Cronică exacerbarea colecistitei cronice computerizate istoric medical

Informații generale despre pacient:

Numele complet Kolomiets Galina Aleksandrovna

Adresa casei: st. Avtozavodskaya 25/66

Data admiterii la clinică: 5 aprilie 2003.

Livrat de ambulanță.

Diagnostic în direcția spitalului: JCB, colecistită cronică calculată, exacerbare.

a) principal: JCB, colecistită cronică calculată, exacerbare.

b) legate de: hipertensiune 2 lingurite, obezitate 2 linguri.

Chirurgie: colecistectomie, drenaj abdominal.

Data și ora operațiunii: începutul lui 8 aprilie 2003, ora 9:00 30 min se încheie la 10h. 30 min

4 curs 4 Grupul "B" de facultate medicală

Data antecedentelor medicale: 18.04.03

Numele complet al profesorului: Efimenkov Andrey Pavlovich

La momentul inspecției, pacientul se plânge de un sentiment de greutate în hipocondrul drept, slăbiciune, oboseală, transpirație, cefalee, amețeli.

La momentul admiterii, pacientul sa plâns de o durere acută, paroxistică, de un caracter "zgâriat" în hipocondrul drept, care apare de obicei sau agravat în legătură cu consumul, în special uleios și în cantități mari, radiând în regiunea epigastrică și înapoi în colțul inferior al scapulei drepte, arsuri la stomac, pierderea poftei de mâncare, uscăciune, amărăciune în gură, greață, vărsături, care nu aduc relief.

Ea se consideră a fi pacientă în ultimii patru ani, când, după ce a consumat o cantitate mare de alimente grase, pacientul a dezvoltat durere în hipocondrul drept al naturii învechite. În ceea ce privește aceste dureri, pacientul a cerut ajutor medical de la medicul districtual, care și-a numit OAK, OAM, ultrasunetele organelor abdominale. O ultrasunete a arătat un calcul în cavitatea vezicii biliare de 0,7 x 0,8 cm, îngroșarea peretelui vezicii biliare până la 0,5 cm. Pe lemnul ESAK, leucocitoza de 18 mm 8,2x10 ^ 9. Pe baza acestui fapt, sa făcut diagnosticul: JCB, colecistita calculată, exacerbarea. Tratamentul a fost efectuat în ambulatoriu conservator. Medicamentele utilizate la acel moment, pacientul este dificil de precizat. (Se notează aportul de antibiotice.) A fost prescrisă o dietă cu excepția alimentelor prăjite, afumate, grase, picante. În aprilie 2002 pacientul a fost ca un examen de rutină de către un medic local. A fost prescrisă o ultrasunete a organelor abdominale, care a evidențiat acumularea de pietre în cavitatea vezicii biliare. Durerea în perioada din 1999. În aprilie 2003, pacientul notează nesemnificativ, apărând mai frecvent după ingerarea alimentelor grase, acizi. Durerea a fost localizată în hipocondrul drept, radiând până la zona unghiului scapulei drepte. Această exacerbare a fost provocată în funcție de consumul de sorrel al pacientului (04/04/03). După ce a luat-o, pacientul a avut un sentiment de greutate în hipocondrul drept, care a fost înlocuit de o durere de natură tragică de intensitate medie, după două ore durerea a crescut și pacientul a luat 2 tablete "No-spa" și un comprimat "Pentalgin". Durerea nu a dispărut, iar pacientul a chemat o echipă de ambulanță. Grijă care a adus-o la departamentul chirurgical al primului spital.

1) Social și gospodărie: Pacientul locuiește într-un apartament confortabil într-o zonă rezidențială a orașului Smolensk. Nutriția pacientului este pe deplin calitativă și cantitativă. Îmbrăcăminte bolnav, respectiv, a sezonului. Pacientul este suficient de sigur din punct de vedere financiar.

2) Professional: pacientul a terminat 10 clase și SGIFK. A lucrat timp de 30 de ani ca profesor de cultură fizică la școală. Pensionat din 1992.

3) Bolile transferate: pacientul indică infecții virale respiratorii acute repetate, infecții respiratorii acute (de două ori pe an) în 1946 a fost bolnavă de febră tifoidă, 1978. funcționarea apendicomiei. Boala venereană neagă. Nu există indicii ale bolii lui Botkin.

4) Epidunamnez: Nu au existat injecții, transfuzii de sânge pentru ultimele 6 luni. Contactul cu pacienții infecțioși neagă. În afara Smolensk nu a plecat.

5) Pacientul neagă obiceiuri proaste, nu a existat intoxicație cu substituenți de alcool.

6) Ereditatea nu este împovărată.

7) Nu sunt remarcate alergii la alimente și droguri.

8) Istorie ginecologică Menstruația a început de la vârsta de 13 ani, dureroasă, neregulată, abundentă, după 2,5 ani de menstruație, moderată dureroasă în mod regulat 3-4 zile, cu un interval de 28 de zile. A fost o sarcină și o naștere în 1958. Fată live pe termen lung, cu greutate de 3600gr. Menopauza din 1992

Mintea este clară, poziția este activă, poziția corectă, mersul nu se schimbă, tipul corpului constituțional este hipersthenic.

Capul dimensiunii normale mesencefalice, se confruntă cu calm, ochi, conjunctivi, sclera, elevi, pleoape și țesutul periorbital fără modificări vizibile. Culoarea pielii pielii, curată, umiditate moderată, elastic, turgor redus, derivați ai pielii fără modificări vizibile, mucoase vizibile roz. Țesutul gras subcutanat este supraexpus, nu distribuit uniform, în principal în peretele abdominal anterior. Grosimea stratului de grăsime de pe peretele abdominal anterior la nivelul ombilicului este de aproximativ 50 mm. Nu există edeme vizibile. Ganglionii limfatici periferici disponibili pentru palpare nu sunt definiți.

Mușchii sunt moderat dezvoltați, fără durere. Puterea musculară este suficientă, tonusul muscular este menținut. Sistem osos fără deformări vizibile. Articulații de configurație obișnuită. Mișcările active și pasive în ele în întregime, țesuturile moi în jurul lor nu se schimbă.

Greutatea corporală: 95 kg (greutatea datorată: 70 kg)

Temperatura corpului: 36,8 ° C

1) Inspecție Nu există deformări vizibile ale pieptului în zona inimii. Impulsul apical nu este detectat vizual. Nu au existat pulsații patologice în zona inimii, când s-au examinat vasele gâtului și în regiunea epigastrică.

2) Palpatio. Impulsul apical este palpat în cel de-al 5-lea spațiu intercostal 1 cm spre interior din linia mediană claviculară, cu o arie de 2 cm ^ 2. Impulsul cardiac, tremurul sistolic și diastolic al palpării toracice nu sunt determinate. Impulsul este același pe ambele artere radiale, sincrone, ritmice, frecvența 78 / min. umplere normală și tensiune, uniformă, fără accelerări, peretele vascular este elastic.

3) Limitele perturbării relative a inimii:

Dreapta: spațiul 4 intercostal la 1 cm în exteriorul marginii drepte a sternului.

Stânga: spațiul intercostal al celui de-al 5-lea la 0,5 cm spre interior de lin. mediaclavicularis.

Partea superioară: pe marginea inferioară a marginii a 3-a.

Limitele plictiselii absolute a inimii:

Dreapta: spațiul 4 intercostal pe marginea din stânga a sternului.

Stânga: spațiul 5 intercostal la 1 cm spre interior de la marginea din stânga a maturității relative.

Partea superioară: pe marginea inferioară a celei de-a patra coaste.

Lățimea mănunchiului vascular este de 5 cm. Schița inimii este normală. Diametrul inimii drepte (md) 4 cm. Diametrul stâng (ms) 10 cm Diametrul inimii (T) 14 cm Md: ms = 1: 2,5

Istoria cazurilor
Boli ale pielii biliară, colecistită cronică, exacerbare

Ministerul Sănătății al Federației Ruse

Departamentul de Chirurgie a Facultății cu curs de coloproctologie

Șef departament: doctor, profesor

Boala principală: colelitiază, colecistită cronică, exacerbare.

Informații generale despre pacient.

1. Nume, prenume, patronimic:

2. Vârsta: 12/14/1977, 28 de ani.

4. Locul de reședință:

Starea civilă: nu este căsătorit

6. Statutul social: nu funcționează temporar.

7. Data și ora admiterii la clinică: 03/23/06, 23:50.

a) Instituția medicală care se adresează: Cholelitiază, colecistită cronică, exacerbare.

b) Admitere: colelitiază, colecistită cronică, exacerbare.

Boala principală: boala biliară, colecistită cronică, exacerbare.

9. Denumirea operației: colecistectomia laparoscopică, drenajul cavității abdominale.

10. Anestezie: anestezie generală, în / în.

11. Tipul de sânge II, afilierea Rh (+).

12. Rezultatul bolii: recuperare, ameliorare.

Pacientul a fost admis într-o manieră planificată, cu plângeri de durere în epigastru, în zona hipocondrului drept, greață, uscăciune, amărăciune în gură, mâncărime, slăbiciune generală.

Pacientul se considera debutul bolii timp de 2 ore cu eroarea in dieta si pietrele vezicii biliare detectate mai devreme (acum 15 ani) au luat antispastice, analgezice - fara efect. În legătură cu creșterea durerii, brigada SMP a fost dusă la GKB No. 21, spitalizată în prima secție chirurgicală.

Născut în 1977 într-o familie prosperă. A crescut și sa dezvoltat în funcție de vârstă. Nu funcționează temporar. Condițiile de viață sunt satisfăcătoare. Nutriție regulat. Obiceiurile rele neagă. Boli amânate: ARVI, boli catarre, pneumonie. Intervenția operațională: nu există note. Tuberculoza, bolile cu transmitere sexuală, transfuziile de sânge neagă. Reacțiile alergice nu sunt remarcate. Ereditatea nu este împovărată.

Condiție generală de severitate moderată. Fizicul corect. Poziția este activă. Conștiința este clară. Expresia facială este normală. Piele și mucoase vizibile cu elasticitate și culoare normale. Țesutul gras subcutanat este moderat dezvoltat, fără durere. Edemul nu este observat. Ganglionii limfatici regionali nu sunt palpabili. Muschii cu grad moderat de dezvoltare, fără durere la palpare. Tonul este salvat. Oasele formei corecte, fără deformări, atunci când palpatați fără durere. Articulațiile de configurație corectă, fără durere, deplasarea în totalitate a articulațiilor. În respirația veziculară a plămânilor, frecvența cardiacă 64 / min, tensiunea arterială 120/80 mm Hg Simptomul atingând negativ. Rinichii sunt palpabili. Urinare nedureroasă, nu frecventă. Urina este lumină.

Inspecția. Respiratia nasului este gratuita. Vocea nu se schimbă, corespunde vârstei și sexului. Forma regulată a toracelui, simetrică. Fosa supra- și subclaviană sunt exprimate moderat, la fel pe ambele părți, spațiile intercostale nu sunt dilatate. Tip de piept respirator, mișcări respiratorii ritmice, adâncime medie, ambele jumătăți ale pieptului sunt implicate în mod egal în actul de respirație. BH - 18 pe minut. Raportul dintre durata fazelor de inhalare și de expirare nu este deranjat. Respiratia se face in tacere, fara participarea muschilor auxiliari.

Palparea. Palparea toracelui este elastică, suplă, fără durere. Tremorul vocal este exprimat moderat, în mod egal pe părțile simetrice ale pieptului.

Percuție a plămânilor. Percuție comparativă: pe întreg pieptul în proiecția plămânilor este determinată de un sunet pulmonar clar.

Auscultatie. Deasupra întregii suprafețe a pieptului în proiecția plămânilor se determină respirația veziculară. Nici un zgomot respirator. Bronhofonia este negativă pe ambele părți.

Inspecția. Vizibilitatea pulsațiilor atipice din inimă nu este detectată. Umflarea venelor cervicale, expansiunea venelor saphenoase ale trunchiului și a extremităților, precum și pulsația vizibilă a arterei carotide și periferice sunt absente.

Palparea. La palparea arterelor radiale, un puls de umplere satisfăcător, același pe ambele mâini, sincron, uniform, ritmic, cu o frecvență de 74 pe minut, de tensiune normală, peretele vascular nu poate fi detectat în afara undei de impuls. Impulsul apical este determinat în cel de-al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei mediane claviculare și coincide în timp cu pulsul pe artera radială. Rezistență mică, moderată, de 2 cm lățime. Impulsul cardiac, fenomenul tremor diastolic și sistolic în regiunea precardiacă, pulsațiile retrosternale și epigastrice nu sunt palpabile. Nu s-au identificat zone de hiperestezie și sensibilitate la palpare.

Se păstrează pulsația arterelor temporale și a arterelor distal ale membrelor inferioare, la fel pe ambele părți.

Auscultatie. Cu auscultație, numărul de batai de inimă corespunde pulsului. Ritmul este corect. HR = 78 pe minut Sunetele inimii sângerate nu sunt împărțite, curățate în toate punctele de ascultare. Raportul de intensitate a tonurilor nu se modifică: primul ton este mai puternic decât cel de-al doilea deasupra vârfului inimii și la baza procesului xiphoid, al doilea ton este mai puternic decât primul peste aorta și artera pulmonară. Nu se detectează zgomote pe arterele periferice și pe becurile venelor jugulare.

Tensiunea arterială la momentul inspecției 140/80 mm Hg.

Inspecția. Limba uscată, acoperită cu alb. Buzele nu sunt schimbate. Dinții sunt rezistenți la slăbire, nu există dinți caritic modificați și distruși. Gingiile sunt puternice, fără a se suprapune, nu sângerau, se potrivesc perfect cu gâtul dinților. Amigdalele nu se ridică din arcele palatine, omogene, cu o suprafață curată, lacunele sunt superficiale, fără a fi detașabile. Actul de înghițire nu este rupt.

Când este văzut din burta de dimensiuni normale, forma obișnuită, simetrică, participă în mod egal la actul de respirație. Peristalitatea vizibilă, proeminențele herniale și extinderea venelor saphenoase ale abdomenului nu sunt detectate.

Palparea. Cu palparea superficială, abdomenul este moderat tensionat, dureros în hipocondrul drept, epigastric, disjuncția rectului abdominal absent, inelul ombilical nu este extins. Simptomele lui Mendel și Shchetkin-Blumberg negative. Nu este detectată hiperestezie la nivelul pielii.

Cu palpare alunecoasă profundă conform metodei Obraztsov în regiunea iliacă stângă, colonul sigmoid este palpată pe o lungime de 15 cm sub forma unui cordon neted, moderat dens, cu un diametru cu degetul mare; este nedureros, usor dislocat, nu doare, lent si rareori peristaltic. În regiunea ileală dreaptă, cecumul este palpată sub forma unui cilindru neted, elastic, ușor extins, cu un diametru de două degete; este fără durere, moderat mobil, ciudat atunci când este presat. Secțiunile ascendente și descendente ale colonului sunt palpabile, respectiv, pe flancul drept și stâng al abdomenului. Sub formă de cilindri mobili, cu densitate moderată, fără dureri, cu un diametru de aproximativ 2 cm. Colonul transversal este determinat în regiunea ombilicală sub forma unui cilindru arcuit, curbat, îndoit transversal, cu un diametru de aproximativ 2,5 cm; este nedureroasă, ușor deplasată în jos și în sus. La 2-4 cm deasupra ombilicului, curbarea mai mare a stomacului este simțită sub forma unei perne netede, moi, sedentare, fără durere, care se desfășoară transversal de-a lungul coloanei vertebrale, pe ambele părți ale acesteia. 3 cm în partea dreaptă a pulpei pirolifice palpabile din buric a stomacului. Intestinele mici, ganglionii limfatici mezenterici și pancreasul nu sunt palpabile. Palparea din zona Chauffard este nedureroasă.

La palparea ficatului, marginea nu se extinde dincolo de arcul costal; marginea este ascuțită, uniformă, consistență moale, fără durere. Partea inferioară a vezicii biliare este palpabilă. Splina în pozițiile de pe spate și pe lateral nu este palpată. Simptomul Ragoza este negativ.

Forme suplimentare anormale în cavitatea abdominală nu sunt palpate.

Percuție hepatică conform lui Kurlov:

de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă - 9 cm.

pe linia centrală din față - 8 cm.

pe marginea arcului costal stâng - 6 cm.

umiditate lățime 5 cm.

umflarea lungime 7 cm.

Semnele de acumulare a fluidului liber prin percuție și agitare nu sunt determinate.

Auscultatie. Când auscultarea abdomenului a scos la iveală zgomote de motilitate intestinală sub formă de fremătărire periodică și transfuzie fluidă. Zgomotul de fricțiune peritoneală și murmurul sistolic pe aorta și arterele mezenterice sunt absente.

Inspecția. Când au fost văzute din regiunea lombară patologii vizibile sub formă de umflare, durere, roșeață nu a fost detectată. Nu a fost detectată prezența proeminențelor în regiunea suprapubică.

Percuție. Simptomul durerii la palparea zonei renale este negativ pe ambele părți. Percuția vezicii urinare nu este detectată. Simptomul de atingere în zona coastei XII este negativ pe ambele părți.

Palparea. Rinichii aflați în poziție de sus nu sunt palpabili. Palparea punctelor ureterice (superioare și inferioare) pe ambele părți este nedureroasă. Vezica urinară nu este palpabilă.

Auscultatie. În timpul auscultării, nu există zgomot peste arterele renale.

Reacția elevilor la lumină și sensibilitatea pielii sunt normale. Durerea cu presiune de-a lungul nervilor periferici este absentă. Reflexele fiziologice sunt pline de viață, nu sunt observate patologice. Mersul este normal. Vorbirea nu este ruptă.

Boala principală: colelitiază, colecistită cronică, exacerbare.

Acest diagnostic poate fi stabilit pe baza:

1. Plângerile pacienților: durerea epigastrică, hipocondrul drept, greața, uscăciunea, gustul amar în gură, alăptarea, mâncarea, slăbiciunea generală.

2. Anamneza bolii: pacientul se considera debutul bolii timp de 2 ore, asociat cu antispastice cu o eroare in dieta si anterior (acum 15 ani) calculi in vezica biliara, fara durere. În legătură cu creșterea durerii, brigada SMP a fost dusă la GKB No. 21, spitalizată în prima secție chirurgicală.

3. Date de examinare obiectivă: Limba este uscată, acoperită cu floare albă. Cu palparea superficială, abdomenul este moderat tensionat, dureros în hipocondrul drept, epigastric.

LABORATOR ȘI ALTE CERCETĂRI SUPLIMENTARE

5. Ecografia zonei hepatopancreatice

REZULTATELE LABORATORILOR ȘI ALTOR METODE DE CERCETARE ADIȚIONALĂ

Celule sanguine 10 12 / l

Leucocite 10 9 / l

5. Ecografia zonei hepatopancreatice

Ficat: marginea inferioară a lobului drept se extinde de la marginea arcului costal. Contururile sunt netede, clare, continue. Structura cu reflexia intensității crescute, densitatea medie, granulată, omogenă, a crescut densitatea semnalelor de ecou. Conducta sonoră a parenchimului este redusă. Navele intrahepatice prestate nu sunt extinse. Formațiile patologice nu sunt detectate.

Vezicule de vezică: cavitatea este evident imposibil de localizat. În proiecția balonului, este vizualizată structura ecogenității crescute cu un contur frontal neuniform, în spatele căreia se definește o umbra acustică largă - "vezica biliară deconectată". Canalul biliar comun nu este dilatat.

Pancreasul: nu este mărit, contururile nu sunt nici măcar limpezi, parenchimul nu este omogen cu creșterea ecogenității. Formațiile patologice nu sunt dezvăluite.

Spleen: dimensiunile topografice nu sunt modificate, capsula este plat, conservată, nu este îngroșată. Structura este bine diferențiată. Parenchimul omogen cu o reflectare a intensității reduse fără semne de incluziuni patologice. Vena splenică: lățimea pe site-urile vizualizate de 6 mm, fără semne de modificări structurale ale pereților, deformarea lor și modificările varicoase.

Date cu ultrasunete pentru vezica biliară cu un număr mare de pietre.

În cazuri tipice, diagnosticul de atacuri de colelită (colică hepatică) nu este dificil. În cazuri mai puțin caracteristice, nu este întotdeauna ușor să se diferențieze atacurile de colecistită calculată, colecistită acută sau exacerbarea colecistitei cronice. În colecistită acută, debutul unui atac nu este, de obicei, la fel de violent ca în cazul colelitizei și, în ciuda durerilor puternice, este mai calm. Atacurile de colică hepatică trebuie de asemenea diferențiate de colici de origine diferită: renală, intestinală, apendiculară. În colica renală, spre deosebire de durerile hepatice, de obicei, se emite în zona abdominală, la momentul apariției durerii, se observă pollakiurie. Atacurile de colică hepatică pot fi, în cazuri rare, cauzate de viermi (fluke hepatic, ascaris etc.), trecerea cheagurilor de sânge de-a lungul tractului biliar. Cruce în toate cazurile este colecistografia și colegrafia. Cu toate acestea, aceste studii în perioada acută, precum și în dificultatea de ieșire a bilei (cu hiperbilirubinemie) și intoleranță la preparatele de iod (istoricul alergiei este foarte important!) Sunt contraindicate. În același timp, trebuie amintit că, în unele cazuri, raze X convenționale ale hipocondrului drept, produse fără utilizarea substanțelor radiopatice, pot fi văzute umbre ale pietrelor care conțin calciu.

Un ajutor foarte important în diagnosticul diferențial al colelitizei și al altor afecțiuni oferă ultrasunete, care, dacă este necesar, poate fi repetată fără cel mai mic rău pacientului.

Mai puțin accesibil (necesită echipamente foarte complexe și costisitoare, care este posibil în spitalele mari), dar și o metodă foarte valoroasă pentru detectarea calculilor biliari și a ductului biliar comun și în special pentru diagnosticul diferențial în cazuri neclare este tomografia computerizată.

În cazurile dificile din punct de vedere diagnostic, se efectuează și cholangiografia retrogradă. Este deosebit de important ca, cu ajutorul acestei metode, pietrele din conducta biliară comună, structura, compresia și alte modificări patologice să fie detectate cel mai fiabil.

Icterul mecanic cauzat de blocarea canalului biliar comun cu o piatră, în unele cazuri, mai ales la persoanele în vârstă, este dificil de distins de icter cauzat de compresia canalului de către capul pancreasului. În ultimul caz, de obicei, chiar înainte de apariția icterului, nu există un atac tipic al colicii biliari, există o epuizare generală a pacientului, caracterizată printr-o creștere accentuată a ESR. Echografia, tomografia computerizată vă permit să faceți diagnosticul corect. Prezența durerii persistente sau congestive în hipocondrul drept, tulburările dispeptice, simptomele inflamației cronice a vezicii biliare, detectate prin ultrasunete și tomografia computerizată, fac posibilă diagnosticarea colecistitei cronice cronice.

Boala principală: colelitiază, colecistită cronică, exacerbare.

Acest diagnostic poate fi stabilit pe baza:

1. Plângerile pacienților: durerea epigastrică, hipocondrul drept, greața, uscăciunea, gustul amar în gură, alăptarea, mâncarea, slăbiciunea generală.

2. Anamneza bolii: Pacientul se considera debutul bolii timp de 2 ore datorita erorii in dieta si calculi vezicii biliare luate mai devreme (acum 15 ani) au luat antispastice, analgezice - fara efect. În legătură cu creșterea durerii, brigada SMP a fost dusă la GKB No. 21, spitalizată în prima secție chirurgicală.

3. Date de examinare obiectivă: Limba este uscată, acoperită cu floare albă. Cu palparea superficială, abdomenul este moderat tensionat, dureros în hipocondrul drept, epigastric.

4. Examenul de laborator: OAK, OAM, Gr. număr de sânge, factor Rh, examinare cu ultrasunete a zonei hepatopancreatice

Operativ: colecistectomie laparoscopică, drenaj abdominal.

Inspectarea: pacientul, în vârstă de 28 de ani, a fost admis în caz de urgență cu plângeri de durere în hipocondrul drept după o eroare de dietă, greață, slăbiciune, uscăciune a gurii. A fost efectuat un curs de terapie conservatoare - atacul a fost oprit.

Conform ultrasunetelor din cavitatea vezicii biliare, calculi, peretele vezicii biliare îngroșat, OGP nu este extins.

A fost stabilit diagnosticul clinic: JCB, colecistită cronică, exacerbare.

Starea pr. Starea generală a pacientului este de severitate moderată. Constiinta este clara, activa. Fizicul corect, o nutriție satisfăcătoare. Piele și mucoase vizibile cu elasticitate și culoare normale. Țesutul gras subcutanat este moderat dezvoltat, fără durere. Edemul nu este observat. Ganglionii limfatici regionali nu sunt palpabili. Muschii cu grad moderat de dezvoltare, fără durere la palpare. Tonul este salvat. Oasele formei corecte, fără deformări, atunci când palpatați fără durere. Articulațiile de configurație corectă, fără durere, deplasarea în totalitate a articulațiilor. În respirația veziculară a plămânilor, H / D-18 / min. În timpul auscultării, sunete inimioare înfundate, ritm regulat, BP-120/80 mm. Hg. Art., Ritm cardiac 64 / min. Limba umedă, rădăcină curată. Stomacul nu este umflat, simetric, participă la actul de respirație. Pe palpare, abdomenul este ușor tensionat, dureros în epigastru și în hipocondrul drept. Ficatul de pe marginea arcului costal, infiltratele nu sunt palpabile. Palpa inferioară a vezicii biliare. Nu există semne peritoneale. Zona rinichilor este nedureroasă pe palpare, diureză adecvată.

Status localis: Cu palpare superficială, abdomenul este ușor tensionat, dureros în epigastru și hipocondru drept, presiunea abdominală este bine dezvoltată, absența mușchilor rectus abdominis, inelul ombilical nu este extins. Simptomele lui Mendel și Shchetkin-Blumberg negative. Nu este detectată hiperestezie la nivelul pielii.

Diagnostic: GCB, colecistită cronică, exacerbare.

Având în vedere prezența pietrelor în cavitatea vezicii biliare, sunt planificate atacuri de durere în hipocondrul drept, istoricul bolii, colecistectomia laparoscopică sub anestezie generală pentru a preveni eventualele complicații. Nu există contraindicații pentru operație. Pacientul este de acord cu operația, avertizându-se despre posibilitatea de a se transforma.

Diagnostic: GCB, colecistită cronică, exacerbare.

Chirurgie: colecistectomia laparoscopică, drenajul cavității abdominale.

Data, ora: 03/28/06 1:10 pm, durata 45 minute.

Cursul operației: Câmpul chirurgical este procesat în conformitate cu Grossich. În regiunea paraumbilică de deasupra ombilicului, a fost făcută o incizie și un cilindru Veress a fost introdus în cavitatea abdominală, s-a format carboxi peritoneu într-o cantitate de 3 litri. Instalare automată a gazului la 1 litru pe minut. În același punct, a fost introdus un trocar de 11 mm, prin care a fost instalat un tub laparoscopic cu optica finală în cavitatea abdominală. În regiunea epigastrică și în hipocondrul drept sub control vizual, 11 mm și două trocaruri de 5 mm au fost inserate succesiv în cavitatea abdominală.

Când se stabilește revizuirea cavității abdominale - vezica biliară nu este mărită, se extinde de la marginea lobului drept al ficatului. Peritoneul visceral de deasupra lui nu este schimbat. Aderențe minore între buzunarul Hartmann și WPC. Peritoneu peritoneal fără inflamație. În mod plictisitor și acut, vezica biliară este separată de omentum, elementele gâtului vezicii urinare și ale ductului chistic sunt evidențiate. Ductus cysticus este tăiat și tăiat la 1,5 cm de ductus choledochus, artera cystica este de asemenea izolată și tăiată, care se extinde de la ramus dexter arteria hepaticae propriae. Canalul chistic este de până la 0,4 cm în diametru. Ductua choledochus nu este extinsă. Bubul este izolat de pe pat din gât, îndepărtat din cavitatea abdominală din recipient. Spațiul subspațial este dezinfectat. Fără sângerare. Un tub de drenaj este instalat pe patul vezicii biliare. Rănile peretelui abdominal anterior sunt suturate, se aplică pansamente aseptice.

Starea pacientului corespunde volumului și duratei operației transferate. Reclamații de durere în accesoriile p / o, în inimă. Conștiința este clară. Pielea și membranele vizibile ale mucoasei sunt curate, de culoare roz pal. Riscul de respirație veziculară este determinat în plămâni. Nu există nici un zgomot respirator advers. Valorile inimii sunt ritmice, amorțite, PS 84 / min, BP 140/100, dischinezie. Abdomenul este moale, nu umflat, dureros în domeniul accesului la operă. Pansamentele sunt curate, uscate. Nu există semne peritoneale. Prin drenaj din cavitatea abdominală o cantitate moderată de descărcare hemoragică. Urina este normală.

Starea pacientului corespunde perioadei postoperatorii. Reclamații de dureri minore în accesul la p / o, în inimă. Conștiința este clară. Pielea și membranele vizibile ale mucoasei sunt curate, de culoare roz pal. Riscul de respirație veziculară este determinat în plămâni. Nu există nici un zgomot respirator advers. Valorile inimii sunt ritmice, amorțite, PS 84 / min, BP 140/100, dischinezie. Abdomenul este moale, nu umflat, dureros în domeniul accesului la operă. Pansamentele sunt curate, uscate. Nu există semne peritoneale. Prin drenaj din cavitatea abdominală o cantitate moderată de descărcare hemoragică. Urina este normală.

Starea pacientului corespunde perioadei postoperatorii. Conștiința este clară. Pielea și membranele vizibile ale mucoasei sunt curate, de culoare roz pal. Riscul de respirație veziculară este determinat în plămâni. Nu există nici un zgomot respirator advers. Tonurile de inimă sunt ritmice, umflate, PS 84 / min, BP 140/100. Abdomenul este moale, nu umflat, drenajul este îndepărtat.

PROGNOZA ȘI REZULTATUL BOLII

Prognosticul este de obicei favorabil. Cu tratamentul în stadiile incipiente, procesul se poate stabiliza și chiar se poate opri. După tratamentul chirurgical, majoritatea pacienților se recuperează. După 1-1,5 luni după intervenția chirurgicală, abilitatea de a lucra este complet restaurată.

06 a fost admis la Spitalul Clinic City nr. 21 cu un diagnostic de colelitază, colecistită cronică, exacerbare cu plângeri de durere recurentă în hipocondrul drept, care rezultă din erori dietetice, greață, uscăciune gură, alăptare, slăbiciune.

După ce sondajul a fost diagnosticat:

Boala principală: calculi biliari, colecistită cronică, exacerbare.

Acest diagnostic poate fi stabilit pe baza:

1. Reclamații ale pacientului: durere în epigastru, în zona hipocondrului drept, greață, uscăciune, gust amar în gură, mâncărime, slăbiciune generală.

2. Date despre istoricul bolii: Pacientul se consideră debutul bolii timp de 2 ore, asociat cu antispastice în dieta și anterior (cu 15 ani în urmă) calculi în vezica biliară, a luat antispasmodici, analgezice - fără efect. În legătură cu creșterea durerii, brigada SMP a fost dusă la GKB No. 21, spitalizată în prima secție chirurgicală.

3. Date de examinare obiectivă: Limba este uscată, acoperită cu floare albă. Cu palparea superficială, abdomenul este moderat tensionat, dureros în hipocondrul drept, epigastric.

4. Examenul de laborator: OAK, OAM, Gr. număr de sânge, factor Rh, examinare cu ultrasunete a zonei hepatopancreatice

Ca urmare a tratamentului chirurgical, există o tendință pozitivă.

Istoria cazurilor. Exacerbarea colecistitei cronice, colelitiazei.

Exacerbarea colecistitei cronice, colelitiazei.

1. Detalii privind pașaportul.

Locul de muncă: pensionari.

Data primirii: 12/23/97

1. Reclamații la admitere.

Reclamațiile durerilor de tăiere, localizate în hipocondrul drept, radiând în regiunea lombară, spre scapula dreaptă, spre centura dreaptă a umărului; greață, respirație.

1. Anamneza bolii.

El se consideră un pacient de aproximativ 10 ani, când a avut primul atac de durere în hipocondrul drept. Se întoarse repetat la un medic. A fost examinată. Diagnosticat cu boala biliară. Sa efectuat în mod repetat tratament ambulatoriu. În spital nu a fost tratat. A aderat la o dietă, a luat periodic alool, Kars. Tratamentul a adus îmbunătățiri temporare.

Bolnav, acum două zile, după ingerarea alimentelor grase. Au fost dureri ascuțite în hipocondrul drept. Ea nu a luat-shpu, baralgin - nici un efect. Ambulanța a fost livrată spitalului de urgență.

1. Anamneza vieții și a istoriei epidemiologice.

Boala ereditară neagă. Nu există obiceiuri proaste.

Din bolile trecute: infecțiile copiilor, îndepărtarea apendicelor uterine stângi (din cauza torsiunii chistului ovarian stâng) în 1948, hipertensiunea din 1981, urolitiaza, chistul renal stâng, mastopatia mamar dreapta, accidentul vascular cerebral în 1996. cu hemipareză pe dreapta, boală cardiacă ischemică - angina pe termen lung.

Tuberculoza, malaria, hepatita, bolile cu transmitere sexuala neaga.

Istorie alergică. Alergia la vitaminele gr. În (urticarie tip rash, mâncărime).

Transfuziile de sânge nu au fost.

Viața sexuală de la 20 de ani. Nașterea - singură. Avorturi - 2. În menopauză 17 ani.

1. Datele obiective (pe organe și sisteme).

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Fizicul corect, o nutriție sporită. Pielea și mucoasele vizibile ale culorii normale. Ganglionii limfatici periferici nu sunt extinse. Zev curat. Glandele mamare sunt moi, nu există nici o descărcare de mamelon; pe glanda mamară dreaptă din cadranul exterior superior există o cicatrice liniară cu o lungime de 2 cm.

Coaseta este simetrică. În respirația veziculară a plămânilor. Rata respiratorie 19 in 1 minut. Percuție - sunet pulmonar clar. Limitele plămânilor: vârfurile plămânilor se află la nivelul vertebrei cervicale VII, lățimea câmpurilor Krenig este de 5 cm; limita inferioară a plămânilor:

percuție site-ul drept plămân plămân stânga

mediul vecinic al 5-lea spațiu intercostal -

midclavicular line VI -

linia axilară anterioară VII coastele VII coaste linia axilară mediană VIII nervura VIII coaste

posterior linie axilară IX nervură IX

linia scapulară X nervură X nervură linia paravertebrală XI gr. vertebra XI c. vertebră

Pulsul 100 bate într-un minut, intens, ritmic. HELL 160/90 mm.rt.st. Sunetele inimii sângerate, există un al doilea accent tonic asupra aortei. Frontiere ale inimii: dreapta - pe marginea stângă a sternului, superioară - pe a patra coaste, la stânga - extinsă cu 2 cm.

Ritmul cardiac 98 în 1 minut.

Există efecte reziduale după ce a suferit hemipareză sub formă de flexie incompletă a încheieturii mâinii drepte și a piciorului drept.

Simptom de Pasternack negativ pe ambele părți. Urina independentă, regulată.

Scaunul este decorat, independent. Periodic există constipație.

Limba uscată, acoperită cu înflorire albă.

Abdomenul este implicat activ în actul de respirație. Pe palpare - moale, fără durere în toate departamentele, cu excepția hipocondrului drept. Ficatul nu este mărit, marginea sa este ascuțită, la marginea arcului costal, moderat dureroasă la palpare. Limitele ficatului: limita superioară - de-a lungul liniei percutanate la nivelul marginii superioare a coastei a 6-a, de-a lungul liniei midclaviculare - a 6-a coaste, de-a lungul liniei axilare perineale - a 7-a coaste; marginea inferioară - de-a lungul liniei axilare anterioare - muchia X, de-a lungul liniei midclaviculare - marginea inferioară a arcului drept, de-a lungul liniei mediane anterioare - la 6 cm sub procesul xiphoid.

În hipocondrul drept este determinată de tensiunea musculară moderată a peretelui abdominal anterior, durere ascuțită. Simptome pozitive: MacKenzie (durere la punctul de proiecție a vezicii biliare); Ortner - Grekov (durere când atingeți cu o margine a palmei de-a lungul arcului costal drept); Myussi - Georgievsky (durere cu presiune între picioarele musculaturii sternocleidomastoide). Simptomele lui Shchetkin sunt îndoielnice. Formarea tumorii palpabile de dimensiune 5'6 cm, mobilă, dureroasă.

Planul de tratament

În cazul unui atac acut de colică hepatică, în absența simptomelor de peritonită, se efectuează un tratament conservator care are ca scop ameliorarea durerii în veziculea biliară sau în conductele biliare. În acest scop, spasmoliticele sunt injectate în substanța medicamentoasă (platifilină, siloz, baralgin, papaverină). În zona hipocondrului drept, puneți un balon cu gheață. Pentru deizintoxicare și nutriție parenterală, terapia cu perfuzie este prescrisă într-un volum total de cel puțin 2,0 - 2,5 litri. soluție pe zi.

Cu atacuri frecvente grele, tratamentul chirurgical este efectuat în timpul remisiunii.

Se utilizează, de asemenea, papilotomie endoscopică.

Strângerea pietrelor cu ultrasunete, dacă pietrele sunt mici și în cantități mici.

Dacă în termen de două zile starea pacientului nu se îmbunătățește, în ciuda tratamentului intensiv care se efectuează, se efectuează un tratament chirurgical pentru a preveni colecistita gangrenă, perfecționată și dezvoltarea peritonitei biliare. Este necesar să se ia în considerare vârsta pacientului și prezența bolilor concomitente.

În forma latentă a bolii, terapia dietă este baza tratamentului (dieta nr. 5, excluderea mirodeniilor, alimentelor afumate, grăsimilor animale din dietă, meselor fracționare de până la 5-6 ori pe zi, ape minerale). Când durerea este arătată rece pe vezicul biliar, antispasmodic.

Sunt aplicate metode fizioterapeutice de tratament: UHF, diatermie, inductotermie, cure de namol și băi minerale.

În absența semnelor de agravare - tratament sanatoriu (Essentuki, Borjomi, Truskavets, etc.).

Tratamentul prescris:

conservatoare:

-Relieful sindromului durerii -

papaverină 2,0 * 3 p.; platină de hidroxidartrat de platfilină 1,0 * 3 p. intramuscular.

- Gheață în zona hipocondrială dreaptă.

ape minerale alcaline, picurare intravenoasă a soluției Ringer 400, 5% p - ora glucoză 400 ml, vitamine - B1, B6 3,0 fiecare

1. Rezultatele sondajului.
2. Număr total de sânge: eritrocite 4,0'10 12 / l; hemoglobină 129,5 g / l;

leucocite 8,9'109 / l; e-3%, n-2%, s- 62%, 1-26%, m-7%; ROE - 19mm / oră.

1. Analiza urinei: culoare - galben paie, reacție - acru, proteină - absentă, greutate specifică - 1016, zahăr neg., Celule epiteliale - 7-8 în jumătate / sp., Celule sanguine albe - 4-6 la jumătate / sp., eritrocite - nu, săruri - oxalați + +, mucus + +, pigmenți biliari - negativi.
2. Diastaza urinară - 32 de unități
3. Zahărul din sânge - 4,5 mmol / l.
4. Bilirubina - 7 mmol / l.
5. ECG: tahicardie sinusală 115-120 pe minut, poziția orizontală a axei electrice a inimii, hipertrofie ventriculară stângă, hipoxie miocardică.
6. Ecografia zonei hepato-duodenale: ficat - ecou normal, structură omogenă; vezica biliară - dimensiunea 80'30 mm, peretele 5mm, contururile sunt netede, forma este obișnuită, calculul în cavitate 20'20mm; pancreasul - ecoul este normal, structura este omogenă.

1. Diagnosticul diferențial.

Colecistita este cea mai dificilă pentru a se distinge de boala biliară. La pacientul supus supravegherii, ca în cele mai multe cazuri, colecistita este combinată cu colelitiază și, prin urmare, această boală poate fi diferențiată sub formă de colecistită calculată.

În dischinezia biliară, apariția sindromului durerii este asociată cu emoții negative, simptomele lui Mackenzie, Ortner-Grekov, Myussi-Georgievsky negative; în timpul calculului cu ultrasunete în vezica biliară nu este detectată.

Pentru diagnosticul diferențial între colecistita calculată și colica renală pe partea dreaptă, durerea este iradiată: în sus - cu colică biliară; în jos, la nivelul piciorului, în zona gurii, la organele genitale - cu colică renală. După sindromul de durere în colica renală, apare macro- sau microematurie.

În cazul pancreatitei, localizarea durerii se situează în partea stângă a regiunii epigastrice, la stânga buricului, care răsfrânge la partea din spate și la stânga a coloanei vertebrale, scapula și umărul stâng, pe care pacientul nu le are. Diastazia urinară la pancreatită este semnificativ crescută.

În ulcerul duodenal, există o istorie caracteristică, cu palpare profundă a unui cordon dens și dureros în regiunea piloroduodenală. Diagnosticul corect vă permite să puneți gastroduodenoscopia și ultrasunetele.

1. Diagnostic clinic.

Având în vedere plângerile pacientului, anamneza, examinarea obiectivă, examinarea clinică, diagnosticul diferențial, se poate face un diagnostic clinic: exacerbarea colecistitei cronice, colelitiaza.

Jurnal.

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Nu există reclamații noi. Constată o scădere semnificativă a durerii comparativ cu momentul debutului.

Temperatură - 36,7 °. HELL 130/80 mm. Hg Puls - 84 batai pe minut, ritmic, intens.

Limba umedă, alb acoperită. Abdomenul este moale, ușor dureros. Cu palpare profundă în zona subcostală dreaptă - durere ușoară. Simptomele iritației peritoneale sunt negative.

Funcțiile fiziologice sunt independente.

1. 17.2000 g

Starea generală a pacientului este satisfăcătoare. Reclamațiile durerii dureroase în hipocondrul drept.

Temperatură - 36,6 °. HELL 130/80 mm. Hg Puls - 82 batai pe minut, umplere satisfăcătoare, ritmică.

Limba umedă, la rădăcina căptușită cu înflorire albă. Abdomenul este moale, fără durere la palpare, cu excepția zonei subcostale drepte, unde există durere. Funcțiile fiziologice sunt independente.

1. 18.2000g.

Condiția generală este satisfăcătoare. Reclamațiile de durere dureroasă în hipocondrul drept nu apar.

Temperatură - 36,6 °. HELL 130/80 mm. Hg Puls - 82 batai pe minut, umplere satisfăcătoare, ritmică.

Limba umedă, la rădăcina căptușită cu înflorire albă. Abdomenul este moale, fără durere la palpare. Funcțiile fiziologice sunt independente.

Epicriza.

Pacientul X., în vârstă de 58 de ani, a fost internat la secția de chirurgie la 05.10.2000, plângându-se de o durere paroxistică intensă și prelungită în hipocondrul drept, la 2 ore după masă. Radiază în partea inferioară a spatelui. Diagnosticat cu GCB. Despre colecistită calculată.

În spital a efectuat un sondaj.

Diagnostic clinic: colelitiază, atac de colică hepatică neregulată.

Tratamentul conservator viza ameliorarea durerii, eliminarea intoxicatiei, normalizarea tensiunii arteriale.

Starea pacientului sa îmbunătățit. Indicatiile pentru interventii chirurgicale de urgenta nu sunt. Afișată operație planificată, colecistoctomie.

Boli ale pielii biliari. Colecistită cronică calculată

Metode pentru tratarea cholangitei, icterului obstructiv și a pancreatitei. Examinarea simptomelor colecistitei cronice cronice. Blocarea acută a terminalului coledochus. Examinarea și analiza generală a eredității, a diagnosticului clinic și a rațiunii sale.

Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplă. Utilizați formularul de mai jos.

Elevii, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și activitatea lor vor fi foarte recunoscători.

Postat la http://www.allbest.ru/

Postat la http://www.allbest.ru/

UNIVERSITATEA DE STAT MOSCOVA IM. MV Lomonosov

FACULTATEA DE MEDICINĂ FUNDAMENTALĂ

Șef de catedră: Academician al RAMS, prof. Kubyshkin V.A.

Profesor: Lummer K. B.

Boli ale pielii biliari. Colecistită cronică calculată

Curator: student 3 cursuri 304 de grupuri

Facultatea de Medicină Fundamentală

Severukhina Valeria Valerievna

1. Parte de pașaport

Vârsta: 03/07/1947 (68 ani)

Permanentă de reședință: Moscova, Kovrov per., D.20, apt. 28

Profesie: nu lucrează, pensionară

Diagnosticul instituției de referință: coledocholitiază, colangită, icter obstructiv, Fr. pancreatită

Data depunerii: 02.28.2015

Data supravegherii: 03/04/2015

La momentul inspecției, pacientul se plânge de durere în abdomenul superior, slăbiciune, scădere în greutate, gură uscată.

3. Istoria bolii prezente (Anamnesis morbi)

Observă durerea în jumătatea dreaptă a abdomenului pentru mai mult de două luni. Modificări ale culorii pielii, pruritului și întunecării urinei, aproximativ de la 20/20/15. De asemenea, în ultima săptămână marchează degrevarea fecalelor și apoi constiparea în ultimele trei zile. 02/28/15 temperatura a crescut la 38.5 grade, și, prin urmare, a provocat echipajul de ambulanță, a fost dus la spitalul clinic numărul 29 al orașului. În clinică nu sa aplicat.

4. Povestea vieții (Anamnesis vitae)

icterul colecistită pancreatită clinică

Scurt istoric biografic: Născut în 1947 la Tambov. În curs de dezvoltare de la colegi nu a rămas în urmă.

Familie și istorie sexuală: Căsătorit de 20 de ani. Ea a dat naștere la trei copii, au existat, de asemenea, un avort spontan și două avorturi.

Istoria muncii: nu lucrează, pensionară. Ocazional pericolele au fost absente. Istoria gospodăriei: locuiește împreună cu fiica ei într-un apartament cu o cameră cu toate facilitățile.

Alimente: neregulate, în dieta sunt alimente grase și prăjite. Modele rele: neagă.

Bolile amânate: în 1982, ea a suferit o intervenție chirurgicală pentru a înlătura o educație în plămânul drept, boala nu poate fi clarificată. Bolile cu transmitere sexuală, tuberculoza, infecția cu HIV neagă. Istoricul epidemiologic: în contact cu pacienții febrili și infecțioși, în focarele endemice și epizootice nu a fost. Transfuzia sângelui, a componentelor sale și a înlocuitorilor de sânge nu a fost efectuată. Nu s-au efectuat injecții, operații chirurgicale, debridarea cavității orale, alte proceduri medicale care încalcă integritatea pielii și a membranelor mucoase în ultimele 6-12 luni. Istoricul alergiei: Intoleranța la medicamente, vaccinuri, seruri, alergii alimentare nu.

Maladii neoplazice, boli endocrine și mentale, hemoragice? diateză, tuberculoză, sifilis și zahăr? diabetul neagă. Copiii sunt sănătoși.

6. Starea actuală (status praesens)

Condiție generală: satisfăcătoare.

Construiți: normostenichesky. Înălțime 165 cm, greutate 75 kg. Postura se aplecă, urcă repede.

Temperatura corpului: 36,6 ° C

Expresie facială: calm.

Piele, unghii și mucoase vizibile: culoare roz roz. Pigmentarea severă este absentă, nu există nici o erupție cutanată. Modificări vasculare, hemoragii, cicatrici, modificări trofice, tumori vizibile sunt absente. Umiditatea normală a pielii, reducerea turgorului. Forma unghiilor nu este schimbată, culoarea este roz, nu există nici o bandă longitudinală.

Vizibil mucus roz, moderat umed, fără erupție cutanată.

Țesutul gras subcutanat este excesiv, depunerea uniformă a acestuia, xantomii, infiltrații inflamatorii nu sunt detectate, nu există edeme.

Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili.

Zev: nu este hipermetrat. Nu există umflături și raiduri. Limba este acoperită cu o cantitate mică de plăci.

Muschii: se dezvoltă în mod satisfăcător, tonul este simetric, conservat. Palparea musculaturii fără durere, compactare? nu a fost dezvăluită.

Oase: nu există deformări vizibile ?, lipsite de durere pe palpare, falangă a degetelor fără a se schimba?

Îmbinări: fără umflare, deformare?, Hiperemie, fără durere la palpare. Mișcarea în articulații fără durere, cantitatea de mișcare activă și pasivă? salvat.

Sistemul respirator

Reclamațiile de tuse, spută, hemoptizie, durere în piept, dificultăți de respirație, sufocare lipsesc.

Forma normală a nasului, care respiră prin nas liber. Nu există sângerări nazale, nu există descărcare de pe nas.

Larynx: deformare, umflarea nu a fost detectată. Vocea este scăzută.

Chest simetric normostenicheskaya. Fosa deasupra și subclaviană sa exprimat moderat. Spațiile intercostale nu sunt extinse. Epigastralnyi? unghi drept ?. Umerii se ridică moderat, claviculele nu ies în afară.

Curbura coloanei vertebrale nu a fost detectată.

Respirația este amestecată, simetrică. Numărul de mișcări respiratorii: 16 pe minut. Respirația este moderat adâncă, ritmică.

Thorax fără durere pe palpare, elasticitate salvată. Tremorul vocal este același în zonele simetrice.

Comparativ: pe părțile simetrice ale pieptului sunetul este limpede.

0048 JCB. Colecistită cronică calculată

Tab-uri principale

DATE PASSPORT

1. Numele, prenumele și patronimicul pacientului:

2. Vârsta: 57 de ani

4. Data, ora admiterii la clinică:

5. Profesie: asistenta medicala

6. Locul de muncă: pensionar

7. Adresa de domiciliu:

8. Cine a trimis: regiune. clinică

9. Diagnostic la admitere: JCB. Colecistită cronică calculată

JOYA SICK

La momentul admiterii și a momentului de curație, se plânge de dureri dureroase și dureroase în hipocondrul drept, de intensitate medie, care apare după ingerarea alimentelor grase și prajite, care radiază în scapula dreaptă, regiunea supraclaviculară dreaptă; arsuri la stomac, gust amar în gură, greață, distensie abdominală moderată, diaree, precum și o creștere periodică a tensiunii arteriale, însoțită de dureri de cap în regiunea temporală, ușoară amețeli, slăbiciune.

Anamneza bolii prezente

Ea este considerată pacientă din ianuarie 2008, când a început să observe amărăciunea în gură, greața după ce a luat alimente grase și prăjite. În legătură cu aceste manifestări ale bolii, am început în mod regulat să administrez allohol 1 comprimat de două ori pe zi, după care sa observat un efect pozitiv. Aproximativ 2 luni mai târziu, arsuri în stomac, balonare, dureri dureroase și dureroase în hipocondrul drept, care apar după ingestia de alimente grase și prăjite, care radiază la lama dreaptă a umărului, regiunea supraclaviculară dreaptă, care nu se oprește prin utilizarea alloiului. În acest sens, pacientul supravegheat a început să evite ingestia de alimente prăjite și grase, a continuat să ia în mod regulat allole, cu toate acestea, fenomene dispeptice, durerea în hipocondrul drept a continuat să fie perturbată. În februarie 2007, clinica de ambulatoriu a spitalului regional Zaporozhye sa prezentat cu aceste plângeri (o examinare cu ultrasunete a organelor abdominale din data de 13 februarie 2007 - incluziune ecografică de până la 13 mm cu o umbră acustică în cavitatea vezicii biliare) și a trimis la CSCB un diagnostic de " GSD. Colecistită cronică calculată "pentru colecistectomie planificată.

ANAMNE3 LIFE SICK

Pacientul sa născut într-o familie de muncitori, a fost al doilea copil din familie. La momentul nașterii copilului, părinții ei erau practic sănătoși. În perioada copilăriei timpurii se dezvoltă în conformitate cu normele de vârstă. În copilărie, ea nu a rămas în urma dezvoltării colegilor, la școală ea a studiat "bună" și "excelentă", ea a preferat științele umaniste. După absolvirea școlii în 1967, a intrat în Școala Medicală din Zaporozhye, după ce a absolvit de la care a primit specialitatea unei asistente medicale. Din 1975 a lucrat în clinica specializată până la pensionare din 2008. În 1976 căsătorit, are două fiice (în funcție de pacient, au existat două sarcini care au sfârșit la naștere). Potrivit pacientului, condițiile materiale și de viață ale familiei sunt satisfăcătoare, veniturile familiei sunt marcate ca fiind suficiente. Locuiește într-o casă privată cu soțul ei, cu o suprafață de aproximativ 100 m 2, camera este luminoasă, uscată, caldă și este în mod regulat ventilată. Regimul dietetic nu a fost observat de mult timp, indică supradozarea frecventă, observarea regimului de debut cu apariția fenomenelor dispeptice și a durerilor în hipocondrul drept. Imbracaminte pentru sezonul oferit.

În trecut, infecțiile acute respiratorii au suferit adesea, în copilărie - rujeola, rubeola. Intervenții chirurgicale, leziuni nu au fost. Dăunător de producție neagă obiceiurile rele nu are (fumat, alcool). Tuberculoza, hepatita virală, sifilisul, toxoplasmoza, boli mentale, nervoase, endocrine în sine, de-a lungul liniilor tatălui și mamei neagă.

Alergia la penicilină, novocaină, analgin.

OBIECTIVE DATE DE STUDIU

1. Condiție generală pacient satisfăcător, minte limpede, expresie calmă. Înălțime 168 cm, greutate 83 kg, constituție normostenichesky. Temperatură 36,5 ° C

2. piele culoarea roz deschis, umed moderat, nu se detectează cianotic, pigmentarea este moderată. Erupțiile, hemoragiile, cicatricile, învelișurile, focarele de depigmentare nu sunt prezente, nu se observă descuamarea. Părul de pe cap este blond, strălucitor, moale, de lungime moderată. Creșterea părului feminin. Unghiile nu se exfoliază, plăcile de unghii sunt grele, strălucitoare, ischerații longitudinale. Dermografismul alb, pronunțat, apare instantaneu, dispare după 40 de secunde. Hipodermul este exprimat în mod moderat (pliul de piele în hipocondrul stâng 2 cm), distribuit uniform. Sigiliu sigiliu, nu edem. Turgorul și elasticitatea sunt satisfăcătoare.

3. Sistemul osos: atunci când apăsați și atingând durerea în oase nu este detectată. Oasele de grosime normală, dezvoltate proporțional, nu au nicio modificare în dimensiunea și forma oaselor. Curbura patologică a coloanei vertebrale nu este detectată. Craniu mezencephalic, maxilar superior și inferior fără trăsături pronunțate, piept normostenic. Membrele superioare sunt egale în lungime și proporționale cu lungimea totală a corpului, fără curbură și deformare, a mâinii fără trăsături pronunțate. Membrele inferioare sunt egale în lungime și proporționale cu lungimea totală a corpului. Curbură a extremităților inferioare, fără picioare plate, picioare fără caracteristici semnificative.

4. articulații: durere atunci când senzație și mișcare, nu există nici o criză, fluid în articulații prin metoda de fluctuație nu este detectat. Mișcările active și pasive sunt pe deplin conservate. Culoarea pielii de deasupra articulațiilor este normală, temperatura sa nu se schimbă.

5. Sistemul respirator

Respiratia nasului este gratuita. Vocea este tare, clară. Toracele este normal, simetric în repaus și cu mișcări respiratorii, dimensiunea transversală predomină puțin peste anteroposterior, nu există deformări ale pieptului și coloanei vertebrale. Fosa supra- și subclaviană sunt exprimate moderat, conturul spațiului intercostal slab, de mărime egală (aproximativ 2,5 cm), scapula adiacentă cu coastele cu coaste. Circumferința de inspirație a pieptului este de 100 cm, expirația este de 94 cm, cu o respirație medie de 97 cm. Frecvența mișcărilor respiratorii este de 19 pe minut, ambele jumătăți ale pieptului în acțiunea de respirație participă în mod egal, tipul de respirație este abdominal. Pe palpare, rezistența pieptului este satisfăcătoare, tremorul de voce este normal, nu sunt detectate zone de hiperestezie.

Cu percuția comparativă a plămânilor, se aude un sunet pulmonar clar în toate părțile plămânilor. Cu percuție topografică, înălțimea de înălțime a vârfurilor plămânilor din față este de 3 cm deasupra claviculei, în spatele ei se află la nivelul procesului spinos al VII-lea a vertebrei cervicale.

Nivelul vertebrelor vertebrale toracice XI

Nivelul vertebrelor vertebrale toracice XI

Mobilitatea marginilor inferioare ale plămânilor de-a lungul liniilor mid-claviculare, medii și posterioare axilare, scapulare la dreapta și stânga este de 4 cm. Lățimea câmpurilor Krenig este de 4 cm spre dreapta și 5 cm spre stânga.

În timpul auscultării, se aude respirația veziculară a sonorității satisfăcătoare pe întreaga suprafață pulmonară. Alunecarea, crepitul, zgomotul de fricțiune pleurală, zgomotul de stropire al hipocratelor nu sunt detectate. Bronhofonia nu este schimbată.

6. Sistemul cardiovascular

La examinarea zonei inimii, pulsatia vizibila a arterelor carotide ("carotida dansului"), umflarea si pulsatia venelor gatului, pulsatia in fosa jugulara sunt absente, simptomele lui Musset sunt negative, nu sunt detectate schimbari in forma pieptului in zona inimii. Capul puls (pulsul Quincke) este absent.

La palparea inimii în regiunea epigastrică, nu există pulsație; în spațiul intercostal V, 1,5 cm2 de la linia midclaviculară este determinată de un impuls apical sistolic de aproximativ 2 cm2, rezistență și înălțime pozitivă, moderată. Impulsul cardiac nu este determinat. Simptomele tremurului sistolic și diastolic ("pisica pisică") sunt negative.

Atunci când a fost studiat percuția limitelor adâncirii cardiace, s-au obținut următoarele rezultate:

• Frontierele relative ale greutății cardiace: dreapta - de-a lungul liniei sterne drepte, stânga - 0,5 cm medial față de linia mediană stângă, spațiul superior - 3 intercostal.
• Frontierele punctului de vedere absolut cardiac: dreapta - de-a lungul liniei sterne stangi; stânga - 1,5 cm spre interior de la marginea din stânga a maturității cardiace relative, marginea superioară - 4.

Lățimea mănunchiului vascular este de 5 cm.

Cu auscultație, ritmul cardiac este regulat, sunetele inimii sunt amortizate, cu o frecvență de 86 / min. Nu există împărțire și împărțire a tonurilor, sunetele organice și funcționale ale inimii nu sunt auzite. Zgomotul extracardic - zgomotul de fricțiune pericardic, pleuropericardial, cardiopulmonar - nu sunt detectate.

arteră: senzație de răceală, amorțeală a membrelor, "crawling buzebumps", claudicare intermitentă, durere în repaus, tulburări trofice nu sunt observate. Culoarea pielii - roz deschis, paliditate, cianotică nu este detectată, descuamare, pigmentare, cicatrici nu sunt detectate. Temperatura pielii este normală, zone de hiperestezie și anestezie nu sunt detectate. Atrofia musculară nu este observată, creșterea părului este păstrată, unghiile nu sunt exfoliate, plăcile de unghii sunt strălucitoare, strălucitoare, longitudinale.

Atunci când sunt văzute (studiul pulsației vizibile) și palparea arterelor temporale, radiale, brahiale, arterele extremităților inferioare (arterele femurale, popliteale, dorsale și mediale ale piciorului) fără caracteristici. Pe toate arterele de mai sus, pulsul este sincron (un simptom al lui Popov-Savelyev este negativ), cu o frecvență de 86 / min, umplere satisfăcătoare și tensiune, ritmic. Zgomotul stenotic de pe arterele principale este absent.

Viena: oboseală crescută a membrelor inferioare, nu se observă senzație de greutate, tensiune, durere, crampe la nivelul mușchilor vițelului. Pruritul este absent. Pielea este de culoare roz deschis, umed moderat, pigmentare, peeling, indurație, ulcer trofic, edem nu sunt detectate. Modelul venelor saphenous este slab exprimat, nu există sigilii și sensibilitate în proiecția lor.

HELL pe ambele membre superioare -130 / 90 mm Hg

7. Sistemul digestiv

Apetitul a fost salvat, nu este sete. După ingerarea alimentelor grase, există arsuri la stomac, amărăciune în gură, greață. Nu este semnalat vărsături. Înghițiți-vă liber, fără durere în caz de înghițire. Constată distensie moderată abdominală după ingerarea alimentelor grase și prăjite, diaree, dureri dureroase și dureroase la nivelul hipocondrului drept, radiând la lama dreaptă a umărului, care apar după ingestia de alimente grase și prăjite.

Marginea roșie a buzelor este de culoare roz deschisă, uscată, fără flori, fisuri și modificări purulente. Mucoasa din gură și gât roz, umed, curat, fără crăpături. Gumele sunt roz-roșii, de dimensiuni normale, limpezi, sângerări și ulcere nu sunt detectate, afte nu sunt detectate. Dinții au fost dezinfectați.

Limba este roz-roșie, uscată, acoperită cu floare de culoare albă la rădăcină, starea papilei este satisfăcătoare, modelul este pronunțat, nu există crăpături, amprentele dinților. Zev roz pal, umed, curat.

Amigdalele de dimensiuni normale, cam plictisitoare, curate, umede.

Faringe este de culoare roz deschis, umed, nu există granulații pe peretele din spate al faringelui. Respirația urâtă este absentă.

Abdomenul este simetric, nu există blistere, proeminențe și lipiri, nu există pulsații vizibile și peristaltism, stomacul participă slab la actul de respirație. Nu se observă extinderea venelor saphenous ale peretelui abdominal anterior. Cu palparea superficială a abdomenului este ușor tensionată în hipocondrul drept, există durere în proiecția vezicii biliare. Nu există tensiune în regiunea mezo- și hipogastrică, mușchii abdominali, proeminențele herniale și nici o discrepanță. Cu palpare profundă pe coloana sigmoidă Obraztsov-Strazhesko se găsește sub forma unui cilindru neted, ușor, destul de dens, mobil, moderat, dureros, de aproximativ 3 cm grosime; cecum - sub forma unui cilindru de aproximativ 4 cm grosime, cu o suprafață netedă, fără durere și sedentară; coloana transversală, coloana ascendentă și descendentă - sub formă de cilindri moi care nu deranjează, cu un diametru de aproximativ 3 cm, foarte mobil și nedureros. Simptomele lui Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky sunt negative. Simptomul Mendel este negativ. Metoda de fluctuație și percuție a fluidului în cavitatea abdominală nu este determinată.

Marginea ficatului nu iese în afara arcadei costale, este ascuțită, nedureroasă, suprafața este netedă și consistența este elastică. Dimensiunea ficatului conform lui Kurlov este de 9 * 8 * 6 cm. Vezica biliară nu palpatează. Simptomele leziunilor vezicii biliare și a canalelor biliare - Grekov-Ortner, Kera-negative; Georgievsky-Mussi, Murphy - pozitiv.

Percuția sprancenei este determinată în locul obișnuit, dimensiunea longitudinală de 5 cm, dimensiunea transversală de 3 cm.

Stomac: Conform metodei "zgomotului stropitor", este localizat în principal în regiunea epigastrică. La atingere, nu sunt detectate zone de durere crescută.

Pancreasul nu este palpabil, simptomele lui Mayo-Robson, Kerte, Razdolsky, Dejardin - negative.

Atunci când auscultația abdominală, zgomotul intestinal este slăbit, zgomotul stropitor nu este detectat.

Starea anusului: nu există crăpături, lipsă, prolaps rectal, hemoroizi externi, condiloame nu sunt observate.

8. Sistemul genitourinar

Când sunt văzute din regiunea lombară fără caracteristici, palparea bimanuală pe Botkin și rinichiul renal nu sunt definite. Vezica urinara nu este palpabila, percutia limita superioara este determinata la 3 cm deasupra simfizei pubiane. Durerea în zona punctelor superioare și inferioare ale ureterului este absentă. Simptomul lui Pasternack și simptomul atingerii negative.

Menstruație de la vârsta de 14 ani, obișnuită, fără durere, cu durată de 4-5 zile. Climax cu 50 de ani.

9. Sistemul nervos

Constiinta pacientului este clara, pacientul este in contact, adecvat.

10. Starea de spirit este calmă. Vorbirea este normală, somnul nu este deranjat.

11. Durerile de cap sunt observate cu o creștere a tensiunii arteriale, scurte, însoțite de amețeli ușoare, dispar după o scădere a tensiunii arteriale. Simptomele meningeale - gâtul rigid, Brudzinsky, Kerniga - negativ.

12. Nu sunt observate halucinații auditive, vizuale și olfactive.

13. Examinarea funcției nervului cranian:

1 - răspunde la mirosuri adecvate, le diferențiază în mod clar, nu există nici o disosmie.

2 - acuitatea vizuală și câmpul vizual sunt normale, percepția culorii nu suferă.

3,4,6 - reacția directă și prietenoasă a elevilor la lumină este normală, reacția la cazarea și convergența este normală, volumul de mișcare a globilor oculari este satisfăcător, nu există nici o îndoială. Paralizia și pareza muschilor care ridică pleoapele superioare, din dreapta și din stânga, nu sunt detectate. Anxiurile anteroposterioare ale globilor oculari sunt simetrice, pareze și paralizie de vedere nu sunt respectate. Simptomele lui Graefe și ale "soarelui" sunt negative.

5 - sensibilitatea pielii feței este păstrată în totalitate, mișcările active ale maxilarului inferior sunt conservate în totalitate, reflexele conjunctive și corneene sunt normale. Pareza sau paralizia, trisismul mușchilor masticatori nu este detectat, forța și tonul lor sunt satisfăcătoare și la fel și la dreapta și la stânga, atunci când gura este deschisă și maxilarul inferior se lipsește înainte, nu se observă deplasarea de la linia mediană. Sensibilitatea la gust din partea din față a două treimi a limbii este păstrată.

7 - dincolo de mușchii mimicii de pareză și paralizie, nu există hiperkineză. Relieful pielii este simetric la dreapta și la stânga.

8 - auzirea acuității normale (vorbirea de șoaptă se aude din urechea dreaptă și stângă de la o distanță de 7 m), nu există nici o perturbare în coordonarea mișcărilor și a echilibrului.

9.10 - ingestia de alimente este normală, nu există disfagie, asimetria palatului moale și a uvulei, disfonia și aponia. Reflexele faringale și palatale sunt conservate și simetrice în dreapta și în stânga, senzația de gust din a treia spate a limbii este păstrată la dreapta și la stânga.

11 - nu există hipotrofie a mușchilor sternocleidomastoizi și trapezius. Turnul capului și mișcarea umerilor în planul vertical, apropierea lamelor se face în mod liber, în același volum la dreapta și la stânga.

12 - poziția limbii în gură și atunci când iese în linie mediană, disartria și anarthria nr. Atrofia mușchilor limbii, șocuri fibrilare, tremor nu se observă, suprafața limbii este netedă, netedă.

14. Normoreflexia se regăsește în studiul reflexelor necondiționate superficiale (corneale, conjunctivale, celiace superioare, medii, inferioare, plantare) și profunde (reflexe necondiționate, reflexe carpoziale, biceps și triceps, genunchi, Ahile). Lărgimea fisurii palpebrale este adecvată intensității fluxului luminos. Reflexele patologice (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, Zhukovsky etc.) nu sunt definite.

15. Pareza centrală și periferică, hiperkinesis, fără convulsii, coordonarea mișcărilor este satisfăcătoare.

16. Durerea, temperatura, sensibilitatea tactilă, senzația musculo-articulară sunt adecvate, nu există hiperestezie și parestezii.

Testele nazale, heel-genunchi sunt pozitive, nu se observă adiadochokineză. Într-o poziție simplă și complicată, Romberg este stabil.

17. Dermografismul alb, pronunțat, apare instantaneu, dispare după 40 de secunde.

18. Bilele oculare sunt moderat rezistente, corneea este transparentă, strabismul este absent. Exophthalmos, endoftalmos, nistagmus este absent.

19. Coajă auditivă și canal auditiv extern fără modificări vizibile. Vederea a fost salvată.

20. Glanda tiroidă nu este palpabilă.

21. Sistemul limfatic: occipitalul, urechea, spatele cervical, cervicalul anterior, supraclaviculul, subclavia, axilarul, cotul, ganglionii limfatici popliteali nu sunt palpatați. Dintre ganglionii limfatici submandibulari unici, palpabili la stânga, ovale, cu o dimensiune de aproximativ 1,5 x 1,0 cm, consistență elastică moale, mobilă, fără durere la palpare, cu țesuturi aderente neaderente, pielea de deasupra ganglionului limfatic nu se modifică.

VARIANTELE LOCALE

Abdomenul este simetric, nu există blistere, proeminențe și lipiri, nu există pulsații vizibile și peristaltism, stomacul participă slab la actul de respirație. Cu palparea superficială a abdomenului este ușor tensionată în hipocondrul drept, există durere în proiecția vezicii biliare. Nu există tensiune în regiunea mezo- și hipogastrică. Simptomele lui Shchyotkin-Blumberg, Rovzing, Sitkovsky sunt negative. Marginea ficatului nu iese în afara arcadei costale, este ascuțită, nedureroasă, suprafața este netedă și consistența este elastică. Dimensiunea ficatului conform lui Kurlov este de 9 * 8 * 6 cm. Vezica biliară nu palpatează. Simptomele leziunilor vezicii biliare și a canalelor biliare - Grekova-Ortner, Kera-negative; Georgievsky-Mussi, Murphy - pozitiv.

DIAGNOSTICUL PRELIMINAR AL BOLILOR PRINCIPALE

Pe baza plângerilor de durere dureroasă, dureroasă în hipocondrul drept, de intensitate moderată, care apare după ingestia de alimente grase și prăjite, care radiază la lama dreaptă a umărului, regiunea supraclaviculară dreaptă; arsuri la stomac, gust amar în gură, greață, balonare ușoară, diaree.

Pe baza istoricului medical - consideră ea însăși un pacient în cursul de 6 luni, când am început să sărbătorească prezența amărăciune în gură, greață după ce a luat prăjit și alimente grase, în mod regulat a luat allohol la 1 t de 2 ori pe zi, după aderarea prost, Durerile în cadranul din dreapta sus., dispepsie ca balonare, diaree, lipsa de allohol receptie pozitive - abordate în KAP, în care după inspecția (ecografie a abdomenului de 13.02.2007 - încorporarea ehoplotnosti cavitatea vezicii biliare, până la umbra acustică de 13 mm, de dimensiuni) a fost îndreptate spre diagnosticul de „GSD. Colecistită cronică calculată "pentru colecistectomia laparoscopică de rutină.

Pe baza datelor cercetării obiective și modificări locale: Când palparea superficială a abdomenului este puțin tensionată în cadranul din dreapta sus, există durere în proiecția vezicii biliare, vezica biliară este nepalpabilă simptome, pozitive ale vezicii biliare și a căilor biliare (St George-Musso, Murphy).

Pe baza celor de mai sus, se poate formula un diagnostic preliminar: "JCB. Colecistită cronică calculată ".

PLANUL DE CERCETARE

1. Sânge complet

2. Analiza de urină

3. DAC (test de sifilis)

4. Analiza fecalelor la viermi și protozoare

5. Examinarea cu raze X a organelor cavității toracice

8. Test de sânge biochimic (teste de ficat, creatinină, uree, proteinogramă, electroliți), studiul activității a-amilazei serice

9. Urina pentru diastaza

10.U3I organe abdominale

12. Determinarea grupei de sânge și a factorului Rh

13. Testarea zahărului din sânge

14. Analiza sângelui pentru HBsAg

DATE CERCETARE

1. Sânge complet (05.03.2007):

Concluzie: toți indicatorii sunt normali.

2. Analiza generală a urinei (03/05/2007)

Acru sau ușor acid

Concluzie: toți indicatorii în limite normale

3. CSR (test de sânge pentru sifilis) din 6 martie 2007

Reacția Wasserman este negativă, microreacția cu antigenul cardiolipinei este negativă.

4. Examinarea cu raze X a pieptului (16.01.2007)

Concluzie: plămânii și inima fără patologie

5. Coagulogramă (12.03.2007)

Timp activ de recalcifrare a plasmei

Concluzie: toți indicatorii în limite normale

6. Electrocardiografie (12.03.2007)

Concluzie: tensiunea este salvată, ritmul sinusal, ritmul cardiac 92 pe minut. Axa electrică a inimii este deviată spre stânga. Semne de hipertrofie ventriculară stângă.

7. Teste de sânge biochimice (12.03.2007)

Concluzie: toți indicatorii sunt normali.

8. Testul de sânge pentru zahăr (03/05/2007)

Concluzie: glicemia de 4,71 mmol / l, corespunde normei

9. Testul de sânge pentru afecțiunea Rh și anticorpii Rh (03/05/2007)

Concluzie: A (II), Rh-den (-)

10. U3I a organelor abdominale (13 februarie 2007)

Canalele și vasele biliare intrahepatice nu sunt dilatate, vezica biliară nu este mărită, 71 * 31 mm, forma corectă, peretele este îngroșat. În cavitatea incluziunii vezicii biliare ekhoplotny, cu o dimensiune de până la 13 mm cu o umbră acustică. Îngroșarea bilei, colagenul nu se extinde.

Concluzie: JCB. Colecistită cronică calculată.

11. Fibrogastroduodenoscopy (27 februarie 2007)

Concluzie: gastroduodenita cronică.

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial necesită astfel de boli ca: ulcerul duodenal, pancreatita cronică și hernia hiatală.

Ulcerul duodenal este o boală recurentă cronică caracterizată prin formarea unui ulcer pe membrana mucoasă. Un simptom constant al ulcerului duodenal este durerea în regiunea epigastrică, adesea cu o deplasare spre dreapta în zona proiecției bulbului duodenal și a vezicii biliare. Durerea apare după 1,5-2 ore după masă (durere foame), acută, intolerabilă, se oprește după ce a mâncat. Frecvente simptome caracteristice sunt arsuri la stomac, rahatul cu aer sau acru, salivare excesivă, greață, vărsături care aduce relief. Cu palparea superficială, se observă hiperestezie la locul care corespunde localizării ulcerului, palparea profundă determină dureri și tensiune musculară în regiunea epigastrică la dreapta, simptomul percuției pozitive a lui Mendel. Examinarea cu raze X prezintă un simptom de nișă, convergența pliurilor membranei mucoase; examenul endoscopic determină localizarea, forma, mărimea și adâncimea ulcerului. In pacientul monitorizat observat plictisitoare, dureri durere în cadranul din dreapta sus, intensitatea medie care rezultă după luarea alimente grase si prajite, a se face referire la umărul drept, dreptul regiunii supraclaviculare, dispepsie - arsuri la stomac, gust amar în gură, greață, distensie abdominală ușoară, diaree, cu toate acestea, vărsăturile nu sunt observate. Cu palparea superficială, abdomenul este ușor tensionat în hipocondrul drept, există durere în proiecția vezicii biliare, nu există tensiune în regiunea meso-hipogastrică, simptomele pozitive ale lui Georgievsky-Musse și Murphy, simptomele lui Mendel sunt negative. Atunci când efectuează EGD ulcer duodenal 12 nu este detectată (EGD 27.02.2007 - gastroduodenită), UBP cu ultrasunete de 13.02.2007 - o cavitate vezicii biliare ehoplotnosti includerea de până la 13 mm, cu o umbră acustic care favorizează colecistite cronice calculoasa. Astfel, diagnosticul de ulcer duodenal la pacientul supravegheat poate fi exclus.

Pancreatita cronică este o boală a pancreasului, care se bazează pe un proces inflamator degenerativ cauzat de autoliza țesutului cu propriile sale enzime. Semnele tipice ale bolii sunt durerea din regiunea epigastrică și hipocondrul din stânga, unii pacienți simt durerea în hipocondrul drept care radiază spatele, spatele inferior, brațul umărului sau sternul. De asemenea, caracterizată prin vărsături, care nu aduce niciodată ușurință, vărsăturile conțin o adaos de bile, greață, râs, gură uscată, sunt mult mai puțin frecvente, caracterizate de tenesmus, scaun abundent, apos și fetid, care conține resturile de alimente nedigerate. Cu palpare superficială, există durere în regiunea epigastrică, în dreapta, uneori în hipocondrul stâng, tensiune moderată a mușchilor peretelui abdominal, simptome pozitive ale Învierii, Mayo-Robson, Razdolski. Din leucocitoză caracteristică de laborator, limfopenie, o deplasare la formulele leucocitare stângi, o creștere a ESR. Se observă o creștere a activității sângelui și amilazei din urină. Un studiu cu ultrasunete mărește dimensiunea pancreasului, îngroșarea pereților, prezența chisturilor, fibroza. In pacientul monitorizat observat durere surdă, dureri în cadranul din dreapta sus, intensitatea medie a grase postprandiale și alimente prajite, a se face referire la umărul drept, regiunea supraclaviculară dreapta, dispepsie - arsuri la stomac, gust amar în gură, greață, distensie abdominală ușoară, diaree posibil cu pancreatită cronică. Cu toate acestea, atunci când palparea superficială a abdomenului este puțin tensionată în cadranul din dreapta sus, există durere în proiecția vezicii biliare, stresul în mezo și regiunea hipogastric sunt semne pozitive ale Sf. Gheorghe-Musso și Murphy, pancreasul nu palpat, simptome Mayo-Robson, Kert Razdolsky, Desjardins - negativ. La efectuarea unei scanări cu ultrasunete a unui OBP din data de 13 februarie 2007, în cavitatea vezicii biliare se găsește un întrerupător cu ecou etanș, de până la 13 mm, cu o umbră acustică; pancreasul nu este schimbat; În general, testul de sânge toți indicatorii corespund normei, în testul de sânge biochimic din 12.03.2007 - nivelul amilazei 4 g / hl, care corespunde normei. Astfel, diagnosticul de pancreatită cronică la pacientul supravegheat poate fi exclus.

Când hernie hiatala este principalele simptome asociate cu manifestările bolii de reflux gastroesofagian, în timp ce există durere in spatele sternului sau în regiunea epigastrică, de multe ori în poziția culcat pe spate, după o masă sau efort fizic intens sunt arsuri la stomac tipice de aer acru, eructatii, o senzație de plenitudine în regiunea epigastrică, simptomul "legării șireturilor" (când corpul este înclinat, după ce a luat alimente lichide, acesta din urmă se toarnă parțial în gură, vărsături, greață, disfagie este rară. PTOM „apel“, unghiul netezite de, nu stomacul cu bule de gaz. În ciuda faptului că pacientul monitorizat nu a fost examinarea cu raze X, și există dispepsie (arsuri la stomac, gust amar în gură, greață, diaree), dar o durere surda localizată în partea dreaptă hipocondru, în timpul EGD - semne gastroduodenită, ultrasunete UBP de 13.02.2007 - încorporarea ehoplotnosti cavitatea vezicii biliare, de până la 13 mm în dimensiuni, cu o umbră acustic care favorizează colecistite cronice calculoasa. Astfel, diagnosticul de pancreatită cronică poate fi exclus.

În timpul diagnosticului diferențial, au fost excluse bolile cum ar fi: ulcerul duodenal, pancreatita cronică și hernia hiatală.

DIAGNOSTIC CLINIC

Pe baza plângerilor de durere dureroasă, dureroasă în hipocondrul drept, de intensitate moderată, care apare după ingestia de alimente grase și prăjite, care radiază la lama dreaptă a umărului, regiunea supraclaviculară dreaptă; arsuri la stomac, gust amar în gură, greață, distensie abdominală moderată, diaree, creștere periodică a numărului de tensiune arterială, însoțită de dureri de cap în regiunea temporală, ușoară amețeli, slăbiciune.

Pe baza istoricului medical - consideră ea însăși un pacient în cursul de 6 luni, când am început să sărbătorească prezența amărăciune în gură, greață după ce a luat prăjit și alimente grase, în mod regulat a luat allohol la 1 t de 2 ori pe zi, după aderarea prost, Durerile în cadranul din dreapta sus., dispepsie ca balonare, diaree, lipsa de allohol receptie pozitive - abordate în KAP, în care după inspecția (ecografie a abdomenului de 13.02.2007 - încorporarea ehoplotnosti cavitatea vezicii biliare, până la umbra acustică de 13 mm, de dimensiuni) a fost regia cu un diagnostic de „GSD. Colecistită cronică calculată "pentru colecistectomia laparoscopică de rutină.

Pe baza datelor cercetării obiective și modificări locale: Când palparea superficială a abdomenului este puțin tensionată în cadranul din dreapta sus, există durere în proiecția vezicii biliare, vezica biliară este nepalpabilă simptome, pozitive ale vezicii biliare și a căilor biliare (St George-Musso, Murphy). Sunete inimioare sângerate.

Pe baza datelor de cercetare: examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale din 13.02.2007 - vezica biliară nu este lărgită, 71 * 31 mm, forma corectă, zidul este îngroșat, în cavitatea vezicii biliare este inclusă o ecou densă, cu dimensiuni de până la 13 mm cu umbră acustică ECG din 12.03.2007 - axa electrică a inimii este respinsă la stânga, semne de hipertrofie ventriculară stângă.

Pe baza diagnosticului diferențial, au fost excluse ulcerul duodenal, pancreatita cronică și hernia hiatală.

Putem formula diagnosticul clinic final: "JCB. Cronică colecistită cronică "; diagnostic concomitent - boală cardiacă hipertensivă, stadiul II.

GSD. Colecistită cronică calculată - este justificată de plângerile durerii dureroase și dureroase în hipocondrul drept, care apare după ingestia de alimente grase și prăjite, care radiază la lama dreaptă a umărului, regiunea supraclaviculară dreaptă; fenomene dispeptice; istoric al bolii - este bolnav timp de 6 luni, date dintr-un studiu obiectiv - simptome pozitive de afectare a vezicii biliare și a conductelor biliare (Georgievsky-Myussi, Murphy); aceste OBP cu ultrasunete - în cavitatea incluziunii vezicii biliare ekhoplotnaya, cu o dimensiune de până la 13 mm cu o umbră acustică.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE

În etiologia colecistitei, cei mai importanți factori sunt: ​​infecția, discordanța trecerii tulburărilor biliare și metabolice. Toți acești factori determină formarea de pietre. Examinarea bacteriologică a conținutului vezicii biliare seamănă cel mai adesea cu E. coli, stafilococ, enterococcus, mai puțin frecvent cu streptococi și cu alte microorganisme. Colecistita afectează adesea femeile, ceea ce contribuie la un stil de viață sedentar, "activitate de ședere" și alte tipuri de inactivitate fizică. Un rol important îl au tulburările metabolice, în special bilirubina și colesterolul - ambele componente ale bilei. Dacă concentrația de colesterol bilă sau bilirubină în bilă este depășită, sunt create condițiile de formare a pietrelor. Un rol semnificativ îl joacă factorii genetici care contribuie la formarea bilei litogenice în ficat; o mare importanță este încălcarea hrănirii raționale - consumul excesiv de alimente bogate în grăsimi care conțin colesterol, contribuind la o schimbare în reacția bilei în partea acidă, ceea ce reduce solubilitatea colesterolului. De mare importanță este încălcarea cronică a permeabilității duodenale, în aceste condiții, datorită obstrucției excesive a fluxului de bilă din veziculea biliare, se dezvoltă colestază și apoi se formează pietre. Acest proces contribuie la discholiile, inflamațiile, stagnarea bilei. Mecanismul de formare a calculilor biliari este următorul:

• Glut colesterol
• Activarea proceselor de peroxidare a lipidelor
• Schimbări în balanța factorilor care inhibă precipitarea colesterolului
• Scăderea sau absența complexului lipidic în bilă, asigurarea stabilității coloidale a bilei, prevenirea cristalizării colesterolului și formarea de pietre
• Sub influența factorilor inițiali se dezvoltă inflamația și mucusul care conține glicoproteina este secretat de peretele vezicii biliare.
• În bucățile de mucus se depune colesterol, care este facilitată de apariția în bilă a mucoidelor și substanțelor proteice încărcate pozitiv.
• Fuziunea și creșterea bulgărilor conduc la formarea calculilor de colesterol

SELECȚIA ȘI JUSTIFICAREA METODELOR PENTRU TRATAMENTUL UNUI PACIENT CURAT

Principii generale de tratament - tratamentul conservator este utilizat în tratamentul pacienților cu colecistită cronică non-calculată. include:

• Tabelul nr. 5
• Coleretice (Allohol, Holenim)
• Cholekinetics (Sulfat de magneziu)
• Colespasmolitic (sulfat de atropină, platifilină)
• Medicamente antibacteriene (eritromicină, clorhidrat de doxiciclină)
• Pentru ameliorarea sindromului de durere, se administrează preparate antispasmodice la injecții parenterale (No-shpa 2 ml 2% p-ra, Reglan 2 ml, papaverină 2 ml 2% p-ra)

Toate formele de colecistită cronică calculată și colecistita cronică non-calculată cu infecție bacteriană a vezicii biliare și a conductelor biliare în absența efectului tratamentului terapeutic sunt supuse unui tratament chirurgical. Intervenția chirurgicală trebuie să asigure îndepărtarea sursei procesului inflamator, în caz de încălcare a trecerii bilei - să o restabilească.

Metode de intervenție chirurgicală:

• Colecistectomia retrogradă
• Colecistectomia antegradă
• Colecistectomia laparoscopică

Tratamentul pacientului supravegheat

Cefalosporina din a treia generație, are un spectru larg de acțiune, este desemnată pentru a înlătura procesul inflamator în vezica biliară și în tractul biliar.

Rp: Ceftriaxoni 1.0

D.t.d. N. 10 în amr.

S: Cod. Flac. se diluează în 2 ml din art. apă pentru injectare, intrați în / m 2 p. pe zi, timp de 5 zile.

• Colecistectomia laparoscopică - este justificată de faptul că pacientul are ICD. Colecistită cronică calculată, care este o indicație pentru tratamentul chirurgical.
• Non-narcotice analgezice

Se utilizează în perioada postoperatorie pentru ameliorarea durerii

Rp: Sol. Ketorolaci 3% - 1 ml

D.t.d. N 10 în atp.

S.: să intre în ulei 1 ml de 3 ori pe zi

• Un medicament antiemetic, prokinetic, mărește tonusul stomacului și intestinelor, reduce staza hiperacidă.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 în fila.

S.: În interiorul unui comprimat de 3 ori pe zi, înainte de intervenția chirurgicală, durează 3 zile

Soluție salină, pentru a compensa pierderea de lichide în perioada postoperatorie și intoxicație.

Rp: Sol. Ringer - Locke 500.0

S.: Intrați în / în capac. O dată pe zi timp de 3 zile

• Un medicament antiemetic, prokinetic, mărește tonusul stomacului și intestinelor, reduce staza hiperacidă.

Rp: Cerucali 0,01

D.t.d. N. 20 în fila.

S.: În interiorul unui comprimat de 3 ori pe zi

• Pregătire cu heparină moleculară scăzută

Ea are un efect deprimant asupra formării factorului Xa, reduce formarea trombinei, este utilizat pentru prevenirea tromboembolismului

Rp: Sol. Klexani 0,2 ml

S: introduceți s / c la 0,2 ml 1 dată pe zi la 22-00

Îmbunătățirea proceselor metabolice și a stării generale

Rp: Dr. "Undevitum" N. 50

D.S.: în interior după ce a consumat 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 20 de zile

M-holinoblocator, ameliorează spasmul musculaturii netede

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1 ml

S: s / c 1 ml. înainte de operație

Pentru relaxarea musculară în timpul intervenției chirurgicale

Rp: Arduani 0,004

S: diluați conținutul flaconului în 4 ml de solvent, injectați IV în timpul intervenției chirurgicale

PROTOCOLUL DE PROTECȚIE

Premedicație: imovan 1 t. Noaptea

Inducție: tiopental sodiu 400 mg

Intubație: tubul endotraheal # 8

Anestezie chirurgicală 0,005% fentanil 2,0

Protecție neurovegetativă: oxid de azot

Sub anestezie generală cu ventilație mecanică în condiții aseptice, conform metodei americane, au fost introduse instrumente în cavitatea abdominală. La revizuirea vezicii biliare 9 * 4 cm, culoarea normală. Nu a fost detectată nici o patologie vizibilă în cavitatea abdominală. Canalul chistic a fost izolat. Îndepărtat de două ori și traversat. Artera chistică este tăiată. Colecistectomia din colul uterin. Hemostaza patului. A fost realizată reabilitarea și drenajul spațiului subepatific de 1HPD prin drenaj. Controlul hemostatic este uscat. Vezica biliară este îndepărtată din cavitatea abdominală. Rănile sunt suturate în straturi. Absolvent al cauciucului. Iod, autocolant aseptic.

Preparare: vezica biliară 9 * 4 cm, perete îngroșat, calcul de 1,5 cm în mărime, trimis la IGP.

Operat la: Golovko NB, Gaydarzhi E.I. Anestezist: Sobakar V.A.

Operație hemocromalanță: pierdere de sânge 200 ml, diureză 100 ml, umplută cu soluție Ringer 1200 ml.

OBSERVAȚII DIVERSE