Toxicitate hepatică toxică (K71)

Include: Medicament:

• boală hepatică idiosincratică (imprevizibilă)
• toxic (previzibil)

Dacă este necesar, identificați substanța toxică utilizând un cod suplimentar al cauzelor externe (clasa XX).

exclude:

• boală hepatică alcoolică (K70.-)
• Sindromul Budd-Chiari (I82.0)

În Rusia, Clasificarea Internațională a Bolilor al 10-lea revizuire (ICD-10), adoptat ca document de reglementare unic pentru a ține cont de incidența, cauzele, populația apelează la instituțiile medicale ale tuturor agențiilor, cauza morții.

ICD-10 a fost introdusă în practica asistenței medicale pe întreg teritoriul Federației Ruse în 1999 prin ordin al Ministerului Sănătății al Rusiei din 27 mai 1997. №170

Eliberarea unei noi revizuiri (ICD-11) este planificată de OMS în 2022.

Sindromul de stenoză

Ce este sindromul Cholestasis -

Stagnarea componentelor biliare în țesutul hepatic se numește colestază.

Există colestază internă și extrahepatică. Atunci când colestaza intrahepatică secretă forme intracelulare, intratubulare și mixte:

• Colestaza funcțională înseamnă o scădere a fluxului canalicular de bilă, excreția hepatică a apei și a anionilor organici (bilirubina, acizii biliari).
• Colestaza morfologică este o acumulare a componentelor biliare în hepatocite, în conductele biliare.
• Colestază clinică înseamnă o întârziere a sângelui a componentelor care se excrementează în mod normal în bilă. Semnele clinice ale colestazei sunt adesea prurit, icter, activitate crescută a fosfatazei alcaline, acupunctură, bilirubina serică și acizii biliari.

• Mecanismele formării și secreției de bilă

Colestaza extrahepatică se dezvoltă cu obstrucție extrahepatică a canalelor biliare.

Colestaza intrahepatică apare în absența obstrucției conductelor biliare principale. Se poate dezvolta la nivelul hepatocitelor sau al canalelor biliare intrahepatice. În consecință, colestaza datorată înfrângerii hepatocitelor, canaliculilor, ductulilor sau amestecului este izolată. În plus, există colestază acută și cronică, precum și forme icterice și anicterice.

Există mai multe forme de colestază: o hărțuire parțială a unei scăderi a volumului bilei secretate; disociată este asociată cu reținerea numai a componentelor individuale ale bilei (în stadiile incipiente ale colangitei nedistructive primare, serul crește doar conținutul de acizi biliari și activitatea fosfatazei alcaline, în timp ce nivelul bilirubinei, colesterolului, fosfolipidelor rămâne normal); total asociate cu fluxul afectat de bilă în duoden.

• Evidențierea formării bilei normale

Bilă este o plasmă izosimburată lichidă, constând din apă, electroliți, substanțe organice (acizi biliari și săruri, colesterol, bilirubină conjugată, citokine, eicosanoide și alte substanțe) și metale grele.

Aproximativ 600 ml de bilă se sintetizează și se scurg din ficat în decurs de 24 h. Hepatocitele sunt responsabile pentru secreția a două fracțiuni biliare în funcție de acizii biliari (circa 225 ml / zi) și nu depind de acizii biliari (circa 225 ml / zi) zi bile.

Bilele sunt produse de hepatocite și sunt drenate printr-un sistem complex de canale biliare localizate în interiorul ficatului. Acest sistem include conductele biliare, conductele biliare și canalele interlobulare. Canalele biliare sunt situate între hepatocitele care formează pereții lor. Diametrul tubulilor este de 12 μm (este mai mic în a treia și crește treptat către prima zonă a acinei) a spațiilor extracelulare adiacente ale canaliculelor separate prin conectarea complecșilor de hepatocite adiacente. Din canaliculi biliari, bila intră în canalele biliare (cholangioli sau canaliculi intermediari Hering), care au o membrană de bază. Canaliculurile lui Hering sunt acoperite cu epiteliu și hepatocite. Cholangiolii formează începutul conductelor biliare. Prin placa frontală, cholangiolii intră în tracturile portalului, unde dobândesc structura conductelor interlobulare, cele mai mici ramuri ale cărora au un diametru de 15-20 μm. Canalele interlobulare sunt căptușite cu epiteliu cubic așezat pe membrana de bază. Canalele se anastomizează între ele, cresc în dimensiune și devin mari (septale sau trabeculare) cu un diametru de până la 100 microni, căptușite cu celule epiteliale prismatice înalte, cu nuclei localizate în mod fundamental.

Cele două canale hepatice principale ieșesc din lobii din dreapta și din stânga din regiunea poarta a ficatului.

Un hepatocit este o celulă epitelică polară secretoare având membrane bazolaterale (sinusoidale și laterale) și apicale (tubulare). Membrana tubulară conține proteine ​​de transport pentru acizii biliari, bilirubina, cationii și anionii, microvilli. Organellele sunt reprezentate de aparatul Golgi și de lizozomii. Cu ajutorul veziculelor, transportul proteinelor (IgA) de la membrana sinusoidală la canaliculară, se efectuează transportul proteinelor de transport sintetizate în celulă pentru colesterol, fosfolipide, acizi biliari. Citoplasma hepatocitară din jurul tubulilor conține structuri citoschelet: microtubuli, microfilamente, filamente intermediare.

Formarea de bilă include captarea acizilor biliari, a altor ioni organici și anorganici și transportul lor printr-o membrană sinusoidală. Acest proces este însoțit de filtrarea osmotică a apei conținute în spațiul hepatocitar și paracelul. Rolul forței motrice de secreție se realizează prin membrana sinusoidală Na +, K + ATOa3a, oferind un gradient chimic și o diferență de potențial între hepatocite și spațiul din jur. Ca rezultat al gradientului de concentrație de sodiu (în afară mare, scăzut în interior) și potasiu (scăzut în afară, în interior), conținutul celular are o încărcătură negativă în comparație cu spațiul extracelular, ceea ce facilitează captarea încărcărilor pozitive și a excreției ionilor încărcați negativ. Proteina de transport pentru anionii organici este independentă de sodiu, transportă molecule ale unui număr de compuși, incluzând acizii biliari, bromsulfaleina și, probabil, bilirubina. Pe suprafața membranei sinusoidale, apare și captarea sulfatului, a acizilor grași neesterificați și a cationilor organici. Transportul acizilor biliari în hepatocite se efectuează folosind proteine ​​citosolice, dintre care rolul principal revine Zagidroksisteroiddehidrogenazei. Proteinele de legare a acidului gras glutation-transferază sunt de o importanță mai mică. Reticulul endoplasmatic și aparatul Golgi sunt implicați în transferul acizilor biliari. Transportul proteinelor din faza lichidă și liganzii (IgA, lipoproteine ​​cu densitate scăzută) se realizează prin transport vezicular. Timpul de transfer de la bazolateral la membrana tubulară este de aproximativ 10 minute.

Membrana tubulară este o secțiune specializată a membranei plasmatice hepatocite conținând proteine ​​de transport responsabile pentru transferul moleculelor în bilă împotriva unui gradient de concentrație. Enzimele sunt localizate în membrana canaliculară: fosfatază alcalină, transpitadazază carbonitamil. Transferul acizilor biliari prin utilizarea transportului tubular de proteine ​​pentru acizii biliari. Curentul de bilă, care nu depinde de acizii biliari, este determinat, aparent, prin transportul de glugație, precum și prin secreția canaliculară de bicarbonat, eventual cu participarea proteinei. Apa și ionii anorganici (în special Na4) sunt excretați în capilarii biliari de-a lungul gradientului osmotic prin difuzie prin contacte semipermeabile încărcate negativ. Secreția secreției biliare este reglementată de mulți hormoni și mesageri secundari, incluzând cAMP și proteina kinaza. Celulele epiteliale ale conductelor distalice produc un secret îmbogățit care modifică compoziția bilei tubulare, numită fluxul bilă ductulară. Presiunea din conductele biliare, în care are loc secreția de bilă, este de 15-25 cm de apă. Art. Creșteți presiunea până la 35 cm apă. Art. duce la suprimarea secreției biliare, dezvoltarea icterului.

Ce cauzează sindromul de colestază:

Etiologia colestazei intrahepatice este destul de diversă.

În dezvoltarea colestazei, un rol important îl atribuie acizilor biliari, care au proprietăți pronunțate de suprafață. Acizii biliari dă leziuni celulelor hepatice și întăresc colesteza. Toxicitatea acestora depinde de gradul de lipofilitate (și, prin urmare, de hidrofobicitate). Pentru acizii biliari hepatotoxici se numără chenodeoxicol (acidul biliar primar), precum și acizii litocholici și deoxicolici (acizii secundari formați în intestin din primar sub acțiunea bacteriilor). Sub influența acizilor biliari, se observă leziuni ale membranelor mitocondriale, ceea ce duce la o scădere a sintezei ATP, o creștere a concentrației de Ca2 + intracelulare, stimularea hidrolazelor dependente de calciu care dăunează citoscheletului hepatocitelor. biliare, care pot fi un factor în dezvoltarea reacțiilor autoimune împotriva hepatocitelor și a canalelor biliare.

Sindromul de stenoză apare în diferite condiții care pot fi combinate în două grupe mari:

Încălcarea bilei:

• Leziunile virale ale ficatului.
• Alcoolice leziuni hepatice.
• Leziunile medicamentoase ale ficatului.
• Toxicitate hepatică.
• Colestază recurentă biliară.
• Încălcarea microecologiei intestinale.
• Cholestasis gravidă.
• Endotoxemia.
• Ciroza hepatică.
• Infecții bacteriene.

Perturbarea fluxului bilă:

• Ciroza biliară primară.
• Cholangita sclerozantă primară.
• Boala Caroli.
• Sarcoidoza.
• Tuberculoza.
• boala lui Hodgkin.
• Atrezie biliară.
• Ductopenie idiopatică. Reacția de respingere a grefei. Boala grefă contra gazdă.

Colestaza hepatocelulară și canaliculară poate fi cauzată de leziuni virale, alcoolice, medicinale, toxice hepatice, insuficiență cardiacă congestivă, tulburări endogene (colestază gravidă). Colestaza extralobulară (ductulară) este caracteristică bolilor precum ciroza.

În colestaza hepatocelulară și canaliculară, sistemele de transport cu membrană sunt predominant afectate și în epiteliul colesterol extralobular. Colestaza intrachepatică se caracterizează prin intrarea în sânge și, prin urmare, în țesuturile diferitelor componente ale bilei, în principal acizilor biliari și lipsa sau absența lor în lumenul duodenal și în alte secțiuni intestinale.

Simptomele sindromului de colestază:

Manifestări clinice. În colestază, o concentrație excesivă a componentelor biliare în ficat și țesuturi ale corpului determină procese patologice hepatice și sistemice care cauzează manifestările clinice și de laborator corespunzătoare ale bolii.

Bazele formării simptomelor clinice sunt 3 factori:

• fluxul excesiv de bilă în sânge și țesuturi;
• o scădere a numărului sau absenței de bilă în intestin;
• efectele componentelor biliare și ale metaboliților săi toxici asupra celulelor hepatice și a tubulilor.

Severitatea simptomelor clinice ale colestazei intrahepatice depinde de boala de bază, de afectarea funcției de excreție a hepatocitelor și de insuficiența hepatocelulară. Principalele manifestări clinice ale colestazei (acute și cronice) sunt pruritul, o încălcare a digestiei și a absorbției. În colestază cronică, există leziuni osoase (osteodistrofie hepatică), depuneri de colesterol (xantoame și xanthelasme), pigmentarea pielii datorată acumulării de melanină.

Spre deosebire de leziunile hepatocelulare, simptomele precum slăbiciunea și oboseala nu sunt tipice pentru colestază. Ficatul este mărit cu o margine netedă, compactată, fără durere. Splenomegalie în absența cirozei biliari, hipertensiunea portalului apare rar. Fecalele sunt decolorate. Se crede că pruritul de colestază provoacă compuși sintetizați în ficat și, în mod normal, se excretă în bilă. Există o opinie cu privire la rolul important al peptidelor opioide în dezvoltarea pruritului.

Steaterrhea este cauzată de conținutul insuficient de săruri biliare din lumenul intestinal, care sunt necesare pentru absorbția grăsimilor și a vitaminelor A, D, E, K și corespunde gravității icterului. În același timp, nu există o dizolvare adecvată a micelilor lipidice. Scaunul devine lichid, ușor colorat, voluminos, fetid. Culoarea fecalelor poate fi evaluată pe dinamica obstrucției tractului biliar (completă, intermitentă, rezolvarea). Pentru colestază scurt apare deficit de vitamina K, ceea ce duce la o creștere a timpului de protrombină colestază prelungit reduce nivelul de vitamina A, manifestat violare ochi de adaptare la întuneric - „orbire“. Pacienții apare deficit de vitamina de vitamina D si deficit de E. D este una dintre legăturile osteodistrofiei hepatice (osteoporoză, osteomalacie) și durere severă se manifestă în toracică sau lombară a coloanei vertebrale, fracturi spontane cu traumatisme minime. Schimbările în țesutul osos sunt agravate de absorbția calciului afectată (legarea calciului la grăsimi în lumenul intestinal, formarea săpunurilor de calciu). În apariția osteoporozei în colestaza intrahepatic, în plus față de deficitul de vitamina D, calcitonină implicat, hormon paratiroidian, hormon de creștere, hormoni sexuali, factorii externi (imobilitate, malnutriție, reducerea masei musculare), reducând proliferarea osteoblastelor sub influența bilirubinei.

Indicatorii de colestază cronică sunt xantoamele care reflectă reținerea lipidelor în organism (cel mai adesea localizate în jurul ochilor, pe faltele palmar, sub glandele mamare, pe gât, pe piept sau pe spate). Hipercolesterolemia precede formarea de xantomuri timp de 3 luni sau mai mult. Xanthomele pot fi inversate cu o scădere a nivelului de colesterol. Un fel de xantoame sunt xanthelasma.

Cu colestaza, există o încălcare a metabolismului cuprului, contribuind la procesul de colagenogeneză. La o persoană sănătoasă, aproximativ 80% din cuprul absorbit din intestin se excretă în bilă și se elimină cu fecale.

Atunci când colestaza cuprul se acumulează în bilă în concentrații apropiate de cele observate în boala lui Wilson. În unele cazuri, inelul pigmentului cornean Kaiser-Fleet poate fi detectat. Cuprul din țesutul hepatic se acumulează în hepatocite, colangiocite, celule ale sistemului fagocitar mononuclear. Localizarea depunerii conținutului de cupru în exces în celulele din zonele III sau I se datorează factorilor etiologici. În plus, am constatat că depunerea excesivă de cupru în celulele Kupffer, spre deosebire de acumularea sa în celulele parenchimale, este un factor nefavorabil prognostic în dezvoltarea fibrozei excesive în țesutul hepatic, în alte organe și țesuturi.

La pacienții cu colestază cronică apar deshidratări și modificări ale activității sistemului cardiovascular. Reacțiile vasculare ca reacție la hipotensiunea arterială (vasoconstricție) sunt tulburate, se observă o creștere a sângerărilor, o regenerare a țesutului deteriorat și un risc crescut de sepsis. Insuficiența hepatică se unește cu o durată de colestază de peste 35 de ani. În stadiul terminal, se dezvoltă encefalopatia hepatică. Colestaza lungă poate fi complicată prin formarea de calculi de pigment în sistemul biliar, complicată de colangita bacteriană. La formarea cirozei biliari, se constată semne de hipertensiune portală și insuficiență hepatocelulară.

Diagnosticul sindromului de colestază:

În sângele periferic, se detectează eritrocitele țintă, anemia și leucocitoza neutrofilă. În decurs de 3 săptămâni, serul crește conținutul de bilirubină legată. Markerii biochimici ai colestazei sunt fosfataza alcalină și carbonat de glutamil transpeptidază, aminopeptidază leucină și 5 nucleotidează. În colestaza cronică, nivelul lipidelor colesterolului, fosfolipidelor, trigliceridelor, lipoproteinelor crește, în principal datorită fracțiunii lipoproteinelor cu densitate scăzută. În același timp, concentrația lipoproteinelor cu densitate mare este redusă. Niveluri crescute ale serului de acizi bile ai chenodeoxicolului, litiocholic și deoxiclic. Nivelul albuminei și globulinelor în colestază acută nu se schimbă. Activitatea AST, ALT crește ușor. În urină au fost detectate pigmenți biliari, urobilin.

Din punct de vedere morfologic, ficatul cu colestază este lărgit, verzui, cu o margine rotunjită. În etapele ulterioare, nodurile sunt vizibile pe suprafața sa. Cu ajutorul microscopiei ușoare, 6ilirubinostazia se observă în hepatocite, celule sinusoidale, tubuli din a treia zonă de lobule. Se detectează degenerarea hepatică a hepatocitelor, sunt detectate celule spumoase înconjurate de celule mononucleare. Necroza hepatocitară, regenerarea și hiperplazia nodulară sunt minime la etapele inițiale ale colestazei. În tracturile portuare (prima zonă), se observă proliferarea ductului, prezența trombilor biliari, hepatocitele sunt transformate în celule ale conductelor biliare și formează membrana 6asală. Obstrucția conductei biliare contribuie la dezvoltarea fibrozei. Cu colestază, corpurile Mallory se pot forma. Patrul microcirculator al ficatului și al elementelor sale celulare suferă modificări reactive. Tumorile observate ale celulelor mucoasei sinusoidelor, modificările lor distrofice, prezența vacuolelor care conțin componente ale bilei sau metaboliții lor. Microscopia electronică schimbă canaliculi biliare includ nespecifică și dilatarea, edemul și îngroșarea sinuozitatea, pierderea microvililor, aparatul Golgi vacuolizare, endoplasmic hipertrofie reticulului. În ficat (hepatocite, celule Kupffer, epiteliul conductelor biliare) există o depunere excesivă de cupru și metaloproteine, lipofuscin, colesterol și alte lipide. Modificările biopsiei hepatice în stadiile incipiente ale colestazei pot fi absente.

În stadiile incipiente ale colestazei, ficatul nu este modificat microscopic, în perioadele ulterioare, crește în dimensiune și are o culoare verzui. Semnele microscopice de colestază în ficat - bucăți de bilirubină în citoplasma hepatocitelor și bucăți de bilă (cheaguri biliari) în lumenul ductului biliar dilatat. Ruptura canaliculului biliar duce la eliberarea bilei în spațiul intercelular cu formarea "lacurilor bile". Semnele morfologice ale colestazei sunt de obicei mai pronunțate în zonele centrale ale lobului hepatic. În cazul tulburărilor pe termen lung ale excreției biliari, aceste modificări sunt vizibile în zonele intermediare și periportale. Așa cum am menționat deja, există trei forme de colestază: intracelular, intratubular și mixt. În stadiile incipiente, o formă de colestază este rareori exprimată. Colestază intracellulară se observă la leziunea medicală (aminosinică), intratubulară - cu icter subepatic, amestecat - cu leziuni virale ale ficatului. Coagularea bilei în canalele biliare interlobulare se găsește numai în preparate secționale.

Distrofia hidropică și acidofilă în ficat se observă în a 7-a zi. În cazuri rare, citoplasma hepatocitelor, situată în jurul canalelor biliare trombozate, coloranți cu percepție slabă, pare reticulară, conține granule de pigment - degenerare hepatocitară "pufoasă". Distrofia progresivă conduce la modificări necrotice în parenchim.

Există următoarele tipuri de necroze cu colestază:

• necroza focală a hepatocitelor (sensibilitate redusă la colorare, nucleul dispare, hepatocitele sunt înlocuite cu leucocite);
• necrobiozei unui grup de hepatocite în stare de degenerare "pene", se termină cu necroză biliară sau reticulară (reticulară);
• necroza zonală centrolobulară a hepatocitelor (de obicei în preparate secționale).

Modificarea parenchimului se datorează efectelor toxice ale componentelor biliare, precum și presiunii mecanice a conductelor biliare trombozate dilatate. Bilă stază și necrobiosis hepatocitelor însoțite de reacții inflamatorii mezenhimalnokletochnymi (alăture nu mai devreme de a 10-a zi de stagnare), apoi se pune fibre hiperplazie retikulinovyh în felii și proliferarea țesutului conjunctiv în câmpul portal - începutul formării ciroza biliară. Staza biliară este, de asemenea, însoțită de proliferarea cholangiolului. In ARN tesutul hepatic si scaderea conținutului de glicogen Jelic lipidelor deține PAS glicoproteină pozitiv actiune, proteine ​​si grupurile sale active aknost oxidoreductaze redusa si a crescut CF și AP. Lumenul tubulelor este lărgit de la 1 la 8 μm, vilele sunt absente pe polul biliar al hepatocitelor sau sunt scurtate și iau forma unui balon sau a unei vezici urinare. Ectoplasma zonei pre-canal a hepatocitelor este mărită, aparatul Golgi este lărgit, se observă hiperplazia EPS netedă. Numărul lizozomilor este crescut, ele sunt localizate aleatoriu în hepatocite (nu numai în zona peribiliară, dar și la polul vascular) și se extind și în spațiul Disse. Mitochondria are semne de modificări distrofice. Joncțiunea celulelor din zona tubulilor biliare pare intactă. Ultrastructura ficatului modificat este identică cu colestaza intrahepatică și extrahepatică. Diferențele sunt cantitative: cu colestază extrahepatică, acestea sunt mai pronunțate.

Bilă trombi compus din componente granulare (bilă) și a bilirubinei libere koltsevidnoplastinchatyh formațiuni și au o structură grosieră, într-o mesosoma Bound bilirubina localizata, avand forma de granule fine, este în EPS vezicule și, uneori stă liber în citoplasmă.

Există diferențe în natura leziunii canalelor biliare intrahepatice în diferite boli. Pentru CG, formarea colangitei catarale și ocluzive este tipică, pentru PBC este colangita distructivă, pentru icterul subhepatic - periholangita.

Stagnarea bilei în ficat este însoțită în mod natural de proliferarea cholangiolului (proliferarea ductulară). Canalele biliari proliferative nu pot fi diferite de conductele biliari obișnuite. Uneori conductele biliare proliferative nu au un lumen clar, ele sunt formate din două rânduri de celule ovale cu un nucleu extins și citoplasmă bazofilă. Un număr semnificativ de canale în domeniul portalului indică proliferarea acestora.

Proliferarea conductelor biliare are o valoare compensatorie adaptivă și are drept scop corectarea excreției biliare. Odată cu eliminarea cauzei stagnării bilei, reacția ductulară este redusă, triada portalului este complet restaurată.

Rezultatele studiilor clinice și biochimice nu permit întotdeauna diferențierea colestazei intrahepatice și extrahepatice. De mare importanță este algoritmul examinării diagnostice. Dureri abdominale (observate cu localizarea calculilor în canale, tumori), vezicule biliare palpabile Febra și frisoanele pot fi simptome ale colangitei indicând obstrucție mecanică extrahepatică cu dezvoltarea hipertensiunii biliari. Densitatea și tuberozitatea ficatului în timpul palpării reflectă modificări mult mai avansate sau afectarea tumorală a ficatului. Algoritmul pentru testele de diagnosticare implică mai întâi efectuarea cu ultrasunete a abdomenului, ceea ce permite identificarea o trăsătură caracteristică mecanică a tractului biliar blocada - nadstenoticheskoe duct biliar extensie (comuna duetul biliar diametru mai mare de 6 mm) Identificând conductă de expansiune cholangiography recomandabil să se efectueze. Procedura de selecție este colangiografia endoscopică retrogradă (ERHG). În cazul în care este umplerea retrogradă imposibilă a tractului biliar folosind Cholangiography transhepatic percutanata (CHCHHG). Dacă nu există semne de obstrucție extrahepatică a conductelor biliare, este efectuată o biopsie hepatică. Această procedură poate fi efectuată numai după excluderea colestazei obstructive extrahepatice (pentru a evita dezvoltarea peritonitei biliare). Colesterolografia cu acid iminodiacetic marcat cu technețiu ajută de asemenea la identificarea nivelului leziunilor (intrahepatic sau extrahepatic). Promisiunea este folosirea cholangiografiei prin rezonanță magnetică.

Tratamentul sindromului de colestază:

O caracteristică în dieta colestaza este de a limita cantitatea de grăsime neutră până la 40 g / d, o încorporare dietă nutritivă a grăsimilor vegetale, margarine conținând trigliceride cu o lungime medie a lanțului (absorbția lor are loc fără participarea acizilor biliari).

Tratamentul etiotropic este indicat în determinarea factorului cauzal. În funcție de nivelul de dezvoltare a colestazei intrahepatice, este indicată terapia patogenetică. Prin reducerea permeabilitatea membranei basolateral și / sau canalicular, precum și în inhibarea № +, K + ATPaza, alte transportorilor membrana prezinta utilizarea geptrala - preparare a cărui ingredient activ (Sademetionin) este o parte din țesuturi și fluide ale corpului și participă la reacțiile de transmetilare. Geptral posedă activitate antidepresiv și hepatoprotectoare utilizat în decurs de 2 săptămâni de 5-10 ml (400-800 mg) / m sau / și ulterior 400 mg de 2-4 ori pe zi, 1,5-2 luni. Cu același scop, sunt prezentate antioxidanții, metadoxul.

Perturbarea hepatocite citoscheletului, transport vezicular afectata necesita Prima neniya geptrala, antioxidanți, rifampicină (300-400 mg / zi, 12 săptămâni), pe baza căreia acțiunea este inducerea enzimelor hepatice microzomal sau inhibarea convulsiilor lchnyh acizi. Rifampicina afectează, de asemenea, compoziția microflorei acide implicate în metabolizarea acizilor biliari, care este, de asemenea, un inductor al fermentărilor microzomale hepatice, utilizat în doză de 50-150 mg pe zi timp de 12 săptămâni.

Modificări în compoziția acizilor biliari, formarea micela afectarea bilei necesită acidul ursodeoxicolic, care ajută la reducerea acizilor biliari hidrofobi, prevenind astfel efectele toxice asupra membranei hepatocitelor, epiteliului biliarngh conducte, normalizând antigene HLA UDCA are efect coleretic rezultat circulația holegepaticheskoy la canalelor biliare intrahepatice - membrana bazală terapeutică hepatocitară. Medicamentul este utilizat la doza de 10-15 mg / zi până la rezolvarea cholitezei și în cazul bolilor care implică metabolismul congenital al acidului biliar perturbat, cu PBC, PSC - pentru o perioadă lungă de timp. În încălcarea integrității canalelor (membrane, microfilamente, compuși celulari) este indicată folosirea traulului, corticosteroizii. Violarea integrității epiteliale lumen permeabilitatii și normalizate împotriva geptrala recepție, acid ursodeoxicolic, metotrexat în doză de 15 mg oral, o dată la fiecare 1 săptămână.

În tratamentul pruritului, eficacitatea receptorilor de blocant-opiacee SNC a fost dovedită: nalmefena la 580 mg / zi, naloxoc la 20 mg / zi i.v. blocante ale receptorilor de serotonină (ondansetron 8 mg i.v.). Pentru a lega pruritogenul în intestine, colestiramină se utilizează 4 g înainte și după micul dejun, 4 g după prânz și după cină (12-16 g) de la o lună la câțiva ani.

În cazul simptomelor osteoporozei, se recomandă administrarea de vitamina D3 50 000 ME 3 ori pe săptămână sau 100 000 ME intramuscular o dată pe lună, în asociere cu suplimente de calciu până la 1,5 g / zi (gluconat de calciu, D3 calcaros nycomed). Pentru durerea osoasă pronunțată, gluconatul de calciu este prescris în / la picurare 15 mg / kg în 500 ml de soluție de glucoză sau dextroză 5% zilnic timp de o săptămână. Vitamina A este prezentată pacienților la o doză de 100.000 ME o dată pe lună, vitamina E (tocoferol) la 30 mg / zi timp de 10-20 zile. Cu manifestări hemoragice, vitamina K (vikasol) este prescrisă în 10 mg o dată pe zi, un curs de tratament fiind de 5-10 zile, până la eliminarea hemoragiei, urmată de o injecție. În unele cazuri, pacienții sunt prezentați metode de hemocorrecție extracorporală: plasmefereza, leucociteferoza, sorpția de crioplasmă, iradierea ultravioletă a sângelui.

Prognoză. Funcția hepatică în sindromul de colestază rămâne intactă pentru o lungă perioadă de timp. Insuficiența hepatocelulară se dezvoltă destul de încet (de regulă, cu durata icterului mai mare de 3 ani). În stadiul terminal, se dezvoltă encefalopatia hepatică.

Tratam ficatul

Tratament, simptome, medicamente

Mb 10 colestază

• boală hepatică idiosincratică (imprevizibilă)
• toxic (previzibil)

Dacă este necesar, identificați substanța toxică utilizând un cod suplimentar al cauzelor externe (clasa XX).

• boală hepatică alcoolică (K70.-)
• Sindromul Budd-Chiari (I82.0)

Toxicitate hepatică cu colestază

Cholestaza cu înfrângerea hepatocitelor "colestază pură"

Toxicitatea hepatică toxică cu necroză hepatică

Insuficiență hepatică (acută) (cronică) din cauza medicamentelor

Toxicitatea hepatică toxică care apare la tipul de hepatită acută

Toxicitatea hepatică toxică, care apare la tipul de hepatită cronică persistentă

Distrugerea toxică a ficatului, procedând ca un tip de hepatită lobulară cronică

Toxicitatea hepatică toxică apărută ca hepatită cronică activă

Daune toxice la ficat, procedând ca hepatită lupoidă

Toxicitate hepatică toxică cu imagine hepatită, neclasificată în altă parte

Tulburări hepatice toxice cu fibroză și ciroză

Tulburări hepatice toxice cu o imagine a altor afecțiuni hepatice

Toxicitate hepatică toxică cu :. focal hiperplazie nodulară. granuloame hepatice. pelioză a ficatului. boală hepatică ocluzivă

Toxicitate hepatică, nespecificată

Toxicitate hepatică cu colestază

Rubrica ICD-10: K71.0

Conținutul

Definiție și informații generale [edit]

Etiologie și patogeneză [modifică]

Principalul motiv pentru dezvoltarea colestazei tubulare, ca variantă a afectării medicamentoase a ficatului, este asociată cu aportul de preparate hormonale care conțin inelul ciclopentan-perhidrofenantren - androgeni și estrogeni. Aceasta poate fi asociată cu administrarea de steroizi androgenici și anabolizanți (metiltestosteron, nandrolon), precum și ciclosporină A.

Fiziopatologia acestui proces este redusă la mai multe componente, printre care: scăderea fluxului biliare, independent de acizii biliari, suprimarea Na +, K + - ATPazelor, scăderea fluidității membranei sinusoidale, încălcarea densității contactelor intercellulare, scăderea capacității contractile a microfilamentelor cu filament.

Manifestări clinice [edit]

Principalele manifestări clinice ale colestazei tubulare sunt pruritul cu un ușor nivel de bilirubinemie, creșterea tranzitorie a transaminazelor; în timp ce o creștere a fosfatazei alcaline nu este întotdeauna înregistrată, adesea rămânând în limitele normale.

Din punct de vedere morfologic, colestaza tubulară se caracterizează prin conservarea arhitectonică a ficatului; Componenta colestatică afectează în principal zona III cu dezvoltarea unui răspuns celular inflamator neexprimat.

Toxicitate hepatică cu colestază: Diagnostic [edita]

Diagnostic diferențial [editați]

Toxicitate hepatică toxică cu colestază: Tratament [modifică]

Prevenire [editați]

Altele [edita]

1. Droguri de bază agenți hipoglicemici - derivați de sulfoniluree (gliclazidă, glibenclamidă).

Acest tip de leziuni la nivelul ficatului, împreună cu dezvoltarea colestazei, se caracterizează printr-o deteriorare mai importantă a hepatocitelor, care este asociată cu prevalența mecanismelor imunitare de înfrângere în dezvoltarea acestui proces.

Semne și simptome clinice

O trăsătură distinctivă a acestei variante de afectare a ficatului este durata relativă a sindromului colestatic, care poate fi prezent în imaginea clinică a bolii pentru câteva luni și chiar ani, în ciuda abolirii medicamentului.

Imaginea morfologică a colestazei canaliculare parenchimale este reprezentată de o componentă colestatică într-un grad mai mare de zone III și I ale acinusului cu un răspuns celular pronunțat, localizat în principal în tracturile portal, cu un număr mare de eozinofile în infiltrate. Este de asemenea posibilă formarea de granuloame.

2. Principalele medicamente, a căror utilizare este asociată cu dezvoltarea sindromului de nămol, sunt reprezentate de antibioticele grupului cefalosporinic (în principal ceftriaxona și ceftazidima). Această variantă de leziuni medicamentoase este caracterizată într-o mai mare măsură de o încălcare a trecerii bilei, în principal prin canalele extrahepatice. Acest fenomen se datorează unei încălcări, pe de o parte, a transportului de acizi biliari în ficat, iar pe de altă parte, excreția lipidelor cu bilă. În același timp, o schimbare a proprietăților fizico-chimice ale bilei este combinată cu un conținut ridicat de săruri de calciu ale medicamentelor.

Semne și simptome clinice

Din punct de vedere clinic, sindromul de îngroșare a bilă este adesea asimptomatic, dar la unii pacienți se poate dezvolta un atac tipic colic biliar.

3. Principalele cauze ale dezvoltării cholangitei de scleroză a medicamentului: introducerea agenților chimioterapeutici direct în artera hepatică (5-fluorouracil, cisplatină, tiabendazol), introducerea etanolului concentrat în chisturi în tratamentul echinococcozei; radioterapie cu radiații ale abdomenului inferior, de exemplu pentru limfogranulomatoza.

Semne și simptome clinice

Imaginea clinică a acestei complicații a terapiei medicamentoase este în multe feluri similară cu cea din colangita scleroză primară și se manifestă prin colestază persistentă și persistentă.

K71.0 Leziuni hepatice toxice cu colestază

Site-ul oficial al Grupului de companii RLS ®. Principala enciclopedie a sortimentelor de droguri și farmacie ale internetului rusesc. Cartea de referință a medicamentelor Rlsnet.ru oferă utilizatorilor accesul la instrucțiuni, prețuri și descrieri ale medicamentelor, suplimentelor alimentare, dispozitivelor medicale, dispozitivelor medicale și altor bunuri. Cartea de referință farmacologică include informații privind compoziția și forma eliberării, acțiunea farmacologică, indicațiile de utilizare, contraindicațiile, efectele secundare, interacțiunile medicamentoase, metoda de utilizare a medicamentelor, companiile farmaceutice. Carnetul de referință pentru medicamente conține prețuri pentru medicamente și produse de pe piața farmaceutică din Moscova și din alte orașe din Rusia.

Transferul, copierea, distribuirea informațiilor este interzis fără permisiunea RLS-Patent LLC.
Când se citează materiale informative publicate pe site-ul www.rlsnet.ru, este necesară trimiterea la sursa de informații.

Suntem în rețelele sociale:

© 2000-2018. REGISTRUL MEDIA RUSIA ® RLS ®

Toate drepturile rezervate.

Nu este permisă utilizarea comercială a materialelor.

Informații destinate profesioniștilor din domeniul sănătății.

Colestază gravidă - 6 cauze ale bolii

Sarcina colestază - cauze și simptome. Efectele colestazei gestaționale asupra mamei și copilului. Metode pentru tratamentul corect al colestazei la femeile gravide.

Colestaza intrahepatică a femeilor însărcinate afectează 2% din femeile însărcinate din Rusia. Proporția femeilor care suferă de colestază în timpul sarcinii este mult mai mare în America de Sud și atinge 25%.

Stagnarea bilei este înțeleasă ca fiind dificultatea secreției bilei în conducta biliară și acumularea de bilă în celulele hepatice. În articolele site-ului veți găsi răspunsul la întrebarea: Se produce stază biliară dacă nu există vezică biliară?.

Femeile gravide suferă de colestază intrahepatică (HCB). Acest lucru apare ca urmare a unei încălcări a fluxului bilă la nivelul celulelor hepatice - hepatocite. Această boală amenință copilul nenăscut.

Copolesta gravidă ICB 10 - K.83.1.

Colestază în timpul sarcinii - opinia medicilor

Cauzele sarcinii de colestază

1. Staza biliară în hepatocite
2. Postpartum care depășește concentrația normală a acizilor biliari din ser
3. Hipersensibilitate la creșterea hormonilor sexuali în săptămâna a 30-a de sarcină - estrogen și progesteron
4. Supraactivitatea transaminazelor (AST și ALAT) - enzime implicate în metabolismul proteinelor metabolice
5. Creșterea concentrațiilor serice ale bilirubinei și fosfatazei alcaline
6. Tulburări tulburări ale conductelor biliare ca urmare a dietei sau a predispoziției genetice

Simptomele colestazelor grave

Simptomele colestazei nu sunt periculoase, doar neplăcute. Manifestă în trimestrul al treilea al sarcinii. Simptomele colestazei intrahepatice a femeilor gravide includ:

• mâncărime intensă a pielii picioarelor și a brațelor
• dificultăți la adormire și insomnie cauzată de mâncărime constante
• modificări ale pielii cauzate de zgârierea petelor mâncărime
• icter care apare în decurs de 1-4 săptămâni după mâncărime corporală
• greață, vărsături, pierderea apetitului
• mărirea ficatului

Mâncărimea pielii crește odată cu dezvoltarea sarcinii și se agravează imediat înainte de naștere. Sentimentul de mâncărime apare mai întâi pe brațe și picioare și în timp acoperă trunchiul, abdomenul, gâtul și fața. Simptomele de colestază dispar în decurs de trei săptămâni după nașterea copilului.

Discuții pe internet

Tratamentul colestazei la femeile gravide. Top 8 moduri

1. Eliminați cauzele de îngălbenire a pielii: hepatită și efectul anumitor medicamente
2. Începeți ameliorarea farmacologică a simptomelor bolii în departamentul de patologie a sarcinii
3. Utilizați colestiramină și antihistamină în caz de mâncărime persistente
4. Beți vitamina K pentru a reduce riscul de sângerare. Cholestaza sarcinii cauzează disfuncții hepatice și conduce la o tulburare de coagulare - prin urmare, tendința de sângerare crește
5. Luați în paralel cu dieta, dacă a existat o stagnare a bilei, colagog
6. Nu mâncați multe alimente grase, deoarece ficatul este slab.
7. Soda de refuz, dulciuri și alimente bogate în carbohidrați
8. Prefer mâncăruri coapte, fructe, legume și compoturi

Efectul colestazei gestaționale asupra mamei și copilului

Cholestasis nu interferează cu mama însărcinată și este uitată în curând după naștere. Dar problemele hepatice previne sarcina normală.

Riscuri pentru mamă care suferă de colestază gestatională:

• hemoragia cauzată de pierderea vitaminei k
• travaliul prematur cu simptome severe și icter

O femeie însărcinată cu colestază ar trebui:

• monitorizează fătul. Riscul de maturare rapidă a placentei este crescut, prin urmare, testul NST, CTG, Manning și amnioscopia sunt foarte importante.
• pentru a evalua mobilitatea fătului prin mișcările sale intrauterine. Colestază amenință moartea fetală
• să ia o decizie de a accelera eliberarea în caz de colestază severă în a 25-a săptămână de sarcină
• decide cu privire la stimularea artificială a travaliului și a operației cezariene cu colestază intrahepatică
• nu uitați că procentul de complicații crește proporțional cu durata sarcinii
• amintiți-vă că colestaza severă duce la întreruperea sarcinii înainte de săptămâna 36
• Nu utilizați contracepția hormonală orală cu colestază intrapeptică. Boala apare adesea cu sarcini repetate și apare la 40% dintre femeile care dau naștere celui de-al doilea copil.

Femeile gravide trebuie să fie examinate. Diagnosticul precoce și tratamentul adecvat al colestazei se termină în nașterea naturală, fără a pune în pericol mama și copilul.

CHOLESTASTASELE NEONATALE CAUZATE DE PATOLOGIA PERINATĂ ÎN CALDUL EXTERIOR

Chistrostază tranzitorie la nou-născuți.

Colestaza neonatală datorată patologiei perinatale extrahepatice reprezintă o încălcare a funcției de excreție a sistemului hepatobiliar, cauzată de o combinație de factori patologici și iatrogenici ai perioadei perinatale, precum și imaturitatea morfofuncțională a ficatului.

P59.1 - sindrom de îngroșare a bilei.

K83.9 - Boala tractului biliar.

Structura cauzelor extrahepatice ale formării colestazei neonatale este dominată de condiții însoțite de dezvoltarea hipoxiei sau ischemiei sistemului hepatobiliar, hipoperfuzia

Gastro-intestinale, hipoglicemie persistentă, acidoză metabolică și insuficiență cardiovasculară congestivă. Funcția de excreție a sistemului hepato-biliare poate să fie determinată de creșterea conținutului de bilirubină în HDN, datorită modificării semnificative a proprietăților coloidale ale bilei, creșterii vâscozității și, în unele cazuri, datorită efectului toxic direct al bilirubinei asupra membranelor hepatocitelor și asupra mitocondriilor celulare. Un loc important este ocupat de infecții bacteriene sistemice și localizate care declanșează sinteza și excreția unei cascade complexe de mediatori inflamatori cu celule Kupffer și de asemenea cu hepatocite și celule endoteliale sinusoidale, care au un impact direct asupra formării și excreției bilei. Măsurile terapeutice efectuate de nou-născut în condițiile RITN includ medicamente potențial hepatotoxice, fonduri pentru PP. Ele contribuie, de asemenea, la încălcarea stării funcționale a sistemului hepatobilar. Dezvoltarea colestazei este mai frecvent observată la sugarii prematuri prin acțiunea simultană a mai multor factori patologici și iatrogenici asupra funcției hepatice și a stării conductelor biliare.

Aceste modificări se bazează pe diferite modificări distructive ale conductelor biliare, permeabilitatea membranei la hepatocite și compușii intercelulari (în majoritatea cazurilor reversibile).

Formarea colestazei neonatale pe fondul patologiei perinatale extrahepatice este caracteristică perioadei neonatale, deoarece la această vârstă există imaturitatea morfofuncțională a sistemului hepatobiliar - rezultatul acțiunii combinate a factorilor patologici și iatrogenici.

Manifestările clinice includ icterul cu o tentă verzui, o creștere a mărimii ficatului, o culoare galbenă bogată în urină, episoade de scaun Acholia.

Atunci când se colectează anamneza, sunt detectate afecțiunile patologice ale perioadei perinatale și efectele terapeutice care contribuie la încălcarea funcției de excreție a ficatului.

La examinare, pacienții evaluează culoarea pielii și a sclerei, mărimea ficatului și a splinei, culoarea scaunului și a urinei.

Teste de laborator Analiza biochimică a sângelui:

• Creșterea markerilor colestazei: bilirubina directă cu mai mult de 20% comparativ cu nivelul fosfatazei alcaline totale, GGT, colesterolului, lipoproteinelor B și acizilor biliari.

• Adesea, o creștere întârziată (cu privire la colestază) a enzimelor de citoliză este observată mai puțin de 6-8 ori. Raportul ALT / AST este mai mic de 1.

• Indicatorii care reflectă funcția sintetică a ficatului (albumină, colină esterază), de regulă, nu se schimbă.

• Fibrinogenul, care reflectă funcția sintetică a ficatului, de regulă nu se schimbă.

• Adesea se detectează un nivel scăzut al indicelui de protrombină și PV, care este asociat cu o absorbție insuficientă a vitaminei K în intestin.

• Trebuie remarcat faptul că nivelul fibrinogenului, colesterolului și activitatea enzimei colinesterazice este cel mai obiectiv criteriu pentru funcția sintetică a ficatului la această vârstă. Deși scăderea numărului de albumină și protrombină în perioada neonatală se poate datora altor motive. Modificări ale indicelui de protrombină care ar putea fi

o consecință a deficienței vitaminei K este adesea observată în perioada neonatală ca urmare a deficienței tranzitorii a acestei vitamine și a altor cauze. Dezvoltarea colestazei este un factor suplimentar, deoarece absorbția vitaminei K în intestin se realizează cu participarea bilei. În majoritatea cazurilor, nivelul acestui indicator este restabilit atunci când se ia vitamina K (vikasol). Cauza hipoalbuminemiei poate fi deficitul de proteine ​​nutritive, care se observă adesea la sugari prematuri și la nou-născuți cu hipotrofie intrauterină.

La efectuarea ultrasunetelor, se observă modificări nespecifice sub formă de grade diferite de severitate a creșterii dimensiunii ficatului, o creștere slabă a echogenicității parenchimului său.

Scopul tratamentului: restabilirea permeabilității conductelor biliare.

Pentru a corecta sindromul secundar al malabsorbției de grăsime, care se dezvoltă ca rezultat al deficienței biliare a intestinului, este indicată alimentația terapeutică cu un conținut crescut de trigliceride cu catenă medie. Absorbția trigliceridelor cu lanț mediu se realizează în intestin fără participarea bilei, ceea ce determină eficacitatea acestei diete în condițiile unui flux insuficient de bilă în intestin. Dezvoltarea colestazei, cauzată de patologia perinatală extrahepatică, este mai frecvent observată la copiii prematuri, inclusiv copiii foarte prematuri, prin urmare următoarele componente ar trebui luate în considerare atunci când se alege o dietă terapeutică:

• severitatea și durata colestazei;

• vârsta gestațională și postnatală a copilului;

• încălcarea divizării și absorbției altor componente, inclusiv a proteinelor și a carbohidraților.

La copiii cu patologie severă perinatală, se poate observa o încălcare a proceselor de absorbție a proteinelor și a carbohidraților, care, împreună cu sindromul de malabsorbție a grăsimilor, datorită colestazei, servește ca indicație pentru utilizarea unei alimentații terapeutice adecvate (Figura 33-1). În acest caz, se recomandă utilizarea unui amestec pe bază de hidrolizat de proteine, care nu conține lactoză, care conține 50% trigliceride cu catenă medie.

La copiii prematuri și mai ales la cei prematur, în primele 2-3 săptămâni de viață, alegerea alimentației terapeutice este determinată de gradul de colestază. Prezența scaunelor albite, împreună cu o creștere semnificativă a excreției lipidelor cu fecale, reprezintă baza pentru numirea amestecurilor pe bază de hidrolizat de proteine. Cu manifestarea mai puțin pronunțată a colestazei și durata acesteia mai mică de 10 zile, se recomandă atribuirea unui amestec destinat hrănirii premature cu un conținut crescut (până la 30%) al trigliceridelor cu lanț mediu.

La copiii cu vârste mai mari de 2-3 săptămâni de viață cu o durată de colestază mai mare de 10 zile, este indicată prescrierea unei alimentații terapeutice cu conținut ridicat (până la 50%) de trigliceride cu lanț mediu.

Trebuie remarcat absența contraindicațiilor privind utilizarea laptelui matern. În același timp, doar alăptarea nu poate satisface nevoia copilului pentru principalele ingrediente și, mai presus de toate, pentru componenta de grăsime și, prin urmare, se recomandă combinarea laptelui matern cu un amestec terapeutic sub controlul dinamicii greutății și a compoziției lipidice a fecalelor. În plus, pentru a crește procentul de lapte matern în compoziția nutrițională, este posibil să se utilizeze preparate enzimatice care descompun grăsimi (Pancreatin (CREON) la o doză de 1000 U lipază / kg x zi)).

Etiotropic: tratament adecvat al bolii de bază, eliminarea sau restricționarea medicamentelor potențial hepatotoxice și a produselor din sânge, debut precoce al EP.

Patogenetic: atunci când se alege o terapie coleretică, este necesar să se țină seama de trăsăturile morfofuncționale ale sistemului hepatobiliar la nou-născuți, incluzând un nivel ridicat de sinteză a acizilor biliari primari și imaturitatea mecanismelor de excreție. La această vârstă, utilizarea preparatelor de acid ursodezoxicolic sub formă de suspensie într-o doză de 20-30 mg / kg x zi) în 2-3 doze este justificată cel mai mult patogenetic.

Cu durata colestazei, este prezentată utilizarea vitaminelor solubile în grăsimi (Tabelul 33-1).

Tabelul 33-1. Doze de vitamine solubile în grăsimi care sunt recomandate pentru nou-născuții cu durată de colestază mai mare de 10 zile (Eipsap, K. Ragelin1 ı1gShop Gog MeopaGe 2002)

SĂNĂTĂȚI ALE CĂRFURILOR ȘI BILIARULUI LA NOI SĂNĂTURI

Cea mai veche manifestare a majorității afecțiunilor hepatice și ale tractului biliar este sindromul de colestază.

În funcție de nivelul de afectare a sistemului hepatobiliar, este obișnuit să se izoleze bolile care se manifestă prin colestază extrahepatică și intrahepatică.

Bolile sistemului hepatobiliar, manifestate prin colestază extrahepatică

Cauzele colestazei extrahepatice la nou-născuți pot fi:

• Atrezia canalelor biliare extrahepatice (AVZHP).

• Chistul ductului biliar comun.

• Bile Tub sau pietre ale conductei biliare.

• Comprimarea canalului biliar comun.

Pentru bolile sistemului hepato-biliare, manifestate prin colestază extrahepatică, se caracterizează printr-o combinație de acholiu constanta a scaunului, activitate crescută a enzimei GGT și lipsa de vizualizare a vezicii biliare în timpul ultrasunetelor la post.

Atrezia sinonimelor inferioare ale conductelor hepatice

Atrezia biliară, obstrucția conductelor biliare extrahepatice.

AVZHP - obliterarea progresivă a canalelor biliare extrahepatice, începând cu perioada de dezvoltare intrauterină, cu implicarea treptată a sistemului biliar intrahepatic și formarea cirozei biliari.

44.2 Atrezia canalelor biliare.

AVP este cea mai frecventă cauză a colestazei extrahepatice și a colestazei neonatale în general. Incidența AVZHP variază în diferite țări de la 1: 3500 d: 1:20 LLC născuți vii. Ei observă o frecvență ridicată a apariției în partea franceză a Polineziei, în Japonia, Australia, Marea Britanie, Franța și Olanda. La fete, această boală este mai frecventă decât la băieți.

Un nivel scăzut al enzimei GGT în lichidul amniotic în săptămâna 18 de gestație poate indica AVZHP. Ecografia fătului în săptămâna 19 - 20 de gestație evidențiază o patologie combinată - atrezia canalelor biliare cu un chist al ductului biliar comun.

Există două forme de AVZHP:

• Forma sindromică în care AVZhP este combinată cu diferite anomalii de dezvoltare congenitală sub formă de polyslenia, tuberculoză vâscoasă, localizarea preodenală a venei portal, absența sau plasarea retrohepatică a ramurii interne a venei cava, malrotația intestinală.

• Formă neonidemică, în care nu există alte anomalii: malformații.

Există patru tipuri de boală:

• Tip I (3%) - atrezie numai a ductului biliar comun;

• Tipul II (6%) - un chist în poarta ficatului, conectat la căile biliare intrahepatice;

• Tipul III (19%) - atrezia canalelor hepatice stângi și drepte, a căilor biliare, a canalelor biliare chistice și comune sunt acceptabile;

• tip IV (72%) - atrezie a întregului sistem extrahepatic;

În prezent, etiologia nu este clară. Ei discută teoria malformațiilor, virale, genetice și altele. Conform teoriei malformațiilor, se sugerează absența canalizării marcajului epitelial primar în stadiul embrionar. Posibilitatea de a combina mai multe malformații poate vorbi

favoarea acestei teorii. Cu toate acestea, malformațiile sistemului biliar pot fi rezultatul infecției, intoxicației sau pot fi cauzate de alți factori patologici care afectează morfogeneza în stadiile incipiente ale dezvoltării intrauterine. Majoritatea copiilor cu AVZHP au meconium colorat cu bilă. Acest lucru sugerează un marcaj inițial normal al canalelor biliare și practic elimină teoria malformațiilor.

Teoria virală se bazează pe relația dintre persistența CMV, virusul sincițial respirator, virusul Epstein-Barr, virusul papilloma uman, precum și tipul III de reovirus și formarea AVHP.

Predispoziția teoriei genetice la dezvoltarea AVHP este confirmată de faptul că marea majoritate a acestor pacienți prezintă un antigen de leucocite uman: B12, A9-B5 și A28-B35.

Formarea AVZhP poate fi rezultatul morfogenezei anormale sau al deteriorării conductelor biliari formate în mod normal.

Sistemul gall extrahepatic se dezvoltă din partea caudală a embrionului hepatic în jurul celei de-a patra săptămâni de gestație.

Un rol determinant în patogeneza AVHD este jucat de sistemul imunitar. La efectuarea unui studiu citochimic al biopsiei hepatice, markerii celulari ai inflamației, inclusiv CB14, sunt macrofage pozitive care declanșează producerea unei cascade de reacții imunologice. Expresia moleculelor adezive intracelulare de tip I promovează formarea de leucocite Ag în jurul canalelor biliare, care, la rândul lor, declanșează un "atac limfocitar citotoxic". Procesul de inflamație a celulelor epiteliale ale conductelor biliare este însoțit de producția activă de factori de creștere care stimulează transcripția colagenului de tip I, care stă la baza fibrozei peridactale.

În cele mai multe cazuri, copiii cu AVZHP născuți pe termen lung cu indicatori antropometrici corespunzători normei fiziologice. Icterul apare în a doua zi a vieții, adică în termeni normali pentru icterul fiziologic. Aproximativ 2/3 dintre pacienți au observat o scădere a intensității icterului până la sfârșitul celei de-a 1-2 săptămâni de viață, urmată de creșterea treptată și apariția unui ton pielii verzui până la sfârșitul primei luni. Scaun Acholia - cea mai veche și cea mai persistentă boală clinică. Aspectul său este adesea precedat de descărcarea de gestiune a meconiului. Atunci când se evaluează culoarea scaunului, trebuie de asemenea să se reamintească faptul că, atunci când se utilizează unele amestecuri terapeutice (Humana cu adăugarea de lipoproteine ​​și trigliceride cu catenă medie, Alphare), diferite nuanțe de gri pot fi echivalente cu scaunele albite. Caracteristic pentru absența AVZHP de hepatomegalie la naștere, urmată de o creștere a mărimii ficatului și o schimbare a consistenței sale de la elastic la dens în primele două luni de viață. La vârsta de 1 lună sindromul hemoragic se poate dezvolta (sângerare a membranelor mucoase ale tractului gastro-intestinal, plăgi ombilicale, hemoragie intracraniană). Până la vârsta de 12 luni de viață, de regulă, se formează un deficit de greutate, a cărui severitate depinde de tipul de hrănire al copilului. Cea mai pronunțată deficiență este observată în timpul alăptării sau utilizarea amestecurilor artificiale destinate hrănirii nou-născuților sănătoși. Atunci când se utilizează alimentația clinică, caloriile înalte, cu despărțirea parțială a diferitelor componente, lipsa de greutate poate fi absentă sau poate fi puțin pronunțată. Semnele de hipertensiune portală, splenomegalie, precum și pruritul și xantomii apar fără tratament chirurgical până la vârsta de 5-6 luni. care cresc progresiv și indică formarea cirozei biliari.

DIAGNOSTICA Cercetare fizica

La colectarea istoricului, este necesar să se clarifice caracteristicile cursului sarcinii, perioada de naștere, starea copilului la naștere și indicatorii lui antropometrici. Timpul de icter, culoarea scaunului și dimensiunea ficatului la naștere.

Examinarea fizică a pacienților evaluează culoarea pielii și a sclerei, mărimea ficatului și a splinei, culoarea scaunului și a urinei, precum și dezvoltarea fizică. Atunci când se utilizează unele amestecuri terapeutice (Humana cu adaos de lipoproteine ​​și trigliceride cu lanț mediu, Alfar), echivalentul scaunelor albite poate fi diferite nuanțe de gri de la lumină la întuneric.

Este posibilă identificarea hematoamelor în diferite zone ale corpului și sângerarea plăgilor ombilicale, care este asociată cu o deficiență a factorilor de coagulare a sângelui dependentă de vitamina K datorită absorbției insuficiente a vitaminei K în intestin.

Test de sânge biochimic:

• o creștere a bilirubinei datorată unei fracțiuni directe de peste 20% comparativ cu nivelul bilirubinei totale (un semn timpuriu);

• caracterizată prin apariția altor markeri biochimici ai colestază (GGT), (3-lipoprotein, colesterol, activitate crescută a ALP, acizilor biliari), a căror severitate crește de la o creștere minimă a dinamicii în timpul primelor 2-3 săptămâni de viață la o creștere semnificativă a 2-3 luni;

• Activitatea enzimelor de citoliză (ALT, AST) crește moderat și, de regulă, este întârziată. În majoritatea cazurilor, în primele 2-3 săptămâni după naștere, acești indicatori rămân în limitele normale și apoi cresc treptat;

• nivelul albuminei, colinesteraza, care reflectă funcția sintetică a ficatului, nu se modifică în stadiile incipiente ale bolii (în primele 3-4 luni de viață).

• fibrinogenul, care reflectă funcția sintetică a ficatului, nu se modifică în primele 4-5 luni. Odată cu dezvoltarea sindromului hemoragic a apărut un nivel scăzut al indicelui de protrombină și PTV, care este asociat cu o absorbție insuficientă a vitaminei K în intestin.

Cu ultrasunete a sistemului hepato-biliare, vezica biliară pe stomacul gol nu poate fi vizualizată sau poate fi definită ca o "tulpină hiperechoică" (Fig.32-2, vezi inserția de culoare).

În unele cazuri, atrezia canalelor biliare dezvăluie extinderea canalelor biliare intrahepatice, mai puțin frecvent - chisturi în poarta ficatului și polisplenie. La primirea ultrasunete, iar rezultatele lipsa discutabile de informații exacte cu privire la culoarea și pacientul este indicat să se efectueze testul folosind acidul ursodeoxicolic, al cărui scop 20 mg / kghsut) timp de 1,5-2 săptămâni la AVZHP cu ultrasunete nu modifică modelul vezicii biliare, iar scaunul este decolorate.

Scintigrafia epatobiană: are o sensibilitate destul de ridicată la pacienții cu AVHP. Este posibil să se observe absența substanței radioizotopice care intră în intestin, împreună cu o absorbție satisfăcătoare și funcția cumulativă a ficatului.

Retromgradul colecistocholangiografic are o serie de limitări tehnice la copii în primele luni de viață. În perioada neonatală, acest studiu nu este efectuat.

MR. Acest studiu are o sensibilitate ridicată (100%), specificitate (96%) și fiabilitate (98%). RMN este cea mai corectă metodă de cercetare neinvazivă, ceea ce permite un diagnostic clar.

Biopsie hepatică. Modificările micro-macroscopice depind de stadiul bolii, care este direct legat de vârsta copilului. O imagine tipică histologică a AVZHP include colestază, proliferarea periportală a ductulilor, prezența trombilor biliari în canalele biliare intrahepatice. Transformarea ganglionară a hepatocitelor se observă în 15% din cazuri. Fibroza progresează de la periportal, perilobular la ciroză micronodulară până la vârsta de 4-5 luni.

AVZHP diferențiază de alte boli ale ficatului si hepatobiliare, manifestând colestaza cea mai mare dificultate este de diagnostic diferențial pentru sindromul Alagille, care se bazează pe hipoplazia congenitală de canal biliar intrahepatic juxtapuse cu defecte sau anomalii ale altor organe.

Identificarea AVZHP - indicația pentru consultarea chirurgului.

Scopul tratamentului: restabilirea permeabilității conductelor biliare. Copiii cu AVZHP sunt internați la spital pentru tratamentul chirurgical.

Nutriția medicală este utilizată atât în ​​perioada pre- și postoperatorie pentru a restabili deficitul de greutate. Absorbția trigliceridelor cu lanț mediu nu depinde de conținutul de bilă din intestin, deoarece, având o solubilitate mai mare în apă, ele sunt absorbite în stomac și intestinul subțire fără participarea acizilor biliari. După o corecție chirurgicală în timp util a AVZhP, restaurarea stării funcționale a tractului gastrointestinal necesită o perioadă lungă de timp. În cele mai multe cazuri, malabsorbția secundară a grăsimilor este observată de la câteva săptămâni până la câteva luni după tratamentul chirurgical, ceea ce determină necesitatea utilizării unei alimentații terapeutice.

In administrarea ilustrat preoperatorie a unor doze mari de vitamine liposolubile interior: vitamina D într-o doză de 5000-8000 UI / zi, vitamina A, la o doză de 5-2000 000 UI / zi, vitamina E - 20-25 UI / kghsut), vitamina RS - 1 mg / kghsut). Este recomandabilă introducerea vitaminei K sub controlul indicelui de protrombină. În cazul unei scăderi a indicelui de protrombină sub 40%, administrarea parenterală (intramusculară) a vitaminei K la o doză de 1 mg / kghsut este arătată timp de 3 zile, urmată de trecerea la administrarea orală. De asemenea, prescris macro și micronutrienți: calciu - 50 mg / kghsut). fosfor - 25 mg / kghsut), zinc (sulfat de zinc) - 1 mg / kghsut). Durata tratamentului depinde de eficacitatea tratamentului chirurgical al AVZHP și de deficiența anterioară a vitaminelor, macro- și micronutrienți.

După portoenterostomie hepatică (în conformitate cu Kasai): terapia antiinflamatorie și coleretică trebuie efectuată în perioada postoperatorie.

Schema de terapie postoperatorie:

• prima zi - 10 mg / kghsut);

• ziua a 2-a - 8 mg / kghsut);

• a 3-a zi - 6 mg / kghsut);

• a 4-a zi - 5 mg / kghsut);

• a 5-a zi - 4 mg / kghsut);

• a șasea zi - 3 mg / kghsut);

• Ziua a șaptea - 2 mg / (kgș).

Apoi 0,5 mg / kghsut) oral la nivelul bilirubinei sub 40 μmol / l. Excepțiile sunt pacienții cu un grad semnificativ de inflamație în examinarea histologică a probelor de biopsie hepatică și semnele clinice și de laborator ale infecției acute, generalizate (etiologia virală, bacteriană sau mixtă) în perioada postoperatorie. În acest caz, utilizarea prednisonului trebuie întreruptă.

Medicamente antibacteriene cu spectru larg. Schema inițială: cefalosporine generatoare III + metronidazol într-o doză terapeutică standard, apoi se prescriu antibiotice luând în considerare cercetarea microbiologică.

Cu un rezultat pozitiv, PCR pe CMV în biopsia ficatului și în sânge conectează o terapie specifică: administrarea intravenoasă a unei imunoglobuline contra CMV (Neocytotect) conform schemei. În cazul detectării ADN-ului CMV în sânge după tratament, repetați cursul tratamentului cu acest medicament.

Pentru cele mai bune rezultate, este necesară diagnosticarea precoce a AVZhP și trimiterea în timp util a chirurgilor.

Operarea portoenterostomiei hepatice (de Kasai). Perioada optimă pentru această operație este primele două luni de viață. Atunci când efectuați o operație la vârsta de 3 luni sau mai mult, eficacitatea acesteia este redusă semnificativ. Copiii cu vârste mai mari de 4 luni de la operație nu pot fi utilizați. Principiul de Kasai chirurgical (gepatoportoenterostomii) este de a separa structurile situate în hepatis porta și care dețin la acest nivel de secțiune transversală „reziduu fibros“ duct biliar. Această incizie deschide lumenul conductelor biliare intrahepatice care sunt încă acceptabile.

După operație, complicațiile sunt posibile sub formă de colangită, hipertensiune portală, sindrom hepato-pulmonar sau hipertensiune pulmonară, chisturi intrahepatice și tumori. Pentru prevenirea și tratamentul colangita după externare a copilului din spital continua sa anti-inflamator terapie sulfametosazolom trimetoprim (Bactrim) la o doză de 30 mg / kghsut) de sulfametoxazol sau 6 mg / kg / zi trimetoprim timp de 3 luni de tranziție postoperatorie ulterior la primirea preparatului 2 ori pe săptămână pentru primul an. Odată cu dezvoltarea cholangitei este prezentată numirea de medicamente antibacteriene cu spectru larg.

De asemenea, recomandă administrarea continuă de acid ursodezoxicolic sub formă de suspensie în doză de 20 mg / kg și zi) în două doze divizate.

Transplantul de ficat este a doua etapă a intervenției chirurgicale. Fără intervenția chirurgicală Kasai, necesitatea transplantului de ficat apare deja la vârsta de 6-10 luni și, de regulă, greutatea pacienților nu depășește 6-7 kg.

Supraviețuirea pacienților după operația portoenterostomiei hepatice: de 5 ani până la 40-60%, de 10 ani - până la 2533%, de 20 de ani - 10-20%. Rata de supraviețuire a pacienților cu AVZHP după transplantul hepatic depășește în prezent 90%.