BOLI METABOLICE ALE FERICII.
Bolile metabolice ale ficatului sunt boli comune ale sistemului digestiv.
Ele sunt împărțite în:
1) primar, în care dezvoltarea proceselor patologice datorate prezenței mutațiilor genetice,
2) secundar, care rezultă din acțiunea xenobioticelor exogene și endogene.
În plus, tezaurismul, o boală de acumulare, în care conținutul de substanțe metabolice crește nu numai în ficat, ci și în alte organe, celule și fluide ale corpului, este izolat separat. Tulburările metabolice primare și secundare se referă la aproape toate funcțiile hepatocitelor, incluzând tulburările metabolice ale bilirubinei, acizilor biliari, proteinei, aminoacizilor, lipidelor, carbohidraților, glicoproteinelor, porfirinei, cuprului, fierului și mucopolizaharidelor.
Cel mai frecvent ficat gras.
DISTROFIA LIEIREA FATĂ.
Distrofia hepatică fatală (hepatoză grasă, infiltrare grasă, steatoză hepatică, ficat gras) este o boală sau sindrom independent datorită distrofiei grase a celulelor hepatice.
Se numește ficatul gras, mai mult de 5% din masa cărora este grasă, în principal sub formă de trigliceride sau dacă conținutul de trigliceride este mai mare de 10% din masa uscată a ficatului.
Ficatul gras se dezvoltă prin încălcarea metabolismului grăsimilor, provocat fie de un defect de hepatocite, fie de un consum excesiv de grăsimi, acizi grași sau carbohidrați, care depășesc capacitatea hepatocitelor de a secreta lipide.
1. Alcool - steatoză alcoolică și steatohepatită.
2. Tulburări metabolice (obezitatea viscerală, diabetul de tip 2, sindromul metabolic) - boală hepatică nealcoolică grasă.
3. Cauzele formării unor forme secundare de steatoză hepatică care nu sunt legate de consumul de alcool și nu sunt incluse în cadrul așa-numitului sindrom metabolic
3.1. gastrică și intestinală din cauza obezității
3.2. medicamente (corticosteroizi, estrogeni sintetici, metotrexat, cocaină, aspirină, amiodaronă, nifedipină, diltiazem, tamoxifen, tetraciclină, agenți antivirali (zidovudină)
3.3. tulburări metabolice ereditare (betalipoproteinemie, lipodistrofie, boli de acumulare a colesterolului)
3.4. infecții (sindromul de creștere a bacteriilor din intestinul subțire, de exemplu, cu infecție HIV)
3.5. acțiunea substanțelor hepatotoxice (fosfor, ciuperci, produse petrochimice, solvenți organici)
3.6. bolile cronice debilitante (cancer, insuficiență cardiovasculară congestivă, boli pulmonare etc.);
3.7. psoriazis, guta, boli difuze ale țesutului conjunctiv;
3.8. intervenții chirurgicale: impunerea unei anastomoze jejunale, gastroplastia pentru obezitatea patologică, impunerea stomiei biliar-pancreatice, rezecția extensivă a jejunului.
Patogenia hepatozei grase nu este complet clară. Teoretic, este posibil să se presupună cel puțin următoarele mecanisme de acumulare a lipidelor în ficat.
1. Creșteți aportul de grăsimi la ficat.
1.1. Supraîncărcarea prin ficat cu grăsimi comestibile.
1.2. Excesul de carbohidrați care intră în ficat poate fi transformat în acizi grași.
1.3. Deficitul hepatic al glicogenului, care conduce la mobilizarea grăsimilor din depozit și determină o depunere crescută în ficat (în timpul postului).
1.4. Creșterea secreției hormonului somatotropic al glandei pituitare, mobilizarea grăsimilor din depozitele de grăsimi (pentru bolile endocrinologice).
1.5. Etanolul contribuie la eliberarea catecolaminelor, care provoacă mobilizarea grăsimilor din depozitele de grăsimi periferice, ceea ce crește cantitatea de acizi grași care intră în ficat. Etanolul afectează utilizarea acizilor grași și a trigliceridelor liberi de țesutul muscular.
1.6. Metabolismul etanolului din organism utilizează cantități mari de NAD, care sunt necesare pentru etapa finală de oxidare a acizilor grași. Există o deficiență a NAD, care duce la acumularea de acizi grași în ficat, cu transformarea lor în trigliceride.
1.7. Perturbarea metabolismului NAD și NADH duce la o scădere a oxidării grăsimii în organism, de asemenea, în insuficiența respiratorie, anemie.
2. Tulburări în eliberarea grăsimii (trigliceridelor) din ficat
Îndepărtarea trigliceridelor din hepatocite implică legarea la apoproteină, fosfolidă și colesterol pentru a forma lipoproteine cu densitate foarte scăzută (VLDL). Poate oprimarea acestor procese. Astfel, patogeneza hepatozei grase este redusă la un dezechilibru între aportul de lipide din ficat și metabolismul în ficat, formarea și eliberarea lipoproteinelor din ficat.
Există două grupe de semne morfologice de acumulare a grăsimilor în ficat: macroscopice și microscopice:
1) obezitatea macrodrope (macroscopică)
2) obezitate mică (microscopică).
În cazul unei obezități mari (picături) macroscopice, grăsimea însăși nu afectează hepatocitele. Dar este nefavorabilă prezența steatonezrozei, atunci când există umflarea hepatocitelor și depunerea corpurilor hialine Mallory în ele, acumularea de neutrofile în jurul hepatocitelor și dezvoltarea fibrozei pericelulari în spațiile Disse.
În cazul obezității la scară mică, necroza hepatocitelor este de obicei ușoară. Metabolismul poate fi perturbat semnificativ, în special în mitocondrii.
Manifestările clinice ale hepatozei grase sunt mai puțin pronunțate, mai des fiind asimptomatice.
Cursa asimptomatică este caracteristică obezității pe scară largă. Uneori pot apărea plângeri de greutate și disconfort, durere în hipocondrul drept, agravată de mișcare. Această durere este asociată cu acumularea rapidă de grăsimi. Deci, în cazul hepatozei alcoolice, pacienții se plâng, pe lângă durere, la intoleranța la alimente grase, slăbiciune generală, oboseală rapidă, iritabilitate și performanță redusă.
Boli însoțite de obezitate de dimensiuni reduse sunt adesea manifestate prin oboseală, greață, vărsături, icter de intensitate variabilă, afectare a funcției renale, constienta afectată. Cu toate acestea, acest lucru se datorează nu numai daune hepatice, deoarece trigliceridele se pot acumula în tubulii rinichilor, uneori miocardul, creierul și pancreasul. Acestea sunt boli grave, adesea în pericol viața pacienților.
Semnul clinic principal al hepatozei grase este hepatomegalia - ficatul este mărit moderat, consistența densității sale moderate (elastic sau testovat), marginea este curbată (uneori ascuțită) suprafața este netedă, palparea moderată dureroasă. O creștere semnificativ mai mare a ficatului este observată în prezența unei reacții inflamatorii.
În studiile de laborator, există o creștere moderată a activității ALT și AST (de 2-5 ori comparativ cu norma), o creștere a fosfatazei alcaline (de 2-3 ori comparativ cu norma). La 50% dintre pacienți există o creștere a conținutului de feritină.
Ecografia arată următoarele semne de steatoză hepatică: hepatomegalie; creșterea echogenicității parenchimului, modelul vascular distrus.
CT și RMN indică o scădere a coeficientului de absorbție, vă permite să monitorizați eficacitatea tratamentului. Cu CT, se determină o densitate uniformă a structurii hepatice. Infiltrația locală grasă este uneori dificil de diferențiat de alte boli hepatice focale.
Hepatografia radioizotopică arată o încălcare a funcției secretoare-excretoare a ficatului.
Cea mai bună metodă de diagnostic este biopsia. În cele mai multe cazuri, cantitatea de grăsime este în hepatocitele din zona lobulară centrală. În timpul intoxicației, deficitul de proteine, otrăvirea, grăsimea este distribuită în principal în zona portalului. Dacă modificările de grăsime sunt slab exprimate, ele pot fi identificate prin colorarea secțiunilor înghețate cu Sudan III.
Mai întâi, trebuie fie să eliminați sau să minimalizați efectul factorului care a condus la depunerea de grăsimi în ficat.
Toți pacienții au nevoie de o dietă cu conținut scăzut de grăsimi. Dieta recomandată "P", vitamine, oligoelemente.
Pentru a reduce greutatea corporală, poate fi administrat un inhibitor al lipazei gastrointestinale, medicamentul orlistat. Previne împrăștierea și absorbția ulterioară a grăsimilor dietetice.
În prezent, sensibilizatorii cu insulină au ajuns în prim plan: tiazolidindionele, care cresc sensibilitatea la insulină și contribuie la reducerea obezității. Metforminul are același mecanism de acțiune.
Antioxidanții sunt de asemenea utilizați în tratament. Aceste medicamente ajută la reducerea nivelului seric al transaminazelor. Aceasta se aplică acidului ursodeoxicolic, care poate fi prescris, concentrându-se asupra efectului său citoprotector.
În practica clinică, alți hepatoprotectori - fosfolipidele esențiale, silymarin / silibinin - sunt utilizate pe scară largă pentru a trata steatoza.
Boală hepatică metabolică
Acestea includ hemocromatoza, boala lui Wilson, deficienta α1-antitripsină, glicogenoză.
Hemocromatoza congenitală este moștenită într-o manieră autosomală dominantă și se caracterizează prin retenție de fier și, prin urmare, leziuni hepatice. pancreasul, inima, articulațiile, gonadele și pielea. Gena hemocromatozei este localizată pe perechea 6 a cromozomilor (C 282 Y). Un defect genetic este asociat cu înlocuirea cisteinei cu tirozină la etapa 282. A doua mutație se datorează înlocuirii histidinei cu aspartat la etapa 63 (H 63 D). Testele genetice sunt disponibile și sunt efectuate în laboratoare de diagnostic clinic specializate. Hemocromatoza este cea mai răspândită în rândul popoarelor din Caucaz, unde gena se găsește la 1 din 20 de persoane și boala apare cu o frecvență de 1 caz la 400. Incidența la femei și bărbați este de 1:10, respectiv. Testarea genetică vă permite să diagnosticați hemocromatoza înainte de apariția simptomelor.
O imagine clinică tipică se dezvoltă predominant la bărbații de vârstă mijlocie și se caracterizează prin letargie, somnolență, hepatomegalie, culoare cutanată gri, potență redusă și, în unele cazuri, dezvoltarea diabetului. Dezvoltarea maximă a bolii este de la vârsta de 40 până la 60 de ani, dar la femei se poate produce ulterior (datorită pierderii permanente a fierului în timpul menstruației). Pigmentarea pielii este asociată cu acumularea de melanină și, într-o măsură mai mică, de fier.
Diagnosticul de hemocromatoză se bazează pe determinarea concentrației de fier din ser, feritină, transferină, screening genetic și concentrația de fier hepatic.
Boala Konovalov-Wilson.
Boala Wilson (BV, boala Konovalov-Wilson) este moștenită într-o manieră autosomală recesivă, cu metabolismul de cupru afectat cu sindrom neuropsihic și dezvoltarea hepatitei cronice. Gena pentru boala lui Wilson (ATP7B) este localizată pe cromozomul 13 și codifică o proteină (adenozin trifosfatază de tip P) responsabilă pentru transportul intracelular de ioni de cupru. Până în prezent, au fost descrise mai mult de 250 de mutații ale acestei gene, care sunt asociate cu degradarea excesivă a cuprului în bilă și acumularea progresivă a acestui element, mai întâi în ficat și apoi în alte organe și țesuturi (CNS, rinichi, inimă, os și sistem de articulație) daune toxice și disfuncții ale organelor implicate în proces. Imaginea clinică a BV este caracterizată de variabilitatea semnificativă a simptomelor și a evoluției, care, probabil, este asociată cu polimorfismul genetic al bolii. În cazuri tipice (la 42% dintre pacienți), debutul bolii este reprezentat de una dintre variantele de afectare hepatică: o imagine a hepatitei acute sau cronice, ciroza și, cel mai adesea, insuficiența hepatică acută.
În unele cazuri, afectarea hepatică este asimptomatică, iar boala manifestă simptome neuropsihiatrice, care includ distonie musculară, dizartrie, tremor, modificări de personalitate, mai puțin frecvent (în 6% din cazuri) crize epileptice. Dezvoltarea simptomelor neuropsihiatrice apare mai des în 2-3 decenii de viață și este, de obicei, asociată cu apariția inelelor Kaiser-Fleischer - depuneri de cupru în membrana de cornee din Descemet, sub forma de colorare maro aurie sau verzui.
La 15% dintre pacienți, boala se manifestă printr-o imagine a anemiei hemolitice acute cu un test Coombs negativ. Hemoliza este, de obicei, tranzitorie și poate fi cu câțiva ani înainte de manifestarea hepatică. Dezvoltarea hemolizei este asociată cu afectarea toxică a membranelor eritrocitare datorită moarței masive a hepatocitelor și eliberării unor cantități semnificative de cupru în sânge. BV poate fi asociat cu alte sindroame citopenice, mai frecvent cu trombocitopenie moderată sau profundă, în prezența gaarocitopoiezei conservate.
O manifestare caracteristică, dar nespecifică a BV este o leziune a sistemului osteoarticular. Artropatia care implică articulații mari (genunchi, șold) și articulații mici (încheietura mâinii, coloanei vertebrale) apare la 25-50% dintre pacienți, majoritatea cu vârsta peste 20 de ani. O examinare cu raze X a sistemului osteoarticular evidențiază osteoporoză și modificări degenerative ale articulațiilor: osteofite, scleroză, pseudochistă subcristică și fragmentare osoasă.
Printre alte manifestări clinice ale BV, se remarcă leziuni renale, care apar cu diferite afectări ale funcției lor (glucozurie, aminoacidurie, hiperfosfaturie, hipercalciurie); inima (aritmii, modificări în segmentul ST și val T la ECG); sistemul endocrin (ginecomastie, toleranta la glucoza afectata) si piele (hiperpigmentare, gauri albastre in patul unghiilor).
Diagnosticul BV este stabilit pe baza unei evaluări complete a imaginii clinice și de laborator a bolii. BV trebuie sugerată la pacienții tineri (100 μg / zi). Cu toate acestea, concentrațiile normale de ceruloplasmin și cupru în ser și urină nu exclud diagnosticul de BV.
Biopsie hepatică. Imaginea morfologică a afectării hepatice nu are caracteristici specifice: se detectează modificări ale celulelor distrofice, necroză, infiltrare inflamatorie slabă și fibroză exprimată în grade diferite. Determinarea concentrației de cupru în țesutul hepatic este utilizată ca metodă de diagnosticare: o creștere a conținutului de cupru de peste 250 μg / g de substanță uscată a țesutului hepatic confirmă diagnosticul de BV.
Cercetarea genetică moleculară permite identificarea mutațiilor genei ATB7 și confirmarea diagnosticului presupus de BV cu o precizie ridicată.
CT, RMN și electroencefalografia creierului trebuie efectuate pentru a identifica și evalua amploarea leziunilor cerebrale. RMN poate dezvălui modificări tipice pentru BV: atrofia și compactarea structurii ganglionilor bazali și a nucleului lenticular.
Pentru a identifica și evalua amploarea leziunilor la alte organe, este necesar să se efectueze o serie întreagă de studii de laborator și instrumentale suplimentare, care includ: teste de sânge și urină, ultrasunete ale organelor abdominale și rinichi, ECG și ecocardiografie, radiografie sau RMN ale sistemului osos-articulație.
α1-antitripsina, o glicoproteină sintetizată și secretizată de ficat, este cel mai important inhibitor al proteazelor serice. Gena care codifică A1-AT este localizată pe cromozomul 14. A1-AT este moștenit de o serie de alele codominante, denumite sistem Pi. În acest loc, există aproximativ 75 de alele diferite care pot fi izolate prin focalizare izoelectrică sau prin electroforeză în agaroză într-un mediu acid sau prin reacție în lanț a polimerazei.
În mod normal, alela M. se găsește. Alelele Z și S sunt cele mai frecvente alele patologice care predispun la apariția bolii. Structura antitripsinei Z diferă de cea a lui M prin înlocuirea acidului glutamic cu lizina într-o peptidă și cu valina în antitripsina S.
La copiii cu această boală există o predispoziție la afecțiunile hepatice, la adulți - la bolile pulmonare obstructive. A1-AT este principalul inhibitor al elastazei secretate de macrofagele alveolare și leucocitele polimorfonucleare, oferind 90% din activitatea anti-elastazei (10% este alfa-2-macroglobulina, alfa-anti-chemotripsina și elastazele cu țesut molecular scăzut).
Având o greutate moleculară relativ mică (54.000), AI-AT pătrunde bine în țesuturi; de asemenea, efectuează o funcție de transport, revenind cu proteaza legată la sânge, unde este expusă altor inhibitori și sistemului reticuloendotelial.
Glicogenoza este un grup de boli caracterizate prin acumularea excesivă și / sau patologică de glicogen în diferite țesuturi. Majoritatea acestor tulburări cauzează o deficiență a producției de glucoză în ficat, însoțită de hipoglicemie. Majoritatea glicogenelor sunt moștenite într-o manieră autosomală recesivă, cu excepția tipului de podea IV.
Glicogenele sunt caracterizate prin hepatomegalie severă, datorită creșterii ambelor lobi (suprafața ficatului este netedă, consistența este ușor îngroșată), absența sau ușoară splenomegalie, depunerea excesivă de grăsimi într-un tip de tip cushingoid; în tipuri musculare, hipertrofia mușchilor femurali și gastrocnemius, hipotonia musculară și spasmele după exerciții fizice. Dezvoltarea psihomotorie este, de obicei, normală. Hipoglicemia este cea mai frecventă la tipurile 1, 3 și 4.
- nivelul glucozei, lactatului, acidului uric și al transaminazei pe stomacul gol
- glicemic, curbele lactatemice
- "Standardul de aur" pentru diagnosticul de glicogenoză este determinarea activității enzimatice în țesutul ficatului, intestinelor, rinichilor sau în leucocitele din sânge; biopsia hepatică fără capacitatea de a efectua diagnostice enzimatice este prezentată numai în cazuri îndoielnice;
- Recent, metodele de biologie moleculară au fost utilizate pentru a diagnostica glicogenoza (detectarea unui defect genetic prin
PCR și hibridizarea ulterioară cu oligonucleotide specifice). Biopsia introduce o acumulare excesivă de glicogen.
BOLI METABOLICE ALE FERICII
HEPATITA
Hepatita este o boală inflamatorie a ficatului. Clinic secreta hepatita acuta si cronica.
Cel mai adesea, hepatita acută are etiologie virală, deși toxice acute (inclusiv droguri și alcool), hepatită autoimună biliară și genetică sunt frecvente,
Acută de hapatiți virali.
Hepatita virală acută are cea mai mare pondere în frecvența apariției. Pana in prezent, au fost identificati numeroase virusuri hepatitice: A, B, C, D, E, TTV si un numar de virusi supusi identificarii. Fiecare dintre aceste virusuri are o altă cale de infectare, timpul de incubație și, cel mai important, consecințele infecției.
Virusul hepatitei A este agentul cauzator al așa-numitei hepatite epidemice. Este, de obicei, transmisă pe cale fecal-orală și este distribuită, de obicei în grupuri, în special copii, în familii. Perioada de incubație a bolii este de 14 - 45 de zile. Boala nu intră într-o formă cronică, iar în mai mult de 99% dintre cazuri apare o recuperare completă. Cu toate acestea, după ce suferă hepatită virală acută acută, pacienții dezvoltă adesea colecistită cronică sau colelitiază.
Virusul hepatitei B este extrem de răspândit în întreaga lume. În fiecare an, sunt înregistrate numai 250.000 de cazuri noi de infecție cu virusul hepatitei B. Virusul hepatitei B se transmite prin cale parenterală (injecție, transfuzie de sânge, administrare de medicamente din sânge, de exemplu, imunoglobuline), sexual (atât heterosexual cât și homosexual) sau verticale (mamă-copil). Perioada de incubație a bolii este de 30-100 de zile. La infectarea nou-născuților, purtătorul de virus se dezvoltă la aproape 90% dintre pacienți. La infectarea copiilor mici, infecția cu virus se dezvoltă la jumătate dintre pacienți. Atunci când copiii mai mari se îmbolnăvesc, transportorul de virus se dezvoltă în aproape 20% dintre pacienți. Cu boala acută a adulților, recuperarea survine la mai mult de 85% dintre pacienți. Chronizarea bolii apare la aproape 10% dintre pacienții cu rezultate în ciroză hepatică la 1% dintre aceștia. Trebuie remarcat faptul că, cu transmiterea verticală a virusului (mamă-copil), riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular primar (cancer la ficat) crește de 200 ori comparativ cu transmisia orizontală a infecției.
Spreadul virusului hepatitic, precum și virusul hepatitei B. Durata incubării bolii este de 14-180 de zile. Cu boală acută, recuperarea clinică apare numai la 50-70% dintre pacienți. Trebuie clarificat faptul că eliminarea, adică eliminarea virusului din corpul uman, apare numai la 20% dintre pacienți. 80% dintre pacienți dezvoltă persistență, adică cursul latent al procesului patologic. La mai mult de jumătate dintre pacienți, boala dobândește o formă cronică cu un rezultat al cirozei hepatice în mai mult de 10% din cazuri. Cea mai mare parte a pacienților - transportatori de virus, aproximativ 75%, suferă de hepatită cronică. Aproximativ 10% dintre pacienți dezvoltă carcinom hepatocelular sau cancer hepatic.
Virusul hepatitei D ca boală independentă nu este găsit. De obicei, acționează ca un agent delta (Δ), care agravează cursul hepatitei B. Perioada de incubație a bolii este de 14 - 60 de zile. Calea de transmisie este identică cu cea pentru hepatita B. Recuperarea din boala acută apare la 50-80% dintre pacienți. În acest caz, varianta C a virusului delta provoacă boală cronică la 2% dintre pacienți, iar varianta virusului delta S provoacă boală cronică la 75% dintre pacienți, cu un rezultat al cirozei hepatice în mai mult de 10% din cazuri.
Virusul hepatitei E se transmite prin calea fecal-orală. Termenul incubării sale nu este încă cunoscut. Recuperarea survine la 95% dintre bolnavii bolnavi. Caracteristicile rămase ale bolii, precum și caracteristicile virusului TTV, sunt în curs de studiu.
Studiile epidemiologice au constatat că, la toți pacienții cu hepatită cronică virală, virusul hepatitei B este izolat la 55% dintre pacienți, virusul hepatitei C este izolat la 41% dintre pacienți, iar virusul hepatitei B + C este izolat la 3% dintre pacienți, iar virusurile hepatitei B + sunt izolate la 2%.
Hepatita virală acută clinic poate să apară atât în variantele icterice, cât și în cele anicterice.
Boala începe cu apariția de slăbiciune generală, stare de rău, greață. Temperatura corpului pacientului crește până la 38-39 ° C. Pacientul poate prezenta amărăciune în gură, balonare, rumurătoare și transfuzie în stomac. În plus, există durere dureroasă, dureroasă în hipocondrul drept, durere la nivelul mușchilor și articulațiilor. În forma icterică a bolii, pacientul apare urină "culoare de bere", apare icterichnost sau icter, scleră, palat moale și apoi pielea.
Pe palpare, ficatul este dureros, mărit, neted, moale, cu o margine rotunjită.
Hepatită cronică. În practica de zi cu zi, se întâlnește cel mai adesea cu hepatită cronică a etiologiei virale, alcoolice, toxico-alergice, toxice, parazitare și autoimune.
După cum sa discutat deja, virusii B, C, D, posibil E, TTV și combinațiile acestora, cel mai adesea provoacă hipatită cronică.
Hepatitele hepatice, precum și cele virale, sunt împărțite în stare acută și cronică. Este evident că hapatitele alcoolice acute apar după o singură utilizare a băuturilor alcoolice și cronice - cu utilizarea lor lungă, de regulă, regulată.
Alergia hepatitei este, de obicei, rezultată din medicamente, în special antibioticele de tetraciclină, antidepresive, tranchilizante, antipsihotice și contraceptive.
Toxic hepatita, de obicei acută, se dezvoltă cu otrăvire cu ciuperci, vapori de acetonă.
Din punct de vedere morfologic, hepatita este împărțită în hepatită parenchimală cu afectarea parenchimului hepatic și a hepatitei mezenchimale cu o leziune primară a elementelor țesutului conjunctiv al ficatului și a sistemului reticuloendotelial.
Conform prognozei clinice, toate hepatitele cronice sunt împărțite în variante persistente, active și colestatice ale bolii.
Hepatita persistentă sau inactivă apare fără activitate pronunțată. Are un curs favorabil și rareori se transformă în ciroză. Agravările bine definite nu sunt caracteristice acestei forme a bolii.
Hepatita cronică activă este formată de o activitate intensă a inflamației, cu o încălcare gravă a tuturor funcțiilor hepatice. Hepatita cronică activă se transformă adesea în ciroză.
Hepatita hepatită apare cu simptome de colestază pronunțată, adică în canalele intrahepatice, o masă de pietre mici care împiedică curgerea normală a bilei.
Hepatita cronică are loc cu perioade de remisiune și exacerbare. În acest caz, pacienții se plâng de slăbiciune generală, stare generală de rău, durere, whining, caracter plictisitor în hipocondrul drept. Durerea este de obicei constantă. La pacienții cu hepatită cronică se manifestă, de asemenea, fenomene dispeptice: gust amar în gură, în special dimineața, erupție, greață, flatulență și tulburări ale scaunelor cu tendința de diaree, în special după consumarea alimentelor grase. Adesea, în special cu exacerbarea hepatitei colestatice, apare icterul sclerei, membranelor mucoase și a pielii, fecalele devin decolorate, urina se întunecă. Majoritatea pacienților cu icter moderat pronunțat. Vă rugăm să rețineți că dacă icterul există pentru o lungă perioadă de timp, atunci pielea la pacienți dobândește o tentă cenușie. Odată cu exacerbarea hepatitei cronice active, temperatura corpului crește până la cifrele subfebrile sau febrile.
În timpul examinării pacientului, în plus față de icterul integumentului, sunt detectate "palmele hepatice" și "stelele vasculare". Palparea ficatului a evidențiat sensibilitatea și mărirea ficatului. Mărirea ficatului este adesea difuză, deși numai un lob de ficat poate crește, mai des la stânga. Marginea ficatului palpator este netedă, rotundă și densă. Trebuie remarcat faptul că o creștere a mărimii ficatului este cel mai constant simptom al hepatitei cronice. Spre deosebire de ciroza hepatică în hepatita cronică, de obicei o creștere a mărimii ficatului nu este însoțită de o creștere simultană și semnificativă a splinei.
La anumiți pacienți, în special la persoanele care suferă de hepatită virală cronică B, se pot detecta manifestări auto-alergice sistemice ale bolii: poliartralgie, erupții cutanate, semne de glomerulonefrită (apariția proteinelor și a globulelor roșii în urină), vasculită, eritem nodosum, angioedem. Acest lucru se datorează faptului că, la pacienții cu hepatită cronică B, componenta auto-alergică este mult mai mare decât în cazul altor forme ale acestei boli, incluzând hepatita cronică C.
O mare importanță în diagnosticul hepatitei cronice au testele de laborator. În toate cazurile, diagnosticul de hepatită trebuie să înceapă cu definirea genezei virgine a bolii. Tiparea virușilor se efectuează prin testarea sângelui pentru markerii virusului hepatitei prin imunoteste enzimatică (ELISA). Această tehnică permite detectarea antigenelor virale care circulă în sânge și a anticorpilor la diferite tipuri de virusuri hepatitice.
În prezent se stabilesc următorii antigeni: pentru diagnosticarea hepatitei A - HAAg, pentru diagnosticarea hepatitei B - Hbs (suprafață) Ag, HbeAg, Hbc (core) Ag, NS4 pentru diagnosticul hepatitei C - HCAg pentru diagnosticul hepatitei D - HDAg ) pentru diagnosticarea hepatitei E - HEAg.
Cu toate acestea, diagnosticul de hepatită virală prin prezența anticorpilor la virusurile hepatitei din sângele pacientului este mai frecvent. Acest lucru se datorează faptului că, la pacienții cu hepatită cronică, virionii din sânge pot absenta la un moment dat. Pentru diagnosticul hepatitei A se determină următorii anticorpi: IgG / IgM anti-HAV; pentru diagnosticul de hepatită B - anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG / IgM, anti-NS5; pentru diagnosticarea hepatitei C - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; pentru diagnosticarea hepatitei D - anti-HDV (δAg) IgG / IgM
Detectarea imunoglobulinelor clasa M indică severitatea bolii, detectarea imunoglobulinelor clasa G indică un proces cronic. În cazul în care un pacient are imunoglobuline de clasele M și G în același timp, atunci cel mai probabil aceasta este o infecție cu două subtipuri sau începutul seroconversiei.
Diagnostic mult mai fiabil de hepatită virală utilizând metodele de reacție în lanț a polimerazei (PCR). În studiul sângelui unui pacient, PCR permite diagnosticarea viremiei, iar în studiul biopsiei hepatice cu acest test este posibil să se stabilească prezența și densitatea (numărului) virionilor în celulă.
Simptomele nespecifice ale hepatitei cronice sunt ESR crescute, o scădere a albuminei și o creștere a globulinelor α- și γ în sânge. Probele sedimentare de proteine devin pozitive - timol, sublimat și altele. Serul crește conținutul de enzime: transaminaze, în principal alanin aminotransferază, lactat dehidrogenază. Excreția bromsulfaleinei este întârziată. Cu colestază în sânge crește activitatea fosfatazei alcaline. Aproape jumătate dintre pacienții cu hepatită cronică au hiperbilirubinemie, în primul rând datorită bilirubinei conjugate (legată). Pacienții cu hepatită cronică activă pot prezenta semne de sindrom de hipersplenizare - anemie, leucopenie, trombocitopenie
Varietatea manifestărilor clinice ale hepatitei cronice a necesitat utilizarea unui anumit grup de teste pentru a evalua orientarea preferențială a proceselor morfologice în ficat în diferite variante ale acestei boli.
Sindromul "deficienței hepatocitelor" se manifestă prin scăderea conținutului sanguin al substanțelor sintetizate de aceste celule: albumină, protrombină, fibrinogen, colesterol.
Sindromul "leziuni hepatocite" se manifestă printr-o creștere a activității sanguine a enzimelor - transaminazelor, în principal alanin aminotransferazei și lactatului dehidrogenazei.
Sindromul de "inflamație" se manifestă prin disproteinemie (o creștere a globulelor α și γ), reacții pozitive ale probelor sedimentare (timol și sublimat), o creștere a nivelului de imunoglobuline în sânge, în special IgG.
Sindromul de "colestază" se manifestă prin creșterea activității fosfatazei alcaline în sânge, o creștere a colesterolului, a acizilor biliari, a bilirubinei conjugate (legată) și a cuprului.
Cea mai bună metodă de a diagnostica hepatita cronică, determină prognosticul bolii prin biopsia punctiformă a ficatului cu examinarea histologică a biopsiei.
CIRHOSISUL LIVER
Ciroza hepatică (ciroza hepatică) este o boală progresivă cronică caracterizată prin afectarea parenchimului hepatic și a stroma cu distrofie hepatică, regenerarea țesutului hepatic nodular, dezvoltarea țesutului conjunctiv și rearanjarea difuziunii structurii lobate și a sistemului vascular al ficatului.
Termenul "ciroză hepatică" a fost folosit pentru prima oară de René Laeneck în 1819. El a descris un pacient cu ascite și o scădere accentuată a mărimii ficatului, care pe incizie era roșie (greacă: kirros) și neobișnuit de densă. În viitor, acest tip de ciroză hepatică se numește "ciroză atrofică".
În 1875, Hanot a descris ciroza hipertrofică cu icter și mărirea semnificativă a ficatului. Acest tip de ciroză este în prezent cel mai probabil descris ca fiind ciroză biliară.
În 1894, Banti a descris un pacient cu ciroză hepatică hipertrofică, cu o creștere accentuată a splinei, adică ciroză hepatică cu simptome de splenomegalie.
Ciroza hepatică este o boală comună. Barbatii sufera de ei de 3-4 ori mai des decat femeile.
În prezent există o serie de clasificări ale cirozei bazate pe semne morfologice, etiologice și clinice.
Clasificarea internațională a bolilor 10 revizie identifică: ciroza alcoolică, ciroza toxică, ciroza biliară primară și secundară, ciroza cardiacă și alte forme de ciroză hepatică - criptogenă, macronodulară, micronodulară, portală, mixtă.
Conform etiologiei emit:
1) Ciroza cauzată de un factor infecțios - viruși (B, C, combinațiile lor și combinațiile lor cu agentul Δ), leptospira, brucela, plasmodium malaric, leishmania.
2) Ciroza cauzată de o deficiență îndelungată în dieta proteinelor și vitaminelor B (boala Kwashiorkor, frecventă în țările africane și indiene și comună la copii).
3) Intoxicarea (alcool, cloroform, arsenic, ciuperci etc.).
4) Ciroza parazitară (echinococoza, schistosomioza, fasciolioza).
5) La pacienții cu boală de inimă și insuficiență cardiacă severă apare pericardită adezivă, ciroză hepatică secundară, congestivă.
6) Ciroza secundară la pacienții cu diabet zaharat, colagenoză, o serie de boli de sânge etc.
Ciroza hepatică a ficatului.
Se întâlnește, de obicei, fie la persoane cu abuz de alcool pe termen lung (ciroză alcoolică), fie ca urmare a infecțiilor virale cronice.
Ciroza alcoolică reprezintă aproximativ 50 - 70% din toată ciroza. Dimensiunea ficatului în această ciroză este redusă, are o structură cu granulație fină datorită formării uniforme a nodurilor parenchimale mici. Conducerea în clinica acestei forme de ciroză este sindromul hipertensiunii portale. Sindromul insuficienței hepatice se unește mai târziu. Icterul se alătură, de asemenea, în etapele relativ târzii ale bolii. Se întâmplă frecvent sindromul hipersplenismului și sindromul hemoragic. De obicei, nu există colestază și colamie.
Tipul de pacienți cu ciroză portalică este destul de caracteristic. Ei au observat atunci când verifică cașexia (emaciation), paloare a integumentului. Nu apare de obicei icter sever. De obicei, icterul se dezvoltă în stadiile ulterioare ale bolii. Pe pielea palmelor - eritem palmar, iar pe pielea corpului sunt "stele vasculare." Atunci când se examinează abdomenul - capul meduzei "pe peretele abdominal anterior, ascite, datorită ascitei, palparea ficatului este dificilă. medicul plasează mâna palpată cu vârfurile degetelor de pe peretele abdominal vertical în hipocondrul drept și efectuează mișcări scurte. În momentul atingerii ficatului se simte ca și cum ar pluti de sub degete și se va întoarce din nou. Senzația este numită simptomul plutitor de gheață.
După puncția abdominală sau tratamentul cu medicamente diuretice, ficatul este bine palpată. Este gros, nedureros, în stadiile incipiente ale bolii, ficatul este lărgit, iar în etapele ulterioare - redus, cu o margine ascuțită și o suprafață netedă. Splinul este mare și dens. În studiul sângelui, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia, activitatea crescută a "enzimelor hepatice" sunt detectate.
Ciroză post -crotică. Cea mai frecventă cauză a apariției acesteia este hepatita virală, afectarea hepatică toxică severă. Această formă a bolii are loc în 20-30% din toată ciroza.
Ficatul este oarecum redus în dimensiune, dar este grav deformat de nodurile mari ale țesutului conjunctiv care au apărut datorită necrozei hepatocitelor și înlocuirii lor cu formațiuni fibroase. De aici se află al doilea nume al cirozei postnecrotice - "ciroza macronodulară"
Conducerea în clinica acestei forme de ciroză sunt sindroamele de insuficiență hepatocelulară, icter, hipertensiune portală cu ascite. Insuficiența hepatocelulară și hipertensiunea portală cu ascite apar la începutul perioadei și cresc periodic.
La examinarea acestor pacienți, icterul este detectat periodic în timpul exacerbării bolii. Pe piele sunt vizibile urme de perie multiplă, hemoragii, "spider vena" și "palmele hepatice". Datorită proceselor necrotice din ficat, temperatura corpului poate crește. La examinarea abdomenului au apărut ascite. Palparea abdomenului arată un ficat lărgit, dens, fără durere, cu o margine ascuțită. În stadiile ulterioare ale bolii, ficatul scade în dimensiune
În testele de sânge, sunt evidențiate modificări bruște ale tuturor testelor hepatice, hiperbilirubinemia, în primul rând datorită bilirubinei conjugate (reacție directă).
Ciroza biliară apare în aproximativ 5% din cazurile de toate tipurile de ciroză. Oamenii suferă de această formă de ciroză mai des decât femeile. Există două forme ale bolii - ciroza biliară primară și secundară. Este cauzată de blocarea canalelor biliare extrahepatice, adesea intrahepatice, ceea ce complică fluxul de bilă. În jurul cholangiolului este o proliferare activă a țesutului conjunctiv.
Ciroza biliară primară este de obicei rezultatul hepatitei virale, intoxicației medicamentoase, în special datorită utilizării contraceptivelor hormonale.
Ciroza biliară secundară este o consecință a calculilor biliari, a tumorilor vetrei Vater.
Boala clinică este dominată de sindromul icterului și colamului. Hipertensiunea portală și insuficiența hepatocelulară apar relativ târziu.
La examinarea pacientului, icterul intens atrage atenția. Se întâmplă în stadiile incipiente ale bolii și este foarte persistentă. Pe corp există mai multe urme de pieptene de păr, xanteleism pe pleoape, coate, fese. În această ciroză hepatică, modificările osoase nu sunt neobișnuite - degetele sub formă de copite, osteoporoza oaselor. Fecale acholice, culoare intensă intensă a urinei. Pacienții cu febră de lungă durată datorată colangitei concomitente.
Ascitele apar în stadiile ulterioare ale bolii. La palparea abdomenului, este detectat un ficat mare, dens, dureros, cu o margine netedă și ascuțită. Splinea este, de asemenea, mărită brusc, densă.
Cu auscultația inimii, se observă bradicardie. Tensiunea arterială este redusă.
Testele de sânge arată hiperbilirubinemia și hipercolesterolemia.
Pentru ciroza hepatică este diferită. Perioadele de activitate a bolii sunt înlocuite cu perioade de remitere. În toate cazurile, moartea pacienților apare fie cu fenomene de comă hepatică, fie prin sângerări masive din venele varicoase ale esofagului.
BOLI METABOLICE ALE FERICII
Hemocromatoza (diabet de bronz). Boala este relativ rară și apare în special la bărbați. Hemocromatoza este asociată cu metabolismul fierului afectat, depunerea excesivă în țesuturile organelor interne - pielea, ficatul, pancreasul, miocardul, cu încălcarea funcției lor. Înfrângerea acestor organe determină triada diagnostică a diabetului bronzat: diabet zaharat, ciroză hepatică, bronzare (gri-maro sau maro), colorarea pielii. Diagnosticul este stabilit, inclusiv, și testul de sânge - o creștere accentuată a nivelului seric de fier.
Boala Wilson-Konovalov (distrofie hepatolenticulară). Boala este asociată cu o încălcare a schimbului de cupru - absorbția excesivă a acesteia în intestin și depunerea excesivă în ficat, în ganglionii nervoși, în țesuturile altor organe interne. În clinica bolii există o combinație de simptome de ciroză hepatică și leziuni profunde ale sistemului nervos - tremor al membrelor, discurs scanat, hipertonicitate a mușchilor și tulburări mintale.
Diagnosticul este confirmat prin biopsie tisulară, în principal prin biopsie hepatică, cu colorare pentru cupru, detectarea unui nivel redus al enzimei ceruloplasmin în sânge, creșterea nivelului de cupru în sânge și urină.
Ziarul "Știri medicină și farmacie" Gastroenterologie (226) 2007 (tematică)
Înapoi la număr
Bolile metabolice ale ficatului: steatoza nealcoolică și steatohepatita. Diagnostic și tratament
Autori: E.P. Yakovenko, MD, profesor, N.A. Agafonova, MD, V.P. Grigorieva, T.V. Volosheinikov, Universitatea de Stat din Rusia, Moscova
Titluri: Gastroenterologie
Secțiuni: Manual de specialitate
Bolile metabolice ale ficatului sunt boli comune ale sistemului digestiv. Ele sunt împărțite în primar, în care dezvoltarea proceselor patologice datorate prezenței mutațiilor genetice și secundare, care rezultă din acțiunea xenobioticelor exogene și endogene. În plus, tezaurismul, o boală de acumulare, în care conținutul de substanțe metabolice crește nu numai în ficat, ci și în alte organe, celule și fluide ale corpului, este izolat separat. Tulburări metabolice primare și secundare se referă la aproape toate funcțiile hepatocitar, tulburări metabolice, inclusiv bilirubina, acizii biliari, proteine, aminoacizi, lipide, carbohidrați, glicolipide și lipoproteine, porfirină, cupru, fier și mucopolizaharide [9].
În practică, cele mai importante boli hepatice metabolice, împreună cu leziuni alcoolice sunt steatozei nealcoolică (IAM) si steatohepatita nealcoolică (NASH) in rol principal patogeneza aparține acumularea lipidelor în procesele de hepatocite și de amplificare a oxidării radicalilor liberi cu acumularea produșilor peroxidării lipidelor (LPO) și dezvoltarea necrozei hepatice [6, 10].
Într-un ficat normal, conținutul de grăsime nu depășește 1,5% din masa sa și nu este detectat prin examinarea histologică obișnuită. Picăturile mici de grăsime din hepatocite încep să fie detectate cu microscopie ușoară, dacă cantitatea lor crește până la 2-5%, ceea ce este considerat o afecțiune patologică - infiltrarea gras (steatoză) a ficatului. Principalele componente ale lipidelor hepatocelulare sunt trigliceridele, substraturile a căror sinteză sunt acizi grași și glicerofosfat. Acizii grași intră în hepatocite din mai multe surse. Acizii grași scurt și cu catenă medie produse din grăsimi comestibile, și ca urmare a lipolizei tesut adipos, sunt livrate în hepatocit sub formă legată de albumine, iar lanțul lung - ca parte a chilomicronilor. Celula hepatică este, de asemenea, capabilă să sintetizeze în mod independent acizii grași din acetil coenzima A, în special cu un exces din acesta din urmă. Sursele de glicerofosfat în hepatocite sunt glicerolul format în timpul hidrolizei lipidice și glucoza, care în timpul glicolizei este transformată în acid fosfatidic, care declanșează sinteza trigliceridelor. Astfel, producerea trigliceridelor în hepatocite depinde în mod direct de conținutul de acizi grași, acetil coenzima A și glucoză.
Trigliceridele sunt transportate din celulă ca parte a lipoproteinelor cu densitate foarte scăzută (VLDL). Conjugarea trigliceridelor cu apoproteinele are loc pe membranele de suprafață ale reticulului endoplasmatic, cu participarea unui număr de enzime și coenzime, numite factori lipotropici. VLDL, care sunt secretați din hepatocit, sunt împărțiți sub influența lipoproteinelor de lipază din sânge în lipoproteine cu densitate mică și acizi grași [11].
Steatozele și steatohepatitele sunt clasificate ca alcoolice și nealcoolice. Factorii etiologici în dezvoltarea SNC și NASH includ:
- perturbarea proceselor de digestie și absorbție (boli ale pancreasului, intestin subțire, anastomoze gastrice și enterice, putere excesivă, de foame, sindrom de malabsorbtie orice geneză, nutriție parenterală și altele.);
- tulburări metabolice și endocrinopatii (diabet zaharat, gută, hiperlipidemie, hipotiroidism, sindromul Cushing etc.);
- acțiuni de droguri, substanțe chimice, fitotoxine, toxine fungice;
- infecții și boli inflamatorii intestinale (hepatită cronică virală c, creșterea bacteriană excesivă în intestine, colită ulcerativă, boala Crohn, tuberculoză etc.);
- deficit de oxigen (anemie, insuficiență cardiovasculară și respiratorie);
medicamente de bază și toxine care cauzează dezvoltarea și US NASH, - un compus de mercur, bor, bariu, carbon, fosfor, crom și taliu, antibiotice si multe alte medicamente (tetraciclina, amiodaronă, metotrexat, steroizi, estrogeni, etc.). Cel mai adesea, SUA a fost diagnosticată cu diabet, obezitate și hiperlipidemie. Factori de risc semnificativi ai SUA considera foame, pierdere in greutate rapida, eliminare care primesc alimente bogate în proteine (posturi, vegetarian și colab.), sindromul de malabsorbtie orice geneză, anastomoze intestinale, anemie, nutriție parenterală, suprainfectia bacteriana in intestin cu endotoxemie dezvoltare și mai multe endocrine tulburări. Bolile metabolice congenitale includ abetalipoproteinemia, steatoza hepatică familială, boala de depozitare a glicogenului, boala Wilson-Konovalov, galactosemia, etc. [2, 3, 7, 12].
Termenul morfologic "infiltrare grasă a ficatului" se referă la procesul patologic prin care se acumulează grăsime în citoplasmă și reticulul endoplasmatic al hepatocitelor. Aceasta include steatoza hepatică (tip A) și degenerarea grasă a ficatului (tip B). În stadiile incipiente de dezvoltare, depozitele de grăsimi din hepatocite sunt reprezentate de picături mici de grăsime (steatoză mică de picături). Recente crește progresiv în mărime (steatoză srednekapelny), îmbinare și umple întreaga citoplasmă hepatocitelor, perturba structura citoplasmatică și deplasarea nucleului la periferia celulei (steatoză globulare). Atunci când membranele hepatocite se rup, câteva picături de grăsime se îmbină pentru a forma chisturi grase.
Degenerarea grasă a ficatului este caracterizată prin prezența picăturilor de grăsime înconjurate de o membrană subțire (hepatocite spumoase) în citoplasmă. Acest proces patologic este rar detectat, dar este considerat prognostic nefavorabil.
NASH este dificil din punct de vedere morfologic de a se distinge de steatohepatita alcoolică și include trei sindroame: 1) steatoza cu picătură mică sau degenerarea grasă a hepatocitelor; 2) necroza hepatocitară și infiltrarea inflamatorie; 3) fibroza [5, 6, 8].
Patogenia steatozei hepatocitelor este complexă și, în funcție de factorul etiologic, poate fi un mecanism sau un alt mecanism. În general, acumularea de grăsimi în hepatocite apare atunci când formarea trigliceridelor predomină asupra sintezei lipoproteinelor și secreției ulterioare de către hepatocite sub formă de VLDL [8, 9].
Mecanismele exogene și endogene pot fi implicate în dezvoltarea steatozelor hepatice. Factorul exogen este o creștere a absorbției din intestine a produselor de hidroliză a lipidelor (acizi grași și glicerină) și monozaharide (glucoză, fructoză, galactoză), care sunt precursori ai gliceridelor. Mecanismele patogenetice endogene includ: creșterea lipolizei periferice (efectul alcoolului, nicotinei, cofeinei, catecolaminelor, hidrocortizonului etc.); scăderea utilizării acizilor grași de către hepatocite; creșterea sintezei lipidelor; lipsa proteinelor în hepatocite; blocarea enzimelor implicate în sinteza VLDL și secreția lor de către celula hepatică.
Mecanismul de transformare a steatozei în steatohepatită include un număr de legături patogenetice care sunt identice atât în leziunile alcoolice, cât și în cele nealcoolice. Pe măsură ce se acumulează grăsimi, celula hepatică devine extrem de vulnerabilă și sensibilă la efectele toxice. Alcoolul și alte toxine, inclusiv endotoxinele intestinale, în reacțiile de oxidare induc producția excesivă și acumularea de radicali liberi și alți biometaboliți toxici în hepatocite. Trebuie remarcat faptul că oxidarea liberă a lipidelor este un proces natural biologic care apare în fiecare celulă a corpului, ale cărei principale funcții sunt actualizarea constantă a structurilor lipidice și restabilirea activității funcționale a enzimelor lipidice dependente de membranele celulare. Producția de radicali liberi și hidroperoxiduri lipidice este limitată la sistemul antioxidant al celulei, incluzând vitaminele E, C, B, superoxid dismutaza, catalază, sistemul de glutation, etc. Glutation și acid tioctic sunt componente importante ale sistemului antioxidant. Acesta din urmă este implicat în reducerea acidului ascorbic (ciclul tiolului sau a ciclului acidului lipoic), vitamina E și generarea ubicinonei (Q10), care reprezintă componentele principale ale apărării antioxidante a organismului. În condiții normale, în celulă se menține un echilibru între nivelul de oxidare a radicalilor liberi și activitatea sistemelor antioxidante [11].
Formarea excesivă a produselor de peroxidare lipidică duce la deteriorarea celulară. Radicalii radicali interacționează cu molecule de acizi grași pentru a forma hidroperoxizi extrem de toxici și radicali noi de peroxid. Metaboliții toxici formați în procesul de peroxidare a lipidelor includ conjugați dienici care au un efect de detergent asupra proteinelor intracelulare, enzimelor, lipoproteinelor, acizilor nucleici.
În procesul de stres oxidativ se observă mobilizarea excesivă a ionilor de fier liber de feritină, ceea ce crește conținutul de radicali hidroxil. Radicalii liberi declanșează reacții ale POL, precum și producerea citokinelor proinflamatorii, incluzând factorul-alfa al necrozei tumorale, interleukina-6 și interleukina-8. Aceste reacții patologice conduc la necroza hepatocitelor și la dezvoltarea infiltrării celulelor inflamatorii atât în tracturile portal cât și în lobuli. Produsele LPO, necroza hepatocitelor, factorul de necroză tumorală alfa și interleukina-6 sunt activatori ai celulelor stelat (celulele Ito). Stimularea acestora este însoțită de producția excesivă de componente de țesut conjunctiv cu dezvoltarea fibrozei perisinusoidale și cu persistența prelungită a procesului - ciroza hepatică [5, 11, 12].
Identificarea factorilor de risc este importantă în diagnosticul de steatoză hepatică și steatohepatită. Afecțiunile subiective ale bolii sunt fie absente, fie ușor exprimate și includ slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, senzație de sațietate rapidă, greutate, disconfort sau durere în hipocondrul drept. Hepatomegalia este cel mai frecvent și mai important simptom, gradul său corelând cu severitatea steatozei hepatice și deseori determină cursul acesteia. Testele hepatice biochimice pentru steatoza grasă rămân în cele mai multe cazuri normale sau se schimbă puțin: există o creștere a activității gamma-glutamiltranspeptidazei (GGTP), mai puțin frecvent - o ușoară creștere tranzitorie a activității aminotransferazelor serice.
Odată cu progresia procesului cu formarea steatohepatitei, activitatea aminotransferazelor crește constant. Funcția proteică-sintetică a ficatului este tulburată numai cu o activitate crescută a steatohepatitei sau cu dezvoltarea cirozei hepatice. La unii pacienți, pot fi detectate semne biochimice ale sindromului colestatic (activitate crescută a fosfatazei alcaline, GGT, niveluri de colesterol) și tulburări ale metabolismului lipidic. Ultrasonografia face posibilă detectarea unui ficat mărit cu o structură cu granulație grosieră și o creștere a echogenicității sale, cu o diferențiere vasculară slabă în structura parenchimului și vizualizarea marginii inferioare - "ficatul alb mare". Este important să se evalueze diametrul portalului și a venelor splenice, prezența anastomozelor portocavale și fluxul sanguin în vasele ficatului. Tomografia computerizată are o valoare definită pentru diagnosticarea hepatozei grase - este detectat un "ficat gri mare", care este asociat cu o scădere a densității [6, 9, 10, 12]. Un rol semnificativ în diagnosticul hepatozei grase și al steatohepatitei joacă un studiu morfologic, ale cărui criterii de diagnosticare sunt descrise mai sus.
Cursul steatozei hepatice și steatohepatitei este, în majoritatea cazurilor, favorabil, în special prin eliminarea factorilor etiologici. Indicatorii de prognostic nefavorabil pentru această patologie includ: afectarea pronunțată și multiplă a testelor hepatice funcționale; prezența necrozei hepatocitelor și a tulburărilor proceselor de regenerare; tulburări imunologice semnificative; semne de colestază; hipertensiune arterială sindrom [8, 12].
Complicațiile steatozei hepatice includ: dezvoltarea steatohepatitei cu progresie spre ciroza hepatică; formarea colestazei intrahepatice cu prezența sau absența icterului (colestază intralobulară obstructivă intrahepatică); dezvoltarea hipertensiunii portalului tranzitoriu, adesea cu ascite tranzitorii și anastomoze portocavale; îngustarea venulelor și venelor intrahepatice cu formarea sindromului Budd-Chiari (edem, ascite, semne de insuficiență hepatocelulară).
Terapia. În prezent, nu există medicamente cu efect științific asupra metabolismului și eliminarea lipidelor din hepatocite. Cu toate acestea, terapia medicamentoasă poate afecta semnificativ efectele steatozelor, și anume: reducerea nivelului de POL; legarea și inactivarea substraturilor toxice în hepatocite ca rezultat al creșterii sintezei substanțelor de detoxifiere; blochează activitatea reacțiilor mezenchimale-inflamatorii; încetinește progresia fibrozei [4, 13].
O mare importanță se acordă terapiei de bază, incluzând:
- încetarea factorilor etiologici;
- eliminarea completă a alcoolului;
- aderarea la o dietă bogată în proteine (1 g de proteină la 1 kg de greutate corporală) și vitamine solubile în apă, dar slabe în grăsimi și, mai ales, în acizi grași formați în procesul de hidroliză termică a grăsimilor, precum și carbohidrați;
- normalizarea glicemiei, lipidelor, acidului uric în prezența tulburărilor adecvate.
De regulă, cu steatoză hepatică cu o etiologie cunoscută, absența complicațiilor și a indicatorilor normali ai testelor biochimice, terapia de bază este suficientă și regresia degenerării grase este observată după 3-6 luni. În unele cazuri, în cazul etiologiei alcoolice, este necesară administrarea suplimentară parenterală a vitaminelor solubile în apă pentru terapia de bază (1;6, 2, PP, B12, C) în doze terapeutice standard timp de 10-14 zile [3]. Principalele indicații pentru terapia medicamentoasă a leziunilor hepatice metabolice nealcoolice sunt: dezvoltarea steatohepatitei și a steatozei de etiologie necunoscută sau imposibilitatea opririi factorilor de risc etiologici și adiționali pentru dezvoltarea acesteia [9, 11].
Alegerea medicamentului este determinată de:
- gradul de activitate al steatohepatitei;
- mecanismul patogenetic principal al leziunilor hepatocitelor;
- nivelul reacțiilor mezenchimale-inflamatorii;
- prezența colestazei intrahepatice;
- severitatea fibrozei și în prezența cirozei hepatice - gradul de compensare.
Hepatoprotectorii sunt folosiți pe scară largă în tratamentul acestei patologii - diferite grupuri de medicamente care măresc rezistența hepatocitelor la efectele patologice, sporesc funcția de neutralizare a hepatocitelor și contribuie la restabilirea funcțiilor depreciate ale celulelor hepatice.
Principalii hepatoprotectori utilizați în practica clinică și mecanismul acțiunii lor sunt prezentate în Tabelul. 1.
O abordare diferențiată a tratamentului tulburărilor metabolice cu acumularea de lipide în hepatocite (ca indicație directă) este prezentată în Tabelul 2. Durata tratamentului cu hepatoprotectori este de 2 săptămâni. până la 2 luni și mai mult și se determină individual.
Astfel, alegerea unui medicament particular sau a combinațiilor acestora în tratamentul leziunilor hepatice metabolice este influențată de mulți factori: etiologia și legăturile patogenetice de conducere ale procesului, gradul de activitate a procesului patologic în ficat, prezența bolilor sistemice și asociate, costul drogurilor și, mai mult, cunoștințele și experiența medicul.
1. Balabolkin M.I., Klebanov E.M. Rolul stresului oxidativ în patogeneza complicațiilor vasculare ale diabetului / Probl. Endocrinol. - 2000. - № 6. - p. 29-34.
2. Nikitin I.G., Storozhakov G.I., Fedorov I.G. et al. Starea microflorei intestinale la pacienții cu steatohepatită nealcoolică // Ros. Zh. gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 2002. - № 5. - p. 40-44.
3. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Afecțiuni hepatice cronice: diagnostic și tratament // Cancer mamar. - 2003. - V. 11. - № 5. - P. 291-296.
4. Angulo R. Îmbunătățirea bolii ficatului nealcoolic // Ann. Neratol. - 2002. - № 1. - P. 12-19.
5. Angulo R., Keash J. C., Hatts KR, Lindord K.D. Predictori independenți ai fibrozei hepatice la pacienții cu steatohehatită nealcoolică / / Neratologie. - 1999. - V. 30. - R. 1356-1362.
6. Burt A.D., Mutton A., Ziua C.P. Diagnosticul și interpretarea steatozei și stertohepatitei // Sem. Diagn. Pathol. - 1998. - V. 15. - R. 246-258.
7. James O., Ziua C.P. Non-alcool steatohepatită: o altă boală a afinității // Lancet. - 1999. - V. 353. - R. 1634-1636.
8. Kuntz E. Ficatul gras - o analiză morfologică și clinică. Welt. - 1999. - V. 50. - R. 406-413.
9. Lefkowich J.N. Patologie nepatobilară // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - R. 185-193.
10. Moseley R.H. Ficat și tract biliar // Curr. Opin. Gastroenterol. - 2003. - V. 19. - P. 181-184.
11. Niemela O., Parkkila S., Yla-Herttuala S. și colab. Producția secvențială de acetaldehidă, peroxidarea lipidică și fibrogenesis în boala hepatică indusă de alcool // Hepatologie. - 1995. - V. 22 - p. 1208-1214.
12. Pessayre D., Mansouri A.M., Fromenty B. Steatoză nealcoolică și steatohepatită. Disfuncția mitocondrială la steatohepatită // Am. J. Physiol. - 2002. - V. 282. - p. 193-199.
13. Prichard P., Walf R., Chapman R. Droguri pentru intestin. - WB Saunders Company Ltd. - 1998. - 443 p.