Cum este clasificat sindromul Gilbert: cod ICD

Boala genetică, consecința căreia este considerată un eșec al normalizării bilirubinei, se numește sindromul Gilbert. La om, ficatul nu poate neutraliza acest element. Începe să se acumuleze, provocând complicații grave.

Sindromul Gilbert, de regulă, nu îi deranjează pe proprietar. Practic, singurul semn de patologie este icterul sub formă ușoară.

Este important! Găsiți un instrument unic pentru combaterea bolilor hepatice! Luând cursul său, puteți învinge aproape orice boală de ficat în doar o săptămână! Citește mai mult >>>

Codul de decodificare mkb 10

Conform Clasificării Internaționale a Bolilor, sindromul Gilbert se referă la boli de tip endocrin și tulburări metabolice. Boala Gilbert (cod ICD-10, E 80.4) înseamnă o cantitate excesivă de bilirubină pentru cauze congenitale sau dobândite. Sindromul provoacă îngălbenirea pielii, precum și a membranelor mucoase.

Cauzele dobândite sunt cauzate de deteriorarea ficatului și de defectarea excesivă a globulelor roșii.

Cine este mai susceptibil la acest sindrom?

Sindromul Gilbert este considerat o boală generică și este destul de rar. Persoanele cu o astfel de patologie sunt doar 4% în lume. Cel mai adesea, acest sindrom afectează bărbații. Prezența unuia dintre părinți cu acest diagnostic poate indica probabilitatea ca copilul să o moștenească.

O trăsătură distinctivă a acestei patologii este riscul de colelitiază. Cauza dezvoltării sindromului este considerată a fi o gena defectă care promovează o creștere a bilirubinei. Pentru boala lui Gilbert se caracterizează o creștere a bilirubinei indirecte. Acest lucru este exprimat prin stralucirea pielii și a sclerei oculare.

Posibile complicații

Pericolul constă în acumularea de bilirubină în tractul biliar și ficat. În consecință, afectează toate sistemele corpului. Șansele de blocare a ductului biliar sunt ridicate.

Foarte gravă complicație este icterul nuclear. Efectele ireversibile se dezvoltă, iar funcționarea creierului este deranjată. În timpul sarcinii, sindromul duce la pierderea fătului.

Preparat special bazat pe substanțe naturale.

Prețul drogului

Evaluarea tratamentelor

Primele rezultate sunt resimțite după o săptămână de administrare.

Citiți mai multe despre medicament

Numai 1 dată pe zi, 3 picături

Instrucțiuni de utilizare

Dar, de obicei, creșterea bilirubinei nu trebuie să cauzeze anxietate. Semnele încep să apară dacă sunt prezenți factori favorabili (condiții stresante, băuturi alcoolice, alimente nesănătoase). Remiterea bolii este prelungită prin prevenirea competentă.

Metode de tratament

Boala nu este periculoasă pentru sănătate, iar complicațiile sunt extrem de rare. Ca urmare a acestui tratament special, boala Gilbert nu va cere.

În spital

Terapia medicamentoasă este utilizată pentru a elimina semnele bolii. Pentru a preveni manifestarea acestora, se folosesc metode non-droguri: o dietă specială, un regim specific, eliminarea efectelor care pot provoca exacerbări.

Dacă este necesar, utilizați următoarele metode de tratament:

  • Să prescrieți medicamente care reduc conținutul de bilirubină. Acestea includ produse care conțin fenobarbital. Medicamentul este luat aproximativ o lună, până când simptomele icterului dispar și nivelul normal al bilirubinei este restabilit. Acest tratament are un mare minus: drogurile sunt dependente. Și oprirea medicamentelor va reduce eficiența lor la nimic. Apropo, mulți pacienți înlocuiesc fenobarbitalul cu efecte ușoare: Valocordin sau Corvalol.
  • Utilizarea carbonului activ și a diureticelor. Accelerează absorbția și elimină bilirubina.
  • Pentru a neutraliza bilirubina, se fac injectii cu albumina. Acest lucru este necesar atunci când bilirubina a atins un punct critic de creștere.
  • Alocați vitaminele din grupa B.
  • Pentru a normaliza funcția hepatică, sunt prescrise hepatoprotectorii (Essentiale).
  • În caz de exacerbare, se iau medicamente coleretice (Hofitol).

Fototerapia este populară. Lămpile speciale albastre distrug bilirubina în piele și, de asemenea, elimină galbenitatea pielii. Uneori, tratamentul simptomatic este prescris cu medicamente care opresc diareea, reduc greturile și diverse fenomene de digestie proastă. Terapia cu antibiotice este utilizată pentru a preveni răspândirea infecției. Aflați mai multe despre tratamentul bolii în spital.

Baza sindromului Gilbert sunt trăsături ale corpului care sunt cauzate de mutația genelor în ADN. Prin urmare, lipsește o metodă specială de terapie. Trebuie să urmeze anumite reguli și să monitorizeze îndeaproape sănătatea.

Metode populare

În lupta împotriva bolii nu ar trebui să fie exclusă și metodele populare. Ei bine, curata si imbunatati activitatea gusturilor coleretice din ficat. Următoarele plante sunt folosite: calendula, trandafirul de câine, mătasea de porumb, mama și mama vitregă.

Este necesar să evidențiem câteva rețete:

  • Sucul de brusture este stors. Luați 15 ml pe zi timp de 10 zile.
  • Amestec aloe, suc de sfeclă, morcovi și ridichi. Se adaugă miere topită. Amestecul este luat în 2 linguri pe zi. Păstrați nevoia în frigider.
  • Porumbeii de porumb au fost preparați. Ar trebui să fie luată de șase ori pe zi.

Trebuie să vă reamintim că, înainte de a utiliza medicamentul tradițional, trebuie să consultați întotdeauna un medic.

Măsuri preventive

Boala Gilbert are o natură genetică, astfel încât prevenirea nu poate împiedica această afecțiune. Se poate atenua numai agravarea

Este necesar să se respecte anumite reguli:

  • Este necesar să se evite factorii interni care pot afecta negativ ficatul.
  • Eliminați situațiile stresante.
  • Dieta trebuie revizuită.
  • Reduce efortul fizic greu.
  • Este recomandabil să folosiți apă curată de aproximativ 2 litri zilnic.
  • Când depresia nu agravează starea și consultați un specialist.

Recomandările medicului pentru sindromul lui Gilbert

Fiecare pacient primește recomandări clinice, implementarea cărora face viața mai ușoară pentru pacient.

Acestea sunt următoarele:

  • Evitați expunerea la lumina directă a soarelui.
  • Nu ignora tratamentul bolilor infecțioase, mai ales dacă se referă la vezica biliară și ficat.
  • Alimentele prajite sunt interzise.
  • Postul a fost interzis.
  • Excludeți auto-medicația, deoarece pot exista consecințe grave.

Dacă urmați aceste recomandări, boala nu va aduce probleme.

perspectivă

Hiperbilirubinemia persistă pe viață, dar probabilitatea decesului este absentă. Modificările în ficat nu progresează, de obicei. Cu un tratament adecvat cu cordiamină sau fenobarbital, cantitatea de bilirubină este redusă.

Sindromul lui Gilbert nu poate fi complet eliminat. Dar boala este benignă în natură și nu provoacă manifestarea tulburărilor maligne. Dacă urmați instrucțiunile medicului și monitorizați cu strictețe starea actuală, perioada de remisiune durează mulți ani. Simptomele nu vor fi deranjate.

Sindromul lui Gilbert

ICD-10 Rubrică: E80.4

Conținutul

Definiție și informații generale [edit]

Sindromul Gilbert (SJ) este cea mai comună formă de hiperbilirubinemie funcțională: în diferite regiuni ale lumii apare cu o frecvență de 1-5 până la 11-12% în populație.

Prima mențiune a SJ este asociată cu numele A. Gilbert și colab. (1900-1901), care a prezentat o descriere detaliată a acestuia sub denumirea de "cholemia simple familiale". În următorii ani, sindromul Gilbert a fost numit în mod diferit: "hiperbilirubinemia idiopatică neconjugată"; "Icter familial non-hemolitic"; "Icter intermitent familial"; "Hepatoza pigmentară cronică benignă" etc.

Etiologie și patogeneză [modifică]

Nu există un consens cu privire la tipul de moștenire din LF. Recent, tipul dominant autosomal de moștenire a fost înclinat, dar cu penetrare incompletă, adică cu o frecvență diferită de manifestare a genei defecte în fenotipul purtătorilor săi.

Astfel, sindromul Gilbert nu este o boală, ci o condiție specială (sui generis) datorată unui defect de naștere - deficitul enzimelor microzomale UDP-GT.

SJ se bazează pe defectul genetic determinat în mod ereditar al enzimelor microsomale UDP-GT, care determină o reducere parțială a clearance-ului hepatic al bilirubinei libere (neconjugate) și acumularea acesteia în sânge. În regiunea promotor (regiune) A (TA) 6 a genei TAA care codifică enzima microsomală UDF-GT (exonul 1 al genei UDF-GT 1A), există o dinucleotidă suplimentară TA, care determină formarea regiunii TAA. Aceasta duce la o scădere a activității enzimei UDP-GT 1A1, care este responsabilă pentru conjugarea bilirubinei libere cu acidul glucuronic și formarea bilirubinei legate. Acest proces este redus la 30% din normă. În plus, atunci când se stabilește SJ, există o deficiență a enzimei bilitransferază și a proteinelor Y și Z (acestea sunt identificate acum cu enzima glutation-S-transferază), în care este perturbată captarea (extragerea) bilirubinei libere din plasma sanguină în sinusoidele ficatului, transferându-l citoplasma hepatocitară și transportul la microzomii celulelor hepatice. Aceasta duce la acumularea excesivă de bilirubină în sânge.

Manifestări clinice [edit]

Sindromul Gilbert se manifestă de obicei în adolescență, tinerețe sau vârstă fragedă (de la 7 la 28-30 ani), mai des detectat la bărbați (în raport de 3-7: 1). Faptul că SJ se manifestă cel mai adesea în perioada pubertății la bărbați poate indica un anumit rol în clearance-ul bilirubinei la hormonii sexuali masculini (androgeni).

La o proporție semnificativă de pacienți, SJ este latentă sau subclinică pentru o lungă perioadă de timp, prin urmare, este adesea detectată întâmplător. De exemplu, într-un test de sânge biochimic, se determină creșterea nivelului de bilirubină liberă sau atunci când se examinează pacienții pentru alte boli, se detectează subictericitatea scleral și culoarea iterică ușoară a pielii.

Pentru SJ se caracterizează prin: culoare galbenă mată a pielii feței, triunghi nazolabial și goluri axilare; hiperpigmentarea pielii în jurul ochilor. A. Gilbert a descris "triada diagnostică" tipică a simptomelor:

• masca "hepatică";

• Xanthelasma pe pleoape;

• aspectul de tip val și dispariția simptomelor.

Se remarcă faptul că pigmentarea pielii crește sub influența razelor de lumină și a stimulilor termici, chimici și mecanici. Aproximativ 50% dintre pacienții cu SJ prezintă simptome clinice: dureri plictisitoare sau senzație de greutate în hipocondrul drept, simptome dispeptice (pierderea apetitului, greață, constipație sau diaree etc.); răceală cu apariția "loviturilor de gâscă"; migrena; tendință spre bradicardie și hipotensiune; perturbabilitatea neuromusculară. Adesea, sunt definite sindia cu un sindrom asthenovegetativ, anxietate crescută, depresie sau excitabilitate ușoară, tulburări de somn nocturn și schimbări bioritmice. La 15-20% dintre pacienți, ficatul este ușor mărit (cu 1-2 cm), fără durere, cu consistență normală. Uneori este detectată disfuncția aparatului vezicii biliare și a sfincterului din tractul biliar extrahepatic.

Este important să subliniem faptul că apariția simptomelor clinice la pacienții cu LJ, incluzând o creștere a icterului (hiperbilirubinemia), este adesea declanșată de o infecție intercurențială, de foame, de suprasolicitare mentală și fizică și de alcool.

Sindromul Gilbert: Diagnostice [edita]

În general, analiza sângelui în LF, ca regulă, nu există anemie, reticulocitoză; reducerea stabilității osmotice a eritrocitelor și a speranței de viață (fără semne de hemoliză); ESR - în limite normale; ocazional există un nivel crescut de hemoglobină (până la 150 g / l).

In analiza biochimică a sângelui nu există dovezi de citoliză, colestază, insuficiență hepatocelulară (niveluri aminotransferazei, fosfatazei alcaline, gama-GTP, colesterol și fosfolipide, albumină sunt normale). Bilirubinuria nu este determinată.

Metode speciale de diagnosticare

• Eșantionul cu bromsulfalein (Caroli): după administrarea intravenoasă a unei soluții 5% de bromsulfalein (la o doză de 5 ng / kg greutate corporală), se determină timpul de apariție a acesteia în conținutul duodenal. Pentru aceasta, o picătură de conținut KDP este plasată într-o soluție de hidroxid de sodiu 10 N la fiecare 30 de secunde - colorarea violet (cromodiagnostic) indică prezența bromsulfaleinei. Cu LF, există o întârziere în eliminarea indicatorului până la 20-40 de minute (în mod normal 5-15 minute). De asemenea, puteți determina eliminarea ficatului de bromsulfalen RES. În acest scop, conținutul indicatorului din sânge este determinat înainte și 45 de minute după perfuzia intravenoasă de bromsulfalein. Când SJ în fluxul sanguin rămâne> 10% din colorantul injectat (căutare normală

Sindromul lui Gilbert

Sindromul Gilbert (conform ICD-10 E80.4)

Sindromul Gilbert (simplu cholehemia de familie, hiperbilirubinemie constituțional, idiopatică hiperbilirubinemiei neconjugate, non-hemolitice icter familial) - pigmentară steatoza, caracterizat prin creșterea intermitentă moderată în conținut nu sunt legate de bilirubina (indirect) în sânge ca urmare a încălcării transportului intracelular al bilirubinei în hepatocite la locul legăturii sale cu acidul glucuronic, o scădere a gradului de hiperbilirubinemie sub acțiunea fenobarbitalului și a unui tip dominant autosomal IAOD. Această boală benignă, dar cronică, a fost diagnosticată pentru prima dată în 1901 de către gastroenterologul francez Augustin Nicolas Gilbert.

Cea mai comună formă de hepatoză heredită pigmentată, care este detectată la 1-5% din populație. Sindromul este comun printre europeni (2-5%), asiatici (3%) și africani (36%). Boala se manifestă mai întâi la adolescență și vârstă fragedă, de 8-10 ori mai frecvent la bărbați.

Un subordonat în istoria patogenezei sindromului este o încălcare a capturii bilirubinei de către microzomii polului vascular al hepatocitelor, o încălcare a transportului cu glutathion-S-transferază, care conferă bilirubinei neconjugate la microzomii hepatocitelor, precum și inferioritatea microzomului microsomului uridină difosfat glucuroniltransferază. O caracteristică specială este creșterea conținutului de bilirubină neconjugată, insolubilă în apă, dar bine solubilă în grăsimi, prin urmare, poate interacționa cu fosfolipide ale membranelor celulare, în special creierului, ceea ce explică neurotoxicitatea acestuia. Există cel puțin două forme de sindrom Gilbert. Una dintre ele se caracterizează printr-o scădere a clearance-ului bilirubinei în absența hemolizei, a doua pe fondul hemolizei (adesea latentă).

Modificările morfologice ale ficatului sunt caracterizate de distrofie grasă a hepatocitelor și acumularea pigmentului maro-gălbui-lipofuscin în celulele hepatice, adesea în centrul lobulilor de-a lungul capilarelor biliare.

Inductori ai enzimelor sistemului de monooxidază hepatocite: fenobarbital și zixorin (flumecinol) în doze cuprinse între 0,05 și 0,2 g pe zi timp de 2-4 săptămâni. Sub influența lor, nivelul bilirubinei în sânge scade și fenomenele dispeptice dispar. În procesul de tratament cu fenobarbital, uneori apar letargie, somnolență și ataxie. În aceste cazuri, cantitatea minimă de medicament (0,05 g) este prescrisă înainte de culcare, ceea ce vă permite să o luați pentru o lungă perioadă de timp. Când luați zixorin, există o bună tolerabilitate a medicamentului, absența oricărui efect secundar.

Există dubii despre Zixorin: din 1998. distribuția sa în Rusia este interzisă, iar producătorul (Gideon Richter) nu o mai produce.

Puteți aplica Kordiamin 30-40 picături de 2-3 ori pe zi în timpul săptămânii. Datorită faptului că o proporție semnificativă de pacienți dezvoltă colecistită și colelitiază, se recomandă administrarea de infuzii de plante coleretice, efectuarea periodică a tubulilor de sorbitol (xilitol), sare de Karlovy Vary și sare Barbara. Dacă bilirubina atinge 50 μmol / l și este însoțită de sănătate precară, este posibil să luați fenobarbital într-un curs scurt (30-200 mg / zi timp de 2-4 săptămâni). Fenobarbitalul face parte din medicamente precum barboval, corvalol și valocord, astfel că unii preferă să utilizeze aceste picături (20-25 picături de 3 ori pe zi), cu toate că efectul acestui tratament este observat numai la o mică parte din pacienți.

Eliminarea bilirubinei conjugate (diureză îmbunătățită, carbon activat ca adsorbant al bilirubinei în intestin);

Legarea bilirubinei deja circulante în sânge (administrarea de albumină la o doză de 1 g / kg timp de 1 oră). Este recomandabilă introducerea albuminei înainte de transfuzia de sânge înlocuitoare;

Distrugerea bilirubinei fixată în țesuturi, eliberând astfel receptorii periferici care pot lega noi porțiuni de bilirubină, împiedică pătrunderea acesteia prin bariera hemato-encefalică. Acest lucru se realizează prin fototerapie. Efectul maxim se observă la o lungime de undă de 450 nm. Becurile cu lumină albastră sunt mai eficiente, dar fac dificilă observarea pielii unui copil. Sursa foto este plasată la o distanță de 40 - 45 cm deasupra corpului. Ochii trebuie protejați.

Dorința de a evita factorii provocatori (infecție, stres fizic și mental, alcool și medicamente hepatotoxice)

Dieta cu restricție de grăsimi refractare și produse care conțin conservanți.

Terapia cu vitamine - în special vitaminele din grupa B.

Fonduri coleretice recomandate.

Remedierea focarelor cronice de infecție și tratamentul patologiei existente a tractului biliar.

În cazuri critice - schimbul de transfuzii de sânge.

Posibili hepatoprotectori ai cursului de schimb: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagog în timpul exacerbarilor

Prezentat clinic nu mai devreme de 20 de ani. Adesea, pacientul nu știe că suferă de icter, până când este detectat la examenul clinic sau în timpul studiilor de laborator.

Metode de examinare fizică

- sondaj - o indicație a unui istoric de episoade recurente de icter usoara care apare mai frecvent după stres fizic sau boli infecțioase, inclusiv gripa, dupa un post prelungit sau conformitatea cu o dietă săracă în calorii, dar la pacientii cu hemoliza, bilirubina, postul nu este crescut;

- inspecția - membranele mucoase subcterice și pielea.

- numărul total de sânge;

- analiza urinei;

- nivelul bilirubinei sanguine - creșterea nivelului total de bilirubină datorată fracției indirecte;

- testul cu foamete - creșterea nivelului de bilirubină pe fondul foametei - În 48 de ore pacientul primește alimente cu o valoare energetică de 400 kcal / zi. În prima zi a testului pe stomacul gol și două zile mai târziu, se determină bilirubina serică. Atunci când o ridicați cu 50 - 100% din eșantion este considerată pozitivă.

- testul cu fenobarbital - reducerea nivelului de bilirubină în timpul tratamentului cu fenobarbital prin inducerea conjugării enzimelor hepatice;

- testul cu acid nicotinic - în / în introducerea determină o creștere a nivelului de bilirubină prin reducerea rezistenței osmotice a celulelor roșii din sânge;

- analiza scaunului pentru stercobilin - negativ;

- analiza moleculară: analiza ADN a genei UDHT (în una dintre alele se detectează mutația de nivel TATAA);

- sânge: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - de obicei în limite normale sau ușor înălțate.

Dacă există dovezi:

- proteinele serice și fracțiunile lor - poate fi observată o creștere a proteinei totale și a disproteinemiei;

- timpul de protrombină - în limite normale;

- markeri de hepatită B, C, D - absența markerilor;

- testul bromsulfaleinei - reducerea bilirubinei în alocația de 20%.

Instrumente și alte metode de diagnostic

Obligatoriu: ecografia organelor abdominale - determinarea dimensiunii și a stării parenchimului hepatic; dimensiunea, forma, grosimea peretelui, prezența pietrelor în vezica biliară și conductele biliare.

Dacă există dovezi: biopsie hepatică percutană cu o evaluare morfologică a biopsiei - pentru a exclude hepatita cronică, ciroză hepatică.

În prezența dovezilor: un genetician clinic - pentru a verifica diagnosticul.

(Sindrom Criggler-Nayar, Dabin-Johnson, Rotor), hepatită virală, icter mecanic și hemolitic. O trăsătură distinctivă a sindromului Gilbert este o afecțiune familială, neconjugată, non-hemolitice (ce două forme, dintre care una este cu hemoliză latentă?) Hyperbilirubinemia. Criteriul de diagnostic diferențiat pentru eliminarea hepatitei virale este absența markerilor din serul stadiului replicativ și integrativ al dezvoltării virusurilor hepatitei B, C și delta. În unele cazuri, este necesară biopsia punctiformă a ficatului pentru a distinge între sindromul Gilbert și hepatita cronică cu activitate clinică puțin pronunțată. Hiperbilirubinemia conjugată, prezența unei tumori, a calculului, a stricturilor sistemului biliar și a pancreasului, care sunt confirmate prin ultrasunete, endoscopie, CT etc., sunt în favoarea icterului obstructiv.

Diagnosticul diferențial al sindromului Gilbert cu sindroame Dabin-Johnson și Rotor:

- Durerea în hipocondrul drept - rareori, dacă există - durere.

- Mancarurile sunt absente.

- Ficat mărit - de obicei, de obicei ușor.

- Extinderea splinei - nr.

- Bilirubina serică crescută - majoritatea indirectă (nelegată)

- Coproporfirine crescute în urină - nu.

- Activitatea glucuronil transferazei este o scădere.

- Testul cu bromsulfalen - adesea norma, uneori o ușoară scădere a clearance-ului.

- Biopsia hepatică - depunere normală sau lipofuscin, degenerare grasă.

Respectarea regimului muncii, alimentației, odihnei. Evitați exercițiile fizice semnificative, restricționarea fluidelor, postul și hiperinzolările. În dieta pacienților, în special în perioada de exacerbări, se recomandă limitarea cărnii grase, feluri de mâncare prajite și condimentate, condimente, conserve. Consumul de alcool este inacceptabil. Sindromul Gilbert nu este un motiv pentru refuzul vaccinărilor.

Prognosticul este favorabil. Hiperbilirubinemia persistă pe viață, dar nu este însoțită de creșterea mortalității. Modificările progresive în ficat nu se dezvoltă. Când se asigură viața acestor persoane, acestea sunt clasificate ca fiind un risc normal. În tratamentul fenobarbitalului sau cordiaminei, nivelul bilirubinei scade până la normal. Pacienții trebuie avertizați că icterul poate să apară după infecții intermediare, vărsături repetate și furaturi. Sa observat sensibilitatea ridicată a pacienților la diferite efecte hepatotoxice (alcool, multe medicamente etc.). Poate că dezvoltarea inflamației în tractul biliar, boala biliară, tulburări psihosomatice. Părinții copiilor care suferă de acest sindrom trebuie să consulte un genetician înainte de a planifica o altă sarcină. Același lucru trebuie făcut dacă o rudă este diagnosticată în rudele unui cuplu care urmează să aibă copii.

Sindromul lui Gilbert

RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății, Ministerul Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Arhivă - Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2010 (Ordinul nr. 239)

Informații generale

Scurtă descriere


Protocolul "Sindromul Gilbert"

Codurile ICD-10: E 80.4

clasificare

Există un diagnostic principal.

diagnosticare


Reclamații și anamneză
icter moderat cu deteriorarea periodică a tensiunii de fundal fizice, boli febrile, erori în dieta, stres mental, foame, sarcini de medicamente (levometsitin, prednisolon, vitamina K).
Prezența rudelor cu hiperbiliruemie periodică.
Sindromul astenic-vegetativ: iritabilitate, oboseală, transpirație, labilitate psiho-emoțională, mai putin simptome dispeptice ca pierderea poftei de mâncare, greață, durere în cadranul din dreapta sus sau epigastric.


Examenul fizic: icter manifestat ca sclera icteric, colorarea pielii icterica numai la pacienții individuali ca mată coloratie icterica în principal persoane urechi, palatului dur, precum zonele axilare, palme, picioare.
Cholemia poate fi fără icter. La unii pacienți - Xanthelasma secol, pete de pigment împrăștiate pe piele.
Ficatul de consistență obișnuită ieșea din hipocondru cu 1,5-3,0 cm în 20%, splina nu este palpabilă. Un număr de pacienți au disembriogeneză multiplă de stigmă.


Teste de laborator: UAC 40% - conținut ridicat de hemoglobină (140-150,8 g / l), eritrocitele 4,9-5,8 x 10 12 litri. 15% - reticulocitoză. In analiza biochimică a sângelui - hiperbilirubinemie indirectă (18,81-68,41 mol / l).


Studii instrumentale: ultrasunete ale organelor abdominale - modificări reactive sau difuze în ficat.


Indicații pentru sfaturile experților:

3. Infecționist - hepatolog (dacă este indicat).


Examinarea minimă la trimiterea în spital:

1. Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale.

2. ALT, AST, bilirubină.

3. Fecale pe ouă de helminth.

4. Răzuirea pentru enterobioză.


Lista principalelor măsuri de diagnostic:

1. Numărul total de sânge (6 parametri).

2. Ultrasunetele organelor abdominale.

3. Determinarea bilirubinei și a fracțiunilor acesteia.

4. Determinarea proteinei totale.

5. Determinarea fracțiunilor de proteine.

6. Determinarea colesterolului.

7. Determinarea fosfatazei alcaline.

8. Realizați testul timol.

9. Determinarea fierului.

10. Fecale pe ouă de helminth.

11. Răzuirea pentru enterobioză.

14. Infecționează hepatologul (dacă este indicat).


Studii suplimentare de diagnosticare:

1. Coagulogramă (timp de protrombină, fibrinogen, activitate fibrinolitică hematocrită în plasmă).

2. Definiția reticulocitelor.

3. Definiția ALT.

4. Definiția AST.

6. Definiția creatininei.

7. Oprirea definiției. azot.

8. Analiza generală a urinei.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al hepatozei pigmentate ereditare

Capitolul 6. Boli hepatice

E80.4. Sindromul lui Gilbert.

Sindromul Gilbert - steatoza pigment (simplu cholehemia familie, hiperbilirubinemie constituțional, hiperbilirubinemie neconjugată idiopatică, familiala icter non-hemolitic) cu un mod dominant autozomal de moștenire care se caracterizează printr-o creștere moderată intermitent în conținutul nelegat bilirubinei (indirect). Sindromul a fost descris pentru prima dată de către medicii francezi A.N. Gilbert și P. Lereboullet în 1901

Aceasta este cea mai comună formă de hepatoză hereditară pigmentată, care este detectată la 2-5% din populație. În rândul celor din Caucaz, prevalența sindromului este de 2-5%, printre mongoloizi - 3%, în rândul negrilor - 36%. Boala se manifestă în adolescență și apare aproape pe tot parcursul vieții. Este mai frecvent la bărbați.

Etiologie și patogeneză

Sindromul este cauzat de o mutație în gena UGT1A1, care codifică enzima uridină difosfat glucuronil transferază (UDPT). În patogeneza sindromului sunt următoarele linkuri:

• încălcarea capturii de bilirubină de către microzomii polului vascular al hepatocitelor;

• întreruperea transportului bilirubinei prin glutathion-8-transferaza, care eliberează bilirubină neconjugată la microzomi de hepatocit;

• inferioritatea microzomului enzimatic UDHT cu care bilirubina este conjugată cu glucuronic și cu alți acizi.

In UDFGT sindromul Gilbert activitate este redusă doar cu 10-30% comparativ cu norma, principalele hepatocitele capture perturbare importanta bilirubina, care este asociată cu o anomalie a permeabilității membranei și a proteinei defect transportul intracelular.

Schimbul de bilirubină constă în transportul acestuia în plasma sanguină, captarea prin ficat, conjugare, excreția biliară (Figura 6-1).

În fiecare zi, în corpul uman a produs aproximativ 250-300 mg bilirubina neconjugată: 70-80% din această sumă - rezultatul degradării de zi cu zi a eritrocitelor hemoglobinei; 20-30% se formează din proteine ​​heme în măduva osoasă sau în ficat. În timpul unei zile, circa 1% din celulele roșii din sânge circulă într-o persoană sănătoasă.

Bilirubina, care se formează în celulele reticuloendoteliului, este un compus toxic. Se numește bilirubin nebound, indirect sau liber, datorită specificității reacției în determinarea acesteia, este insolubil în apă. De aceea, în plasma sanguină este prezentă sub formă de compus cu albumină. Complexul albumin-bilirubina previne intrarea bilirubinei prin membrana glomerulară în urină.

Cu curent sanguin bilirubină indirectă intră în ficat, în cazul în care această formă de bilirubina este transformată într-o formă mai puțin toxic - direct (legat, conjugată) bilirubina. Ambele fracțiuni constituie bilirubina totală.

În ficat, bilirubina neconjugată este separată de albumină la nivelul microvililor de hepato-

Fig. 6-1. Schimb și injectarea bilirubinei

chitante, capturând-o cu proteine ​​intrahepatice. Conjugarea bilirubinei cu formarea mono- și diglucuronidelor (bilirubina conjugată) asigură UDHHT.

Izolarea bilirubinei în bilă este etapa finală a schimbului de pigment și are loc prin membranele citoplasmatice ale hepatocitelor.

Duetul biliar conjugat Bilirubina formând un complex macromolecular cu colesterol, fosfolipide și săruri biliare. În continuare fierea ea intră în duoden și în intestinul subțire, unde transformate in urobilinogen, din care o parte este absorbit prin peretele intestinal pătrunde vena portă și fluxul sanguin este transferat la ficat (circuitul enterohepatic), care este complet distrus.

Cantitatea principală de urobilinogen din intestinul subțire intră în intestinul gros, unde sub acțiunea bacteriilor se transformă în stercobilinogen și se excretă cu fecale. Cantitatea de stercobilină fecală și stercobilină variază de la 47 la 276 mg pe zi, în funcție de greutate corporală și de sex.

Mai puțin de 2% din bilirubină este excretată în urină ca urobilin.

Lumina slabă, inclusiv icterul scleral, este principalul simptom al bolii. În unele cazuri, există o colorare a pielii (Fig. 6-2, precum și), mai ales picioarele, palmele, axile triunghi nazolabiale.

Fig. 6-2. Sindromul Gilbert: a - pacient - participant la un concurs de frumusețe; b - ultrasunete: fără modificări; în ficat macroscopic cu acumulare de lipofuscin

Pacienții trebuie examinați la lumina zilei. Cu lumina electrică, culoarea pielii este distorsionată și poate fi interpretată greșit.

Îngălbenire a pielii și a membranei mucoase vizibile devin vizibile atunci când nivelul bilirubinei în ser atinge 43-50 mol / l și mai sus.

Galbenitatea și hiperbilirubinemia sunt intermitente, astfel încât aceste simptome sunt rareori permanente. Stresul (de exemplu, în timpul examinărilor sau atunci când există o mulțime de exerciții fizice care apare în timpul ridicării greutății) contribuie la apariția icterului și crește ictericitatea sclerei. Simptomele sunt imbunatatite prin diverse interventii chirurgicale, boli catarre, dieta necorespunzatoare, post, consum de alcool si anumite tipuri de medicamente. Bilirubina totală în sindromul Gilbert variază de la 21 până la 51 μmol / l și crește periodic până la 85-140 μmol / l.

În jumătate din cazuri, se observă plângeri dispeptice: flatulență, scaun deranjat, greață, râs, lipsă de pofta de mâncare. Apariția icterului poate fi însoțită de disconfort în ficat și slăbiciune.

Sindromul este asociat cu displazia țesutului conjunctiv (în special în cazul tipurilor de sindroame Marfan și Ehlers-Danlos).

Diagnosticul bolii implică testarea.

Testul pentru conținutul de bilirubină în serul de sânge, care crește pe fundalul postului. Pacientul primește nutriție timp de 2 zile, valoarea energetică a căreia nu depășește 400 kcal / zi. Efectuați determinarea nivelului de bilirubină în serul de sânge pe stomacul gol și după 48 de ore. Eșantionul este pozitiv dacă creșterea acestuia este

Testarea cu fenobarbital - nivelul bilirubinei este redus în timp ce se administrează fenobarbital datorită inducției enzimelor hepatice conjugate.

Testarea cu acid nicotinic - administrarea intravenoasă a medicamentului determină o creștere a nivelului de bilirubină prin reducerea rezistenței osmotice a eritrocitelor.

Rezultatul analizei scaunului pentru stercobilină este de obicei negativ.

Testele hepatice, în special, nivelurile de AST, ALT, fosfatază alcalină și alte enzime, de regulă, sunt în limitele normale sau ușor ridicate. Poate să apară o creștere a proteinei totale și a disproteinemiei; timpul de protrombină - în limitele normale. Markerele hepatitei B, C și D sunt absente.

Diagnosticul molecular include analiza ADN a genei PDHGT.

Utilizarea ultrasunetelor organelor abdominale pentru a determina mărimea și starea parenchimului hepatic (figura 6-2, b); dimensiunea, forma, grosimea peretelui, posibilele pietre în vezica biliară și conductele biliare.

Dacă există indicații de excludere a hepatitei cronice (CG) și a cirozei hepatice, se efectuează o biopsie hepatică percutanată cu o evaluare morfologică a biopsiei.

Modificările morfologice ale ficatului sunt caracterizate prin distrofia grasă a hepatocitelor și acumularea pigmentului maro-gălbui lipofuscin, de obicei în centrul lobulilor de-a lungul capilarelor biliari (fig.6-2, c).

Diagnosticul diferențial se efectuează cu toate tipurile de hiperbilirubinemie (Tabelul 6-1), anemie hemolitică, ciroză congenitală hepatică și hepatită, atrezie a conductelor biliare sau a intestinului subțire etc.

Tabelul 6-1. Diagnosticul diferențial al hepatozei ereditare

De obicei, pacienții nu au nevoie de un tratament special, deoarece sindromul Gilbert nu este o boală, ci o caracteristică individuală, determinată genetic a organismului. Principala importanță este respectarea modului de studiu, muncă, odihnă, nutriție.

Băuturile alcoolice și alimentele grase sunt extrem de nedorite, nu se recomandă supraîncărcarea fizică (sportul profesionist), insolarea, pauzele lungi între mese și restricționarea fluidei.

Componentele terapiei și prevenirea exacerbărilor sindromului Gilbert:

• excluderea factorilor provocatori (infecții, stres fizic și mental, utilizarea de medicamente hepatotoxice și alcool);

Un episod de icter se poate rezolva singur, fără utilizarea de droguri.

Dacă nivelul bilirubinei atinge 50 μmol / l și este însoțit de sănătate precară, este posibil să luați fenobarbital într-un curs scurt (1,5-2,0 mg / kg sau 30-200 mg / zi în 2 doze timp de 2-4 săptămâni). Fenobarbital (luminal *) face parte din medicamente precum Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, de aceea uneori preferă să utilizeze aceste medicamente (20-30-40 picături de 3 ori pe zi timp de o săptămână)

deși efectul unui astfel de tratament este observat numai într-o mică parte a pacienților. Prin inductori enzimatici monooksidaznoy sistem hepatocitară cu excepția fenobarbital, denumit ziksorin (flumetsinol *) atribuit adolescenți doza 0.4- 0,6 g (4-6 capsule) 1 dată pe săptămână, sau 0,1 grame de 3 ori pe zi în 2-4 săptămâni Sub influența acestor medicamente, nivelul bilirubinei în sânge scade, simptomele dispeptice dispar, dar în cursul tratamentului apar letargii, somnolență și ataxie. În astfel de cazuri, aceste medicamente sunt prescrise în doze minime înainte de culcare, ceea ce vă permite să le luați pentru o perioadă lungă de timp.

Datorită faptului că o proporție semnificativă de pacienți care au prezentat dezvoltarea de colecistită și colelitiază, recomanda infuzii de plante care primesc coleretice tyubazh periodice sorbitol (xilitol), săruri Carlsbad, etc. Rezultate gepatoprotektory :. medicamente de acid ursodeoxicolic (Ursofalk ursosan * *), fosfolipide (Essentiale *), silibinină (Karsil *), extract de fructe de talp de lapte (legalon 70 *), extract de frunze de anghinare (hofitol *), Liv 52 *; colereticii: colagol *, cholenzyme *, allohol *, berberine *, holozas *; tratamentul cu vitamine, în special vitaminele din grupa B.

Eliminarea bilirubinei conjugate este posibilă cu ajutorul diurezei intensificate, a utilizării cărbunelui activ, adsorbției bilirubinei în intestin.

Fizioterapia termică pe zona ficatului este contraindicată.

Prin fototerapie se realizează distrugerea bilirubinei fixată în țesuturi, eliberând astfel receptorii periferici care pot lega porțiuni noi de bilirubină, împiedicând penetrarea acesteia prin bariera hemato-encefalică.

Prevenirea include aderarea la muncă, nutriție, odihnă. Evitați exercițiile fizice semnificative, restricționarea fluidelor, postul și hiperinzolările. Utilizarea alcoolului, medicamentelor hepatotoxice este inacceptabilă.

Sindromul Gilbert nu este un motiv pentru refuzul vaccinărilor.

Reabilitarea obligatorie a focarelor cronice de infecție și tratamentul patologiei existente a tractului biliar.

Prognosticul este favorabil. Hiperbilirubinemia persistă pe toată durata vieții, dar nu este însoțită de modificări progresive ale ficatului și de creșterea mortalității. Atunci când asigurarea de viață, astfel de persoane sunt clasificate ca un risc normal. În tratamentul fenobarbitalului, nivelul bilirubinei este redus la valorile normale. Poate că dezvoltarea inflamației în tractul biliar, JCB, tulburări psihosomatice.

Părinții copiilor care suferă de acest sindrom trebuie să consulte un genetician înainte de a planifica o altă sarcină.

În mod similar, ar trebui să se facă dacă rudele unui cuplu care intenționează să aibă copii sunt diagnosticate cu acest sindrom.

FAȚĂ DE DEGENERARE A LIVERULUI

K76.0. Degenerarea degenerativă a ficatului.

Hepatoza (steatoză hepatică, steatohepatită nonalcoolică) este un grup de afecțiuni hepatice care se bazează pe tulburări metabolice în hepatocite și dezvoltarea modificărilor distrofice ale celulelor hepatice, în timp ce inflamația este absentă sau slabă.

În ultimii ani sa înregistrat o creștere semnificativă a incidenței degenerării grase a ficatului, în principal datorită creșterii prevalenței obezității. Dintre pacienții care au suferit biopsie hepatică, aproximativ 7-9% dintre cazurile de hepatoză în țările occidentale și 1-2% în Japonia sunt detectate.

Etiologie și patogeneză

Cauzele bolii este considerata obezitate, diabet, dislipidemie, scădere rapidă în greutate, lipsa de proteine ​​in dieta, defecte congenitale de deficit de β-oxidarea acizilor grași α-1-antitripsina deficienta, expunerea la toxic pentru ficat, inclusiv alcool și altele. Steatoza poate fi ca boală independentă, și manifestarea altor boli.

Excesul de acumulare a grăsimilor în țesutul hepatic (în hepatocite și celulele Ito) poate fi rezultatul primei expuneri (figura 6-3, a, d) - saturate cu lipide, carbohidrați simpli și alimente cu conținut ridicat de calorii:

• creșterea consumului de acizi grași liberi în ficat;

• reducerea ratei de oxidare β a acizilor grași liberi în mitocondriile hepatice;

• creșterea sintezei acizilor grași în mitocondriile hepatice;

• reducerea sintezei sau secreției lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută și exportul de trigliceride în compoziția lor.

Rezultatul unei încălcări a dietei este rezistența la insulină și infiltrarea gras a ficatului.

Al doilea impact (vezi figura 6-3, d) implică o încălcare a îndepărtării lipidelor din ficat, care apare atunci când numărul substanțelor implicate în prelucrarea lor (proteinele, factorii lipotropici) scade. Formarea fosfolipidelor din grăsimi, β-lipoproteine ​​și lecitină este afectată. În patogeneză, factorul imunitar necroza tumorală, endotoxina, factorii imunici sunt importanți. Se crede că, indiferent de cauzele steatozei, baza modificărilor inflamator-necrotice ale ficatului sunt mecanisme universale. Fiind compuși foarte reactivi, acizii grași liberi servesc drept substrat pentru peroxidarea lipidelor. Radicalii liberi formați provoacă distrugerea lipidelor, a componentelor proteice ale membranelor, a receptorilor hepatice etc., care determină modificări ulterioare ale ficatului.

Există pigment și hepatoză grasă. Cel mai adesea, termenul "hepatoză" înseamnă hepatoză grasă (steatoză), deoarece hepatoza pigmentară este mult mai puțin frecventă și este tratată separat (vezi "Sindroame rare"), cu excepția sindromului Gilbert.

Imagine clinică și diagnostic

În stadiile inițiale, simptomele sunt minime. De regulă, cursul bolii este ascuns, există doar o creștere a activității transaminazelor hepatice și a hepatomegaliei. La mulți pacienți, funcția anormală a ficatului este detectată întâmplător, în timpul examinării pentru alte boli. Există o activitate minimă sau moderată pronunțată a inflamației în ficat, detectată în timpul studiilor biochimice ale serului de sânge. Cu toate acestea, fără tratament, se poate observa o tranziție la ciroză hepatică, iar fenomenul insuficienței hepatice crește treptat.

Steatoza face adesea o concluzie medicilor de diagnostic cu ultrasunete pe baza trăsăturilor caracteristice: o creștere uniformă în ficat, difuze îmbunătățirea ecogenicitate sale (uneori exprimată) menținând în același timp omogenitatea, deși evoluția procesului există o parenchimul caracteristică granulozitate, indicând începutul dezvoltării steatohepatita și hepatită (Fig. 6-3, b).

Conform studiilor morfologice, steatohepatita - (. Figura 6-3) acumularea excesivă de trigliceride în ficat, care este însoțită de deteriorarea membranelor celulare și alte organite hepatocite, inflamatie, fibrozoobrazovaniem pana ciroza.

Fig. 6-3. Funcțiile și bolile hepatice: a - participarea ficatului la metabolizarea lipidelor; b - ultrasunete: hepatomegalie și echogenicitate hepatică crescută; în macropreparate: steatoză hepatică; g - formarea în etape a patologiei hepatice

Terapia cu dietă este o metodă permanentă și sigură de tratare a ficatului gras.

Pentru a normaliza oxidarea acizilor grași în mitocondriile, îmbunătățirea transportului trigliceridelor din ficat, reducerea proceselor de peroxidare a lipidelor, prescrierea medicamentelor care îmbunătățesc metabolismul lipidic - hepatoprotectorii, vitamina B12, acidul folic, acidul tioctic (acidul lipoic *) etc.

Baza prevenirii primare este un stil de viață sănătos și o alimentație sănătoasă (figura 6-4). Se recomandă o activitate fizică suficientă.

Fig. 6-4. Piramida alimentară în ficat gras

Observația clinică este descrisă mai jos (vezi "Prevenirea hepatitei cronice").

Cu excepția factorilor cauzali și a tratamentului în timp util, este posibilă recuperarea, totuși hepatoza se poate transforma în hepatită cronică și ciroză (vezi figura 6-3, d).

K73. Hepatită cronică.

Hepatita cronică este un grup de boli însoțite de dezvoltarea unui proces inflamator difuz în ficat, care durează mai mult de 6 luni, confirmat prin indicatori biochimici, rezultatele unui studiu morfologic al ficatului, precum și markeri specifici în serul de sânge.

Prevalența hepatitei cronice nu este stabilită tocmai datorită numărului mare de forme șterse și asimptomatice, lipsei studiilor populației. Hepatita virală cronică (CVH), cauzată de persistența virusurilor hepatitei B (29,2%), C (33,3%), hepatitei cronice B + C (16,7%), mai rar B + D (4,1% %), D + G (nu mai mult de 2%). Hepatita cu etiologie necunoscută este detectată în 16,7% din cazuri.

Clasificarea actuală a hepatitei este prezentată în tabel. 6-2. Având în vedere etiologia următoarelor tipuri de hepatită.

• Hepatită virală specifică. Principalele forme ale acestor hepatite sunt hepatitele A, B și C. Hepatita D este mai puțin frecventă în lume. Hepatita E rămâne o problemă majoră în țările în curs de dezvoltare. Alți viruși de hepatită au fost de asemenea descriși (G, TTV, etc.), dar semnificația lor clinică este mică.

• Hepatita virală nespecifică este cauzată de un grup de virusuri care pot afecta atât ficatul cât și alte organe. De exemplu, virusul mononucleozei infecțioase (virusul Epstein-Barr) afectează selectiv celulele sistemului reticuloendotelial (manifestat clinic sub formă de angina, hipersplenism, hepatită etc.). Adenovirusul provoacă febră faringoconjunctivală, pneumonie acută și hepatită. Virusul herpes simplex - infecția indicatorului SIDA.

• Hepatită - manifestarea unei boli independente etiologic (cu leptospiroză, pseudotuberculoză).

• Hepatită asociată cu utilizarea de medicamente - hepatită toxică și alergică. Hepatita hepatică este o leziune combinată cu acetaldehidă și un alt factor.

• Hepatita reactivă nespecifică - reacția celulelor hepatice la patologia organelor adiacente: pancreasul, vezica biliară, duodenul. Hepatita reactivă se dezvoltă la pacienții cu pancreatită cronică, duodenul YAB.

• Printre formele autoimune de hepatită cronică au fost identificate 3 tipuri de boli (vezi Tabelul 6-2).

• O serie de afecțiuni hepatice rare pot avea caracteristicile clinice și histologice ale hepatitei cronice persistente:

- ciroza biliară primară;

- cholangita sclerozantă primară;

Stadiul fibrozei este stabilit pe baza unui studiu morfologic patologic al specimenelor de biopsie hepatică (Tabelul 6-3), aproximativ conform datelor cu ultrasunete (Tabelul 6-4).

Tabelul 6-2. Clasificarea hepatitei cronice (grup internațional de experți, Los Angeles, 1994)

* Stabilită în funcție de rezultatele examinării histologice a țesutului hepatic și aproximativ - în funcție de gradul de activitate ALT și AST (norme 1.5-2 - minim, 2-5 norme - scăzute, 5-10 norme - moderate, peste 10 norme - pronunțate). ** Stabilit pe baza unui studiu morfologic al ficatului și aproximativ conform datelor cu ultrasunete.

Tabelul 6-3. Indicele activității histologice a hepatitei B în puncte (Knodell R..J. et al., 1994)

Notă: 1-3 puncte - gradul minim de activitate al hepatitei cronice; 4-8 - hepatită cronică cu severitate moderată; 9-12 puncte - hepatită cronică moderată; 13-18 puncte - hepatită cronică severă.

Tabelul 6-4. Criterii cu ultrasunete pentru stadiile de fibroză hepatică la copiii cu hepatită cronică

Hepatita mixtă este stabilită drept principalul diagnostic în prezența replicării simultane a 2 tipuri de virus și mai mult. Atunci când se repetă și se integrează celălalt, se stabilește hepatita primară și concomitent.

Hepatită virală cronică

B18. Hepatită virală cronică.

818.0. Hepatita B virală cronică cu un agent D.

818.1. Hepatita B virală fără agent D.

818.2. Virusul hepatitic C este cronic.

818.8. Virusul hepatitei cronice.

818,9. Hepatită virală cronică, nespecificată. În mai mult de 70% dintre cazuri, virusul hepatotropic B, C și D este cauza hepatitei cronice. În lume există 350-400 de milioane de oameni infectați cu virusul hepatitei B și aproximativ 1 milion de oameni mor anual din cauza bolilor asociate cu hepatita virală V (HBV).. Prevalența infecției cu VHB în diferite țări variază între 0,1 și 20%. Riscul ca infecția acută cu VHB să devină cronică scade odată cu vârsta: cu infecție perinatală atinge 90%, cu infecție la vârsta de 1-5 ani - 25-35% și cu infecție la adulți - sub 10%.

Etiologie și patogeneză

Mecanismul formării, diagnosticului hepatitei B și C este prezentat în Fig. 6-5. Virusul hepatitic B (8 genotipuri majore - AH) este detectat în sânge și în alte fluide biologice (spermă, salivă, mucus nazofaringian) transmise prin patru căi principale:

• perinatal (de la mamă la copil în perioada prenatală și în timpul travaliului);

• parenterală (prin sânge);

• orizontală (cu contact apropiat al gospodăriei sau prin obiecte comune infectate, observat în special la începutul copilăriei).

La copii, principala cale de transmitere a hepatitei virale B este perinatala. Dacă o femeie gravidă este un purtător al hepatitei virale B (și, în plus, HBeAg-pozitiv), probabilitatea de infectare a nou-născutului cu dezvoltarea unui purtător al virusului este de 90%. Ca adulți, 25% dintre acești copii mor din cauza insuficienței hepatice cronice sau a cancerului hepatic. Deși HBsAg, HBeAg și ADN-ul hepatitei virale B se găsesc în laptele matern, tipul de hrănire nu afectează riscul de transmitere a hepatitei virale B. Alți factori de risc pentru hepatita B includ:

- transfuzia sângelui și / sau a componentelor sale;

- injectarea de droguri, tatuaje, piercing și alte proceduri invazive pe piele;

- sexul neprotejat penetrant, în special actul sexual anal și vaginal;

- munca în instituții medicale;

În regiunile cu endemicitate scăzută a infecției cu VHB, cea mai mare incidență este la adolescenți și tineri. Cele mai frecvente căi de transmitere a hepatitei virale B în aceste grupuri sunt sexuale și parenterale (cu injecții de droguri nesigure, în special, reutilizarea seringilor de unică folosință).

Hepatita cronică B (CHB) se consideră a fi o boală cronică primară sau o boală care apare după o formă uzată sau subclinică de infecție acută.

- toleranță inițială sau imună;

- răspunsul imun (replicativ), procedând cu activitate clinică și de laborator pronunțată;

ADN-ul virusului hepatitei B (ADN VHB) nu provoacă citoliză. Deteriorarea hepatocitelor este asociată cu răspunsuri imune care apar ca răspuns la antigenele virale și hepatice circulante. În faza a doua a replicării virale, antigenii virusului sunt exprimați: HBsAg (suprafață), HBcAg, (nucleară), HBeAg (Figura 6-5, a), răspunsul imun este mai pronunțat, ceea ce cauzează necrozarea masivă a parenchimului hepatic și mutația ulterioară a virusului.

Replicarea virusului hepatitei B este, de asemenea, posibilă în afara ficatului - în celulele măduvei osoase, celulele mononucleare, tiroida și glanda salivară, care determină manifestări extrahepatice ale bolii.

Modalitățile de transmitere a hepatitei cronice C (CHC) sunt similare cu cele din CHB. Spre deosebire de hepatita virală B, virusul hepatitei C a ARN are un efect hepatotoxic direct. Ca o consecință, replicarea virusului și persistența acestuia în organism sunt asociate cu activitatea și progresia hepatitei. Interesant este faptul că hepatita virală C este capabilă să blocheze apoptoza (moartea programată) a celulelor afectate de aceasta pentru a rămâne în organismul uman o perioadă lungă de timp. Apoptoza este un proces normal care ameliorează corpul celulelor "uzate" sau bolnave. Proteina codificată în genomul hepatitei virale C, cunoscută sub numele de NS5A, blochează deschiderea canalelor de potasiu în celulele hepatice, protejând "adăposturile" de moartea naturală și, astfel, persistentă în corpul uman pentru o lungă perioadă de timp. Ciclul de viață al hepatitei virale C este prezentat în Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Hepatită cronică C și B: a - diagnosticarea hepatitei C și B și dinamica markerilor serologici ai hepatitei B; b - ciclul de viață al virusului hepatitei C

Agentul cauzator al hepatitei cronice D (HGO) este o particulă care conține ARN, a cărei coajă exterioară este reprezentată de HBsAg. În centrul particulei se află antigenul virusului hepatitei D. Virusul delta este capabil să se înmulțească în celulele hepatice numai în prezența hepatitei virale B, deoarece proteinele sale sunt utilizate pentru a ieși din celula particulei virusului delta. Boala apare simultan cu superinfectarea hepatitei virale B.

Imaginea clinică a hepatitei cronice este ușoară și nespecifică. În 25% dintre pacienți se observă un curs asimptomatic. Formarea hepatitei cronice apare adesea în rezultatul hepatitei acute, care apare sub formă de forme atipice (șterse, anicterice, subclinice) și extrem de rar cu forme manifestate (icterice) de hepatită acută. Faza acută a hepatitei și apariția simptomelor clinice ale formei cronice a bolii este împărțită la 5 ani sau mai mult.

Manifestările clinice ale hepatitei cronice depind de vârsta copilului la momentul infecției, de severitatea morfologiei

modificări ale ficatului, faza procesului infecțios (replicare, integrare), fond premorbid. La copii, spre deosebire de adulți, varianta colestatică a hepatitei cronice este rară; în prezența colestazei, este necesar să se excludă anomaliile congenitale din interiorul sau pasajele extrahepatice, deficitul de α-1-antitripsină, fibroza chistică. Sindroamele principale ale bolii sunt date în tabel. 6-5.

Tabelul 6-5. Sindroamele principale ale hepatitei cronice virale

Afecțiunile extrahepatice asociate cu replicarea extrahepatică a virusului, mai caracteristice CHC, pot manifesta dermatită recurentă, vasculită hemoragică, glomerulonefrită, artropatie, tiroidită, sindromul Sjogren, pancreatopatia. Afecțiunile extrahepatice se dezvoltă cel mai adesea la pubertate, fetele dezvoltă tulburări endocrine, băieții dezvoltă glomerulonefrită și alte boli.

Manifestările extrahepatice includ modificări vasculare (Tabelul 6-6, Figura 6-6). La copii, acestea sunt mult mai puțin frecvente, prezența lor necesită un studiu amplu al funcțiilor ficatului.

Tabelul 6-6. Manifestări extrahepatice vasculare la hepatitele cronice

Fig. 6-6. Manifestări extrahepatice vasculare în hepatita cronică: a - telangiectasia; b - capilar; in eritemul palmar

Metode specifice. Folosind testul imunosorbant enzimei (ELISA), se detectează markerii principali ai CG, folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR), se detectează virusul ADN sau ARN (tabelul 6-7, figura 6-5, a).

Tabelul 6-7. Diagnosticul marker al hepatitei cronice B și C

Indicatorii serologici ai hepatitei virale B sunt utilizați pentru a stabili diagnosticul și stadiul bolii.

Antigienele au fost prezentate mai sus (vezi figura 6-5, a). Anticorpii la antigenul de suprafață al virusului (anti-HBsAg) apar în sânge după 3-6 luni și persistă timp de mulți ani sau, posibil, pentru o durată de viață. Detectarea acestora indică o infecție anterioară sau o vaccinare anterioară.

Antigenul nuclear (HBcAg) din sânge nu circulă în mod obișnuit, dar anticorpii apar în stadiile incipiente ale bolii, titrul lor atinge rapid un maxim și apoi scade treptat (dar nu dispare complet). Mai întâi apar anticorpi din clasa IgM (IgM anti-HBcAg), apoi apare IgG. Antigenul E (HBeAg) apare în sânge pentru o perioadă scurtă de timp la debutul bolii, care este însoțit de producerea de anticorpi împotriva ei (anti-HBe).

Infecția cu HBV cronică este caracterizată prin prezența HBsAg și IgG anti-HBcAg în sânge.

În CHC, pe lângă viremia (ARN HCV), se detectează anticorpi de clase IgM și IgG. În afara exacerbării ARN, CHC și anti-HCV IgM nu sunt detectate, dar anticorpii din clasa IgG persistă (vezi Tabelul 6-7).

Metodele nespecifice includ teste biochimice, imunologice și studii instrumentale.

Testele biochimice nu conțin informații despre etiologia bolii, ci reflectă natura afectării hepatice și starea funcției sale. Acestea includ:

• creșterea nivelului de enzime hepatice: cu CG, creșterea ALT este mai pronunțată decât AST, care este asociată cu localizarea diferită a enzimelor (AST - în citoplasmă, AST - în mitocondrie); caracterizată de o creștere a unor astfel de enzime cum ar fi lactat dehidrogenază, y-glutamiltranspeptidază,

• afectarea metabolismului grăsimilor și a pigmentului: o creștere a fracțiunii directe a bilirubinei, a colesterolului total, a lipoproteinelor β, a ALP, a activității 5-nucleotidazei;

• încălcarea funcțiilor de proteine ​​sintetice ale ficatului: scăderea totală creștere de proteine ​​timol, a redus proba sublimat, reducand rezistenta prin creșterea fracțiunilor globulina, în special γ-globulinelor și reducerea albuminelor disproteinemie nivel protrombină.

Sindroamele biochimice care reflectă afectarea funcției hepatice sunt prezentate în Capitolul 1 (vezi Tabelul 1-8, modificări ale fracțiilor de proteine ​​- Fig.1-16, b).

Teste imunologice. Caracterizat prin niveluri mai scăzute de supresoare T, niveluri crescute de imunoglobuline serice.

Instrumente metodice. Ecografia ficatului este o metodă obligatorie de cercetare în hepatitele cronice, deoarece permite vizualizarea ficatului, determinarea dimensiunii acestuia, identificarea cirozei hepatice și a hipertensiunii portale. Chiar și cu boala asimptomatică cu această metodă, puteți identifica o creștere a ficatului, modificări ale echogenicității parenchimului. Reohepatografia, biopsia hepatică poate fi utilizată.

Astăzi, biopsia hepatică este standardul de aur pentru diagnosticarea bolilor hepatice (figura 6-7, a). În procesul de biopsie, folosind un ac special, se obține o bucată de ficat cu un diametru de aproximativ 1 mm. Procedura se efectuează sub anestezie locală sau generală și sub controlul unui ultrasunete, deoarece este necesar să se controleze cursul acului, ceea ce vă permite să faceți manipularea în siguranță.

Gradul de activitate CG este cel mai adesea evaluat folosind un indice semi-cantitativ de activitate histologică, cunoscut și ca sistemul Knodell, definit în puncte (vezi Tabelul 6-3). Histologia biopsiei (probă de țesut) a ficatului vă permite să luați o decizie cu privire la necesitatea și tactica terapiei antivirale.

Un studiu morfologic al biopsii hepatice in primele luni de viață cu hCG primară a relevat semne de inflamație care persistă timp de mai mulți ani, și este caracterizat prin fibroza progresiva cu formarea de ciroza hepatica.

Fig. 6-7. Diagnosticul hepatitei cronice: a - metoda de biopsie; imaginea histologică: b - CHB (colorarea cu hematoxilină eozină; χ 400); in - CHC (x 400).

HBV este caracterizat prin necroză (figura 6-7, b); semnul patognomonic al hepatitei cronice C - vacuolarea nucleilor hepatocitelor, așa-numitele hepatocite sticloase pătate, precum și necroza lor pasivă (fig.6-7, c).

Diagnosticarea diferențială se efectuează cu boli ereditare (glicogenă, lipidoză, deficit de α-1-antitripsină, sindromul Gilbert și alte hepatoză pigmentată); parazit (opisthorchoză, echinococcoză), schimbabil (boala Wilson-Konovalov), etc. În verificarea bolii folosind datele de ultrasunete ale ficatului, esophagogastroduodenoscopy, CT și alte metode speciale de cercetare.

În faza de replicare (exacerbări), spitalizarea într-un departament specializat, odihnă în pat, terapie dieta strictă este prezentată.

Terapia de bază include numirea medicamentelor antivirale. Indicatii in scopul:

• prezența markerilor de replicare activă a hepatitei;

• Nivelul ALT este de peste 2-3 ori mai mare decât în ​​mod normal;

• absența colestazei și a semnelor de ciroză cu decompensare;

• absența bolilor concomitente severe în stadiul de decompensare;

• absența bolilor autoimune, a imunodeficienței, a hepatitei mixte.

Inductorii de interferon sunt caracterizați prin toxicitate scăzută și absența efectelor secundare, spre deosebire de preparatele interferon, datorită utilizării acestora, este posibilă creșterea semnificativă a speranței de viață la copii și adulți (fig.6-8).

Fig. 6-8. Hepatită cronică (curs și tratament): a - tratamentul antiviral al copiilor și al adulților cu hepatită cronică virală cronică B și C și anii de viață câștigați; b - cursul natural al hepatitei B

Preparatele de interferon sunt contraindicate in sindromul epidemic psihoze, neutropenie severă și trombocitopenie, boli autoimune (AIH, tiroidita și colab.), decompensată ciroză hepatică și boli de rinichi, decompensarea boli de inima.

Interferonul-alfa-2b (IFN * * Roferon, neyroferon *) - liofilizat pentru suspensie pentru administrare orală - administrat 30 minute înainte de masă, înainte de aplicarea la conținutul flaconului a fost adăugat 1,2 ml de apă fiartă răcită. Medicamentul este administrat prin injectare într-o doză de HCB în 5 milioane UI / m 2, CHC - 3 milioane UI / m2 suprafață corporală, de trei ori pe săptămână (1 dată la fiecare 72 de ore) s / c sau i / m. Doza calculată de interferon este inițial administrată în decurs de 3 luni. După această perioadă, efectuați un studiu de control (ARN sau ADN al virusului, activitate). Dacă nu există o tendință clară pozitivă la acești indicatori (dispariția ARN, ADN-ul virusului din sânge, reducerea ALT), este mai bine să întrerupeți tratamentul utilizând această schemă sau să treceți la o terapie combinată. Dar dacă există o scădere a activității ALT, o scădere a concentrației de ARN, ADN-ul virusului în sânge, tratamentul conform schemei alese este continuat timp de încă 3 luni, urmat de control

laborator de cercetare. Cu o tendință pozitivă în hepatita cronică C, tratamentul este continuat timp de 3 luni pentru a consolida rezultatele tratamentului. Astfel, cursul de tratament pentru CHB este de 6 luni, cu CHC - 9-12 luni.

În practica pediatrică, se utilizează Viferon (o combinație de α-interferon cu stabilizatori cu membrană), produsă în supozitoare rectale. Doze pentru copii: până la 3 ani - 1 milion UI, în vârstă de peste 3 ani - 2 milioane UI de 2 ori pe zi, cu un interval de 12 ore de 3 ori pe săptămână. La pacienții tratați cu protocolul de program care utilizează Viferon, eficacitatea tratamentului este evaluată în conformitate cu principiile enunțate mai sus. Dacă în această categorie de pacienți cu un studiu de control la 3 luni de la începerea tratamentului nu există un efect pozitiv, atunci Viferon poate fi înlocuit cu referon *, Roferon *.

Inductorul a-interferon meglumină acridon acetat (cicloferon *) este administrat cu CG 6-10 mg / kg pe zi, 10 injecții zilnic, apoi 3 ori pe săptămână timp de 3 luni ca terapie complexă.

tilorona antivirala de droguri (amiksin) administrat la copii cu vârsta peste 7 ani în comprimate de 0,125 in interiorul dupa masa, primele 2 zile de zi cu zi, apoi 125 mg la două zile - 20 comprimate, apoi 125 mg 1 dată pe săptămână, timp de 10-20 de săptămâni. Cursul de tratament pentru CHA - 2-3 săptămâni, cu CHB - 3-4 săptămâni.

În cazul CHB pe fundalul replicării virusului, se recomandă administrarea de medicamente antivirale lamivudină (zeffix, epivir *) în soluție orală și comprimate. Aportat la 3 mg / kg pe zi pentru copii de la 3 luni, dar nu mai mult de 100 mg oral o dată pe zi într-un curs de 9-12 luni. Tabletele 100 mg 1 dată pe zi sunt prescrise la adolescenți (cu vârsta de 16 ani și peste) pe cale orală, indiferent de masă.

În general, terapia cu interferon este eficientă la 40% dintre pacienții cu hepatită cronică B și la 35% dintre pacienții cu hepatită cronică C, dar la 10-30% dintre pacienți după terminarea tratamentului este posibilă reapariția bolii.

În forma gravă a hepatitei cronice C, glucocorticoizii sunt prescrise: prednison sau metilprednisolon în tablete de 0,001; 0,0025 și 0,005 mg 1-2 mg / kg pe zi în 2 doze divizate, excluzând ritmul zilnic. După obținerea remisiunii, doza este redusă cu 5-10 mg la o doză de întreținere de 0,3-0,6 mg / kg pe zi: 10-15 mg / zi de prednisolon sau 8-12 mg / zi de methylprednisolon.

Criterii pentru eficacitatea tratamentului:

• biochimie - determinarea cea mai informativă a nivelului de ALT și, în timpul tratamentului, activitatea ALT trebuie determinată pe tot parcursul cursului și la 6 luni după anulare și apoi la fiecare 3-6 luni timp de 3 ani;

• virologic - determinarea ARN-ului, a ADN-ului virusului prin PCR;

• histologic - cea mai informativă pentru a evalua eficacitatea tratamentului, dar în practică nu este întotdeauna realizabilă, în special în pediatrie.

Remisiunea biochimică la sfârșitul tratamentului implică normalizarea nivelurilor enzimelor imediat după terminarea cursului terapiei; remisia completă - normalizarea nivelurilor AST și ALT și dispariția ARN, virusul ADN imediat după tratament; remisie biochimică stabilă - menținerea valorii normale a transaminazelor la 6 luni sau mai mult după întreruperea tratamentului; remisia completă stabilă - menținerea nivelurilor normale de AST și ALT și absența ARN-ului, virusul ADN 6 luni după tratament.

În cazul obținerii unei remisiuni complete stabile, se recomandă continuarea monitorizării pacientului timp de cel puțin 2 ani cu o frecvență de 1 la 6 luni. În faza de remisiune (faza de integrare HVG), terapia antivirală nu este de obicei efectuată, tratamentul constă în organizarea unei diete, regim, probiotice de conectare, enzime, remedii pe bază de plante, laxative conform indicațiilor pentru prevenirea disfuncției gastrointestinale și autointoxicării intestinale.

Terapia asociată este tratamentul simptomatic și patogenetic.

Pentru a ameliora colestaza, preparatele de ursodeoxicol (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) sunt utilizate ca monoterapie în faza nonreplicativă a hepatitei, în faza replicativă - în asociere cu interferoni până la 6-12 luni la 10 mg / kg o dată pe zi înainte de culcare.

Hepatoprotectorii cu capacitatea de a proteja hepatocitele sunt prescrise în cursuri de până la 1,5-2 luni. Curs repetat - după 3-6 luni conform indicațiilor.

Extractul de frunze de anghinare (hofitol *) este un medicament pe bază de plante care are efecte hepatoprotectoare și coleretice. Hofitol * este prescris pentru copiii cu vârsta peste 6 ani cu 1-2 comprimate sau 1/4 linguriță. soluție orală de 3 ori pe zi înainte de mese, adolescenți - 2-3 comprimate sau 0,5-1 linguriță. soluție de 3 ori pe zi, cursul - 10-20 zile. Soluție pentru injectare lentă intramusculară sau intravenoasă - 100 mg (1 fiolă) timp de 8-15 zile; dozele medii pot fi crescute semnificativ, în special în cazul tratamentului în spitalizare.

Hepatoprotectorul "Liv 52 *" este un complex de substanțe biologic active de origine vegetală; este prescris pentru copiii mai mari de 6 ani, 1-2 comprimate de 2-3 ori pe zi, adolescenți - 2-3 comprimate de 2-3 ori pe zi.

Ademethionina (Heptral *) este un hepatoprotector care are efect coleretic și colecinetic, precum și un efect antidepresiv. Copiii sunt prescrise cu prudență în interiorul, în / m, în / în. Cu îngrijire intensivă în

primele 2-3 săptămâni de tratament - 400-800 mg / zi în / în lent sau în / m; pulberea se dizolvă numai într-un solvent special atașat (soluție de L-lizină). Pentru terapia de întreținere - 800-1600 mg / zi în interiorul mesei, fără mestecare, de preferat dimineața.

Principalele măsuri preventive ar trebui să vizeze prevenirea infecțiilor cu virusuri hepatitice, prin urmare, depistarea precoce a pacienților cu forme eronate ale bolii și tratamentul adecvat sunt necesare. Suporții HBsAg necesită o monitorizare regulată (cel puțin o dată la 6 luni) a indicatorilor biochimici și virologici pentru a preveni activarea și replicarea virusului.

Pentru vaccinarea împotriva hepatitei B, se utilizează vaccinuri recombinante: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" și altele. 5 ml de suspensie), pentru copii cu vârsta peste 10 ani - 20 μg (1 ml de suspensie).

Nou-născuții născuți de mamele care transportă hepatita B, împreună cu vaccinul, sunt recomandate să administreze imunoglobulina împotriva hepatitei B, iar medicamentele trebuie administrate în diferite locuri. În conformitate cu normele existente în Federația Rusă, vaccinarea acestei categorii de copii se efectuează de patru ori în conformitate cu următoarea schemă: 0 (în ziua nașterii) -1-2-12 luni de viață. Împotriva hepatitei B adolescenți vaccinați cu siguranță în vârstă de 11-13 ani conform aceleiași scheme.

Lucrătorii din domeniul sănătății și persoanele din grupurile de risc pentru infecția cu virusul hepatitei B sunt vaccinate pe scară largă. Vaccinarea reduce treptat nivelul de infecție al populației ruse cu virusul hepatitei B.

Un vaccin împotriva hepatitei C nu a fost încă dezvoltat și, prin urmare, prevenirea hepatitei C se bazează pe suprimarea tuturor posibilităților de infecție parenterală (inclusiv transfuzie).

Observația clinică este descrisă mai jos.

Probabilitatea recuperării totale este neglijabilă. Cu CHB, persistă pe termen lung virusul cauzal, posibil o combinație cu un proces patologic activ. În medie, după 30 de ani, 30% dintre pacienții cu hepatită cronică activă cronică dezvoltă ciroză hepatică. În decurs de 5 ani, aproximativ unul din patru pacienți cu ciroză cauzată de hepatita B are o funcție hepatică decompensată, iar alte 5-10% dintre pacienți dezvoltă cancer la ficat (vezi figura 6-8). Fara tratament, aproximativ 15% dintre pacientii cu ciroza mor in 5 ani. În 1-1,5% din cazuri, ciroza se formează, iar în restul de 89% există o remisiune pe termen lung cu HBsAg purtătoare. Cu XGD, prognosticul este nefavorabil: în 20-25% din cazuri, procesul devine ciroză hepatică; eliberarea de la agentul patogen nu apare. CHC curge lent, ușor, fără a opri viremia timp de mulți ani, cu o creștere periodică a activității transaminazelor și cu o tendință pronunțată către fibroză. Pe măsură ce procesul progresează, se dezvoltă ciroza și carcinomul hepatocelular.

K75.4. Autoimună hepatită.

AHI este o inflamație hepatocelulară progresivă a ficatului cu etiologie necunoscută, caracterizată prin prezența hepatitei periportale, asocierea frecventă cu alte boli autoimune, creșterea concentrației de imunoglobuline (hipergamaglobulinemie) și prezența autoanticorpilor în sânge.

Ca și alte boli autoimune, AIH este mai frecventă la femei, cu o incidență totală de aproximativ 15-20 cazuri la 100.000 de populație. În copilărie, ponderea AIG în rândul hepatitelor cronice este de la 1,2 până la 8,6%, observată la vârsta de 6-10 ani. Raportul dintre fete și băieți este de 3-7: 1.

Etiologie și patogeneză

Baza mecanismului patogenetic al dezvoltării AIH este un defect congenital al receptorilor de membrană HLA. Pacienții au un defect al funcției T-supresoare legat de un haplotip HLA, ducând la sinteza necontrolată a limfocitelor B ale anticorpilor de clasă IgG care distrug membranele hepatocitelor normale și dezvoltă răspunsuri imunitare patologice împotriva hepatocitelor proprii. Adesea, procesul implică nu numai ficatul, ci și glandele mari de secreție externă și internă, inclusiv pancreasul, tiroida și glandele salivare. O predispoziție genetică (imunoreactivitatea față de autoantigeni), care, totuși, nu este suficientă, este considerată ca principalul factor al patogenezei AIH. Se crede că acest proces necesită agenți de declanșare (declanșatori) printre care se consideră virusi (Epstein-Barr, rujeolă, hepatită A și C) și unele medicamente (de exemplu preparate interferonice) și factori de mediu adversi.

Fig. 6-9. Patogeneza AIH

Patogeneza AIH este prezentată în Fig. 6-9. Mecanismul efector al afectării hepatocitelor este probabil mai asociat cu reacția autoanticorpilor la antigenii hepatocitelor specifice hepatocitelor, mai degrabă decât cu citotoxicitatea directă a celulelor T.

În prezent, există 3 tipuri de AIG:

- Tipul 1 este o varianta clasica, reprezinta 90% din toate cazurile de boala. Detectează anticorpi la celulele musculare netede (SMA) și antigene nucleare (specifice ficatului

proteine ​​- Anticorpi antinucleari - ANA) la un titru mai mare de 1:80 la adolescenți și la mai mult de 1:20 la copii;

- Tipul 2 - reprezintă aproximativ 3-4% din toate cazurile de AIH, majoritatea pacienților fiind copii cu vârsta cuprinsă între 2 și 14 ani. Se detectează anticorpi la microzomi hepatici și rinichi (microzomi de ficat de ficat - LKM-1);

- Tipul 3 este caracterizat prin prezența anticorpilor la antigenul hepatic solubil (SLA) și antigenul pancreatic hepatic (LP).

Unele caracteristici ale AIG luând în considerare tipurile sunt prezentate în Tabelul. 6-8.

Tabelul 6-8. Clasificarea și caracteristicile tipurilor AIG

Boala în 50-65% din cazuri este caracterizată de apariția bruscă a simptomelor similare cu cele ale hepatitei virale. În unele cazuri, acesta începe treptat și se manifestă prin oboseală, anorexie și icter. Alte simptome includ febră, artralgie, vitiligo (o tulburare de pigmentare care duce la dispariția pigmentului de melanină în anumite zone ale pielii) și sângerări nazale. Ficatul se extinde la 3-5 cm de marginea arcului costal și este compactat, există splenomegalie, abdomenul este mărit în mărime (figura 6-10, a). De regulă, semnele extrahepatice ale bolii cronice de ficat sunt detectate: vene spider, telangiectasias, eritem palmar. Unii pacienți au un aspect cushingoid: acnee, hirsutism și strii roz pe coapse și abdomen; 67% sunt diagnosticați cu alte boli autoimune: tiroidita Hashimoto, artrita reumatoidă etc.

Diagnosticul se bazează pe detectarea sindroamelor de citoliză, colestază, hipergamaglobulinemie, o creștere a concentrației de IgG, hipoproteinemie, o creștere accentuată a ESR, confirmată prin detectarea autoanticorpilor împotriva hepatocitelor.

Caracterizat de sindromul de hipersplenizare, simptomele sale:

• pancitopenie (scăderea numărului de celule sanguine): anemie, leucopenie, neutropenie, limfopenie, trombocitopenie (cu un grad sever de severitate apare sindromul de sângerare);

• hiperplazie a măduvei osoase compensatorii.

În diagnosticul metodelor de cercetare instrumentală de importanță absolută (scanare, biopsie hepatică, etc.).

Modificările morfologice ale ficatului cu AIH sunt caracteristice, dar nu specifice. CG, de regulă, se transformă în ciroză multilobulară (figura 6-10, b); caracterizat printr-un grad ridicat de activitate: periportal

necroză, porto-portal sau necroza centroportală a podului, mai puțin frecvent - hepatită portal sau lobulară, în principal infiltrarea limfocitară cu un număr mare de celule plasmice, formarea prizelor (fig.6-10).

Fig. 6-10. AIG: a - un copil cu un rezultat al cirozei hepatice; b - macroprepararea: ciroza macronodulară; c - specimen microscopic: imagine histologică (colorare hematoxilină-eozină; χ 400)

Diagnosticul diferențial se efectuează cu CHB, colecistită, boala Wilson-Konovalov, hepatită indusă de medicament, deficiență de α-1-antitripsină etc.

Alocați anumite și probabile AIG. Prima opțiune se caracterizează prin prezența indicatorilor de mai sus, incluzând o creștere a titrului de autoanticorpi. În plus, nu există markeri virali în serul de sânge, deteriorarea conductelor biliare, depunerea de cupru în țesutul hepatic, nici o indicație privind transfuzia sângelui și utilizarea medicamentelor hepatotoxice.

Opțiunea probabilă a AIG este justificată atunci când simptomele existente vă permit să vă gândiți la AIG, dar nu este suficient pentru un diagnostic.

Baza este terapia imunosupresoare. Prescriinat prednison, azatioprină sau combinații ale acestora, care permit atingerea remisiei clinice, biochimice și histologice la 65% dintre pacienți în decurs de 3 ani. Tratamentul continuă timp de cel puțin 2 ani pentru a obține remisia pentru toate criteriile.

Prednisolonul este prescris la o doză de 2 mg / kg (doza maximă este de 60 mg / zi), scăderea progresivă cu 5-10 mg la fiecare 2 săptămâni, prin monitorizarea săptămânală a parametrilor biochimici. În absența normalizării nivelului de transaminaze, azitoprina este în plus prescrisă la o doză inițială de 0,5 mg / kg (doza maximă este de 2 mg / kg).

Un an de la începutul remiterii este de dorit pentru a anula terapia imunosupresoare, dar numai după biopsie hepatică de control. Studiul morfologic ar trebui să indice absența sau activitatea minimă a modificărilor inflamatorii.

În ceea ce privește ineficiența tratamentului cu glucocorticoizi, ciclosporina (Sandyummum neoral *) este utilizată pentru administrarea orală începând cu primul an de viață, care este eliberată într-o soluție de 100 mg în 50 ml într-o sticlă, capsule de 10, 25, 50 și 100 mg,

prescrie medicamentul într-o doză de 2-6 mg / kg pe zi (nu mai mult de 15 mg / m2 pe săptămână). Ciclofosfamida (ciclofosfamida *) este prescrisă intravenos într-o picurare în doză de 10-12 mg / kg timp de 2 săptămâni, apoi în comprimate de 0,05 g 15 mg / kg timp de 3-4 săptămâni, doză de curs - nu mai mult 200 mg / kg.

Rezistența primară la tratament este observată la 5-14% dintre pacienți. Acestea sunt supuse în principal consultării la centrele de transplant hepatic.

Profilaxia primară nu a fost dezvoltată, secundar este diagnosticul precoce, urmărirea pacienților (descrisă mai jos) și terapia imunosupresoare pe termen lung.

Boala fără tratament continuă să progreseze și nu are remisiune spontană - se formează ciroză hepatică. Atunci când tipul YAG 1 steroizi cele mai eficiente și prognosticul relativ favorabile: în multe cazuri, este posibil pentru a realiza remisie clinică pe termen lung. În tipul AIH 2, boala progresează de obicei rapid la ciroză. Tipul 3 nu este bine definit din punct de vedere clinic, iar cursul său nu a fost studiat.

Cu ineficiența terapiei imunosupresoare, transplantul hepatic este indicat pacienților, după care rata de supraviețuire de 5 ani este mai mare de 90%.

K71. Hepatită hepatică.

Hepatita hepatică este o afecțiune hepatică toxică, incluzând boala hepatică indusă de medicamente indiaxistă (imprevizibilă) și toxică (previzibilă) asociată cu administrarea medicamentelor hepatotoxice și a substanțelor toxice.

Etiologie și patogeneză

Ficatul joacă un rol important în metabolismul xenobioticii (substanțe străine). Un grup de enzime situate în reticulul endoplasmatic al ficatului, cunoscut sub numele de citocrom P450, este cea mai importantă familie de enzime metabolice din ficat. Citocromul P450 absoarbe aproximativ 90% din produsele toxice și de droguri.

Adesea, ficatul devine o țintă pentru efectele lor dăunătoare. Sunt distinse tipuri de leziuni hepatice directe și indirecte.

Tipul direct de afectare a ficatului depinde de doza medicamentului și se datorează efectului medicamentului asupra celulelor hepatice și a organelurilor sale. Pentru medicamentele cu un efect hepatotoxic obligatoriu dependent de doză se numără paracetamolul și antimetaboliții, ceea ce duce la necroza hepatocitelor. Tetraciclina, mercaptopurina, azatioprina, androgeni, estrogeni etc. pot, de asemenea, provoca leziuni directe la nivelul ficatului.

Un tip indirect de leziuni hepatice, independent de doza de medicamente, se observă la administrarea nitrofuranilor, rifampicinei, diazepamului, meprobamatului etc. Acest tip reflectă reacția individuală a corpului copilului ca o manifestare a hipersensibilității la medicament.

Ficatul este implicat în metabolizarea diferitelor xenobiotice prin procese de biotransformare, împărțite în două faze.

• Prima fază - reacții oxidative care au loc cu participarea citocromilor P450. În timpul acestei faze se pot forma metaboliți activi, dintre care unele au proprietăți hepatotoxice.

• A doua fază, în timpul căreia are loc conjugarea metaboliților formați anterior cu glutation, sulfat sau glucuronid, conducând la formarea de compuși hidrofili netoxici care sunt îndepărtați din ficat în sânge sau în bilă.

Un loc special printre leziunile toxice ale ficatului este drogul sau drogul, hepatita. Formarea lor apare mai des ca urmare a utilizării necontrolate a medicamentelor (fig.6-11, a). Practic orice medicament poate provoca leziuni hepatice și dezvoltarea hepatitelor de diferite grade de severitate.

Toxinele pot fi împărțite în domenii industriale și industriale. Aloca otrăvuri industriale de natură organică (tetraclorură de carbon, naftalen clorurate, trinitrotoluen, tricloretilena, etc.), metale și metaloide (cupru, beriliu, arsenic, fosfor), insecticide (diclordifeniltricloretanul - DDT, malation, etc.).

Fig. 6-11. HBV: a - formarea hepatitei medicamentoase cu necroză hepatocitară; b - medicament hepatitei histologie după tratamentul leucemiei acute (hematoxilină-eozină; χ 400)

Formele deosebit de grave de înfrângere a hepatocitelor se dezvoltă în caz de otrăvire cu substanțe cum ar fi paracetamol, toadstool otrăvitor, fosfor alb, tetraclorură de carbon, toate otrăvurile de producție.

Formele tipice de leziuni hepatice cu efecte hepatotoxice ale medicamentelor sunt prezentate în Tabelul.

Tabelul 6-9. Cele mai frecvente efecte hepatotoxice ale medicamentelor

Reacțiile la medicamente pot fi tranzitorii, iar hepatita cronică este observată rar. Testele hepatice funcționale se pot normaliza în câteva săptămâni (până la 2 luni) după întreruperea tratamentului, dar cu hepatită colestatică, această perioadă poate crește până la 6 luni. Icterul indică întotdeauna o leziune hepatică mai gravă, poate dezvolta insuficiență hepatică acută.

Baza pentru diagnosticarea leziunilor medicamentoase ale ficatului este un istoric cu atenție colectat al medicamentelor utilizate, prescris sau folosit ca auto-tratament. În mod tipic, intervalul de timp între administrarea medicamentului și debutul bolii variază de la 4 zile la 8 săptămâni.

O biopsie poate fi indicată dacă se suspectează o patologie anterioară a ficatului sau în absența normalizării parametrilor biochimici din sânge (teste de funcție hepatică) după întreruperea tratamentului.

Sunt observate hemoragii necomplexante, degenerarea severă a proteinelor (granulare și balon) ale hepatocitelor, polimorfismul nucleului hepatocitar, modificările degenerative și necrobiotice în nucleele hepatocitelor (figura 6-11, b).

Posibilitatea efectelor toxice ale medicamentelor trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial al insuficienței hepatice, icterului. Eliminarea altor cauze este necesară: hepatită virală, boli ale conductelor biliare etc. În cazuri rare, este necesară efectuarea diagnosticului diferențial cu boli metabolice congenitale care pot provoca leziuni hepatice, glicogenoză de tip I (boala Gyrke)

Tipul III (boala Cory), tipul IV (boala Andersen), tipul VI (boala Gers). Aceste boli sunt cauzate de acumularea excesivă de glicogen în celulele hepatice. Cronice leziuni hepatice geneza medicament trebuie de asemenea diferențiate de lipidoses: boala Gaucher (minciuni bazate în acumularea de azotate celule retikulogistiotsitarnyh cerebrozide) și Pick Nimana- (apar ca urmare a acumulării de fosfolipide în celulele sistemului reticuloendotelial, în principal, sfingomielina). De asemenea, este necesar să se excludă galacto și fructosemia.

Obligatorie și principala condiție pentru tratament este o respingere completă a utilizării medicamentului hepatotoxic.

Dieta calorică (90-100 kcal / kg pe zi) bogată în proteine ​​(2 g / kg pe zi) și carbohidrați, ajută la restabilirea stării funcționale a ficatului. În scopuri terapeutice, se recomandă fosfolipidele esențiale cu efecte hepatoprotectoare de stabilizare a membranei și inhibitori ai peroxidării lipidice. Se prescrie și acid tioctic.

lotu (acid lipoic *, lipamidă *), care reduce efectele toxice ale medicamentelor datorită efectului său antioxidant; pentru copiii de peste 12 ani - silibinină flavonoid (Kars * 5) la 5 mg / kg în 3 doze (nu mestecați drajeuri, luați după mese cantități mari de apă).

Prognoza depinde de cât de repede se anulează medicamentul care a provocat afectarea ficatului. De obicei, manifestările clinice și modificările parametrilor biochimici sunt normalizați în câteva zile, rareori săptămâni.

Prognosticul este întotdeauna grav atunci când se formează o imagine a afectării hepatice cronice cu insuficiență hepatocelulară.

Prevenirea hepatitei cronice

Profilaxia primară nu este dezvoltată, cea secundară constă în recunoașterea precoce și tratamentul adecvat al copiilor cu hepatită virală acută.

Introducerea pe scară largă a vaccinării împotriva hepatitei A și B va rezolva problema nu numai a hepatitei acute, ci și cronice.

K71.7. Tulburări hepatice toxice cu fibroză și ciroză hepatică.

K74-. Fibroza criptogenă și ciroza hepatică. K74.3. Ciroza biliară primară. K74.4. Ciroza secundară a ficatului. K74.5. Ciroză biliară, nespecificată. K74.6. Altă ciroză și nespecificată. P78.3. Ciroza este congenitală.

Ciroza hepatică este o boală progresivă cronică caracterizată prin distrofie și necroză a parenchimului hepatic, însoțită de regenerarea nodală, proliferarea difuză a țesutului conjunctiv. Este o etapă târzie a diferitelor boli ale ficatului și ale altor organe, în care structura ficatului este perturbată și funcțiile ficatului nu sunt pe deplin efectuate, ca urmare a căruia se dezvoltă insuficiența hepatică.

Este necesar să se distingă ciroza ficatului de fibroza sa. Fibroza - proliferare focală a țesutului conjunctiv în diferite leziuni ale ficatului: abcese, infiltrații, granuloame, etc.

În țările dezvoltate economic, ciroza hepatică apare la 1% din populație, se numără printre cele 6 cauze principale de deces pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 35 și 60 de ani. În fiecare an, 40 de milioane de oameni din lume mor din ciroza virală a ficatului și carcinomul hepatocelular, care se dezvoltă pe fundalul purtătorului de virus al virusului hepatitei B. Mai des observate la bărbați, raportul la sexul feminin este de 3: 1.

Atrezia tractului biliar este una dintre cauzele comune ale cirozei biliari la sugari, incidența fiind de 1 din 10 000-30 000 de nou-născuți.

Etiologie și patogeneză

Multe boli ale ficatului și ale altor organe, medicamente pe termen lung (vezi figura 6-11, a, 6-12, a), etc. conduc la ciroză hepatică. În plus, alte boli sunt importante în formarea cirozei:

• ciroză biliară primară;

• boli hepatice parazitare: echinococoza, schistosomioza, etc;

• tulburări metabolice ereditare (hemocromatoză, degenerare hepatolentică, galactosemie, deficiență de α-1-antitripsină etc.);

• scăderea fluxului venos din ficat (sindromul Budd-Chiari, boala veno-ocluzivă, insuficiența cardiacă ventriculară severă) etc.

Atrezia tractului biliar este atribuită anomaliilor de dezvoltare, care în majoritatea cazurilor sunt asociate cu hepatita in utero, adesea cauzată de unul dintre reovirusuri. La unii copii, apariția acestei malformații se datorează factorilor adversi care acționează în săptămâna 4-8 a vieții intrauterine. De obicei, acești copii au malformații ale altor organe (de obicei rinichii, inima, coloana vertebrală). Unii copii au o asociere cu trisomia 13 și 18 perechi de cromozomi. Atrezia se caracterizează prin închiderea completă a canalelor biliare intra- și extrahepatice în diferite variante. Cel mai adesea (în 70-80% din cazuri) apare formarea intrahepatică de atrezie.

Unul dintre principalele semne și complicații ale cirozei este sindromul hipertensiunii portale, care se produce datorită creșterii presiunii în vena portalului (o venă care aduce sânge de la organele abdominale la ficat) cu peste 5 mm Hg. Ca rezultat al presiunii crescute în vena portalului, sângele nu poate curge din organele abdominale și există stagnare a sângelui în aceste organe (Fig.6-12, b).

Compoziția celulară aproximativă a ficatului: 70-80% - hepatocite, 15% - celule endoteliale, 20-30% - celule Kupffer (macrofage), 5-8% - celule Ito (figura 6-13, a). Celulele Ito (sinonime: celule stelate de ficat, celule grase, lipocite) situate în spațiul perisinusoidal al Diss joacă un rol-cheie în patogeneza cirozei hepatice. Fiind celulele principale ale țesutului conjunctiv din ficat, ele formează matricea extracelulară, în mod normal, acumulând lipide. Când apar leziuni hepatice, celulele Ito încep să producă colagenul de tip I și citokinele, obținând proprietăți asemănătoare fibroblastelor (fig.6-13, b). Acest proces are loc cu participarea hepatocitelor și a celulelor Kupffer.

Fig. 6-12. Ciroză hepatică: a - factori etiologici; b - sistemul portal al ficatului și mecanismul de formare a hipertensiunii portale

Patogeneza cirozei hepatice este prezentată în fig. 6-13, b, dar aproximativ 10-35% dintre pacienții cu etiologia și patogeneza cirozei rămân necunoscute.

1 Fig. 6-13. o parte a lobulei hepatice și compoziția sa celulară; b - patogeneza cirozei hepatice

Schimbările de ficat în ciroză difuză, de obicei, numai cu ciroză biliară, ele pot fi focale. Moartea hepatocitelor asociate cu inflamatie si fibroza care conduce la perturbarea hepatice normale architectonic: pierderea dezvoltării normale vasculaturii hepatice cu șunturi portocav și care formează nodurile de regenerare hepatocite conservate (Figura 6-14, a.), Dar lobules hepatice nu normale, detectată la autopsie material sau in vivo prin IRM (fig.6-14, b).

Fig. 6-14. Modificări ale ficatului în ciroză: a - macroprepararea cirozei micronodulare; b - IRM ficat: săgeata indică nodul de regenerare

Aloca căi biliare extrahepatice atrezie (fără sau în combinație cu vezică atrezie biliară), atrezia canalele biliare intrahepatice (fără sau în combinație cu căi biliare extrahepatice atrezie), atrezia totală. Clasificarea cirozei este prezentată în tabel. 6-10.

Tabelul 6-10. Clasificarea cirozei

În ciroza biliară primară, care se manifestă prin inflamația conductelor biliare ale ficatului, cu scăderea debitului biliar, se observă icter, mâncărime, febră și alte simptome. Ciroza biliară asociată cu atrezia congenitală a tractului biliar, se formează rapid, ducând la deces în absența intervenției chirurgicale din motive de sănătate.

Ciroza alcoolică a ficatului se dezvoltă la persoanele care consumă băuturi alcoolice în doze prea mari pentru o perioadă lungă de timp, nu este considerată în hepatologia copilariei.

Ciroza hepatică la copiii mai mari se dezvoltă lent și la început poate să apară fără simptome. Semnele specificate în tab. 6-11, de regulă, se dezvoltă gradual și imperceptibil pentru copil, pentru o lungă perioadă de timp care suferă de boli hepatice cronice sau alte organe, și pentru părinții săi.

Se observă hepatomegalie la debutul bolii. Distrugerea progresivă a hepatocitelor, fibroza ca progresie a bolii subiacente conduce la o scădere a mărimii ficatului. Caracterizată în special de o scădere a mărimii ficatului în ciroză cauzată de hepatită virală și autoimună.

Tabelul 6-11. Semne de ciroză

Complicațiile cirozei sunt sindromul hipertensiunii portale (tabelul 6-12), vene varicoase ale extremităților inferioare, sângerări de la venele dilatate ale esofagului, comă hepatică.

Tabelul 6-12. Diagnosticul sindromului hipertensiunii portale

Varicele varice ale membrelor inferioare - o complicație a cirozei hepatice, manifestată prin durere la nivelul membrelor, o creștere vizibilă și semnificativă a venelor. Sângerarea de la venele dilatate ale esofagului se manifestă prin eliberarea de sânge din gură și / sau prin înnegrirea fecalelor. Coma hepatică - o leziune a creierului care se dezvoltă ca urmare a acumulării în sânge a unui număr mare de substanțe toxice se produce, de regulă, cu ciroză decompensată; Semnele principale ale sindromului de insuficiență hepatocelulară sunt prezentate în Tabelul. 6-13.

Tabelul 6-13. Semne de sindrom de insuficiență hepatocelulară

Sinteza citolizei, colestazei, inflamației și ulterior sindromului hepatodepresiv (vezi Tabelul 1-8) este detectată în analiza biochimică.

Ultrasonografia descrie tipurile de ciroză hepatică micronodulară (Fig.6-15, a) sau macronodulară (Fig.6-15, b). Sinonime histologice pentru aceste nume:

• ciroza nodului mic - caracterizată prin formarea de noduli mici (cu diametrul de circa 1 mm);

• ciroza localizată pe scară largă - în zonele de distrugere anterioară a arhitectonicii hepatice, sunt detectate cicatrici fibroase mari.

Macrodrugul clasic al unui ficat care reprezintă în mod clar ciroza biliară este prezentat în fig. 6-15, c.

Când viața copilului din punctul accuracy la ciroza poate decât biopsie la care detecta schimbări grele distrofice în hepatocite, colestaza proliferarea focarele țesutului conjunctiv (noduri fibrotice) între care insulele sunt aranjate celulele hepatice normale (Fig. 6-15 g).

Diagnosticul diferențial al bolilor de ficat cauzate de tulburări de alimentație și metabolism: FH, boala de glicogen de stocare, amiloidoza, fibroza chistica, etc. Excludere tumori, abcese, boli de ficat parazitare..

Principiile de bază ale tratamentului cirozei sunt următoarele.

• Eliminarea cauzelor care conduc la ciroză (tratament etiotrop): terapie antivirală (hepatită virală), abstinență (ciroză alcoolică), întreruperea tratamentului (hepatită medicamentoasă).

Fig. 6-15. Ciroza hepatică în conformitate cu ultrasunetele: a - micronodulară; b - macronodulară: atrezia congenitală a canalelor biliare cu formarea cirozei: c - macropreparare; g - microdrug (color hematoxilin-eozină; χ 400)

• Terapia complicațiilor avansate ale cirozei: tratamentul simptomatic al encefalopatiei hepatice, sindromul hipertensiunii portale etc.

• Patogenetic: eliminarea excesului de fier și cupru (hemocromatoză, boala Wilson-Konovalov), terapie imunosupresoare (AIH), tratamentul colestazei (ciroza biliară primară).

La diagnosticul stabilit al atreziei tractului biliar, tratamentul este operativ: choledochojejunostomy sau protoenterostomie (operația Kasai - crearea unei anastomozii directe între suprafața deschisă decapsulată a ficatului

zona porții și a intestinelor), transplantul ficatului. Înainte de operație, tratamentul este susținător. Glucocorticoizii sunt ineficienți, precum și alte medicamente. În același timp, vitamina K trebuie administrată o dată pe săptămână parenteral, desfășurând periodic cursuri de hepatoprotectori, vitaminele E, D.

Tratamentul complicațiilor de ciroză

Ascite (recomandări principale):

• odihnă strictă;

• dieta hiponatrică: cu ascite minime și moderate - restricționarea aportului de sare la 1,0-1,5 g / zi; cu ascite intense - până la 0,5-1,0 g / zi;

• limitarea absorbției de lichide la 0,8-1,0 litri pe zi;

• terapie diuretică: antagoniști de aldosteron și natriuretice;

• paracenteză terapeutică (3-6 l) cu administrare intravenoasă a soluției de albumină (la o rată de 6-8 g pe 1 l de lichid ascitic eliminat);

• ultrafiltrarea folosind șuntul peritoneal-venos, șuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic;

Diuretice. Hidroclorotiazida (hipotiazidă *) în comprimate și capsule este prescrisă la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 12 ani la o doză de 1-2 mg / kg pe zi la o primă recepție. Hipokaliemia poate fi evitată prin utilizarea preparatelor care conțin potasiu sau prin consumul de alimente bogate în potasiu (fructe, legume).

Spironolactona (veroshpiron * * Aldactone, veropilakton *) tablete, capsule, doza zilnică inițială - 1,33 mg / kg, maxim - 3 mg / kg la 2 ore sau 30 până la 90 mg / m 2, rata - 2 săptămâni. Contraindicat în copilărie.

Furosemid (lasix *) în comprimate de 40 mg și granule pentru prepararea de suspensii, fiole 1% - 2 ml. Nou-născuții sunt prescrise cu 1-4 mg / kg pe zi 1-2 ori, 1-2 mg / kg intravenos sau intramuscular 1-2 ori pe zi, copii 1-3 mg / kg pe zi, adolescenți la 20 -40 mg / zi.

Medicamentele diuretice sunt prescrise dimineața. Este necesar pentru monitorizarea nivelului de potasiu din ser, ECG.

Criteriul pentru eficacitatea terapiei este un echilibru pozitiv al apei, în cantitate de 200-400 ml / zi, cu o cantitate mică de ascită și 500-800 ml / zi - cu sindromul de ejaculare la copiii mai mari. Paracenteza se efectuează conform indicațiilor stricte (cu o cantitate mare de lichid), cu administrarea simultană de albumină în cantitate de 4-5 g IV. Cu ineficiența terapiei medicamentoase este posibil tratamentul chirurgical (bypass surgery).

Recomandări cheie pentru sângerarea venelor dilatate ale esofagului

• Terapie hemostatică (acid e-aminocaproic, Vikasol *, gluconat de calciu, dicină *, masa de celule roșii din sânge).

• Recuperarea volumului circulant al sângelui (soluție albumină, plasmă).

• Reducerea farmacologică a presiunii în portal (vasopresină, somatostatină, octreotidă).

• Tamponada esofagică mecanică (sonda Sengstaken-Blackmore).

• Metode endoscopice pentru stoparea sângerării (scleroterapie cu etanolamină, polidocanol, ligaturarea trunchiurilor de vene).

• Sinteza porto-sistemică intrahepatică transjugulară.

• Prevenirea ulcerului de stres al tractului gastro-intestinal (receptorii de histamină H2-blocanți, PPI).

• Prevenirea encefalopatiei hepatice (lactuloză, clisme sifone).

• Prevenirea peritonitei bacteriene spontane (antibiotice).

Agenți farmacologici de bază pentru sindromul hemoragic

acid e-aminocaproic pentru administrare intravenoasă și în granule pentru prepararea unei suspensii pentru administrare orală, doza zilnică pentru copii sub 1 an - 3 g; 2-6 ani - 3-6 g, 7-10 ani - 6-9 g

Menadion bisulfat de sodiu (vikasol *) 1% soluție prescris copiilor cu vârsta până la 1 an - la 2-5 mg / zi, 1-2 ani - 6 mg / zi, 3-4 ani - 8 mg / zi, 5-9 ani - 10 mg / zi, 10-14 ani - 15 mg / zi. Durata tratamentului este de 3-4 zile, după o pauză de 4 zile, cursul este repetat.

Etamzilat (Ditsinon *) produs în tablete de 250 mg și sub formă de soluție de 12,5% în fiole de 2 mg (250 mg în fiolă) pentru administrare intramusculară și intravenoasă. În cazul sângerării, copiii cu vârsta de până la 3 ani sunt injectați cu câte 0,5 ml fiecare, de 4-7 ani - 0,75 ml, 8-12 ani - 1-1,5 ml și 13-15 ani - 2 ml. Această doză se repetă la fiecare 4-6 ore timp de 3-5 zile. Tratamentul suplimentar cu diciconă * poate fi continuat în comprimate (doza zilnică - 10-15 mg / kg): pentru copii sub 3 ani - 1/4 comprimat, 4-7 ani - 1/2 comprimat, 8-12 ani - 1 comprimat și 13-15 ani - 1,5-2 comprimate de 3-4 ori pe zi.

Agentul pentru întărirea peretelui vascular este troxerutinul flavonoid, acidul ascorbic + rutozida (ascorutina *).

Pentru a reduce presiunea portalului, se folosește desmopressin (minirin *) - un analog al hormonului natural arginină-vasopresină, 100-200 mg pe noapte.

Tratamentul unui neoplasm malign al ficatului este efectuat de specialiștii centrului oncologic. Indicatii pentru splenectomie

• Hipertensiunea portalului extrahepatic pe segment.

• Hipersplenism sever cu sindrom hemoragic.

• Scăderea în dezvoltarea fizică și sexuală a copiilor cu ciroză hepatică.

• Splenomegalie gigantică cu durere severă (infarct miocardic, perisplenită).

Tratamentul peritonitei bacteriene spontane se realizează prin cefalosporine de generare III-IV.

Un tratament radical pentru ciroza este transplantul de ficat.

Baza prevenirii secundare este tratamentul etiotropic și patogenetic în timp util al hepatitei acute și cronice.

Prevenirea cirozei este în esență terțiară și cuaternară, deoarece efectuează un tratament menit să stabilizeze procesul patologic în ficat, prevenind exacerbările, reducând riscul de dezvoltare și progresie a complicațiilor. Copiii trebuie supravegheați dinamic în clinici și centre specializate și în ambulatoriu - sub supravegherea unui pediatru și a unui gastroenterolog. Imunizarea se desfășoară strict individual.

Prevenirea complicațiilor, cum ar fi prima sângerare din venele varicoase esofagiene, este posibilă prin examenul endoscopic cel puțin o dată la fiecare 2-3 ani pentru a observa dinamic evoluția lor probabilă. Starea pacienților cu stadiul inițial al venelor varicoase esofagiene este controlată endoscopic 1 la fiecare 1-2 ani. Tratamentul preventiv se efectuează cu moderată și severă.

Prognoza cirozei hepatice este nefavorabilă și, de regulă, incertă și imprevizibilă, deoarece depinde de cauza cirozei, de vârsta pacientului, de stadiul bolii, de posibilitatea complicațiilor letale neprevăzute. În sine, ciroza este incurabilă (cu excepția cazurilor în care a fost efectuat un transplant de ficat), totuși, tratamentul corect al cirozei permite o perioadă lungă de timp (20 ani sau mai mult) pentru a compensa boala. Conformarea cu dieta, metodele tradiționale și alternative de tratament (figura 6-16), respingerea obiceiurilor proaste crește șansele pacientului de a compensa boala.

Fig. 6-16. Opțiunile de tratament pentru pacienții cu ciroză hepatică

Fără tratamentul chirurgical, copiii cu atrezie a tractului biliar mor în al 2-3-lea an de viață. Cu cât operația a fost mai devreme, cu atât este mai bine prognoza. Aproximativ 25-50% dintre copiii care lucrează timpuriu supraviețuiesc 5 ani sau mai mult atunci când suferă un transplant de ficat. Rezultatul depinde de prezența sau absența unui proces inflamator și sclerotic în ficat.

K72. Insuficiență hepatică. K72.0. Insuficiență hepatică acută și subacută. K72.1. Insuficiență hepatică cronică. K72.9. Insuficiență hepatică, nespecificată.

Insuficiența hepatică este un complex de simptome care se caracterizează prin afectarea uneia sau mai multor funcții ale ficatului, care rezultă din deteriorarea parenchimului său (sindrom de insuficiență hepatocelulară sau hepatocelulară). Encefalopatia enzimatică sau encefalopatia hepatică este un complex simptom al tulburărilor sistemului nervos central care apare în insuficiența hepatică, cu o încălcare profundă a numeroaselor funcții vitale ale ficatului.

Mortalitatea din insuficiența hepatică este de 50-80%. În cazul insuficienței hepatice acute, este posibilă dezvoltarea encefalopatiei hepatice, care este rară în bolile hepatice acute, dar mortalitatea poate ajunge la 80-90%.

Etiologie și patogeneză

Insuficiența hepatică acută apare în forme severe de hepatită virală A, B, C, D, E, G, otrăvire cu otrăvuri hepatotrope (alcool, anumite medicamente, toxine industriale, micotoxine și aflatoxine, dioxid de carbon etc.). Cauzele sale pot fi virusurile herpetice, citomegalovirusul, virusul mononucleozei infecțioase, herpes zoster, virusul Coxsackie, agentul cauzal al pojarului; septicemia cu abcese hepatice. A fost descrisă insuficiența hepatică acută în hepatoza toxică (sindromul Ray, afecțiunea după ce intestinul subțire a fost oprită), boala Wilson-Konovalov, sindromul Budd-Chiari.

Sindromul Budd-Chiari (cod ICD-10 - I82.0) se dezvoltă datorită îngustării sau închiderii progresive a venelor hepatice. Pe baza tromboflebitei venei ombilicale și a ductului Arancia, care se revarsă în gura venei hepatice stângi, sindromul Badd-Chiari poate începe în copilăria timpurie. Ca urmare, ficatul dezvoltă stagnare prin comprimarea celulelor hepatice.

Sindromul Rey (cod ICD-10 - G93.7) - encefalopatie acută cu edem cerebral și infiltrare grasă a ficatului, care au apărut la nou-născuții sănătoși, copii și adolescenți (cel mai adesea între 4-12 ani), varicela sau gripa tip A) și luând medicamente care conțin acid acetilsalicilic.

Insuficiența hepatică cronică este o consecință a progresiei bolilor cronice hepatice (hepatită, ciroză hepatică, tumori maligne ale ficatului etc.). Principalii factori etiologici sunt indicați în fig. 6-17, a.

Bazele patogenezei insuficienței hepatice sunt două procese. În primul rând, distrofia severă și necrobioza răspândită a hepatocitelor conduc la o scădere semnificativă a funcției hepatice. În al doilea rând, datorită numeroaselor garanții dintre portal și vena cava, o parte semnificativă a produselor toxice absorbite intră în circulația sistemică, ocolind ficatul. Otrăvirea este cauzată de produse ne-neutralizate de defalcare a proteinelor, produsele finale ale metabolismului (amoniac, fenoli).

Apariția encefalopatiei hepatice în insuficiența hepatică este asociată cu afectarea homeostaziei, starea de bază a acidului și compoziția electrolitică a sângelui (alcaloză respiratorie și metabolică, hipokaliemie, acidoză metabolică, hiponatremie, hipocloremie, azotemie). Substanțele cerebrotoxice intră în circulația sistemică din tractul gastro-intestinal și din ficat: aminoacizii și produsele lor de descompunere (amoniac, fenoli, mercaptani); produse de hidroliză și oxidare a carbohidraților (lactic, acid piruvic, acetonă); produse de metabolizare a grăsimilor; falsi neurotransmițători (asparagină, glutamină), care au efecte toxice asupra sistemului nervos central. Mecanismul de deteriorare a țesutului cerebral este asociat cu disfuncția astrocitelor, care reprezintă aproximativ 30% din celulele creierului. Astrocitele joacă un rol-cheie în reglementarea permeabilității barieră hemato-encefalică, în asigurarea transportului neurotransmițătorilor către neuronii cerebrali și în distrugerea substanțelor toxice (în special amoniac) (fig.6-17, b).

Fig. 6-17. Insuficiență hepatică cronică și encefalopatie hepatică: a - etiologia insuficienței hepatice; b - mecanismul de formare a encefalopatiei hepatice

Schimbul de amoniac. La oamenii sănătoși din ficat, amoniacul este transformat în acid uric în ciclul Krebs. Este necesar în reacția glutamatului cu glutamina, care este mediată de enzima glutamat sintetază. În cazul afectării hepatice cronice, numărul hepatocitelor funcționale scade, creând premise pentru hiperamonemie. Când are loc manevrarea porto-sistemică, amoniacul, ocolind ficatul, intră în circulația sistemică - apare hiperamonemie. Amoniacul prin acțiune

în creier, duce la întreruperea funcționării astrocitelor, provocând modificări morfologice. Ca urmare, atunci când apare insuficiență hepatică umflarea creierului, crește presiunea intracraniană.

În condiții de ciroză hepatică și manevrare porto-sistemică, activitatea glutamat sintetazei musculare scheletice crește, unde începe procesul de distrugere a amoniacului. Aceasta explică scăderea masei musculare la pacienții cu ciroză hepatică, care, la rândul lor, contribuie și la hiperamonemie. Procesele de metabolizare și excreție a amoniacului apar în rinichi.

Imaginea clinică se manifestă prin tulburări de conștiență și funcții cognitive, somnolență, discurs monoton, tremor, discoordinație a mișcărilor. Semnele deosebit de importante sunt scăderea rapidă a mărimii ficatului, înmuierea și sensibilitatea în timpul palpării. În fila. 6-14 au rezumat pe scurt manifestările clinice ale stadiilor de insuficiență hepatică și encefalopatie, diferențele dintre insuficiența hepatică acută și cronică sunt prezentate în tabel. 6-15.

Tabelul 6-14. Clasificarea etapelor de insuficiență hepatică și encefalopatie

Tabelul 6-15. Diagnosticul diferențial al insuficienței hepatice acute și cronice

Coma hepatică este precedată de excitare generală, care se transformă în depresie a conștiinței: stupoare și stupoare, apoi apare pierderea totală. Apar fenomene meningeale, reflexe patologice (prins, suge), neliniște, convulsii. Respirația devine aritmică, cum ar fi Kussmaul sau Chein-Stokes. Pulsul mic, neregulat. De la gură și de la

pielea emană miros hepatic (febră hepatică), datorită eliberării de metil mercaptan; icterul și creșterea sindromului hemoragic cresc, ascita și edemul hipoproteinemic (fig.6-18, a). Manifestările clinice ale fazelor decompensate și terminale sunt reprezentate viu în fig. 6-18, bd. Termenul "formă malignă" (forma cea mai gravă) se referă la o stare clinică nouă calitativ care apare la pacienții cu hepatită virală B în cazul în care acestea dezvoltă necroză hepatică masivă sau submăsură.

Fig. 6-18. Insuficiență hepatică: a - manifestări clinice; a și b - stadiul decompensat; - o etapă terminală ("globul ocular plutitor"); g - comă hepatică

În următoarele 2-3 zile se dezvoltă o comă hepatică profundă. Uneori apare comă, ocolind stadiul excitației.

Efectuați studii de laborator și instrumentale.

• În general, un test de sânge evidențiază anemie, leucocitoză, trombocitopenie, ESR crescută.

• Când studiul biochimic diagnosticat bilirubinemiei, azotemie, hipoalbuminemia, hipocolesterolemie, creșterea nivelului de ALT, AST, fosfataza alcalină, nivelurile de fibrinogen redus, potasiu, sodiu, indicele de protrombină, acidoză metabolică observate.

• Ultrasonografia, scanarea CT a ficatului relevă o schimbare în dimensiunea și structura parenchimului hepatic.

Modificările morfologice în ficat se referă la toate componentele țesutului: parenchimul, reticuloendoteliul, stroma țesutului conjunctiv și, într-o măsură mai mică, tractul biliar.

Există trei variante ale formei acute a bolii:

- formă ciclică acută;

- hepatita hepatice hepatice (pericholangiolitic);

- necroza hepatică masivă.

Severitatea schimbărilor morfologice depinde de severitatea și etiologia bolii (fig.6-19, a, b). La înălțimea bolii, predomină procesele alternative, exudative, iar în perioada de recuperare predomină procesele de proliferare și regenerare.

Fig. 6-19. Necroza ficatului, preparate macro și micro: a - etiologia este necunoscută; b - etiologia adenovirală; in - χ 250; d - χ 400 (pete hematoxilin-eozină)

În hepatita colestatică (pericholangiolitică), modificările morfologice se referă în principal la conductele biliare intrahepatice (colangiolită și periolangiolită).

necroză hepatică reprezintă schimbări extreme în ficat, care poate fi masiv, aproape toate ucis atunci când epiteliu sau celulele hepatice păstrat o mică bordură în jurul periferiei lobuli sau submassive, în care necrobiosis hepatocite cele mai expuse, de preferință în lobii centrali (Fig. 6-19, c, d)

În scopul diagnosticului diferențial, este necesar să se excludă cauzele extrahepatice ale apariției simptomelor de la nivelul SNC. Nivelul amoniacului din sânge este determinat atunci când un pacient este admis la spital cu ciroză hepatică și semne de afectare a SNC. Este necesară stabilirea prezenței în antecedente a pacienților a unor afecțiuni patologice precum tulburările metabolice, sângerările gastrointestinale, infecțiile și constipația.

Când apar simptome de encefalopatie hepatică, se face un diagnostic diferențial cu boli care includ următoarele.

• Condiții patologice intracraniene: hematom subdural, sângerare intracraniană,

accident vascular cerebral, tumoare cerebrală, abces al creierului.

• Infecții: meningită, encefalită.

• Encefalopatia metabolică, dezvoltată pe fondul hipoglicemiei, tulburărilor electrolitice, uremiei.

• Hiperamonemie cauzată de anomalii congenitale ale tractului urinar.

• encefalopatia toxică cauzată de consumul de alcool, intoxicația acută, encefalopatia Wernicke.

• Encefalopatia toxică, care a apărut pe fundalul medicamentelor: sedative și antipsihotice, antidepresive, salicilate.

Tratamentul este de a limita cantitatea de proteine ​​din dieta, numirea lactulozei. Pacienții cu encefalopatie hepatică sunt candidați pentru transplantul de ficat.

Complexul de măsuri terapeutice insuficiență hepatică există etape (fig. 6-20), precum și izolate (standard) de bază de tratament și numărul de mijloace mai drastice, având ca scop purificarea organismului din produsele metabolice toxice, precum și înlocuirea (temporare sau permanente) funcții afectate de ficat.

Terapia de baza insuficienta hepatica acuta are ca scop corectarea electrolitului, echilibrul energetic, acido-bazic, vitamine și cofactori, tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui a circulației sângelui, eliminarea hipoxiei, prevenirea complicațiilor, prevenirea absorbției intestinale a produselor de descompunere putrezite. Utilizarea glucocorticoizilor se referă la terapia de bază.

Principii generale pentru administrarea pacienților cu insuficiență hepatică acută

• Asistență medicală individuală.

• Monitorizați urina, glucoza din sânge și semnele vitale în fiecare oră.

Fig. 6-20. Etape de tratament pentru encefalopatia hepatică

• Controlul seric de potasiu de 2 ori pe zi.

• Teste de sânge, determinarea creatininei, albuminei, evaluarea zilnică a coagulogramei.

Principii generale pentru administrarea pacienților cu insuficiență hepatică cronică

• Monitorizarea activă a stării pacientului, luând în considerare severitatea simptomelor de encefalopatie.

• Cântărirea zilnică a pacientului.

• Evaluarea zilnică a balanței de lichide consumate și excretate pe zi.

• Determinarea zilnică a testelor de sânge, electroliților, creatininei.

• Determinarea conținutului de bilirubină, albumină din AST, ALT, fosfat alcalin de două ori pe săptămână.

Coagulograma, conținutul de protrombină.

• Evaluarea nevoii și posibilității de transplant hepatic în stadiul final al cirozei.

Tratamentul encefalopatiei hepatice

• Eliminarea factorilor provocatori.

• Oprirea sângerării gastrointestinale.

• Suprimarea creșterii microflorei proteolitice în colon și tratarea bolilor infecțioase.

• Normalizarea tulburărilor electrolitice.

• Reducerea gradului de hiperamonemie:

a) o scădere a substratului amoniac:

- purificarea tractului digestiv (clisme sifon, laxative);

- consum redus de proteine;

b) legarea amoniacului în sânge:

c) suprimarea formării amoniacului:

- spectru larg de antibiotice;

- acidificarea conținutului intestinal prin lactuloză. Enemele sunt recomandate pentru reducerea amoniacului.

sau utilizarea de laxative pentru golirea intestinului cel puțin de 2 ori pe zi. În acest scop, lactoza este prescrisă (normaza *, duphalac *) în sirop, 20-50 ml pe oră în fiecare oră până când apare diareea, apoi 15-30 ml de 3-4 ori pe zi. Pentru utilizare în clismul medicamentului la 300 ml diluat în 500-700 ml de apă.

Înainte de externarea pacientului din spital, doza de lactuloză ar trebui redusă la 20-30 ml peste noapte cu posibila anulare ulterioară în stadiul de ambulatoriu.

Următoarele măsuri sunt considerate a fi metode radicale de tratament: eliminarea masivă a produselor toxice din sângele pacientului.

• Transfuzii de înlocuire.

• Înlocuirea temporară (sau permanentă) a ficatului unui pacient prin conexiunea extracorporală a circulației hepatice (porc) xeno-ficat.

• Transplant hepatic și ortotopic.

Cel mai bun mod de a preveni insuficiența hepatică este prevenirea riscului de apariție a cirozei sau a hepatitei. Aceasta necesită o imunizare specifică, este important să menținem un stil de viață sănătos, regulile de igienă personală, terapia dieta.

Introducerea de imunoglobuline specifice în caz de transfuzie accidentală de sânge infectat și nașterea unui copil în mama - la pacienții cu hepatită B AgHBs va permite imunizarea pasivă. Imunizarea activă - vaccinarea copilului în primele zile după naștere, copiii nevaccinati de toate vârstele, precum și grupuri de risc: profesionisti (medici, angajați ai serviciilor de urgență, armata și altele.), Cei hemodializați, etc. (revaccinare la fiecare 7. ani). Vaccinarea împotriva hepatitei virale B protejează împotriva infecției cu hepatită D.

Prin eliminarea cauzei insuficienței hepatice, este posibilă reducerea manifestărilor encefalopatiei hepatice. Coma hepatică cronică este fatală, dar cu insuficiență hepatocelulară acută, uneori este posibilă recuperarea. Odată cu dezvoltarea encefalopatiei hepatice, mortalitatea poate ajunge la 80-90%.