Infecția copilului de la o mamă infectată cu HIV este posibilă în timpul sarcinii, în special în perioadele ulterioare (după 30 de săptămâni), în timpul nașterii și al alăptării pentru sugari. Probabilitatea transmiterii HIV de la mamă la copil fără măsuri preventive este de 20-40%. Utilizarea metodelor moderne de prevenire reduce riscul infectării copilului cu infecție HIV de la mamă la 1 - 2%. Această reducere poate fi realizată printr-o combinație de măsuri de droguri (medicamente antiretrovirale în timpul sarcinii, naștere și postpartum) și măsuri non-drog, dintre care cele mai importante sunt tactica nașterii, care vizează reducerea riscului de transmitere a HIV la copil și înlocuirea completă a alăptării cu o boală artificială (alăptarea reprezintă aproximativ 20% din cazurile de infecție perinatală).
Femeile gravide, în funcție de situație, sunt diagnosticate în comun de un obstetrician-ginecolog și de un specialist în Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA (sau un medic pentru boli infecțioase, sub îndrumarea furnizorilor de asistență medicală, conform orientărilor Centrului Central de Control SIDA).
. Conform conceptelor moderne, detectarea infecției HIV la o femeie însărcinată este o indicație pentru prevenirea transmiterii HIV de la mamă la copil și nu pentru întreruperea sarcinii. Sarcina dorită trebuie menținută și trebuie luate toate măsurile pentru a preveni cu succes transmiterea HIV de la mamă la copil. Infecția cu HIV poate provoca naștere prematură (cu infecție prenatală, prenatală, infecție).
Factorii care contribuie la transmiterea virusului de la mamă la copil sunt destul de complexi și diferiți. Diferitele condiții patologice ale mamei și ale fătului, afectarea funcției protectoare a placentei, în special evoluția travaliului, contribuie la transmiterea infecției. Desigur, starea de sănătate a mamei în ansamblu contează. Impact negativ al consumului de droguri, alcool, promiscuitate în timpul sarcinii, malnutriție. A fost descoperită o corelație între creșterea transmiterii HIV și a corioamnionitei, insuficiența placentară și abrupția și sângerarea placentară prematură.
Riscul de infecție perinatală crește:
- în stadiul acut de infecție HIV și progresia bolii cu viremie ridicată (mai mult de 10.000 copii / μl);
- cu o scădere a numărului de limfocite CD4 de mai puțin de 500 celule / μl de sânge;
- cu patologie extragenitală (rinichi, cardiovasculare, diabet) și alte boli cu transmitere sexuală (boli cu transmitere sexuală) la mamă.
Examinarea unei femei gravide infectate cu HIV se efectuează în conformitate cu recomandările naționale pentru monitorizarea ulterioară a pacienților infectați cu HIV și în conformitate cu schemele acceptate de observare dinamică a femeilor însărcinate.
Consilierea unei femei gravide infectate cu HIV ar trebui să fie efectuată de specialiști care au beneficiat de o pregătire adecvată. În plus față de întrebările standard discutate în orice test HIV (ceea ce este infecția HIV, pentru care se efectuează un test, etc.), ar trebui discutate întrebări specifice cu o femeie însărcinată:
- riscul transmiterii HIV la copil în timpul sarcinii, nașterii și alăptării;
- metode de prevenire și necesitatea de a preveni transmiterea HIV către copil;
- posibilele rezultate ale sarcinii;
- nevoia de mamă și copil de urmărire;
- posibilitatea de a informa cu privire la rezultatele testului partenerului / partenerilor sexuali, rudelor.
Principiile principale ale tratamentului infecției cu HIV includ: crearea unui regim psihologic de protecție; începerea în timp util a terapiei antiretrovirale eficiente și prevenirea bolilor secundare; selectarea atentă a unui minim de medicamente; diagnosticarea precoce și tratamentul în timp util a bolilor secundare.
În cadrul pieței farmaceutice pentru tratamentul infecției cu HIV, sunt prezentate inhibitori ai transcriptazei inverse HIV, inhibitori de protează HIV și medicamente inductoare de interferon cu activitate antivirală nespecifică.
Terapia antiretrovirală (ART) a infecției cu HIV se efectuează în funcție de indicațiile vitale, cu prioritatea păstrării vieții mamei înainte de conservarea fătului. Chemoprofilaxia transmiterii perinatale a infecției se efectuează în interesul fătului, deoarece starea mamei în acest moment nu necesită utilizarea de medicamente antiretrovirale. Intensitatea terapiei este determinată în conformitate cu indicațiile clinice, imunologice și virologice și cu caracteristicile medicamentului pe corpul femeii gravide și a fătului.
Dacă infecția HIV este detectată la începutul sarcinii (în primul trimestru), dacă o femeie intenționează să continue sarcina, întrebarea de a începe tratamentul este extrem de dificilă din cauza probabilității efectelor embriotoxice și teratogene, dar cu o încărcătură virală ridicată, întârzierea prescrierii ART va agrava prognoza mamă și crește riscul de infectare a fătului. Având în vedere stadiul infecției HIV, nivelul limfocitelor CD4, numărul copiilor virale și durata sarcinii determină indicațiile pentru terapia antiretrovirală (ART). Dacă vârsta gestațională este de până la 10 săptămâni, tratamentul trebuie să înceapă în etapele IIA, IIB și IIB cu o încărcătură virală de peste 100.000 copii / ml; în stadiul IVB - indiferent de cantitatea de CD4 și de nivelul încărcăturii virale; în stadiul III și IVA - când cantitatea de CD4 este mai mică de 100 celule / μl, încărcarea virală este mai mare de 100.000 copii / ml. Atunci când se decide cu privire la numirea terapiei antiretrovirale, atunci când sarcina a survenit pe fondul tratamentului deja derulat, se recomandă continuarea acesteia dacă infecția cu HIV este în etapele IIB, IIB și IVB. Este necesar să se ia în considerare riscul pentru făt și să se ajusteze regimul de tratament. La stadiile mai favorabile ale bolii, dacă nivelul limfocitelor CD4 este de cel puțin 200 celule / μl, tratamentul trebuie întrerupt până la atingerea 13 săptămâni de gestație. Cu toate acestea, dacă boala progresează în această perioadă, tratamentul trebuie reluat.
ART este prescris femeilor însărcinate numai prin terapie antiretrovirală foarte activă, adică trebuie să includă cel puțin trei medicamente antiretrovirale: doi inhibitori nucleozidici de reverstranscriptază (INRT) plus un inhibitor de protează (PI) sau un inhibitor non-nucleozidic de reverstranscriptază (NNIOT).
Pentru a elabora o schemă, în primul rând, este necesar să se prescrie medicamente din grupul preferat, dacă este imposibil de utilizat, din grupul de alternative. Se recomandă includerea zidovudinei în regimul ARVT pentru femeile gravide; în prezența contraindicațiilor la utilizarea sa - înlocuiți-o cu un medicament din grupul de alternativă. Nu se recomandă să se prescrie o combinație de didanozină + stavudină la femela gravidă (toxicitate potențială ridicată și posibilitatea apariției unei acidoze lactice severe), precum și nevirapină cu CD4> 250 celule / μl (posibilitatea dezvoltării hepatotoxicității mediate imun). Frecvența utilizării inhibitorilor de protează la femeile gravide este de 2 ori pe zi, cu excepția atazanavir / ritonavir, care se administrează 1 dată pe zi. Eficacitatea ART este evaluată de dinamica încărcăturii virale, limfocitele CD4, manifestările clinice. Este necesar să se investigheze încărcătura virală la o vârstă gestațională de 34-36 de săptămâni pentru a determina tactica managementului și alegerea schemei de prevenire pentru un copil.
Aproximativ 60% dintre copiii infectați cu HIV se infectează în timpul nașterii - această etapă este cea mai importantă în prevenirea transmiterii verticale a virusului HIV. Reducerea riscului de infectare a unui copil în timpul nașterii se realizează prin combinarea chimioprofilaxiei și alegerea unei metode de livrare menite să prevină contactarea copilului cu fluidele corporale ale mamei. Decizia finală privind metoda de livrare a unei femei gravide infectate cu HIV se face individual, luând în considerare interesele mamei și copilului.
Planificarea cezariană înainte de debutul travaliului și a lichidului amniotic (după atingerea a 38 de săptămâni de sarcină) reduce semnificativ gradul de contact al fătului cu secretele infectate ale corpului mamei și, prin urmare, este considerat o metodă independentă de prevenire a transmiterii HIV de la mamă la copil, reducând riscul de infecție cu 50%.
Se recomandă o secțiune cezariană planificată pentru prevenirea infecției intrapartum a unui copil cu HIV dacă există una sau mai multe dintre următoarele indicații:
- cantitatea de virus din sângele mamei (încărcătura virală) în ultimul studiu înainte de nașterea a mai mult de 1000 de copeici / ml;
- nu există date privind cantitatea de încărcătură virală înainte de naștere;
- chemoprofilaxia a fost inițiată la vârsta gestațională de 34 săptămâni sau mai mult;
- chimioprofilaxia în timpul sarcinii nu a fost efectuată;
- nu există nicio modalitate de a efectua chemoprofilaxie la naștere.
Caracteristicile forței de muncă prin canalul de naștere:
- lungimea perioadei fără apă mai mare de 4 până la 6 ore este extrem de nedorită, deoarece riscul de infectare a copilului crește semnificativ;
- vaginul este tratat cu o soluție apoasă de 0,25% clorhexidină la admiterea la naștere (la primul examen vaginal) și în prezența colitei, cu fiecare examinare vaginală ulterioară; cu o perioadă anhidră mai mare de 4 ore, tratamentul cu clorhexidină al vaginului se efectuează la fiecare 2 ore;
- Toate manipulările obstetricale în timpul nașterii (perineo (episoade) de tomiu, amniotomie, impunerea forcepsului obstetric, extragerea în vid a fătului, monitorizarea invazivă a fătului) ar trebui să fie strict justificate, aceste proceduri nu sunt recomandate în mod obișnuit.
Informații de bază. Diagnosticul infecției HIV include metode de cercetare specifice și imunologice. În Federația Rusă, principala metodă de diagnostic de laborator a infecției cu HIV este detectarea anticorpilor (AT) ai virusului utilizând imunoteste enzimatice. Se utilizează, de asemenea, imunoterapie (o metodă de testare a specificității rezultatelor este detectarea anticorpilor la anumite proteine ale virusului). Un rezultat pozitiv al testelor pentru anticorpi anti-HIV (ELISA și imunoterapie) este un test de laborator pentru infecția cu HIV. Diagnosticul infecției HIV se face pe baza unei evaluări cuprinzătoare a datelor epidemiologice, clinice și de laborator.
Când se detectează o combinație de infecție HIV și sarcină la o femeie, se efectuează examinări clinice și de laborator (stadiul bolii, nivelul limfocitelor CD4, încărcătura virală sunt determinate) pentru a identifica indicațiile pentru tratamentul infecției cu HIV. Metoda de reacție în lanț a polimerazei (PCR) este utilizată pentru a determina prognosticul și severitatea infecției HIV, în timpul vaccinării, terapia de schimbare, pentru a determina subtipul de virus în populație, pentru a compara cu evoluția clinică a bolii și nivelul limfocitelor CD4 (definiția încărcăturii virale - numărul de copii ale ARN HIV în plasmă). Metodele imunologice permit stabilirea stadiului bolii: determinarea numărului total de limfocite, celulele T helper (CD4), supresoarele T (CD8) și indicele imunocorregatorie - raportul CD4 / CD8. Astfel, o scădere a numărului de celule T helper la 500 celule / ml indică o imunosupresie în curs de dezvoltare, iar în stadiul de SIDA există mai puțin de 200 / ml. Nivelul ajutoarelor T ajută la evaluarea necesității terapiei antiretrovirale, iar o creștere a numărului de asistenți T la o lună după începerea tratamentului este considerată un criteriu al eficacității sale. Astfel, diagnosticul infecției cu HIV se stabilește pe baza datelor epidemiologice, clinice și de laborator.
Sarcina virală la femeile gravide
Recomandările prezentate nu pretind că prezintă sistematic toate aspectele legate de diagnosticul și tratamentul infecției HIV și nu intenționează să înlocuiască orientările în diverse discipline medicale. În practica clinică actuală, pot apărea situații care depășesc recomandările prezentate și, prin urmare, deciziile finale privind un anumit pacient și responsabilitatea pentru acesta revine medicului curant.
În lume: aproximativ 2 milioane de femei infectate cu HIV dau naștere în fiecare an, se nasc peste 600.000 de nou-născuți infectați cu HIV.
În Rusia:
- După 2000, numărul nașterilor infectați cu HIV a crescut de aproape zece ori: de la 668 în 2000 la 6365 în 2004 (cu 0,5% în întreaga țară), de peste douăzeci de ori la fete adolescente.
- În ultimii ani, numărul copiilor născuți de mamele infectate cu HIV a crescut dramatic: sa dublat în 2001 și 2002 și până la sfârșitul anului 2004 a ajuns la aproape 20.000.
- Rata mortalității perinatale în rândul mamelor născute la mamele infectate cu HIV variază de la 20-25 la 1000 de persoane vii și moarte.
- În timpul sarcinii, 31% dintre femei nu au fost împiedicate de transmiterea verticală a virusului HIV, iar în timpul administrării, 12%.
- În ultimii ani, în Federația Rusă, infecția HIV perinatală a scăzut de la 20% la 10% (în SUA - de 4 ori: la 1-2%).
- Conform ordinului Ministerului Sănătății al Rusiei din 28 decembrie 1993 "Cu privire la aprobarea listei indicațiilor medicale pentru terminarea artificială a sarcinii", prezența infecției HIV la o femeie însărcinată reprezintă baza pentru încheierea unei sarcini din motive medicale cu o perioadă de gestație mai mare de 12 săptămâni.
- Testul HIV pentru femeile însărcinate este reglementat prin Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 10.02.2003 "Cu privire la îmbunătățirea îngrijirii obstetricale și ginecologice în clinicile de ambulatoriu": se oferă un studiu gratuit de 2 ori (ELISA) pentru HIV.
- În rândul femeilor însărcinate, proporția femeilor cu dependență de droguri a fost mai mică de 3%.
Amintiți-vă! Toate femeile care planifică o sarcină trebuie să fie testate pentru infecția cu HIV.
Infirmă gravidă infectată cu HIV ar trebui să știe:
- Sarcina nu prezintă un risc crescut de progresie a bolii.
- În absența formelor severe ale bolii (SIDA), riscul de apariție a sarcinilor adverse nu crește.
- Există riscul transmiterii bolii la făt și nou-născut, care pot fi reduse prin tratamentul antiviral.
Examinarea femeilor însărcinate infectate cu HIV:
- Antecedente complete, inclusiv tratamente antivirale anterioare și prezente și examen fizic.
- Nivelul de ARN viral în sânge (încărcătura virală): se repetă în fiecare lună de la începutul tratamentului până la stabilizarea încărcăturii virale și apoi o dată la fiecare trimestru.
- Conținutul de limfocite CD4 + (absolut și relativ).
- Sânge și numărul de trombocite.
- Un studiu privind ITS (gonoreea, chlamydia, sifilis, herpes) la înregistrare. Se recomandă repetarea la 28 de săptămâni de gestație.
- Cercetarea privind hepatitele B și C.
- Un studiu privind citomegalovirusul și toxoplasmoza (anticorpi).
- Examinarea citologică a colului uterin.
- Testul cutanat pentru tuberculoză (testul de tuberculină): o papulă egală sau mai mare de 5 mm este considerată un test pozitiv.
Perinatala transmitere HIV:
- Transmisia verticală este de 17-25% și se realizează:
- transplacentar (25-30%), mai des în ultimele 2 luni de sarcină și mai puțin de 2% în primul și al doilea trimestru;
- la naștere (70-75%): contactul cu secretele infectate ale canalului de naștere;
- prin laptele matern (5-20%).
Când mama infectează după naștere, transmisia verticală prin laptele matern crește la 29% (1642%).
Detectarea nou-născuților infectați:
aproape toate nou-născuții de la mamele infectate primesc anticorpi specifici care pot fi detectați în sânge până la 18 luni de viață. Căutarea de infecție la nou-născuți prin PCR ar trebui să înceapă în 48 de ore de la naștere, cu studii repetate după 2 săptămâni, după 1-2 și 3-6 luni. Metoda permite detectarea HIV la 25-30% dintre nou-născuții infectați la momentul nașterii, în restul de 70-75% la o lună după naștere. ARN (sau antigenul p24) al virusului, detectat în prima săptămână de viață, indică o infecție intrauterină și în perioada de la 7 la 90 de zile de viață - infecție în timpul nașterii (în absența alăptării).
criterii:
- Un nou-născut este considerat HIV infectat cu două teste virologice pozitive din două probe separate.
- Se consideră că un nou-născut nu are infecție HIV cu două sau mai multe teste virologice negative din două sau mai multe teste separate efectuate la 1 sau mai multe luni după naștere și confirmat de cel puțin un test negativ de vârstă de 4 sau mai multe luni.
- Stadiul bolii (categoria clinică).
- Sarcina virală: numărul particulelor de virus pe unitatea de volum.
- Starea imunitară: numărul de limfocite DM 4 (+).
- Livrare de până la 34 de săptămâni.
- Nașterea fătului este prima dintre gemeni (de 2 ori).
- Durata perioadei anhidre cu ruptura prematura a lichidului amniotic: creșterea transmiterii verticale de 2 ori cu un interval mai mare de 4 ore și apoi cu 2% pentru fiecare oră ulterioară a perioadei anhidre din timpul zilei.
- Intervenții în scopul diagnosticului prenatal: amniocenteza, biopsia villusului corionic, prelevarea de sânge fetal: de 2 ori. În prezența unui tratament intensiv de astfel de dependență nu este marcat.
- Fumatul și consumul de droguri.
- Alte infecții ale tractului genital, inclusiv infecțiile cu transmitere sexuală și coronamionita.
- Modul de administrare: cezariană, efectuată înainte de debutul travaliului, reduce riscul de infectare a nou-născutului la 6-8%.
- Tratamentul antiviral reduce riscul de infectare a nou-născutului la 6-8%.
- O operație cezariană efectuată pe fundalul tratamentului antiviral reduce riscul de infecție la nou-născut cu până la 1-2%.
- Dacă încărcătura virală este mai mică de 1000 copii / ml, o secțiune cezariană nu reduce riscul de infectare a nou-născutului.
Circumstanțe care nu afectează transmisia verticală:
- Tipul de virus.
- Nutriția femeilor însărcinate, suplimente nutritive, terapie cu vitamine.
- Pensetă obstructivă, extracție fetală în vid, episiotomie.
- Perioada anhidră pe fundalul tratamentului antiviral activ.
- Durata forței de muncă.
- Băieți pentru nou-născuți.
- Utilizarea glucocorticoizilor pentru prevenirea DTS a nou-născuților.
Adăugări importante:
- Vaccinarea unei femei gravide infectate cu HIV conduce la activarea replicării virale. Posibila vaccinare împotriva gripei și a hepatitei B. Se recomandă efectuarea tuturor vaccinărilor necesare înainte de sarcină.
- Excluse, efectuate în timpul nașterii, manipularea asociată cu trauma la nivelul pielii capului fetal (prelevarea de probe de sânge, introducerea electrozilor).
- Nu există nici o metodă de încărcare virală sau de prevenire care să împiedice transmisia verticală.
Tratamentul femeilor gravide:
- Sarcina nu trebuie să constituie un obstacol în calea aplicării regimurilor optime de tratament.
- Pacienții care primesc tratament pentru infecția cu HIV înainte de sarcină trebuie să continue în timpul sarcinii.
- Dacă tratamentul este întrerupt în primul trimestru, toate medicamentele sunt anulate în același timp.
- Prevenirea consumului de droguri pentru transmiterea HIV pe verticală este recomandată tuturor femeilor însărcinate infectate, indiferent de nivelul încărcăturii virale.
- Eficacitatea tratamentului este confirmată de o scădere a încărcăturii virale de un jurnal sau mai mult de 4-8 săptămâni după debutul său. În absența acestei căderi, se efectuează un studiu privind rezistența la medicament a virusului. Dacă tratamentul începe la sarcină târzie cu o încărcătură virală mare, determinarea rezistenței virusului la medicamente trebuie efectuată înainte de începerea tratamentului.
- Administrarea zidovudinei la femeile gravide, care traversează ușor placenta și permite administrarea intravenoasă, este recomandată în orice combinație de tratament antiviral, indiferent de durata sarcinii și încărcătura virală. Zidovudina, singurul medicament din clasa sa, este transformat în placentă în trifosfat HIV-activ.
- Adăugând la schema de tratament cu zidovudină, formată din trei etape, se recomandă utilizarea altor medicamente antivirale pentru femeile a căror stare clinică, imunologică, virologică necesită tratament sau orice femeie cu o încărcătură virală de peste 1000 copii / ml.
- Decizia de a începe tratamentul pentru infecția cu HIV la femeile gravide se bazează pe aceleași principii ca la femeile care nu sunt însărcinate.
- Complicațiile apar cu o frecvență de cel mult 5%, disfuncție mitocondrială - cu o frecvență de cel mult 0,3% fără cazuri de mortalitate perinatală.
- Tratamentul pe termen lung al nou-născutului nu poate înlocui tratamentul pe termen lung al mamei.
- După tratamentul mamei cu zidovudină la nou-născuți după 6 ani de viață, nu au existat creșteri afectate, dezvoltare generală, incidență crescută a tumorilor maligne.
- Conform experimentului pe animale din cauza riscului de anomalii ale dezvoltării în tratamentul femeilor gravide, trebuie să se abțină de la prescrierea medicamentelor: efavirenz, delavirdin, hidroxiuree.
Posibile opțiuni de tratament pentru femeile însărcinate.
- Tratamentul profilactic cu zidovudină (azidotitimidină):
Opțiunea A
- În timpul sarcinii, după 12 săptămâni (mai des de la 28-32 săptămâni) prin gură, 100 mg de 5 ori pe zi (200 mg de 3 ori sau 300 mg de două ori pe zi). Pentru făt, zidovudina este sigură (anomalii ale dezvoltării, neoplasme, creștere, stare neurologică și imună).
- La naștere: intravenos 2 mg / kg pentru o oră, apoi 1 mg / kg / oră până la livrare.
- Nou-născuți: 8-9 ore după naștere, 2 mg / kg la fiecare 6 ore pe os timp de 6 săptămâni.
Trebuie reamintit faptul că în timpul nașterii pentru o perioadă mai mică de 35 de săptămâni, tratamentul nou-născutului se efectuează diferit:
Opțiunea B
- Timp de 4 săptămâni înainte de naștere, 200 mg pe os de două ori pe zi.
- La naștere: 300 mg la fiecare 3 ore pe os.
- La începutul travaliului, 200 mg pe os o dată.
- Neonatal: 2 mg / kg pe os o dată până la 48-72 de ore după naștere.
- Adăugarea nevirapinei la tratamentul deja efectuat nu este recomandată și o creștere a frecvenței administrației sale la naștere nu reduce transmisia verticală.
Opțiuni clinice pentru tratamentul antiviral:
- HIV-infectate care nu au primit tratament înainte de sarcină.
- Timpul de start și alegerile de tratament ar trebui să se bazeze pe aceiași parametri ca și în absența sarcinii.
- Tratamentul în trei trepte cu zidovudină, începând cu primul trimestru de sarcină, este recomandat tuturor femeilor însărcinate infectate cu HIV, indiferent de mărimea încărcăturii virale.
- Adăugarea altor medicamente antivirale la zidovudină este recomandată femeilor gravide a căror stare clinică, imunologică sau virologică necesită numirea unui tratament combinat.
- Tratamentul combinat este recomandat pentru sarcini virale de peste 1000 copii / ml, indiferent de starea clinică sau imunologică.
- În diagnosticul de sarcină după primul trimestru, tratamentul continuă în aceeași măsură, în timp ce zidovudina ar trebui să fie o componentă obligatorie a terapiei antivirale.
- La diagnosticarea sarcinii în primul trimestru de sarcină, pacientul discută beneficiile și riscurile posibile ale terapiei în această perioadă de sarcină. Odată cu încetarea temporară a tratamentului pentru a evita dezvoltarea rezistenței la medicamente, consumul de medicamente este oprit și reluat simultan.
- În orice regim de tratament, zidovudina este recomandată mamei și nou-născuților în timpul sarcinii.
- Administrarea intravenoasă a zidovudinei cu tratamentul ulterior al nou-născutului timp de 6 săptămâni (opțiunea A).
- Administrarea orală a zidovudinei și lamivudinei la naștere, urmată de tratamentul nou-născutului timp de 7 zile.
Mama nouă: zidovudină 600 mg la începutul travaliului și apoi 300 mg la fiecare 3 ore; lamivudină 150 mg la începutul travaliului și apoi la fiecare 12 ore până la naștere.
Nou-născut: zidovudină 4 mg / kg și lamivudină 2 mg / kg la fiecare 12 ore timp de 7 zile. - O singură doză de nevirapină la începutul travaliului și o singură doză de nevirapină pentru nou-născuți în primele 48 de ore de viață.
- Combinația administrării zidovudinei la mamă (intravenos) și la nou-născut și utilizarea nevirapinei de către mamă și nou-născut (nu au fost efectuate studii clinice ale metodei).
Imediat după naștere, este necesar să se evalueze încărcătura virală și starea imunologică a pacientului pentru a decide cu privire la necesitatea unui tratament ulterior.
- În primele 12 ore după naștere, se recomandă începerea tratamentului cu zidovudină, care durează 6 săptămâni.
- Cu o rezistență cunoscută a virusului la zidovudină, combinația cu alte medicamente antivirale este posibilă.
- Imediat după naștere, este necesară o evaluare a încărcăturii virale și a stării imunologice a puerperalului pentru a decide cu privire la necesitatea tratamentului ulterior.
- Nou-născutului este prezentată definiția unui virus ARN în primele 48 de ore de viață: atunci când se confirmă infecția sa, tratamentul trebuie început cât mai curând posibil.
Tratament ineficient:
- Imunoterapia: introducerea globulinei hiperimune care conține anticorpi împotriva HIV în timpul sarcinii, la naștere și la nou-născut, pe fundalul tratamentului standard cu zidovudină, nu reduce transmiterea verticală a virusului.
- Antiseptice: irigarea vaginului cu 0,2% clorhexidină sau administrarea intravaginală a capsulelor de clorură de benzalconiu la sfârșitul sarcinii și la naștere nu reduce transmiterea verticală a HIV, incidența complicațiilor infecțioase la mortalitatea mamei și perinatală.
- Vitamina A în timpul sarcinii și nașterii nu reduce transmiterea vertebrală a virusului HIV, precum și riscul de naștere mortală, naștere prematură, întârzierea creșterii fetale și mortalitatea infantilă.
- Utilizarea multivitaminelor în timpul sarcinii și alăptării nu reduce transmiterea vertebrală a HIV și a mortalității infantile.
Alegerea metodei de livrare:
- O secțiune cezariană planificată și tratamentul simultan cu zidovudină reduce riscul transmiterii verticale cu până la 2% sau mai puțin.
- Riscul transmisiei verticale pentru femeile gravide cu o încărcătură virală mai mică de 1000 copii / ml este, de asemenea, de 2% sau mai puțin și nu scade în timpul operației cezariene.
- Cu o încărcătură virală de peste 1000 copii / ml, o secțiune cezariană planificată reduce transmiterea verticală a virusului, chiar și pe fundalul tratamentului antiviral.
- Când se planifică o operație cezariană, trecerea la / în introducerea zidovudinei în doze adecvate ar trebui să înceapă cu 3 ore înainte de operație.
- Se recomandă o secțiune cezariană planificată la 38 de săptămâni de gestație.
- În timpul operației cezariene după debutul travaliului sau după ruperea membranelor, transmiterea verticală a virusului nu scade, dar complicațiile infecțioase în perioada postpartum cresc de 5-7 ori în comparație cu livrarea prin vagin.
- Pentru a preveni infectarea unui nou-născut, este necesar să se efectueze o operație cezariană de 16 femei gravide infectate cu HIV.
- Nici un tratament sau combinația acestuia nu garantează absența transmisiei verticale.
- În Rusia, în 2004, printre femeile însărcinate cu infecție cu HIV, rata de operație cezariană a fost de 16%, în Statele Unite după 2000 - 37-50%. Apropo de livrare prin vagin, sectiunea cezariana electiva creste frecventa febrei postpartum de 4 ori, sangerarea de 1,6 ori, endometrita de 2,6 ori, infectia tractului urinar de 3,6 ori si morbiditatea postpartum in general cu 2, De 6 ori (până la 27%).
Munca prematura:
- Ruptura membranelor fetale cu ruptura apei de până la 32 de săptămâni de gestație necesită tactici așteptate pe fundalul tratamentului antiviral în curs de desfășurare, incluzând zidovudina, administrată intravenos.
- Se efectuează femeile infectate cu HIV, cu travaliu prematur, precum și femeile care s-au născut fără infecție cu HIV, prin alegerea metodei de livrare, pe baza situației obstetricale și prin determinarea urgentă a încărcăturii virale.
După livrare:
- Nou-născutul rămâne cu mama.
- Alaptarea nu este recomandată.
- Până la clarificarea faptului de infectare a nou-născutului, nu vaccinați cu un vaccin viu.
- Înainte de a începe administrarea profilactică a zidovudinei, efectuați un test de sânge.
- Izolarea culturii virale, datele PCR pozitive sau prezența antigenului sunt dovezi ale infecției cu HIV la orice vârstă. Conform datelor PCR, 90% dintre nou-născuții infectați pot fi detectați în decurs de 2 săptămâni de la naștere.
- La vârsta de 4-6 săptămâni, nou-născutul este prezentat prevenirea pneumoniei, care continuă până la confirmarea absenței infecției cu HIV.
- Nivelul complicațiilor infecțioase postpartum la puerperii infectați nu depășește nivelul la care au suferit puerperi fără infecție cu HIV.
- În Rusia, copiii născuți de mamele infectate cu HIV beneficiază de alimente gratuite pentru copii sub vârsta de 2 ani, conform ordinului Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 256 din 25 septembrie 1992 și al Guvernului Federației Ruse nr. 1005 din 13 august 1997 privind eficientizarea furnizării gratuite a copiilor al doilea an de viață cu alimente speciale pentru copii.
Infecții oportuniste.
- În complexul SIDA, cea mai comună este o infecție cu pneumocistă, caracterizată prin mortalitate ridicată (5-20%) și rate ridicate de recurență (fără profilaxie adecvată). Tratament: Biseptol (sulfametoxazol și trimetoprim), care pot provoca hiperbilirubinemie cu icterul nuclear la nou-născuți. Dar riscul de infecție pentru sănătatea femeilor însărcinate depășește cu mult riscul pentru făt. Prevenirea infecției este indicată atunci când conținutul de CD4 + T-limfocite este mai mic de 200 / μl sau anamneză a candidozei roto-faringiene.
- În cazul infecției cu herpes, se recomandă aciclovir de 0,2 până la 5 ori pe zi pe os.
- Pentru candidoza orofaringiană sau vaginală, se recomandă ketoconazolul (0,2 / zi cu monitorizarea funcțiilor hepatice) sau fluconazolul (0,1 / zi).
- Toxoplasmoza se manifestă la femeile gravide cu hipertermie și simptome ale SNC, posibil nașterea și distrugerea fătului (creier, ochi, auz). La femeile gravide infectate cu HIV, la prima vizită se recomandă screening serologic. Cand este vorba de seroconversie sau de cresterea titrului de anticorpi (T. acut), tratamentul este necesar: sulfadiazina (1,0-4 ori pe os) sau izotionat de pirimetamina (icterul nuclear este uneori posibil) la 25-50 mg / zi 1 timp pe os. Prevenirea encefalitei cu Biseptol este recomandată la pacienții cu un conținut de CD4 + limfocite T mai mic de 100 μl.
- Infecția cu cytomegalovirus la femeile gravide se poate manifesta prin retinită, ducând la orbire, precum și la colită, esofagită, pneumonită, encefalită și necesită tratament cu ganciclovir la o doză de 5 mg / kg de 2 ori pe zi (1 oră) timp de 2 săptămâni. Administrarea profilactică a ganciclovir este indicată pentru femeile gravide cu un conținut de limfocite T de CD4 + mai mic de 50 μl.
- Tuberculoza este o infecție oportunistă importantă care necesită, de asemenea, un tratament cu un istoric de contact strâns cu pacienții sau un test pozitiv de tuberculină (papule mai mult de 5 mm): izoniazid, rifampicină, etambutol. În plus, femeile gravide au nevoie de o examinare cu raze X a plămânilor și de un examen clinic pentru tuberculoza activă.
Este important să ne amintim că prevenirea și tratamentul infecțiilor oportuniste la femeile gravide nu este, în general, diferită de cea din afara sarcinii.
Riscul transmiterii HIV la personalul medical este scăzut: printre cei 4.000 de lucrători din domeniul sănătății care au avut un contact strâns cu pacienții infectați cu HIV (1000 dintre ei cu inoculare parenterală), riscul de transmitere nosocomială a fost de 0,1% pe an. În cazul inoculării parenterale, riscul de infecție a fost mai mic de 1% (4 cazuri la 1000). Riscul pentru chirurg este 1: 45001: 130.000 intervenții chirurgicale.
Pentru comparație: riscul de infecție cu virusul hepatitei B după o injecție cu ac este de 10-35%. Se observă că există un risc semnificativ de infecție atunci când un țesut este rănit profund atunci când un obiect este rănit cu urme de sânge de la un pacient infectat când este în contact cu sângele în timpul perforării acului unei artera sau venă a unui pacient HIV în contact cu sângele unui pacient care a murit de infecția HIV în următoarele 2 luni. Ca și în cazul oricăror secrete infectate ale corpului, se recomandă purtarea mănușilor, a măștilor, a ochelarilor, a halatelor și a spălării frecvente a mâinilor. Deșeurile sunt etichetate. Este posibilă examinarea personalului medical pentru infecția cu HIV și prevenirea consumului de droguri, ceea ce reduce riscul de infecție cu HIV cu 80%.
Prevenirea consumului de droguri în rândul personalului medical:
- Principalul regim: zidovudină (300 mg de două ori sau 200 mg de trei ori pe zi pe os) și lamivudină (150 mg de două ori pe zi pe os) timp de 28 de zile.
- La un risc crescut de infecție: modul principal cu adăugarea a 800 mg indinavir sau 750 mg nelfinavir de trei ori pe zi.
Aspecte ginecologice ale infecției cu HIV.
La femeile cu infecție cu HIV, displazia (neoplazia intraepitelială) a colului uterin apare de 5 ori mai frecvent, iar severitatea displaziei corespunde gradului de imunosupresie (numărul de celule CD4 +). Atunci când leziunile cervicale sunt detectate la femeile infectate cu HIV, un frotiu Papanicolaou este o metodă mai precisă de diagnostic în comparație cu colposcopia. Pacienții cu HIV au o probabilitate mai mare de a prezenta progresia displaziei cervicale și recurența acesteia după tratamentul chirurgical, care, de asemenea, depinde de gradul de imunosupresie. Femeile infectate cu HIV trebuie să efectueze o examinare citologică de două ori pe an, cu un examen colposcopic pentru displazie sau atipie.
Anomaliile endometriale din sistemul imunitar duc la o creștere a incidenței afecțiunilor pelvine inflamatorii la femeile cu infecție cu HIV. La pacienții cu frecvență mai frecventă trebuie să recurgă la o metodă chirurgicală de tratament, deși nivelul abceselor tubo-ovariene în ele nu crește. În grupul de femei cu PID, screening-ul pentru HIV este adecvat.
Când infecția cu HIV crește frecvența vaginită bacteriană, infecția cu papilomavirus. Când infecția cu HIV este cauzată de candidoză vaginală se produce de 2 ori mai frecvent, iar la femeile cu un conținut de limfocite CD4 + mai mic de 200 / μl, frecvența acesteia crește de 7 ori. La persoanele cu imunosupresie severă, este adesea primul simptom al progresiei bolii, trecerea ei la stadiul SIDA.
contracepția:
- Hormonii sterilizați și sterilizarea sunt cele mai eficiente metode de contracepție la femeile infectate cu HIV.
- DIU-urile nu sunt recomandate datorită probabilității mari de complicații infecțioase.
- Latexul prezervativ este o metodă sigură de prevenire a infecției cu HIV, dar nu și de sarcină.
- Interviul sexual întrerupt și metoda abstinenței periodice nu sunt, de asemenea, recomandate pentru utilizare datorită nesiguranței lor în prevenirea sarcinii.
FORUMUL HIV + Sarcina și nașterea
Pagina: 1 (total - 1)
Nu fi de acord cu tine.
Necesită înlocuirea ART. Imediat!
Asta înseamnă că ați fost infectat timp de cel puțin șapte ani și în acest timp nu v-ați deranjat să aflați ce este încărcarea virală și despre căile de transmitere la valoarea sa ridicată?
bazat pe acest TU
Autor subiect: A fost atribuită schema greșită. Cu un VN atât de înalt nu poate numi Kiveksa. Aveți nevoie de Tenofovir sau Zidovudină + Kaletra. Prin urmare, nu se încadrează. Ea și copilul sunt în pericol.
Unde și cât de mult este mai ieftin să cumpărați medicamente moderne pentru HIV și hepatita C pentru uz personal?
În timpul întreruperii furnizării de medicamente pentru tratamentul infecției cu HIV în instituțiile medicale sau pur și simplu..
Infecția cu HIV și sarcina
Infecția cu HIV astăzi, din păcate, este o boală foarte frecventă. Începând cu 1 noiembrie 2014, numărul total al rușilor înregistrați cu HIV a fost de 864394 de persoane, iar în 2016, în unele orașe, pragul epidemiologic a fost chiar depășit. Printre acestea se numără femeile în vârstă fertilă care sunt dispuse și capabile să-și îndeplinească dorința de a avea un copil. Cu o abordare atent planificată și o activitate coordonată a pacientului și a medicilor de la mai multe niveluri, este posibil să aveți un copil sănătos, cu un risc minim pentru propria sănătate.
Cercetarea pentru a găsi cel mai eficient set de măsuri pentru a preveni transmiterea virusului despre mamă copilului a fost efectuată pentru mai mult de un an. Aceste studii au început cu examinarea și tratamentul femeilor infectate cu HIV în Malaezia, Mozambic, Tanzania și Malawi, adică în acele țări în care procentul femeilor infectate cu HIV în vârstă fertilă a atins 29% din totalul acestor femei. Urgența problemei a fost că în aceste și în alte câteva țări există un nivel extrem de ridicat al mortalității materne și infantile. În mai multe țări europene s-au efectuat studii suplimentare, au fost elaborate anumite sisteme de gestionare a femeilor însărcinate și măsuri preventive de naștere, care sunt reglementate în standardele de îngrijire medicală.
Infecția cu HIV este o boală infecțioasă cronică care este cauzată de două tipuri de virus imunodeficienței umane (HIV-1 și HIV-2). Esența acestei infecții este că virusul se integrează în celulele imune (direct în materialul genetic al celulei) a corpului, dăunează și suprimă munca lor. Mai mult, atunci când celulele de protecție se înmulțesc, ele reproduc copii, de asemenea afectați de virus. Ca urmare a tuturor acestor procese, are loc o distrugere progresivă a apărării imune a organismului.
Infecția cu HIV nu are simptome specifice, este periculoasă în dezvoltarea infecțiilor oportuniste (concomitente) și a neoplasmelor maligne. Acest lucru se datorează faptului că organismul nu este capabil să reziste la invazia florei patogene din exterior, reproducerea patogenei și a patogenei florei patogene a propriului său organism, iar protecția oncologică a organismului este de asemenea redusă. În organism, defectele genetice apar regulat la nivel celular, în mod normal, celulele "anormale" sunt distruse rapid și nu prezintă pericol, în timp ce infecția HIV are același număr de celule ucigașe (o populație specială de celule care recunosc materialul genetic modificat și îl distrug). Corpul este lipsit de apărare nu numai împotriva oncologiei, ci și în fața unei răceli frecvente. Stadiul extrem al infecției HIV este sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA).
Sursa infecției HIV este persoanele infectate cu HIV în orice stadiu al bolii, inclusiv în timpul perioadei de incubație.
Modalități de transmitere
1. Natural: contact (în principal sexual în toate tipurile de contact sexual) și vertical (de la mamă la făt prin sânge).
- artefactual non-medical (utilizarea instrumentelor murdare pentru manichiură, pedichiură, piercing, tatuare, utilizarea unei seringi comune pentru consumul intravenos de droguri);
- artifactual (penetrarea virusului datorată transplantului de țesuturi și organe, transfuzia componentelor sanguine și a plasmei, utilizarea spermei donatoare).
Diagnosticul HIV în timpul sarcinii:
1. Determinarea anticorpilor la HIV prin ELISA se efectuează de trei ori în timpul sarcinii (când este înregistrat, la 30 de săptămâni și la 36 săptămâni). Dacă pentru prima dată se obține un rezultat pozitiv, se efectuează o blotare.
Testarea HIV se face întotdeauna cu acordul pacientului, recent, în unele centre, a fost alocată o cotă pentru o examinare unică a tatălui unui copil pentru HIV.
Inițial, se efectuează consilierea înainte de testare, se colectează o istorie infecțioasă și sexuală, se determină prezența, natura și experiența obiceiurilor proaste și intoxicațiilor. Nu trebuie să fiți ofensați de obstetrician-ginecolog pentru întrebări aparent nepotrivite despre drogurile intravenoase și numărul de parteneri sexuali, despre alcool și fumat. Toate aceste date vă permit să vă stabiliți gradul de risc în planul obstetric, și nu doar despre infecția cu HIV. Vi se va spune, de asemenea, ce infecție HIV este, cum amenință o persoană, cum este transmisă și cum puteți preveni infecția, ce rezultate pot fi și în ce interval de timp. S-ar putea să fi citit și să fiți conștienți de principalele aspecte ale acestei probleme (sperăm că da), dar ascultați doctorul și, probabil, veți avea întrebări noi pe care doriți să le întrebați. Nu luați în considerare consilierea înainte de testare o formalitate.
Consilierea post-testare este furnizată dacă se obține un rezultat pozitiv pentru HIV. Toate aceleași informații se repetă ca și în consilierea înainte de testare, pentru că acum această informație nu mai este informativă, ci practică. Apoi explică în detaliu efectul infecției HIV asupra sarcinii, riscul transmiterii la făt și modul de reducere a acesteia, cum să trăiască mai departe cu această boală, cum să o tratăm și unde să mergem în anumite cazuri.
Pacientul trebuie să fie consultat de un specialist în boli infecțioase la centrul de SIDA (internat sau ambulatoriu, depinde de situația obstetrică) și înregistrat. Fără un cont, este imposibil să se obțină medicamente antiretrovirale, sunt oferite pentru o reducere și foarte puțini oameni își pot permite să le cumpere. Prețul medicamentelor variază de la aproximativ 3.000 la 40.000 de mii de ruble pentru un medicament și, de regulă, pacientul primește de la două la cinci tipuri de medicamente.
2. Testarea imunitară și liniară este o metodă de testare extrem de sensibilă pentru confirmarea sau respingerea diagnosticului de infecție cu HIV. Această metodă va fi utilizată dacă va apărea un rezultat dubios sau pozitiv pentru anticorpi împotriva HIV. În acest caz (dacă sângele este luat în a doua etapă a studiului) rezultatul "HIV este arestat" este trimis la clinica antenatală.
3. Determinarea statutului imunitar.
Starea imunitară este numărul de celule T CD4 + într-un milimetru cub de sânge. Acestea sunt celulele protectoare ale sistemului limfocitar, numărul lor reflectând gradul de infecție în sistemul imunitar, adâncimea procesului infecțios. În funcție de numărul de celule T CD4 +, este aleasă activitatea terapiei antiretrovirale.
La o persoană sănătoasă, numărul de celule T CD4 + este în intervalul de 600-1900 celule / ml de sânge. Imediat după infectare (după 1-3 săptămâni), nivelul celulelor poate scădea dramatic (dar rareori vedem un pacient în această etapă), atunci corpul începe să reziste și numărul de limfocite crește, dar nu atinge nivelul inițial. Apoi, nivelul celulelor T CD4 + scade treptat cu aproximativ 50 celule / ml pe an. Pentru o lungă perioadă de timp, organismul poate rezista singură la infecția cu HIV, dar odată cu debutul sarcinii, situația se schimbă, aici prescrierea medicamentelor antiretrovirale aprobate este făcută tuturor femeilor fără excepție.
4. Determinarea încărcăturii virale. Încărcarea virală reflectă numărul de copii ale ARN-ului viral (baza genetică) care circulă în sânge. Cu cât numărul este mai mare, cu atât este mai periculos cursul bolii, cu atât este mai rapidă deteriorarea sistemului imunitar și cu atât mai mare este riscul transmiterii în orice mod. Un indicator de mai puțin de 10 mii de copii într-un ml este considerat o încărcătură virală mică și mai mare de 100 mii copii / μL este mare.
5. Exprimare - testarea HIV. Acest tip de cercetare se efectuează dacă o femeie intră în spitalul de maternitate al unui pacient neexaminat și nu există timp să aștepte rezultatele ELISA pentru HIV (situație de urgență care necesită naștere). Într-o astfel de situație, se ia sânge pentru ELISA și testarea rapidă în același timp. Nu se poate stabili diagnosticul final al infecției HIV cu rezultatul testului rapid. Dar rezultatul pozitiv sau dubios al unei astfel de analize de urgență este deja o indicație pentru efectuarea chemoprofilaxiei HIV în timpul nașterii și prescrierea profilaxiei antiretrovirale pentru copil în prima zi (sirop). Efectul toxic probabil al unui medicament pentru chimioterapie este incompatibil cu posibila prevenire a transmiterii HIV la copil. Apoi, în 1-2 zile rezultă rezultatul testului ELISA, în funcție de rezultat, se efectuează un examen suplimentar, consultând specialistul în bolile infecțioase din centrul SIDA.
Planificarea sarcinii cu HIV
Implementarea funcției sale fertile este dreptul fiecărei femei, indiferent de modul în care sunt implicați alții în acest sens. Dar, în cazul infecției HIV, o sarcină planificată este practic singura șansă de a da naștere unui copil sănătos și de a nu transmite virusul. Există, de asemenea, familii în care un singur soț este infectat. În continuare, descriem modul în care se desfășoară concepția în aceste cazuri.
1. Ambii soți sunt infectați.
- Examinarea completă a perechii pentru infecții semnificative. teste pentru hepatita B și C, sifilis microreaction, trebuie să fie prezentate teste pentru infectiile cu transmitere sexuala (gonoreea, chlamydia, trichomonas, Ureaplasma, mycoplasma), virusuri herpes, citomegalovirus și Epstein - Barra. Toate bolile identificate trebuie tratate cât mai mult posibil, deoarece acest lucru reduce riscul de infecție intrauterină a fătului.
- Examinare generală (teste de sânge și urină generală, analize de sânge biochimice, fluorografie, sfaturi de specialitate privind indicațiile).
- Consultarea specialistului în bolile infecțioase a centrului SIDA și prescrierea în timp util a terapiei antiretrovirale înalt active (HAART) ambilor parteneri. Acest lucru este necesar pentru a reduce încărcătura virală și pentru a asigura cât mai mult posibil partenerilor, deoarece acestea pot fi infectate cu tipuri de virusuri rănite. În plus, prin intrarea în corpul uman, virusul se mută inevitabil.
2. Soția este infectată, soțul este sănătos.
Această situație este cea mai "simplă" pentru medici în ceea ce privește concepția sigură, deoarece contactul sexual neprotejat nu este necesar, dar cu mari riscuri pentru copilul nenăscut.
- De asemenea, trebuie să efectuați o examinare generală și teste specifice pentru infecții, să tratați infecțiile identificate.
- O femeie trebuie să consulte un specialist în boala infecțioasă din centrul de infecție cu SIDA, dacă nu este încă înregistrată, apoi să se înregistreze, să informeze despre sarcina planificată și să primească terapie antiretrovirală.
- Inseminarea artificială este cea mai sigură cale de a concepe. Acesta este modul în care femeile sunt inserate artificial în sperma partenerului în vagin în timpul perioadei de ovulație (în ziua 12 - 15 a ciclului menstrual).
3. Soțul este infectat, soția este sănătoasă.
Este mult mai ușor pentru o femeie să primească infecție HIV prin contactul cu un om infectat decât cu un bărbat în aceleași condiții. Acest lucru se întâmplă deoarece contactul materialului seminal și al mucoasei vaginale este mult mai lung decât contactul pielii și mucoasei penisului cu secreția vaginală. Din acest motiv, concepția naturală în această situație este asociată cu un risc ridicat de infecție, iar cu cât mai multe încercări, cu atât probabilitatea este mai mare.
- Examinarea și tratamentul general sunt aceleași ca în cazurile anterioare.
- Metoda preferată de concepție este introducerea spermei purificate în vaginul femeii în zilele ovulației. Puțini oameni știu că celulele spermatice nu pot fi infectate cu virusul imunodeficienței, însă lichidul seminal care le înconjoară, în schimb, poartă o încărcătură virală foarte mare. Dacă intrați în materialul seminal purificat, riscul de infecție este minim (conținutul de virus în timpul curățării poate fi redus la 95%). Această metodă este preferată pentru cuplurile cu istoricul infecțios indicat.
- În unele cazuri, se utilizează metode de fertilizare in vitro (IVF, ICSI). De regulă, aceste metode sunt utilizate dacă patologia spermatozoizilor partenerului este de asemenea disponibilă (azoospermie, astenozoospermie și altele) sau alte forme de infertilitate.
Efectuarea sarcinii cu HIV
1. Cum influențează sarcina infecția cu HIV?
Sarcina - o stare de imunosupresie naturala datorata nivelului ridicat de progesteron (un hormon care pastreaza sarcina). Unele suprimări ale imunității sunt necesare pentru ca corpul mamei să nu respingă corpul fătului, deoarece copilul este un organism independent care moștenește jumătate materialul genetic al tatălui și, prin urmare, este străin.
În absența terapiei antiretrovirale, HIV în timpul sarcinii poate progresa dintr-o etapă latentă într-o etapă cu complicații care amenință nu numai sănătatea, ci și viața.
Cu un tratament prompt, nu se observă modificări semnificative în dezvoltarea infecției cu HIV. Potrivit unor date, starea imunității se îmbunătățește chiar și după naștere, dar încă nu știe cum să o explice, dar există astfel de date.
În timpul sarcinii, o femeie care trăiește cu HIV este observată la doi obstetricieni - ginecologi. Obstetrician - ginecolog prenatală asigură gestionarea generală a sarcinii desemnează de control conform ordinului № 572 și tratamentul patologiilor obstetricale (avort spontan amenințat, greață și vărsături de sarcină, preeclampsie, și altele).
Un obstetrician - ginecolog la centrul SIDA examinează pacientul de cel puțin trei ori în timpul sarcinii. Aici examinarea obstetrică este combinată cu date privind starea imunității și încărcătura virală, pe baza unui set de examinări, elaborarea tacticii de management și a tratamentului, este posibilă schimbarea terapiei antiretrovirale sau adăugarea unui alt medicament în schemă. La ultima vizită, în timp de 34 - 36 săptămâni pacientului pe mâinile sale emise nu numai concluzie medicală, dar, de asemenea, de droguri pentru chemoprevention HIV în timpul nașterii (administrarea intravenoasă), precum și pregătirea pentru chimioprofilaxia copiilor cu HIV sub forma unui sirop. De asemenea, femeia are o schemă detaliată de utilizare a ambelor forme de medicamente.
2. Cum influențează infecția HIV asupra sarcinii?
Desigur, în primul rând, suntem interesați de riscul transmiterii virusului la copil. Alte complicații ale sarcinii sunt rareori legate direct de infecția cu HIV. Posibilitatea de a rămâne gravidă nu afectează în mod direct infecția.
Fără chemoprofilaxia cu HIV, riscul transmiterii de la mamă la făt este între 10% și 50%. Transmiterea virusului se poate face în mai multe moduri:
1. Infecția în timpul sarcinii.
2. Infecția în timpul nașterii.
3. Infecția în timpul alăptării.
Proporția tipurilor de infecție a copilului este prezentată în figură.
În această chestiune există multe aspecte și riscuri care determină rezultatul sarcinii cu HIV.
Aspecte materne:
- încărcătura virală (cu cât este mai mare încărcătura virală, cu atât este mai mare riscul transmiterii infecției HIV către copil);
- statusul imunitar (cu cât numărul celulelor T CD4 + este mai mic, cu atât protejează mai puțin corpul mamei și cu atât este mai mare riscul de a ataca orice complicații bacteriene, virale și fungice care nu pot afecta copilul);
- boli asociate și obiceiuri proaste.
Toate bolile cronice (în special inflamatorii) într-un fel sau altul reduc sistemul imunitar. În special interesați de medicul dumneavoastră prezența hepatitei B și C (care nu este mai puțin frecventă la femei - purtatorul consumatorilor de droguri injectabile în trecut sau sa faca sex cu utilizator de droguri), ITS (sifilis, gonoree, chlamydia, trichomoniaza, și altele), precum și obiceiuri proaste (alcool, fumatul, drogurile și substanțele psihoactive în trecut sau în prezent). Medicamentele sunt riscul unei infecții directe intravenoase cu o serie de infecții, precum și formarea de complicații severe, de la endocardită infecțioasă la sepsis. Alcoolul este un factor grav în formarea imunodeficienței de la sine și, în combinație cu infecția HIV existentă, agravează semnificativ prognosticul.
Aspecte obstetricale și ginecologice în timpul sarcinii:
- Uneori, este nevoie de diagnostic invazive în timpul sarcinii (amniocenteza - prelevarea de probe de lichid amniotic, cordocenteza - trage de sânge din vena ombilicală), în cazul în care o femeie sănătoasă, aceste evenimente au loc cu un risc minim (mai puțin de 1% din avorturi spontane și scurgeri de lichid amniotic), apoi infectate pacienții, aceste manipulări pot fi periculoase deoarece crește posibilitatea transmiterii virusului la copil. În cazul unei situații în care un genetician (un medic sau cu ultrasunete) recomandă o diagnosticare invazive, trebuie să explice pacientului riscurile (posibila nasterea unui fat cu un sindrom de genetica si riscul crescut de infecție), se cântărește și să ia o decizie convenită. Decizia finală este întotdeauna luată de pacient.
- Patologia placentei (insuficiență cronică placentară, placentită). În multe patologii ale placentei, una din funcțiile sale principale suferă - barieră, astfel, se creează premise pentru ca virusul să intre în fluxul sanguin al copilului. De asemenea, virusul poate intra în celulele placentei și poate să se înmulțească și apoi să infecteze fătul.
În timpul nașterii (pentru mai multe informații, consultați articolul "Nașteri și perioada postpartum cu infecție cu HIV")
- deschiderea precoce a vezicii fetale și ruperea apei,
- livrare rapida
- prelungirea forței de muncă și anomaliile muncii,
- traumă la naștere.
Riscuri din partea copilului (pentru mai multe informații, consultați articolul "Nașteri și perioada postpartum cu infecție cu HIV"):
- fructe mari,
- prematuritatea și malnutriția unui făt cântărind mai puțin de 2500 grame,
- primul copil de gemeni,
- infecția intrauterină a fătului cu leziuni ale pielii (pemfigul nou-născutului, veziculopusculoza),
- ingestia lichidului amniotic și aspirația (inhalarea lichidului amniotic).
Chemoprofilaxia transmiterii HIV în timpul sarcinii
Pentru chimioprofilaxia transmiterii HIV, medicamentele sunt utilizate din același interval ca și pentru tratamentul de bază. Cu toate acestea, unele medicamente sunt contraindicate. Acestea nu sunt prescrise, iar dacă o femeie le-a primit înainte de sarcină, ele sunt înlocuite cu cele permise. Lista medicamentelor recomandate este prevăzută în Ordinul Guvernului Federației Ruse din data de 30 decembrie 2014, nr. 2782-p.
preparate:
1) inhibitori de protează HIV (nelfinavir, atazanavir, ritonavir, darunavir, indinavir, lopinavir + ritonavir este un medicament combinat, fosamprenavir, saquinavir, telaprevir).
2) Nucleozide și nucleotide (Telbivudină, Abacavir, Fosfazidă, Didanozină, Zidovudină, Stavudină, Tenofovir, Entecavir, Lamivudină).
3) inhibitori non-nucleozidici de revers transcriptază (nevirapină, efavirenz, etravirină).
Toate aceste medicamente sunt prescrise pentru o perioadă de 14 săptămâni (în perioadele anterioare, efectul teratogen al medicamentelor este posibil, adică provocând deformări congenitale ale fătului). Medicamentele HAART (terapie antiretrovirală foarte activă) sunt începute, chiar dacă infecția cu HIV este detectată cu câteva zile înainte de naștere, deoarece cele mai multe cazuri de infecție prenatală apar în trimestrul al treilea. Prescrierea tratamentului ajută la reducerea încărcăturii virale aproape imediat, ceea ce reduce riscul transmiterii la copil. Dacă statutul HIV este cunoscut de mult timp și pacientul primește terapie, atunci nu trebuie oprit (este posibilă înlocuirea medicamentelor). În cazuri rare, în timpul primului trimestru, acestea nu mai iau medicamente HAART (toate în același timp).
Efectele secundare și toxice ale medicamentelor HAART:
- efecte asupra sistemului sanguin: anemie (scăderea hemoglobinei și a globulelor roșii), leucopenie (scăderea leucocitelor), trombocitopenie (scăderea coagulării celulelor sanguine - trombocite);
- fenomene dispeptice (greață, vărsături, arsuri la stomac, dureri în hipocondrul și epigastria dreaptă, pierderea apetitului și constipație);
- hepatotoxicitatea (funcția hepatică anormală), detectată prin teste de sânge biochimice (bilirubine, ALAT, AsAT, fosfatază alcalină, GGT), în cazuri severe, clinic (icter, prurit, fecale strălucitoare, întunecare urinară și alte simptome);
- disfuncție a pancreasului (pancreatită), manifestată prin durere la nivelul hipocondrului sau encircilor stângi, greață, vărsături, febră, diaree și modificări ale analizelor (creșterea sângelui și amilazei urinare);
- osteoporoza și osteopenia (fragilitate osoasă crescută) se dezvoltă de obicei cu utilizare prelungită;
- dureri de cap, slăbiciune, somnolență;
- reacții alergice (de obicei după tipul de urticarie).
Riscul de HAART din partea fătului:
- Efectul toxic asupra sistemului hematopoietic este același cu cel al mamei.
- Copiii cu HAART sunt de obicei născuți cu o greutate mai mică decât într-o populație și câștigă mai greu în greutate în primele etape ale vieții. Apoi diferența este egalizată și nu există diferențe semnificative în dezvoltarea fizică.
- Efectul medicamentelor HAART asupra formării sistemului nervos fetal a fost discutat anterior, dar în momentul de față se concluzionează că întârzierea psihomotorie și simptomele neurologice sunt legate de utilizarea de droguri de către mamă. În absența unei istorii narcotice, indicatorii dezvoltării psihomotorii a copiilor din mamele infectate cu HIV pentru tratament și alți copii nu au o diferență semnificativă.
Riscurile HAART pentru făt nu sunt comparabile cu beneficiile potențiale ale tratamentului.
După începerea chimioprofilaxiei, pacientul este controlat la centrul de SIDA, este invitat să consulte aparițiile pentru a evalua efectul medicamentului, respectarea controlului (aderarea la tratament, aderarea la regimul de dozaj prescris), tolerabilitatea și severitatea efectelor secundare. În timpul vizitei, o examinare generală, un sondaj al pacienților și teste de laborator (mai multe despre ele chiar mai jos). După începerea chimioprofilaxiei, primul examen de control este efectuat 2 săptămâni mai târziu și apoi la fiecare 4 săptămâni până la naștere.
- OAK se preda la fiecare participare, deoarece efectul secundar cel mai frecvent al medicamentelor HAART (în special azidotimidina) este un efect toxic asupra sistemului hematopoietic și dezvoltarea anemiei, trombocitopeniei, granulocitopeniei (scăderea numărului de celule sanguine).
- Numărul de celule T CD4 + este estimat la 4, 8, 12 săptămâni după începerea profilaxiei și cu 4 săptămâni înainte de data preconizată de livrare. Când se detectează numărul de celule T CD4 + cu mai puțin de 300 celule / ml, schema de chimioprofilaxie este revizuită în favoarea medicamentelor mai active.
- Sarcina virală este controlată după 4, 12 săptămâni de la începerea tratamentului și cu 4 săptămâni înainte de livrarea așteptată. O sarcină virală de 300.000 de copii pe ml servește, de asemenea, ca o indicație pentru intensificarea terapiei. Sarcina virală mare detectată înainte de naștere servește ca indicație suplimentară pentru operația cezariană.
Tratamentul concomitent
1. Primirea complexelor multivitaminice pentru femeile însărcinate (elevit pronatal, vitrum prenatal, fembion natalkea I și II).
2. preparate din fier în dezvoltarea anemiei (sorbifer, maltofer și altele).
3. Hepatoprotectorii cu semne de afectare hepatică toxică (Essentiale).
Infecția cu HIV la femeile aflate la vârsta fertilă nu este o contraindicație pentru sarcină, însă este necesară o abordare serioasă și atentă. Poate că nu există atâtea patologii în care aproape totul depinde de munca bine coordonată a pacientului și a doctorilor. Nimeni nu garantează femeii cu HIV nașterea unui copil sănătos, dar cu cât femeia este mai mult angajată în terapie, cu atât este mai probabil șansa de a îndura și de a da naștere unui copil neinfectat. Sarcina va fi însoțită de primirea unui număr mare de medicamente diferite, care este, de asemenea, riscant pentru făt, dar toate acestea servesc unui scop bun - nașterea unui copil neinfectat. Ai grijă de tine și fii sănătos!