Vaccinul împotriva hepatitei B

Vaccinarea sau vaccinarea împotriva hepatitei B este în prezent singura modalitate sigură de a vă proteja pe dvs. și pe cei dragi de infecția cu acest tip de hepatită. Mulți oameni, după ce au auzit cuvântul "vaccinare", sunt îngrozit de posibilele reacții adverse și de consecințele grave, despre care vorbesc oponenții vaccinării preventive în fiecare colț. De ce avem nevoie de un vaccin împotriva hepatitei B, cui și cum se face - vom încerca să acoperim toate aceste întrebări în articolul nostru.

Un pic de istorie

Principiul general de funcționare al tuturor vaccinurilor este acela că o persoană este injectată cu un agent patogen slăbit sau omorât al bolii de la care va proteja ulterior vaccinul. Vaccinul nu poate provoca boli, dar antigeni, adică proteine ​​străine ale agentului patogen, provoacă imunitatea noastră de a produce anticorpi. Astfel, în momentul unei potențiale infecții, există deja gata făcuți "avocați" în organism.

Primul vaccin împotriva hepatitei B a fost făcut în China în 1981. De atunci, metodele sale de producție, calitatea vaccinului în sine și schemele de imunizare s-au schimbat foarte mult. În prezent, vaccinul este recombinant, obținut prin inginerie genetică. Ce înseamnă asta?

Același antigen sau proteină din virusul hepatitei B, care este administrat ca vaccin pentru a stimula sistemul imunitar, se numește HBsAg. Primele vaccinuri îl conțineau în forma sa pură, dar au provocat o mulțime de complicații și reacții adverse. Acesta este motivul pentru care geneticienii au pus un fragment al genei responsabile pentru producerea acestui HBsAg de la o celulă de virus hepatitic B într-o celulă de drojdie prin inginerie genetică. Drojdiile de drojdie se multiplică la o rată enormă și prin urmare producția de antigen a fost simplificată, iar calitatea sa a devenit mai bună. Vaccinurile create în acest mod sunt mult mai ușor transferate, iar costul lor este mai mic cu un ordin de mărime.

De ce ai nevoie de un vaccin?

Până în prezent, vaccinul împotriva hepatitei B este singurul vaccin împotriva hepatitei virale. Cu toate acestea, acest vaccin protejează parțial o persoană de hepatita D, care există numai împreună cu hepatita B. Din păcate, vaccinul împotriva hepatitei C și a altor hepatite parenterale nu a fost încă inventat.

Pentru a înțelege ce trebuie vaccinat, trebuie să luați în considerare consecințele hepatitei B:

1. Daune directe la ficat, încălcând funcțiile sale. Ficatul îndeplinește un număr foarte mare de sarcini: curățarea corpului de otrăvuri și toxine, digestia alimentelor, formarea sângelui, producerea factorilor de imunitate și coagularea sângelui și multe altele.
2. Cu o lungă durată de hepatită, leziunile ireversibile apar sub formă de ciroză și fibroză. Țesutul activ al ficatului moare, fiind înlocuit cu țesut conjunctiv. Ficatul crește în mărime, uneori preluând toată cavitatea abdominală și pelvisul. Datorită acestui fapt, organele vecine sunt comprimate, natura fluxului sanguin în vasele tractului digestiv se schimbă și se produce sângerare din venele esofagului și a stomacului.
3. Hepatita B poate determina dezvoltarea unei forme speciale de cancer hepatocelular, în special la copiii cu forme congenitale de hepatită.
4. Discomfortul psihologic la oameni, teama de a le infecta pe cei dragi duce deseori la depresie severă și chiar la sinucidere.

Mulți oameni cred că hepatita B este domeniul exclusiv al dependenților de droguri, homosexualilor și prostituatelor. Realitatea arată ceva complet diferit: puteți obține hepatită în salonul de unghii, în cabinetul de cosmetologie, într-o instituție medicală după o extragere banală a dinților sau FGDS. O persoană bolnavă poate să nu știe de boală de mai mulți ani, să fie un purtător ascuns de hepatită și să infecteze pe alții.

Cum se vaccinează?

De la anii 2000, vaccinarea de rutină împotriva hepatitei B a fost introdusă în toate calendarele de vaccinare mondiale. Cel mai adesea, vaccinarea se face gratuit, la cererea părinților copilului sau a adultului. Vaccinarea se face intramuscular - în coapsă sau umăr, folosind un tub special de tub de medicină.

• Nou-născuții sunt vaccinați împotriva hepatitei în spital în prima zi de viață. Apoi, bebelușul este vaccinat la vârsta de 1 și 6 luni. Aceasta se numește program de imunizare de trei ori. Uneori se utilizează o schemă cu patru fotografii. Copiilor li se administrează forme speciale de vaccin fără conservanți.
• Adulții sunt vaccinați într-un mod similar. Vârsta maximă pentru începerea vaccinării este de 55 de ani.

Există o categorie de persoane pentru care vaccinul împotriva hepatitei B nu este recomandat, dar este vital:

1. Nou-născuți de la mame cu orice hepatită parenterală. Acest vaccin, împreună cu o imunoglobulină specială, ajută la prevenirea dezvoltării hepatitei congenitale la un copil.
2. Lucrătorii în domeniul sănătății, tehnicieni, salvatori, militari, adică persoane ale căror profesii sunt asociate cu sânge și posibile infecții.
3. Persoane cu multe relații sexuale promițătoare.
4. Categorii de persoane de risc social: prostituate, dependenți de droguri, homosexuali.
5. Persoanele care au alte boli hepatice neinfecțioase: hepatoză grasă, hepatită alcoolică, boli hepatice autoimune. În acest caz, posibilele hepatite virale vor agrava rapid și dramatic starea lor.
6. Persoanele cu HIV, SIDA și alte imunodeficiențe.
7. Femeile în faza de planificare a sarcinii.

Eficacitatea vaccinării este ridicată, imunitatea stabilă se dezvoltă în 90-95% dintre oameni. Anterior, sa crezut că durata acestei imunități este de aproximativ 5 ani, dar cercetările moderne arată că la unii oameni reacția organismului durează 20 de ani sau mai mult. Persoanele care prezintă riscuri mari de infecție, de exemplu, lucrătorii din domeniul sănătății sau tehnicienii de laborator, se recomandă vaccinarea o dată în 7 ani.

Contraindicații și reacții adverse

Ca și în cazul oricărui vaccin, vaccinul împotriva hepatitei B nu este pentru toată lumea. Deci, nu puteți inocula:

1. Deja bolnav cu orice tip de hepatită.
2. Persoanele aflate într-o stare de boală acută: gripa, frig, febră.
3. Persoanele cu reacții alergice severe.
4. Femeile gravide. Deși producătorii de vaccinuri susțin că nu vor fi răniri pentru mamă și copil, mama insarcinată ar trebui să se gândească la vaccinare în faza de planificare a sarcinii.

Vaccinul împotriva hepatitei B este destul de bine tolerat, deși reacțiile adverse se regăsesc uneori sub forma:

1. Creșterea temperaturii pe termen scurt.
2. Durere și roșeață la locul injectării.
3. Dureri de cap și slăbiciune generală.
4. Durere în articulații și mușchi.
5. Reacția alergică sub formă de urticarie și, în cazuri extrem de rare (1: 600000), șoc anafilactic.

Dacă fiecare persoană a evaluat riscul de infectare și a vaccinat el însuși și copiii săi, în câteva decenii hepatita B ar dispărea de pe fața Pământului. Deci, la un moment dat, datorită vaccinării, varicela neagră a dispărut, poliomielita, difterie și rujeolei aproape au dispărut. Victoria împotriva hepatitei B nu este sarcina Organizației Mondiale a Sănătății, a medicilor de policlinică, a companiilor farmacologice, ci a fiecărui individ.

OMS a publicat un document cu privire la vaccinurile împotriva hepatitei B.

În conformitate cu responsabilitatea organizației de a furniza statelor membre informații cu privire la politica de sănătate, OMS publică o serie de documente actualizate în mod regulat, care precizează poziția sa privind vaccinurile și combinațiile acestora care sunt utilizate împotriva bolilor de importanță internațională în materie de sănătate publică. Aceste documente se referă în primul rând la utilizarea vaccinurilor în programele de imunizare la scară largă, ele prezintă un rezumat al informațiilor de bază despre bolile și vaccinurile relevante și prezintă poziția actuală a OMS privind utilizarea acestora într-un context global.

Documentele sunt considerate externe și personalul de experți OMS apoi examinat și aprobat de Grupul Strategic Consultativ de Experți (SAGE) imunizare (http://www.who.int/immunization/sage/en/). Aceste documente sunt destinate utilizării în principal de personalul serviciilor naționale de sănătate, de administratorii programului de imunizare și de membrii grupurilor tehnice consultative pentru imunizarea la nivel național. Acestea pot fi, de asemenea, de interes pentru agențiile internaționale de finanțare, grupurile de consiliere pentru vaccin, producătorii de vaccinuri, comunitatea medicală, publicațiile științifice și publicul.

Acest document înlocuiește documentul OMS poziția privind vaccinurile împotriva hepatitei B, publicat în epidemiologică săptămânal înregistrarea în iulie 2004. Într-o notă de subsol se face la un număr limitat de documente-cheie, locul lor de muncă, dar o bibliografie mai completă poate fi găsită la adresa http: // www.who.int / imunizare / documente / pozitii / en / index.html. Tabelele de clasificare pentru evaluarea calității datelor științifice sunt de asemenea disponibile acolo, dar acestea sunt, de asemenea, menționate în acest document de poziție.

Informații generale

Epidemiologia și aspectele organizării sănătății

Boala virusului hepatitic B (HBV) este răspândită în lume. Conform calculelor, peste 2 miliarde de oameni sunt infectați cu acest virus în lume. Dintre acestea, aproximativ 360 de milioane de persoane au o infecție cronică și sunt expuși riscului de a dezvolta boli severe și deces, în principal din ciroză hepatică sau cancer hepatocelular. Folosind modelarea matematică, în anul 2000, a fost calculat numărul anual de decese în lume din cauza bolilor asociate cu VHB, care a fost de 600 000 1. Sursa HBV este singura persoană. Virusul este transmis prin încălcarea integrității pielii și a membranelor mucoase, care sunt expuse la sânge infectat și la alte fluide biologice, în special secrețiile de spermă și vaginale. Perioada de incubație este de 75 de zile, dar poate varia de la 30 la 180 de zile. Antigenul de suprafață HBV (HBsAg) poate fi detectat în ser timp de 30-60 de zile după infectare și poate persista pe o perioadă destul de diversă de timp. O proporție semnificativă (7-40%) a indivizilor cu HBsAg-pozitiv poate avea, de asemenea, antigenul hepatitei B (HBeAg), care este asociat cu o infecție ridicată. Înainte de introducerea vaccinării la naștere, majoritatea copiilor născuți de mame HBeAg pozitive au devenit bolnavi cronica cu hepatita B 2.

Endemicitate hepatitei B este estimată a populației înfrângerea HBsAg într-o anumită zonă geografică, aceasta variază foarte mult în contextul global: AgHBs prevalență ≥ 8% este tipic pentru zonele extrem de endemice, prevalența în 2-7% este considerat tipic pentru zonele sredneendemichnyh, în timp ce în zonele cu endemicitate scăzută, este mai puțin 2%.

În zonele endemice, HBV se răspândește cel mai adesea de la mamă la copil la naștere sau de la persoană la persoană în copilăria timpurie 1,3,4. Transmiterea perinatala sau transmiterea in copilarie timpurie poate fi, de asemenea mai mult de o treime dintre numărul de cazuri de infecție cronică în zonele cu endemicitate scăzută 5, deși în locuri cale sexuală de transmitere și utilizarea de ace contaminate, în special în rândul consumatorilor de droguri injectabile, sunt principalele tipuri de transmisie 6. Pentru a elimina transmisia VHB, o abordare cuprinzătoare trebuie să rezolve problema infecției dobândite în perioada perinatală și în timpul copilăriei timpurii, precum și dobândită în adolescență și la vârsta adultă.

Imunizarea universală, începând de la naștere, și alte strategii de succes cu vaccin împotriva hepatitei B au dus la o reducere semnificativă a transmiterii VHB în multe țări cu endemicitate înaltă din punct de vedere istoric. Aceasta va conduce treptat la o reducere a incidenței hepatitelor cronice, a cirozei hepatice și a carcinomului hepatocelular asociat cu VHB, care sunt de mare preocupare pentru autoritățile sanitare și pentru dezvoltarea economică în aceste zone. Din 2008, 177 de țări au inclus, ca parte integrantă, vaccinul împotriva hepatitei B în programele lor naționale de imunizare pentru sugari și au calculat că 69% din cohorta de naștere a copiilor din 2008 a primit 3 doze de vaccin hepatitic B 7. În 2006, când aceste date erau încă disponibile, aproximativ 27% dintre nou-născuții din lume au primit o doză de vaccin hepatitic B la naștere 8. În ultimii ani, o reducere semnificativă a costului vaccinurilor în țările în curs de dezvoltare a contribuit la introducerea sa în mai multe țări.

Agentul cauzator de infecție și boli

HBV aparține familiei Hepadnaviridae și are un plic dublu. Virusul replică în hepatocite umane și superioare ale primatelor, dar nu se înmulțește în culturile de celule artificiale. HBsAg este o lipoproteină cu înveliș viral care circulă în sânge sub formă de particule sferice și tubulare cu dimensiunea de 0,2 nm. HBsAg include un epiton de neutralizare, așa-numitul determinant α.

Rezultatul infecției cu virusul hepatitei B depinde de vârstă și include infecția asimptomatică, hepatita B acută, hepatita cronică, ciroza hepatică și cancerul hepatocilular. Hepatita B acută se manifestă în aproximativ 1% din cazurile cu infecție perinatală, la 10% din infecțiile în copilărie (cu vârsta cuprinsă între 1-5 ani) și la 30% din infecțiile ulterioare (mai mari de 5 ani). Din totalul cazurilor de hepatită acută, 0,1-0,6% se datorează hepatitei tranzitorii, mortalitatea cu hepatită tranzitorie fiind de aproximativ 70%. Dezvoltarea infecției cronice cu VHB este invers proporțională cu vârsta și apare la aproximativ 90% dintre cei infectați în perioada perinatală, la 30% dintre cei infectați în copilărie înainte de vârsta de 6 ani și mai puțin de 5% dintre cazuri apar la cei infectați la vârsta adultă 9.

procese patologice înrudite, inclusiv care apar simultan HIV și consumul de alcool sau de aflatoxine, sau ambele dintre ele pot juca un rol important în dezvoltarea bolilor asociate cu hepatita B. Este calculat că 10% din cele 40 de milioane de persoane care trăiesc cu HIV în lume, simultan infectate cu VHB. Deși se crede că prezența VHB influențează minim progresia infecției cu HIV, infecția cu HIV crește semnificativ riscul de ciroza asociate VHB si carcinom hepatocelular. O meta-analiză recentă a rezultatelor unui studiu al cauzelor mortalității totale a arătat o rată crescută a mortalității printre indivizii HIV pozitivi datorită prezenței simultane a VHB înainte și după introducerea terapiei antiretrovirale înalt active (HAART).

15-25% dintre persoanele cu hepatită cronică sunt expuse riscului de deces prematur din cauza cirozei hepatice asociate cu VHB și a cancerului hepatocilular 11. Pe baza imaginii clinice, este imposibilă diferențierea hepatitei B de hepatită cauzată de un alt virus și, prin urmare, confirmarea de laborator a diagnosticului este foarte importantă. În ceea ce privește serologia, infecția HBV acută este caracterizată prin prezența HBsAg și a anticorpilor din clasa M imunoglobulină (IgM) la antigenul HBAAg de bază. În timpul fazei inițiale de replicare foarte activă a infecției, pacienții sunt, de asemenea, seropozitivi pentru HBeAg. Anticorpii la HBsAg (anti-HBs) sunt detectați după câteva săptămâni și sunt însoțiți de dispariția HBsAg. Infecția cronică este caracterizată prin persistența (> 6 luni) a prezenței HBsAg (cu sau fără prezența HBeAg). Persistența HBsAg este un marker critic al riscului de a dezvolta boli hepatice cronice și carcinom hepatocelular pe toată durata vieții. Prezența HBcAg indică faptul că sângele și fluidele biologice ale unei persoane infectate sunt extrem de contagioase. În fiecare an, aproximativ 10% din infecțiile cronice devin HBeAg-negative și produc anticorpi la HBeAg, ceea ce indică o tranziție la faza redusă de replicare. Se estimează că în fiecare an aproximativ 1% dintre cazurile cronice care nu primesc tratament, există o pierdere de HBsAg.

În prezent, în țările industrializate au fost aprobate cel puțin 7 medicamente terapeutice pentru tratamentul infecției cronice cu VHB, utilizarea cărora a arătat o încetinire a dezvoltării cirozei, o scădere a incidenței carcinomului hepatocelular și o creștere a speranței de viață. Rezultatele tratamentului au arătat o îmbunătățire semnificativă în acest domeniu de cercetare rapid dezvoltat. Mai multe organizații profesionale (Asociația americană pentru studiul bolilor hepatice 12, Asociația Pacific Asia pentru studiul ficatului 13 și Asociația europeană pentru studiul ficatului 14) au elaborat orientări pentru tratamentul infecției cronice cu VHB. Tratamentul, totuși, nu este întotdeauna disponibil în multe locuri cu resurse limitate și este complicat de toxicitatea componentelor medicamentoase, rezistența la medicamente, dezvoltarea de mutanți VHB și necesitatea monitorizării pe termen lung a pacienților.

Anti-HBs de imunoglobulină de tip G sunt considerate ca markeri ai imunității și pentru imunizarea pasivă, adesea în combinație cu vaccinul împotriva hepatitei B, se utilizează imunoglobulină care conține titruri înalte de anti-HBs, imediat după un risc ridicat de expunere la virus. Cu toate acestea, examinarea persoanelor anterioare vaccinate arată că, în ciuda nivelurilor scăzute sau nedetectabile de anticorpi în anii de după vaccinare, majoritatea acestor indivizi sunt încă protejați de o formă asimptomatică sau clinică de infecție după expunerea la VHB. Majoritatea acestor indivizi au avut, de asemenea, un răspuns tipic anamnestic la revaccinare, indicând faptul că protecția pe termen lung depinde de memoria celulară T (vezi mai jos Durata de protecție și necesitatea dozei de rapel). Severitatea cursului clinic al bolii și eliberarea virusului corespund răspunsului imun celular la diferite proteine ​​virale.

Toleranța imunologică la antigenele virale dobândite la naștere se presupune că joacă un rol important în persistența HBV neonatal, în timp ce mecanismele imune responsabile pentru cursul cronic al infecției nu sunt bine definite. Studiile științifice recente au demonstrat o legătură între anumite alele ale antigenului leucocitelor umane și gantecotipuri și lipsa răspunsului sub forma apariției anticorpilor la HBV 15. Factorii gazdă înrudite genetic pot avea implicații importante pentru recuperarea de la infecție și pentru eficacitatea vaccinului.

Vaccinurile și vaccinarea împotriva hepatitei B

Vaccinul hepatitic B recombinant a fost introdus în 1986 și a înlocuit treptat vaccinul cu plasmă. Substanța activă a vaccinului recombinant este HBsAg, care este obținută pe celule de drojdie sau celule de origine animală, în care este introdusă gena HBsAg (sau gene HBsAg / pre-HBsAg) utilizând plasmide. Celulele transformate în acest mod sunt cultivate în vase mari, iar HBsAg rezultat este asamblat independent în particule sferice, care sunt un determinant foarte imunogen. Particulele recombinante diferă de particulele naturale numai prin glicozilarea HBsAg. După purificarea componentelor celulare ale gazdei, se adaugă alum (și în unele cazuri tiomersal). Noul vaccin recombinant împotriva hepatitei B, care este destinat utilizării la pacienții adulți cu insuficiență renală, conține alum și lipidul A ca adjuvanți 16.

Vaccinul monovalent împotriva hepatitei B trebuie depozitat și transportat la o temperatură de 2-8 o C, înghețarea trebuie evitată, deoarece înghețarea determină separarea antigenului de alum. Deși vaccinurile pot rezista la temperaturi de până la 45 ° C timp de o săptămână și la temperaturi de până la 37 ° C timp de o lună, fără modificări ale imunogenității sau reactogenicității lor, este necesar să se reducă la minimum posibilitatea temperaturilor mediului care le afectează. Luând în considerare diferențele în procesul de producție, cantitatea de proteină HBsAg pe doză de vaccin care induce un răspuns imun protector variază de la un vaccin la altul (de la 10 la 40 μg pe doză pentru un adult). Vaccinul împotriva hepatitei B este disponibil ca vaccin unic sau în asociere cu alte vaccinuri, inclusiv DTP, infecția hemofilică b, vaccinul hepatitic A și vaccinul poliomielit inactivat. Răspunsurile imune și siguranța acestor combinații sunt comparabile cu cele din cazul introducerii acestor vaccinuri separat 17,18,19. În cazul imunizării împotriva VHB la naștere, trebuie utilizată numai monovaccină. Vaccinurile împotriva hepatitei B disponibile pe piața internațională sunt comparabile din punct de vedere imunologic și se pot înlocui reciproc.

Imunogenicitatea, eficacitatea și eficacitatea clinică

Eficacitatea protectivă a vaccinării împotriva hepatitei B este asociată cu inducerea anticorpilor anti-HBs, dar include și stimularea memoriei celulei T. Un nivel de anti-HBs de 10 mIU pe ml, determinat la 1-3 luni de la ultima doză de vaccinare primară, este considerat un marker sigur de protecție împotriva infecției20. Cursul primar sub forma a 3 doze de vaccin induce un nivel protector al anticorpilor la mai mult de 95% dintre sugarii sănătoși, copii și adulți tineri 15,21,22,23. La vârsta de 40 de ani, nivelul protector al anticorpilor scade treptat 24. Dintre cei care nu au răspuns la un ciclu primar de 3 doze de vaccin, a apărut un nivel anti-HBs de 10 mIU pe ml sau mai mult, aproape toți au răspuns corespunzător la un curs de revaccinare constând din 3 doze de preparat 25.

O meta-analiză recentă a studiilor randomizate controlate privind vaccinul hepatitic B administrat la naștere a arătat că sugarii imunizați născuți de mame infectate de 3,5 ori mai puțin susceptibili de a fi infectați cu HBV (risc relativ 0,28, interval de încredere 95% 20-0,40) 20. Vaccinul este, de asemenea, eficient în reducerea incidenței și mortalității carcinomului hepatocelular 27.28.

Administrarea întârziată a unei doze de vaccin la naștere crește riscul de infecție cu VHB. Un studiu a arătat că, în rândul copiilor născuți de mame HBsAg pozitive, riscul de a dezvolta infecția crește semnificativ dacă prima doză de vaccin hepatitic B a fost administrată după 7 zile, comparativ cu acei copii care au primit doza 1-3 zile după naștere (coeficientul de șanse -8,6) 29,30.

Doza și administrarea vaccinului

Doza recomandată variază în funcție de medicament și de vârsta persoanei care urmează să fie vaccinată. În general, doza pentru sugari și copii (cu vârsta ≤ 15 ani) este de jumătate din doza pentru un adult. Vaccinul este injectat intramuscular în partea anterolaterală a coapsei (sugari și copii sub vârsta de 2 ani) sau în mușchiul deltoid (copii mai mari și adulți). Nu se recomandă introducerea la fesieră, deoarece această cale de administrare este asociată cu un nivel redus de anticorpi de protecție și cu deteriorarea nervului sciatic. Vaccinul împotriva hepatitei B nu afectează răspunsul imun la alte vaccinuri și viceversa. Astfel, doza de vaccin împotriva hepatitei B poate fi administrată la naștere cu vaccinul BCG, de preferat în 24 de ore după naștere. Cu toate acestea, în cazul în care acest lucru nu se aplică vaccinului combinat, vaccinul împotriva hepatitei B și alte vaccinuri trebuie administrate diferitelor locații dacă aceste vaccinări se efectuează în timpul aceleiași vizite la instituția medicală respectivă.

Calendare de vaccinare

Există multe opțiuni pentru includerea vaccinului împotriva hepatitei B în programele naționale de imunizare, iar alegerea programului de imunizare depinde în principal de caracteristicile programatice. Deoarece transmiterea perinatală și postnatală este o cauză importantă a infecției cronice, prima doză de vaccin împotriva hepatitei B trebuie administrată cât mai curând posibil (31 va asigura disponibilitatea vaccinului împotriva hepatitei B la naștere.) Eforturile de a dezvolta un nou vaccin rezistent la căldură și îngheț Hepatita B va contribui la încercările menționate mai sus. În plus, sunt necesare eforturi pentru a îmbunătăți starea de sănătate a părinților și pentru a instrui personalul implicat în vaccinuri pentru a crește gradul de conștientizare cu privire la importanța administrării vaccinului împotriva hepatitei B în decurs de 24 de ore de la naștere. 32. Datele privind imunogenitatea unui vaccin sugerează că, în orice grup de vârstă, o întrerupere a programului de vaccinare nu necesită reluarea întregului curs de vaccinare. prima doză, a doua doză trebuie administrată cât mai curând posibil, iar intervalul dintre 2 și 3 doze trebuie să fie de cel puțin 4 săptămâni; dacă doza a treia este întârziată, trebuie administrată cât mai curând posibil 33. Copiii prematuri ar trebui să fie vaccinați la naștere și ulterior să fie vaccinați în conformitate cu programul național de vaccinare împotriva hepatitei B. Cu toate acestea, dacă greutatea la naștere a copilului este de 34 de ani, călători în locuri unde este distribuită hepatita B35, persoanele care injectează droguri, preferând să facă sex cu bărbații, promiscuu). Vaccinarea și alte eforturi de prevenire pot viza aceste populații.

Vaccinarea obligatorie împotriva hepatitei B la copii la școlile și instituțiile de învățământ superior se desfășoară în unele locuri și a dus la adoptarea rapidă a vaccinării cu VHB pentru copiii și adolescenții de toate vârstele de vârstă școlară din toate grupurile populației. În mod similar, o politică de vaccinare obligatorie sau de dorit împotriva hepatitei B la locul de muncă poate duce la o acoperire mare a vaccinării în rândul lucrătorilor din domeniul sănătății și al altor grupuri expuse riscului de muncă profesională. Disponibilitatea și utilizarea vaccinului gratuit sau cu cost redus, precum și instrucțiuni care recomandă oferirea vaccinului în locuri în care majoritatea clienților sunt susceptibili de a avea un risc ridicat de infecție (de exemplu, în clinici ITS, centre de tratament pentru utilizatorii de droguri injectabile și servicii pentru bărbații care preferă sexul cu bărbații) ar elimina multe dintre barierele în calea protejării acestor grupuri de infecția cu VHB.

Durata protecției și necesitatea dozelor de rapel

Cu cât concentrația maximă a anti-HBs este mai mare după imunizare, cu atât este mai mare timpul necesar pentru reducerea anticorpilor la niveluri ≤ 10 mIU pe ml 23. O serie de studii pe termen lung efectuate de diverse structuri epidemiologice au confirmat faptul că statutul unui purtător de HBsAg sau al unui pacient clinic cu hepatită B este rar întâlnit în rândul persoanelor vaccinate cu succes, chiar și atunci când concentrația anti-HBs scade la un nivel de ≤ 10 mIU pe ml 20,36,37. Chiar absența unui răspuns anamnestic la vaccinarea rapelului nu înseamnă neapărat că acești indivizi sunt sensibili la VHB. Un studiu efectuat în China, provincia Taiwan, a arătat că imunizarea rămâne extrem de eficientă în reducerea HBsAg-pozitiv timp de 15-18 ani după vaccinarea cu 4 doze, în ciuda faptului că 63,0% dintre cei vaccinați nu au anti- -HBs și anti-HBs rămân nedetectabile la 28,7% (158/151) participanți la studiu după doza de rapel. Un studiu controlat randomizat în Gambia a arătat, de asemenea, că vaccinarea efectuată în timpul copilăriei timpurii poate asigura o protecție de lungă durată împotriva transportului HBsAg, în ciuda faptului că la 15 ani după vaccinare, puțin mai puțin de jumătate din vaccinat a avut titruri de anticorpi anti-HBs detectabili 40. Mai mult, studiile observaționale au demonstrat eficacitatea cursului primar de vaccinare împotriva hepatitei B în prevenirea apariției infecției timp de 22 de ani de la vaccinare, efectuată în copilărie 41. Deși cunoașterea duratei de protecție împotriva infecției și a bolii după vaccinarea împotriva hepatitei B este încă incompletă, inclusiv cunoașterea rolului potențial al unei infecții de rapel subclinice naturale, nu există dovezi convingătoare care să recomande introducerea unei doze de rapel de vaccin hepatitic B în programele de imunizare de rutină.

Vaccinarea împotriva hepatitei B la persoanele imunocompromise

Unii copii născuți prematur subponderali (42) Cu toate acestea, până la vârsta de o lună, copiii prematuri, indiferent de greutatea lor inițială sau vârsta prenatală, sunt susceptibili să răspundă destul de adecvat în timpul nașterii 43.

Condițiile asociate cu imunosupresia, inclusiv infecția progresivă cu HIV, insuficiența renală cronică, boala hepatică cronică, boala abdominală și diabetul, au fost asociate cu o scădere a imunogenității după administrarea vaccinului. În cazul persoanelor HIV pozitive, factori precum încărcătura virală, numărul de celule CD4, sexul, vârsta, tipul și durata HAART și natura SIDA afectează răspunsul imun la vaccinarea împotriva hepatitei B. Pentru a obține o protecție adecvată, este important să vaccinați persoanele seropozitive posibil înainte. În stadiul mai avansat al bolii, creșterea dozei de HBsAg recombinant de la 10 μg la 40 μg nu a îmbunătățit nivelul de seroconversie a anti-HBs 44.

Pacienții care suferă de insuficiență renală cronică prezintă un risc deosebit de infecție cu VHB. În unele cazuri, la acești pacienți sau la ambii pacienți au fost administrate mai mult de 3 doze de vaccin sau doze mari de vaccin. Două meta-analize nu au demonstrat nici o diferență în eficacitatea protectivă a vaccinului la persoanele vaccinate conform unui regim cu 3 doze în comparație cu cele care au primit vaccinări conform unui model mai intens, deși cu vârsta a fost observat un răspuns imunitar mai slăbit. Vaccinul recombinant împotriva hepatitei B, destinat adulților cu insuficiență renală, este mai reactiv, dar determină un răspuns mai timpuriu, mai mare și mai prelungit sub forma apariției anticorpilor decât cursa corespunzătoare constând din 4 doze duble ale vaccinului standard pentru hepatita B 46.

Contraindicații

Vaccinul împotriva hepatitei B este contraindicat numai persoanelor care au prezentat anterior reacții alergice la orice component al vaccinului. Nici sarcina, nici lactația nu sunt contraindicate pentru utilizarea acestui vaccin. Atât bebelușii prematuri cât și indivizii HIV pozitivi pot primi aceste vaccinări.

Testarea înainte și după vaccinare

Testul serologic înainte de vaccinare nu este recomandat ca o examinare de rutină. Cu toate acestea, cu o capacitate de laborator și în cazul în care o astfel de testare este considerată eficientă din punct de vedere al costurilor, screening-ul serologic poate duce la o reducere a numărului de vaccinări inutile pentru persoanele care sunt deja imune împotriva VHB și pentru a oferi persoanelor cu hepatită cronică B tratament și îngrijire. Testarea înainte de vaccinare poate fi efectuată printr-un studiu (pentru anti-HBc) sau prin mai multe (de exemplu, anti-HBs și HBsAg). Atunci când se utilizează un test, alegerea se încadrează în testul anti-HBc, deoarece identifică toți indivizii care au suferit o infecție cu VHB, inclusiv cei care au o infecție cronică. Dacă se efectuează testarea anti-HBs înainte de vaccinare pentru a determina imunitatea după o posibilă infecție anterioară, atunci testarea HBsAg ar trebui efectuată și pentru identificarea persoanelor cu infecție cronică. Indiferent de indicațiile pentru testarea serologică, indivizii infectați cu VHB identificați ar trebui protejați împotriva discriminării și condamnării.

Nu este necesară examinarea de rutină a imunității la persoanele după vaccinare, dar acest lucru este recomandat persoanelor cu risc crescut, a căror administrare ulterioară depinde de cunoașterea statutului lor imunitar. Următoarele grupe trebuie luate în considerare pentru testarea după vaccinare: (1) persoanele care pot fi infectate prin natura activităților lor; (2) copiii născuți de mame HBsAg-pozitive; (3) pacienții cronici care utilizează hemodializă, persoanele cu infecție HIV și alte persoane imunocompromise; și (4) parteneri sexuali sau parteneri în utilizarea de seringi pentru injectarea persoanelor care sunt HBsAg-pozitive. Testarea trebuie făcută la 1-2 luni de la administrarea ultimei doze a vaccinului, utilizând o metodă pentru determinarea concentrației protectoare a anti-HBs (≥ 10 mIU pe ml).

Grupul european de consens privind imunitatea împotriva hepatitei B recomandă ca persoanele imunocompromise să evalueze anual concentrația anti-HBs47. Acei indivizi care au o concentrație de anti-HBs 48.

Vaccinul asociat cu evenimentele adverse

Efectele secundare după imunizarea împotriva hepatitei B sunt rare și de obicei ușoare. În studiile controlate cu placebo, cu excepția durerii locale, nu au fost observate manifestări precum mialgie și febră tranzitorie mai frecvent decât în ​​grupul placebo (mai puțin de 10% dintre copii și 30% dintre adulți). În ciuda numeroaselor studii pe termen lung, nu s-au obținut dovezi privind apariția reacțiilor adverse grave care ar fi asociate cu vaccinarea împotriva hepatitei B. Rapoartele privind reacțiile anafilactice sunt foarte rare. Datele disponibile nu indică o relație cauzală între vaccinul hepatitic B și sindromul Guillain-Barré sau tulburările demielinizante, inclusiv scleroza multiplă. Nu există, de asemenea, date epidemiologice care să indice o relație de cauzalitate între vaccin și sindromul oboselii cronice, artrita, tulburările autoimune, astmul, sindromul moarte subită a sugarului sau diabetul 49,50,51. Comitetul consultativ global al OMS privind siguranța vaccinurilor (GACVS) a confirmat profilul de siguranță excelent al vaccinului hepatitic B 52.

Eficacitatea costului vaccinării împotriva hepatitei B Un studiu privind eficacitatea costurilor a arătat că vaccinarea copiilor nou-născuți împotriva hepatitei B este rentabilă în țările cu prevalență mică, medie și înaltă de 53,5. Studiile recente din Gambia au arătat că, fără comparație cu alte intervenții, vaccinarea împotriva hepatitei B ar costa 28 dolari pe DALY (ani de viață ajustați în funcție de handicap), din punct de vedere social, 54 de dolari sau 47 de dolari pe DALY perspectivele plătitorului. Rezultate comparabile au fost obținute în Mozambic 55. În mai multe zone geografice cu endemicitate foarte scăzută, datele economice care ar permite o alegere rațională între imunizarea de rutină selectivă și cea generală rămân neconcludente, dar se bazează pe costul ridicat al vaccinului din anii 1990. Există dovezi care sugerează că vaccinarea de rutină a adulților cu risc crescut în locuri precum închisori, instituții medicale pentru ITS, centre de tratament pentru droguri și programe de seringă poate duce la economii 57.

Imunizarea pasivă împotriva hepatitei B

Imunitatea temporară poate fi obținută prin administrarea imunoglobulinei hepatitei B (IHG) ca măsură preventivă după contactul cu virusul. Utilizarea profilactică în combinație cu vaccinul împotriva hepatitei B (care este o imunizare activă) poate fi benefică pentru: (1) nou-născuții ale căror mame sunt HBsAg-pozitive, în special dacă ele însele sunt și ele HBsAg-pozitive; (2) persoanele care au avut contact cu percutanat sau transmucosal cu sânge sau fluide ale corpului HBsAg-pozitiv; (3) persoanele care au făcut sex cu un partener pozitiv HBsAg; și (4) pacienții pentru a proteja împotriva reinfectării cu HBV după transplantul hepatic.

De regulă, IHH trebuie utilizat ca adjuvant al vaccinului împotriva hepatitei B. Se pare că IHH nu suprimă formarea anti-HBs după administrarea simultană a vaccinului IHH și a hepatitei B 2. De fapt, protecția crescută a fost demonstrată la nou-născuții imunizați cu vaccinul împotriva hepatitei B și IHH în comparație cu vaccinul numai 26.

La nou-născuții normali născuți la mame cu HBsAg pozitiv, dar cu HBeAg-negativ, protecția împotriva infecțiilor dobândite în perioada perinatală, obținută imediat după naștere (în decurs de 24 de ore), cu vaccinarea împotriva hepatitei B, se îmbunătățește ușor în cazul utilizării suplimentare a IHH. În plus, luând în considerare problemele legate de aprovizionare, siguranță și costuri, utilizarea WIGA este dificilă în majoritatea cazurilor 59.

Poziția OMS privind vaccinul împotriva hepatitei B

Toți copiii trebuie să primească prima doză de vaccin împotriva hepatitei B cât mai curând posibil după naștere, de preferință în primele 24 de ore de viață. În țările cu endemicitate ridicată, în care HBV este transmis în principal de la mamă la copil la naștere sau de la un copil la altul în copilărie, primul vaccin împotriva hepatitei B este deosebit de important la naștere, dar chiar și în țările cu endemicitate medie și scăzută, dobândită ca rezultat al transferului anticipat.

Introducerea vaccinului împotriva hepatitei B în 24 de ore după naștere ar trebui să fie un indicator al performanței tuturor programelor de imunizare, iar sistemele de raportare și monitorizare ar trebui consolidate pentru a îmbunătăți calitatea datelor privind dozele de vaccin administrate la naștere. Strategiile naționale de prevenire a transmiterii perinatale ar trebui să includă furnizarea vaccinului împotriva hepatitei B la naștere și acoperirea înaltă a vaccinărilor la naștere prin combinarea unui serviciu consolidat de sănătate a mamei și copilului cu un lucrător medical cu experiență în vaccinare și o nouă abordare a vaccinării pentru vaccinare copiii nascuti acasa.

Doza de vaccin, administrată la naștere, trebuie să fie însoțită de finalizarea ciclului primar de vaccinare prin introducerea celei de-a doua și a treia doze. În majoritatea cazurilor, una dintre cele două opțiuni este considerată cea mai acceptabilă: (1) o schemă de vaccinare împotriva hepatitei B, care implică administrarea a 3 doze de vaccin la prima doză (vaccin monovalent) la naștere și a doua și a treia doză (monovalent sau vaccin combinat), administrat în momentul administrării dozei I și II a DPT; sau (2) un calendar care prevede introducerea a 4 doze de vaccin cu introducerea primei doze (vaccin monovalent) la naștere, urmată de introducerea a 3 doze de vaccin monovalent sau combinat, care sunt administrate de obicei la sugari cu alte vaccinuri de rutină. Această abordare poate fi oarecum mai scumpă, dar, din punct de vedere programatic, este mai simplă decât un calendar cu 3 doze și nu duce la o sub-imunizare a celor care nu au acces la vaccinare la naștere.

Nu există motive pentru vaccinarea rapel împotriva hepatitei B în cadrul programelor de imunizare de rutină. Vaccinarea prin vaccinare trebuie luată în considerare pentru cohortele copiilor cu o acoperire cu imunizare scăzută, ca o modalitate de creștere a numărului de copii protejați. Prioritatea ar trebui acordată grupurilor de vârstă mai tinere, deoarece riscul de a dezvolta infecții cronice este mai mare în aceste grupuri.

Imunizarea prin capturare este o posibilitate de prevenire limitată în timp și ar trebui să fie luată în considerare pe baza priorității existente a acestor activități.

Nevoia de vaccinare prin recuperare pentru grupurile mai în vârstă, inclusiv adolescenții și adulții, este determinată de caracteristicile epidemiologice ale hepatitei B din țară și, în special, de importanța relativă a reducerii nivelului bolilor acute asociate cu VHB. În țările cu endemicitate ridicată, vaccinarea pe scară largă a sugarilor și a copiilor mici reduce rapid incidența și transmiterea virusului VHB. Într-o astfel de situație, vaccinarea de recuperare pentru copiii mai mari și adulții este mai puțin importantă și este mai bine să se ia în considerare după ce programul de imunizare planificat pentru sugari a fost stabilit și a fost atins un nivel ridicat de acoperire împotriva vaccinului împotriva hepatitei B la sugari și copii mici.

În țările cu endemicitate medie sau scăzută, o parte relativ mare a sarcinii bolii este cauzată de bolile acute asociate cu infecția cu VHB dobândite de copii mai mari, adolescenți și adulți. În astfel de condiții epidemiologice, strategiile de recuperare a imunizării care vizează adolescenții pot fi considerate ca un supliment la imunizarea de rutină a sugarilor. Posibilele grupuri-țintă suplimentare pentru imunizarea prin recuperare sunt cele cu factori de risc pentru infecția cu VHB, cum ar fi nevoia de sânge sau produse sanguine întregi frecvente, dializă, beneficiari ai transplantului de organe, persoane care lucrează în penitenciare, persoane care injectează droguri, contacte sexuale cu pacienți cu hepatită cronică B, lucrători sexuali, precum și lucrători din domeniul sănătății și alții care pot intra în contact cu sânge întreg sau cu sângele său uktami în procesul de îndeplinire a îndatoririlor lor profesionale. În plus, călătorii care nu au realizat un curs complet de vaccinuri împotriva hepatitei B trebuie să primească vaccin înainte de a pleca în zonele endemice.

Experiența mondială cu utilizarea vaccinului împotriva hepatitei B și revizuirile extinse efectuate de comitetele de experți independente, cum ar fi GACVS, confirmă profilul de siguranță excelent al vaccinului. Cu toate acestea, ca și în cazul tuturor vaccinurilor, este extrem de important să se continue monitorizarea siguranței vaccinurilor.

OMS solicită tuturor regiunilor și țărilor să dezvolte obiective pentru hepatita B adecvate situației lor epidemiologice. Obiectivele hepatitei sunt necesare pentru populațiile sau subgrupurile unei populații de zone cu endemicitate medie sau mare. Evaluarea realizării acestor obiective ar trebui să se axeze pe indicatorii de acoperire a vaccinării la naștere și acoperirea a 3 doze de vaccin. Evaluarea rezultatelor este crucială pentru atingerea obiectivelor. Eșantionările serologice ale populațiilor țintă vor servi ca metodă de măsurare a efectelor imunizării și atingerii obiectivelor de control al infecției; acest lucru ar trebui să fie însoțit de supravegherea formelor acute ale bolii și de colectarea datelor privind incidența. N

1 Goldstein ST și colab. Impactul bolii hepatitei B globale și impactul vaccinării. Jurnalul Internațional de Epidemiologie, 2005, 34: 1329-1339.

2 Beasley RP și colab. Prevenirea infecției cu virusul hepatitei B transmisă perinatal cu imunoglobulină hepatită B și vaccin împotriva hepatitei B. Lancet, 1983, 2: 1099-1102.

3 Wong VC și colab. Prevenirea purtătorului HBsAg prin administrarea vaccinului împotriva hepatitei B și a imunoglobulinei hepatitei B. Studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Lancet, 1984,1: 921-926.

4 de la Hoz F ș.a. Vaccin recombinant: factori care influențează infecția și eficacitatea virusului hepatitei B. Jurnalul Internațional al Bolilor Infecțioase, 2008, 12: 183-189.

5 Margolis HS și colab. Prevenirea transmiterii virusului hepatitei B prin imunizare. O analiză a recomandărilor actuale. Jurnalul American Medical Association, 1995, 274: 1201-1208.

6 Goldstein ST la al. Incidența și factorii de risc pentru hepatita B în Statele Unite, 1982-1998: implicații pentru programele de vaccinare. Jurnalul de Boli Infecțioase, 2002, 185: 713-719.

7 Consultați baza de date WHO / IVB 2008 la http://www.who.int/immunization_monitoring/data/year_vaccine_introduction.xls și profilul imunizării globale și regionale. Geneva, Organizația Mondială a Sănătății, Sistemul de monitorizare a bolilor prevenite împotriva vaccinurilor, 2009 (http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/GS_GLOProfile.pdf, accesat în septembrie 2009).

8 Dumolard L la al. Implementarea vaccinării cu nou-născut hepatita B - în întreaga lume, 2006. Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea, 2008, 57: 1249-1252.

9 Hyams KC. Riscuri de cronică a următoarei infecții cu virusul hepatitei B: o revizuire. Clinical Infectious Diseases, 1995, 20: 992-1000.

10 Nikolopoulos GK și colab. Impactul virusului hepatitei B asupra persoanelor infectate cu HIV: un studiu de cohortă și meta-analiză. Clinical Infectious Diseases, 2009, 48: 1763-1771.

11 Beasley RP, Hwang LY. Prezentarea generală a epidemiologiei carcinomului hepatocelular. În: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, eds. Hepatită virală și boală hepatică. Proceedings din Simpozionul Internațional 1990 privind hepatitele virale și bolile hepatice. Baltimore, Williams Wilkins 1991: 532-535.

12 Lok AS, McMahon BJ. AASLD practici linii directoare. Hepatita cronică B: actualizare 2009. Hepatology, 2009, 50: 1-36.

13 Liaw YF și colab. Ghidul APASL pentru managementul VHB. Hepatology International, 2008, 2: 263-283.

14 Ghidul practicilor clinice EASL: managementul hepatitei cronice B. Journal of Hepatology, 2009, 50: 227-242.

15 Amirzargar AA și colab. HLA-DRB1, DQA1 și DQB1 care au răspuns și care nu au răspuns la vaccinul hepatitic B recombinant. Iranian Journal of Immunology, 2008, 5: 92-99.

16 Beran J. Pacienți hemodializați și hemodializați hepatitei B hepatitei B. Expert Opinion on Biological Therapy, 2008, 8: 235-247.

17 Bavdekar SB și colab. Imunogenicitatea și siguranța vaccinului hepatitic B de pertussis pertussis / celulă difterică de tetanus difuză / vaccinului cu Haemophilus influenzae tip b la sugarii indieni. Indian Pediatrics, 2007, 44: 505-510.

18 Pichichero ME și colab. Difteric, toxoid tetanic, pertussis acellular, hepatită B și vaccin poliovirus inactivat, vaccin conjugat și vaccin conjugat cu Haemophilus influenzae tip b. Journal of Pediatrics, 2007, 151: 43-49, e1-2.

19 Heininger U și colab. Booster imunizare cu o difterică hexavalentă, tetanos, pertussis acellular, hepatita B, vaccin poliovirus inactivat și botez. Vaccine, 2007, 25: 1055-1063.

20 Jack AD și colab. Ce nivel de anticorp pentru hepatita B este protector? Journal of Infectious Diseases, 1999, 179: 489-492.

21 Viviani S și colab. Vaccinarea împotriva hepatitei B în Gambia: protecția împotriva transportului la vârsta de 9 ani. Vaccine, 1999, 17: 2946-2950.

22 Bialek SR și colab. Perspectiva protecției împotriva infecției cu virusul hepatitei B la adolescenții vaccinați cu vaccinul împotriva hepatitei B care începe la naștere: un studiu de urmărire de 15 ani. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2008, 27: 881-885.

23 Floreani A et al. Experiență de 18 ani în domeniul asistenței medicale după vaccinarea împotriva VHB. Vaccine, 2004, 22: 607-610.

24 Averhoff F et al. Imunogenitatea vaccinurilor împotriva hepatitei B. Implicații pentru persoanele cu risc profesional de infecție cu virusul hepatitei B. Jurnalul American de Medicină Preventivă 1998,15: 1-8.

25 Tan KL și colab. Imunogenicitatea vaccinului recombinant derivat din drojdie de hepatită B la pacienții care nu răspund la imunizare perinatală. Jurnalul American Medical Association, 1994, 271: 859-861.

26 Lee C și colab. Imunizarea hepatitei B pentru nou-născuții de mame cu antigen pozitiv pentru hepatita B de suprafață. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, (2): CD004790.

27 Chang MH și colab. Vaccinarea universală împotriva hepatitei B în Taiwan și incidența carcinomului hepatocelular la copii. Taiwan Grupul de Studiu pentru Hepatomul Copilului. New England Journal of Medicine, 1997, 336: 1855-1859.

28 Tabelul de clasificare I cu referințe cheie. Concluzii: (i) infecția moderată a hepatitei B; (ii) incidența carcinomului hepatocelular; (iii) Mortalitatea de la HCC. Pentru informații suplimentare, consultați: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_ 24hours.pdf

29 Marion SA et al. Urmărirea pe termen lung a vaccinului împotriva hepatitei B la sugarii de mamă purtătoare. American Journal of Epidemiology, 1994,140: 734-746.

30 Clasificarea tabelului II cu referințe cheie. Concluzie: (i) dovezi moderate de calitate pentru vaccinul împotriva hepatitei B date în decurs de 7 zile de la naștere pentru a preveni infecția cu VHB; (ii) dovezi moderate de calitate pentru susținerea infecției cronice cu VHB. Pentru informații suplimentare, consultați: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_7days.pdf

31 Dumolard L și colab. Implementarea vaccinării cu nou-născut hepatita B - în întreaga lume, 2006. Raportul săptămânal privind morbiditatea și mortalitatea, 2008, 57: 1249-1252.

32 Levin CE și colab. Vaccinul împotriva hepatitei B într-o seringă preumplută în Indonezia. Buletinul Organizației Mondiale a Sănătății, 2005, 83: 456-461.

33 Mangione R și colab. Delay a treia doză de vaccin hepatitic B și răspuns imunitar. Lancet 1995, 345: 1111-1112.

34 Sănătatea lucrătorilor: planul global de acțiune. A șaisprezecea Adunare Mondială a Sănătății, 2007 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_R26-en.pdf, accesată în septembrie 2009) (WHA60 / A60_R26).

35 Bolile și vaccinurile prevenite de vaccinuri. În: Călătorii internaționale și sănătate. Geneva, OMS, 2009: 106-107 (disponibil la http://www.who.int/ith/ITH2009Chapter6.pdf).

36 Banatvala JE, Van Damme P. Vaccinul împotriva hepatitei B - avem nevoie de stimulente? Jurnalul de hepatită virală, 2003, 10: 1-6.

37 Yuen MF și colab. Studiu de urmărire pe 18 ani privind un studiu prospectiv randomizat al vaccinurilor împotriva hepatitei B. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2004, 2: 941-945.

38 Hammitt LL și colab. Hepatita B imunitate la copii vaccinați cu vaccin recombinant hepatitic B începând de la 15 ani. Vaccine, 2007, 25: 6958-6964.

39 Lu CY și colab. Răspunsurile imunitare umorale și celulare la un vaccin de vaccinare împotriva hepatitei B 15-18 ani după imunizarea neonatală. Jurnalul de Boli Infecțioase, 2008, 197: 1419-1426.

40 van der Sande MA ș.a. Protecție pe termen lung împotriva transportului virusului hepatitei B după vaccinarea copilului. Journal of Infectious Diseases, 2006, 193: 1528-1535.

41 Clasificarea tabelului III cu referințe cheie. Concluzie: (i) seria primară de hepatită B a hepatitei B vaccin pentru hepatita B timp de 15 ani după vaccinarea sugarilor; (ii) vaccinarea pentru prevenirea infecției cronice cu VHB timp de 15 ani după vaccinarea sugarilor; (iii) vaccin de calitate scăzută pentru a preveni vaccinul împotriva hepatitei B pentru a preveni post vaccinarea sugarilor. Pentru informații suplimentare, consultați: http://www.who.int/immunization/hepb_grad_duration.pdf

42 Losonsky GA și colab. Vaccinarea împotriva hepatitei B a sugarilor prematur: o recomandare pentru imunizarea întârziată. Pediatrics, 1999, 103: E14.

43 Saari TN. Imunizarea sugarilor prematuri și a celor cu greutate mică la naștere. Pediatrics, 2003, 112: 193-198. (Academia Americana de Pediatrie Comitetul pentru Boli Infectioase).

44 Cornejo-Juárez P et al. Studiu randomizat controlat al vaccinului împotriva virusului hepatitei B la pacienții infectați cu HIV-1, care au comparat două doze. SIDA de cercetare și terapie, 2006.3: 9.

45 Schroth RJ și colab. Vaccinarea împotriva hepatitei B pentru pacienții cu insuficiență renală cronică. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (3): CD003775.

46 Kong NC și colab. Un nou vaccin adjuvant la pacienții hemodializați. Kidney International, 2008, 73: 856-862.

47 Grupul european de consens privind imunitatea împotriva hepatitei B. Sunt necesare imunizări de rapel pentru imunitatea pentru hepatita B pe toată durata vieții? Lancet, 2000, 355: 561-565.

48 Mast EE, Ward JW. Vaccinurile împotriva hepatitei B. În: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccinuri, ed. Oxford, Saunders Elsevier, 2008: 205-241.

49 Mikaeloff Y și colab. Hepatita B este un vaccin inflamator de demielinizare după un prim episod de SNC din copilărie. Brain, 2007, 130: 1105-1110.

50 Yu O și colab. Vaccinul împotriva hepatitei B și boala tiroidiană: un studiu de siguranță a datelor privind vaccinul. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 2007, 16: 736-745.

51 Duclos P. Următorul este un vaccin împotriva hepatitei B. Avizul expertului privind siguranța drogurilor, 2003, 2: 225-231.

52 Vezi http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/en/index.html

53 Harris A, Yong K, Kermode M. Hib-HepB: o abordare analitică decizională privind eficiența costurilor. Jurnalul Australian de Sănătate Publică, 2001, 25: 222-229.

54 Kim SY, Salomon JA, Goldie SJ. Țările cu venituri mici au primit o evaluare economică a hepatitei B: utilizând curbele de rentabilitate a costurilor. Buletinul Organizației Mondiale a Sănătății, 2007, 85: 833-842.

55 Griffiths UK, Hutton G, Das Dores Pascoal E. Costul eficacității introducerii vaccinului împotriva hepatitei B în serviciile de imunizare pentru sugari în Mozambic. Politici și Planificare în Sănătate, 2005, 20: 50-59.

56 Beutels P și colab. Concluzie privind consensul privind hepatitele virale. Pharmacoeconomics, 2002, 20: 1-7.

57 Rich JD și colab. O revizuire a cazului pentru vaccinarea împotriva hepatitei B a adulților cu risc sporit. American Journal of Medicine, 2003, 114: 316-318.