Bolile hepatice la copii (partea 2)

Tipuri de leziuni hepatice
Manifestările de laborator ale leziunilor hepatice pot fi împărțite în două tipuri:
1) leziuni colestatice sau obstructive ale conductelor biliare și ale bilelor
2) deteriorarea hepatocelulară sau deteriorarea celulelor hepatice.
Cu toate acestea, există adesea o suprapunere semnificativă între tipurile de leziuni la un pacient cu boală hepatică.

Colestaza se caracterizează printr-o acumulare de compuși care nu pot fi excretați datorită ocluziei sau obstrucției arborelui biliar. Prin urmare, concentrațiile serice ale substanțelor (pigmenți biliari, enzime, săruri biliare) care există în mod normal în bilă sau care sunt îndepărtate prin intermediul bilei cresc, de obicei, cu condiții colestatice. Fosfatazele alcaline (AP), gama-glutamil transpeptidaza (GGT) și bilirubina conjugată (toate necesită arbore biliar curat pentru eliminare) sunt de obicei ridicate.

În schimb, necroza hepatocitelor după un accident vascular sau de ficat toxic (de exemplu, o supradoză de acetaminofen sau hepatită virală) cauzează de obicei o creștere a enzimelor conținute în hepatocite, cum ar fi aminotransferazele (ALT și AST). În boala hepatocelulară, nivelele serice ale GGT și AP nu cresc în aceeași măsură ca aminotransferaza. Această diferență dintre cele două tipuri principale de leziuni hepatice nu este întotdeauna clară. De exemplu, colestaza conduce invariabil la un anumit grad de disfuncție hepatocelulară datorată acumulării toxice a bilei în hepatocite și în arborele biliar. În boala hepatocelulară, fluxul sanguin biliar redus (nămol), care apare ca urmare a necrozei hepatocitelor, determină, de asemenea, o ușoară creștere a markerilor de obstrucție serică (AP, GGT).

Cele două tipuri principale de afecțiuni hepatice pot fi diferențiate în stadiile incipiente ale procesului bolii, dar cel mai adesea tipul de boală hepatică este diagnosticat prin interpretarea unei combinații de criterii clinice și de laborator, incluzând biopsia hepatică. Acest lucru este valabil mai ales pentru nou-născuții și sugarii care au cel mai înalt acord între tipurile de leziuni hepatice. Este cel mai important să recunoaștem prezența colestazei la pacienții din această grupă de vârstă, chiar și la copiii prematuri care au icter după 14 zile de viață necesită evaluare. Tabelul 7 prezintă obiectivele unei evaluări progresive a sugarii icterului.

Tabelul 7.
Obiective pentru evaluarea progresivă a copiilor icterului
Recunoașteți colestază (hiperbilirubinemie neconjugată sau fiziologică)
Evaluați severitatea afectării hepatice
Separați unitățile nosologice specifice (de exemplu, metabolice versus viral versus anatomice)
Diferențiați atrezia biliară de hepatita idiopatică neonatală
Diferențiează hepatita neonatală idiopatică de colestază intrahepatică familială progresivă și de insuficiență a ductului biliar.

Tabelul 8 enumeră recomandările noastre privind colectarea datelor în evaluarea unui copil cu colestază suspectată. Evaluarea rapidă este propusă pentru sugari care ajung la vârsta de 2 luni cu colestază, pentru a exclude rapid atrezia biliară.

Tabelul 8.
Evaluarea progresivă a sugarilor cu boală hepatică colestatică suspectată

Confirma Cholestasis
- Evaluarea clinică (istoricul familiei, istoricul alimentării, examenul fizic)
- Fracționarea bilirubinei serice și determinarea nivelurilor de acid biliar din ser
- Estimați culoarea scaunului
- Indicele funcției sintetice hepatice (timpul de protrombină și albumină)

Recunoașteți unitățile nosologice specifice.
- Culturile virale și bacteriene (sânge, urină, lichid cefalorahidian)
- Antigenul de suprafață al hepatitei B și alți titruri virale și sifilis (VDRL) la pacienții selectați cu risc
- Screeningul metabolic (substanțe care reduc urina, aminoacizi ai urinei și serului).
-Thyroxine și hormonul de stimulare a tiroidei
- Fenotipul anti-trispin alfa 1
- Clorură sudoare
- Analiza calitativă a profilului acidului biliar din urină
- ultrasonografie

Diferențiați atrezia biliară de hepatita neonatală
- Scintigrafie hepatobiliară sau intubație duodenală pentru conținutul de bilirubină
- Biopsie hepatică

Testul funcției hepatice
Întrucât ficatul are o rezervă funcțională mare, rezultatele anormale de laborator sunt adesea singura manifestare a bolii hepatice evidente și pot apărea cu mult înainte de manifestările clinice evidente. Într-un scenariu tipic, un medic care suspectează o afecțiune hepatică prescrie de obicei "testele funcției hepatice (teste specifice funcției LFT) pentru evaluarea funcției hepatice. Observând în mod constant acești indicatori, puteți furniza informații despre prognostic, răspunsul la terapie și gradul de disfuncție.

Cu toate acestea, termenul LFT nu este complet precis, deoarece doar doi dintre parametrii obținuți în mod obișnuit sunt indicatori adevărați ai funcției hepatice - timpul de protrombină (PT) și nivelul albuminei serice - ambele măsurând capacitatea sintetică. Toți ceilalți parametri sunt, în esență, indicatori indirecți ai funcției hepatice, iar mulți dintre acești indicatori se modifică în alte situații decât bolile hepatice. De exemplu, o creștere a aspartat aminotransferazei (AST) este însoțită de hemoliza celulelor roșii din sânge, defalcarea musculară și boala pancreatică.

Anomaliile biochimice asociate cu afecțiunile hepatice nu se limitează la anomalii ale LFT. De exemplu, hipoglicemia nonketotică sugerează un defect de beta-oxidare a acizilor grași și producerea de cetone. Cetoza severă - o descoperire rară la sugari - poate indica acidemie organică, o boală a acumulării de glicogen sau o deficiență în neurogeneză. O creștere a deplasării anionilor în acidoza metabolică sugerează de asemenea acidemia organică. Hipo și hipertiroidismul pot fi asociate cu icterul. Determinarea clorurilor de transpirație poate fi necesară pentru a exclude fibroza chistică. Studiile privind fierul și feritina sunt utile în diagnosticul bolii de acumulare a fierului neonatal. Determinarea nivelurilor de acizi biliari în urină și ser, de obicei, ajută la eliminarea posibilității tulburărilor congenitale ale metabolismului acidului biliar. Concentrațiile de succinil acetonă din urină pot indica prezența tirozinemiei. Analiza și cultura urinei ar trebui să fie întotdeauna obținute de la orice copil cu icter, deoarece urozepsisul este asociat de obicei cu hiperbilirubinemia conjugată (de exemplu, infecția tractului urinar E coli). Anemia și hemoliza pot indica prezența unei stări hemolitice responsabile de icter (de obicei neconjugate) și nu pot fi asociate cu afecțiuni hepatice.

Dintre toate studiile de laborator, fracționarea bilirubinei este cea mai importantă.
Un ficat matur sănătos elimină bilirubina neconjugată din sânge și mediază conjugarea bilirubinei neconjugate cu două molecule de acid glucuronic. Conjugarea bilirubinei transformă o substanță substanțial solubilă în grăsimi (bilirubina neconjugată) într-o substanță solubilă în apă (bilirubina conjugată), care poate fi eliberată în mediul biliar și acvatic. Este vorba de natura solubilă în grăsimi a bilirubinei neconjugate care îi permite să pătrundă în bariera hemato-encefalică și, eventual, să provoace icterul nuclear.

Icterul fiziologic al unui nou-născut (în care crește nivelul concentrației bilirubinei neconjugate) rezultă din imaturitatea sistemului glucuronil transferazei responsabil pentru conjugarea bilirubinei. Icterul asociat cu alăptarea (o încetinire ușoară temporară a capacității de conjugare) este de obicei rezultatul componentelor conținute în laptele matern.

În cazul unei bilirubinemii neconjugate, este puțin probabilă o afecțiune hepatică gravă, dar poate fi necesar evaluarea copilului pentru hemoliză posibilă, anomalii congenitale ale metabolismului bilirubinei (de exemplu, tip 1 și II de tip Crigler-Najar) și disfuncții tiroidiene. Hiperbilirubinemia neconjugată de grade extreme poate fi asociată cu icterul nuclear la nou-născut.
În prezența bilirubinemului conjugat (direct, legat), evaluarea trebuie să fie agresivă. Serul bilirubinei conjugate de peste 17 mcmol / l (1 mg / dl) sau peste 15% din valoarea totală a bilirubinei trebuie considerat anormal și trebuie făcută o evaluare imediată! Nivelurile de bilirubină neconjugată reflectă producerea excesivă de bilirubină (de exemplu, ca urmare a hemolizării) sau o capacitate întârziată a ficatului de a lega bilirubina. Fracția conjugată este asociată cu o boală gravă a ficatului și indică colestază.

Analiza urinei
Urobilinogenul se formează ca urmare a degradării bilirubinei conjugate de către bacteriile prezente în lumenul intestinal și se găsește și în urină. Majoritatea urobilinogenului se evidențiază cu scaun ca coprobilinogenul; 20% suferă recirculare enterohepatică. Doar o mică fracțiune intră în urină, dar crește în prezența unei leziuni hepatocelulare datorită scăderii absorbției hepatice și recirculației. Fără îndoială, urobilinogenul urinar este aproape absent în prezența unui proces obstructiv, deoarece mai puțin bilirubina penetrează intestinul și mai puțin este transformată în urobilinogen. Interesant este faptul că bilirubina delta, datorită legării sale covalente la albumină, nu este excretată în urină și, prin urmare, tinde să rămână ridicată în ser timp de ceva timp după un accident vascular cerebral colestatic inițial, deoarece dispariția acesteia depinde de defalcarea albuminei -bilubin complex.

Activitatea aminotransferazei
Nivelurile de alanin aminotransferază (ALT) (cunoscut anterior sub numele de piruvat-transferază glutamică serică - SGPT) și AST (cunoscut anterior ca transamin de oxalacetic glutamic-SGOT) sunt cele mai sensibile studii asupra necrolizei hepatocitelor. Creșterea semnificativă a acestor enzime, care sunt eliberate din hepatocitele deteriorate, indică leziuni hepatocelulare. Nivelurile ușor deranjate pot fi, de asemenea, asociate cu procesele colestatice, deoarece refluxul sau staza bilă este toxic pentru hepatocite. Aceste enzime catabolizează tranziția reversibilă a grupării alfa amino ale aminoacizilor alaninei și a acidului aspartic la grupa alfa cetonă a acidului ketoglutaric, ceea ce conduce la formarea acidului pirografic (ALT) și a acidului oxaloacetic (AST).

ALT este mai specific pentru prezența bolii hepatice, deoarece se găsește numai în concentrații scăzute în alte țesuturi (de exemplu, în mușchi). Dimpotrivă, AST se găsește în concentrații ridicate în multe țesuturi, inclusiv mușchii cardiace și scheletici, rinichii, pancreasul și celulele roșii din sânge. Coenzima ambelor enzime este vitamina B6, astfel încât valorile AST și ALT anormal de scăzute sugerează o deficiență a vitaminei B6.

În general, ratele aminotransferazelor încă nu furnizează informații referitoare la diagnosticele specifice, dar în special nivelurile ridicate sugerează hepatotoxicitatea medicamentelor (de exemplu, supradozajul cu acetaminofen), hipoxia / șocul și hepatitele virale. Aceste niveluri încă nu au valoare predictivă; pacienții cu rate anormale foarte ridicate se pot simți bine, în special în cazul toxicității cu acetaminofen. Cu toate acestea, ele sunt utile în monitorizarea progresului clinic al pacientului, de exemplu, scăderea progresivă a ratelor AST / ALT la un tânăr pacient care are o infecție cu HAV și care se simte bine pentru restul este un semn convingător că boala hepatică dispare. În schimb, scăderea valorilor AST / ALT în prezența unui ficat în scădere, creșterea timpului PT tromboplastin parțial (PTT) și în absența îmbunătățirii clinice sunt un simptom amenințător. Aceasta sugerează o reducere a masei funcționale a hepatocitelor datorată necrozei, ceea ce a redus cantitatea de enzime disponibile pentru eliberare în circulație.

Nivelurile fosfatazei alcaline (AP)
AP este localizat în principal în membrana canaliculelor din celulele hepatice, prin urmare, un nivel ridicat al AR seric indică, de obicei, boală hepatică obstructivă (de exemplu, obstrucția conductelor biliare). Cu toate acestea, AR se găsește în alte țesuturi, inclusiv în oase, rinichi și intestin subțire. Ratele înalte de AR se găsesc de obicei la copii în perioadele de creștere accelerată, cum ar fi spikele de creștere pubertală. Nivelurile deosebit de ridicate ar trebui să conducă la o posibilă patologie a oaselor (de exemplu, rahitismul), în special dacă o creștere a AR nu este asociată cu o creștere a GGT. Dacă nivelurile ultimei enzime sunt, de asemenea, ridicate, este puțin probabilă o boală osoasă. Această observație simplă reduce nevoia de fracționare a valorilor AR în izoenzimele individuale pentru a determina sursa exactă de creștere a acestora. De exemplu, zinc-coenzima-AP - niveluri constant scăzute de AR poate însemna scăderea nivelului seric de zinc.

Acizii biliari serici și urini
Procesul de producție și transport care are loc în ficat (sinteza acidului biliar, conjugare și secreție) menține nivelurile de colesterol, facilitează fluxul de bilă și asigură molecule de detergent activ de suprafață care promovează absorbția intestinală a lipidelor. Funcționarea adecvată a acestui sistem promovează un echilibru între absorbția acizilor biliari din intestine și absorbția lor de către hepatocite. În absența modificărilor ileale (de exemplu, intestinul scurt, boala Crohn), nivelurile serice ale acizilor biliari sunt un indicator fiabil al integrității circulației enterohepatice.

Deși acizii biliari serici încă nu furnizează informații specifice despre tipul de boală hepatică prezentă, ele sunt ridicate la pacienții cu afecțiuni hepatice acute sau cronice, la care valorile bilirubinei pot fi în continuare normale. Modificările nivelelor serice ale acizilor biliari nu pot fi doar cantitative, ci și calitative. În anumite boli, acizii biliari "atipici", cum ar fi acidul litocholic, se acumulează în locul acizilor normali cholici și chenodeoxicolici. Interpretarea nivelurilor ridicate de acizi biliari serici la nou-născuți și sugari este complicată de prezența "colestazei fiziologice" relativ, care poate duce la creșterea nivelului de acizi biliari serici chiar și la sugari sănătoși. Cu toate acestea, defectele specifice ale metabolismului acizilor biliari sunt asociate cu colestază sau datorită producerii insuficiente a acizilor biliari trofice și coleretice normale sau producției excesive de acizi biliari hepatotoxici. Identificarea exactă a precursorilor metaboliților face posibilă identificarea tulburărilor congenitale specifice ale metabolismului acizilor biliari. Cu ajutorul unor progrese tehnologice recente, cum ar fi spectrometria de masă cu bombardmnet atomic rapid (spectrometrie de masă cu bombardament rapid), este posibilă efectuarea unei analize rapide a probelor de urină de la persoanele cu tulburări specifice suspectate ale acizilor biliari și identificarea tulburărilor congenitale specifice ale metabolismului acidului biliar, beta-hidroxisteroid dehidrogenază / izomerază și deficiența delta-4-3-oxosteriod-5-beta-reductazei, care se manifestă ca boală hepatică severă.

Gamma-glutamil transferaza (GGT)
GGT - găsit în epiteliul conductei biliare mici, precum și în interiorul hepatocitelor; în pancreas, splină, creier, glande mamare, intestin subțire și în special în rinichi. Prin urmare, o creștere a GGT serică nu indică în mod specific boala hepatică.

Deoarece nivelele GGT nu sunt încă ridicate la indivizii cu anomalii osoase sau intestinale, o astfel de descoperire este utilă în special pentru identificarea originii nivelelor crescute de AR. Valorile GGT (ca AR) se modifică odată cu vârsta, iar laboratorul trebuie să utilizeze valori de referință corespunzătoare vârstei. De exemplu, nivelul aparent ridicat al GGT la nou-născut nu poate fi anormal; indicatorii similari în acest grup de vârstă sunt de obicei de până la de 8 ori mai mari decât cei observați la adulți. În cele din urmă, indicatorii GGT pot fi măriți ca răspuns la diferite metode farmacologice, cum ar fi anticonvulsivanții, astfel încât medicul trebuie să știe despre expunerea pacientului la medicamente în trecutul recent.

albumină
Nivelurile serice reduse de albumină, care se sintetizează în reticulul endoplasmatic neuniform al hepatocitelor sănătoase, pot sugera reducerea producției datorită funcției hepatice scăzute după boala hepatocelulară. Cu toate acestea, concentrația scăzută de albumină este o manifestare ulterioară a bolii hepatice. Când este disponibil, provoacă suspiciunea unei boli cronice. Nu există nici o îndoială că o scădere accentuată a albuminei la un pacient cu o boală pe termen lung este deosebit de alarmantă, deși o astfel de scădere a pacienților cu ascite poate reflecta pur și simplu o schimbare în distribuția totală.

amoniac
Producția de amoniac are loc ca urmare a acțiunii bacteriilor colonului asupra proteinelor din dietă, iar ficatul joacă un rol major în eliminarea acesteia. Fără îndoială, un ficat care funcționează prost încă nu catabolizează amoniacul. Hiperamonemia și encefalopatia sunt manifestări clasice ale insuficienței hepatice, există o corelație labilă între encefalopatia și concentrațiile serice ale amoniacului (dacă nu se obține un eșantion în stare de foame și transportat rapid la laborator pe niveluri de amoniac ridicate în gheață).

Timpul de protrombină (PT)
Dezvoltarea factorilor de coagulare II, VII, IX și X depinde de aportul adecvat de vitamina K (persoanele cu malnutriție sunt expuse riscului). Deoarece este o vitamina solubila in grasimi, deficitul de vitamina K este obisnuit in randul persoanelor cu boala hepatica obstructiva, in care acizii biliari inca nu ajung in intestine. În consecință, PT este timpul necesar pentru transformarea protrombinei (factorul II) în trombină, de obicei crescută în prezența obstrucției biliare. RT poate fi de asemenea îmbunătățită prin faptul că are o boală hepatocelulară adevărată, un ficat care funcționează prost nu poate efectua gama-carboxilarea factorilor de mai sus în ficat în mod corespunzător, în ciuda prezenței vitaminei K. Aceasta este baza pentru administrarea parenterală a vitaminei K (non-orală). Dacă această terapie corectează valoarea PT, funcția hepatică este probabil în limitele normale, iar inadecvarea este cel mai probabil datorată obstrucției. Prin urmare, este utilă re-măsurarea valorii PT după administrarea vitaminei K.

Unul din primii pași în evaluarea unui nou-născut cu colestază este măsurarea PT / PTT și administrarea vitaminei K. Hipoprothrombinemia netratată poate duce la sângerare spontană și hemoragie intracraniană.

Oligoelemente și tulburări legate de vitamine
Cuprul se acumulează în ficat în timpul colestazei, deoarece este secretat în principal prin bilă. Este posibil ca interacțiunea dintre cupru, un prooxidant care generează radicali liberi și un ficat deja afectat de colestază (în prezența depleției antioxidante, precum glutationul și vitamina E) contribuie și mai mult la deteriorarea hepatică deja existentă.

Manganul este, de asemenea, excretat în principal prin sistemul biliar și, prin urmare, se poate acumula în ficat și provoca hepatotoxicitate. Din acest motiv, reducem sau chiar oprim suplimentele de mangan în soluții pentru o nutriție parenterală completă utilizată pentru pacienții cu afecțiuni hepatice.

De asemenea, aluminiul este eliberat prin excreție biliară și este hepatotoxic în doze mari. Cholestaza poate duce la acumularea acestuia în ficat.

Consumul de vitamine solubile în grăsimi (A, D, E și K) este absorbit datorită secreției hepatice adecvate a acizilor biliari în lumenul intestinal. Atunci când acizii biliari nu sunt excretați în intestin, apare malabsorbția vitaminelor liposolubile. Mai mult, esterii vitaminelor A și E necesită hidroliză înainte de absorbție și, în funcție de acizii biliari, cataliza esterazică intestinală a acestei reacții. În consecință, absorbția vitaminelor A și E este redusă în continuare la pacienții cu colestază. Ficatul este, de asemenea, responsabil pentru unul dintre etapele de hidroxilare necesare metabolizării vitaminei D în forma sa activă. Fără îndoială, funcția hepatică afectată reduce, de obicei, nivelurile de vitamină D, iar rahitismul este frecvent în rândul copiilor cu colestază.

IMAGINEA ȘI ISTOPATOLOGIA TRACTULUI BIVIȚILOR ȘI BILIARULUI
Ultrasonografia abdominala -
relativ ieftin, ușor de transportat și, de obicei, poate fi efectuată fără sedarea pacientului. Vă permite să măsurați mărimea ficatului, pentru a confirma modificările structurii ficatului și prezența leziunilor parechimatoase chistice sau non-chistice. Chisturile și pietrele de coledoch pot fi detectate cu o precizie de 95%. Ultrasonografia este, de asemenea, utilă ca metodă de screening pentru leziunile volumice ale ficatului și a canalelor biliare dilatate. În cele din urmă, aceasta confirmă și absența vezicii biliare, ceea ce poate sugera prezența atreziei biliare.

Cholescintigraphy -
dezvăluie anomalii ale capturii hepatice, precum și abilități de concentrare și excreție parenchimală. În examinarea copiilor cu boală hepatică se utilizează imagini cu atomi radiomarcați colecloid de imino diacetat N-substituit (IDA), marcat cu technețiu-99, cum ar fi diizopropil-IDA (DISIDA) sau para-izopropil-IDA (PIPIDA). Acești atomi radiomarcați se concentrează în interiorul bilei, dând astfel o imagine a fluxului de bilă, chiar și în prezența unei colestaze pronunțate. Apariția unui atom marcat în interiorul regiunii intestinale după 24 de ore exclude, de fapt, atrezia biliară, dar inversul nu este adevărat. De fapt, absența unui atom marcat în intestin nu poate reprezenta un defect obstructiv, ci mai degrabă un proces dureros parenchimat în care captarea sau concentrarea atomului marcat este slabă. Pentru a facilita fluxul de bilă, pacienții primesc frecvent fenobarbital (5 mg / kg pe zi, împărțit în 2 doze zilnice) timp de 3-5 zile înainte de a fi scanat. Fenobarbitalul facilitează fluxul de bilă prin inducerea enzimelor hepatice specifice la sugari cu sisteme imature de enzime hepatice, dar în absența altor anomalii.

În general, scanările excretoare de radionuclizi nu sunt esențiale pentru evaluarea colestazei neonatale. Acest proces consumator de timp poate întârzia diagnosticul. Mai mult decât atât, are indicatori falsi pozitivi (adică fără excreție) și fals negativi (adică excreție clară a atomului marcat) (cel puțin 10%) și nu este foarte eficace atunci când nivelurile serice ale bilirubinei sunt ridicate. Biopsia hepatică percutanată nu trebuie întârziată din motive de scanare a radionuclizilor.

Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)
Aceste două metode sunt rareori necesare ca metode de prim ordin în diagnosticul bolii hepatice la copii. Cu toate acestea, ele pot fi utile în situații specifice. O scanare CT a ficatului poate dezvălui depozite de glicogen, fier și lipide în parenchimul hepatic și poate identifica și caracteriza în mod clar noi creșteri ale ficatului. Cu toate acestea, CT este mai scump și mai dificil din punct de vedere tehnic la sugari decât ultrasonografia, iar pacientul este expus la radiații ionizante. IRM are sensibilitate comparabilă cu CT în recunoașterea diferențelor chimice în țesuturi și în detectarea tumorilor și a infiltratului fără injectarea unui agent de contrast sau expunerea pacientului la radiații ionizante. Cu toate acestea, RMN este mai scump și nu poate fi utilizat pentru depistarea depunerilor de calciu sau la pacienții cu dispozitive metalice implantate.

Biopsia hepatică percutană -
metodă cardinală pentru a ajunge repede la diagnostic, care stă la baza bolii hepatice. O metodă rapidă, sigură și eficientă, de obicei, nu necesită ca pacientul să fie în camera de operație sau internat în timpul nopții. Imaginea histologică a ficatului poate fi examinată; glicogenul, cuprul, fierul și alte componente ale țesutului hepatic pot fi cuantificate. Patologii pot determina dacă există o tulburare de acumulare: confirmă prezența bolii lui Wilson (acumularea de cupru), boala de acumulare de glicogen sau boala de acumulare a fierului neonatal, precum și multe alte afecțiuni patologice. Imagistica histologică a țesutului oferă informații utile despre gradul de fibroză sau prezența cirozei și vă permite să diagnosticați atrezia biliară, hepatita neonatală, fibroza hepatică congenitală și deficiența alfa-1-antitripsinei. Sa raportat că biopsia hepatică percutană poate oferi un diagnostic precis al atreziei biliari în 94-97% din toate cazurile, eliminând astfel riscul expunerii unui copil cu colestază cauzată de deficiența intrahepatică a ductului biliar la intervenții chirurgicale inutile.

REDUCEREA
AIH - hepatită autoimună
ALT - alanin aminotransferaza
AR - fosfatază alcalină
AST - Aspartat aminotransferază
GGT - Gama glutamil transpeptidază
HAV - virusul hepatitei A
HVB - virusul hepatitei B
HCV - virusul hepatitei C
HDV - virusul hepatitei D
HEV - virusul hepatitei E
LFT - testul funcției hepatice
RT - timp de protrombină
PTT - tromboplastină cu timp parțial

Obstrucția tractului biliar

Conținutul

Informații generale

Obstrucția tractului biliar este o blocare a conductelor biliare, prin care bila curge din ficat în vezica biliară și în intestinul subțire.

motive

Bilă este un fluid care se formează în ficat. Acesta conține colesterol, săruri biliare și produse metabolice, cum ar fi bilirubina. Sărurile biliare ajută organismul să descompună grăsimile. Din ficat, bila intră în veziculele biliare prin canalele biliare, aici se acumulează. După mâncare, bila intră în intestinul subțire.

Atunci când sunt blocate conductele biliare, bila se acumulează în ficat, iar icterul se dezvoltă în sânge datorită creșterii nivelului de bilirubină (colorarea galbenă a pielii).

Cauze posibile ale obstrucției biliare:

Frecvente chisturi ale ductului biliare
Umflarea ganglionilor limfatici în portile ficatului
Calculii biliari
Inflamația conductelor biliare
Reducerea îngustării ductului biliar datorită formării țesutului cicatrician
Deteriorarea conductei biliare în timpul operațiilor pe vezicule
Tumorile conductelor biliare și ale pancreasului
Metastazarea tumorilor în tractul biliar
Infiltrarea ficatului și a canalelor biliare ale paraziților - lamblia

Factorii de risc pentru boală includ:

Prezența în istoric a bolii de calculi biliari, pancreatită cronică sau cancer pancreatic
Traumatism abdominal
Operație recenta pe tractul biliar
Cancerul sistemului biliar în trecut (de exemplu, cancerul al canalelor biliare)

La persoanele cu sistem imunitar slăbit, obstrucția poate fi cauzată de infecție.

simptome

Durere în colțul din dreapta sus al abdomenului
Urina întunecată
febră
mâncărime
Icter (icteric colorarea pielii)
Greață și vărsături
Decolorarea calciului

diagnosticare

Un medic sau o asistentă medicală vă va examina pe dumneavoastră și pe stomac.

Următoarele rezultate ale testelor de sânge pot indica o posibilă obstrucție:

Bilirubina crescută
Creșterea fosfatazei alcaline
Creșterea enzimelor hepatice

Pentru a identifica posibila obstrucție a tubului biliar, pot fi prescrise următoarele examinări:

Ecografie abdominală
Scanarea CT a organelor abdominale
Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
Cholangiografia transhepatică percutanată (CHCG)
Rezonanța magnetică a colangiopancreatografiei (MRCP)

Obstrucția conductei biliare poate afecta, de asemenea, rezultatele următoarelor examinări:

Conținutul de amilază din sânge
Radionuclide Scanarea vezicii biliare
Lipaza din sânge
Timpul de protrombină (PV)
Conținutul de bilirubină din urină

tratament

Scopul tratamentului este eliminarea obstrucției. Pietrele pot fi îndepărtate prin endoscop în timpul unei ERCP.

În unele cazuri, chirurgia poate fi necesară pentru a elimina obstrucția. Dacă blocajul este cauzat de pietre în vezica biliară, acestea sunt de obicei îndepărtate. Dacă suspectați o infecție, medicul dumneavoastră vă poate prescrie antibiotice.

Dacă obstrucția este cauzată de cancer, canalul poate fi extins. Această procedură se numește dilatare endoscopică sau percutanată (efectuată prin piele de lângă ficat). Pentru a asigura evacuarea în canal poate fi plasat un tub special.

perspectivă

Dacă obstrucția nu este rezolvată, aceasta poate duce la infecții care pun în pericol viața și la acumularea periculoasă a bilirubinei.

Obstrucția prelungită poate duce la afecțiuni hepatice cronice. Cele mai multe obstrucții pot fi eliminate cu endoscopie sau chirurgie. Când un blocaj cauzat de cancer, prognosticul este, de obicei, mai rău.

Posibile complicații

Dacă nu sunt tratate, se pot produce complicații cum ar fi infecții, sepsis și boli hepatice, cum ar fi ciroza biliară.

Când trebuie să-l vezi pe doctor

Adresați-vă medicului dumneavoastră dacă observați o modificare a culorii urinei și scaunului sau icterului.

profilaxie

Fiți conștienți de factorii dumneavoastră de risc, astfel încât vă va fi mai ușor să urmați diagnosticarea și tratamentul în timp util în caz de blocaj al ductului biliar. Nu există metode pentru prevenirea obstrucției tractului biliar.

Boala ficatului gras non-alcoolic și boala pulmonară obstructivă cronică: există o bază pentru comorbiditate? (revizuirea literaturii) Textul unui articol științific referitor la specialitatea "Medicină și îngrijire medicală"

Adnotarea unui articol științific despre medicină și sănătate publică, autorul unei lucrări științifice este Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev

Se iau în considerare principalele aspecte ale epidemiologiei bolilor, cum ar fi bolile hepatice grase nealcoolice (NAFLD) și bolile pulmonare obstructive cronice (COPD), larg răspândite în populație, a căror incidență este în continuă creștere. Sunt prezentate teoriile dezvoltării acestor nosologii ale autorilor autohtoni și străini. La analizarea datelor din literatura de specialitate, am identificat legăturile patogenezei comune ale bolilor prezentate, cum ar fi inflamația sistemică și stresul oxidativ, iar în studiile autorilor străini, sa observat și efectul NAFLD asupra funcției respiratorii. În prezent, cursul combinat al NAFLD și BPOC nu a fost suficient studiat, ceea ce necesită cercetări suplimentare.

Subiecte conexe din cercetarea medicală și de sănătate, autorul lucrării științifice este Galina Bykova, Olga Khlynova, Alexander Vasilyevich Tuev,

BOLI HEPATICE NECALCOHOLICE GRAVE ȘI BOLI PULMONARE OBRADICE CROSS: ESTE UN BAZĂ DE COMORBIDITATE? (revizuirea literaturii)

Aspectele de bază ale epidemiologiei bolii hepatice (NAFHD) și ale bolii pulmonare obstructive cronice (COPD) sunt epidemiologia pe care este răspândită. Aici se prezintă opinia autorilor naționali și străini. Sa demonstrat că sa demonstrat că sa demonstrat că sa demonstrat că a fost demonstrată. În prezent, cursul asociat al NAFHD și BPOC necesită studii suplimentare.

Textul lucrării științifice pe tema "Boala ficatului gras non-alcoolic și boala pulmonară obstructivă cronică: există o bază pentru comorbiditate? (revizuirea literaturii) "

BOLI NIVALCOHOLICĂ DE ALIMENTALĂ ȘI BOLĂ PULMONARĂ OBRICANTĂ CROTICĂ: ESTE UN BAZĂ DE COMBINITATE? (REVIZUIREA LITERATURII)

G. A. Bykova *, OV V. Khlynova, A. V. Tuev

Perm State Medical University. Academician E. A. Wagner, Perm, Federația Rusă

BOLI HEPATICE NECALCOHOLICE GRAVE ȘI BOLI PULMONARE OBRADICE CROSS: ESTE UN BAZĂ DE COMORBIDITATE? (REVIZUIREA LITERATURII)

G. A. Bykova, O. V. Khlynova, A. V. Tuev

Universitatea de Stat din Perm, numită după E.A. Wagner, Perm, Federația Rusă

Cuvinte cheie. Boli hepatice grase nealcoolice, boli pulmonare obstructive cronice, comorbiditate.

[Bykova G. A. (* persoana de contact) - intern la departamentul de terapie spitalicescã; O. Khlynova - doctor în științe medicale, profesor la Departamentul de Terapie în Spital; Tuev A. V. - Doctor de Științe Medicale, profesor, șef al Departamentului de Terapie Spitalicesc].

Este din ce în ce mai evident că bolile hepatice grase non-alcoolice (NAFLD) și sagestoheshtitul nealcool (NASH) sunt principalele cauze ale bolii hepatice în țările occidentale. Prevalența steatozei hepatice sa dublat în ultimii 20 de ani, în timp ce prevalența altor afecțiuni hepatice cronice rămâne stabilă sau chiar scade [22]. Conform revistei Mondiale de gastroenterologie, în 2013, NAFLD este recunoscut ca fiind cea mai frecventă boală hepatică din lume [14].

Termenii "boli hepatice grase nealcoolice" și "steatoheptați nealcoolici" au fost considerate unități nosologice independente abia în 1980, când J. Ludwig și colab. a descris modificările morfologice ale ficatului, caracteristice leziunilor alcoolice, la persoanele care nu consumă alcool în doze hepatotoxice [6]. Astăzi sunt considerate două fenotipuri de boală grasă: NAFLD (ca o steatoză simplă fără hepatocite dăunătoare) și NASH, ceea ce crește semnificativ riscul de dezvoltare a fibrozei, cirozei hepatice, insuficienței hepatice și carcinomului hepatocelular. Ambele fenotipuri pot avea un curs progresiv - de la steatoză (acumularea trigliceridelor în mai mult de 5% hepatocite) sau NASH (steatoza + inflamație) la ciroza hepatică [6, 7].

Deci, conform definiției, NAFLD implică dezvoltarea unui proces patologic în absența abuzului de alcool. Cu toate acestea, definiția exactă a dozei hepatotoxice nu este încă în întregime clară. În literatura științifică privind problema degenerării grase nealcoolice a ficatului, valoarea dozei hepato-toxice de alcool variază de la 1 unitate de alcool (aproximativ 10 grame de etanol per doză) la 40 grame de etanol pe zi [5,7]. În prezent, Asociația Americană de Gastroenterologie (AGA - American Gastroenterological Association-

În recomandările sale, această recomandare sugerează în practica clinică că consumul a mai mult de 21 de unități de alcool pentru bărbați și mai mult de 14 unități pentru femei în medie pe săptămână este esențial și ia în considerare posibilitatea unei leziuni hepatice alcoolice. O unitate de alcool este conținută în aproximativ 250 ml de bere (rezistență

4,8%), 100 ml de vin uscat (12%), 70 ml de vin fortificat (18%) și 30 ml de băuturi tari (40%) [7, 10].

Pentru a estima prevalența NAFLD, trebuie luate în considerare anumite caracteristici. Precizia diagnosticului depinde de metodele de evaluare a acumulării lipidelor intracelulare, de utilizarea alcoolului și de criteriile pentru determinarea limitei dintre utilizarea "normală" și abuzul de alcool [5, 7, 19].

Conform revistei Mondiale de gastroenterologie, 2012, mortalitatea din NAFLD în populația generală este de 0,2%, față de steatohepatita - 16-6,8%. La pacienții cu steatoză hepatică, se observă o tranziție în NASH în 10-20% din cazuri, în ciroză - 0-4% în 10-20 de ani de urmărire. Tranziția steatohepatitei la ciroză se produce la 5-8% după 5 ani de observare, în 3-15% după 10-20 de ani. Carcinomul hepatocelular se dezvoltă în 2-5% dintre cele observate pe an [24]. Prevalența NAFLD în rândul pacienților obezi este de 40-90%, în populația generală din Europa - 20-30%, în țările occidentale - 20-40%, iar în Statele Unite - 27-34% [21]. În Arabia Saudită, au fost detectate semne de obezitate hepatică la 10% dintre pacienții examinați în cursul CT pe ficat [13]. Această problemă a fost investigată de oameni de știință iranieni: prevalența NASH, conform datelor lor, a fost

2,9%, factorii de risc fiind genul masculin, stilul de viață urban, un indice de masă corporală crescută și obezitatea [21]. Conform unei biopsii efectuate la 437 de pacienți din Brazilia, steatoza izolată a fost detectată în 42% dintre cazuri, steatohepatita la 58%, iar în 27% fibroza. ciroză vyyav-

15,4%, carcinom hepatocelular - 0,7% [13].

În Federația Rusă, în 2007, a fost efectuat un studiu prospectiv multicentric prospectiv randomizat - observația DIREG_L_01903. Acest studiu a furnizat informații complete privind epidemiologia NAFLD în Rusia [4]. În perioada 25 martie - 26 noiembrie 2007, 30787 de pacienți au fost examinați în 208 de centre de cercetare din Rusia care au aplicat medicilor policlinici. În această perioadă, toți pacienții incluși în studiu, indiferent de motivul solicitării ajutorului medical, au fost supuși unui examen de sânge cu ultrasunete, clinice și biochimice. Au fost colectate și analizate indicatorii demografic și antropometric ai subiecților (vârstă, sex, statut social). La colectarea istoricului, sa acordat importanță bolilor și condițiilor concomitente identificate înainte de includerea în programul de studiu (boli cardiovasculare, altele decât hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat, menopauza, afecțiunile hepatice). Utilizarea băuturilor alcoolice merită o atenție specială, prin urmare, studiul a clarificat cantitatea și tipul de băuturi alcoolice, conținutul lor cantitativ de alcool. La examinare s-au detectat semne de leziuni hepatice (telangiectasia - 6,7%, ikterichnost sclera - 5,7%, eritem palmar - 2,2%, tremor de mâna fluturător -1,2%). Mai mult, în timpul percuției și palpării, s-a evaluat mărimea ficatului. Hepatomegalia a fost detectată la 11,9% dintre subiecți. În studiul de laborator au fost luați în considerare următorii indicatori: activitatea ALaT, ASaT, gamma-glutamiltranspeptidază, glucoză, colesterol, trigliceride, timpul de protrombină, numărul de trombocite, anticorpii IB8 și anticorpii ICS. O examinare cu ultrasunete abdominala a parenchimului si a dimensiunii ficatului si a pancreasului

glanda, diametrul portalului și venele splenice [4, 7].

Astfel, pe baza anamneziei, a testelor de laborator și a ultrasunetelor la ficat, pacienții au fost diagnosticați cu NAFLD. Având în vedere numărul mare de pacienți, nu sa efectuat biopsia hepatică. Ca rezultat, NAFLD a fost detectat la 26,1% dintre pacienți, printre care ciroza a fost detectată la 3% dintre pacienți, steatoză - 79,9%, steatohepatită - 17,1%. În grupul de vârstă de până la 48 de ani, acest diagnostic a fost semnalat la 15% dintre pacienți; în grupa de vârstă de 48 de ani - la 37,4% dintre pacienți. Conform studiului, s-a stabilit semnificația tuturor factorilor de risc analizați, dintre care cele mai frecvente fiind: prezența hipertensiunii arteriale, dislipidemia, colesterolul anormal și obezitatea abdominală. Pentru fiecare factor de risc, proporția pacienților cu boală hepatică grasă a fost mai mare decât proporția pacienților cu același factor de risc în întreaga populație de pacienți inclusă în analiză [4, 7].

Analiza rezultatelor acestui studiu a arătat că NAFLD este caracterizat de o prevalență ridicată în rândul populației din Federația Rusă. La majoritatea pacienților, asimptomatici sau asimptomatici. Detectarea bolii apare întâmplător cu ultrasunete și o creștere a activității transaminazelor în timpul examinării pacienților care, la momentul tratamentului, nu prezintă nici o plângere referitoare la patologia hepatică [4, 5, 7].

Având în vedere creșterea prevalenței, mecanismele NAFLD continuă să fie studiate în mod activ. Pe liniile hepatocitelor murine III-7 și Jer3B s-au obținut date despre unele dintre posibilitățile de a bloca apoptoza indusă de acumularea de acizi grași liberi saturați (NSLC). Un exces de NSLC provoacă stres reticular endoplasmic-schi, care se caracterizează prin deteriorarea și distrugerea proteinelor reticulului cu membrană plasmatică.

Fragmentele membranei distruse inițiază apoptoza [9, 16].

Se știe că un anumit rol în patogeneza distrofiei hepatice nealcoolice este atribuit stresului oxidativ [22]. Prin urmare, lipsa sintezei protecției antioxidante a enzimelor poate duce, de asemenea, la steatoză. La pacienții cu NAFLD confirmat cu biopsie, a fost studiat polimorfismul genei MTP-493 G / T care codifică proteina de transport a trigliceridelor în apolipoproteine cu densitate foarte scăzută. Inferioritatea acestei proteine conduce la deprecierea excesivă a excesului de lipide din celulele hepatice și hepato-steatoza [20].

Rezistența la insulină (IR), stresul oxidativ și procesul inflamator sunt considerate în continuare mecanisme patogenetice cheie ale NAFLD. Pentru a descrie patogeneza bolii, a fost propusă teoria "multiplelor lovituri" (multi-hit). Încălcarea sensibilității celulelor la insulină duce la absorbția excesivă a hepatocitelor acizilor grași liberi eliberați și la formarea steato-ului pentru "prima grevă". Datorită interacțiunilor complexe dintre celulele sistemului imunitar, macrofagelor, hepatocitelor, aceasta este a doua etapă - "accident vascular cerebral multiple", steatoza este transformată în steatohepatită și în continuare în ciroza hepatică nealcoolică [6, 7].

Întregul proces de schimbări biochimice provine din IR. Pierderea sensibilității la insulină a țesuturilor dependente de hormoni conduce la un dezechilibru al metabolismului lipidic. Se activează enzimele care descompun trigliceridele din țesutul adipos, iar acizii grași eliberați se acumulează în ficat. În hepatocite, beta-oxidarea este blocată, astfel, sistemul enzimatic al ficatului nu este în măsură să-și metabolizeze excesul. Vacuzele lipidice se formează [5, 7].

Cauzele și mecanismele de steatohepatită nu sunt pe deplin înțelese. Poate că efectul combinat al stresului oxidativ, deteriorarea celulară și inflamația conduc la această condiție. La fel de important este prezența polimorfismului genelor care reglează procesele imune [18].

Un nou marker pentru dezvoltarea NAFLD, factorul de creștere a fibroblastelor 21, a fost propus, de asemenea, care crește în această boală și se corelează cu nivelul trigliceridelor [3].

La rândul său, boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală preventivă și tratabilă, caracterizată prin limitarea ratei persistente a fluxului de aer, care de obicei progresează și este asociată cu un răspuns inflamator cronic pronunțat al plămânilor la acțiunea particulelor sau gazelor patogene. La un număr de pacienți, exacerbările și comorbiditățile, inclusiv sistemul cardiovascular, tractul gastrointestinal, pot afecta gravitatea globală a BPOC [15].

În prezent, BPOC este o problemă globală. În unele țări ale lumii, prevalența sa este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele acestei variabilități sunt diferențele în modul în care trăiesc oamenii, comportamentul lor și contactul cu diferiți agenți dăunători [11, 15].

Unul dintre studiile globale (proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC folosind chestionare standardizate și teste funcționale pulmonare în populațiile de peste 40 de ani, atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Astfel, prevalența BPOC de la stadiul II la persoanele de peste 40 de ani a fost de 10,1 ± 4,8%, inclusiv pentru bărbați - 11,8 ± 7,9% și pentru femei - 8,5 ± 5,8% 2]. Potrivit epidemiei

În cadrul studiului, prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți 30 ani și peste) din eșantionul total a fost de 14,5% (18,7% dintre bărbați, 11,2% dintre femei). Conform rezultatelor unui alt studiu rusesc realizat în Regiunea Irkutsk, boala apare la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane în 3,1% din cazuri, iar populația rurală - 6,6%. De asemenea, sa remarcat faptul că prevalența patologiei pulmonare obstructive crește odată cu vârsta, fapt confirmat de rezultatele acestui studiu - în grupa de vârstă de la 50 la 69 de ani, prevalența în rândul bărbaților care trăiau în oraș a fost de 10,1%, 22,6% dintre locuitorii din mediul rural. Mai mult decât atât, aproape fiecare al doilea bărbat de peste 70 de ani care trăia în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC [1, 11].

Potrivit OMS, în prezent, BPOC este a patra cauză principală de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de persoane mor anual, ceea ce reprezintă 4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea variază considerabil: de la 0,2 la 100.000 de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia la 80 la 100 000 în Ucraina și România [11, 15].

În perioada 1990-2000, mortalitatea cauzată de bolile cardiovasculare în general și de accidentul vascular cerebral a scăzut cu 19,9, respectiv cu 6,9%, în timp ce mortalitatea la BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității este observată la femei [1, 11]. În același timp, predictorii mortalității pacienților cu această patologie sunt factori precum severitatea obstrucției bronhice, starea nutrițională (indicele masei corporale), rezistența fizică conform unui test cu mers pe jos în 6 minute și severitatea scurgerii respirației, frecvența și severitatea exacerbărilor, hipertensiunea pulmonară [11, 23 ].

Legăturile patogenetice ale BPOC sunt, de asemenea, studiate, iar pentru această boală, o creștere a numărului de

trofilii, macrofagele și limfocitele T (în special CD8 +) în diferite părți ale tractului respirator și ale plămânilor. O astfel de creștere se datorează creșterii recrutării, supraviețuirii și / sau activării. Macrofagele joacă probabil un rol de reglementare în inflamația COPD prin eliberarea unor mediatori cum ar fi factorul de necroză tumorală, interleukina-8 (IL-8) și leucotriena B4, care contribuie la inflamația neutrofilă. Rolul limfocitelor T nu este încă pe deplin înțeles. Celulele epiteliale ale tractului respirator și alveole sunt surse importante de mediatori inflamatori. Efectul dioxidului de azot (NO, ozon (O3), gazele de eșapament pe celule epiteliale, așa cum sa demonstrat într-un experiment cu voluntari sănătoși, conduce la o sinteză și eliberare puternică a mediatorilor proinflamatori, incluzând eicosanoide, citokine și molecule de adeziune [1, 15].

Răspunsul inflamator sistemic este un concept relativ nou la pacienții cu BPOC, care este confirmat de o creștere frecventă a nivelului de markeri inflamatori în sângele periferic (proteină C reactivă, fibrinogen, leucocite, citokine proinflamatorii: factor de necroză tumorală, IL-2p, IL-6, IL -8, chimioteci). Mecanismele exacte ale inflamației sistemice nu sunt bine înțelese. Se presupune că relația dintre inflamația locală (bronhopulmonară) și sistemică se realizează în mai multe moduri:

1) eliberarea citokinelor induse de stres și a radicalilor liberi din sistemul bronhic la circulația sistemică;

2) activarea leucocitelor sau celulelor progenitoare din sângele periferic în măduva osoasă; 3) măduvă osoasă și stimulare hepatică cu mediatori proinflamatori eliberați de celule inflamatorii și structurale [1].

Principala sursă de oxidanți (radicali liberi) la pacienții cu BPOC este

Camping țigară (tutun) fum: într-o respirație de fum de țigară conține 1015 radicali liberi, și 1 g de gudron de tutun conține 1018 radicali liberi. În plus, fumul de tutun mărește influxul și activarea neutrofilelor și macrofagelor, care sunt principala sursă de producere a oxidantului endogen. Stresul de oxidare, adică excreția unei cantități excesive de radicali liberi în tractul respirator, are un puternic efect dăunător asupra tuturor componentelor structurale ale plămânului, ceea ce duce la modificări ireversibile ale parenchimului pulmonar, tractului respirator, vaselor pulmonare. Radicalii liberi duc la o scădere a sintezei elastinei și a colagenului, perturba structura altor componente ale matricei extracelulare, cum ar fi hialuronul. În cele din urmă, stresul oxidativ activează producerea factorului de transcripție n-kV, care este responsabil pentru creșterea expresiei genelor responsabile pentru sinteza factorului necrozei tumorale, IL-8 și a altor proteine pro-inflamatorii, ceea ce duce la o creștere a răspunsului inflamator [1, 11, 15].

Un loc central în patogeneza BPOC este un dezechilibru al "proteinazei-antiproteinazei". Dezechilibrul are loc ca urmare a creșterii producției sau a activității proteinazelor și ca rezultat al inactivării sau scăderii producției de antiproteinaze. Adesea, dezechilibrul proteinază-antiproteinază este o consecință a inflamației induse de inhalare. Astfel, macrofagele, neutrofilele și celulele epiteliale secretă o combinație completă de proteinaze. Ei sunt capabili să distrugă elastina, precum și colagenul, o altă componentă majoră a peretelui alveolar [1].

Astfel, NAFLD și COPD sunt destul de des diagnosticate boli, a căror prevalență, precum și rata mortalității cauzată de cauza lor, este în continuă creștere. Prin urmare, este interesant să se ia în considerare ambele boli

prisma comorbidității. Mai mult decât atât, chestiunea cursului combinat al unui număr de patologii patogene legate și fără legătură a primit recent o atenție sporită [9, 10].

Astfel, în cazul COPD și NAFLD, ar fi posibil să se izoleze patogenia comună - stresul oxidativ și inflamația sistemică: de exemplu, fumul de tutun declanșează formarea de radicali liberi care intră în circulația sistemică și pot declanșa leziuni hepatice. În plus, mediatorii proinflamatori ai neutrofilelor, sintetizați atunci când sunt distruși de radicalii liberi, stimulează celulele hepatice.

În ultimii ani, pacienții cu BPOC cu sindrom metabolic au devenit distinsi, criteriile lor caracteristice sunt: obezitatea abdominală, creșterea concentrațiilor trigliceridelor în sânge, dislipidemia de tip aterogen, creșterea rezistenței la glucoză sau insulină, afecțiunile protrombotice și proinflamatorii, disfuncția endotelială și tendința de a dezvolta boli vasculare aterosclerotice, crescând concentrația proteinei C reactive. Dyslipidemia, rezistența la insulină, condițiile pro-inflamatorii sunt de asemenea factori de risc pentru dezvoltarea NAFLD. Printre pacienții care aparțin acestui fenotip există o incidență ridicată a bolilor cardiovasculare, în special a hipertensiunii arteriale (această formă clinică de BPOC este mai frecventă la populația feminină) [12].

În plus, în conformitate cu S.D. Podimova, bolile cronice debilitante (cancer, etc.), precum și insuficiența cardiacă congestivă, bolile pulmonare și insuficiența respiratorie cronică sunt adesea însoțite de hepatoză grasă [8].

Combinația dintre NAFLD și patologia pulmonară, incluzând BPOC, nu este bine înțeleasă. Un grup de autori în 2012 a realizat un studiu privind studiul funcției

respirația externă la pacienții cu degenerare nealcoolică grasă a ficatului, stabilită prin ultrasunete. Studiul a implicat 2119 de coreeni în vârstă de 30 până la 75 de ani. La pacienții cu boală hepatică grasă, nivelul capacității vitale a plămânilor și volumul expirator forțat în 1 s este mai mic comparativ cu grupul martor. Indicatorii funcției respiratorii au scăzut treptat în funcție de gradul de obezitate hepatică [17]. De asemenea, sa observat că NAFLD este asociat cu un risc crescut de boli cardiovasculare și rezistență la insulină, iar activitatea funcțională a sistemului respirator poate potența dezvoltarea și agravarea cursului bolilor cardiovasculare și ale sindromului metabolic.

Studiul caracteristicilor cursului de patologie combinată a COPD și NAFLD este de asemenea important datorită faptului că la pacienții cu BPOC riscul de deces crește odată cu creșterea numărului de boli asociate și nu depinde de valoarea FEV1 [11].

Astfel, considerăm că problema studierii acestei comorbidități este relevantă, promițătoare și va avea semnificație practică și teoretică în clinica bolilor interne.

1. Avdeev S. N. Boala pulmonară obstructivă cronică. M.: Atmosphere 2010; 160

2. Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică. Strategia globală pentru diagnosticarea, tratamentul și prevenirea bolilor pulmonare obstructive cronice (revizuită 2008); per. din engleză prin ed. A. S. Belevsky. M.: Societatea rusă respiratorie 2008; 80.

3. Drapkina O. M, Smirin V. I, Ivașkin V. T. Boala nealcoolică a ficatului gras - o perspectivă modernă a problemei. Doctor în medicină 2010; 5: 57-61.

4. Drapkina O. M, Gatsolaeva D. S, Ivașkin V. T. Boala de ficat gras non-alcoolic ca o componentă a sindromului metabolic. Știri medicale ruse 2010; 2: 72-78.

5. Ivașkin V. T., Drapkina O. M. Recomandări pentru diagnosticarea și tratamentul bolii hepatice nealcoolice grase. M.: Consiliul științific pentru Terapia Federației Ruse 2012; 12.

6. Pavlov H, Glushenkov D, Vorobyev A, Nikonov E, Ivașkin B. Diagnosticul bolii hepatice grase nealcoolice utilizând metode de screening neinvazive ale populației. Doctor 2010; 12: 13-19.

7. Pankiv V. I. Diabetul zaharat tip 2 și boala hepatică nealcoolică grasă. Efectele metforminei. Jurnalul Endocrinologic Internațional 2013; 5 (53), disponibil la http: //www.mif-ua.com/archi-ve/article/36883.

8. Podymova S.D. Boala hepatică: un ghid. M.: Medicine 2005; 410-426.

9. Khlynova OV, Kokarovtseva L.V., Beresne-va L.N., Kachina A.A. Care sunt pericolul bolilor civilizației pentru sistemul cardiovascular? Buletinul Centrului științific Perm al URO din RAMS 2012; 3-4: 4-10.

10. Khlynova O. V, Tuev A. V., Beresneva L. N, Agafonov A. V. Problema comorbidității hipertensiunii arteriale și a bolilor asociate cu acidul. Arhiva terapeutică 2013; 85: 101-106.

11. Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N. Ovcharenko S.I., Șmelev E.I. Orientări clinice federale pentru diagnosticarea și tratamentul bolii obstructive cronice plămâni. Societatea Rusă de Respirație 2014; disponibil la http: //pulmonology.ru/publi-cations/guide.php.

12. Chuchalin A. G. Boala pulmonară obstructivă cronică și bolile asociate. Pulmonology 2008; 2: 5-13.

13. Bellentani S, Scaglioli F, Marino M., Bedogni G. Epidemiologia bolii hepatice nealcoolice grase. Dig Dis 2010; 28: 155-161.

14. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J. W. și colab. Colegiul American de Gastroenterologie și Asociația Americană de Gastroenterologie. Hepatologie 2012; 26: 202-208.

15. Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă, Strategia globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică 2014, inițiativă globală privind drepturile de autor a bolii cronice obstructive cronice, MCR VISION, 2014.

16. Ibrahim S. H, Akazawa Y., Cazanave S. C, Bronk S. F, Elmi NA, Werneburg NW, Bil-ladeau D. D, Gores GJ Inhibarea glicogenului sintazei kinaza-3 (GSK-3) a lipoapoptozei hepatocitelor. J. Hepatol. în 2011; 54 (4): 765-772.

17. Jung D. H, Shim J. Y, Lee H. R, Moon B. S, Park B. J, Lee Y. J. Relația dintre boala hepatică nealcoolică grasă și funcția pulmonară. Revista de Medicină Internă 2012; 42 (5): 541-546.

18. Lewis J. R, Mohanty S. R. Boala ficatului gras non-alcoolic: o revizuire și boli digestiv și științe 2010; 55: 560-578.

19. Asociația ficatului gras nonalcoolic, asociația americană pentru

studiu de gastroenterologie, 2012

20. Petta S., Muratore C, Craxi A. Patogeneza ficatului gras non-alcoolic: prezentul și viitorul. Dig. Ficat Dis. 2009; 41 (9): 615-625.

21. Simonen P, Kotronen A., Hallikinen M, Se-vastianova K, Makkonen J, Hakkarainen A, Lundbom N, Miettinen T. A, Gylling H, Yki-Jarvinen H. Sinteza colesterolului și alcool boala ficatului gras independent de obezitate. Journal Hepatology 2011; 54 (1): 153-159.

22. Souza O.C.P.M., Tadeu S.J., Cavaleiro A, M. și colab. Asocierea polimorfismelor ligandului gluta-mate-cistein și a bolii hepatice grase nealcoolice. Jurnalul de Gastroenterologie și Hepatologie 2010; 25: 357-361.

23. Tarantino G, Finelli C. Determinați sindromul metabolic? World Journal of Gastroenterology 2013; 19 (22): 3375-3384.