Icter mecanic

Icterul mecanic - sindromul icterului asociat cu excreția letală a bilirubinei conjugate în lumenul intestinal. Manifestată de piele icterică, membrană mucoasă, scleră, durere în zona subcostală dreaptă și durere epigastrică, simptome dispeptice, fecale acholice și urină brună, prurit chlemic. Diagnosticat utilizând analiza biochimică a sângelui, ultrasunetele sistemului hepatobiliar, MSCT abdominală, rhPG. Pentru tratament se utilizează terapie complexă de medicamente, metode chirurgicale de restaurare temporară și permanentă a fluxului bilă (litotripsie, stenting, drenaj, stomie, etc.).

Icter mecanic

Sindromul icteric mecanic (subhepatic, obstructiv, compresiv, congestiv) este o afecțiune patologică secundară care complică evoluția altor afecțiuni ale cavității abdominale. La 20% dintre pacienți, tulburarea este asociată cu prezența colelită, cu 67% cu cancer, în 3% cu alte cauze. Până la 30 de ani sindromul icterului este cauzat, de obicei, de colecistolitiază, de la 30 la 40 de ani, raportul dintre cazurile de icter neobstructiv tumoral și tumoral obstructiv este de 1: 1, după 40 de ani, prevalează factorii oncologici etiologici. Pana la 82% sunt femei, in care colestaza apare predominant pe fondul JCB. La bărbați, ocluzia tumorală este mai frecvent detectată (până la 54% din cazuri).

Cauzele icterului obstructiv

Colestaza colepatică este o stare sindromică polietiologică cauzată de scăderea debitului de bilă din ficat. La majoritatea pacienților, staza biliară este cauzată de obstrucție mecanică, mai puțin frecvent, obstrucția tractului biliar are o dinamică (origine funcțională). Specialiștii din domeniul gastroenterologiei, hepatologiei, chirurgiei identifică următoarele grupe de cauze ale icterului subhepatic:

• Anomalii ale dezvoltării. Excreția normală a bilei devine imposibilă cu atrezia congenitală a tractului biliar. Obstacolele la excreția biliară pot fi chisturile canalului biliar comun, diverticulul duodenal, situat în apropierea mamelonului Vater. Ieșirea bilei este încetinită semnificativ prin hipoplazia conductelor biliare.
• Patologia non-inflamatorie a tractului biliar. Colestaza colepatică apare atunci când colangiolitiaza complică vezica biliară. Violarea permeabilității tractului biliar se observă prin obstrucția papilei duodenale majore cu pietre afectate, stenoză, stricturile cicatriciale ale conductelor biliare și stoarcerea coledochusului cu un chist pancreatic al capului.
• Procesele inflamatorii. Cholangita, colecistita acută, complicată de periprocesul adeziv, pancreatita, papilita acută determină o îngustare sau suprapunere semnificativă a căilor de ieșire ale bilei. În toate aceste cazuri, fluxul fiziologic de bilă încetinește datorită edemelor pereților canalelor, parenchimului organelor, presiunii mecanice prin aderență.
• Educație volumetrică. În cazurile de cancer al capului pancreatic, papilele Vater, canalele hepatice și coledochusul, papilomatozele biliari, sunt create condiții pentru obstrucția mecanică stabilă a tractului biliar. O situație similară apare atunci când limfoamele, ganglionii limfatici metastazici sunt localizați în porțile ficatului.

La unii pacienți, bolile parazitare devin cauza icterului subhepatic - conductele biliare pot fi comprimate din exterior prin chisturi echinococice și alveococice, iar intrarea hemminților în lumenul conductelor conduce la obstrucție mecanică. Este extrem de rar faptul că colestaza se dezvoltă datorită comprimării mamelonului mare duodenal cu edem pancreatic sau blocaj cu mucoză, "chit" biliar.

patogenia

Punctul de plecare pentru dezvoltarea icterului obstructiv este stagnarea bilei asociată cu absența, subdezvoltarea conductelor biliare, îngustarea lor, obturarea din interior sau stoarcerea din exterior. În colestază există o absorbție inversă a bilirubinei legate în sistemul limfatic și apoi în fluxul sanguin prin pereții canalelor biliare, comunicarea între capilarii biliari și spațiile perisinusoidale. Ca rezultat, conținutul bilirubinei directe, colesterolului crește în sânge, apare cohlema, pielea și membranele mucoase devin galbene, colorând cu pigmenți biliari.

Datorită excreției bilirubinei conjugate solubile în apă prin rinichi, urina capătă o culoare închisă caracteristică ("culoare bere"), în ea apar acizi biliari. Congestia este agravată de hipertensiunea biliară intrahepatică. La atingerea unui nivel de 270 mm apă. Art. capilarele galbene se dilata, peretii lor sunt deteriorati, ceea ce contribuie la intrarea componentelor biliare direct in sange. Leziunea secundară a hepatocitelor este însoțită de o încălcare a capturii și conjugării bilirubinei indirecte, ceea ce duce la creșterea nivelului acesteia în plasmă. Deoarece bila nu intră în intestin în timpul obstrucției mecanice complete și nu suferă o transformare ulterioară, urobilinul nu este detectat în fecale și urină. Datorită lipsei sterkobilinei, scaunul devine decolorat.

Simptome ale icterului obstructiv

Principalele simptome ale bolii sunt colorarea galbenă intensă a pielii, membranelor mucoase și a sclerelor, plictisitoare, creșterea durerii în hipocondrul drept și regiunea epigastrică, dispepsia (greață, vărsături, pierderea apetitului). Simptom patognomonic al obstrucției mecanice a canalelor biliare - decolorare fecală, combinată cu urină închisă. Majoritatea pacienților dezvoltă prurit sever, care nu este supus terapiei medicamentoase. În icterul asociat cu procesele inflamatorii din conductele biliare, hipertermia poate fi detectată. Atunci când natura tumorii a bolii la pacienți există o pierdere accentuată a greutății corporale până la o stare cachectică.

complicații

Inhibarea funcției de detoxifiere hepatică în icter duce la acumularea de amoniac și acetaldehide în sânge, care se manifestă sub forma sindromului de endotoxemie. Ca rezultat, microcirculația este perturbată, apar modificări distrofice în organe, în cazuri severe apare DIC. Cea mai periculoasă complicație a icterului obstructiv este formarea insuficienței renale și hepatice, care este o cauză obișnuită a decesului la pacienți. Datorită penetrării toxinelor în creier prin bariera hemato-encefalică, se formează encefalopatia hepatică, care se manifestă prin deteriorarea funcțiilor cognitive, afectarea conștiinței și discoordinația mișcărilor. Acumularea excesivă de acizi biliari poate duce, de asemenea, la o schimbare a proprietăților agentului tensioactiv și a schimbului de gaze pulmonare afectate.

diagnosticare

Diagnosticul icterului obstructiv nu este dificil în prezența unei imagini clinice caracteristice. Căutarea diagnostică vizează evaluarea severității stării pacientului și identificarea bolii care a condus la blocarea excreției biliare. Planul de studiu include următoarele metode de laborator și instrumentale:

• Analiza biochimică a sângelui. Principalul simptom este o creștere semnificativă (de mai multe ori) a nivelului bilirubinei directe. De asemenea, cu icter, se observă o creștere a nivelului fosfatazei alcaline și a colesterolului, ceea ce indică sindromul de colestază. Uneori există o creștere a valorilor transaminazelor hepatice, aldolazei, lecitinei, lipoproteinelor.
• Ecografia ficatului și a vezicii biliare. Ecografia poate detecta modificări structurale în parenchimul hepatic (creșterea sau scăderea echogenicității țesuturilor), îngroșarea peretelui vezicii biliare, dilatarea canalelor. În sonografie, sunt determinați betoanele care determină blocarea mecanică a excreției biliare în intestin.
• MSCT a cavității abdominale. Cu ajutorul studiilor strat-cu-strat cu secțiuni subțiri (0,625 mm) urmate de o îmbunătățire a contrastului trifazat, se vizualizează poziția și dimensiunea relativă a ficatului, a pancreasului și a vezicii biliare. Tomografia computerizată face posibilă identificarea pietrelor și tumorilor care cauzează apariția icterului.
• Cholangiopancreatografia retrogradă. Contrastanța intravenoasă a canalelor biliare este efectuată pentru a detecta calculii, care sunt prezentate sub formă de umbre pe cholangiogramă. Dacă există contraindicații, este posibilă efectuarea cholangiografiei percutanate, care este deosebit de importantă dacă se suspectează natura tumorală a icterului.

În cadrul unui test de sânge clinic, se înregistrează adesea o creștere a ESR de până la 20 mm / oră și o leucocitoză moderată și se observă o scădere a numărului de globule roșii și a hemoglobinei. În plus, testele de sânge sunt efectuate pentru alfa-fetoproteină, concentrația căreia crește în prezența unui neoplasm malign. În analiza de laborator a urinei cu blocaje mecanice ale tractului biliar nu există urobilin. Când dificultățile în diagnosticare produc laparoscopie.

Diagnosticarea diferențială se efectuează cu icter hepatic și hemolitic, fermentopatii congenitale, însoțite de o creștere a nivelului de bilirubină în sânge (sindromul Gilbert, Dabin-Johnson), de galbenitate a pielii în timpul utilizării pe termen lung a acriinei. În afară de observarea unui gastroenterolog sau a unui hepatolog, este recomandat unui pacient să vadă un chirurg abdominal, un specialist în boli infecțioase, un neuropatolog, un hematolog, un oncolog și un anestezist-resuscitator.

Tratamentul icterului obstructiv

În prima etapă, terapia complexă este prescrisă cu colestază subepatică, care permite eliminarea stagnării biliariei, stoparea endotoxicării și stabilizarea stării pacientului. Schema de tratament al medicamentelor include hepatoprotectori, aminoacizi, adjuvanți, medicamente anabolice, preparate pe bază de vitamine. În cazurile mai severe de icter obstructiv, se recomandă utilizarea corticosteroizilor, terapia cu perfuzie cu o perfuzie masivă de soluții coloidale și cristaloide, substituenți de sânge. În intoxicație severă, se recomandă hemozorbția, plasmefereza și hemodializa.

Pentru prevenirea ulcerului gastrointestinal acut, sunt prescrise blocante ale pompei de protoni, antiacide și agenți de învelire. La riscul apariției colangitei acute, este indicată administrarea carbapenemelor, cefalosporine de 3-4 generații și alți agenți antibacterieni cu un spectru larg de acțiune capabilă de penetrare în bilă. Pentru decompresia de urgență a tractului biliar utilizând abordări chirurgicale:

• Intervenții instrumentale minim invazive. Căi eficiente de a elimina incluziunile care blochează excreția biliară sunt litotripsia pietrelor din ductul biliar, îndepărtarea endoscopică a pietrelor în combinație cu pancreatocholangiografia retrograda și disecția gurii vetrei Vater, drenajul nazobiliar în timpul RPGH. În prezența stricturilor și stenozei, se utilizează tehnici endoscopice - stentingul coledochus, bugeiența ductului biliare, dilatarea balonului sfincterului Oddi. Drenarea transhepatică percutană a conductelor biliare permite decompresia atunci când este imposibil să se efectueze manipularea prin endoscop.
• Operații asupra sistemului biliar. Indicatii pentru interventii chirurgicale directe la inaltimea icterului sunt combinatia sindromului icteric cu pancreatita acuta, cazurile de obstructie mecanica cu leziuni ale ductului biliar comun. Cu patenta conservată a conductei chistice, se efectuează o colecistostomie deschisă, laparoscopică, pentru descărcarea bilei. Implementarea coledochotomiei asigură restaurarea permeabilității comune a ductului bilă. Cu o patologie complexă cu leziuni ale mai multor organe, o drenaj extern al tractului biliar de-a lungul Halstead și Kerr poate deveni o metodă mai eficientă de decompresie a sistemului biliar.

După ce starea pacientului sa stabilizat, metodele chirurgicale sunt folosite pentru a elimina în final condițiile prealabile pentru obstrucția mecanică a tractului biliar în a doua etapă a tratamentului patologiei complicate de icterul subepatic. Când obstrucția canalului comun de piatră produce coledocholitotomie - o intervenție radicală care permite restabilirea excreției biliare. Extracția pietrelor poate fi precedată de colecistectomie, efectuată în modul cel mai adecvat pentru un anumit pacient (operație laparoscopică, deschis, operație SILS, intervenție cu mini-acces). Cu neoplazie malignă locală, este indicată colecistectomia cu rezecția patului vezicii biliare și disecția ganglionilor limfatici.

Impunerea anastomozelor biliodigestive (choledochododenostomy, choledochoenterostomy, cholecystogastrostomy, cholecystoduodenostomy, cholecystoenterostomy) sunt folosite pentru procesele tumorale și deformarea cicatriciană a duodenilor biliari. Cantitatea de tratament chirurgical pentru obstrucția hepatobiliară, gastrointestinală și alte tipuri de patologie chirurgicală este aleasă ținând cont de protocoalele medicale relevante.

Prognoza și prevenirea

Probabilitatea de recuperare completă depinde de severitatea bolii subiacente și de prezența patologiilor intercurente. Cu un tratament în timp util, mortalitatea nu depășește 5%, prognosticul este relativ favorabil. Cu chirurgia forțată, la înălțimea icterului obstructiv, rata mortalității atinge 10-30%. Măsurile de profilaxie specifică nu sunt dezvoltate. Pentru a preveni apariția icterului, este necesar să se efectueze diagnosticarea precoce și tratamentul adecvat al afecțiunilor care pot provoca blocarea mecanică a ductului biliar comun, mamelonul Vater, efectuarea salubrității de rutină în prezența unor mici calculi în cavitatea vezicii biliare.

Icter mecanic

Icter - un sindrom clinic care se dezvoltă ca rezultat încălcări ale fluxului de bilă a căilor biliare în duoden și se manifestă colorație icterice a pielii și mucoaselor, durere în cadranul superior drept, urina inchisa la culoare, fecale aholichny, precum și o creștere a concentrației bilirubinei în serul sanguin.

Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii de biliară, dar se poate datora altor patologii ale tractului digestiv. Dacă se furnizează asistență medicală precoce, această condiție poate provoca apariția insuficienței hepatice și poate avea ca rezultat un rezultat fatal.

Cauzele icterului obstructiv

Cauza directă a icterului obstructiv este obstrucția (blocarea) tractului biliar. Acesta poate fi parțial sau complet, ceea ce determină severitatea manifestărilor clinice ale sindromului.

Icterul obstructiv poate rezulta din următoarele boli:

• colecistita;
• colangită;
• chisturi ale tractului biliar;
• boala biliară;
• bilele sau cicatrici ale ductului biliar;
• hepatită, ciroză hepatică;
• pancreatită;
• tumori ale ficatului, duodenului, stomacului sau pancreasului;
• invazii parazitare;
• mirizzi;
• ganglionii limfatici extinse situate în fisura portalului;
• intervenții chirurgicale pe tractul biliar.

Mecanismul patologic al dezvoltării icterului obstructiv este complicat. Se bazează în majoritatea cazurilor la procesul inflamator care afectează tractul biliar. În contextul inflamației, apar edemele și îngroșarea membranei mucoase a conductelor, ceea ce duce la o scădere a clearance-ului acestora. Prin aceasta, acest proces încalcă trecerea bilei. Dacă în acest moment chiar și un mic calcul ajunge în canal, debitul de bilă de-a lungul acestuia poate chiar să se oprească complet. Prin acumularea și stagnarea în tractul biliar, bila contribuie la expansiunea lor, distrugerea hepatocitelor, intrarea bilirubinei și acizilor biliari în circulația sistemică. Bilirubina din conducta biliară care penetrează în sânge nu este asociată cu proteine ​​- ceea ce explică toxicitatea ridicată a acesteia la nivelul celulelor și țesuturilor organismului.

Închiderea acizilor biliari în intestin încalcă absorbția grăsimilor și a vitaminelor solubile în grăsimi (K, D, A, E). Ca urmare, procesul de coagulare a sângelui este perturbat, se dezvoltă hipoprotrombinemia.

Stagnarea prelungită a bilei în canalele intrahepatice contribuie la o distrugere pronunțată a hepatocitelor, care conduc treptat la formarea insuficienței hepatice.

Factorii care cresc riscul de icter obstructiv sunt:

• pierderea bruscă a greutății sau, dimpotrivă, obezitatea;
• infecții ale ficatului și ale pancreasului;
• intervenția chirurgicală la nivelul ficatului și ale tractului biliar;
• leziuni ale cadrului superior superior al abdomenului.

Simptome ale icterului obstructiv

Debutul acut este rar, cel mai adesea imaginea clinică se dezvoltă treptat. Simptomele icterului obstructiv sunt de obicei precedate de inflamația tractului biliar, simptomele acestuia fiind:

Apare mai târziu colorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase, care crește odată cu trecerea timpului. Ca urmare, pielea pacientului dobândește o culoare galben-verzuie. Alte semne de icter obstructiv sunt colorarea întunecată a urinei, decolorarea fecalelor, mâncărimea pielii.

Dacă pacientului nu i se oferă asistență medicală, atunci pe fondul morții masive a hepatocitelor, funcțiile hepatice sunt tulburate și apare insuficiența hepatică. Din punct de vedere clinic, prezintă următoarele simptome:

• oboseală crescută;
• somnolență;
• sângerare coagulopatică.

Pe măsură ce progresează insuficiența hepatică, creierul, rinichii, inima și plămânii sunt afectați, adică se dezvoltă insuficiență multiplă de organ, ceea ce reprezintă un semn prognostic negativ.

Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii de biliară, dar se poate datora altor patologii ale tractului digestiv. Vezi și:

diagnosticare

Un pacient cu icter mecanic este internat în cadrul Departamentului de Gastroenterologie sau Chirurgie. Ultrasonografia tractului biliar și a pancreasului este efectuată ca parte a diagnosticului inițial. În identificarea expansiune intrahepatic canalelor biliare și biliare conductă (duetului biliar), prezența concrețiunilor poate fi atribuită în continuare la computer tomografie și rezonanță magnetică colangiopancreatografiei Biliara.

Pentru a determina gradul de obstrucție a tractului biliar, caracteristici și aranjament de scurgere concrement biliar funcționează scintigrafia dinamică a sistemului hepatobiliar și COLANGIOGRAFIA transhepatic percutanata.

Metoda cea mai informativă de diagnostic pentru icterul obstructiv este cholangiopancreatografia retrogradă. Metoda combină studiile cu raze X și endoscopice ale tractului biliar. Dacă în cursul studiului sunt detectate concrementele localizate în lumenul coledoch, ele sunt îndepărtate (extrase), adică procedura este transferată de la diagnosticare la cea medicală. Când se detectează o tumoare care cauzează icter obstructiv, se efectuează o biopsie urmată de o analiză histologică a biopsiei.

Studiile de laborator privind icterul obstructiv includ următoarele studii:

• coagulograma (elongația timpului de protrombină este detectată);
• teste sanguine biochimice (transaminază crescută, lipază, amilază, fosfatază alcalină, niveluri directe de bilirubină);
• CBC (creșterea numărului de leucocite, leucocite formula la stânga schimbare, VSH crescut, poate scădea numărul de trombocite și a celulelor roșii din sânge);
• coprogram (nu există acizi biliari în fecale, este prezentă o cantitate semnificativă de grăsimi).

Pe măsură ce progresează insuficiența hepatică, creierul, rinichii, inima și plămânii sunt afectați, adică se dezvoltă eșecul de organe multiple.

Tratamentul icterului obstructiv

Principala metodă de tratament a icterului obstructiv este intervenția chirurgicală, care are scopul de a restabili fluxul de bilă în duoden. Pentru a stabiliza starea pacientului, se efectuează detoxifierea, perfuzarea și terapia antibacteriană. Pentru a îmbunătăți temporar fluxul de bilă, se utilizează următoarele metode:

• coledochostomie - crearea drenajului prin impunerea unei fistule externe pe conducta biliară;
• colecistostomie - formarea fistulei externe a vezicii biliare;
• puncția percutanată a vezicii biliare;
• nasarea drenajului (instalarea unui cateter în tractul biliar în timpul cholangiopancreatografiei retrograde).

În cazul în care, în ciuda încercării de tratament a icterului obstructiv, starea pacientului nu se îmbunătățește, se indică drenaj transhepatic percutanat al conductelor biliare.

După stabilizarea stării pacientului, se rezolvă următoarea etapă de tratament a icterului obstructiv. Endoscopia este preferată deoarece este mai puțin traumatică. Cand stricturi tumorale si stenoza cicatriciale opera tractului biliar bougienage și apoi instalarea lor în lumenul stent, adică. E., endoscopie coledoc stenting. Când blochează sfincterul Oddi cu o piatră, recurg la dilatarea endoscopică a balonului.

În cazurile în care metodele endoscopice nu reușesc să elimine obstacolul în calea fluxului de bilă, recurge la intervenția chirurgicală abdominală deschisă tradițională. Pentru a postoperatoriu pentru a preveni scurgerea de bilă în cavitatea abdominală prin cusături funcționează drenaj biliar extern al Halstead (setare bont canalul cistic din PVC cateter) sau drenaj extern al tractului biliar Keru (stabilirea lor într-un tub special în formă de T).

Dieta pentru icterul obstructiv

În tratamentul complex al icterului obstructiv, o importanță importantă este acordată nutriției clinice. În perioada preoperatorie, dieta ar trebui să ofere o reducere a sarcinii asupra celulelor hepatice și, după operație, pentru a promova recuperarea rapidă a organismului.

Pacientului i se recomandă să bea cel puțin două litri de lichid pe zi, ceea ce contribuie la eliminarea rapidă a bilirubinei, reducând astfel impactul său negativ asupra sistemului nervos central, rinichilor și plămânilor.

Meniul pacientului preoperator ar trebui să includă băuturi bogate în carbohidrați (soluție de glucoză, compot, ceai dulce, slab). Acest lucru vă permite să satisfaceți nevoile energetice ale corpului și, în același timp, nu provoca supraîncărcarea hepatică, ajută la îmbunătățirea proceselor metabolice.

După efectuarea operației și îmbunătățirea stării pacientului, dieta se extinde lent, introducând treptat sucuri de fructe, cereale de lapte, supe de legume în dietă. Alimentele ar trebui să fie luate într-o formă slabă, și să aibă o temperatură în cameră. În condiții de toleranță normală la hrană, peștele sau vasele de carne (cu aburi sau fierte) sunt incluse în regimul alimentar.

Grasimile din dieta sunt limitate semnificativ. Cu o toleranță bună, pacientul poate fi administrat într-o cantitate foarte mică de unt și ulei vegetal. Grăsimile animale sunt contraindicate.

După ce starea pacientului este stabilizată stabil, este permisă includerea pâinii albe de ieri sau uscate, lactate cu conținut scăzut de grăsimi în alimentație.

profilaxie

Prevenirea icterului obstructiv include următoarele domenii:

• detectarea în timp util și tratamentul activ al colelitiazei, infecțiile cronice ale sistemului hepatobiliar;
• o alimentație adecvată (restricționarea alimentului prajit, gras și bogat în substanțe extractive, aderarea la dietă);
• refuzul de a abuza de alcool;
• conducând un stil de viață activ;
• normalizarea greutății corporale.

Alte semne de icter obstructiv sunt colorarea întunecată a urinei, decolorarea fecalelor, mâncărimea pielii.

Posibile complicații

Odată cu începutul tratamentului, prognosticul este favorabil. Se agravează în cazul comprimării canalului biliar de către o tumoare malignă. Dacă pacientul nu este tratat prompt cu tratament chirurgical, apar complicații grave:

• ciroza hepatică;
• bilirubina encefalopatie;
• sepsis;
• acută (cu obstrucție completă a ductului biliar) sau insuficiență hepatică cronică (cu obstrucție parțială).

Semne și tratamentul icterului obstructiv la adulți

Icterul mecanic este unul dintre sindroamele patologice, indicând eșecul ficatului datorită permeabilității insuficiente a conductelor biliare. În cazul în care pacientul a marcat stralucirea pielii și a membranelor mucoase, nu putem vorbi întotdeauna despre icter mecanic, însă această patologie apare destul de des.

Acest tip de icter este cel mai periculos pentru pacienții cu cancer (în aproximativ 35% din cazuri, simptomul este cauzat de o creștere a tumorilor maligne). Luați în considerare ce reprezintă icterul obstructiv, cum apare și se manifestă, ce metode de terapie sunt cele mai eficiente.

Informații de bază despre boală

Există trei forme de icter. Toți aceștia au o singură cauză de apariție - un exces de bilirubină în sânge. Dar, în același timp, ele diferă în mecanismul de dezvoltare:

• forma hepatică - acest tip de icter se caracterizează prin modificări patologice ale parenchimului hepatic, afectarea funcționării celulelor hepatice;
• forma hemolitică (adhepatică) - caracterizată printr-o descompunere crescută a globulelor roșii în sângele uman;
• subhepatică (mecanică) - datorită permeabilității insuficiente a conductelor biliare.

Conform revizuirii Clasificării Internaționale a Bolilor 10, forma mecanică a icterului este clasificată ca o obstrucție patologică a conductelor biliare. Până de curând, a fost considerată o boală independentă. Cu toate acestea, nu cu mult timp în urmă, medicii au reușit să demonstreze că boala apare pe fundalul unei alte boli grave (tumori, calculi biliari etc.) și este complicația sa. Adică, icterul obstructiv este o boală concomitentă.

Cauze, factori și grupuri de risc

Specialiștii numesc de asemenea o formă mecanică de icter subhepatic sau obstructivă. Este un fel de semnal că boala subiacente progresează și este însoțită de complicații. Se întâmplă frecvent la pacienții a căror tratament nu are un rezultat pozitiv.

Determinat icter în principal printr-o analiză biochimică a sângelui. Un specialist, după determinarea nivelului de bilirubină din sânge, poate să-și asume riscul apariției sau apariției imediate a icterului. Pericolele sunt acei pacienți ale căror valori ale bilirubinei depășesc 27 mmol / l și mai mult.

Testele de icter

În plus, abaterile de la normă sunt determinate de alți indicatori - bilirubina este de asemenea detectată în urină, dar urobilinogenul este complet absent sau redus semnificativ. Analizele de fecale arată absența stercobilinei sau a indicatorilor critic scăzuți.

Cauzele principale ale formei subtipice de icter sunt tumorile tumorale din regiunea pancreatoduodenal sau boala pietrelor biliari.

Potrivit statisticilor, la mai mult de 40% dintre pacienții cu boală de biliară, forma obstructivă de icter este observată ca o complicație.

La pacienții cu cancer, aceste cifre sunt de peste 2 ori mai mari - în 96% din cazuri, acestea devin ulterior victime ale icterului. La acești pacienți, detectarea icterului obstructiv poate indica o etapă avansată de cancer cu prezența metastazelor. Medicii afirmă că în majoritatea cazurilor este deja imposibil să se ofere asistență adecvată acestor pacienți. Ca rezultat - o mare probabilitate de deces.

Există o serie de alte tulburări și patologii care pot provoca apariția icterului subhepatic:

• boli inflamatorii ale tractului digestiv (pancreatită, colecistită, colangită);
• prezența paraziților în corpul uman;
• tulburări de dezvoltare (adesea acest factor este observat la nou-născuți, ceea ce provoacă icter la sugari).

Anomaliile care pot provoca boli includ:

1. Atrezia tractului biliar.
2. Hipoplazia conductelor biliare.
3. Chisturile conductelor biliare.
4. Diversicul duodenal.

Imagine clinică

Cu icterul obstructiv, există o încălcare critică a fluxului de bilă în intestin. Poate să apară pe orice segment al tractului biliar. Canalul este comprimat, în urma căruia bilele nu pot intra în duoden. Acesta este un proces lung și, cu cât boala este declanșată, cu atât este mai dificil de tratat.

Cel mai caracteristic semn al icterului este culoarea icterică a pielii, a membranelor mucoase și a sclerei ochilor. Simptomele rămase ale bolii includ:

• bilious colic;
• durere acută în hipocondrul drept;
• o creștere semnificativă a mărimii ficatului;
• temperatura corporală ridicată;

Simptomele icterului obstructiv cu cancer

amar gust în gură;

greață;

vărsături cu adaos de bile;

prurit sever;

urină întunecată;

fecale incolore;

pierderea apetitului;

reducerea greutății;

greutate in stomac;

slăbiciune generală, oboseală;

frisoane;

dureri de cap;

amețeli.

O atenție deosebită merită colici biliari. Pacientul simte o durere ascuțită și ascuțită în zona hipocondrului drept, care dă umărului drept (un fel de "dureri de spate"). În cazuri rare, durerea poate penetra o persoană prin partea laterală a umărului sau a claviculei. Colica biliară poate să apară în mod spontan, dar cel mai adesea este provocată de alimente grase sau prăjite, băuturi alcoolice sau efort fizic activ.

clasificare

Tipurile de patologie sunt alocate în funcție de gradul de gravitate, care este determinat prin determinarea nivelului de bilirubină din sânge:

1. Forma ușoară - cu indicatori ai bilirubinei până la 85 μmol / l.
2. Forma medie este de la 86 la 169 pmol / l.
3. Forma grea - de la 170 μmol / l și mai mult.

Dacă este necesară intervenția chirurgicală, se aplică o clasificare a bolii în conformitate cu punctele:

• valorile bilirubinei până la 60 μmol / l - 1 punct;
• nivelul bilirubinei de la 60 la 200 pmol / l - 2 puncte;
• hiperbalanțarea nivelului de bilirubină peste 200 μmol / l - 3 puncte.

Există o serie de complicații care pot crește severitatea icterului obstructiv:

• sepsis;
• insuficiență renală;
• insuficiență hepatică;
• sângerare internă;
• colangită;
• tumorile și metastazele (sunt cele mai severe complicații, afectând în mod semnificativ severitatea bolii).

Tratament de prescriere

În cazul în care se suspectează icter mecanic, pacientul este diagnosticat. Pe baza rezultatelor diagnosticului diferențial, de laborator și instrumental, medicul face diagnosticul final și prescrie terapia medicală.

diagnosticare

Testele de laborator sunt esențiale pentru determinarea diagnosticului de icter obstructiv. Având date de laborator și date clinice, medicul poate sugera deja un diagnostic de icter cu 75% sau poate să o denigreze. Sunt necesare următoarele studii:

Numărul total de sânge - este efectuat pentru a determina anemia, este recunoscută cu hemoglobină redusă și cu celule roșii din sânge. De asemenea, analiza informativă pentru identificarea procesului inflamator indică prezența leucocitozei și o scădere a ratei de sedimentare a eritrocitelor.

Testele biochimice de sânge și urină vă permit să determinați:

• excesul de bilirubină;
• calitatea coagulării sângelui;
• prezența urobilinogenului.

Din metodele instrumentale sunt prezentate:

1. SUA. Utilizarea specialistului în ultrasunete determină dimensiunea și structura ficatului, vezica biliară. Rezultatele studiului pot determina prezența pietrelor în tractul biliar, precum și evaluarea nivelului de colestază.
2. Imagistica prin rezonanță magnetică. În timpul RMN, un agent de contrast este injectat intravenos în pacient, ceea ce permite vizualizarea maximă a conductelor biliare.
3. Biopsia. Numit în cazul în care există o suspiciune de tumoare. O bucată de țesut hepatic este luată cu un ac special și trimisă pentru analiză imunologică.

Metode de terapie

Numai atunci când se realizează o imagine completă a bolii pe baza rezultatelor examinării, medicul face diagnosticul final pentru pacient și prescrie tratamentul, care se efectuează cu ajutorul medicamentelor, chirurgiei și drenajului.

Ca o terapie conservatoare este folosit:

• hepatoprotectori - Essentiale Forte N, Gepabene, Silymarin, vitamina B;
• medicamente pentru îmbunătățirea alimentării cu sânge a ficatului - Reopoliglukin, Reosorbilakt, Neorondeks;
• un medicament pentru stimularea procesului metabolic în corpul pacientului - Pentoxil;
• aminoacizi - acid glutamic, metionină;
• antibiotice - imipenem, ampicilină;
• terapie hormonală cu Rabeprazol și Prednisolone.

Terapia medicamentoasă este utilizată în stadiul inițial și este destinată în primul rând eliminării colestazei. Apoi, pacientul este pregătit pentru operație prin metode endoscopice. Se urmărește reducerea presiunii în conductele biliare și se realizează prin decompresie. Dacă este necesar, se efectuează litotriția (cu ajutorul undelor acustice, calculul este măcinat).

Următoarea este operația în sine. Există două opțiuni pentru punerea sa în aplicare:

• drum deschis;
• prin metoda laparoscopiei (toate manipulările sunt efectuate printr-o mică incizie în cavitatea abdominală).

Esența chirurgiei este de a instala stenturi și anastomoze. Stenturile sunt mini-structuri din plastic și metal, un fel de cadru care vă permite să mențineți diametrul necesar al lumenului canalului bilă. Anastomozele sunt compresoare auxiliare de cuplare care permit eliminarea bilei.

Obiectivele principale ale operațiunii:

1. Eliminarea completă a obstacolelor mecanice existente.
2. Presiune redusă în canalele biliare.
3. Restaurarea fluxului corect de bilă.

Una dintre cele mai importante etape ale operațiunii este scurgerea. Sistemul de drenaj este instalat în canalele biliare cu posibilitatea de a scoate bilă din calea nazală. Această metodă de drenaj este numită nazobiliară.

dietă

O altă etapă importantă a terapiei terapeutice este dieta. Regulile de baza ale nutritiei clinice:

1. Alimentele trebuie administrate în porții mici, de 4-6 ori pe zi. Este important să respectați regimul și să consumați alimente zilnice în același timp.
2. Sub o interdicție categorică - băuturi alcoolice, fumat, droguri narcotice.
3. Din dieta este necesară eliminarea completă a alimentelor grase, picante, sărate.
4. Este important ca pacientul să mănânce nu numai alimente autorizate, ci și alimente pregătite corespunzător. Este inacceptabil să gătiți feluri de mâncare prin prăjire! Este necesar să aduceți produsele la pregătire prin coacere în cuptor, coacere sau fierbere. Este posibil să folosiți un aragaz lent pentru gătit.

Pacientul trebuie să evite efortul fizic activ. Această regulă se aplică în special pacienților care au suferit intervenții chirurgicale.

Complicații și predicții

Icterul obstructiv este periculos cu complicații severe:

Cea mai frecventa consecinta a icterului este ciroza hepatica. În țesuturile corpului începe să formeze noduri fibroase. În plus, hepatocitele își încetează capacitatea, ceea ce duce la moartea lor. Când funcția hepatică scade la minim, se face un nou diagnostic - insuficiență hepatică.

O altă complicație posibilă este insuficiența renală și hepatică. Se produce datorită faptului că apare o tulburare metabolică critică. Produsele de dezintegrare nu sunt îndepărtate în mod corespunzător din corpul pacientului, motiv pentru care are loc otrăvirea toxică. Cu astfel de intoxicații, rinichii și ficatul sunt afectați în primul rând. Dacă toxinele intră în creier, întregul sistem nervos central este afectat.

Cea mai periculoasă complicație este proliferarea metastazelor. Este o tumoare a capului pancreatic. Icterul mecanic la cancer este periculos, deoarece metastazele penetrează direct în ficat. Cu toate acestea, este important să rețineți că o situație similară poate să apară nu numai în cazul unei tumori de cap pancreatice.

Faptul este că ficatul este cea mai puternică barieră împotriva toxinelor și componentelor dăunătoare. Atunci când celulele canceroase intră în ficat (prin spălarea tumorii, care intră mai întâi în lichidul țesutului, apoi în limf, sânge, punctul final - ficatul), se găsesc în organ. Se formează noduli metastazați, care trec într-o tumoare secundară malignă. În acest caz, moartea este inevitabilă.

În ceea ce privește predicțiile, experții spun că este destul de posibil să se scape complet de icterul obstructiv, dar numai cu diagnosticarea precoce a bolii, terapia medicamentoasă de înaltă calitate și aderența strictă la dietă. O operație trebuie efectuată la timp. În acest caz, șansele de recuperare sunt mult îmbunătățite.

Totuși, recuperarea completă nu are loc întotdeauna. Deoarece icterul obstructiv nu este o afecțiune independentă, ci o concomitentă, boala de bază poate complica în mod direct procesul terapeutic. Cel mai grav prognostic este pentru pacienții cu cancer, în special pentru forma malignă și prezența metastazelor. A face față acestei patologii este absolut imposibilă.

Speranța de viață a unui pacient cu un diagnostic de icter obstructiv depinde de boala de bază. În sine, icterul mecanic nu este fatal, dar poate duce la complicații grave. Conform statisticilor, durata minimă de viață este la pacienții a căror icter obstructiv este o consecință a cancerului.

Revizuiri specializate

Icterul mecanic este o boală foarte frecventă care provoacă o mulțime de controverse și discuții. Luați în considerare ce cred experții despre el:

GL Parfenov, medic: "În practica mea, icterul obstructiv se găsește în 30% din cazurile de toate tulburările tractului biliar. Destul de destul. Și nu toți pacienții reușesc să facă față acestei boli insidioase. Este necesar să se efectueze un tratament bine dezvoltat. Și ar trebui să fie complex - luând medicamente, dieting și efectuând operația.

De asemenea, pacientul trebuie să-și revizuiască obiceiurile în ansamblu - opriți complet fumatul și consumul de alcool, monitorizați nivelul stresului pe corp. Este important să ne dăm seama că este imposibil să împovărați un organism slăbit cu costuri suplimentare pentru a lupta împotriva factorilor externi negativi! "

Popova KV, doctor: "Mortalitatea cu icter obstructiv este mare, dar în majoritatea cazurilor este cauzată de prezența neoplasmelor tumorale în corpul pacientului. După cum se știe, oncologia este una dintre puținele domenii ale medicinei în care nu a fost încă posibil să se găsească o metodă de terapie foarte eficientă. Starea pacienților cu cancer se agravează de multe ori când apare o boală comorbidă, cum ar fi icterul obstructiv. Terapia competentă va prelungi durata de viață a pacientului, dar nu speră la o recuperare completă.

În alte cazuri, atunci când icterul este cauzat de alte boli cronice, tratamentul are rezultate mai bune. Mulți pacienți reușesc să scape complet de patologie fără riscul reapariției. Dar este important să începeți tratamentul la timp! Momentul pozitiv al formei mecanice a icterului este că se exprimă prin simptome foarte luminoase. Acest lucru face ca diagnosticul să fie mai ușor. "

Icterul obstructiv este un fenomen periculos, provoacă complicații severe și necesită intervenție chirurgicală obligatorie. Recuperarea completă este posibilă, dar un rezultat pozitiv depinde de mulți factori, în special de bolile cronice existente. Este extrem de important ca pacientul să fie supus unui diagnostic complet pentru a determina cauza icterului obstructiv. Acest lucru va permite specialiștilor să aleagă o terapie terapeutică nu numai pentru o boală secundară, concomitentă (icter), ci și pentru a elimina pacientul de patologia de bază.

Tratamentul icterului obstructiv

Cauzele icterului în icterul obstructiv sunt blocarea sau stagnarea conductelor biliare.

Ca rezultat, curentul de bilă încetinește sau se oprește complet, transformând bilele stagnante în pietre. La rândul său, calculii rezultate nu permit următorul lot de bila in intestin, care este cauza colestază sau icter colangita. În astfel de condiții, se dezvoltă inflamația conductelor biliare, a vezicii biliare și a ficatului. Există o eliberare uriașă de bilă în sânge, care provoacă îngălbenirea pielii și a sclerei.

În plus față de icter, principalele simptome ale icterului obstructiv sunt:

• Colică hepatică acută periodică;
• Greață ușoară (posibil vărsături);
• Manifestarea stării de galbenă a pielii și a albului ochilor după colică;
• Splină și ficat mărită.

Opțiuni pentru dezvoltarea icterului obstructiv

Conform statisticilor medicale ale chirurgiei moderne, icterul obstructiv poate fi de două tipuri: benign și malign. Primul caz este observat în diagnosticul a 55% din toți pacienții cu obstrucție a tractului biliar.

Cauzele icterului benign pot fi:

1. coledocolitiază;
2. Stricturile stricate în tractul biliar extrahepatic;
3. pancreatită;
4. Prezența paraziților în ficat și în tractul biliar;
5. Leziuni benigne în papila mare preudinală.

Din păcate, în restul de 45% dintre cazuri, icterul obstructiv are un caracter malign.

• Racul capului pancreasului;
• Cancerul vezicii biliare;
• Cancerul papilei duodenale;
• localizarea celulelor canceroase și a tumorilor de la alte organe până la ficat.

În ambele cazuri, este prezentat doar tratamentul chirurgical al icterului obstructiv, care vizează eliminarea cauzelor obstrucției tractului biliar și a dietă. Trebuie reamintit faptul că intervenția chirurgicală de urgență are consecințe mai grave (complicații) pentru pacient, spre deosebire de operația planificată.

Astfel, atunci când apar simptomele neplăcute enumerate mai sus, nu exagerați cu un apel către un specialist. Poate salva o viață!

Principiul tratamentului icterului obstructiv

Algoritmul și tactica acțiunii în tratamentul icterului obstructiv pot fi împărțite în cinci etape:

1. Diagnostice diferențiate care vizează identificarea cauzelor de sân și luarea unor măsuri paliative (temporare);
2. Pregătirea preoperatorie prin preparate microscopice;
3. Eliminarea simptomelor icterului obstructiv prin intervenția minim invazivă cu icterul obstructiv.
4. Operarea și îndepărtarea cauzelor obstrucției tractului biliar;
5. Terapie regenerativă și dietă strictă.

Să analizăm în detaliu principiul acțiunii medicilor moderni în tratamentul icterului obstructiv.

Pregătirea preoperatorie în tratamentul icterului obstructiv va include mai multe etape și va fi construită conform următoarelor tactici:

• Normalizarea echilibrului de apă și electrolitic în corpul pacientului prin metoda injecțiilor intravenoase și a picăturilor;
• Creșterea coagulabilității sângelui prin metoda injecției micromicrobiene Vikasol;
• Curățarea corpului de substanțe toxice prin metoda diurezei forțate;
• Introducerea de medicamente antimicrobiene pentru ameliorarea simptomelor de infecție;
• Terapia terapeutică care vizează îmbunătățirea microcirculației parenchimului hepatic;
• Descompunerea temporară parțială sau completă a tractului urinar, ca una dintre măsurile paliative în tratamentul cancerului de sân. Pentru această metodă endoscopică cea mai frecvent utilizată sau pentru metoda glicemiei percutanate / transhepatice. Astfel de tactici care utilizează echipamente moderne permit eliminarea manifestărilor icterului obstructiv pentru a atenua temporar starea pacientului.
• Următoarea acțiune în tratamentul cancerului de sân este intervenția chirurgicală. Tehnica, durata și complexitatea acesteia vor depinde de cauzele stazei biliare în tractul biliar.
• Deci, dacă există concreții în canale, atunci ele sunt fie complet îndepărtate, fie zdrobite și forțate să își continue mișcarea într-un mod natural. Tumorile maligne sunt susceptibile de a fi eliminate și se efectuează o chimioterapie aprofundată. În unele cazuri, se recomandă transplantul de ficat.

Nutriția pacientului cu cancer mamar

Este demn de știut că atunci când un icter pacient, pacientul este transferat într-un regim alimentar special 5. Aceasta dieta consta in principal din cereale cu lapte sau apă, produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi, legume și fructe, fierte sau coapte.

În plus, nutriția pacientului cu sânul trebuie să fie frecventă (cel puțin 4-5 ori pe zi) și în porții mici.

Merită să ne amintim că dieta este principala modalitate de a menține corpul pacientului în perioadele pre- și postoperatorii. Tratamentul icterului obstructiv cu remedii folclorice poate complica extrem starea pacientului.

Posibile complicații după tratamentul icterului obstructiv

Garantul principal al recuperării unui pacient cu un sân este o operație chirurgicală competentă și efectuată în mod corespunzător. Cu toate acestea, potrivit statisticilor, greșelile sunt făcute de chirurgii tineri în timpul unei colecistectomii destul de simple. În timp ce intervențiile chirurgicale mai complexe sunt de obicei efectuate de către chirurgi mai experimentați și pricepuți. Prin urmare, creșterea statisticilor negative în ceea ce privește tratamentul icterului obstructiv și apariția diferitelor complicații.

Cea mai frecventă complicație este afectarea iatrogenică a conductelor biliare. Acest efect secundar se datorează experienței insuficiente a chirurgului, acutizarea în timpul operației, abordarea insuficientă a conductelor biliare sau complexitatea tehnică a operației.

1. Pietre stângi și nerezolvate în conductele biliare;
2. Omiterea și supravegherea tumorilor și a altor structuri, precum și pancreatită indurativă;
3. Traumatisme ale canalelor sau vaselor biliare;
4. Drenarea necorespunzătoare a tractului biliar;
5. Procesarea insuficientă a canalului chistic;
6. Experiența necalificată și insuficientă în zona peritoneului;
7. Hemostaza slabă.

Toate aceste complicații pot apărea ca urmare a unei operații greșite. Cu toate acestea, merită să ne amintim că o intervenție chirurgicală efectuată incorect nu poate fi doar o consecință a lipsei de experiență a chirurgului.

Rolul decisiv este jucat de astfel de motive:

• procese inflamatorii și modificări ale ligamentului hepatoduodenal,
• structura non-standard a tractului biliar la un pacient.

Există o serie de alte complicații după tratamentul icterului obstructiv, care nu are legătură cu calitatea operației chirurgicale.

• peritonită;
• Insuficiență hepatică;
• Pneumonie sau pleurezie;
• tromboembolism;
• Diverse suppurații etc.

Dar, in ciuda unui numar de complicatii posibile, o operatie pe bile duct si o dieta strict follow-up sunt singurele optiuni pentru imbunatatirea starii pacientului.

Prin urmare, nu amânați vizita la medic. Este mai bine să vă verificați sănătatea în timp și să faceți tot posibilul pentru a vă salva bucuria vieții și a longevității! Adere la un stil de viață sănătos și o dietă adecvată, iar boala vă va ocoli! Rețineți că tratarea icterului mecanic cu remedii folclorice nu este recomandată!

Icter mecanic

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2016

Informații generale

Scurtă descriere

Un grup de boli ale sistemului biliar și ale pancreasului, însoțite de dezvoltarea obstrucției mecanice a conductelor biliare, manifestată prin apariția colorării icterice a pielii și a sclerei.

Raportul dintre codurile ICD-10 și ICD-9: a se vedea apendicele.

Data elaborării / revizuirii protocolului: 2016.

Utilizatorii protocolului: medicii generaliști, chirurgii, endoscopii, oncologii, medicii de familie, gastroenterologii, anestezistii, medici de urgență.

Categoria pacientului: adulți.

Scara nivelului de evidență

clasificare

Icterul mecanic sau obstructiv este o complicație a proceselor patologice care perturbă fluxul de bilă la diferite niveluri ale conductelor biliare.

Prin principiul etiologic, ele pot fi combinate în mai multe grupe principale:

malformaţiile:
• atrezia tractului biliar;
• hipoplazia conductelor biliare;
• chisturi ale coledochusului;
• diverticul duodenal situat în apropierea MDP.

Boala biliară benignă:
• colelitiază complicată de cholangiolitiază;
• pietre afectate BDS;
• stricturi ale conductelor biliare;
• stenoza MDP.

Afecțiuni inflamatorii:
• colecistită acută cu periproces;
• cholangita;
• pancreatită (indurativă acută sau cronică);
• chistul capului pancreatic cu coledochus;
• papilită acută.

tumorile:
• cancer de ficat și de cord biliar obișnuit;
• cancerul BDS;
• cancer de cap pancreatic;
• metastaze și limfoame în poarta ficatului;
• papilomatoza canalelor biliare.

Bolile parazitare ale ficatului și ale conductelor biliare.
• Echinococoza sau alveococoza din zona de poarta a ficatului.
EI Halperin (2012) a propus o clasificare a gravității icterului obstructiv. Semnele de laborator (bilirubina totală și proteinele serice totale), complicații ale icterului obstructiv (colangită, insuficiență renală acută, semne de encefalopatie (insuficiență hepatică), GCC, sepsis), indicând severitatea și malignitatea tumorii - factorul etiologic. Funcții selectate atribuite puncte scor:

Punerea în evidență a insuficienței hepatice cu icter obstructiv (EI Halperin, 2012)

Diagnostic (ambulator)

DIAGNOSTIC LA NIVELUL AMBULATORULUI

Criterii de diagnosticare

Reclamații și istoric:
Simptome caracteristice în imaginea clinică a icterului obstructiv: durere, icter, prurit, scădere în greutate, pierderea poftei de mâncare, febră.
Durerea este cel mai frecvent simptom observat la 70-85% dintre pacienți. Durerea apare cel mai adesea ca urmare a creșterii sau comprimării trunchiurilor nervoase de către o tumoră, mai puține ori aceasta este cauzată de blocarea ductului gall sau Wirsung sau de fenomenele peritoneale datorate exacerbării pancreatitei concomitente. În cazul cancerului capului, durerea este simțită în hipocondrul sau epigastrul drept, în cazul cancerului corporal, iar coada este caracterizată de durere în hipocondrul și epigastrul stâng, dar poate manifesta și senzații de luptă în hipocondrul drept. Înfrângerea difuză caracterizată prin dureri difuze în abdomenul superior. La unii pacienți, durerea rămâne localizată într-un singur loc. Pentru alții, acesta radiază la nivelul coloanei vertebrale sau la regiunea interscapulară, mai puțin la scapula dreaptă. În cazul tumorilor care blochează ductul virsung și însoțite de pancreatită, apare durerea paroxistică a brânzei.

Se remarcă faptul că durerea apare adesea sau crește seara sau noaptea, în poziția pacientului pe spate. După alimente bogate și în special grase, precum și după consumarea alcoolului. Durerea este mai puternică în cazul cancerului din corpul glandei, în special în timpul germinării sau al comprimării plexului solar de către tumoare. În același timp, devine extrem de puternic, de nesuportat și poate dobândi un caracter de șindrilă. Pacienții iau o poziție forțată, înclinați coloana vertebrală înainte. Înclinat pe spatele unui scaun sau îndoind o pernă presată la stomac. Această situație sub forma unui "cârlig" este destul de tipică pentru pacienții cu cancer pancreatic avansat.

Icterul este cauzat de creșterea unei duct biliari de către o tumoare și de stagnarea bilei în sistemul biliar. Ocazional apare în cazurile de cancer ale corpului și coada, în astfel de cazuri cauzate de compresia canalului biliar comun prin metastaze către ganglionii limfatici. Primul simptom al icterului este rar, mai des este precedat de durere sau de pierderea greutății corporale. Icterul este mecanic. Se dezvoltă treptat. Intensitatea sa este în continuă creștere. Icterul este însoțit de o schimbare a culorii urinei și a fecalelor. Masele fecale devin incolore. Urina devine maro în culoare, asemănătoare cu o bere în culori. Uneori, schimbările de urină și fecale apar înainte de apariția icterului.
Pruritul este cauzat de iritarea receptorilor de piele cu acizi biliari. Când icterul este cauzat de cancerul pancreatic, mâncărimea apare în majoritatea cazurilor. De obicei apare după apariția icterului, mai des cu un conținut ridicat de bilirubină în sânge, dar uneori pacienții observă o senzație de mâncărime chiar înainte de perioada de icter. Mâncăria cutanată înrăutățește în mod semnificativ starea de sănătate a pacienților, nu le dă pace, provoacă insomnie și iritabilitate crescută, conduce adesea la zgârieturi numeroase, ale căror urme sunt vizibile pe piele.

Pierderea in greutate este unul dintre cele mai importante simptome. Este cauzată de intoxicație datorată unei tumori în curs de dezvoltare și digestiei intestinale afectate ca urmare a blocării conductelor biliari și pancreatice. Pierderea în greutate este observată la majoritatea pacienților, uneori primul simptom al bolii, precedând apariția durerii și icterului.
Apetitul redus apare la mai mult de jumătate dintre pacienți. Deseori există o aversiune față de alimentele grase sau de carne. Pierderea în greutate și scăderea apetitului sunt combinate cu slăbirea în creștere, oboseală și, uneori, grețuri și vărsături. Uneori există un sentiment de greutate după ce mâncați, arsuri la stomac, funcția intestinală este deseori deranjată, meteorism, constipație și uneori diaree. Scaunul este abundent, de culoare gri-argilă, cu un miros neplăcut fetiș, conține o cantitate mare de grăsime.

Examinarea fizică;
-examinare generală - pielea (mucoasele, sclera) dobândesc o culoare galben-verzui (verdinicterus), și cu tumori ocluzive, o nuanță caracteristică de pământ. În cazul icterului obstructiv pe termen lung, pielea devine bronz. Cu pietre (care se mișcă liber), are un caracter remisiv.
-o tumoare a capului pancreatic sau a papilei duodenale majore dezvăluie un simptom Courvosier Terrier (o vezică biliară mărită și fără durere este palpată în hipocondrul drept).
-mâncărime pronunțate.
- palparea și tensiunea musculară în hipocondrul drept, în epigastru. Simptomele pozitive ale lui Ortner, Murphy, Kera, Myussi-Georgievsky (simptom frenic).

Sarcina principală a metodelor de laborator și instrumentale pentru examinarea unui pacient la ambulatoriu în timpul tratamentului inițial al unui pacient cu "sindrom de icter" este excluderea sau confirmarea prezenței unui bloc mecanic de tract biliar. Dacă starea pacientului permite efectuarea urgentă a unui număr minim de examinări, efectuați metodele de cercetare indicate mai jos.

Teste de laborator la pacienți:
- analiza urinei - culoare închisă (culoare bere), urobilin absent, mulți pigmenți biliari;
- analiza biochimică a sângelui - creșterea nivelului de bilirubină datorată fracției directe, creșterea fosfatazei alcaline, GGTP, colesterolului; cu icter prelungit, creșterea transaminazei și disproteinemiei;

Studii instrumentale;
Ultrasunete transabdominală clasică.
La baza ambulatorie, ecografia joacă rolul unei metode de screening (factor de screening) în diagnosticul diferențial al icterului hepatic și subhepatic și trebuie efectuată prin prima metodă instrumentală de cercetare (UD - IIb. CP - B.) [1]].

Cele mai importante avantaje ale metodei:
· Screening natura, non-invazive, fără complicații;
· Capacitatea de a utiliza cu orice grad de gravitate a pacientului și în timpul sarcinii;
· Evaluarea simultană a stării conductelor biliare și a altor structuri anatomice (ficat, pancreas, spațiu retroperitoneal);
· Posibilitatea ghidării cu ultrasunete în timpul metodelor de decompresie și biopsie;
· O alegere obiectivă a metodei de decompresie a tractului biliar.
Criteriul ultrasonic caracter obstructiv al icterului sunt:
· O creștere a diametrului canalului biliar comun de peste 8 mm și a canalelor intrahepatice mai mari de 4 mm;
· Înghețarea peretelui și a suspensiei în coajă (colangită);
· Creșterea și deformarea vezicii biliare, conținut heterogen, pietre mici, vizualizarea pietrei în canal;
· Vizualizarea patologiei capului pancreatic;
· Vizualizarea patologiei MDP este dificilă.
Ecografia tradițională permite identificarea cauzei icterului obstructiv în cel mult 75% din cazuri.

Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare (nivel ambulatoriu):
· Fibrogastroscopia cu biopsie tumorală și examinarea morfologică a materialului biopsic;
RMN cu cholangiopancreatografie cu rezonanță magnetică (MRCP) (dacă este indicat);
· Tomografie computerizată multislice (MSCT) a organelor abdominale cu contrast bolus (conform indicațiilor).

Algoritmul de diagnosticare în ambulatoriu:

Diagnostic (spital)

DIAGNOSTIC LA NIVEL STATIONAR

Criterii de diagnosticare la nivel staționar:
reclamații:
· Durerea în hipocondrul drept sau în regiunea epigastrică;
· Luminozitatea sclerei și a pielii;
· Prurit;
· Creșterea temperaturii corporale în prezența proceselor inflamatorii;
· Slăbiciune generală;
· Urină închisă;
· Cal de lumină;
· Gustul metalic în gură.

Istoricul:
· Prezența colelitiazei în istoria operațiilor pe zonele hepatopancreatodododenal;
· Eroare în dieta (alcool, grăsimi, alimente prajite, medicamente).

Examinarea fizică;
· Ikterichnost sclera și piele;
· Urme de zgarieturi pe corp;
· Durerea și greutatea în hipocondrul drept;
· Febră în prezența proceselor inflamatorii;
· Urină închisă;
· Fecale albe;
· Hepatosplenomegalie.

Teste de laborator: în funcție de indicații.
cheie:
· Numar total de sange - o crestere a ESR, leucocitoza, cu anemie posibila de intoxicare (UD - III, CP - B) [27];
· Analiza de urină - bilirubină determinată, urobilinogen redus sau absent (UD - IIb, CP - B) [27];
· Determinarea glucozei din sânge, microreacție - atunci când se decide problema tratamentului chirurgical este obligatorie (trebuie să se încadreze în limitele normale) (UD - III. CP - B) [27];
· Determinarea tipului de sânge și a afecțiunii rhesus - conform ordinului Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Federația Rusă din data de 6 noiembrie 2009 Nr. 666 "La admiterea la spital, tipul de sânge din sistemul ABO și afinitatea rhesus este determinat și confirmat de toți potențialii beneficiari";
· Determinarea bilirubinei și a fracțiunilor - o creștere a concentrației bilirubinei directe și indirecte (UD - IIb, CP - B) [1];
· Determinarea AST - o creștere moderată a activității (UD - IIb, CP - B) [1];
· Determinarea ALT - creșterea moderată a activității (UD - IIb. CP - B) [1];
· Determinarea creatininei este normală, cu dezvoltarea insuficienței renale, o creștere a activității (UD - III, CP - B) [27];
· Determinarea ureei este normală, cu dezvoltarea insuficienței renale, o creștere a activității;
· Determinarea activității fosfatazei alcaline;
· Determinarea proteinei totale (fracția de proteine ​​conform indicațiilor) - hipoproteinemia;
· Determinarea activității gama-glutamiltransferazei;
Coagulograma (indicele de protrombină, timpul de coagulare, timpul de sângerare, fibrinogenul, APTT, INR) - concentrația de protrobin în sânge este redusă, hipocoagularea cu sindromul DIC;
· Examinarea histologică a medicamentului operațional;

Adițional (conform indicațiilor):
· Determinarea proteinei C-reactive - o creștere pronunțată a activității în pancreatita acută;
Lipaza de sange - o crestere pronuntata a activitatii in pancreatita acuta;
· KHS - încălcările KSHS depind de gradul de insuficiență hepatică;
· Electroliții de sânge - modificările parametrilor depind de gradul de insuficiență hepatică și de multiple organe;
· Markeri pentru hepatită: ELISA - IgM anti-HAV, IgM anti-HEV, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, IgG anti-HCV pozitiv pentru hepatită;
· Oncomarkeri: AFP - a crescut în cancerul hepatic primar, metastazarea tumorilor la ficat; Ca 19-9 - marker tumoral crescut în cancerul pancreatic, colon și rect, ficat, stomac, vezicule biliare, conducte biliari;
· Sânge pentru HIV;
· Fluide biologice Bakposev;
· Sensibilitatea la antibiotice.

Studii instrumentale:
· ECG - în prezența patologiei inimii sunt detectate schimbări caracteristice;
• EFGDS - în absența unor motive semnificative care explică icterul sau când dilatația conductelor biliare este urmată de fibroesofagogastroduodenoscopie. Prin aceasta se determină patologia tractului gastrointestinal superior: vene varicoase ale esofagului, tumora gastrică, patologia papilei duodenale mari (BDS), deformarea stomacului, duodenul datorat comprimării din exterior. În același timp, este posibilă efectuarea unei biopsii a zonei suspectate. În plus, este evaluată fezabilitatea tehnică a ERCP.

Diagnosticul algoritmului pentru icterul obstructiv:

Lista principalelor măsuri de diagnostic:
· Ecografia abdominală - un diagnostic al unui studiu pentru boala biliară a arătat că ultrasunetul a fost extrem de informativ pentru detectarea calculilor biliari în vezicule vezicale (sensibilitate ridicată), dar nu foarte informativ pentru detectarea coledocholitiazei (specificitate scăzută) [1] 2).
Testele funcționale ale ficatului și ultrasunetele zonei hepatoduodenale ar trebui să fie recomandate ca primele linii de diagnostic pentru pacienții cu piatră suspectată în OZhP (UD - III. CP - B). [2]). Aceste teste de diagnostic nu sunt numai informative, ci și relativ ieftine, disponibile pe scară largă și în siguranță pentru pacient.

· RMN - ca a doua linie de diagnosticare a coledocholitiazei, tomografia de rezonanță magnetică a tractului biliar (MRTPD) fără contrast este recomandată. MRTZHP mai puțin informativ în comparație cu ultrasunetele endoscopice (EndoUZI) și ERCP, cu toate acestea, această metodă este considerată mai puțin periculoasă, poate fi efectuată pe bază de ambulatoriu și nu necesită sedare a pacientului. Sensibilitatea și specificitatea MRTZh pentru diagnosticul colesterolului congestiv mai mare de 90% comparativ cu ERCP, cu toate acestea, pentru pietre de 5 mm, sensibilitatea a scăzut la 71% [1] 1]].

· EndoUS și RMN reprezintă o metodă eficientă de confirmare a prezenței calculului în PCA. (UD - III CP - B). [1] 1)].

• Scanarea CT - în absența RMN, echipamentul ca alternativă este scanarea CT a cavității abdominale, cu toate acestea, sensibilitatea și specificitatea acestei metode este mai mică decât RMN. Informativitatea CT fără contraste cu pietrele OZhP este de 84% [1] 3)] și cu colangiografia CT - 100% [1] 4)].
·
Ultografia endoscopică dezvoltată în prezent, una dintre cele mai informative metode endoscopice în studiul zonei pancreato-biliare. Acest studiu este metoda cea mai exactă pentru vizualizarea canalelor biliare distal și a capului pancreatic. Datorită costului ridicat al echipamentelor endoscopice cu ultrasunete din Republica Kazahstan, nu toate clinicile sunt echipate cu acest echipament. Cu toate acestea, acolo unde există, este necesar să se utilizeze pentru diagnosticul de patologie hepatoduodenală (GDZ). În special în cazul unei suspiciuni de coledocholitiază, cu o dilatare normală sau moderată a coledocului, EndoUS comparativ cu RMN este considerată o metodă de diagnosticare mai informativă. Sensibilitatea și specificitatea EndoUSI sunt, respectiv, 84-100% și 96-100%, inclusiv cele cu pietre OZHP mai mici de 1 cm în diametru (1) 5), 1) 6)]. În clinică, unde există acest echipament și specialiști instruiți, este necesar să îl folosiți ca a treia linie de diagnosticare a pietrelor.
În cazul suspiciunii de pietre OZHP, evaluarea inițială trebuie să se bazeze pe rezultatele unui test funcțional al ficatului și endoUS (UD - III. CP - B) [1] 1)].
Endo-ultrasunete și MRTZHP considerate metode extrem de informative pentru diagnosticul de pietre coledociene, aplicarea prioritară fie a metodei depinde de disponibilitatea și disponibilitatea de experți instruiți (LE - IIb CP -. B.) [1) 1)]

· Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă:
Diagnosticul ERCP permite determinarea nivelului de obturare, dar nu permite evaluarea naturii și extinderii procesului patologic asupra organelor și țesuturilor înconjurătoare, ceea ce este deosebit de important la pacienții cu obturație suspectată de tumori.
Diagnosticul ERCP pentru presupusă coleledolitiază nu este recomandat ca test de diagnostic (UD - IIb. CP - B) [1] 1)].
Aplicarea ERPHG de diagnostic limitat dupa ce au suferit o intervenție chirurgicală gastric atunci când OBD disponibilă pentru manipularea endoscopica, localizarea în cavitatea diverticul mare, obstacol de netrecut punct de vedere tehnic, în orificiul de evacuare a canalului biliar comun (strictura, calcul, tumori). În general, nu este posibilă obținerea informațiilor privind starea canalelor biliare cu ERCP la 10-15% dintre pacienții cu coledocholitiază, care necesită utilizarea altor metode de diagnosticare.

· CHCG:
O metodă mai sigură de puncție a conductelor biliare sub controlul ultrasunetelor, în special în condițiile reconstrucției tridimensionale în timp real (ultrasunete 4D).
CHCHHG efectuate pentru diagnosticul diferențial al colestaza cu conducte imbunatatite si biliare ERCP ineficienta (de obicei, la blocul coledoc „scăzut“), colestaza extrahepatică când anastomoză biliodigestivă.

Colecistografia transhepatică percutană sub control ultrasunete / CT se efectuează pentru tumorile capului pancreatic, blocul terminal al canalului biliar comun cu ineficacitatea ERCP.

Lista măsurilor suplimentare de diagnostic:
· Revizuirea radiografiei organelor abdominale (conform indicațiilor)
· Revedeți radiografia toracelui (dacă este indicat)
· Laparoscopie diagnostică (dacă este indicată)
· Scanarea CT a pieptului cu contrast (în prezența metastazelor din plămâni);
· Echocardiografia (dacă este indicată);
· UDSG (pentru leziuni vasculare).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial și justificarea cercetării suplimentare *:

· Hepatită virală și infecțioasă acută. Sindromul icter este o parte a bruceloza clinice de imagine, pneumonie lobara, leptospiroza, amebiasis, febră recurentă, herpes, mononucleoza infecțioasă, opistorhoze (pisica gălbează), malaria, sepsis, tuberculoza, sifilis, actinomicoza. Cauza icterului este necroza și autoliza hepatocitelor Necroza hepatică masivă în toate aceste boli este însoțită de eliberarea în sânge a unor cantități semnificative de enzime hepatospecifice;
· Hepatită toxică și medicinale (eter, cloroform, arsenic, aur, fosfor, sulfonamidă, toluen, benzen, venin de șarpe, fungice cloramfenicol recepție otravă, clorpromazina, diuretice tiazidice, acid p-aminosalicilic, medicamente citotoxice, androgeni, steroizi anabolizanți
· Hepatită cronică, ciroză, hemocromatoză;
· Colestaza intrahepatică - bila nu intră în duoden, în ciuda absenței unei obstrucții mecanice. Cea mai comună formă colestatică a hepatitei virale. Icterul este pronunțat, Urina închisă (bilirubina directă), nu are urobilinogen în urină, stercobilinul nu este prezent în fecale, pielea toracică, fosfatază alcalină crescută, colesterolul, transferaza crescută. Cauza este comprimarea capilarelor biliare cu infiltrate periportale, îngroșarea bilei în canale. Multe boli pot fi complicate de hepatita colestatică: sarcoidoza, exacerbarea xr. hepatita, medicamente. Ultimul trimestru de sarcină, alcoolism;
Ciroza biliară primară: o boală autoimună, curs progresiv. Creșterea imunoglobulinelor în sânge, mâncărimea pielii, femeile sunt bolnave, diagnosticul se face doar histologic;
· Sindromul Dubin-Johnson. Icterul constituțional, începe în timpul pubertății, creșterea bilirubinei directe, testele hepatice funcționale nu se schimbă. Diagnosticul este confirmat de pigmentarea marcată histologică a ficatului și de prezența unui pigment întunecat în hepatocite. Funcția de excreție a ficatului este afectată - fluxul de bilă la nivelul tractului biliar este afectat;
• Sindromul rotor - icter familial constituțional, capacitatea hepatocitelor de a profita de bilirubină este redusă, nu există pigment verde-maroniu în hepatocite în timpul examinării histologice a materialului biopsic;
· Cancer de ficat primar.

tratament

Medicamente (ingrediente active) utilizate în tratamentul

Tratament (ambulatoriu)

TRATAMENTUL LA NIVELUL AMBULATORIE

Tactica tratamentului în perioada postoperatorie (ambulatoriu):
Examinarea pacientului care a suferit o intervenție chirurgicală pe tractul biliar este efectuată de chirurgul medicului policlinic timp de 1-3 zile după descărcarea de gestiune din spital și apoi săptămânal timp de o lună după operație. Urmărirea ulterioară este efectuată așa cum este indicat "în cardul de observație individual al pacientului". În cazul deviației parametrilor de laborator obținuți în departament din valorile normale, se recomandă repetarea acestora și, dacă este necesar, efectuarea unui studiu instrumental suplimentar al zonei hepatoduodenale.

Tratamentul non-medicament:
· Tabelul de dieta nr. 5A, nr. 5B, Nr. 5, nutriție fracționată cu intervale egale între mese (UD-III, CP-B) [27];

Tratamentul medicamentos
Lista de medicamente esențiale: prin indicații.
· Terapia cu enzime - pancreatin (UD - III. CP - B) [27].
· Terapie antibacteriană cu antibiogramă (UD - III, CP - B) [1)];
· Antispastice - Drotaverin, papaverină (UD - IV, CP - C) [27].
· Terapie simptomatică;

Lista de medicamente suplimentare:
· Acid azelaic - pe cale orală, 1 comprimat (tabletă cu înveliș enteric-solubil) de 3 ori pe zi în timpul sau imediat după masă. 4) Pancreatina în interiorul, în timpul sau după masă. Doza medie pentru adulți - 150 mii Unități / zi; cu insuficiență completă a funcției de excreție a pancreasului - 400 mii U / zi (UD - IV, CP - B) [27].

Tabela comparativă a medicamentelor:

Indicații pentru recomandări de experți: prin indicații.
· Consultarea gastroenterologului - determinarea programului de tratament și diagnostic;
· Consultarea altor specialiști îngustați - în funcție de indicații.

Măsuri preventive:
· Detectarea precoce la pacienții cu colelitiază, în special pentru micile pietre în vezica biliară și reabilitarea (operația) planificată (UD - Ib CP - A) [1].
· În prezența pietrelor vezicale asimptomatice "D", contul chirurgului, examinarea preventivă o dată pe an (UD - Ib CP - A) [1];

Monitorizarea stării pacientului în perioada postoperatorie (ambulatoriu):
Card de monitorizare individuală a pacientului

Termenul de incapacitate temporară de muncă a pacientului, după o intervenție chirurgicală la nivelul tractului biliar pe MF în conformitate cu ordinul MS din 28 decembrie 2015 № 1033 „Cu privire la aprobarea listei bolilor pentru care setul de incapacitate temporară de mai mult de două luni.“

Indicatorii eficacității tratamentului în perioada postoperatorie (ambulatoriu):
· Indicatori UAC în limite normale;
· Teste normale ale funcției hepatice;
· Rezultatele cu ultrasunete ale zonei hepatoduodenale în limite normale.

Tratament (ambulanță)

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL LA ETAPA DE ASISTENȚĂ DE URGENȚĂ

Măsuri de diagnosticare:
· Colectarea plângerilor, anamneza bolii și a vieții;
· Examinare fizică (examinare, palpare, percuție, auscultare, determinarea parametrilor hemodinamici - ritm cardiac, tensiune arterială).
• ECG conform indicațiilor.

Tratamentul medicamentos:
· Antispastice - derivați ai izochinolinei (drotaverinei) (UD - III, CP - B).
· Medicamente analgezice - tramadol, baralgin, ketorolac (UD - III. CP - B).

Tratament (spital)

TRATAMENTUL LA NIVEL STATIONAR

Tactici de tratament

Tratamentul non-medicament:

· Modul - pat în prima zi;
· Prima zi după operație - tabelul 0;
· În perioada postoperatorie - hrănire enterală cu sondă timpurie;
· Activarea precoce a pacienților (a doua zi după operație;
· Un complex de exerciții de terapie fizică și de respirație posibil mai devreme după intervenție;

Tratamentul medicamentos:
Lista de medicamente esențiale;
Complexul de bază al terapiei intensive:
· Îmbunătățirea durerii cu analgezice non-narcotice;
· Administrarea intramusculară sau intravenoasă a antispasmodelor (Drotaverin și altele), antispastice (Metamizol sodic și analogii săi) și anticolinergice;
· Terapia prin perfuzie care are ca scop stoparea tulburărilor apă-electrolitică într-un volum de 40 ml pe 1 kg de greutate corporală a pacientului;
· Corectarea coagulopatiei - etamzilat, menadion;
· Diureza forțată, sesiune cu atingerea unei rate de diureză de cel puțin 2 ml / kg de greutate corporală a pacientului / h în primele 24-48 de ore de la sesiune;
· Terapie antibacteriană în prezența cholangitei;
· Blocante ale secreției gastrice (quamel, omeprazol, pariet).

Lista de medicamente suplimentare:
· FFP în funcție de indicații;
Componentele sanguine (dacă este indicat).

Tabela comparativă a medicamentelor:

Intervenția chirurgicală, cu indicarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală, conform anexei 1 la prezentul CP.

TRATAMENTUL MOTORULUI MECANIC
Tratamentul chirurgical al cancerului mamar depinde de gravitatea icterului obstructiv și de prezența comorbidităților [7]].

Obiectivele principale ale tratamentului icterului obstructiv:
- Eliminarea colestazei;
- Prevenirea și tratamentul insuficienței renale și hepatice.
Având în vedere mortalitatea ridicată la înălțimea icterului, se recomandă efectuarea tratamentului chirurgical în două etape (Figura 3).

Tactica chirurgicală pentru coledocholitiază, în funcție de gradul de insuficiență hepatică.

Prima etapă: metode minim invazive care vizează eliminarea colestazei, în combinație cu terapia complexă conservatoare. Dacă nu există nici un efect și creșterea icterului, intervențiile de decompresie urgente ar trebui efectuate în 2-3 zile de la momentul spitalizării.

A doua etapă: deoarece icterul se rezolvă în condiții mai favorabile, se efectuează operații chirurgicale radicale, dacă intervențiile minim invazive nu sunt metoda finală de tratament.

Scheme optime (opțiuni pentru tactici chirurgicale) pentru tratamentul icterului obstructiv la diferite boli [27].

Se știe că la pacienții cu vârsta peste 70-80 de ani, rata mortalității pentru chirurgia deschisă și revizuirea OZhP este de aproximativ 4-10% și poate atinge 20% [1] 21) -1 (23)]. Prin urmare, ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, evaluarea riscului operațional trebuie evaluată. Atunci când acest risc este ridicat, terapia endoscopică ar trebui considerată o alternativă.
Având în vedere mortalitatea crescută în timpul operațiilor la înălțimea icterului, în prezența unei patologii concomitente severe, la pacienții cu severitate ușoară, moderată și severă severă a cancerului de sân, este recomandabil să începeți cu EPST, extracția calculului, ca prima etapă a operației. Dacă există contraindicații chirurgicale radicale (a doua etapă), metoda endoscopică a drenajului tractului biliar la acești pacienți poate fi folosită ca metodă alternativă de tratare a sânilor (2), 17) -20)].

Endoscopic papillosphincterotomy (EPST) și litoextraction
ERCP cu EPST timp de mulți ani rămâne principala metodă de tratament endoscopic al coledocholitiazei. Această metodă permite în 85-90% din cazuri să elimine pietrele din conducta biliară comună și să restabilească fluxul bilă.
EPST este metoda de alegere pentru a elimina icterul obstructiv cauzat de coledocholitiaza, îngustarea BDS (papilita stenotică), în special cu colangita purulentă. Această procedură este posibilă chiar și la pacienții cu vârste mai înaintate cu boli concomitente severe.
Indicațiile pentru punerea în aplicare a metodei și estimarea eficacității sale se bazează pe o înțelegere corectă a naturii obstacolului în calea debitului biliar (dimensiunea pietrelor, localizarea acestora, numărul, starea gurii canalului biliar comun). Dacă dimensiunile pietrelor nu depășesc diametrul canalului hepatic comun, ele pot fi îndepărtate cu ajutorul acestei manipulări endoscopice și, astfel, pot restabili trecerea bilei în duoden.

Litotripsie locală cu litoecracție
În cazul prezenței unor pietre mari în coledochus (mai mult de 10 mm), înainte de a le elimina, este necesar să le fragmentăm. Eficiența litotriției mecanice (distrugerea pietrelor în conducta biliară) ajunge la 80-90%. Coșurile grele sunt preferabile în cazurile în care diametrul pietrei este comparabil cu diametrul părții terminale a canalului biliar comun. Cateterele cu baloane și coșurile moi trebuie utilizate cu pietre mici, în special cu pietre plutitoare. Litoextracția este indicată pentru pacienții cu antecedente de boală, în cazul în care studiile de control repetate sunt nedorite, cu pericolul de tăiere a pietrelor în partea terminală a canalului biliar comun, cu descărcarea lor spontană, cu o combinație de coledocholitiază și colangită, cu pietre mici.

Endoproteticele canalelor biliari (bougienage și stenting)
Nevoia de endoprotetice temporare de hepaticocholedochus este cauzată de prezența icterului sever și a colangitei la pacienți în condițiile în care reabilitarea hepaticocholedochus a fost incompletă și debitul biliar nu a fost complet restabilit.
Dacă este imposibilă îndepărtarea endoscopică a calculului din OZH, este necesar să se utilizeze un stent biliar ca măsură temporară [2]].

Drenarea nazobiliară
La pacienții cu risc crescut de colestază, după îndepărtarea pietrelor sau atunci când este imposibil să se îndepărteze endoscopic, se efectuează drenaj nazobiliar pentru decompresia și refacerea conductelor biliare [2]].
În aceste cazuri, drenajul nazobiliar, în plus față de colectomie, permite de asemenea spălarea tractului biliar cu soluții antibiotice, ceea ce contribuie la eliminarea rapidă a colangitei și face posibilă efectuarea unor studii de contrast cu raze X pentru controlul descărcării fragmentelor de pietre distruse și pietre mici.
Extracția EPST și extracția endoscopică se recomandă ca formă principală de tratament pentru un pacient cu coledocholitiază după colecistectomie. (UD-IV, CP-C) [1]].

Cu toate acestea, atunci când se utilizează EPST cu curent de înaltă frecvență, există pericolul producerii unor complicații post-manipulare severe, frecvența cărora, potrivit unui număr de autori, este de până la 10,5% din cazuri, mortalitatea - până la 2,3% [1,1,24]. Utilizarea curentului de înaltă frecvență în mod monopolar cu EPST în 0,8-6,5% din cazuri conduce la sângerare, iar în 9% la pancreatită acută [1] 25]]. Acest lucru se datorează faptului că, prin această metodă, curentul trece nu numai în zona de coagulare tăiată, dar în jurul său, deteriorarea țesuturilor înconjurătoare este invers proporțională cu rezistența lor electrică [1] 26]. Pentru a reduce complicațiile după EPST, majoritatea autorilor aplică un curent mixt cu o predominanță de tăiere (30W coagulare și 30W curent de tăiere într-un raport de 1 /₃ la 2 /₃).

Pancreatita biliară moderată după intervenții endoscopice nu necesită nici o terapie, doar tratamentul pancreatitei acute necesită tratament. (Nivelul dovezii Ib CP - A) [1] 1)].
După regresarea semnelor de pancreatită acută, colecistectomia poate fi efectuată în 2-6 săptămâni. În acest caz, nu este necesar să se efectueze un ERCP repetat, împreună cu acesta, este necesar să existe un CSI (RMN). (UD - Ib. CP - A.) [2], 8), 9)].
Pacienții cu colangită acută, pentru care terapia antibiotică nu este eficace sau au semne de șoc septic necesită o decompresie urgentă a tractului biliar - EPST, suplimentată prin stenting sau eliminarea pietrelor. Drenajul percutanat poate fi considerat o alternativă la ERCP, dar intervenția chirurgicală deschisă trebuie refăcută (UD - Ib. CP - A) [2]].
Dacă este imposibilă îndepărtarea pietrelor mari prin BDS sau strictura extinsă de TOX, intervenția chirurgicală deschisă rămâne singura metodă de tratament (UD - III, CP - B) [1]].
Drenajul percutanat, îndepărtarea pietrelor din tractul biliar a fost propus ca o alternativă sau adăugare la metodele existente. Cu ineficiența sau incapacitatea de a efectua accesul endoscopic sau chirurgical la nivelul tractului biliar, se recomandă accesul percutanat (UD - III. CP - B). [1] 1)].
Pacienții cu blocul TOX, ineficiența (imposibilitatea) accesului endoscopic, accesul la transfuzie pentru decompresia tractului biliar sub controlul ultrasunetelor (CT) este cea mai bună metodă pentru pacienții bolnavi, ceea ce va permite o pregătire mai amănunțită pentru intervenții chirurgicale radicale [1] 1) 1) 2).

Operație chirurgicală radicală pentru restabilirea permeabilității tractului biliar
Minilaparotomia, colecistectomia, coledocholitotomia, fibrocholangioscopia / IOC (revizuirea tradițională a coledochusului) cu drenaj extern al IDW.
O secțiune transversală (longitudinală) în hipocondrul drept până la 6-7 cm, transrectal fără a traversa mușchii, deschide cavitatea abdominală. Colecistectomia tehnică, coledochotomia, revizuirea instrumentală a tractului biliar se desfășoară în mod tradițional. Cu toate acestea, revizuirea și îndepărtarea pietrelor din OZhP este de dorit cu ajutorul unui fibrocholangioscop, ceea ce reduce în mod semnificativ probabilitatea leziunilor coledochilor și a stricturii post-traumatice [1,2]. Operația este finalizată prin drenajul OZhP, una dintre metodele de drenaj extern. În cazul unei "dificultăți tehnice", această secțiune poate fi extinsă la o dimensiune optimă.
Cu o gravitate ușoară a sânului și absența comorbidităților severe, tratamentul chirurgical al pacienților cu pietre OZH verificate poate fi efectuat într-o singură etapă [2], 10)]. În ultimii ani în Kazahstan, accesul minilaparotomic (MLT) a fost dezvoltat și utilizat cu succes pentru icterul obstructiv [8], 9)] (Schema 3).
Ca metodă alternativă, accesul la minilaparotomie poate fi utilizat ca a doua etapă a operației, după o extracție reușită a calculului prin metode endoscopice, cu o contraindicație pentru colecistectomia laparoscopică. În plus, accesul minilaparotomic la pacienții cu coledocholitiază poate fi utilizat împreună cu laparotomia tradițională cu ineficiența tehnologiei minim de invazie a tractului biliar de decompresie.

Laparoscopie coledochotomie, fibrocholangioscopie, drenaj extern al coledochusului.
Colecistectomia laparoscopică, ca a doua etapă a operației după reabilitarea endoscopică a coledochusului, rămâne principala intervenție chirurgicală.
Conform diverșilor autori, coledochotomia laparoscopică și îndepărtarea fibrocholangioscopică a pietrelor de coledoch au devenit utilizate pe scară largă în practica clinică [11], 12). După îndepărtarea concretiilor din OZhP, choledochul este drenat prin accesul coledochotomiei sau prin conducta chistică cu răni de sutură a coledochului cu material de sutură absorbabil (vicryl / PSD) [1,2]. După îndepărtarea tuturor pietrelor sub controlul unui fibrocholangioscop, trecerea bunului sfincter al lui Oddi, operația poate fi completată cu o sutură "orb" a coledochusului [13].
Laparoscopie coleledochotomie cu revizuirea și îndepărtarea pietrelor. OZhP permite colecistectomia să fie efectuată într-o singură procedură. Acest lucru poate duce la o reducere a duratei tratamentului pacientului comparativ cu abordarea în două etape: ERCP și colecistectomia laparoscopică [11], 12)]. Complicațiile după revizuirea laparoscopică a AChD sunt în principal asociate cu coledochotomia - debitul bilei, mișcarea tubului T și, de asemenea, complicații precum pancreatita sunt rare [13]]. Având în vedere complexitatea tehnică a intervenției chirurgicale laparoscopice pe tractul biliar, această intervenție ar trebui considerată o alternativă la intervenția chirurgicală deschisă.
Pacienții cu coledocholitiază au indicat colecistectomie laparoscopică cu fibroangiografia intraoperatorie sau îndepărtarea endoscopică pre-, postoperatorie a pietrelor. Aceste două metode de tratament sunt considerate echivalente, iar instruirea chirurgilor în tehnicile laparoscopice ar trebui încurajată. (UD - Ib. CP - B.) [1], 14) -16)].

Accesul la laparotomie rămâne în continuare accesul principal atunci când nu este posibilă îndepărtarea pietrelor prin metode endoscopice. Acest acces este deosebit de relevant atunci când apar dificultăți tehnice de la MLT și în timpul operațiilor laparoscopice.

Suprapunerea bypass anastomoses biliodigestive.
Se utilizează în mod obișnuit pentru leziunile tumorale din zona pancreatoduodenal sau pentru îngustarea cicatricială extinsă a canalelor.
Cu stricturi cicatriciale ridicate ale conductelor biliare efectuează operații complexe de reconstrucție menite să restabilească debitul de bilă. Printre acestea, cele mai frecvente sunt fistulele biliodigestive la diferite niveluri ale canalelor biliare cu bucla intestinului subțire, care a fost oprită conform Roux (choledochojejunostomy).
Anastomoza colinară (CDA) se formează în cazul megaholedochusului (mai mult de 2 cm) și al colocolitiazei multiple.
Dubla evacuare internă a coleledochusului este utilizată pentru aceleași indicații ca CDA și calculul TOX introdus.

Alte tratamente;
· Schimbul de plasmă;
· Hemodiafiltrarea;
· Hemosorbție;
· Fizioterapie.

Indicații pentru sfaturile experților:
· Consultarea unui oncolog pentru a clarifica tactica (schema) de tratare a pacienților cu tumori;
· Consultarea anestezistului în pregătirea pentru operație;
· Consultarea resuscitatorului, a terapeutului și a altor specialiști îngust - conform indicațiilor.

Indicatii pentru transferul la unitatea de terapie intensiva si terapie intensiva:
· MZH severe în combinație cu comorbidități severe;
· Cholangita;
· Insuficiență multiplă de organe;
· Încălcarea funcțiilor vitale;

Indicatori de eficacitate a tratamentului;
· Eliminarea (regresia) simptomelor icterului obstructiv;
· Vindecarea plăgii chirurgicale prin intenție primară, fără semne de inflamație a plăgilor postoperatorii în perioada postoperatorie timpurie;
· Cu supurație a unei rani postoperatorii - o rană granulantă cu dinamică pozitivă.
• Dinamica pozitivă, scăderea testelor UAC și a funcțiilor hepatice sau absența icterului, febră, durere și alte simptome care indică o perioadă complicată postoperatorie.

Managementul ulterior - cu tehnologie minim invazivă eficientă (metoda endoscopică sau abordările transhepatice) și perioada postoperatorie normală, descărcarea de la spital cu recomandări pentru tratamentul ulterior la locul de domiciliu sub supravegherea unui chirurg, gastroenterolog și alți specialiști (dacă există boli asociate). Colecistectomia planificată se efectuează la 4-6 săptămâni după extracția endoscopică a calculului din coledochus [1,2]. După o decompresie reușită a tractului biliar, un pacient cu neoplasm malign le trimite la oncolog pentru mai departe.

spitalizare

INDICAȚII PENTRU SPITALIZARE CU INDICAREA TIPULUI DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizare planificată: nu

Indicații pentru spitalizare de urgență: prezența sindromului de "icter mecanic" la pacienți este o indicație pentru spitalizarea de urgență în departamentul chirurgical.

informații

Surse și literatură

1. Procesul-verbal al reuniunilor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale ale MHSD RK, 2016
   1. 1) Linii directoare pentru gestionarea pietrelor bile ductale (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008; 57: 7 1004-1021 Publicat online Prima: 5 martie 2008. 2) Echipa de ghiduri clinice interne. Versiune completă. Boli ale pielii biliari. Diagnosticul și gestionarea colelitiazei, colecistitei și coledocholitiazei. Orientarea clinică 188. Metode, dovezi și recomandări. Octombrie 2014. Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnostic cu colangiografie CT orală contrastantă. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 943-8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, și colab. Diagnosticarea pietrelor din ductul biliar: contrast comparativ cu CT elicoidal necontrolat, cu colangiografia CT cu contrast îmbunătățit oral și cu cholangiografia MR. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 1127-34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, și colab. Diagnosticul de coledocholitiază prin ultrasonografie endoscopică. Gastroenterology 1994; 106: 1062-7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Ecografia endoscopică pentru diagnosticarea coledocholitiazei: un studiu prospectiv comparativ cu ultrasonografia și tomografia computerizată. Gastrointest Endosc 1997; 45: 143-6. 7) Halperin E.I., Momunova O.N. Clasificarea icterului mecanic. / Chirurgie 2014; 1: p. 5-9. 8) Aymagambetov M.ZH. Eficacitatea intervențiilor chirurgicale minim invazive în tratamentul colelitazei și a complicațiilor acesteia. Rezumatul disertației pentru gradul de doctor în științe medicale. P.36. 9) Abatov N.T. Ish bіlіgіnің zhaңa surgirovaniyal tekhnology. Oқu құrali. Karagandy. 2013. 192 b. 10) Colecistită acută la adulți. Protocolul clinic al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2013. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, și colab. Canal biliar randomizat comparativ cu cholangiografia endoscopică retrogradă postoperatorie Lancet 1998; 351: 159-61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, și colab. E.A.E.S. prospecte multicentrice pentru pacienții cu boală de biliară și calculi ductali. Surg Endosc 1999; 13: 952-7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Închiderea primară a explorării pietrei îndoite din piatră. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Chirurgical versus tratamentul endoscopic al pietrelor. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, și colab. Rezultatele pe termen lung din explorarea laparoscopică comună a ductului biliar. Surg Endosc 2003; 17: 1181-5. Epub 2003 13 mai. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Eficacitatea și rezultatele pe termen lung ale explorării laparoscopice comune a ductului biliar. Surg Endosc 2003; 17: 19-22. EPub. 2002 Oct 29 17) Lygidakis NJ. Factorii operativi de risc al colecistectomiei-coledochotomiei la vârstnici. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15-9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Boli ale tractului biliar la vârstnici: management și rezultate. Gut 1997; 41: 433-5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, și colab. Mortalitatea și mortalitatea datorită litiazei biliare. Hepatogastroenterology 1997; 44: 1565-8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Coledochotomie pentru boala calculată la vârstnici. Am J Surg 1990; 160: 610-2; discuție 3. 21) Lygidakis NJ. Factorii operativi de risc al colecistectomiei-coledochotomiei la vârstnici. Surg Gynecol Obstet 1983; 157: 15-9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Boli ale tractului biliar la vârstnici: management și rezultate. Gut 1997; 41: 433-5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, și colab. Boli libiulare la pacienții vârstnici: morbiditate 24) Classen M., Shapovalyants S.G. / / Materiale ale simpozionului rus "Complicațiile chirurgiei endoscopice", Moscova 1996, 22-23 mai, p. 192-230, al 5-lea Congres Internațional de la Moscova privind Chirurgia Endoscopică, Moscova, 18-20 aprilie 2001, p. 214-302 / 25) Balalykin A.S. (Chirurgie endoscopică abdominală. 1996, p. 361. 26) Fastenmeier K. Tehnologie de înaltă frecvență în rezecția transuretrală. Simpozionul endourologic al XVIII-lea din München. 1990 s. 1-15. 27) Dadvani S. A., Vetshev P. S., Shulutko A. M. Prudkov M.I. Boli ale pielii biliari. Editura: GEOTAR-Media. 2009. - p.176.

informații

Abrevieri utilizate în protocol