Majoritatea nou-născuților din prima săptămână a vieții descoperă icter. La 90% dintre victime este fiziologică și la 10% dintre copii este patologică. Ce fel de boală este aceasta, care sunt criteriile pentru izolarea acestor specii și de ce apare simptomele la copii? Cum se trateaza icterul si poate fi evitat?
Natura simptomului
Experții consideră că icterul nu este o boală, ci un complex de simptome, manifestat prin colorarea pielii în culoarea galbenă, datorită acumulării de bilirubină în organism. Există o mulțime de boli (congenitale sau dobândite), care se manifestă prin stralucirea pielii.
Mecanismul de dezvoltare
Icterul se dezvoltă treptat: membranele albuminoase devin mai întâi galbene, apoi corpul, începând de la cap și terminând cu extremitățile. La pacienții adulți, pielea este colorată cu bilirubină mai mare de 34 și la sugari de la 70 la 120 pmol / l.
Bilirubina (pigmentul biliar) este sintetizată prin descompunerea celulelor roșii din sânge. În fiecare zi, 1% din toate celulele roșii din sânge sunt distruse în mod natural, contribuind la producerea pigmentului biliar - un agent toxic periculos care afectează neuronii (celulele creierului).
Dezvoltarea icterului
Circulând în sânge, bilirubina intră în ficat, unde reacționează cu enzimele. Din acest motiv, devine sigur și afișat de sistemul biliar, colorând fecalele într-o culoare închisă. Un mic asociat de bilirubină este excretat de rinichi, la rândul său, dând urinei o culoare gălbuie.
Nou-născuții au un conținut ridicat de hemoglobină, care este foarte diferit de cel al unui adult normal. Sunați-l fetal. Este capabil să obțină oxigen din fluidul biologic al placentei, care este foarte important în timpul dezvoltării fetale.
În timpul nașterii, hemoglobina fetală începe să fie înlocuită de adulți și se descompune. O cantitate imensă de pigment biliar intră în sângele unui nou-născut, cu care enzimele hepatice necorespunzătoare nu pot face față. Acumulând în sânge, bilirubina se răspândește rapid prin trupul copilului, pictează mai întâi capul, apoi gâtul, pieptul, abdomenul, picioarele și degetele.
Cu icter fiziologic, concentrația de bilirubină nu depășește 250 μmol / l și nu reprezintă un pericol pentru nou-născut. Acest proces este considerat absolut normal.
gradul de
Neonatologii, examinând pielea copilului, pot lua cu promptitudine măsuri pentru a reduce bilirubina în sânge atunci când se acumulează la limitele critice. Potrivit scalei Kramer, ele sunt distinse vizual:
- Gradul de galbenitate, nivelul bilirubinei care este de 80 μmol / l. Aceasta a marcat zone icterice pe fața și gâtul bebelușului.
- Gradul de bilirubină 150 μmol / l, se caracterizează prin îngălbenirea umerilor, a spatelui, a abdomenului până la ombilic.
- Gradul de 200 μmol / l se caracterizează prin piele galbenă la cot și genunchi.
- Un grad cu un nivel de pigment de 250 μmol / l, la care se observă căldura întregului corp, cu excepția tălpilor și a palmelor.
- Grad de bilirubină 350. Se caracterizează prin stralucirea întregului corp.
Gradul de icter la nou-născuți
Dacă în primul și al doilea grad de icter nu trebuie să vă fie teamă (aceasta este forma fiziologică), atunci celelalte grade indică dezvoltarea formei patologice și necesită un tratament imediat.
De ce apare?
Experții iau în considerare următoarele cauze ale bolii:
- infecție;
- structura necorespunzătoare a sistemului biliar;
- adaptarea naturală a unui mic organism la mediu;
- o mulțime de caroten în laptele matern;
- prematuritate;
- hipoxie fetală;
- diabetul la mama;
- ereditate;
- probleme hormonale cu care se ocupă endocrinologul;
- rhesus conflict;
- infecție intrauterină;
- afecțiuni gastrice;
- traumă la naștere.
Chiar și în timpul sarcinii, unele femei sunt expuse riscului. Acest lucru înseamnă că copiii lor au șanse mari de a dezvolta icter:
- vârsta mamei până la 18 ani și peste 40 de ani;
- avortul în istorie (avortul și auto-avortul);
- prematuritatea copiilor născuți anterior;
- obiceiurile proaste ale viitoarei mumii;
- metabolismul afectat, hipotiroidismul;
- rhesus negativ;
- infecții intrauterine;
- icter la copiii născuți anterior.
De-a lungul sarcinii, aceste femei sunt sub supravegherea medicilor și parcurg periodic examinări suplimentare.
Copiii prematuri prezintă un risc crescut, deoarece boala este mai frecventă în ele. Caracteristicile distinctive ale acestei patologii sunt:
- cursul prelungit al bolii;
- îngălbenirea pielii, care durează până la 21-28 zile;
- apariția altor boli;
- amenințare la adresa vieții.
Care sunt tipurile?
Metabolismul bilirubinei la sugari este complicat de mulți factori care iau în considerare mai multe tipuri de icter la nou-născuți. Patologia este împărțită în fiziologic, care se dezvoltă din motive naturale și patologică, asociată cu diferite boli ale nou-născutului.
Icterul fiziologic poate fi:
- Caroten. Din cauza utilizării de către mamă a unui număr mare de produse de culoare portocalie (curmal, morcov, cais, pepene galben).
- Laptele matern. Asociat cu hormonul estrogen din lapte. Ficatul luptă mai întâi cu el, îndepărtându-l din corp, și numai atunci îndepărtează pigmentul biliar. În consecință, copilul rămâne icter în primele 3 luni de viață. În același timp, se dezvoltă în mod normal. Acest fenomen nu necesită încetarea hrănirii.
- Neonatală. Aceasta este cea mai frecventă formă de icter. Are loc fără asistență medicală sau cu fototerapie.
Tipuri de icter la copii
În funcție de mecanismele de încălcare a excreției bilirubinei, se disting astfel de icter:
- Hepatic (parenchimal). Se detectează după înfrângerea hepatocitelor prin diverse infecții. Acest tip include icterul colestatic, însoțit de colestază intrahepatică.
- Subhepatică (mecanică). Bilă nu se îndepărtează de ficat din cauza structurii distruse a tractului biliar. Adesea este cauzată de traume la naștere sau de caracteristici ereditare. Detectată până la sfârșitul primei luni de viață a copilului.
- Hepatice hepatice (hemolitic). Uneori este înnăscută. Patologia este asociată cu probleme de sânge. Este provocat de conflictul Rh al mamei și al copilului. Apare la 1% dintre victime și este recunoscută imediat. Există mai multe tipuri de icter hemolitic: congenital, datorită defectelor în structura celulelor roșii din sânge și dobândite, care se dezvoltă în timpul dezintegrării hematoamelor.
Icterul patologic este împărțit în mai multe tipuri:
- Nucleară. Icter sever care afectează structurile și țesuturile creierului. În sistemul circulator există o barieră specială care nu permite substanțelor toxice organului principal al sistemului nervos. Dar, cu o concentrație ridicată, ajung la creier, distrugând neuronii. Simptomele icterului nuclear: activitatea redusă, respingerea sânului, plânsul monoton, scăderea capului, regurgitarea profundă.
- Conjugarea. Enzimele cu acest icter nu sunt capabile să lege bilirubina liberă și să o elimine din organism.
- Mixt. Astfel de icter apare la sugarii cu infecție intrauterină, leziuni toxice și septice ale ficatului, sepsis și boli ereditare.
Există icter congenital și dobândit.
- Icterul congenital. Se asociază cu boala Gilbert, în care există patologii ale sistemelor enzimatice, care conduc la penetrarea bilirubinei directe în ficat și tipului de sindrom Kriegler-Nayyar 1 și 2, în care, fie parțial sau complet, nu există enzima hepatică specifică.
- Icterul dobândit. Se dezvoltă sub influența unor factori care afectează în mod negativ conținutul de globule roșii și produsele lor de defalcare. Cauzele icterului neonatal dobândite pot fi hemoragiile, medicamentele luate de femeia gravidă în timpul gestației, cefalmeleomul, conflictele hemolitice.
În practica neonatologului N.P. Shabanova folosește această clasificare a icterului la copii:
- asociate cu boala hemolitică;
- cauzate de metabolismul afectat;
- cauzate de excreția biliară depreciată;
- caracter mixt.
Caracteristicile manifestării
Manifestările icterului depind în întregime de tipul acestuia și pot diferi dramatic. Dacă nu depășesc limitele stării fiziologice, părinții nu trebuie să-și facă griji. Dar, atunci când acestea adaugă la deteriorarea bunăstării copilului, trebuie să consultați imediat un medic și să urmați toate recomandările acestuia.
Principalele manifestări ale diferitelor tipuri de icter:
Icterul fiziologic se caracterizează prin:
- culoarea portocalie sau galbenă a membranelor și a integrinelor albuminoase;
- tulburare ușoară a scaunului;
- debutul primelor simptome nu mai devreme de 2-3 zile după naștere;
- semnele cele mai pronunțate din 4-5 zile;
- scăderea hemoglobinei la copii pe termen lung deja în ziua 21. În același timp, copilul nu își pierde activitatea, mănâncă bine, doarme, se joacă și starea generală rămâne normală.
- semnele pronunțate în primele zile de viață sau o săptămână după naștere;
- culoarea galben strălucitoare a pielii și a albugilor;
- microbleme punct;
- un flux asemănător cu valul: culoarea pielii devine periodic din când în când normală și apoi devine din nou galben;
- hipertonia musculară;
- urină întunecată și fecale clarificate;
- copilul letargie, somnolență, refuzul de a mânca, plânsul monoton, starea de spirit, anxietatea.
Simptomele celor mai periculoase patologii:
Depunerea bilirubinei în creier cu icter nuclear
în caz de icter nuclear, scaderea capului, refuzul categoric al sânului, sindromul convulsiv, bărbia și tremurul membrelor, slăbirea, perturbarea zilei, regurgitarea fântânii;
Cu cât este dezvăluită mai devreme patologia periculoasă, cu atât mai bine. Deseori timpul este ratat, iar complicațiile care afectează negativ sănătatea și viața viitoare a copilului nu pot fi evitate.
Metode de diagnosticare și terapie
Datorită testelor de laborator, icterul fiziologic poate fi distins de icterul patologic. Pentru examinare se efectuează:
- Testul de sânge biochimic, care determină bilirubina totală, conținutul de transaminaze hepatice, albumină, glucoză, colesterol și alți indicatori, permițând să se diagnosticheze nu numai tipul de icter, ci și să se cunoască starea reală a tuturor organelor nou-născutului.
Testul Coombs se efectuează imediat după tăierea cordonului ombilical. Vă permite să identificați incompatibilitatea anormală a sângelui mamei și a copilului cu anumiți factori.
În starea normală, bilirubina liberă nu trebuie să fie mai mare de 25% din total, iar indirect - nu mai puțin de 75%. Conform rezultatelor obtinute, medicul va trage concluzii si va face un diagnostic corect.
medicamente
Când icterul fiziologic apare în intervalul normal, nu este necesară monitorizarea medicală, uneori pot fi prescrise fototerapia. Când se detectează o formă patologică a bolii, se aplică diferite strategii de tratament, în funcție de genesa icterului și tulburărilor asociate. Dacă bilirubina depășește în mod semnificativ norma, atunci medicamentele speciale sunt prescrise:
- Ursofalk în suspensie. Medicamentul protejează ficatul de efectele dăunătoare ale bilirubinei în icter și normalizarea activității sale. 10 kg de soluție este suficientă pentru 1 kg de greutate.
- Hofitol, un medicament pe bază de plante. Când icterul activează funcția ficatului și îmbunătățește fluxul de bilă. Bebelușii sunt prescrise 1-3 picături de trei ori pe zi.
- Cu icter prelungit, prescrise pentru a normaliza echilibrul apă-sare. Acestea sunt soluții de glucoză, medicamente cardiotrofice care îmbunătățesc medicamentele de microcirculație, stabilizatorii membranelor, care reduc procesele oxidative. Poate numirea albuminei. Doar un specialist determină doza și numele medicamentelor administrate.
- Normalizează fenobarbitalul hepatic. Cursul tratamentului pentru icter nu depășește 5-6 zile. Acest remediu are efecte secundare grave, deci este prescris cu precauție extremă;
- Utilizat pentru icter și enterosorbante: Enterosgel, Upsorbin, Smekta. Aceste medicamente întrerup circulația hepato-intestinală a pigmentului biliar și îl îndepărtează din organism.
- Pentru a spori imunitatea, folosesc vitamine A, E, K, D3 și microelemente solubile în grăsimi.
Alte căi
Cu icter, organismul are nevoie de radiații ultraviolete, deci fototerapia este prescris în mod obligatoriu pacienților. În cazul lămpilor UV, pigmentul bilirubinic este distrus și se excretă rapid în mod natural. Aceasta este o procedură sigură care nu deranjează metabolismul copilului.
Un pacient mic este plasat sub lampă pentru o anumită perioadă de timp. Ochii și organele genitale externe sunt acoperite cu o țesătură opacă. Dacă icterul este sever, bebelușul trebuie să fie constant expus la lumină. De la contraindicații la nota de procedură:
- anemie;
- infecția generală a organismului cu infecții în sânge;
- icter obstructiv;
- hemoragie hepatică.
Dacă schema de fototerapie nu este selectată corespunzător, bebelușii cu icter pot prezenta:
- deshidratare;
- arsuri;
- supraîncălzire;
- intoleranță la lactoză.
Terapia icterului trebuie efectuată numai sub supravegherea unui medic. Toate medicamentele, perfuziile și decocturile trebuie discutate cu un specialist. Din remedii populare li se permite să utilizeze aceste medicamente:
- tinctură de rădăcină de păpădie sau lucernă, 1-2 picături de trei ori pe zi;
- decoctarea șoldurilor într-o lingură după fiecare atașare la piept;
- Pentru o mamă care alăptează, puteți aplica "Colecția pentru lactație", care este necesară pentru a prepara și a bea proaspete pe litru pe zi.
profilaxie
Viitorul mame viitoare viitoare poate fi angajat înainte de nașterea copilului. Pentru aceasta, urmați aceste reguli:
- mănâncă bine;
- renunțe la obiceiurile proaste;
- tratamentul în timp util al bolilor cronice și infecțioase;
- ia băi de soare.
Când copilul se naște, pentru a preveni icterul aveți nevoie de:
- aplicați copilul la piept la cerere;
- lipiți de o dietă, refuzând alimente și băuturi interzise;
- asigurați-vă băuturi abundente;
- asigură îngrijirea copiilor;
- vizitați în timp util un specialist.
Posibile complicații
Dacă icterul fiziologic trece fără urmă și nu provoacă consecințe, atunci patologia poate lăsa o amprentă asupra sănătății copilului pentru viață. Icterul aruncat este periculos:
- neurologice, deoarece bilirubina otrăvește sistemul nervos central;
apariția encefalopatiei bilirubinei este o consecință gravă a icterului patologic, care afectează celulele creierului. Patologia duce la faptul că țesuturile cerebrale devin susceptibile la toxine, care este plină de leziuni ale cerebelului și nucleelor subcortice.
Tratamentul icterului la acești copii are loc în terapie intensivă, sub supravegherea constantă a concentrației serice a bilirubinei. Pericolul unor astfel de complicații este că nu se pot corecta în viitor, ceea ce va afecta în mod semnificativ calitatea vieții copilului.
Icterul poate apărea mai devreme de 4-5 zile după naștere. Dar se întâmplă că, chiar și în cazul tratamentului îmbunătățit, acesta curge într-o formă prelungită și nu trece în 1 sau chiar 2 luni. Motivele acestui fenomen pot fi multe:
- procesul de îndepărtare a pigmentului biliar din organism este rupt;
- ficatul din cauza unui defect de naștere nu își îndeplinește funcțiile;
- a existat o stagnare a bilei din cauza defectelor sistemului biliar;
- se formează un nou pigment biliar datorită unei compoziții modificate a sângelui.
Faptul că icterul părinților nu poate fi ignorat, spune părinții:
Oksana: "O saptamana dupa descarcare, fiica mea a devenit galbena. Am sunat la doctor. Testele efectuate pentru bilirubină au arătat 170. Am fost invitați să mergem la spital, pe măsură ce icterul a crescut. Sănătatea copilului este în primul rând și am fost de acord. De două ori stăteam sub lampă timp de 10 ore.
Copilul, desigur, plângea, se rotea, protesta. Nu am părăsit-o, am hrănit-o de la o sticlă. În plus, s-a adăugat și glucoză. După două zile de astfel de proceduri, bilirubina a scăzut la 140 și după o săptămână până la 90 de ani. După două luni, pielea mea a devenit din nou albă, dar eu încă controlez bilirubina astfel încât să nu apară nici o recurență a icterului.
Icterul, care nu trece mult timp, necesită o abordare competentă. Dacă nou-născutul este bolnav, atunci părinții trebuie să-și monitorizeze îndeaproape sănătatea. Atunci când un copil este ușor galben, dar este activ și mănâncă bine, atunci singurul remediu pentru aceasta din icter este laptele matern, mersul în aer liber și razele soarelui.
Medicina moderna va permite sa vindecati complet icterul la nou-nascuti, dar cu cat este mai rapid detectata, cu atat mai repede va reveni recuperarea. Cât de rapidă trece boala depinde de tipul și caracteristicile individuale ale copilului.
În mod normal, icterul fiziologic dispare în 2-3 săptămâni. Părinții nu trebuie să se teamă că bebelușul le va infecta. Experții spun că icterul neonatal nu este contagios. Copilul după forma patologică care a fost transferată ar trebui să fie observată de terapeut în termen de șase luni. Consultarea obligatorie cu un imunolog și un neurolog pentru a identifica posibilele complicații.
Icterul fiziologic al nou-născuților: frecvența, cauzele. Diagnosticul diferențial al icterului fiziologic și patologic
Genesis se bazează pe particularitățile metabolismului bilirubinei la nou-născuți, care se manifestă printr-o formare crescută de bilirubină indirectă. (Viața scurtă a Ayr, HB fetal, policitemie fiziologică, eșec eritropoiezei, surse suplimentare de formare de HB din citocromul hepatic și mioglobină). De asemenea, capacitatea de a lega și a transporta bilirubinei indirecte în sânge (proteină scăzută), a redus ficat f-TION, excreția lentă a bilirubinei conjugate de hepatocitului redusă datorită îngustimii curgerii biliare a bilirubinei indirecte c / o by-pass enterohepatic (ocolind ficat).
Din punct de vedere clinic, hiperbilirubinemia tranzitorie se manifestă prin ictericitatea pielii timp de 2-3 zile, dispare cu 7-8, absența unui flux onctuos de icter. Starea generală nu este violată, există hepatolienal bilirubinei sindrom în sângele periferic în ziua 3 nu> 205 pmol / L increment pe oră 5-6 mol / l * h, câștigul zilnic 85 pmol / l * d, bilirubina directă nu este> 25 umol / l (10-15% din total). Lichiditatea se manifestă pe termen lung la 60 μmol, la prematură - la 80-100 μmol.
Caracteristicile metabolismului bilirubinei la nou-născuți, determinând o incidență ridicată a icterului:
Producția crescută a bilirubinei (mai mult de 2 ori comparativ cu adulții), din următoarele motive: a) o viață scurtat durata hematiilor (70 - 90 de zile la nou-născuți și 120 de zile la adulți) datorită predominanței eritrocitelor cu hemoglobina fetale, care se dezintegrează rapid) b) distrugerea crescută a celulelor roșii din sânge în măduva osoasă, din cauza imaturității eritropoiezei c) crește formarea surselor bilirubinei neeritrotsitarnyh hem (mioglobina, citocromii tisulară, precursori hem), în faza de adaptare metabolică catabolică
Reducerea capacității funcționale a ficatului de a capta, conjuga și excreta bilirubina
Cresterea circulatiei enterohepatice a bilirubinei, care se datorează: a) activitatea ridicată a activității beta-glucuronidaza enzima in intestin perete b) funcționează în primele zile de viață arantsievogo conductă prin care o parte din sângele din intestin in inferior cavă, ocolind intestin steril de ficat).
Aceste caracteristici determină o frecvență ridicată a icterului neonatal.
Prin urmare, prima întrebare pe care un neonatolog trebuie să o răspundă atunci când supraveghează un copil cu icter este:
Este icterul fiziologic sau patologic?
Pentru a răspunde la această întrebare, trebuie să cunoașteți criteriile care disting icterul patologic de cel fiziologic. (1 semn este suficient) 1. Apariția icterului în primele 24 de ore de viață (fiziologic - sfârșitul 2 - începutul a 3 zile) 2. Creșterea nivelului seric al bilirubinei cu mai mult de 85 μmol / l pe zi
3.Uroven bilirubinei lift vârf de peste 221 pmol / L în termen și 257 umol / l prematuri 4.Kontsentratsiya directă bilirubin mai mult de 26 -34 mol / l (10 - 15% din total) 5.Dlitelnost icter peste perioada 7 - 10 zile pe termen lung și mai mult de 10 -14 zile pentru prematur.
Icterul neonatal
Icterul fiziologic al nou-născuților nu este o boală, ci o condiție în perioada de adaptare asociată cu înlocuirea hemoglobinei fetale (HbF) cu hemoglobina A (HbA), imaturitatea sistemelor enzimatice și adaptarea corpului copilului la noile condiții de mediu. zi de viață și dispare în ziua 7-10. Apariția anterioară a icterului (în a doua zi a vieții) sau dispariția lentă indică patologia. Alăptarea precoce și frecventă este o altă modalitate de combatere a icterului la nou-născuți. Laptele din lapte contribuie la întărirea sistemului imunitar și la eliminarea precoce a bilirubinei. Copiii care suferă de icter sunt prea somnoroși. Prin urmare, trebuie să se trezească pentru a nu pierde hrănirea. În plus, medicii recomandă, pe cât posibil, ca acești copii să fie făcuți pentru o plimbare în lumina soarelui indirect.
Icterul fals poate apărea atunci când există o tulburare metabolică a carotenului cu o întârziere în transformarea acestuia în vitamina A sau un consum excesiv de carotenoizi în organism cu alimente (morcovi, citrice, dovleac, gălbenușuri de ou). În același timp, sclera și membranele mucoase nu sunt niciodată colorate și doar palmele și tălpile devin galbene.
Poluare, prevenție, tratament)
Picăturile sunt o boală virală acută foarte contagioasă, transmisă prin picături de aer și care se manifestă prin creșterea temperaturii corpului, inflamarea membranelor mucoase ale tractului respirator și a conjunctivului, erupție cutanată cutanată cutanată.
Tratamentul se efectuează, de obicei, la domiciliu. Pacienții cu forme severe sau complicații sunt spitalizați, precum și din cauza indicațiilor epidemiologice și sociale. Spălarea patului este prescrisă până la temperatura normală a corpului. Alimentele ar trebui să fie economisite mecanic și termic. Afișate fluide fortificate bogate în băuturi. Pentru a preveni complicațiile bacteriene, este necesară o îngrijire atentă a membranelor mucoase și a pielii. Terapia medicamentoasă pentru rujeola necomplicată este simptomatică: antipiretice (paracetamol), vitamine. În cazul conjunctivitei purulente, în ochi sunt prescrise instilațiile în ochii unei soluții 20% de sulfacetamidă (sulfacil de sodiu), iar în rinita severă se utilizează picături nazale vasoconstrictoare. Frecvența tuse obsesivă este facilitată de numirea de siropuri de tuse, decocții de ierburi, butamirate (synecod), pertussine etc. Cu dezvoltarea complicațiilor, tratamentul se efectuează în conformitate cu etiologia, localizarea și severitatea lor.
În Rusia, imunizarea activă împotriva rujeolei este efectuată de un vaccin viu, slăbit, preparat din tulpina de vaccin L-16 (Leningrad 16). Vaccinul este administrat în doză de 0,5 ml subcutanat (sub scapula sau în zona umărului) sau intramuscular. Vaccinarea se efectuează la toți copiii sănătoși în vârstă de 12 luni și din nou la 6 ani.
Măsurile anti-epidemice generale includ detectarea timpurie și izolarea sursei de infecție, precum și intervențiile între cei care au intrat în contact.
-Activități în focar: izolarea bolnavilor de la debutul bolii până în a 5-a zi a erupției cutanate; cu dezvoltarea pneumoniei - până la a zecea zi a bolii; aerisirea camerei în care era un pacient, curățarea atentă umedă; vaccinarea de urgență sau imunizarea pasivă a copiilor de contact (care nu au avut rujeolei și cei nevaccați)
-Pentru vaccinarea de urgență în instituții după introducerea rujeolei folosind vaccin rujeolic viu. Se administrează în primele 5 zile după contactul cu copiii care nu au rujeolă, nu sunt vaccinați și nu au contraindicații la vaccinare. Pasiv - se administrează copiilor care au fost expuși rujeolei, care nu au fost vaccinați și care au contraindicații la vaccinare.
Sarcina numărul 1 (6 zile)
Alimentarea la cerere.
Problemă numărul 2
-neurotoxicoza cu insuficiență renală acută (proteina totală este redusă
Nou-născut icter
Icterul nou-născut este o afecțiune fiziologică sau patologică cauzată de hiperbilirubinemie și se manifestă prin colorarea icterică a pielii și a membranelor vizibile ale mucoaselor la copii în primele zile ale vieții. Icterul nou-născut se caracterizează printr-o creștere a concentrației de bilirubină din sânge, anemie, piele icterică, mucoase și sclera ochilor, hepato-și splenomegalie, în cazuri severe - encefalopatia bilirubinei. Diagnosticul icterului neonatal se bazează pe o evaluare vizuală a gradului de icter pe scara Cramer; determinarea nivelului globulelor roșii din sânge, bilirubinei, enzimelor hepatice, grupului de sânge al mamei și copilului etc. Tratamentul icterului de nou-născuți include alăptarea, terapia prin perfuzie, fototerapia, transfuzia de sânge de înlocuire.
Nou-născut icter
neonatale icter - sindrom neonatal caracterizat prin vizibil icteric de colorare a pielii, sclera și membranele mucoase datorită concentrațiilor crescute de sânge ale copilului bilirubinei. Conform observațiilor, în prima săptămână de viață, icterul nou-născuților se dezvoltă la 60% din total și 80% dintre copiii prematuri. În pediatrie, icterul fiziologic al nou-născuților este cel mai frecvent, reprezentând 60-70% din toate cazurile de sindrom. Nou-născutul icter se dezvoltă atunci când nivelul bilirubinei crește peste 80-90 μmol / L pe termen lung și mai mult de 120 μmol / L la sugari prematuri. Hiperbilirubinemia prelungită sau severă are un efect neurotoxic, adică provoacă leziuni cerebrale. Gradul efectelor toxice ale bilirubinei depinde în principal de concentrația sa în sânge și de durata hiperbilirubinemiei.
Clasificarea și cauzele icterului la nou-născuți
În primul rând, icterul neonatal poate fi fiziologic și patologic. De origine, icterul nou-născuților este împărțit în ereditar și dobândit. Pe baza criteriilor de laborator m. E. Îmbunătățirea variația fracțiunilor bilirubina hiperbilirubinemie distinge cu o predominanță a bilirubinei directe (legat) și hiperbilirubinemie indirectă cu prevalență (nelegate) bilirubinei.
Icterul de conjugare a nou-născuților include cazuri de hiperbilirubinemie, care rezultă din scăderea clearance-ului bilirubinei prin hepatocite:
- Icter fiziologic (tranzitoriu) al nou-născuților pe termen lung
- Icter de sugari prematuri
- Icter icteric asociat cu sindroamele lui Gilbert, Crigler-Nayyar de tip I și II, etc.
- Icter cu patologie endocrină (hipotiroidism la copii, diabet la mamă)
- Icterul la nou-născuți cu asfixie și traumă la naștere
- Icterul lui Pregnan al copiilor alăptați
- Icterul medical al nou-născuților, datorită numirii de cloramfenicol, salicilați, sulfonamide, chinină, doze mari de vitamină K etc.
Icterul hemolitic al nou-născuților se caracterizează printr-o creștere a nivelului de bilirubină datorită distrugerii (hemolizei) crescute a eritrocitelor unui copil. Acest tip de hiperbilirubinemie include:
Icterul mecanic al nou-născuților provocat de o încălcare a descărcării bilirubinei cu bilă prin tractul biliar și intestine. Acestea pot apărea cu malformații (atrezie, hipoplazie) ale canalelor intrahepatice și extrahepatice, colelitiază intrauterină, comprimarea conductelor biliare din afară prin infiltrare sau tumori, blocarea canalelor biliare din interior, sindromul de îngroșare a bilei, stenoza pilorică, obstrucția intestinală etc.
origine mixtă Icter (parenchimatos) apar la nou-nascuti cu hepatita fetale cauzate de infecții intrauterine (toxoplasmoza, cytomegaly, listerioză, herpes, hepatita virală A, B, D), prejudiciu toxic și septic hepatic în sepsis, tulburări ereditare ale metabolismului (fibroza chistica, galactozemie ).
Simptomele icterului nou-născuților
Icterul fiziologic al nou-născuților
Icterul tranzitoriu este o stare limită a perioadei neonatale. Imediat după naștere, un exces de celule roșii din sânge, în care este prezent hemoglobina fetală, este distrus cu formarea bilirubinei libere. Datorită imaturității temporare a glucuroniltransferazei enzimei hepatice și a sterilității intestinului, reducerea legării bilirubinei libere și a excreției acesteia din corpul nou-născutului cu fecale și urină. Aceasta conduce la acumularea de exces de bilirubină în grăsimea subcutanată și pe colorarea pielii și membranelor mucoase în galben.
Icterul fiziologic al nou-născuților se dezvoltă la 2-3 zile după naștere, ajungând maxim la 4-5 zile. Concentrația maximă a bilirubinei indirecte este de 77-120 μmol / l; urina și fecalele au o culoare normală; ficatul și splina nu sunt lărgite.
În icterul tranzitoriu al nou-născuților, un grad ușor de icter al pielii nu se extinde sub linia ombilicală și se găsește numai cu suficientă lumină naturală. Cu icterul fiziologic, bunăstarea nou-născutului nu este de obicei perturbată, cu toate acestea, cu hiperbilirubinemie semnificativă, supt lent, letargie, somnolență și vărsături.
La nou-născuții sănătoși, apariția icterului fiziologic este asociată cu imaturitatea temporară a sistemelor enzimatice ale ficatului și, prin urmare, nu este considerată o afecțiune patologică. Când observați un copil, organizând hrănirea și îngrijirea adecvată, manifestările icterului se diminuează de la sine până la 2 săptămâni de nou-născuți.
Icterul nou-născuților prematur se caracterizează printr-un debut precoce (1-2 zile), un vârf de manifestări cu 7 zile și o diminuare de trei săptămâni de viață a copilului. Concentrația bilirubinei indirecte în sânge, la un nivel precoce mai mare (137-171 mmol / l), creșterea și scăderea acesteia au loc mai lent. Datorită maturizării mai lungi a sistemelor enzimatice ale ficatului la copiii prematuri, se creează amenințarea la apariția icterului nuclear și a intoxicației cu bilirubină.
Icterică ereditară
Cea mai comună formă de icter conjugativ ereditar la nou-născuți este hiperbilirubinemia constituțională (sindromul Gilbert). Acest sindrom apare într-o populație cu o frecvență de 2-6%; moștenit într-o manieră autosomală dominantă. Inima sindromului Gilbert este un defect al activității sistemelor enzimatice ale ficatului (glucuroniltransferază) și, ca rezultat, o încălcare a capturii bilirubinei de către hepatocite. Icterul nou-născut cu hiperbilirubinemie constituțională are loc fără anemie și splenomegalie, cu o ușoară creștere a bilirubinei indirecte.
Icterul icteric al nou-născuților cu sindrom Crigler-Nayar este asociat cu o activitate foarte scăzută a glucuroniltransferazei (tip II) sau absența acesteia (tipul I). În sindromul de tip I, icterul nou-născut se dezvoltă deja în primele zile de viață și crește constant; hiperbilirubinemia atinge 428 μmol / l și mai mult. Dezvoltarea tipică a icterului nuclear, posibilul rezultat fatal. Sindromul de tip II, de regulă, are un curs benign: hiperbilirubinemia neonatală este de 257-376 mmol / l; icterul nuclear este rar.
Icter cu patologie endocrină
Se întâmplă de obicei la copiii cu hipotiroidism congenital datorită deficienței hormonilor tiroidieni care perturbă maturarea enzimei glucuronoziltransferazei, procesul de conjugare și excreția bilirubinei. Icterul cu hipotiroidism este detectat la 50-70% din nou-născuți; se manifestă în a 2-3-a zi de viață și durează până la 3-5 luni. În plus față de icter, nou-născuții au letargie, pastoznost, hipotensiune arterială, bradicardie, voce brută, constipație.
Icterul precoce poate apărea la nou-născuții ale căror mame suferă de diabet datorită hipoglicemiei și acidozei. S-a manifestat sindromul icteric prelungit și hiperbilirubinemia indirectă.
Icterul la nou-născuți cu asfixie și traumă la naștere
Hipoxia fetală și asfixia neonatală întârzie formarea sistemelor enzimatice, având ca rezultat hiperbilirubinemia și icterul nuclear. Diferitele leziuni la naștere (cefalohematom, hemoragie intraventriculară) pot fi sursele de formare a bilirubinei indirecte și a pătrunderii sale sporite în sânge cu dezvoltarea pigmentării icterice a pielii și a membranelor mucoase. Severitatea icterului nou-născut depinde de severitatea sindromului de asfixie hipoxică și de nivelul hiperbilirubinemiei.
Icterul de sarcină
Sindromul Berbec sau icterul copiilor alăptați se dezvoltă la 1-2% dintre nou-născuți. Aceasta poate apărea în prima săptămână de viață a copilului (icter precoce) sau în ziua 7-14 (icter târziu de nou-născuți) și persistă timp de 4-6 săptămâni. Printre posibilele cauze ale icterului gravid la nou-născuți se numără prezența în lapte a estrogenelor materne care împiedică legarea bilirubinei; o lactație nestabilă la mamă și malnutriția relativă a copilului, determinând absorbția bilirubinei în intestin și intrarea în sânge etc. stimularea cordonului ombilical prin muncă. Cursul acestui tip de icter la nou-născuți este întotdeauna benign.
Icterul nuclear și encefalopatia bilirubinei
Cu o creștere progresivă a concentrației bilirubinei indirecte în sânge, poate să apară penetrarea acesteia prin bariera hemato-encefalică și depunerea în nucleele bazale ale creierului (icter nuclear al nou-născuților), determinând dezvoltarea unei stări periculoase - encefalopatia bilirubinei.
În prima etapă, clinica este dominată de semne de intoxicație cu bilirubin: letargie, apatie, somnolență a copilului, strigăt monoton, aspect uluitor, regurgitare, vărsături. În curând, nou-născuții au semne clasice de icter nuclear, însoțite de gât rigid, spasticitate a mușchilor corpului, stimulare periodică, înfundarea unui izvor mare, supt suge și alte reflexe, nistagmus, bradicardie, convulsii. În această perioadă, care durează de la câteva zile până la câteva săptămâni, există o deteriorare ireversibilă a sistemului nervos central. În următoarele 2-3 luni de viață în starea copiilor, se observă o ameliorare înșelătoare, însă deja la 3-5 luni de viață se diagnostichează complicații neurologice: paralizie cerebrală, retard mintal, surditate etc.
Diagnosticul icterului nou-născuților
Icterul este detectat chiar și în stadiul de ședere a unui copil într-un spital de maternitate de către un neonatolog sau pediatru atunci când vizitează un nou-născut la scurt timp după descărcarea de gestiune.
Pentru evaluarea vizuală a gradului de icter la nou-născuți, se utilizează scara Kramer.
- Grad I - senzația de galbenă a feței și gâtului (bilirubina 80 μmol / l)
- Gradul II - gradul de stralucire se extinde până la nivelul ombilicului (bilirubina 150 μmol / l)
- Gradul III - gradul de galbenitate se extinde până la nivelul genunchilor (bilirubina 200 μmol / l)
- Gradul IV - gradul de galbenitate se extinde la nivelul feței, corpului, membrelor, cu excepția palmelor și tălpilor (bilirubina 300 μmol / l)
- V - geloasă totală (bilirubină 400 μmol / l)
Testele de laborator necesare pentru diagnosticul inițial de icter al nou-născuților sunt: bilirubina și fracțiunile acesteia, numărul total de sânge, tipul de sânge al copilului și al mamei, testul Coombs, PET, analiza urinei, testele funcției hepatice. Dacă este suspectat hipotiroidismul, este necesar să se determine hormonii tiroidieni T3, T4, TSH în sânge. Identificarea infecțiilor intrauterine se efectuează prin ELISA și PCR.
Ca parte a diagnosticului de icter obstructiv, se efectuează o ultrasunete a ficatului și a canalelor biliare, MR-colangiografia, FGDS, radiografia abdominală, consultarea unui chirurg pediatric și a gastroenterologului pediatric.
Tratamentul icterului nou-născuților
Pentru a preveni icterul și pentru a reduce gradul de hiperbilirubinemie, toate nou-născuții au nevoie de un început timpuriu (de la prima oră de viață) și alăptarea obișnuită. La nou-născuții cu icter neonatal, frecvența alăptării recomandată este de 8-12 ori pe zi fără o pauză de noapte. Este necesară creșterea volumului zilnic de lichid cu 10-20% comparativ cu nevoia fiziologică a copilului, luând enterosorbente. Dacă hidratarea pe cale orală nu este posibilă, se efectuează terapia prin perfuzie: glucoză în picurare, nat. soluție, acid ascorbic, cocarboxilază, vitamine din grupa B. Pentru a crește conjugarea bilirubinei cu un nou-născut cu icter, se poate administra fenobarbital.
Cea mai eficientă metodă de tratare a hiperbilirubinemiei indirecte este fototerapia continuă sau intermitentă, care promovează traducerea bilirubinei indirecte într-o formă solubilă în apă. Complicațiile fototerapiei pot fi hipertermie, deshidratare, arsuri, reacții alergice.
În icterul hemolitic al nou-născuților, este indicată transfuzia de sânge înlocuibilă, hemosorbția, schimbul de plasmă. Toate icterul anormal al nou-născuților necesită tratament imediat al bolii de bază.
Prognoza icterului neonatal
Icterul tranzitoriu de nou-născuți în majoritatea cazurilor trece fără complicații. Cu toate acestea, încălcarea mecanismelor de adaptare poate duce la trecerea icterului fiziologic al nou-născuților într-o stare patologică. Observațiile și dovezile sugerează că nu există o corelație între vaccinarea împotriva hepatitei virale B și icterului nou-născuților. Hiperbilirubinemia critică poate duce la apariția icterului nuclear și a complicațiilor acestuia.
Copiii cu forme patologice ale icterului neonatal sunt supuși urmăririi ulterioare de către un medic pediatru și pediatru neurolog.
Icterul neonatal, cauze, tratament
În cele mai multe cazuri, icterul la nou-născuți se manifestă în primele 3 zile de viață, are un caracter fiziologic, fiind o "stare limită" și nu necesită tratament.
Pericolul icterului este acela că un nivel ridicat de bilirubină liberă (neconjugată, indirectă) în serul de sânge prezintă o amenințare cu encefalopatia bilirubinei (icterul nuclear) care apare numai în perioada neonatală și conduce la dezvoltarea unei retardări mentale severe și a unei paralizii cerebrale (CP). Gradul de efect toxic al bilirubinei depinde în principal de concentrația sa în țesutul cerebral și de durata hiperbilirubinemiei. Un medic specialist care supraveghează un copil ar trebui să poată evalua nivelul individual de siguranță a bilirubinei la un nou-născut cu icter și să anticipeze posibila creștere.
Mecanismul de icter la nou-născuți
Icterul, sau icterul, este o pigmentare a pielii galbene și / sau bilirubina de sclera. Aceasta, la rândul său, este cauzată de o creștere a nivelului de bilirubină în sânge - hiperbilirubinemia. În total, există aproximativ 50 de boli care sunt însoțite de apariția stării de galbenitate a pielii. La adulți, colorarea pielii are loc cu o creștere a nivelului total de bilirubină de peste 34 μmol / l, la nou-născuții pe termen lung - la un nivel de bilirubină totală de la aproximativ 70 μmol / l, în prematură - la un nivel de 50 μmol / l.
Schimbul de bilirubină la nou-născut are o serie de caracteristici.
Creșterea formării bilirubinei la nou-născuți este asociată cu distrugerea hemoglobinei fetale (fetale), care se eliberează în cantități mari în fluxul sanguin al copilului în timpul actului de naștere și incapacitatea tranzitorie a ficatului nou-născutului la conjugare (legare). Lansarea sistemului de conjugare a bilirubinei are loc în mod normal pentru o perioadă cuprinsă între câteva ore și câteva zile după naștere. Activitatea sistemului de conjugare a ficatului crește încet și ajunge la nivelul adulților până la sfârșitul celei de-a 3-4-a săptămâni de viață.
În organismul oricărei persoane se schimbă în mod constant bilirubina. Bilirubina se formează în principal din cauza defalcării hemoglobinei în celulele roșii din sânge învechite. În mod normal, aceasta produce aproximativ 80-85% bilirubină pe zi. Aproximativ 15-20% din bilirubină se formează din alte surse (în măduva osoasă, ficat). Odată cu distrugerea celulelor roșii din sânge, care au ajuns la sfârșitul vieții lor normale, aproximativ 120 de zile, se eliberează hemoglobină, din care se separă mai întâi globinul și se formează bilirubina, care se numește bilirubină liberă sau indirectă, din partea rămasă nonproteină a moleculei (heme). Această formă de bilirubină este solubilă în grăsimi. Bilirubina indirectă din sânge se leagă de proteine (albumină) și în această formă este transportată la ficat. În ficat, bilirubina indirectă (liberă) este captată de celulele hepatice (hepatocite) și transformată într-o altă formă de bilirubină asociată enzimelor. Această fracțiune de bilirubină își schimbă proprietățile, devine solubilă în apă, se numește legată sau directă, fracțiune - bilirubina directă. Acest bilirubin este eliminat din ficat în veziculul biliar și apoi intră în intestin, colorând scaunul într-o culoare închisă. O parte mică a bilirubinei directe (legată) intră în fluxul sanguin general și este eliminată din organism prin rinichi, dând urinei o nuanță galbenă. Bilirubina este un pigment, fracțiunea sa liberă are o nuanță strălucitoare de galben, iar fracțiunea legată are o culoare galbenă murdară.
Funcția excretoare a ficatului la nașterea unui copil este redusă semnificativ datorită imaturității anatomice a sistemului excretor: capilarele biliari sunt înguste, numărul lor este redus. Funcția de excreție a ficatului de nou-născuți atinge capacitatea de eliminare a ficatului adult până la sfârșitul primei luni de viață.
Particularitatea metabolismului intestinal al pigmenților biliari la nou-născuți contribuie la revenirea parțială a bilirubinei neconjugate la sânge și la creșterea sau întreținerea hiperbilirubinemiei.
La nou-născuți, 80-90% din bilirubină este reprezentată de o fracție indirectă (liberă).
Tipuri de icter în perioada neonatală
În funcție de conținutul de fracțiuni de bilirubină din serul de sânge, există:
- hiperbilirubinemia neconjugată (indirectă) (nivelul bilirubinei indirecte mai mare de 85% din bilirubina totală);
- hiperbilirubinemia conjugată (directă) la nou-născuți (caracterizată printr-un nivel direct al bilirubinei mai mare de 15% din totalul bilirubinei).
Bilirubinemia indirectă (neconjugată)
Icterul fiziologic al nou-născuților sau icterul unui nou-născut sănătos, se mai numește și tranzitoriu. Hiperbilirubinemia fiziologică se dezvoltă la toate nou-născuții în primele zile de viață, iar stralucirea pielii, adică icter direct fiziologic, doar în 60% din totalul de vârstă și 80% din copiii prematuri. Stralucirea pielii apare în a doua zi a vieții, când concentrația bilirubinei indirecte atinge 51-60 μmol / l la nou-născuții pe termen lung și 85-103 μmol / l la sugari prematuri.
Icterul fiziologic se datorează particularităților metabolismului bilirubinei în această perioadă de viață:
- ejecție mare de celule roșii în sânge la naștere;
- conținut ridicat de hemoglobină fetală;
- distrugerea sa rapidă după naștere;
- lipsa enzimelor de conjugare în ficat. Principalele caracteristici clinice ale icterului fiziologic:
- apare la 48 de ore după naștere, uneori în a doua zi a vieții;
- o creștere a nivelului de bilirubină nu atinge valori critice care pot provoca icterul nuclear;
- starea nou-născutului rămâne satisfăcătoare.
Icterul fiziologic trece prin două faze temporale. Primul acoperă 5 zile de viață din momentul nașterii și se caracterizează printr-o creștere relativ rapidă a nivelului bilirubinei libere (neconjugate, indirecte). A doua fază este caracterizată prin reducerea lentă a bilirubinei indirecte, care ajunge la un nivel normal (mai mic de 50 micromol / l) timp de 11 până în ziua 14 de viață, uneori amânată până la 1 lună de viață, în funcție de forma funcțională a copilului și hrănire maturitate (laptele matern poate contribui la întârzia pielea icterică a unui copil).
În primul rând cu icter fiziologic, fața este colorată, apoi gâtul, trunchiul și extremitățile. Reducerea stării de galben apare în ordine inversă: mai întâi picioarele devin palide, apoi corpul și ultima față a feței.
Consolidarea icterului fiziologic și prelungirea acestuia poate fi cauzată de lipsa laptelui matern - icterul care alăptează și expunerea la laptele matern - icterul din laptele matern.
Alăptarea icterului este observată la nou-născuți cu organizarea necorespunzătoare a alăptării, atunci când, din diverse motive, consumul de lapte matern este redus. În primele câteva zile de viață, nou-născuții care alăptează în exclusivitate în timpul alăptării primesc de obicei mai puțin lichid și lapte decât atunci când sunt hrăniți cu înlocuitori ai laptelui matern, ceea ce determină nivelul lor crescut de bilirubină în ziua 4-5 a vieții. Baza pentru prevenirea și tratamentul icterului care alăptează este o ședere comună în secția de adolescenți, atașarea frecventă a zilei și a nopții la sân, fără respectarea intervalelor exacte și "la cerere" a copilului.
Laptele matern (icterul din laptele matern) nu este, de asemenea, o afecțiune patologică, este asociat cu reacția corpului copilului la grăsimea din laptele matern și se caracterizează prin următoarele caracteristici:
- apare sau crește dramatic atunci când copilul începe să primească suficiente lapte de la mamă (timp de 3-7 zile);
- nivelul bilirubinei serice indirecte (liber), de regulă, este mai mare de 184 μmol / L (12%), dar nu depășește 360 μmol / L; nu sunt descrise cazuri de icter nuclear;
- oprirea alăptării (24-48 ore) duce la scăderea bruscă a bilirubinei și la scăderea icterului;
- Dacă copilul continuă să primească laptele matern, icterul persistă timp de 4-6 săptămâni, apoi începe să scadă treptat. Normalizarea completă a bilirubinei serice indirecte are loc în săptămâna 12-16 de viață.
Având în vedere natura benignă a hiperbilirubinemiei asociate cu laptele matern, după confirmarea diagnosticului, alăptarea nu trebuie oprită în nici un caz!
În plus față de fiziologia, icterul nou-născuților poate avea o natură patologică asociată cu un nivel ridicat de bilirubină totală și indirectă, ceea ce determină riscul de a dezvolta cea mai teribilă complicație - icterul nuclear.
Următoarele semne indică întotdeauna natura patologică a icterului (unul sau mai multe semne pot fi prezente):
- este prezent la naștere sau apare în prima zi a vieții;
- combinate cu semne de hemoliză, paloare, splenomegalie;
- dureaza mai mult de o saptamana pe termen lung si mai mult de 2 saptamani pentru copiii prematuri;
- fluxurile de valuri (galbenitatea pielii și membranelor mucoase crește în intensitate după o perioadă de reducere sau dispariție);
- nivelul bilirubinei indirecte este mai mare de 220 μmol / l;
- nivelul maxim al bilirubinei directe este mai mare de 25 μmol / l.
Boala hemolitică a nou-născuților - hiperproducția bilirubinei datorată hemolizei crescute a globulelor roșii din sânge - apare atunci când un grup (ABO) sau Rh - incompatibilitatea mamei și fătului.
Incompatibilitate după tipul de sânge: mamele au tip 1 de sânge, copiii au tipul 2 sau 3 de sânge. Incompatibilitate pentru factorul Rh: mama are sânge Rh negativ, copilul are Rh-pozitiv.
Baza bolii hemolitice a nou-născutului este penetrarea anticorpilor materni la făt, care au fost dezvoltați într-o sarcină anterioară a factorului Rh sau a grupului sanguin fetal. Datorită imunoprofilaxiei în timpul sarcinii, numărul nou-născuților cu boală hemolitică severă datorată incompatibilității Rh a scăzut semnificativ.
Când apare icterul hemolitic în primele 24 de ore de viață, se înregistrează o scădere a nivelului de hemoglobină și o creștere a mărimii ficatului. În boala hemolitică a nou-născutului, cel mai mare risc de apariție a icterului nuclear este de 2-3 zile cu incompatibilitate Rh și 3-4 zile cu incompatibilitate în grupul sanguin.
Manifestări clinice ale icterului nuclear (encefalopatia bilirubinei):
- apariția letargiei, somnolenței, letargiei și depresiei reflexului de suge;
- iritabilitate crescută, hipertensiune musculară, strigăt monotonic;
- În stadiile ireversibile ale unui copil, se observă convulsii, apnee, bradicardie, strigăte de piercing, stupoare și comă.
În rezultatul icterului nuclear - un defect neurologic brut, întârzierea dezvoltării mentale și motorii, paralizia cerebrală, surditatea, reducerea vederii, invaliditatea asociativă severă.
Icter asociate cu hemoliză, poate apare și în acute asupra unui număr de infecții congenitale (cytomegaly, herpes, rubeola, toxoplasmoza, sifilis, listeria) sau poate fi un simptom al sepsis neonatal. Rareori, în perioada neonatală dezvăluie familia anemie hemolitică (anemie microspherocytic-Chauffard Minkowski), enzimopatii hematiilor și hemoglobinopatii, însoțite de icter. Altele (non-hemolitice) determină supraproducție de bilirubina includ exprimate policitemia neonatale (creșterea hematocritului - partea a volumului sanguin, care a reprezentat eritrocitelor - în sângele venos mai mare de 70%), sindromul de sange ingerate, hemoragie masivă, inclusiv kefalogematomy extinse.
Violarea conjugării bilirubinei este observată în bolile ereditare (sindroame Gilbert și Crigler-Nayar). În sindromul Gilbert, icterul este, de obicei, ușoară (8-120 μmol / l), nu există cazuri de icter nuclear și starea generală nu este foarte deranjată. Manifestările clinice pot apărea de la 2-3 zile de viață sau la orice vârstă de până la 10 ani, iar intensitatea icterului se poate schimba la fiecare 3-5 săptămâni. În sindromul Criggler-Nayar, icterul apare la vârsta de 2-3 zile de viață, crește constant în ziua 5-8 (nivelul bilirubinei indirecte este mai mare de 340 μmol / l), creând pericolul dezvoltării icterului nuclear.
Hiperbilirubinemia conjugată (directă)
Conjugata (direct) hiperbilirubinemie la nou-nascuti este asociat cu disfuncții ale sistemului hepatobiliar, și se poate datora caracteristicilor morfologice și funcționale ale ficatului și biliare conductele de nou-născuți (hiperbilirubinemie directă tranzitorie). Acesta poate fi, de asemenea, una dintre manifestările bolilor hepatice și ale conductelor biliare, precum și o consecință a unei combinații de factori patologici nespecifici ai perioadei perinatale, adică au origine extrahepatică. Indiferent de cauza nivelului crescut de bilirubina, colestaza este baza pentru dezvoltarea hiperbilirubinemiei conjugate (directe).
Colestaza neonatală este o scădere a fluxului de bilă în duoden și acumularea acesteia în vezicule și canale, ceea ce determină transpirația bilirubinei directe în sânge. Colestaza și icterul obstructiv nu sunt sinonime, deoarece în prezența colestazei nu există blocaj mecanic al tractului biliar. Colestază la nou-născuți în majoritatea cazurilor este inițial însoțită de funcția hepatică normală. Colestază apare adesea ca un rezultat al icterului nou-născuților, cu eliminarea intensivă a bilirubinei de către ficat și acumularea acesteia în canalele biliare și în vezica biliară. Încălcarea funcției de excreție a sistemului hepatobilar este indicată de creșterea intensității icterului, de nuanța lui verzui, de creșterea mărimii ficatului, de apariția Acholiei (decolorare) a scaunului și de urina întunecată. confirmarea de laborator a acestui sindrom (colestază neonatal) este elevarea fracțiuni de sânge directe bilirubin mai mult de 15-20% din creșterea nivelului totală a concentrației de colesterol și alte fracțiuni de sânge în analiza biochimice (sindrom colestaza biochimic). Diagnosticul colestazei neonatale este valabil numai dacă este exclusă patologia sistemului hepatobiliar.
Cauzele hepatitei neonatale pot fi:
- infecții virale (citomegalovirus, rubeolă, coxsackie, herpes, virusuri hepatitice B și C, mai puțin adesea A);
- bacteriene (agenți patogeni ai listeriozei, sifilisului, tuberculozei);
- paraziți (toxoplasma, micoplasma).
Odată cu dezvoltarea sepsisului, bacteriile nespecifice pot fi, de asemenea, cauza hepatitei neonatale. În cele mai multe cazuri, hepatita neonatală provocată de agenții patogeni de mai sus este considerată ca una dintre manifestările infecției generalizate.
Printre hepatitele neonatale, cu o cauză stabilită, se află hepatita B. Suportul virusului și hepatitei poate fi prevenit dacă toți copiii născuți de mame sunt vaccinați.
Semne caracteristice ale unui proces infecțios:
- apetit scăzut;
- ușoară creștere în greutate;
- balonare;
- letargie;
- sindromul hemoragic;
- febra cu grad scăzut;
- anemie;
- trombocitopenie;
- leucocitoză;
- neutrofilia cu o schimbare în formula leucocitelor față de mielocite;
- creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor (ESR). Simptom complex caracteristic hepatitei:
- o creștere a mărimii ficatului;
- o creștere a nivelului de "fracțiuni hepatice" în analiza biochimică a sânge-alanin aminotransferazei (ALT) și a asparaginin aminotransferazei (AST);
- creșterea fosfatazei alcaline;
- tonul de piele murdar de culoare verzuie.
Toți acești factori sugerează prezența bolii - hepatită neonatală.
Atrezia tractului biliar (atrezie biliară). La nivel mondial, atrezia tractului biliar este cauza principală a insuficienței hepatice cronice în copilăria timpurie. În absența vezicii biliare sau a canalelor, bilirubina se acumulează în celulele hepatice, le afectează funcția și intră în sânge. Semnul clinic al atreziei biliari este icterul progresiv. Atrezia biliară este de departe cea mai importantă indicație pentru transplantul de ficat.
icter Cauza în timpul malformațiile neonatale, de asemenea, poate fi dezvoltarea Biliara: intra- și extrahepatice atrezie de duct biliar, polichistic, torsiune si inflexiuni vezicii biliare arteriopechonochnaya displazie, sindroame ereditare. Icterul mecanic se poate datora comprimării conductei biliare din exterior printr-o tumoare, infiltrate și alte formațiuni abdominale. Deseori, obturația marcată a ductului biliar comun cu boala congenitală a biliilor. Formele familiale de colestază, manifestate în perioada neonatală.
atrezie biliara la primul semn de malformații este icter, care este persistent în creștere în natură, însoțite de mâncărime a pielii, motiv pentru care copiii sunt foarte agitat și iritabil. Mărimea și densitatea ficatului crește treptat, natura schimbării scaunului - devine parțial sau complet decolorată.
Principiile tratamentului hiperbilirubinemiei
Principiile tratamentului hiperbilirubinemiei:
- eliminarea principalei cauze a creșterii patologice a nivelului seric al bilirubinei;
- prevenirea bilirubinei în ser;
- metode pentru a promova eliminarea bilirubinei. Principalele metode de tratament care corespund acestor principii sunt transfuzia de sânge substitutivă și fototerapia. Alte tratamente care au fost utilizate anterior sunt considerate ineficiente.
În ciuda faptului că tratamentul principal al hiperbilirubinemiei se efectuează în spitalul de maternitate, fiecare medic specialist ar trebui să aibă o idee despre aceste metode de tratament.
Înlocuirea transfuziei de sânge. Transfuziile transfuzibile de sânge se efectuează, de obicei, cu boală hemolitică a nou-născutului, datorită incompatibilității cu factorul Rh sau cu grupul sangvin. Decizia de a înlocui transfuzia de sânge se face pe baza unui set de fapte:
- studiu de istorie;
- rezultatele studiului serului pentru anticorpi;
- manifestări clinice cu o rată de creștere a bilirubinei mai mare de 17 μmol / l / oră;
- dacă nivelul hemoglobinei în sângele din cordonul ombilical este mai mic de 110 g / l.
Fototerapia. Fototerapia a fost utilizată de peste 30 de ani pentru a trata icterul neonatal fără consecințe negative. Pentru prima dată, efectele pozitive ale luminii solare și a iluminatului artificial asupra reducerii gradului de icter la nou-născuți au fost descrise în 1958. De atunci, fototerapia a fost principala metodă pentru tratarea icterului nou-născut din întreaga lume. Sub influența luminii, bilirubina indirectă dintr-o substanță solubilă în grăsime, care este toxică pentru creier, se transformă într-o formă netoxică, solubilă în apă. Cu cat este mai mare suprafata corpului, cu atat efectul de reducere a toxicitatii este mai puternic. În acest sens, când se efectuează fototerapie, copilul trebuie să fie cât mai mult posibil, dar golit (în acest scop, folosiți cupoane). Ochii și organele genitale ar trebui protejate de efectele toxice ale fracțiunii albastre a luminii. Durata fototerapiei poate fi de la 1 la 3 zile, în funcție de rata de scădere a concentrației de bilirubină.
Principalele prevederi pentru fototerapie: dacă concentrația bilirubinei indirecte poate atinge niveluri toxice. În bolile hepatice și în icterul obstructiv, fototerapia este contraindicată.
Terapia prin perfuzie pentru hiperbilirubinemie. Bilirubina indusă direct în grăsimi are un efect toxic, astfel încât nivelul acesteia în serul de sânge nu poate fi redus prin administrarea de soluții de glucoză. Scopul administrării parenterale a fluidului la un nou-născut cu icter este determinat de alte indicații:
- există un sindrom de vărsături și regurgitare;
- lichidul este pierdut în timpul fototerapiei;
- Există condiții care necesită terapie prin perfuzie (de exemplu, sepsis, gastroenterită).
Inducția enzimelor hepatice cu fenobarbital. În prezent, nou-născuții cu icter nu sunt tratați cu fenobarbital.
Metode de tratament care reduc circulația enterohepatică a bilirubinei. Nu există medicamente sau alte medicamente care să reducă circulația enterohepatică a bilirubinei.
Toate operațiunile descrise în studiul literaturii de specialitate privind eficacitatea medicamentelor care îmbunătățesc circulația gastro-hepatic, legarea și absorbția bilirubinei, cum ar fi carbon activat, agar, colestiramina, Essentiale® forte, etc., nu sunt justificate în mod științific, în ceea ce privește medicina bazată pe dovezi.
Dacă crește gradul de stralucire a pielii, paliditatea pielii crește sau nu se schimbă nuanța stralucirii, starea este deranjată, este necesară începerea examinării copilului pentru a clarifica geneza hiperbilirubinemiei.
Observarea unui copil cu icter de nou-născuți în ambulatoriu
Dacă copilul este evacuat în a treia zi, este necesar să-l examinăm acasă până când ajunge la 120 de ore (5 zile) și mai târziu de mai multe ori până la a zecea zi de viață (după a 10-a zi de viață, nu există aproape nici o bilirubină colorată a creierului, icter complicații ale nou-născuților). În plus, în această perioadă apar simptomele de hepatită, colestază și alte boli și afecțiuni mai rare care apar cu simptome de hiperbilirubinemie, care necesită intervenție specială. O asistentă medicală formată poate efectua examinări ale copilului și poate raporta rezultatele observațiilor sale la medicul local. Acest lucru va face posibilă structurarea și o mai logică și rezonabilă a primei perioade de observație pentru copil.
Când examinați un nou-născut cu icter, trebuie să răspundeți la următoarele întrebări.
1. Când apare icterul?
2. Care este starea generală a copilului?
3. Care este natura (umbra) icterului?
4. Cum sa schimbi dimensiunea ficatului si a splinei?
5. Care este culoarea urinei și a fecalelor?
6. Există manifestări hemoragice?
La fiecare vizită (5, 7, ziua 10 a vieții copilului) într-o carte de asistenta medicala in ambulatoriu trebuie să respecte dinamica stării de sănătate, tipul de hrănire, prezența și natura schimbătoare a regurgitare, ficatului și mărimea splinei, culoarea de urină și scaun copilului.
În icterul fiziologic, evaluarea bilirubinei în ambulatoriu poate fi efectuată utilizând scara Cramer modificată. Se știe că colorarea pielii are o dinamică caracteristică de sus în jos (extincția icterului apare și de jos în sus). În fig. 7.1 prezintă zonele de colorare și respectarea aproximativă a nivelului de bilirubină din sânge.
- Dacă un copil are doar fața și gâtul vopsit, iar restul corpului este roz (zona 1), atunci nivelul bilirubinei totale nu depășește 100 μmol / L.
- Dacă gradul de colorare corespunde vizibil zonei 2 - față, gât și trunchi superior la linia ombilicală, atunci nivelul bilirubinei totale corespunde la 150 μmol / l.
- Când pictați a treia zonă - fața, gâtul, întregul corp până la picioare - nivelul aproximativ al bilirubinei totale din ser corespunde la 200 μmol / l.
- A patra zonă - întregul corp al copilului este colorat, doar picioarele și palmele nu sunt colorate - nivelul bilirubinei totale din serul de sânge corespunde la 250 μmol / l.
- A cincea zonă - întregul corp este colorat, picioarele și palmele - nivelul bilirubinei totale este de peste 250 μmol / l.
Detectarea colorării în zonele 4 și 5 este un factor alarmant, în special până la a zecea zi de viață, când există riscul de a dezvolta encefalopatie bilirubinei.
O evaluare vizuală a icterului pe scara Kramer trebuie efectuată la fiecare vizită pentru a monitoriza dinamica bolii - reducerea acesteia indică o evoluție corectă a procesului și creșterea necesită consultanță medicală urgentă și o decizie privind terapia.
O evaluare vizuală a nivelului de colorare se efectuează la lumina zilei: copilul trebuie să fie complet gol, să exercite o presiune ușoară asupra pielii.
Cramer Scară modificată
Un exemplu de descriere clinică a stării copilului într-un card ambulatoriu cu patronaj: "Un copil are 6 zile de viață (a treia inspecție la domiciliu). Icter din a doua zi de viață. Starea generală a sănătății este satisfăcătoare, copilul este activ, mișcarea în întregime, atunci când se desfășoară, se trezește imediat și se întinde, adoptă o poziție de flexie. Exclusiv la alăptare, alimentat la cerere, aplicat pe piept în mod corespunzător, scuipă rar, în timp ce uitam că regurgitarea nu a crescut. Piele galbenă pe fond roz, fără a crește, pe scara Kramer - a doua zonă. Ficatul este de +0,5 cm, marginea este moale, splina nu este palpabilă, scaunul este galben cu o atingere verde, după fiecare hrănire, urina este ușoară. Concluzie: icterul fiziologic la un copil se desfășoară în mod normal. "
O astfel de înregistrare oferă informații complete despre copil și vă permite să determinați tactica managementului său și necesitatea unui tratament.
O alternativă la utilizarea scalei vizuale Kramer este de a determina bilirubina transcutanată prin calculul indicelui bilirubinei transcutanate.
Metoda transcutanată pentru determinarea nivelului de bilirubină. Abilitatea bilirubinei de a schimba culoarea pielii cu creșterea concentrației a făcut posibilă dezvoltarea și introducerea în practica medicală a unor dispozitive non-invazive transcutanate (transcutanate) pentru determinarea bilirubinei. Determinarea transcutanată a nivelului de bilirubină din ser se bazează pe faptul că există o relație directă între concentrația de bilirubină din sânge și din piele. Bilirubina are o culoare galbenă pronunțată, culoarea pielii variază în funcție de conținutul de bilirubin în ea. Deoarece nu există standarde pentru concentrația bilirubinei în piele (și cu greu poate fi creată), instrumentele pentru determinarea transcutanată a bilirubinei în piele sunt calibrate în unități arbitrare, denumite în conformitate cu practica internațională "indicele bilirubinei transcutanate".
Avantajele metodei:
- disponibilitatea, ușurința în utilizare, portabilitatea dispozitivului;
- capacitatea de a efectua mai multe măsurători în timpul zilei de către orice personal care îngrijește (asistent, părinți);
- neinvazivitatea și lipsa de durere pentru un copil, indiferent de HB, greutatea corporală și ziua vieții;
- capacitatea de a controla cursul icterului, de a determina obiectiv creșterea și scăderea acestuia;
- capacitatea de a utiliza dispozitivul în ambulatoriu și la domiciliu pentru a controla fluxul de icter.
Este important!
Bilirubinometria transcutanată vă permite să măsurați nivelul bilirubinei în dermă și nu în ser, astfel încât valoarea indicelui bilirubinei transcutanată transmite numai dinamica cursului hiperbilirubinemiei.
Spitalizarea unui copil cu hiperbilirubinemie prelungită este indicată numai în următoarele cazuri:
- deteriorarea copilului;
- serul de bilirubină mai mare de 200 μmol / l fără tendința de a scădea sau când crește (mai mult de a treia zonă pe scara Cramer după a 7-a zi de viață);
- fracțiune de bilirubină directă mai mare de 20% din nivelul bilirubinei serice totale;
- mărirea ficatului și / sau splinei;
- prezența urinei întunecate și a scaunelor decolorate.
Astfel, principala dificultate în administrarea icterului nou-născuților este, pe de o parte, frecvența ridicată a formelor necomplicate care necesită o îngrijire și hrană optimă, fără utilizarea oricărui medicament. Pe de altă parte, riscul de complicații în cazul hiperbilirubinemiei patologice pierdute este atât de mare încât impune o responsabilitate excesivă asupra lucrătorului medical atunci când face un diagnostic și alege o metodă de tratament. Pentru a nu pierde simptomele teribile și pentru a evita posibilele greșeli, este inadecvat să vă bazați pe experiență și intuiție și este mai bine să folosiți un algoritm clar de acțiuni descris mai sus, adoptat în practica mondială și vă permite să efectuați toate cercetările necesare în funcție de ziua copilului și de simptomele care au apărut. Acest lucru vă permite să preveniți encefalopatia bilirubinei cu hiperbilirubinemie indirectă complicată de orice natură, să faceți o diagnoză în timp util și să schițați un plan de tratament și observație ulterioară. Utilizarea algoritmului de observare permite, de asemenea, unui număr mare de nou-născuți cu icter fiziologic să evite intervențiile inutile și uneori periculoase, cum ar fi perfuzii, medicamente (fenobarbital), spitalizare pentru tratament, care îl separă de mamă și limitează alăptarea.
Asistența medicală pentru un nou-născut în ambulatoriu. DI Zelinsky. 2010.