Diagnosticul diferențial al icterului obstructiv

Icterul mecanic trebuie diferențiat în principal de icterul suprahepatic (hemolitic) și intrahepatic (parenchimat).

Diagnosticul diferențial al icterului obstructiv cu icter hemolitic - acesta din urmă apare ca urmare a degradării intense a celulelor roșii din sânge sau a precursorilor lor imaturi cu o formare crescută de bilirubină neconjugată. Dezvoltarea sa este promovată de otrăvurile hemolitice, toxinele bacteriene, medicamentele, transfuziile incompatibile cu grupul și sângele Rh, tulburările autoimune, hiperfuncția celulelor sistemului reticuloendotelial, în special splinei, în hipersplenismul primar și secundar. Semnele cele mai caracteristice ale icterului hemolitic sunt culoarea galben-lămâie a pielii, ficatul normal sau ușor mărit, splenomegalie. Ușă închisă și fecale întunecate (concentrație crescută de urobilin și stercobilinogen), anemie cu reticulocitoză și leucocitoză; niveluri crescute de bilirubină liberă și fier seric cu activitate fosfatază normală și activitate transaminazică normală.

Diagnosticul diferențial al icterului obstructiv cu icter intrahepatic - acesta din urmă se datorează funcției hepatocitare afectate și, ca rezultat, o creștere a concentrației de bilirubină conjugată în ser. Pielea pacienților cu culoarea șofran-galben mai întâi cu un rubin și, ulterior, cu o nuanță galben-verzui. Ficatul este mărit, dens, dureros la palpare (hepatită virală) sau redus și nedureros (ciroză hepatică). Splena mărită. O creștere a conținutului de bilirubină directă și indirectă, activitatea directă și indirectă a bilirubinei, activitatea transaminazelor se constată în sânge (în special în hepatitele virale). Concentrația serică a fierului este normală sau ușor ridicată, iar protrombina este redusă. În urină a crescut semnificativ conținutul de urobilin și urobilinogen. Bilirubinuria este intermitentă.

Icterul mecanic, diagnosticul diferențial și tratamentul acestuia

Problema diagnosticării și tratamentului bolilor care cauzează icter mecanic este de mare interes atât pentru chirurgi cât și pentru medici de toate celelalte specialități. Acest lucru se datorează faptului că frecvența bolilor însoțite de icter în general și mecanic în special nu scade. Rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului pacienților cu icter se datorează:
lipsa de cunoaștere a simptomelor clinice de către practicieni,
a crescut semnificativ capacitățile de diagnosticare în medicina modernă,
alegerea greșită a programului de diagnosticare sau
interpretarea incorectă a rezultatelor.
După cum știți, toți icterul este împărțit în mecanic, parenchimat și hemolitic. Sindromul de icter obstructiv este unul dintre principalele semne de obstrucție a canalelor biliare extrahepatice de diverse etiologii. Acestea pot include:
tumori (cancer pancreatic, cancer de FS, coledochus sau cancer duodenal, tumori Klakkin, metastaze în ligamentul hepatoduodenal);
colelitiază (coledocholitiază, sindromul Bouveret și Mirizz, sindromul postcholecistectomiei),

boli rare precum stricturi ale conductelor biliare, colangită sclerozantă, pancreatită capativă indurativă, papilită, stenoză a mamelonului Vater sau leziuni iatrogenice ale ductului biliar comun, cauze exotice precum opisthorhioza sau ascoridoza etc.

Icterul obstructiv este o condiție foarte periculoasă, deoarece poate provoca:
la insuficiență hepatică hepatică sau renală;
cholangita purulentă sau abcesele de colangită ale ficatului;
sepsis;
biliară ciroză.
De aceea, ele necesită măsuri urgente de diagnostic și terapeutice.

Scurtă descriere a complicațiilor clinice:
PN sau PPN. Acest termen este colectiv. Pana in prezent, mai mult de 500 de functii hepatice au fost descrise de fiziologi. Nu există o definiție exactă a PN, acceptată de toți. Prin definiție, E.I. Halperina este o nepotrivire între nevoile corpului și capacitățile ficatului. Sindromul PN apare, de regulă, din cauza ischemiei parenchimului hepatic și renal. În patogeneza rolului său important aparține nu numai naturii deteriorării hepatocitelor (degenerare, necrobioză, necroză), ci și factorului de afectare a creierului, care determină în mare măsură severitatea bolii. Leziunile cerebrale sunt asociate cu acumularea în sânge a diferitelor substanțe cerebrotoxice: în principal amoniac, aminoacizi cu conținut de sulf, acid lactic etc. distins:
curs de hiperactivitate a insuficienței renale acute (0-7 zile de la debutul icterului); acută (8-28 zile); subacute (29 zile - 12 săptămâni).
Rezultatul PN poate fi coma hepatică.
PPN este caracterizat clinic prin slăbiciune, slăbiciune, somnolență, creșterea icterului, scăderea diurezei, chiar anurie. Severitatea PN se corelează cu severitatea icterului.
Cholangita purulentă este un companion constant al leziunilor ocluzive și stenotice ale canalelor biliare extrahepatice. Severitatea simptomelor colangitei depinde de severitatea modificărilor morfologice ale canalelor. Colangita catarală și fibrină se manifestă de obicei prin febră, durere icterică și moderată la nivelul hipocondrului drept. Cholangita obstructivă acută purulentă poate dobândi un curent de fulgere cu dezvoltarea șocului, insuficiență renală acută, chiar în prima zi.
Absorbția cholangită cu formarea unei varietăți de mici (1-2 mm în diametru) sau abcese mari separate în ficat arată o ușoară durere în hipocondrul drept, frisoane cu o gamă largă de curbe de temperatură (dimineața la 37 ° C, seara 39-40 ° C), mărirea ficatului, durere la palpare, hiperleucocitoză.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al cauzelor icterului obstructiv.
Bazându-se numai pe studiile clinice (palparea, percuția și auscultarea) și luarea istoricului, este extrem de dificil să se diagnosticheze tumoarea corectă. Semnele clinice, cum ar fi durerea epigastrică, pierderea în greutate, pierderea poftei de mâncare pot suspecta o tumoare la stadiul de zhelku, dar ele nu sunt specifice și chiar în combinație cu modificările unor indicatori de laborator (anemie, albumină redusă, ESR crescută) diagnostic corect.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul organelor pancreatoododenale sa îmbunătățit semnificativ în ultimele decenii. Acest lucru se datorează în principal introducerii pe scară largă a metodelor de examinare intrascopică: ultrasonografie, fibrogastroduodenoscopy, imagistică prin rezonanță magnetică și computerizată, deși nu există satisfacție completă cu metodele de diagnostic existente. De aceea, căutarea continuă pentru noi metode de cercetare, o combinație rațională a metodelor cunoscute anterior, algoritmi noi de diagnosticare, îmbunătățirea metodelor vechi de diagnosticare: de la non-invaziv la invaziv, de la metode de screening la cele extrem de specializate.
În primul rând, în diagnosticul cancerului pancreatoduodenal se situează pe bună dreptate metoda de screening ultrasonic, a cărei valoare este dificil de supraestimat. În ultimii 15-20 de ani, acest studiu a devenit punctul de plecare al oricărui algoritm de diagnosticare. Impresioneaza prin simplitatea, neinvazivitatea, posibilitatea de a obtine mai multe sectiuni, siguranta completa pentru pacient. Dispozitivele moderne, bazate pe principiul scării gri, fac posibilă diagnosticarea tumorilor pancreatice în 95% din cazuri. Dar ultrasonografia are un dezavantaj: cu cât tumoarea este mai mică, cu atât este mai puțin sensibilă această metodă de diagnosticare. Tumorile cu diametrul mai mic de 2 cm și metastazele mai mici de 1 cm sunt slab vizualizate. Capacitățile sale sunt, de asemenea, limitate pentru evaluarea rezultatelor tratamentului chirurgical și a diagnosticării recăderilor.
O diagnosticare cu ultrasunete a tumorii este stabilită atunci când se identifică semnele ecografice principale și indirecte ale acestei patologii. Cel mai adesea există o creștere locală a capului pancreasului prin prezența unei neoplasme limitate fuzzy cu structură eterogenă și echogenicitate scăzută. Dintre semnele suplimentare, hipertensiunea biliară este cel mai frecvent detectată, mai puțin frecvent - expansiunea ductului Wirsung și chiar mai puțin duodenostaza. Pe baza creșterii diametrului conductelor biliare intrahepatice și extrahepatice, se poate judeca indirect cauza și localizarea blocului. Dacă la ultrasonografie coledocolitizia nu este confirmată, atunci la pacienții vârstnici aproape sigur indică o tumoare a zonei pancreatoododenale.
În ultimii ani, o nouă generație de dispozitive concepute pentru ultrasunete endoscopica, permițând să-l dețină prin introducerea senzorilor în duoden, și chiar și în lumenul canalului biliar comun și debitul Wirsung la fibrogastroduodenoscopy, sau în cavitatea abdominală în timpul laparoscopie sau în timpul laparotomie în lumenul mezenterice superioare și vena portalului.
Ecografia endoscopică se realizează cu un singur dispozitiv care combină un senzor cu ultrasunete și o optică fibră optică; țesutul organelor învecinate, vasele și ganglionii limfatici sunt examinați din lumenul canalului stomacal, duoden, coledochus și Wirsung, pe o rază de 80 mm. Ecografia endoscopică demonstrează în mod adecvat tipul, localizarea și severitatea obstrucției biliare. Aceasta este metoda cea mai exactă pentru detectarea tumorilor mici; metoda permite determinarea creșterii tumorii în vena portalului și determinarea capacității sale de rezecție. Ecografia intraductală permite diagnosticarea "cancerului in situ" pentru a face diferența între o tumoare și virstungolitiază, pentru a determina poziția pietrelor în canal și dimensiunea acestora. Ecografia intraoperatorie oferă posibilitatea de a evalua tumora imediat după expunerea pancreasului, pentru a efectua puncție sau biopsie țintită.
Dar studiile cu ultrasunete au un dezavantaj comun - informatizarea scăzută cu pneumatizarea intestinală sau emfizemul țesutului abdominal anterior al peretelui.
METODE DE DIAGNOSTIC LABORATOR
Trebuie subliniat imediat că diagnosticul de laborator este obligatoriu, dar nu este decisiv în recunoașterea cancerului pancreatodododenal. Se ajunge la diagnosticul diferențial al icterului, identificarea stării funcționale a ficatului, dar nu permite stabilirea unui diagnostic topic.
În complexul probelor biochimice, cel mai important este studiul metabolismului pigmentar bazat pe determinarea bilirubinei din sânge. Pentru icterul obstrucțional atât al genei tumorale cât și al altor gene, hiperbilirubinemia de până la 150-200-300 pmol / l (și uneori mai mare) este caracteristică, în principal datorită fracțiunii directe a bilirubinei, adică asociat cu acid glucuronic. Dar, cu prelungire - mai mult de 1-1,5 luni - și icter intens datorită modificărilor degenerative ale celulelor hepatice, se poate crește și bilirubina indirectă. Definiția bilirubinei (urobilin) ​​în urină și în fecale (stercobilină) are o importanță redusă pentru diagnosticare.
O metodă destul de precisă pentru determinarea stării parenchimului hepatic este determinarea activității serice de transferază (ACT, ALT), fosfatază alcalină, transpeptidază gamma-glutamină și lactat dehidrogenază. Pentru diagnosticul diferențial al hepatitei acute, se calculează coeficientul De Rytis (raportul AST / ALT), o scădere a cărei valoare sub 1,0 este caracteristică hepatitei virale. Cu icterul obstructiv, se remarcă faptul că activitatea GGTP crește cel mai mult - de 20 ori, cel mai puțin - activitatea LDH - de 1,5 ori, iar activitatea AP crește semnificativ.
Diagnosticul de laborator obligatoriu este determinarea zahărului din sânge. Acest lucru poate indica indirect insuficiența pancreatică endocrină, uneori însoțită de procesul tumoral, în care poate exista o tendință de a dezvolta anemie moderată și o creștere a ESR.

DIAGNOSTICUL SEROLOGIC se bazează pe studiul markerilor tumorali care, conform datelor din literatură, utilizează cel mai adesea antigenul carbohidrat CA 19-9, sensibilitatea acestei metode în cancerul pancreatic atinge 95%, specificitatea 87%. În diagnosticul și observația dinamică se utilizează de asemenea antigenul CA 242 și antigenul embrionic de cancer - CEA. Nivelul și CA 19-9 și C 242 depind în mod egal de stadiul bolii (de dimensiunea tumorii). Oncomarkerii pot fi utilizați în toate etapele procesului de tratament: în screening, diagnostic, determinarea prognosticului și monitorizare. Pe cealaltă parte! Un efect semnificativ asupra nivelului, de exemplu, CA 19-9 este exercitat de icterul aderent datorită scăderii metabolismului acestuia în ficat.

FIBROGODRODUODENOSKOPIYA este o metodă indispensabilă de diagnostic, în special în cazul cancerului suspect al ulcerului și a ulcerului duodenal. Examinarea intestinului printr-un duodonoscop vă permite să stabiliți imediat un diagnostic precis al cancerului la nivelul mamelonului Vater sau al ulcerului duodenal, pentru a implanta o biopsie a tumorii și un studiu morfologic. În cazul cancerului pancreatic, pot fi identificate semnele indirecte ale unei tumori - absența bilei în lumenul intestinului, deformarea și / sau infiltrarea peretelui intestinal; și semne directe ale unei tumori - germinarea pereților intestinali și a ulcerațiilor. În unele cazuri cu FGD-uri. eliminarea imediată a icterului obstructiv este posibilă fie prin tratarea tumorii, fie prin administrarea endoscopică a suprapapilarii coledochododenostomiei. Cu toate acestea, pentru tumorile pancreatice mici și tumorile coledochus, FGDS cel mai adesea nu aduce informații semnificative.

CERCETAREA CITOLOGICĂ Conținutul duodenal, sucul biliar și pancreatic pot verifica uneori diagnosticul, însă colecția de bilă și mai mult suc de pancreatic este asociată cu dificultăți tehnice semnificative.

TOMOGRAFIA COMPUTERULUI este o metodă extrem de sensibilă și specifică pentru diagnosticarea cancerului pancreatodododenal. Dar această metodă de cercetare este recomandabilă să se efectueze numai după ultrasunete și FGS pentru indicații stricte.
Preparatul pentru scanarea CT este completat prin contrastul tractului gastrointestinal și, în același timp, prin administrarea intravenoasă a urografinei 40,0-76%. Scanarea CT principală - semnele unui proces tumoral în pancreas sunt:
o creștere a dimensiunii glandei; schimbarea focală în densitatea țesuturilor sale; rugozitatea contururilor, atrofia părții distante a glandei; semne de obstrucție a coledochusului și a canalului Wirsung; absența straturilor grase parapancreatice și intraorganice; creșterea ganglionilor limfatici regionali.
Tomografia computerizată cu raze X permite vizualizarea tumorilor de 2 cm sau mai mult în diametru și aceeași dimensiune a metastazelor în ficat. În contextul diagnosticului diferențial al creșterii tumorale și pancreatita cronică, trebuie remarcat faptul că, pentru pancreatita structura tipică neomogenă a întregului (sau aproape toate) a prostatei, densitatea care poate ajunge la 30-50 de unități Hounsfield, o creștere uniformă a volumului prostatei, cel puțin - atrofia țesutului său. Simptomul specific al pancreatitei cronice este detectarea multor calcificări mici în parenchimul și ductul pancreatic principal, precum și prezența unor mici pseudocite.
scanari CT se poate face ca starea metodei de control al pancreasului, după o intervenție chirurgicală pentru picioare drenaje în traiectul virsumgovom: Un factor pozitiv semnificativ KG este posibilitatea de a explora glanda și spațiul retroperitoneal, chiar și cu pneumatization intestinului gros și negativ - limitarea la cercetarea privind greutatea pacientului, atunci când Aceasta reduce rezoluția metodei.

TOMOGRAFIA REZONANȚEI MAGNETICE se bazează pe obținerea informațiilor bazate pe efectul rezonanței magnetice nucleare cu o schimbare în gradientul câmpului magnetic cu prelucrarea ulterioară a rezultatelor. IRM face posibilă evaluarea nu numai a stării pancreasului, ci și a organelor și țesuturilor moi care îl înconjoară, care sunt de obicei dificil de accesat: țesutul retroperitoneal, ganglionii limfatici, vasele de sânge, elementele ligamentului hepatoduodenal. Trebuie remarcat mai ales că, în funcție de imaginea delimitometrică (telehistologică), este posibil să se facă o diagnosticare morfologică exactă a unei tumori, de exemplu, adenocarcinomul. Această metodă este foarte bună și promițătoare în ceea ce privește diagnosticul diferențial între tumori, chisturi pancreatice și pancreatită cronică. Cu RMN, puteți obține o imagine a unei felii de pancreas atât în ​​planul orizontal, cât și în planul frontal și vertical și diferitele proiecții axiale. Cu toate acestea, prezența unor corpuri străine în zona de testare, de exemplu, după aplicarea aparatelor de sudură tkanesshivayuschih skrepochnogo, creează interferență semnificativă și interferează cu vizualizarea organului examinat.

METODELE DE CONTRASTARE X-RAY includ o întreagă gamă de studii care vizează clarificarea naturii procesului patologic și a localizării acestuia. Se știe că, în timpul icterului obstructiv și o perioadă de timp după externare, funcția de excreție a ficatului suferă. Prin urmare, astfel de metode precum colegia infuzională și cea orală (de ex. Metode de cercetare excretoare) în această perioadă nu sunt informative.
Doodenografia relaxării implică studiul intestinului după administrarea atropinei sau a aerului, când detaliile reliefului membranei mucoase și a conturului intestinal sugerează prezența unei tumori a capului glandei, a mamelonului Vater și a intestinului în sine. Semnele radiografice ale tumorii sunt:
îngustarea sau lărgirea duodenului potcoav;
schimba lumenul, deplasarea stomacului;
comprimarea colonului transversal.
Absența oricărei modificări în duodenografie sugerează necesitatea căutărilor ulterioare. Indicațiile pentru duodenografie sunt în prezent destul de înguste - prezența unei clinici de stenoză duodenală.
O metodă extrem de importantă și informativă de diagnostic este cholangiopancreatografia retrogradă, a cărei utilizare în practica clinică a extins considerabil posibilitățile de diagnosticare a cancerului duodenal pancreatic. În acest caz, este recomandabil să se contrasteze selectiv cu conducta care este necesară pentru a obține informații. Cu RPGH, este posibil să se identifice marginea distală a distrugerii conductei Wirsung și a coledochusului; dar această manipulare poate fi complicată de pancreatita acută și trebuie efectuată în conformitate cu indicații stricte.
Diagrama colecisto (cholangio) transhepatică transhepatică are aceleași obiective; că RPHG, dar kontrastiruete „partea proximală a arborelui biliar Când decât CHCHHG poate judeca starea canalelor biliare intrahepatice, și cu icter obstructiv, acest studiu poate fi completat de drenaj conducte Două puncte CHCHHG -.. drenarea arborelui biliar și contrastante - sunt să fie efectuată în momente diferite și poate fi efectuat un studiu de contrast (fistulografie) după eliminarea icterului sau, de exemplu, după colecistostomia laparoscopică.
Colibă ​​forma coledochilor; nivelul de "spargere", lungimea sa, precum și modificările canalelor intrahepatice în combinație cu alte metode de diagnosticare fac posibilă determinarea destul de precisă a cauzei obstrucționării porțiunii terminale a coledochusului. După ce fistulografia poate dezvolta sau întări colangita, este recomandabil să se efectueze direct în ajunul intervenției chirurgicale.

RADIO ISSUE CERCETARE (SCENTIGRAFIE) este asociat cu administrarea intravenoasa a medicamentelor radiofarmaceutice pentru a obtine o imagine a pancreasului pentru diagnosticul diferential intre bolile inflamatorii, benigne si maligne, precum si metastazele hepatice. fie se efectuează o scanare a ficatului și a pancreasului cu doi izotopi și se efectuează o "scădere" a imaginii ficatului, fie o scintigrafie a Semetioninei sau o scintigrafie pe o cameră gama. Această metodă de diagnosticare este caracterizată, în general, de o încărcare foarte mare a radiațiilor pe corp, comparabilă cu rata maximă admisibilă semiautomată sau anuală, în special cu pancreasul. Având în vedere dificultatea semnificativă în interpretarea scanării și a scintigramelor, această metodă. Diagnosticarea nu poate fi o referință. În plus, S-metionina nu este în prezent produsă de industrie. În virtutea circumstanțelor de mai sus, nu a fost larg răspândită și este de interes numai din perspectivă istorică.

ANGIOGRAFIA completează complexul de investigații pentru a identifica arhitectonica vaselor arteriale, în special locația lor anormală, pentru a determina relația unei tumori cu venele mari, în special, mesentericul superior și portalul. În acest scop, se poate efectua splenografia celiacă și meenericografie, splenoportografia directă și indirectă. Valoarea diagnostică a angiografiei depinde în mod direct de dimensiunea tumorii. Deci, cu dimensiuni ale tumorii de până la 5 cm în diametru, conținutul său de informație a fost de 55% și mai puțin de 2 cm în diametru - doar 14%. Aceasta este o metodă complexă de diagnosticare.

BIOPSY sub controlul ultrasunetelor și CT vă permite să verificați boala și să aliniați cu exactitate tactica chirurgicală. Dar datorită volumului mic de material luat din tumoare, apar dificultăți în studiul materialului de biopsie. Folosirea acelor super-china Chiba pentru biopsie percutanata imbunatateste situatia oarecum. Poate o biopsie a tumorii pancreasului și prin canalul chirurgical al fiboduodenoscopului. O complicație a puncției poate fi pancreatita acută.

LAPAROSCOPIA poate urmări ambele obiective de diagnostic și terapeutice. Examinarea ficatului, vezicii biliare, ligamentare hepatoduodenal, examinarea directă a pancreasului, luând materiale ascita pentru examinarea histologică - aceasta este o listă incompletă a procedurilor de diagnosticare, care permite de a instala diagnostic de actualitate și morfologic. Iar posibilitatea tehnică de a impune colecistostomie laparoscopică permite eliminarea hipertensiunii biliari și, astfel, prevenirea unei astfel de complicații teribile ca insuficiența hepatică. Dar această metodă de diagnostic invazivă este limitată după intervențiile chirurgicale anterioare pe organele abdominale, iar unii pacienți nu pot tolera aplicarea pneumoperitoneului.

Intraoperator HOLEDOHOSKOPIYA studiu indispensabila comune cancerul duetului biliar, el a jucat un rol decisiv în diagnosticul diferential intre tumorile benigne si maligne ale canalului biliar comun, pentru că vă permite să faceți o biopsie, și coledocolitiază. Deși deține și prelungește timpul operației, se plătește cu un diagnostic clar și o alegere clară de tactici chirurgicale.
Alegerea unui complex de studii de diagnostic depinde de echipamentul instituției medicale. În același timp, trebuie subliniat faptul că, deși toate metodele de diagnosticare ar trebui evaluate prin criteriul "rentabilității", trebuie să ne străduim întotdeauna să obținem cele mai complete informații despre natura procesului patologic. Credem că următorul algoritm contribuie la acest lucru.

Pregătirea preoperatorie
Pregătirea preoperatorie trebuie să înceapă imediat după diagnosticare și cauza icterului obstructiv. Metodele, domeniul de aplicare și timpul de pregătire sunt determinate de natura bolii. Obiectivele sale principale sunt eliminarea cât mai mult posibil a icterului, epuizarea, scăderea intoxicației, normalizarea diferitelor schimbări ale homeostaziei și, în cele din urmă, prevenirea complicațiilor postoperatorii.
Chiar și intervențiile chirurgicale paliative la pacienții cu cancer lankreatoduodenal sunt asociate cu un grad ridicat de risc operațional, iar icterul obstructiv are adesea caracterul principal al bolii independente. Prin urmare, eliminarea acestuia ar trebui să fie luată în considerare în cadrul acelorași măsuri urgente ca și operația pentru necesitatea intestinală acută sau arestarea colicii renale.
Principiile terapiei prin perfuzie și tratamentelor medicale sunt destul de standard și bine cunoscute, dar totuși trebuie subliniat faptul că aceasta este benefică numai pe fundalul descărcării sistemului biliar - legătura principală a preparării preoperatorii. Tratamentul de bază include:
administrarea intravenoasă de 5-10% soluție de glucoză până la 1,5 litri pe zi, sub formă de substrat energetic, pentru restabilirea rezervei de glicogen în ficat, pentru îmbunătățirea funcției de detoxifiere a ficatului;
administrarea intravenoasa a amestecurilor de proteine ​​si aminoacizi, solutii de sare si polion, plasma, albumina, proteine, hepatosteril, vamin, reopoliglukina pentru a restabili functiile hepatice afectate;
numirea vitaminelor din grupul "B", vitamine solubile în grăsimi - A, K, D, E, care nu sunt absorbite din lumenul intestinal din cauza lipsei de bilă în acesta;
prescrierea medicamentelor de "protecție împotriva ficatului" - metionină, lipocaină, vitohepat etc., care îmbunătățesc circulația sângelui în ficat și regenerarea țesutului hepatic;
numirea trental, pentoxofelina și actovegin pentru îmbunătățirea procesorului redox și a hepatocitelor;
numirea Essentiale ca sursă de aminoacizi esențiali și fosfolipide;
numirea Vicasol - provitamina "K" pentru cresterea sintezei protrombinei si prevenirea sangerarii colemice;
administrarea acidului glutamic, care leagă amoniacul și îl îndepărtează prin rinichi, pentru a preveni insuficiența hepatică, L-arginina;
antibiotice pentru colangita purulentă (rifaximină, vancamicină, eritromicină, metronidozonă);
aminoglicozidele (neomicină, monomiți) sunt contraindicate datorită acțiunii nefrotoxice.

Decompresia sistemului biliar. Metoda în două etape de tratament a sindromului de icter obstructiv, care complică cursul tumorilor din regiunea pancreatoduodenal, este în prezent larg recunoscută printre majoritatea chirurgilor. Principala sarcină a primei etape este eliminarea icterului. Introducerea metodelor minim invazive pentru ameliorarea hipertensiunii biliari în practica clinică face posibilă pregătirea pacienților pentru intervenții chirurgicale cu traume minime. Prin aceste metode, „descărcare“ a sistemului biliar includ laparoscopice si cholecystostomy percutanată, gepatoholangiostomiya percutanată, sfincterotomie endoscopică, stontirovanie duct biliar comun.
Alegerea oricăreia dintre aceste metode este determinată în primul rând de nivelul obstrucției tractului biliar, de echipamentul instituției medicale, de disponibilitatea personalului calificat, de starea pacientului și de prezența sau absența semnelor de generalizare a procesului și de ascite. Este suficient pentru a determina cu exactitate nivelul blocului arborelui bilă în cele mai multe cazuri permite ultrasunete. Datele sale reprezintă punctul de plecare pentru determinarea unei posibile metode de decompresie a sistemului biliar.
În prezența obstrucției la nivelul mamelonului Vateri pentru a fi examinate, se recurge la fibroedodenoscopie. Atunci când se confirmă o tumoare, se efectuează o coledochododenostomie suprapapilară. Cel mai adesea după această manipulare, bilă începe să curgă în intestin sub presiune. Dacă tumoarea se extinde la partea intraduodenală a conductei biliari comune, debitul bilei nu este restabilit. În astfel de cazuri, după efectuarea ERCP, se recomandă recurgerea la stenting. Metoda endoscopică de decompresie sub formă de stenting a zonei de obstrucție a tumorii poate fi, de asemenea, încercată la niveluri de bloc mai apropiate. Ca o modalitate de a restabili trecerea naturală a bilei, dacă aceasta poate fi efectuată, stentul retrograd este o alternativă la intervenția chirurgicală la pacienții cu risc operațional ridicat și / sau semne de generalizare a procesului tumoral.
Când semnele ecografice ale blocului pe capul pancreasului și prezența unui nivel crescut al veziculei biliare adesea poate produce fie laparoscopice sau percutanate transhepatic cholecystostomy ultrasunete - control. Dacă vom compara aceste metode cu fiecare alte pe traematichnosti, adâncimea de anestezie, este posibil de a efectua drenarea vezicii biliare, atunci când el nu este în favoarea - sub arcul costal, în cazul în care există proces adeziv după operațiile efectuate anterior la ultimul etaj al cavității abdominale, atunci CHCHHS este în mod evident este de preferat. Dificultăți în punerea în aplicare a PCE sub ecografie - ghidate pot apărea atunci când dimensiunea "pat" este mic; vezica biliară sau vizualizare proastă.
gepatoholangiostomiya percutanată la blocul tractului biliar proximal când se extinde la umflarea sau la hepaticocholedochus bifurcatie sau capital conducte, și, de asemenea, la nivelul leziunilor distale în cazurile în care vezica biliară „off“, sau după colecistectomia anterior efectuat. Această manipulare se efectuează sub controlul ultrasunetelor sau a radioului cu raze X și poate fi efectuată sub formă de drenaj extern sau extern - intern. În acest din urmă caz, drenajul, dacă este reușit, este realizat prin zona de obstrucție a tractului biliar distal sau a duodenului și, prin urmare, trecerea naturală a bilei este restabilită. În urma drenajului extern intern la pacienții cu semne de generalizare a tumorii, se pot efectua proteze endoteliale antegrade, ceea ce va scuti pacientul de un efect similar, dar intervenția mult mai traumatică deschisă.
Desigur, colecistostomia chirurgicală și formarea de anastomoze biliodigestive nu sunt excluse din arsenalul de eliminare a hipertensiunii biliare. Dar, în orice caz, este necesar să se încerce intervenția cea mai puțin traumatică, având în vedere că aceasta trebuie să fie sigură, să nu crească riscul viitoarei operații, să nu conducă la procesul adeziv și, cel mai important, să elimine rapid endotoxemia.
Reinfuzarea bilei ar trebui efectuată, de preferință, în lumenul duodenului printr-o sondă subțire. Pentru prima dată, două sau trei zile după descărcare, bilele sunt toxice din cauza conținutului ridicat de amoniac și în aceste zile revenirea lor la tractul gastrointestinal este inadecvată. Rata debitului de bilă pe zi este, de obicei, de la 0,5 la 1,5 litri, dar adesea după decompresie se poate ajunge la 2-3 litri. Toate bilele excretate trebuie returnate intestinului pentru prevenirea Acholiei! Numai cu refuzul categoric de a efectua o sondă subțire în duoden, vă este permis să beți bile, protejând mucoasa gastrică cu preparate învelitoare.
Terapia terapeutică este unul dintre elementele pregătirii preoperatorii ", conform datelor din literatură, utilizarea sa este considerată a fi demonstrată la 30-40% dintre pacienții deja cu insuficiență hepatocebrală de gradul doi în condiții de stabilizare hemodinamică și de conservare a funcției renale excretoare la:
hiperbilirubinemia, 150 μmol / l și mai mult;
în indicatorii de laborator, o creștere a ACT și ALT este de 4 ori sau mai mult, o creștere a fosfatazei alcaline este de 5 ori sau mai mult, o creștere a moleculelor cu greutate medie este de 2 ori sau mai mult.
Ca preparat preoperator se efectuează plasmefereza - 2-4 sesiuni cu un interval de 2-3 zile și volumul de eliminare a plasmei într-o singură sesiune nu este mai mare de 500-800 ml. Cu colestază pronunțată, se folosește metoda schimbului de plasmă:
pentru o sesiune - 40% din volumul de plasmă circulantă;
pentru 2 sesiuni - până la 70% din volumul de plasmă circulantă;
pentru 3 sesiuni - mai mult de 70% din volumul de plasmă circulantă;
pentru 4 sesiuni - 100% din volumul de plasmă circulantă în combinație cu sorbția plasmatică pe sorbenți fibroși.
În cazurile de urgență mai severe, de exemplu, în cazul colangitei acute, atunci când este necesară pregătirea urgentă, tratamentul se efectuează direct în ajunul operației. În aceste cazuri, se preferă o sesiune de hemosorbție, care elimină mai eficient metaboliții. Heimorbția repetată duce la leziuni ale celulelor sanguine și distrugerea substraturilor proteice, la amenințarea sângerării în timpul intervenției chirurgicale.
Aceste metode de detoxifiere pot fi efectuate în perioada postoperatorie cu progresia insuficienței hepatice, a colangitei purulente, a pancreatitei severe și supurației extinse a plăgii postoperatorii.
O contraindicație generală pentru terapia eferentă este sindromul hemoragic și starea agonală a pacientului.

Enterosorbție. Metodele de detoxifiere extracorporeală ale organismului sunt limitate de dezavantajele cunoscute și de costul ridicat al echipamentului utilizat pentru acest lucru. Nu există aproape nici o contraindicație pentru enterosorbție, cu excepția parezei tractului gastro-intestinal. Mituiește simplitatea și clearance-ul ridicat al metabolitului toxic. Conform literaturii, enterosorbția de 2-3 zile este egală cu 1 sesiune de hemosorbție. Utilizate pentru medicamente enterosorbție sunt ieftine și disponibile. Acestea includ compușii carbonici - carbol, waulen, polifen, compuși organici de siliciu - aerosil, compuși pe bază de polivinilpirolidonă - enterosorb, enterodez; Polisorb într-o doză zilnică de 80-100 centimetri cubi. Enterosorbția reduce semnificativ nivelul de bilirubină, creatinină, peptide cu greutate moleculară medie.

Alegerea duratei tratamentului chirurgical este determinată de criterii clinice și de laborator, de stabilizarea în principal a indicatorilor de metabolism al pigmentului, de scăderea efectelor endotoxemiei, precum și de îmbunătățirea apetitului și a somnului. Perioada aproximativă de pregătire preoperatorie este de 2-3 săptămâni de la momentul începerii tratamentului. O scădere, precum și o scurtare a acestei perioade, pot afecta negativ rezultatul tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical.
Accesul prompt trebuie să ofere traume minime, o imagine de ansamblu optimă a tractului biliar și posibilitatea manipulării organelor din jur. În opinia noastră, aceste cerințe sunt îndeplinite de către laparotomia mediană din procesul xiphoid și la 5-6 cm sub ombilic.
Cu colelithiasis complicat de coledocholithiasis, îndepărtarea pietrelor din coledochus poate fi foarte dificilă, la fel ca și colecistectomia. Opțiunile de completare a intervenției chirurgicale pot fi următoarele:
anastomoses holktsistodistavnye;
supraedodenală coledochopitomie;
choledochoduodenostomy;
papilusfineterotomie transduodenală;
drenaj extern al conductelor biliare.

Cel mai preferabil, impunerea anastomozei pe buclei intestinale cu dizabilități:
reconstrucția chirurgicală a canalelor biliare;
drenare transhepatică prin transfer (interschimbabil);
Volcker drenaj.

Finalizarea operației - numai în absența completă a scurgerilor de bilă și sânge.

În tratamentul cancerului organelor din zona pancreatoduodenal, este necesar să se rezolve ambele probleme pur oncologice și specifice asociate cu această localizare a tumorii. Până în prezent, tratamentul principal pentru cancerul acestor locuri este chirurgical, iar alegerea unei metode chirurgicale depinde de mulți factori:
localizarea primară a tumorii;
prevalența procesului tumoral;
structura histologică, forma de creștere și gradul de diferențiere a tumorii;
gradul de risc operațional, în funcție de disfuncția diferitelor organe și sisteme, cauzate de procesul tumoral, icter, comorbidități, vârstă și alți factori;
gradul de disfuncție a pancreasului după intervenția chirurgicală;
speranța de viață după intervenția chirurgicală.

1. Localizarea unei tumori în cancerul organelor din zona pancreatoduodenal este de o mare importanță, determinând în mare măsură frecvența de resectabilitate (de la 45% în cazul cancerului papilei duodenale majore la 8-13% în alte locuri de cancer).
2. Răspândirea tumorii, precum și localizarea procesului afectează nu numai frecvența de resectabilitate, ci și alegerea metodei manuale paliative. Distribuția locală a tumorii dincolo de pancreas (cu excepția germinației în duoden și departamentul distal al coledochusului) poate fi considerată o contraindicație pentru intervenția chirurgicală radicală. Leziunea procesului în formă de cârlig al glandei, de regulă, exclude rezecția. Metastazele sau metastazele la nivelul ganglionilor limfatici ai ligamentului proximal hepatoduodenal, portalului sau inferior vena cava, mesenteria colonului transversal sau aortei sunt o contraindicație pentru intervențiile chirurgicale radicale. Starea generală a pacientului afectează alegerea tipului de operație. Vârsta vârstnică a pacientului, icter prelungit, comorbidități severe, în special cardiovasculare, pulmonare, diabet și obezitate, sunt contraindicate pentru intervenții chirurgicale radicale. Dintre toate contraindicațiile generale enumerate la operațiile radicale, icterul ocupă locul principal. Severitatea stării pacientului crește proporțional cu gradul și severitatea icterului, care trebuie luate în considerare atunci când se alege o metodă de operare.
3. O operație radicală pentru cancerul capului pancreasului, papilele duodenale majore și conducta biliară distală comună ar trebui considerată rezecție gastropancreatoduodenală, iar pentru cancerul pancreasului - pancreatectomie totală. și anume operațiile sunt întotdeauna asociate cu un risc ridicat de a dezvolta complicații intra- și postoperatorii, precum și o încălcare a funcțiilor secretorii și endocrine ale glandei. Problemele de compensare a funcțiilor pancreatice sunt foarte complexe, prin urmare, acești factori trebuie de asemenea luați în considerare atunci când alegeți o metodă de operare, atât din punct de vedere al volumului, cât și în raport cu includerea restului pancreasului în procesul digestiv. Alegerea metodei de operare pentru cancerul vezicii biliare depinde, de asemenea, de prevalența procesului tumoral și de starea generală a pacientului, adică de la prezența contraindicațiilor generale.
4. Coleccectomia obișnuită poate fi considerată destul de radicală numai în caz de cancer, care a fost detectat accidental după intervenția chirurgicală în timpul examinării histologice a unei vezicii biliare la distanță. Dacă operația poate diagnostica macroscopic o tumoare a vezicii biliare, atunci ar trebui să fie deja completată prin îndepărtarea patului vezicii biliare. Când tumoarea crește în capacul seros al vezicii urinare, operația trebuie suplimentată cu o rezecție clinică a țesutului hepatic adiacent. Atunci când este localizat cancerul proximal al canalelor biliare extrahepatice, rezecția canalului poate fi singura operație radicală (o anumită distanță nu este mai mică de 1 cm de marginea tumorii) cu îndepărtarea aparatului limfatic în regiunea ligamentului hepatoduodenal și formarea unei anastomoză între canalul hepatic și tractul gastrointestinal.
5. Potrivit unor autori, în cazul cancerului papilei duodenale majore, în cazul în care tumoarea nu a depășit limitele organului, poate fi efectuată papilectomia transduodenală sau una dintre variantele de papilectomie extinsă. Și prezența cancerului duodenal este deja o indicație pentru duodenectomie.

Procentul scăzut al rezecției, dificultățile tehnice mari și riscul ridicat de a efectua operații radicale sunt motivele pentru care majoritatea chirurgilor preferă să efectueze intervenții paliative pentru cancerul organelor din zona pancreatoduodenal, chiar dacă tumora poate fi îndepărtată. Mai mult, intervenția chirurgicală paliativă la o anumită etapă, forma de creștere și vârsta pacientului este adesea singurul tip posibil de ajutor chirurgical.
Chirurgia paliativă are următoarele obiective:
eliminarea icterului;
îmbunătățirea trecerii conținutului intestinal;
includerea în digestia sucului biliar și pancreatic;
ameliorarea durerii.
Cel mai important rol aici aparține creării distingerii între tipurile de anastomoze biliodigastrice. Cu toate acestea, atunci când o tumoare este localizată în conducta biliară proximală, chiar și o astfel de operație nu este întotdeauna fezabilă și în astfel de situații este necesară recurgerea la îndepărtarea externă a bilei sau recanalizarea conductelor biliare principale în canalele de diferite tipuri.
Dezvoltarea rapidă în ultimii ani a progresului tehnologic în medicină a dus la dezvoltarea unui nou tip de intervenție chirurgicală paliativă pentru cancerul organelor din zona pancreatoduodenal: papillosinfosforicomia endoscopică pentru cancerul papilei duodenale majore, ductul biliar comun și pancreasul distal; Intervențiile endobilare radiologice cu raze X la nivelul canalelor biliare extrahepatice proximale. În ultimii ani, metoda de criodestrucție a tumorilor pancreatice a fost dezvoltată în experiment și a fost aplicată în medicina practică. Cryodestrucția tumorii poate reduce durerea și, de asemenea, cauzează devitalizarea celulelor tumorale. Poate cu timpul, criodestrucția tumorilor pancreatice poate fi metoda de alegere a tumorilor localizate la pacienții cu comorbidități severe, atunci când riscul de rezecție gastropancreatoduodenală sau ectomia pancreatică totală pare extrem de ridicat.
Cu toate acestea, extinderea în continuare a scopului operației, căutarea unui nou tip de intervenție chirurgicală nu poate afecta în mod semnificativ speranța de viață a pacienților, chiar aparent după operații radicale. Prin urmare, încercările de efecte medicamentoase și de radiații asupra tumorilor din zona pancreatoduodenal sunt destul de naturale.

În prezent, organismele de chimioterapie pancreatoduodenal cancer zonă este în curs de dezvoltare pentru aplicarea practică nu poate fi recomandată nici unul dintre regimurile, deși după unii autori, cel mai eficient in cancerul pancreatic este o combinatie de mitomicina C, streptozotocin și 5-fluorouracil.

Se dezvoltă, de asemenea, metode și tratamente cu radiații. Terapia radiologică a cancerului pancreatic inoperabil ușurează durerea și de 2,5 ori prelungește durata de viață a pacienților comparativ cu operațiile paliative. Dar cea mai bună pentru radioterapie este o combinație a unei operații efectuate anterior cu formarea unei anastomoze biliodigastrice cu iradiere ulterioară la SOD 50-70 g. Potrivit unor autori străini, tratamentul combinat (chirurgie radicală + terapia postoperatorie adjuvantă cu radiații) ar trebui să fie utilizat mai mult în tratamentul formelor operabile ale cancerului pancreatic și ale papilei duodenale majore.

Evaluarea rezultatelor tratamentului din zona organismelor de cancer pancreatoduodenal ar trebui să se bazeze pe mai mulți factori: dimensiunea tumorii, structura histologică, gradul de anaplazie, adâncimea de invazie. Astfel, în caz de cancer al vezicii biliare, cele mai grave rezultate sunt observate în timpul germinării unei acoperiri seroase a vezicii urinare de către o tumoare, în special în cancerele slab diferențiate. Infiltrarea creșterii tumorilor, structura lor scăzută difuză, precum și metastazele în ganglionii limfatici regionali, agravează semnificativ prognosticul cancerului pancreatic.

Prin urmare, o modalitate de a îmbunătăți rezultatele tratamentului organismelor pancreatoduodenal zona de cancer este sa în timp util sunt cele mai recente de tratament a pacienților pentru tratament medical, supravegherea lung asupra lor la spital din cauza lipsei de simptome patognomonice în stadiile incipiente ale bolii, cu dezvoltarea de icter de examinare nejustificat prelungită a pacienților din spitale infecțioase.

În același timp, rata de supraviețuire la 5 ani după operații aparent radicale, în funcție de diferiți autori, variază de la 0 la 14% in cancerul pancreatic si 24 - 50% - la cancer papilar. Speranța medie de viață pentru cancerul vezicii biliare și a canalelor biliare extrahepatice este de numai luni.

38. Icter mecanic. Cauze. Diagnostic diferențial. Tratamentul icterului obstructiv. Colangită. Clinica, diagnostic, tratament.

Icterul se numește colorarea pielii, a membranelor mucoase și a sclerei în culoarea galbenă datorită acumulării de bilirubină în țesuturi, nivelul cărora crește în sânge. Trei tipuri de icter: hemolitic, mecanic, parenchimat. Icterul mecanic sau obstructiv se dezvoltă ca urmare a obstrucției parțiale sau complete a tractului biliar, a încălcării trecerii bilei în intestin. Icterul obstructiv este adesea cauzat de coledocolitizia, strictura canalelor, stenoza papilei duodenale majore, tumora capului pancreatic si tractul biliar.

Hemoliza intravasculară și intracelulară, infarctul de organe (plămân), hematoamele mari

Hepatita, ciroza, sindromul Gilbert etc.

Boala pielii, tumori și stricturi în poarta ficatului, o tumoare a pancreasului sau a papilei Vater.

Moderată la unii pacienți

Teste biochimice de sânge: • bilirubină

Creșterea datorită neconjugării (indirectă)

Creșterea datorită neconjugării (indirecte) și a conjugatului (direct)

Creșterea datorită conjugării (directe)

Normal sau crescut

Normal sau moderat ridicat

Tratamentul. Icterul obstructiv este o indicație absolută a intervenției chirurgicale.

Operațiile utilizate în icterul obstructiv:

1. Holedochotomy cu drenaj duct este indicat pentru icter cauzate de choledocholithiasis.

2. Când calculul uitat în coledochus recurge mai des la îndepărtarea retrogradă endoscopică. Se utilizează, de asemenea, extracția calculului printr-o drenare în formă de T folosind o buclă Dormia, spălând canalul printr-un drenaj cu soluții de acizi biliari, heparină etc.

3. Papillosphincterotomia transduodenală este indicată în cazurile de papilită stenotică, calculul strangulat în partea terminală a ductului biliar comun. În prezent, se efectuează, în mod obișnuit, papillosphincterotomia endoscopică pentru a extrage calculi și pentru a restabili permeabilitatea ductală.

Anastomozele biliodigestive formează secreția de bilă din conductele biliare în intestinul subțire cu boli benigne. Cholecystoenterostomia se efectuează în cazul permeabilității conductei chistice cu tumori inoperabile care acoperă lumenul părții distal a canalului biliar comun.

CHOLANGITIS - inflamație bacteriană acută sau cronică a tractului biliar intrahepatic și extrahepatic. Se întâmplă cel mai adesea cu coledocholitiază, precum și cu alte boli care implică icter mecanic. Colestază contribuie la dezvoltarea infecției în bilă, pereții căilor biliare devin inflamați.

Clasificare. În funcție de natura modificărilor morfologice din pereții canalelor biliare, se disting colangita catarală și purulentă și, în funcție de evoluția clinică, acută și cronică. Există forme de colangită cronică latentă, recurentă, pe termen lung, septice, abcese și sclerozante.

clinică cholangita acută se dezvoltă brusc și se caracterizează printr-o triadă Charcot: temperatură ridicată a corpului, durere în hipocondrul drept și icter. În colangita acută, intoxicația crește rapid, slăbiciunea progresează, agravarea poftei de mâncare, durerea de cap, greața cu vărsături, diareea. Pe fondul icterului, se dezvoltă mâncărime.

Manifestările clinice ale colangitei cronice sunt șterse, dar progresive. Boala se caracterizează prin dureri plictisitoare în partea dreaptă a intensității scăzute, un sentiment de disconfort și distensie în epigastru. Icterul în colangita cronică se dezvoltă târziu și indică o schimbare care a venit. Tulburările frecvente ale colangitei cronice includ subfebrilă, oboseală, slăbiciune.

Teste biochimice indică indirect colestază; cu colangită o creștere a nivelului de bilirubină, fosfatază alcalină, transaminaze, a-amilază. Identificarea agenților cauzali ai colangitei este efectuată fracționată sunetul duodenal cu însămânțarea bacteriologică a bilei. Pentru a exclude invazia parazitară, un studiu al fecalelor ouă de helminth și cel mai simplu.

Metodele de vizualizare pentru diagnosticarea cholangitei includ Ecografie abdominală și ficatul, ultrasonografia tractului biliar, CT. Cu ajutorul lor, este posibil să se obțină o imagine a conductelor biliare, să se identifice expansiunea lor, să se determine prezența schimbărilor structurale și focale în ficat.

Printre metodele instrumentale pentru diagnosticarea cholangitei, rolul principal este jucat de cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă, colangiografia cu rezonanță magnetică (MRPHG) colangiografia transhepatică percutană.

Diagnostice diferențiale cholangita este necesară cu GIB, colecistită non-calculată, hepatită virală, ciroza biliară primară, empyema pleura, partea dreaptă pneumonie.

Gestionarea conservatoare a pacientului cu colangită este de a asigura odihnă funcțională (odihnă în pat, foame), numirea antispasmodică, antiinflamatorie, antibacteriană, antiparazitară, terapie prin perfuzie, hepatoprotectori. Cefalosporinele în combinație cu aminoglicazide și metronidazol sunt utilizate în mod obișnuit în flora bacteriană; în identificarea unui vierme sau a celor mai simple - agenți antiparazitici. În intoxicație severă, este indicată plasmafereza. În timpul remisiunii cholangitei, se utilizează pe scară largă tratamentul fizioterapeutic: inductotermie, UHF, terapie cu microunde, electroforeză, diatermie, băi de nămol, ozoceritoterapie, terapie cu parafină, băi de clorură de sodiu.

Tratamentul chirurgical: papilosfitonitrotomie endoscopică, extracția pietrelor din ductul biliar, stentarea endoscopică a coledocului, drenajul percutanal transhepatic al ductului biliar, drenajul extern al conductelor biliare și alte intervenții. Cel mai eficient tratament pentru colangita scleroza este transplantul de ficat.

Diagnosticul și tratamentul icterului obstructiv

Icterul este un complex de simptome caracterizat printr-o creștere a conținutului de bilirubină în sânge. Trăsătura sa principală este o schimbare a tonusului pielii și a membranelor mucoase. Acestea pot fi de culoare portocalie sau lămâie strălucitoare. Icterul se observă atât la adulți, cât și la nou-născuți. La sugari, în prima săptămână de viață, are o origine fiziologică, deoarece se dezvoltă datorită distrugerii masive a hemoglobinei fetale.

Una dintre soiurile de icter este considerată o formă mecanică. Pe fondul bolii de biliară, aceasta este înregistrată în 40% din cazuri, iar în tumori de ficat și pancreas - în 95%.

Cauza ictericității (culoare portocalie) a corpului este acumularea bilirubinei în țesuturi. Se sintetizează din hemoglobină, care este eliberată din celulele roșii din sânge distruse (acestea din urmă trăiesc timp de aproximativ 120 de zile).

Bilirubina, combinată cu proteine, este transportată prin sânge la hepatocite (celule hepatice). În această etapă, are o formă liberă (liberă sau indirectă). Aici este în contact cu acidul glucuronic, care îi permite să fie pregătit pentru utilizare, după care trece într-o formă directă și cu secreția bilă în intestin. Cu fecalele, bilirubina este excretată sub formă de sterilogenogen. Datorită absorbției în sânge, se excretă parțial în urină, dând-i o nuanță de culoare galben închis.

Ce este icterul obstructiv?

Icterul obstructiv sau mecanic este o consecință a încălcării curgerii biliare prin tractul biliar. Motivul pentru aceasta poate fi formarea unei tumori, chist, calcul și aderențe, care se formează în perioada postoperatorie. Având în vedere mecanismul dezvoltării patologiei, se mai numește colestază extrahepatică.

Severitatea icterului depinde de severitatea hiperbilirubinemiei, rata de creștere a acesteia fiind cauzată de cauza bolii. Astfel, cu obstrucția completă a tractului biliar, creșterea zilnică poate atinge 40 μmol / L Există următoarele grade de gravitate:

• lumină atunci când nivelul bilirubinei este cuprins în intervalul 50-85 pmol / l;
• creștere moderată până la 170 μmol / l;
• scoruri mai mari.

Severitatea colorării icterice a pielii depinde de concentrația de bilirubină, precum și de aportul de sânge al țesuturilor. În primul rând, culoarea sclerei se schimbă - de aceea medicul examinează mai întâi ochii mucoși.

Cauzele icterului obstructiv

Toate motivele de icter mecanic pot fi împărțite în benigne, care cu un tratament în timp util, nu a provocat schimbări ireversibile în tractul hepatobiliar, precum și maligne, provocând patologie morbiditate. Primul grup include:

1. cicatrici (aderențe) formate în perioada postoperatorie, care îngust lumenul tractului biliar;
2. sclerosing cholangita;
3. infiltrarea inflamatorie, canalele de stoarcere;
4. chisturi parazitare (echinococoză);
5. anomalii ale dezvoltării tractului biliar;
6. biliară biliară când un calcul mare blochează lumenul canalului.

În ceea ce privește cauzele maligne, acestea includ:

1. tumori primare;
2. metastaze, care se formează ca rezultat al răspândirii celulelor canceroase din centrul principal de cancer.

În absența îngrijirii medicale și păstrarea obturaiilor (ocluzie) a conductelor de piele biliare treptat devine verzuie, datorită transformării în bilirubinei biliverdin. Apoi, culoarea se transformă în bronz, ceea ce indică neglijarea procesului patologic.

Ce tipuri de icter există?

Diagnosticul ajută la stabilirea cauzei și a formei bolii. Există mai multe tipuri de icter, baza a căror separare este un factor provocator:

• mecanică (subepatică). Numele acestui formular indică "localizarea" cauzei. Patologia se dezvoltă datorită suprapunerii totale sau parțiale a tractului biliar. Acest lucru poate fi observat în prezența chisturilor sau tumorilor pancreasului, a bolii de biliară, a colangitei sclerozante, precum și a aderențelor, în care are loc îngustarea canalelor. Prezența blocului conduce la debitul vezicii biliare cu bilă și absorbția sa în sânge;
• tip parenchimat (hepatic) este o consecință a hepatitei sau a cirozei. În majoritatea cazurilor, cauza patologiei devine infecție virală sau leziune toxică a glandei. Printre factorii provocatori, alcoolismul, mononucleoza, leptospiroza, o stare septică, intoxicația cu otrăvuri fungice sau chimice merită evidențiate. În plus, hepatita se poate dezvolta datorită utilizării pe termen lung a medicamentelor toxice în doze mari. Aceasta se aplică la citostatice, nitrofurani, anticonvulsivante, medicamente antibacteriene și antidepresive. Baza dezvoltării bolii este o tulburare metabolică și un transport pigmentar, care determină moartea hepatocitelor și acumularea de bilă (colestază). Ca rezultat al distrugerii celulelor hepatice, bilirubina este eliberata in sange, care este insotita de stralucirea pielii.
• forma suprahepatică. Baza apariției sale este hemoliza celulelor roșii din sânge. O creștere a nivelului hemoglobinei survine ca urmare a distrugerii masive a celulelor roșii pe fundalul bolilor splinei (hipersplenism de origine primară sau secundară). În plus, cauza poate fi anemia hemolitică, boli autoimune sau ereditare. Aspectul unei piele de culoare lămâie luminată datorită lipsei de posibilitate de a prelua întreaga cantitate de bilirubină indirectă de către ficat.

Simptome ale icterului obstructiv

A suspecta că patologia nu este atât de dificilă. Diagnosticarea icterului nu provoacă dificultăți speciale, deoarece boala prezintă simptome tipice. În primul rând, medicul atrage atenția asupra culorii membranelor mucoase și a pielii pacientului. Ei dobândesc un nuanț galben sau portocaliu strălucitor. Chiar și în stadiul examinării fizice, puteți face presupuneri despre forma bolii.

Clinica de icter include semne de disfuncție hepatică:

1. tulburări dispeptice care sunt exprimate prin greață, vărsături și tulburări intestinale (diaree);
2. durere în ficat, radiații în regiunea epigastrică;
3. mâncărime;
4. apetit scăzut;
5. pierdere în greutate;
6. hipertermie;
7. de albire fecală;
8. stare generală de rău;
9. frisoane;
10. dureri ale corpului;
11. urină întunecată.

În timpul examinării fizice au fost evidențiate hepatomegalie (o creștere a ficatului), precum și plachete de colesterol pe pleoape.

Diagnostice diferențiale

Suspectând icterul la un pacient, medicul ar trebui să efectueze un diagnostic între formele bolii. Aceasta necesită o examinare obiectivă aprofundată, o analiză a informațiilor anamnestice, precum și o examinare suplimentară.

Nu uitați de icterul fals, care se dezvoltă ca urmare a acumulării de caroten în piele. Este bogat în morcovi, dovleac și citrice. Principala sa diferență constă în păstrarea culorii normale a sclerei.

Diagnosticul icterului obstructiv se realizează cu forme suprahepatice și parenchimale. Mai jos este un tabel al principalelor caracteristici.