Sindromul de icter mecanic este un semnal de pericol "optic", unul dintre principalele semne de obstrucție a canalelor biliare extrahepatice de diverse etiologii. Cel mai adesea, el însoțește următoarele boli care necesită diagnostic diferențial: coledocholitiază, adesea cu o piatră "afectată" de o papilă duodenală mare sau papilită stenoasă; cancerul a canalelor biliare extrahepatice (nivel proximal de localizare, hepatocholedochus, canal biliar distal comun); cancerul vezicii biliare cu trecerea la căile biliare extrahepatice; cancerul papilei duodenale mari; cancer de cap pancreatic; cancer de ficat primar sau metastatic; boli hepatice parazitare; stenoza cholangitei stenotice, stenoza papilei duodenale majore.
Există două opțiuni pentru fluxul de icter obstructiv: recidivantă (observate de obicei cu coledocolitiază, stenoza chisturi OBD coledociană) și creșterea treptată icter intens (o caracteristică a canalelor obturare tumorii, cicatriceal strictura lor, atrezia congenitală). Se poate proceda, de asemenea, fără colangită și cu colangită.
Când choledocholithiasis pacienți indică în mod clar prezența unei istorii de paroxistică dureri intense în cadranul superior drept și durere epigastrică, cu un radiativă tipic pentru omoplatul drept și apariția după această sclera icteric și piele.
Zona biliopancreatoduodenal tablou clinic dezvolta cancer de simptome, procesul tumoral de fapt cauzate, și simptomele asociate cu efecte secundare datorate anatomice și raportul tumorii la conducte excretoare ficat, pancreas și duoden; În imaginea clinică a acestui grup de boli, se disting două etape: preicteric și icter. Cele mai caracteristice semne fizice ale tumorilor sunt mărirea ficatului și a vezicii biliare, prezența unei tumori palpabile, ascite; în tumori cu doar nivelul distal al localizării (adică sub nivelul canalului chistic), este palpată o vezică biliară mărită și fără durere (simptom Courvoisier).
Intr-un studiu de laborator stercobilină caracterizat prin absența (sau reducerea substanțială a nivelului său în determinarea cantitativă) în fecale și în urină urobilin, ridicat bilirubinemiei în principal datorită directe fracției bilirubinei, hipercolesterolemie; o creștere semnificativă a fosfatazei alcaline serice, în timp ce nivelul transaminazelor și al altor enzime serice nu se modifică sau crește moderat, modificarea probelor de sedimente. Cu toate acestea, aceste semne, precum și reducerea sau absența drastică a evacuării în RFID intestin crescut bengal 131,1, indicând prezența colestază, nu a dezvăluit sale intra- și extrahepatice natura și etiologia obstrucției.
Metode de diagnosticare instrumentală: examinare cu ultrasunete (cu ultrasunete); metodele endoscopice și de cercetare radiologica si combinarea acestora: fibrogastroduodenoscopy (EGD), laparoscopie, cholangioscopy, cholecystocholangiography laparoscopică, percutanată transhepatic cholangiography- (CHCHHG), endoscopice retrograd cholangio-pancreatography (ERCP); relaxare duodenografie; studiul cu radionuclizi; tomografie computerizată (CT); angiografie (AH).
Tactica terapeutică și diagnostice pentru icterul obstructiv de origine tumorală
- principala operație radicală în cancerul pancreatoduodenal este rezecția pancreatoduodenală (PDR). Decompresia sistemului biliar ocupă locul principal în pregătirea preoperatorie a pacienților cu icter obstructiv de geneză tumorală, care este prima etapă în eliminarea icterului obstructiv în două etape;
- toate tipurile de operații paliative destinate eliminării icterului, în funcție de nivelul distal sau proximal al localizării obstrucției tractului biliar extrahepatic, sunt împărțite în două grupe:
- cu tumori inoperabile, cu un nivel distal de localizare (cancer al canalului biliar distal comun, papilă duodenală majoră și cap pancreatic), colecisto-anastomoză (operația ND Monastyrsky);
- la nivelul proximal al localizării tumorii, menținând în același timp permeabilitatea conductei biliarde distal comune, operația de alegere este recanalizarea unuia dintre canalele hepatice lobare cu stabilirea unui proces latent ("pierdut") sau prin drenaj transhepatic.
Utilizarea tehnicilor de chimioterapie și radiații poate îmbunătăți rezultatul tratamentului la pacienții cu tumori pancreatoedodenale complicate de icterul obstructiv.
Tactici terapeutice și diagnostice pentru icterul obstructiv de origine non-tumorală
- să primească informații în timp util și complete cu privire la natura bolii, cauzele și gradul de obstrucție a căilor biliare este necesară în cele mai timpurii perioade de ședere în spital pentru a evalua organele de stat ale hepato-biliare și a zonei pancreatoduodenal prin aplicarea unei tehnici non-invazive (ultrasunete, CT), combinându-le cu ERCP, și dacă este necesar, se utilizează metode CHCHHG sau laparoscopice de colecistocholangiografie și radioizotopi;
- tacticile de tratament pentru complicații ale colecistitei computerizate cu icter mecanic ar trebui să fie în două etape și constau în:
a) în prima etapă în eliminarea completă a colestazei și a cohlemei prin papilfosfitectomie endoscopică și drenaj nazobilar sau efectuarea cholangiostomiei transhepatice transhepatice și, în unele cazuri, a unei combinații a acestor metode;
b) o a doua etapă de tratament la care începe după decompresia canalului biliar și îndepărtarea Holem trebuie să constea în efectuarea operației, în cazurile în care endoscopic eficiența volumului rentgenoendobiliarnyh și metode medicale de obicei colecistectomia limitate;
- cu ineficiența metodelor endoscopice de tratament endoscopic și cu raze X sau imposibilitatea utilizării lor, pacienții cu icter obstructiv progresiv trebuie operați nu mai târziu de 3-5 zile de la momentul spitalizării;
- atunci când se efectuează la o „altitudine“ Icter este necesar diagnosticul preoperator este confirmat de rezultatele colangiografie intraoperatorie și detectare a canalelor biliare extrahepatice și, în funcție de natura specifică a bolii, pentru a face o intervenție chirurgicală într-o patologie adecvată volum. Astfel choledochotomy supraduodenală și papillosphincterotomy transduodenalnym care ar trebui acordată preferință în piatră dezavantajată și papilar stenoza cicatriciale trebuie sa finalizeze drenajul biliar prin duct bontului canalului cistic (în Halstead, Pikovsky sau Keru, Vishnevsky). Supraduodenal coledochododenostomia trebuie utilizată pentru multiplele coledocholitiaze și o strictă extindere a ductului biliar comun distal;
- în cazul icterului mecanic care sa dezvoltat pe fundalul colecistitei acute, tactica tratamentului trebuie determinată de natura inflamației vezicii biliare, de severitatea intoxicației purulente și de gradul de răspândire a peritonitei. Cu imaginea clinică a colecistitei gangrene și a peritonitei largi, pacienții sunt supuși unei intervenții chirurgicale urgente, în timpul căreia cantitatea de intervenție asupra tractului biliar este determinată în funcție de rezultatele cholangiografiei intraoperatorii. La pacienții cu catarală și formele flegmonoasă de colecistită acută, care curge fără semne de peritonită, posibile pentru ușurarea procesului inflamator și utilizarea cholecystostomy laparoscopica papillotomy 1-2 zile endoscopice sau drenaj nazobiliarnogo. În aceste forme de colecistită acută la pacienții cu risc operațional ridicat, măsurile terapeutice endoscopice pot fi o alternativă la intervenția chirurgicală;
- prezența diverticulei din regiunea papilului major al duodenului, încălcând permeabilitatea canalului biliar comun distal, dictează necesitatea impunerii anastomozelor supraduodenale cu colesterol;
- adenomii și polipii din regiunea papilului duodenal principal trebuie îndepărtați în timpul papilofincterotomiei sau prin papilectomie prin suturarea gurii canalului biliar comun și a canalului pancreatic în peretele intestinal;
- Tratamentul chirurgical al chisturilor hepatocholedochus sau extinderile multiple ale chisturilor intrahepatice (boala Caroli) necesită o abordare individuală în fiecare caz particular și trebuie efectuată în departamente specializate; anastomoza coledococistostatică se efectuează mai des după excizia locurilor libere ale peretelui chistului în combinație cu papilosfitoprotectoria; în caz de excizie completă a chistului hepatochoidal, este mai oportun să se lase o parte din peretele său cu gurile conductelor lobare inflamabile pentru a evita cicatrizarea ulterioară a fistulelor biliodigestive cu diametru mic;
- pacienți cu stricturi cicatrice si biliare fistule externe tip principal de intervenții corective sunt chirurgia reconstructivă, dintre care cele mai bune rezultate au fost obținute după aplicarea largă (diametru 2-2,5 cm) anastomoză biliodigestivă maloizmenennymi duct biliar pereți; când este imposibil să se creeze o anastomoză largă în timpul schimbărilor infiltrative în jurul trecerii fistulă proximale, ei recurg la crearea unei anastomozii biliodigestive pe drenajul cadrului. Termenii cei mai favorabili pentru corectarea stricturilor și fistulelor din conductele biliare se încadrează în cea de-a 3-a lună de la momentul apariției lor. Timpul de drenaj al cadrului în zona fistulei create sau în strictura reanalizată trebuie să fie de cel puțin 2-2,5 ani;
- Chirurgia plastica pentru strictura hepatocholedochus este cea mai completa metoda de corectie, cu toate acestea, conditiile pentru efectuarea unor astfel de interventii sunt rare; ele sunt posibile cu o strictura netensionata (0,5-1 cm), in functie de diametrele canalelor biliare superioare si inferioare si absenta modificarilor pronuntate ale cicatricilor si inflamatorii in tesuturile inconjuratoare.
Ce este icterul mecanic și metodele de tratare a acestuia
motive
Mulți s-au întrebat de ce apare icter mecanic.
Cele mai frecvente cauze ale acestei boli la nou-născuți și adulți sunt:
- Cancer tumoral. Patogenia icterului este determinată în următoarele cazuri:
- în cancerul vezicii biliare, canalele și căile sale;
- în cancerul de ficat cu metastaze;
- cancer pancreatic;
- cu cancer gastric de formă locală.
În caz de cancer al unui organ, se face diagnosticul de icter obstructiv de origine tumorală.
- Formarea de pietre în vezica biliară. Ele sunt capabile să se formeze atât în organe cât și în canalele biliare. Ca urmare, pietrele constituie un obstacol puternic în calea fluxului normal de bilă. Ei rănesc zidurile tractului excretor, formând cicatrici. Acest motiv nu este tipic pentru nou-născuți.
- Pancreatita. Poate fi cauza icterului mecanic ca forma pseudotumorală, când patogeneza bolii constă în inflamația capului pancreatic și creșterea puternică a volumului. Consecința acestui fapt este obstrucția capului de organ la curgerea normală a bilei.
- Modificări degenerative și inflamația papilei duodenale majore. Această patologie se găsește atât la adulți cât și la nou-născuți.
- Patologii congenitale ale conductelor biliare. Experții se confruntă adesea cu această problemă la nou-născuți.
- Tumora Klatskina.
- Boli în porțile ficatului.
- Sindromul Mirritzi.
- Umflarea pancreasului.
- Colangită.
- Tumorile capului pancreatic. Poate să apară ca urmare a funcționării defectuoase a corpului atât la adulți cât și la nou-născuți.
simptome
Imaginea clinică a bolii depinde de patogeneza și de cauzele icterului.
- Colorarea pielii, a sclerei și a membranelor mucoase în galben. Acest simptom este caracteristic atât adulților cât și nou-născuților, poate să apară brusc sau treptat. După un anumit timp, icterul scade și crește din nou, și uneori durează mult timp.
- mâncărimi ale pielii. Patogenia sa este acumularea în piele a pigmenților biliari. Adesea, acest simptom crește noaptea.
- Creșterea temperaturii corporale la unitățile febrile. Acest simptom indică un proces inflamator care este prezent în organism. Aceasta poate indica o schimbare degenerativă a vezicii biliare și a unui cap pancreatic mărit.
- Urina este pictată într-o culoare bogată, luminată de bere. Scaunul devine mult mai ușor și aproape decolorat. Aceste semne sunt caracteristice pentru nou-născuți și adulți.
- Un simptom frecvent însoțitor este durerea în hipocondrul drept. De regulă, este caracteristică coleletiazei și este reprezentată de atacuri spasmodice ascuțite. În cazul în care capul pancreasului este mărit, durerea poate fi zona zoster.
- Tulburări dispeptice. Acestea pot insoti icterul cand vine vorba de pancreatita, cresterea capului pancreatic si boli inflamatorii ale sistemului digestiv. Există simptome similare, cum ar fi diareea și balonarea, dar nu din cauza formării de gaze, ci din cauza acumulării de lichide.
- Epuizare emoțională, performanță scăzută, oboseală.
- Reducerea greutății corporale pe fundalul scăderii poftei de mâncare.
- Simptom Courvoisier. Aceasta este o creștere semnificativă a dimensiunii vezicii biliare.
diagnosticare
Diagnosticul vizează identificarea cauzei bolii și include:
- Inspecția vizuală, palparea și percuția peretelui abdominal la nou-născuți și adulți. Această metodă de diagnosticare se efectuează pentru a determina creșterea ficatului, a pancreasului și a capului, a vezicii biliare. Aceasta este una dintre metodele de diagnostic diferențial. Palparea poate fi un simptom al lui Kurvoise. Aceasta indică durerea și inflamația vezicii biliare. Aplicați metodele lui Ortner și Murphy, care dezvăluie sensibilitatea ficatului.
- Consultanți specializați. În unele cazuri, pentru a confirma diagnosticul diferențial, poate fi necesar să se examineze nou-născuții și adulții cu următorii specialiști:
- chirurg;
- endocrinolog;
- urolog;
- nefrogog.
După diagnosticul diferențial, pacientul este trimis la metode de cercetare hardware, instrumentale și de laborator.
- Teste de sânge. Icterul mecanic la nou-născuți se caracterizează printr-o creștere a bilirubinei și a fosfatazei alcaline în testul de sânge biochimic. Același semn este caracteristic tuturor grupurilor de vârstă.
Un test de sânge este o metodă de diagnostic necesară, deoarece cu ajutorul acestuia puteți face deja un diagnostic preliminar și puteți alege direcția de cercetare ulterioară. Analiza biochimică a sângelui poate dezvălui nivelul AST și ALT. În cazul modificărilor patologice ale ficatului, aceste enzime vor fi îmbunătățite.
Numărul total de sânge evidențiază prezența în organism a unui proces inflamator patologic, precum și posibile pierderi de sânge. Acest lucru va fi indicat de nivelul globulelor roșii și a hemoglobinei.
Determinarea glicemiei poate determina modificări patologice în pancreas și dezvoltarea diabetului. Toate testele de sânge sunt strict pe stomacul gol.
tratament
Alegerea terapiei pentru icterul obstructiv depinde de cauza cauzei sale, de evoluția și evoluția bolii. De regulă, este efectuată de mai mulți specialiști din spital. Tratamentul se bazează pe diagnosticul diferențial și cercetarea hardware a corpului.
Terapia de droguri
Ea vizează eliminarea simptomelor acute și include:
- Medicamente antiinflamatoare. Utilizarea lor este adecvată atunci când icterul este cauzat de perturbări ale vezicii biliare, pancreasului, în cazul unei tumori și umflarea capului și a altor organe digestive. Medicamentele pot fi prescrise sub formă de tablete, sub formă de injecții și picături.
- Terapia antibacteriană. Se utilizează atunci când se găsesc bacterii în organism și în sânge care provoacă modificări inflamatorii și degenerative.
- Tratamentul antihelmintic. Este potrivit atunci când obstrucția tractului biliar datorată prezenței parazitului în organism.
- Enzima și terapia de substituție. Efectuată în caz de disfuncție a pancreasului cu pancreatită și patologii ale capului de organ.
- Eliminarea intoxicării. Este indicat în cazul simptomelor sale existente. Pentru a face acest lucru, utilizați o soluție Gemodez urmată de introducerea diureticelor. Terapia este efectuată pentru a curăța sângele.
- Terapie cu vitamine.
- Pentru a restabili funcția hepatică, se utilizează Essentiale. Se administrează intravenos sub supravegherea strictă a personalului medical.
- Medicamente analgezice și antispastice. Acestea sunt folosite pentru ameliorarea durerii și ameliorarea spasmelor musculare netede (nr-spa).
- Terapia de detoxifiere. Potrivit în cazul în care icterul obstructiv este cauzat de colangită. Vibramitozină uzată.
- Antihistaminicele. Utilizat cu prurit sever.
Intervenția operativă
Tratamentul chirurgical este indicat în majoritatea cazurilor. Ea are ca scop eliminarea cauzelor icterului și include:
- Restaurarea permeabilității conductelor biliare. Aici vorbim de îndepărtarea pietrelor, polipilor, chisturilor, capului pancreatic și a diferitelor tumori. Pentru patologiile canalelor biliare la nou-născuți, este indicată o operație de urgență.
- Reducerea sarcinii pe pereții vezicii biliare și a canalelor sale. Se efectuează în următoarele moduri:
- stadializarea drenajului vezicii biliare pentru secreție;
- drenajul canalului vezicii biliare;
- bougienage a ductului biliar.
- Restaurarea funcționării normale a vezicii biliare și a canalelor sale. Aceasta poate fi efectuată prin stabilirea sondei în zona tractului biliar.
- Atunci când se dezvăluie patologia papilei duodenale, se efectuează papillosphincterotomy. Aceasta este o procedură chirurgicală endoscopică, în timpul căreia partea sa restrânsă este incizată.
- Litiotripsie cu endoscop. Realizat în scopul măcinării sau îndepărtării complete a pietrelor existente.
- Proteza de scurgere a bilei. Acest tratament este indicat pentru formarea tumorii sau pentru deformarea cicatriciană a tractului biliar.
- Colecistectomia. Această excizie a întregii vezicii biliare cu pietre.
- Când icterul obstructiv este cauzat de neoplasme maligne, se efectuează o rezecție totală a organului afectat împreună cu ganglionii limfatici din apropiere. În cancerul capului pancreatic produce excizia.
- Terapia de susținere Se aplică în cazuri extrem de grave, fără o operabilitate a pacientului. Esența sa este de a crea căi artificiale pentru curgerea bilei.
- Nutriția corectă. Este necesar pentru a elimina excesul de sarcină din ficat. Mesele includ consumul de carbohidrați sub formă de compot dulce sau ceai, o cantitate mare de lichid și alimente bogate în fibre de plante. Sunt excluse felurile de mâncare grase, prajite și afumate. Legume proaspete și fructe pot fi consumate tot ce doriți. Alimentele sunt destinate organelor digestive chimice și mecanice schazhenie.
Icterul obstructiv este o boală extrem de periculoasă și adesea indică o tulburare gravă în funcționarea unui organ sau a întregului organism. Dacă apare o boală, este necesară o consultare urgentă cu un specialist. Adesea, prognosticul și rezultatul bolii depind de oportunitatea asistenței oferite.
Icterul mecanic al genezei tumorale
O componentă importantă a tratamentului pacienților cu icter obstructiv al genezei tumorale este performanța de drenare a intervențiilor endobilare percutanate transpepatice (CERV) sub control ultrasonografic și fluoroscopic. Complexul de tehnici minim invazive utilizate, în comparație cu metodele chirurgicale tradiționale, permite rezolvarea unei game largi de probleme terapeutice și diagnostice cu o traumă relativ mică și un număr mic de complicații. Diversitatea naturală a situațiilor clinice care conduc la apariția și dezvoltarea sindromului icterului obstructiv în practica oncologică determină indicațiile pentru efectuarea CERV în diferite variante și cu obiective diferite. Instituțiile clinice de vârf au acumulat o experiență vastă de intervenții endobilare transdermice transhepatice sub ecografie și controlul fluoroscopic, utilizarea lor în practica clinică a fost elaborată și, într-o oarecare măsură, a devenit rutină [2].
Complicațiile după drenajul endobiliar percutanos cu icter obstructiv, în funcție de diverși autori, sunt raportate la 2,4-32,7% dintre pacienți, și de la 0,4 la 13,8% mor [4, 6, 9]. Astfel de diferențe mari în indicii rezultatelor directe ale CHEVEV sub control ultrasonic și fluoroscopic indică absența unei abordări unificate a aspectelor tactice și tehnice ale acestor intervenții și necesitatea de a elabora indicații standardizate pentru utilizarea tehnicilor specifice minim invazive. Se consideră oportun să se determine avantajele și dezavantajele acestora în diferite tipuri de colestază și localizarea obstrucției în tractul biliar [3].
Material și metode
Operațiile de biliară transhepatică percutană antegradă în cadrul Institutului de Cercetare de Oncologie din Rostov au fost efectuate începând cu anul 2004. Practic, de la începutul utilizării CERE sub control ultrasonic și fluoroscopic în timpul icterului obstructiv al genezei tumorale, s-au efectuat studii de optimizare a tehnicii CER și de stabilire a schemelor raționale pentru pregătirea preoperatorie și managementul postoperator al pacienților [7]. În perioada 2008 - 2016, au fost efectuate 1477 operații de retragere a bilei antegrade în departamentul de oncologie abdominală nr. 1 al Institutului Oncologic de Cercetare Rostov, din care a fost efectuată cholangiostomia percutană percutană externă (CCPD) în 1094, iar 383 de pacienți au efectuat stentul biliar. La 369 de pacienți, SCF a fost efectuată ca a doua etapă în tratamentul sindromului icterului obstructiv, la 14 pacienți sa efectuat simultan stentul cu duct biliar.
În 95,2% din cazuri (la 1041 pacienți), a fost efectuată cholangiostomia percutană externă percutanată pentru tumorile maligne complicate de icterul mecanic. La acest grup de pacienți, 742 (71,3%) au prezentat o tumoare din zona periampulară (cap pancreatic, papilă duodenală majoră, canal biliar distal, duoden), 134 (12,9%) cancer de ficat și conducte biliare proximale, 165 (15,9%) - progresia neoplasmelor maligne ale altor situsuri, în principal cancerul stomacului, colonului și rectului, infiltrarea manifestată sau infiltrarea tumorală a elementelor ligamentului hepatoduodenal sau leziunea metastatică a ganglionilor limfatici ai "porții" ficatului. Cholangiostomia transhepatică translupatică pentru tumorile maligne a fost prima etapă a tratamentului chirurgical în 819 (78,7%) cazuri de toate observațiile.
Ulterior, în cea de-a doua etapă de tratament, 369 pacienți au suferit stentul conductelor biliare, 242 pacienți au suferit rezecții gastropancreatoduodenale și 208 au fost formate biliodigestive și (sau) gastroenteroanastomoză. Un număr de observații simultan cu formarea de by-pass gastroenteroanastomosis în loc de a forma anastomoză biliodigestivă efectuate stent intraoperator biliare sau 7-10 zile. după operația "deschisă". Pentru pacienții cu tumori maligne avansate și metastatice, efectuarea CCA a fost singura intervenție chirurgicală în 238 (22,9%) cazuri.
La toți pacienții care au suferit o stentare a ductului biliare, o tumoare malignă a fost confirmată morfologic în 100% din cazuri. Cel mai adesea, în 307 de cazuri, care au reprezentat 80,6% din totalul FGM efectuate, s-au detectat tumori maligne ale pancreasului și alte formațiuni anatomice ale zonei periampulare, în 25 (6,6%) cazuri de cancer hepatic și biliari proximali. Progresia altor tipuri de cancer de localizare a fost o indicație pentru debutul FGM la 51 (13,4%) pacienți (Tabelul 1).
Tipuri de intervenții endobilare transhepatice percutanate aplicate pentru tumori maligne
Procesul patologic care conduce la dezvoltarea sindromului icterului obstructiv
Cholangiostomia transhepatică percutană
Stentul biliar
ChCHS a fost prima etapă a tratamentului
ChCHS a fost singurul tratament
A fost a doua etapă a tratamentului
Tumoarea periampulară (cap pancreatic, papilă duodenală mare, canal biliar distal comun, duoden)
Cancer al ficatului și al ductului biliar proximal
Progresia tumorilor maligne din alte situsuri (stomac, colon și rect, glandă mamară, plămâni)
rezultate
A fost tehnic de succes efectuarea cholangiostomei transhepatice percutanate sub control ultrasonografic și fluoroscopic la toți pacienții. Complicațiile CHCh s-au dezvoltat la 7 (0,6%) pacienți, dintre care 4 au fost direct asociate cu manipularea. În 3 cazuri a fost diagnosticată "scurgerea" biliară, în 1 caz a fost o leziune traumatică a ligamentului circular al ficatului cu sângerare intraabdominală. A fost necesară o laparotomie la 2 pacienți; într-un caz, sângerarea a fost oprită prin mișcarea ligamentului ficatului, în cealaltă, s-au efectuat reabilitarea și drenajul cavității abdominale. La 3 pacienți cu leziuni erozive ale membranei mucoase a secțiunilor de stomac, duoden și jejun proximal pe fondul tulburărilor exprimate brusc sistemului de coagulare a sângelui, a remarcat dezvoltarea intensivă a hemoragie gastro-intestinală. La 2 dintre ele sângerarea a fost oprită în mod conservator. La 1 pacient, după efectuarea CCPD, hemoragia profundă în lumenul tractului gastro-intestinal a condus la moarte pe fundalul angiodisplaziei congenitale vasculare a intestinului subțire.
Complicațiile în timpul stentării canalelor biliare au fost observate la 26 de pacienți, care au fost de 6,8%. Cel mai frecvent dintre acestea a fost pancreatita acută postoperatorie, care sa dezvoltat la 15 pacienți. La 10 pacienți cu rate mari de hiperbilirubinemie, s-au observat semne de insuficiență hepatică la nivelul comăi hepatice de gradul II. După stentarea conductei biliare, 1 pacient a decedat care a suferit cancer de stadiu pancreatic IV și metastaze osoase multiple. Moartea a provocat sângerări gastrointestinale masive pe fondul leziunilor acute erozive și ulceroase ale stomacului și coagulopatiei extrem de pronunțate de consum, hipocoagulare. În total, după efectuarea intervențiilor transdermice endobiale transdermice sub ecografie și controlul fluoroscopic, au murit 2 pacienți (Tabelul 2). Mortalitatea postoperatorie totală după CHEV a fost de 0,14%.
Complicații după intervenții minimale invazive percutanate transhepatice endobiulare
Cholangiostomia transhepatică percutană (n = 1094)
Stentul conductelor biliare (n = 381)
Sângerări gastrointestinale acute
discuție
În prezent, intervențiile endobilare percutanate transhepatice sub ecografie și controlul fluoroscopic au devenit una dintre cele mai răspândite intervenții chirurgicale minim invazive în tratamentul pacienților cu icter obstructiv de origine tumorală. Aceasta este facilitată de dezvoltarea continuă a tuturor componentelor care asigură capacitatea, adecvarea și succesul furnizării de asistență diagnostică și terapeutică pacienților din această categorie.
Cel mai important factor în reducerea numărului de complicații în CHEVA sunt aspectele tehnice ale implementării acestora [1, 3, 4]. Asociem succesul de 100% al ChChS în materialul nostru prin utilizarea accesului la dreapta de-a lungul liniei mid-axilare în spațiul intercostal VI, VII sau VIII de pe Seldinger. Cu acest acces, vectorul "unghiului de atac" în timpul puncției este direcționat paralel ("de-a lungul drumului") cu conducta biliară dreaptă lobară. Una dintre complicațiile posibile de a utiliza o astfel de tehnică pentru puncția percutanată a conductelor biliare este uneori trecerea unui ac de puncție prin marginea inferioară a sinusului pleural drept, care este plină de dezvoltarea unor complicații specifice. În materialul nostru, nu am observat o leziune pulmonară, hemo-sau biliothorax și, rareori, un pneumotorax minor care apare din cauza manipulărilor nu a necesitat nicio corecție și nu am considerat-o o complicație.
Extinderea arsenalului de tehnici CHEVA este indisolubil legată de crearea de unelte speciale în combinație cu utilizarea de noi materiale pentru fabricarea sa. Astfel, considerăm utilizarea unui cateter 9 Fr și 12 Fr LLC MIT în locul unui cateter din plastic sau poliuretan în sistemul de drenaj percutanat al cateterului CPD 8.5 Fr și 10.2 Fr Dawson-Mueller de drenaj în locul unui cateter din plastic sau poliuretanic. Acest sistem de drenaj are o acoperire hidrofilă netedă și este condus în conducta biliară comună, cu o deteriorare minimă a capsulei și a parenchimului ficatului, precum și a pereților conductelor biliare. Tubul de drenaj are un bun interior lumen și susține fluxul de bilă bine. Rezistența la încovoiere și dispozitivul robust de blocare pentru fixarea drenajului în conducta biliară sporesc confortul pacientului.
Utilizarea de noi materiale a condus la corecția punctelor de vedere asupra tacticii de gestionare a pacienților cu obstrucție tumorală a conductelor biliare. Se consideră că, dacă este imposibil să se efectueze o operație radicală și durata de viață așteptată este mai mică de 3-4 luni, se recomandă efectuarea stentării canalelor biliare după CCAF utilizând canalul de drenaj format. Cu speranța de viață mai lungă de timp este prezentat o intervenție chirurgicală deschisă, pentru a forma anastomoza biliodigestivă, de multe ori pe intestin balama gepatikoenteroanastomoza izolat de Py [10]. În opinia noastră, o astfel de abordare este pe deplin justificată în cazurile de utilizare a stenturilor din plastic (am folosit "Stenturi din plastic 12 Fr cu găuri laterale" MIT LLC). În timpul perioadei de utilizare a acestor stenturi, raportul dintre numărul pacienților supuși stentării și formarea anastomozelor by-pass a fost de 1,0: 1,6 (130 de stenturi, 204 de anastomoză bypass). Atunci când se utilizează în dezlipirea ulterioară a stenturilor de nichel-titan cu memorie termică "Hanarosten", am observat o îmbunătățire a calității vieții pacienților după endoprotetice prin reducerea numărului de complicații, în special cholangita, precum și reducerea sindromului durerii datorită absenței structurilor extrahepatice pe piele și în spațiul subdiafragmatic. Diametrul interior al drenajului este de 8 mm, ceea ce face posibilă o gaură fiabilă în timpul întregului timp în care un astfel de stent este în conducta biliară. Când dens și a tumorilor extinse (in special frecvente in cap pancreatic) și lipsa de expansiune a endoproteza (mai puțin de 50% din diametrul) conform controlului aplicat cholangiography coledoc balon de plastic. Am observat un număr de pacienți cu stenturi de nichel-titan stabilit timp de 14-18 luni. fără complicații ale endoprotezei. În acest sens, în prezent, singura indicație a prezenței stenozei duodenale sau un risc crescut de apariție a acesteia ca indicare absolută a formării diferitelor anastomoze de by-pass. După începerea utilizării drenajului cu memorie de formă, raportul dintre numărul de pacienți supuși formării anastomozelor biliodigestive bypass și stenting a fost de 1: 4,9 (52 cazuri de anastomoză bypass și 253 cazuri de boală ulceroasă obstructivă).
Nu există nici o îndoială că abordările tactice în utilizarea tehnicilor percutanate chrespechonochnyh interventii endobiliary sub control ecografic si fluoroscopice de orientare în tratamentul icter obstructiv al tumorii și origine non-tumorale sunt diferite. [8] Cu toate acestea, în opinia noastră, este necesar să se distingă, printre altele, algoritmii de gestionare a pacienților, care pot interveni mai târziu intervenția chirurgicală radicală și pacienții cu forme inoperabile ale tumorii. Deci, în practica noastră de ChChS, am folosit rareori drenarea separată a conductelor biliare lobare (nu mai mult de 12 cazuri cu tumora Klatkin). În aceste cazuri, procedura a fost efectuată fie simultan, fie cu un interval de 4-7 zile. în timpul unei spitalizări. Drenarea separată a canalelor biliare mai mici (segmentale și subsegmentale) de câteva catetere (mai mult de 2) cu un bloc de tumori pe scară largă în "poarta" ficatului sau leziuni multiple este considerată inadecvată. În opinia noastră, în aceste cazuri riscul de complicații al manipulării crește dramatic, în timp ce efectul drenajului canalelor datorate progresiei rapide a tumorii este foarte scurt și nu afectează durata și calitatea vieții.
În perioada analizată, în practica noastră, am folosit puncția percutană a vezicii biliare o singură dată. Acest lucru se datorează faptului că astfel de manipulări, fiind mai simple în tehnica execuției, au mai multe dezavantaje. Cele mai importante sunt frecvente conductă de edem zhelchepuzyrnogo după manipulare, probabilitate mare de deconectare colecistului de propagare a tumorii ligamentului hepatoduodenal si incapacitatea de a stentului biliare folosind drenaj instalat anterior. De asemenea, este important ca, conform observațiilor noastre anterioare, atunci când efectuăm o puncție percutană a vezicii biliare, sindromul durerii a fost adesea marcat.
Prevenirea complicațiilor în efectuarea CHEVA la pacienții cu icter obstructiv, în special de origine tumorală, este indisolubil legată de necesitatea de a corecta toxicoza endogenă, insuficiența hepatică și tulburările sistemului de coagulare a sângelui [3, 5, 6]. În opinia noastră, pacienții cu indicatori ai unui raport internațional normalizat mai mare de 2 și un indice de protrombină mai mic de 40% necesită pregătire preoperatorie intensă timp de 5-7 zile. pentru corectarea hipocoagulării.
Toți pacienții cu o hiperbilirubinemie inițială mai mare de 300 μmol / l în prima zi după efectuarea unei cholangiostomii transhepatice transhepatice externe au fost supuse schimbării plasmatice terapeutice gravitaționale. Unele dintre ele au necesitat efectuarea a 2 și 3 proceduri de plasmeferheză pentru corectarea insuficienței hepatice cu un interval de 3-4 zile. Plasmafereza planificată a fost efectuată și la toți pacienții care ar fi trebuit să efectueze o operație radicală în viitor. Conform datelor noastre, acest lucru a făcut posibilă normalizarea indicilor homeostaziei timp de 2-3 săptămâni. mai rapid decât în terapia tradițională cu perfuzie, reducând probabilitatea de progresie a tumorii.
Practic, toți pacienții care au suferit o stentare a ductului biliar au prezentat hiperamielismie. Nivelurile crescute de a-amilază din sânge au fost mai pronunțate și au fost consemnate pentru o perioadă mai lungă de timp cu utilizarea autoportantelor de stent nichel-titan. Aproape toate cazurile de pancreatită acută postoperatorie, observate în perioada postoperatorie, aparțineau etapei inițiale de utilizare a endoprotezelor endoscopice pentru FSC. Ulterior, la toți pacienții care au suferit o stentare a canalului biliare, s-au inclus în mod obligatoriu în regimul de administrare postoperator, sandostatina sau analogii acesteia, precum și inhibitorii proteinazei. Sandostatin a fost utilizat în doză de 0,1 mg subcutanat de 3 ori pe zi, cu o creștere a nivelului de a-amilază în sânge de peste 300 U / l, precum și în cazul plaselor de plastic colesterol, o singură doză de sandostatină a crescut la 0,3 mg. Această terapie a fost efectuată timp de 3-4 zile, în cursul căreia a avut loc desfășurarea completă a stentului.
Pentru a preveni obstrucția lumenului stentului cu cheaguri de cristale de acid biliar și de acid biliar, datorită nămolurilor biliare, tuturor pacienților cu endoproteze stabilite au fost administrate preparate de ursodeoxicolic pe durata de viață de 250 mg o dată pe zi.
concluzie
În prezent, punerea în aplicare a intervențiilor endobilare percutanate transhepatice sub ecografie și controlul fluoroscopic este o metodă eficientă și cea mai comună de tratare a pacienților cu icter obstructiv.
Îmbunătățirea continuă a uneltelor speciale și utilizarea de noi materiale pentru catetere și stenturi endobiliară a dus la utilizarea metodelor de decompresie biliară percutanată transhepatice, în special în cazul tumorilor maligne, cu un nivel relativ scăzut de complicații și mortalitate.
Cea mai eficientă este utilizarea de materiale și instrumente moderne de înaltă tehnologie pentru CSE-uri în mari clinici de specialitate.
Analiza experienței clinice acumulate în tratarea icterului obstrucționat al genezei tumorale, utilizând metodele CCEP, permite efectuarea corectă a corecțiilor necesare a abordărilor tactice și a schemelor postoperatorii de gestionare a pacienților pentru îmbunătățirea rezultatelor imediate ale tratamentului lor.
Icter mecanic
Icter - un sindrom clinic care se dezvoltă ca rezultat încălcări ale fluxului de bilă a căilor biliare în duoden și se manifestă colorație icterice a pielii și mucoaselor, durere în cadranul superior drept, urina inchisa la culoare, fecale aholichny, precum și o creștere a concentrației bilirubinei în serul sanguin.
Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii de biliară, dar se poate datora altor patologii ale tractului digestiv. Dacă se furnizează asistență medicală precoce, această condiție poate provoca apariția insuficienței hepatice și poate avea ca rezultat un rezultat fatal.
Cauzele icterului obstructiv
Cauza directă a icterului obstructiv este obstrucția (blocarea) tractului biliar. Acesta poate fi parțial sau complet, ceea ce determină severitatea manifestărilor clinice ale sindromului.
Icterul obstructiv poate rezulta din următoarele boli:
- colecistita;
- colangită;
- chisturi ale tractului biliar;
- boala biliară;
- bilele sau cicatrici ale ductului biliar;
- hepatită, ciroză hepatică;
- pancreatită;
- tumori ale ficatului, duodenului, stomacului sau pancreasului;
- invazii parazitare;
- mirizzi;
- ganglionii limfatici extinse situate în fisura portalului;
- intervenții chirurgicale pe tractul biliar.
Mecanismul patologic al dezvoltării icterului obstructiv este complicat. Se bazează în majoritatea cazurilor la procesul inflamator care afectează tractul biliar. În contextul inflamației, apar edemele și îngroșarea membranei mucoase a conductelor, ceea ce duce la o scădere a clearance-ului acestora. Prin aceasta, acest proces încalcă trecerea bilei. Dacă în acest moment chiar și un mic calcul ajunge în canal, debitul de bilă de-a lungul acestuia poate chiar să se oprească complet. Prin acumularea și stagnarea în tractul biliar, bila contribuie la expansiunea lor, distrugerea hepatocitelor, intrarea bilirubinei și acizilor biliari în circulația sistemică. Bilirubina din conducta biliară care penetrează în sânge nu este asociată cu proteine - ceea ce explică toxicitatea ridicată a acesteia la nivelul celulelor și țesuturilor organismului.
Închiderea acizilor biliari în intestin încalcă absorbția grăsimilor și a vitaminelor solubile în grăsimi (K, D, A, E). Ca urmare, procesul de coagulare a sângelui este perturbat, se dezvoltă hipoprotrombinemia.
Stagnarea prelungită a bilei în canalele intrahepatice contribuie la o distrugere pronunțată a hepatocitelor, care conduc treptat la formarea insuficienței hepatice.
Factorii care cresc riscul de icter obstructiv sunt:
- pierderea bruscă a greutății sau, dimpotrivă, obezitatea;
- infecții ale ficatului și ale pancreasului;
- intervenția chirurgicală la nivelul ficatului și ale tractului biliar;
- leziuni ale cadrului superior superior al abdomenului.
Simptome ale icterului obstructiv
Debutul acut este rar, cel mai adesea imaginea clinică se dezvoltă treptat. Simptomele icterului obstructiv sunt de obicei precedate de inflamația tractului biliar, simptomele acestuia fiind:
Apare mai târziu colorarea icterică a pielii și a membranelor mucoase, care crește odată cu trecerea timpului. Ca urmare, pielea pacientului dobândește o culoare galben-verzuie. Alte semne de icter obstructiv sunt colorarea întunecată a urinei, decolorarea fecalelor, mâncărimea pielii.
Dacă pacientului nu i se oferă asistență medicală, atunci pe fondul morții masive a hepatocitelor, funcțiile hepatice sunt tulburate și apare insuficiența hepatică. Din punct de vedere clinic, prezintă următoarele simptome:
- oboseală crescută;
- somnolență;
- sângerare coagulopatică.
Pe măsură ce progresează insuficiența hepatică, creierul, rinichii, inima și plămânii sunt afectați, adică se dezvoltă insuficiență multiplă de organ, ceea ce reprezintă un semn prognostic negativ.
Cel mai adesea, icterul obstructiv se dezvoltă ca o complicație a bolii de biliară, dar se poate datora altor patologii ale tractului digestiv. Vezi și:
diagnosticare
Un pacient cu icter mecanic este internat în cadrul Departamentului de Gastroenterologie sau Chirurgie. Ultrasonografia tractului biliar și a pancreasului este efectuată ca parte a diagnosticului inițial. În identificarea expansiune intrahepatic canalelor biliare și biliare conductă (duetului biliar), prezența concrețiunilor poate fi atribuită în continuare la computer tomografie și rezonanță magnetică colangiopancreatografiei Biliara.
Pentru a determina gradul de obstrucție a tractului biliar, caracteristici și aranjament de scurgere concrement biliar funcționează scintigrafia dinamică a sistemului hepatobiliar și COLANGIOGRAFIA transhepatic percutanata.
Metoda cea mai informativă de diagnostic pentru icterul obstructiv este cholangiopancreatografia retrogradă. Metoda combină studiile cu raze X și endoscopice ale tractului biliar. Dacă în cursul studiului sunt detectate concrementele localizate în lumenul coledoch, ele sunt îndepărtate (extrase), adică procedura este transferată de la diagnosticare la cea medicală. Când se detectează o tumoare care cauzează icter obstructiv, se efectuează o biopsie urmată de o analiză histologică a biopsiei.
Studiile de laborator privind icterul obstructiv includ următoarele studii:
- coagulograma (elongația timpului de protrombină este detectată);
- teste sanguine biochimice (transaminază crescută, lipază, amilază, fosfatază alcalină, niveluri directe de bilirubină);
- CBC (creșterea numărului de leucocite, leucocite formula la stânga schimbare, VSH crescut, poate scădea numărul de trombocite și a celulelor roșii din sânge);
- coprogram (nu există acizi biliari în fecale, este prezentă o cantitate semnificativă de grăsimi).
Tratamentul icterului obstructiv
Principala metodă de tratament a icterului obstructiv este intervenția chirurgicală, care are scopul de a restabili fluxul de bilă în duoden. Pentru a stabiliza starea pacientului, se efectuează detoxifierea, perfuzarea și terapia antibacteriană. Pentru a îmbunătăți temporar fluxul de bilă, se utilizează următoarele metode:
- coledochostomie - crearea drenajului prin impunerea unei fistule externe pe conducta biliară;
- colecistostomie - formarea fistulei externe a vezicii biliare;
- puncția percutanată a vezicii biliare;
- nasarea drenajului (instalarea unui cateter în tractul biliar în timpul cholangiopancreatografiei retrograde).
În cazul în care, în ciuda încercării de tratament a icterului obstructiv, starea pacientului nu se îmbunătățește, se indică drenaj transhepatic percutanat al conductelor biliare.
După stabilizarea stării pacientului, se rezolvă următoarea etapă de tratament a icterului obstructiv. Endoscopia este preferată deoarece este mai puțin traumatică. Cand stricturi tumorale si stenoza cicatriciale opera tractului biliar bougienage și apoi instalarea lor în lumenul stent, adică. E., endoscopie coledoc stenting. Când blochează sfincterul Oddi cu o piatră, recurg la dilatarea endoscopică a balonului.
În cazurile în care metodele endoscopice nu reușesc să elimine obstacolul în calea fluxului de bilă, recurge la intervenția chirurgicală abdominală deschisă tradițională. Pentru a postoperatoriu pentru a preveni scurgerea de bilă în cavitatea abdominală prin cusături funcționează drenaj biliar extern al Halstead (setare bont canalul cistic din PVC cateter) sau drenaj extern al tractului biliar Keru (stabilirea lor într-un tub special în formă de T).
Dieta pentru icterul obstructiv
În tratamentul complex al icterului obstructiv, o importanță importantă este acordată nutriției clinice. În perioada preoperatorie, dieta ar trebui să ofere o reducere a sarcinii asupra celulelor hepatice și, după operație, pentru a promova recuperarea rapidă a organismului.
Pacientului i se recomandă să bea cel puțin două litri de lichid pe zi, ceea ce contribuie la eliminarea rapidă a bilirubinei, reducând astfel impactul său negativ asupra sistemului nervos central, rinichilor și plămânilor.
Meniul pacientului preoperator ar trebui să includă băuturi bogate în carbohidrați (soluție de glucoză, compot, ceai dulce, slab). Acest lucru vă permite să satisfaceți nevoile energetice ale corpului și, în același timp, nu provoca supraîncărcarea hepatică, ajută la îmbunătățirea proceselor metabolice.
După efectuarea operației și îmbunătățirea stării pacientului, dieta se extinde lent, introducând treptat sucuri de fructe, cereale de lapte, supe de legume în dietă. Alimentele ar trebui să fie luate într-o formă slabă, și să aibă o temperatură în cameră. În condiții de toleranță normală la hrană, peștele sau vasele de carne (cu aburi sau fierte) sunt incluse în regimul alimentar.
Grasimile din dieta sunt limitate semnificativ. Cu o toleranță bună, pacientul poate fi administrat într-o cantitate foarte mică de unt și ulei vegetal. Grăsimile animale sunt contraindicate.
După ce starea pacientului este stabilizată stabil, este permisă includerea pâinii albe de ieri sau uscate, lactate cu conținut scăzut de grăsimi în alimentație.
profilaxie
Prevenirea icterului obstructiv include următoarele domenii:
- detectarea în timp util și tratamentul activ al colelitiazei, infecțiile cronice ale sistemului hepatobiliar;
- o alimentație adecvată (restricționarea alimentului prajit, gras și bogat în substanțe extractive, aderarea la dietă);
- refuzul de a abuza de alcool;
- conducând un stil de viață activ;
- normalizarea greutății corporale.
Posibile complicații
Odată cu începutul tratamentului, prognosticul este favorabil. Se agravează în cazul comprimării canalului biliar de către o tumoare malignă. Dacă pacientul nu este tratat prompt cu tratament chirurgical, apar complicații grave:
- ciroza hepatică;
- bilirubina encefalopatie;
- sepsis;
- acută (cu obstrucție completă a ductului biliar) sau insuficiență hepatică cronică (cu obstrucție parțială).