coș de înaltă rezistență, acoperită cu un teflon, este realizată prin canalul endoscopului în conducta biliară de deasupra pietrei. Piatra este confiscată în coș și deplasată în partea distală a canalului biliar comun (fig.45-10).

Fig. 45-10. Etapele litotriției endoscopice: a - confiscarea și reducerea pietrei de către un coș special; b - care deține o carcasă metalică; în - părți ale pietrelor distruse în conducta biliară comună.

Mai mult, piatra situată în coș este ținută, iar carcasa teflonului este îndepărtată din mânerul coșului, urmată de o carcasă metalică flexibilă și durabilă pe canalul endoscopului către piatră. Capătul proximal al mânerului este fixat ferm în mânerul dispozitivului pentru a închide coșul. Pe măsură ce coșul se închide treptat și piatra prinsă este presată, apare litotripsia. Părți ale pietrelor distruse sunt îndepărtate cu o buclă convențională Dormia sau cu un cateter cu balon pentru litiu extracție. Dacă este necesar, procedura se repetă de mai multe ori până la distrugerea completă a pietrelor sau a pieselor lor mari.

Dificultăți mari apar atunci când bucla normală a Dormia cu o piatră este introdusă în conducta biliară distală comună, după care este imposibil să scoateți piatra în duoden sau să o mutați în părțile superioare ale conductei pentru a elibera și scoate instrumentul. Modul de ieșire din această situație este după cum urmează: endoscopul este îndepărtat, lăsând o piatră cu o bucla aruncată în lumenul canalului, apoi se efectuează o operație chirurgicală de urgență (laparotomie, coledocholitotomie, extracția pietrei împreună cu bucla prin gaura coledochotomică).

Tehnicile suplimentare permit litotripsia mecanică endoscopică să fie efectuată atunci când se introduce o bucla comună în conducta biliară comună cu o piatră. Atunci când o piatră este fixată în conductă cu o buclă aruncată peste ea, mânerul este tăiat și endoscopul este scos. O carcasă metalică flexibilă (cu lungimea de aproximativ 1 m) este pusă pe cablul metalic al sculei, care, sub controlul razei X, este redus de-a lungul cablului de bucla pe o piatră (Fig. 45-11).

Fig. 45-11. Îndepărtarea unei pietre încastrate din conducta biliară distală comună: a - locație; b - menținerea carcasei metalice după îndepărtarea endoscopului; in - strângerea dispozitivului "recoilless" din buclă.

Partea proximală a instrumentului este fixată într-un dispozitiv special de strângere "fără recul", iar când coșul este închis, se efectuează litotriția. Apoi, complexul de litotripsie este îndepărtat în afară, după care endoscopul este reintrodus și părțile din piatră sunt îndepărtate în duoden. Cu o structură densă și pietre mari, astfel de intervenții sunt traumatice și sunt periculoase datorită dezvoltării unor complicații grave (sângerare, necroză pancreatică, colangită, răni comune ale ductului biliar, perforare retroduodenală).