Istoria cazurilor
Virus hepatitic B

Istoric medical: hepatită virală B

Diagnostic la admitere: hepatită virală.

Diagnostic clinic: hepatita virală B, severitate moderată.

STATUS PRAESESNS SUBJECTIVUS

Plângerile: gravitatea în cadranul din dreapta sus, o durere de cap care apare seara, tulburări de cazare, gură uscată, greață, slăbiciune, urină închisă la culoare, iar în iluminarea de scaun, pe îngălbenirea pielii.

El însuși un pacient consideră începând cu 27 ianuarie 1997, când au existat o aversiune fata de fumat, apetit scazut, tulburări de cazare, dureri articulațiilor genunchiului, închiderea la culoare a urinei. 30 ianuarie a atras atenția asupra îngălbenirea pielii. Ianuarie îngălbenire 31 de piele a crescut, a devenit urina inchisa la culoare, scaune devin lumină și terciul. În acest sens, sa întors la policlinica locală. După examinare, pacientul cu un diagnostic preliminar: "Hepatită virală" a fost trimis la spital. Botkin. În timpul șederii sale în spital, starea pacientului sa deteriorat: icter crescut, au existat plângeri de dureri de cap, gură uscată, greață, slăbiciune, greutate în cadranul din dreapta sus.

Bolile cu transmitere sexuală, malaria, tifoida și tuberculoza neagă. În ultimele șase luni, nu s-au transfuzat sânge, nu s-au făcut injecții și sa călătorit în Belarus. În decembrie 1996 și la începutul lunii ianuarie 1997, a fost tratat de un dentist. În mediul pacienților infecțioși nu observă. Nu avea nici un contact cu animalele. Lucrarea este asociată cu o lungă ședere în transport.

Născut în 1952 în orașul Kosovo, regiunea Brest, într-o familie de clasă muncitoare cu primul copil. Dezvoltat fizic și intelectual în mod normal, nu a rămas în urma colegilor săi. De la vârsta de 7 ani am mers la școală. A studiat bine. După ce a părăsit școala, a studiat la o școală tehnică. După care a slujit în armată. După slujbă a lucrat în specialitatea sa - ca constructor. Acum, munca este asociată cu o lungă ședere în transport. Sigurat financiar, locuind singur într-un apartament cu două camere. Mesele sunt regulate, de 3 ori pe zi, pline, variate.

SARS, dureri de gât. În 15 ani a apărut o fractură a antebrațului.

Singur, fără copii.

Fumează de la 18 ani. Alcoolul nu este consumat. Medicamentele nu se utilizează.

Reacțiile alergice la medicamente și la produsele alimentare nu sunt remarcate.

Ultima concediu medical de la 31 ianuarie 1996.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Infecție de 8 zile. 4 zile de ședere în spital. Temperatura corpului 36,8 ° C

Starea de severitate moderată. Conștiința este clară. Poziția este activă. Norma corpului normostenic, nutriție moderată. Aspectul corespunde vârstei. Pielea este galbenă, umiditate normală. Piele elastică, turgor de țesut conservat. Dermagrofizm alb instabil. Sunt detectate telangiectasii unice aflate pe piept; eritemul palmar. Țesutul gras subcutanat este exprimat în mod satisfăcător, grosimea ori de la nivelul ombilicului este de 1,5 cm. Haină este uniformă, simetrică, corespunde podelei. Unghiile sunt în formă de ovală, de culoare roz, curate.

Ochiul mucoasă este galben, umed, curat. Sclera Icterică. Membrana mucoasă a obrajilor, palatul moale și tare, peretele faringian posterior și arcurile palatine sunt galbene, umede și curate. Amigdalele nu merg dincolo de culorile arcadei palatine. Gingiile nu se schimbă. Dinții neschimbați. Limba este de dimensiune normală, umedă, acoperită cu floare albă, se exprimă mameloanele.

ganglioni palpabili submandibulare limfatici si forma ovala bărbie, dimensiunea de 1 până la 0,5 cm, consistență elastică, cu țesuturi de bază nu sunt sudate, nedureros.

Postura este corectă, mers fără caracteristici. Articulații de configurație obișnuită, simetrice, mișcări în ele în întregime, fără durere. Muschii sunt dezvoltați în mod satisfăcător, simetric, tonul muscular este păstrat. Înălțime 172 cm, greutate 70 kg.

Impulsul apical nu este detectat vizual.

Impulsul este simetric, cu o frecvență de 54 de bătăi pe minut, ritmică, tensiune satisfăcătoare și umplere. Impulsul apical nu este palpabil.

Frontierele relative ale greutății cardiace:

Chiar în cel de-al patrulea spațiu intercostal, la 1 cm în exteriorul marginii drepte a sternului

Nivelul superior al marginea a 3-a între l. sternalis et al. parasternalis sinistrae

Stânga - în cel de-al 5-lea spațiu intercostal, 1,5 cm medial față de linia midclaviculară

Limitele impurității absolute a cardiacei:

Chiar pe marginea stângă a sternului

Ribul superior de nivel 4

Stânga - 1 cm față de interiorul marginii de gravitate relativă a cardiacei

Mărimea vasculară nu se extinde dincolo de stern în spațiile intercostale 1 și 2

Sunetele inimii sunt ritmice, clare, sonore.

Tensiunea arterială 110/70 mm RT. Art.

Respiră prin nas, liber, ritmic, superficial. Tipul de respirație este abdominal. Frecvența mișcărilor respiratorii 16 pe minut. Forma pieptului este regulată, simetrică, ambele jumătăți ale pieptului fiind implicate în mod egal în actul de respirație. Clavicula și scapula sunt simetrice. Lamele umărului sunt strânse pe peretele din spate al pieptului. Cursul coastelor este oblic. Fosa supraclaviculară și subclaviană sa exprimat bine. Spațiile intercostale sunt trasabile.

Piept elastic, fără durere. Tremorul de voce simetric, nu sa schimbat.

Limita inferioară a plămânului drept:

de l. parasternalis - marginea superioară a coastei a 6-a

de l. medioclavicularis - marginea inferioară a coastei a 6-a

de l. axilaris anterior-7 margine

de l. axilaris media- 8 margine

de l. axilaris posterior-9 margine

de l. scapuiaris - 10 nervuri

de l. paravertebralis - la nivelul procesului spinos al celei de-a 11-a vertebre toracice

Limita inferioară a plămânului stâng:

de l. parasternalis- -------

de l. medioclavicularis - -------

de l. axilaris anterior-7 margine

de l. axilară media- 9 margine

de l. axilaris posterior-9 margine

de l. scapuiaris - 10 nervuri

de l. paravertebralis - la nivelul procesului spinos al celei de-a 11-a vertebre toracice

Limitele superioare ale plămânilor:

Față 3 cm deasupra claviculei.

În spatele procesului spinos 7 al vertebrei cervicale.

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului drept în linia mediană axilară:

Mobilitatea activă a marginii pulmonare inferioare a plămânului stâng în linia mediană axilară:

Pe suprafețele simetrice ale țesutului pulmonar este determinată de un sunet pulmonar clar.

Mai presus de toate punctele de auscultare se aude respiratia veziculara. Fără șuierătoare.

Pântecul formei corecte, simetric, participă la actul de respirație, buricul este retras.

suprafaţă: Abdomenul este moale, nedureros. Există durere la palparea hipocondrului drept.

profundă: Colonul sigmoid este palpată în regiunea ileală din stânga sub forma unui cilindru elastic, cu o suprafață plană de 1,5 cm lățime, mobilă, fără buimă, fără durere. Cecumul este palpat într-un loc tipic, sub forma unui cilindru de consistență elastică, cu o suprafață netedă, de 2 cm lățime, mobilă, fără buimă, fără durere. Colonul transversal nu este palpat. Stomacul nu este palpabil.

Marginea inferioară a ficatului este ascuțită, uniformă, densă, elastică, dureroasă, care se extinde de sub marginea arcului costal de 3 cm; Suprafața ficatului este netedă. Vezica biliară nu este palpabilă. Simptomele lui Murphy, Ortner, frenicus - negative. Splinul nu este palpabil.

Dimensiunile ficatului linii drepte Kurlovu :. Sedneklyuchichnoy 13 cm, fata sredinnoylinii10sm, pe arcul costal din stânga linia de delimitare de 8 cm de splină de sus pe na9rebre sredneoksilyarnoy stânga, marginea inferioară 11.

Nu există modificări vizibile în regiunea lombară. Rinichii nu sunt palpabili. Simptomul în timp ce lacrimarea în regiunea lombară este negativă.

Constiinta este clara, vorbirea nu se schimba. Sensibilitatea nu este ruptă. Gătire fără caracteristici. Au fost salvate reflexele faringale, abdominale și tendon-periostale. Simptomele simptomelor sunt negative. Blocul ocular, starea elevilor și reflexele pupilare sunt normale.

DIAGNOSTICUL PRELIMINAR ȘI JUSTIFICAREA ACESTORA

Pe baza plângerilor depuse de pacienți (dureri de cap care apar pe timp de noapte, o încălcare de cazare, uscăciune a gurii, slăbiciune, greață, urină închisă la culoare și degrevarea scaun, îngălbenire a pielii, greutate in cadranul din dreapta sus), istoricul de date a bolii, care reflectă dezvoltarea tipică a unei reapariție a bolii: debut progresiv, prezență perioadă predzheltushnogo curge pe mixt (astenic-vegetative- aversiunea la fumat, apetit scazut, ccomodation si artralgicheskomu-dureri la nivelul articulațiilor genunchiului) de tip 4 acolo simptomele perioadei icter ulterioare intoxicație, cu apariția icterului bunăstării pacientului se deteriorează, istoria epidemiologică (în decembrie 1996 și începutul anului 1997, au fost tratate de către un stomatolog) și obiectivul datelor sondajului: identificarea sclerei icteric, membranele mucoase vizibile icter și piele, telangiectasias izolate pe piept, eritem palmar, alb floare limba suprapusă, bradicardie, durere la palparea hipocondrului drept, a crescut dimensiunea ficatului este de 3 cm, eeboleznennostipri na patsii, fie suspectate pacient hepatitele virale, iar perioada de caracter predzheltushnogo mixt, starea de creștere a gravitației, după apariția icterului și tratamentul anterior permite medicului să se gândească la hepatitele virale cu mecanism de transmitere parenterală (B, C sau G).

1. Analiza clinică a sângelui. Alocați pentru a identifica simptomele caracteristice leziunilor virale, adică leucopenia, poate exista o creștere a monocitelor, ESR accelerată.

2. Analiza biochimică a sângelui. În ea suntem interesați de indicatori ai cantității de proteine ​​totale, fracțiuni de proteine, indicatori ai probelor sedimentare proteice, activitate de aminotransferază (acestea trebuie crescute). Indicator bilirubinei obligatoriu. Întrucât funcția hepatică este afectată, cu siguranță ne uităm la nivelul de protrombină.

3. Analiza urinei. Deoarece suspectăm că patologia hepatică în urină poate fi pigmenți biliari și urobilin.

4. Analiza fecalelor pe ouă de viermi.

5. Cercetarea virologică. ELISA pentru detectarea IgM IgA, IgM IgG, HBsAg, HCV At, HDV At.

REZULTATELE CERCETĂRILOR DE LABORATOR-UNITATEA

Rezultatele laboratorului:

1. Analiza clinică a sângelui.

Culoare. indicator - 0,98

În sângele periferic leucopenia este detectată, provocată de leziuni virale ale corpului și monocitoză moderată, care poate fi observată în hepatitele virale, în principal B.

2. Analiza biochimică a sângelui.

Tot. proteină 66,3 g / l

Globulinele: a 1 -6,0%, a 2 -7,1%, b -10,8%, g -27,0%

Testul timol 11.6 ALL

Sublimați 1.5

Bilirubin total. 202 pmol / l

80% indice de protrombină

Fibrinogen 2,9 g / l

Virusul hepatitei infectează hepatocitele, prin urmare indicii biochimici vor fi caracteristici sindroamelor citolitice, colestatice și mezenchimale-inflamatorii, încălcând multe funcții ale ficatului. S-au detectat hipodisproteinemie cu prevalența gamaglobulinelor, activitate crescută a ALAT, scăderea eșantionului de sublimat și creșterea testului timol, hiperbilirubinemia, indicele de protrombină redus.

Culoare galben saturată Proteină 0

Transparență Zahăr transparent 0

Reaction acru Urobilinoids 2

Sp. Greutate 1,026 Bilirubin 2

3-4 leucocite la vedere

Epitheliul plat 0-1 în vedere

Modificări ale urinei datorate hiperbilirubinemiei și leziunilor hepatice. Găsim pigmenți urobilin și biliari, care dau o culoare de urină întunecată.

4. Studiul fecalelor.

Nu au fost găsite ouă de vierme

5. Examenul serologic.

HEP. A - HAV IgM (-) negativ

HEP. C - intervalul HCV (-) negativ

HEP. B - HBsAg (+) pozitiv

Găsirea HBsAg confirmă diagnosticul de hepatită virală B și spune că pacientul se află în faza inițială a bolii.

Plângerile de greutate în hipocondrul drept, uscăciunea gurii, greața, slăbiciunea. Starea medie greu. Conștiința este clară. Pielea este galbenă. Sclera Icterică. Vizibil mucus galben, umed, curat. Limba este acoperită cu înflorire albă. Telangiectasia unică pe piept. Erotemul palmar. Puls 58 bate / min. Sunetele inimii sunt clare, sonore, ritmice. Respirație veziculară. Există dureri în hipocondrul drept în timpul palpării. În alte zone, abdomenul este moale, fără durere. Marginea ficatului are o consistență densă, elastică, acută, care se extinde de sub marginea arcului costal cu 3 cm, iar suprafața ficatului este netedă. Scaunul este luminos, ciudat - 1 dată pe zi.

Mod 1-2 # Dieta 5 # Bautura alcalina # Tab. Ascorutini 1 comprimat de 3 ori pe zi # Sol. NaCI 0,9% -500,0 sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 picurare intravenoasă 1 dată pe zi.

Plângerile de greutate în hipocondrul drept, slăbiciune, gură uscată. Starea de severitate moderată. Conștiința este clară. Piele și mucoasă galbenă vizibilă. Sclera Icterică. Erotemul palmar și telangiectasiile izolate pe piept sunt detectate. Puls 60 bate / min. Sunetele din inima sunt clare, ritmice. Respirație veziculară. Abdomenul este moale, nedureros. Marginea ficatului are o consistență densă elastică, acută, care se extinde la 3 cm de marginea arcului costal. Splinul nu este palpabil. Urina este galben inchis, scaunul este decorat luminos.

Mod 1-2 # Dieta 5 # Bautura alcalina # Tab. Ascorutini 1 comprimat de 3 ori pe zi # Sol. Glucoși 5% -500,0 sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 picurare intravenoasă 1 dată pe zi.

Întregul complex de simptome în acest pacient ne permite să facem un diagnostic de hepatită virală cu un mecanism de transmitere parenteral. Dar pentru diagnostic definitiv necesită un diagnostic diferențial între boli similare, cum ar fi (forma icteric de leptospiroza, pseudotuberculosis) infecțioase și (hepatita alcoolică acută, hepatită toxică, icter) neinfecțioase.

Vom distinge între hepatita virală și forma icterică a leptospirozei, deoarece icterul, ficatul lărgit dureros și bilirubinemia înaltă sunt detectate în aceste boli. Dar pentru leptospiroză, datele istoriei epidemiologice sunt importante: înotul în corpurile de apă poluate, contactul cu animalele cu aproximativ 30 de zile înainte de boală, pe care pacientul le neagă. Are o istorie epidemiologică a tratamentului dentistului. Perioadele preicterice sunt de asemenea diferite. Când leptospiroza, manifestările toxice sunt mai pronunțate și au caracteristici: pacienții se plâng de temperatură ridicată a corpului, dureri de cap severe, slăbiciune mare; foarte caracteristică - mialgie, în special a mușchilor vițelului; temperatura durează întreaga perioadă preicterică, în timp ce se pot detecta leziuni herpetice, erupții polimorfe și limfadenopatie. În cazul hepatitei B sau C (și al pacientului), febra severă poate să nu fie prezentă, sunt detectate mai multe simptome astenice (aversiune la fumat, pierderea poftei de mâncare, tulburări de cazare), artralgii - durere la nivelul articulațiilor genunchiului. Odată cu apariția icterului, simptomele de intoxicare cu leptospiroză scad. În hepatitele virale B sau C, dimpotrivă, acestea cresc, pe care le vedem la pacient: adăugarea de noi plângeri de dureri de cap, uscăciune gurii, greață. Dar cu leptospiroza în perioada icterică, putem detecta hemoragii și leziuni renale (anurie, durere în regiunea lombară, proteinurie, azotemie), pe care nu le vedem la pacient. Un examen obiectiv a evidențiat telangiectasia și eritemul palmar, care nu este adesea observat în leptospiroză. Pentru aceasta din urmă, bradicardia, care este prezentă la pacient și este patomonică pentru hepatită, nu este tipică. Metodele de laborator vor pune în cele din urmă otdefirintsirovat aceste boli. În analiza clinică a sângelui la hepatită a etiologiei virale, detectăm leucopenia, încetinind ESR, poate exista o ușoară monocitoză (aceleași modificări la pacient). Când leptospiroza în sânge este determinată de leucocitoză neutrofilă și ESR accelerată. Indicatorii biochimici sunt foarte importanți: cu un nivel ridicat de bilirubină cu leptospiroză, activitatea ALAT și AsAT este moderat crescută, spre deosebire de hepatită. În cazul leptospirozei, există o creștere a activității fosfatazei alcaline, o ușoară scădere a indicelui de protrombină și, de obicei, eșantioanele de sedimente proteice nu se modifică. Pacientul are o activitate înaltă de AlAT cu un nivel ridicat de bilirubină, fosfatază alcalină în intervalul normal, indicele de protrombină este redus semnificativ, probele de sedimente proteice sunt schimbate, ceea ce oferă un alt "plus" în favoarea hepatitei virale. În cele din urmă, testele de laborator care vizează identificarea agentului cauzal (bacteriologic, serologic) dezvăluie HBsAg la un pacient, ceea ce permite în final să se facă un diagnostic de hepatită virală B și să se excludă leptospiroza.

Foarte dificil în diagnosticul diferențial al pacienților cu hepatită virală și icter obstructiv, deoarece debut progresiv fără simptome de intoxicație pronunțată prezenta icter, luminanŃă de scaun, urină închisă la culoare, niveluri ridicate ale bilirubinei totale, care este caracteristică ambelor boli. Icterul mecanic se dezvoltă ca urmare a obstrucției parțiale sau complete a tractului biliar, încălcând trecerea bilei în intestin. Este cel mai adesea cauzată de coledocholitiază, strictura papilului duodenal major, capului pancreatic și tumorii tractului biliar. Spre deosebire de hepatita, icterul obstructiv nu are un istoric epidemiologic specific. Bolile se dezvoltă treptat, dar ciclicitatea este tipică pentru hepatită (perioada preicterică, icterul, perioada de recuperare, așa cum vedem la pacient), pentru icterul mecanic - o creștere lentă și progresivă a simptomelor. Deci, cu icterul subhepatic, pielea devine colorată în culoarea gălbuie-verzui, iar cu tumori ocluzive, umbra caracteristică este pământesc. Cu icter mecanic foarte lung, pielea devine bronz-negru. În hepatita virală, culoarea pielii este galbenă, cu o nuanță de șofran, numai intensitatea acesteia se schimbă. În icterul suprahepatic cauzat de colelitiază, la apariția bolii apare dureri paroxistice caracteristice tipului de colică biliară, uneori icterul apare pe fundalul colecistitei acute. Durerile cu hepatită, dacă apar, sunt constante, trăgând în natură sau dacă pacientul simte greutate în hipocondrul drept (ca și acest pacient). Dar cu tumori din zona pancreatoduodenal, icterul apare fără dureri anterioare, ceea ce complică diagnosticul diferențial. Dar ele dezvăluie un simptom pozitiv al lui Courvoisier, care nu este tipic pentru hepatită și nu este detectat la pacient. Pruritul cu icter mecanic este pronunțat, cu hepatită, poate fi numai cu colestază și nu este observat la un pacient. Ficatul cu icter obstructiv nu este adesea mărit, fără durere și elasticitate. La un pacient, acesta este mărit, dureros, dens elastic, caracteristic hepatitei. În analiza sângelui, se observă o creștere a ESR, a leucocitozei (în cazul colecistitei acute în combinație cu colelitiaza). În cazul hepatitei și al pacientului - leucopenie, ESR este normală sau redusă. Un studiu biochimic nu a evidențiat niciodată hipo- și disproteinemia la un pacient cu icter mecanic, ca în cazul hepatitei, deoarece funcția de formare a proteinelor din ficat este afectată și este clar detectată la pacient. Transaminazele au crescut foarte ușor cu icterul obstructiv, dar activitatea fosfatazei alcaline a crescut de mai multe ori, eșantioanele de sedimente proteice nu s-au schimbat. Cu hepatita si la un pacient, invers. Hotărând în diagnosticul diferențial al acestor boli vor fi metodele instrumentale (pentru a confirma icterul obstructiv) și serologic (pentru a confirma hepatita virală și identificarea acesteia). Datele privind deteriorarea parenchimului hepatic și găsirea HBsAg vă permit să respingați icterul mecanic la acest pacient.

DIAGNOSTICUL CLINIC ȘI JUSTIFICAREA LOR

Având în vedere plângerile pacientului: dureri de cap care apar în seara, tulburări de cazare, uscăciune a gurii, greutate în hipocondrul drept, slăbiciune, întunecare a urinei și lumină a fecalelor; luând în considerare informațiile din istoricul bolii, care reflectă natura ciclică a bolii (debut progresiv, perioada de prezență predzheltushnogo care curge prin amestec (astenic-vegetativ și artralgicheskomu) de tip timp de 4 zile, cu simptome moderate de intoxicație, icter perioada ulterioară la deteriorarea sănătății pacientului); Având în vedere istoria epidemiologică: tratamentul în decembrie 1996 și la începutul lunii ianuarie 1997 cu medicul dentist; acordând o atenție specială datelor de examinare obiectivă a: identificarea unui pacient la tenta gălbuie studiu general al pielii și vizibil mucoase sclera, icteric, telangiectazii individuale pe piept, eritem palmar, studiul cardiovasculare Bradicardia de identificare a sistemului, tensiune arterială scăzută, atunci când studiul sistemului digestiv detectarea unei margini ascuțite, netede, dense-elastice, dureroase a ficatului, care se extinde de sub marginea arcului costal cu 3 cm, suprafața netedă a ficatului, Dimensiunea ficatului Kurlov (13h10h8sm); și datele de laborator: VSH normal, leucopenie, monocitoza moderată în sângele periferic la identificarea gipodisproteinemii cu predominanță de gamaglobulină, niveluri ridicate ale bilirubinei totale, creșterea activității ALT, reducerea sublimeze eșantionului și creșterea timol, indicele de protrombină redus în studiul biochimic sânge, prezența pusilin și pigmenții biliari în urină și, în cele din urmă, cu privire la detectarea HBsAg în timpul unui studiu serologic - putem spune cu o anumită certitudine că pacientul Un coerent integrat hepatita B. simptome ușoare de intoxicație (dureri de cap, uscăciune a gurii, slăbiciune, ccomodation), bilirubina peste 200 pmol / L, a scăzut sublimeze eșantioane la 1,5 și scăderea indicelui de protrombină sub 75%, care sa permita pacientului de a pune mediu grele forma bolii.

Diagnostic clinic: hepatita virală B, severitate moderată.

PROGNOZA ȘI JUSTIFICAREA LOR

Prognosticul pentru viață este relativ favorabil, deoarece există deja modificări morfologice în țesutul hepatic, deși de natură inflamatorie. Ținând cont de vârsta pacientului (44 de ani), forma medie-grea a bolii dificil de tratat, comportamentul adecvat al pacientului, lipsa lui de dependenta de alcool și droguri, lipsa de comorbidități, condițiile de viață satisfăcătoare, putem spune că procesul poate regresa complet, până recuperarea clinică completă a pacientului, sub rezerva unei dietă adecvată. Dar pacientul are hepatita B, care se poate transforma adesea în forme cronice, cu dezvoltarea ulterioară a cirozei hepatice, cu influența factorilor adversi (fumatul, eșecul de a urma dieta, consumul chiar și al unor cantități mici). Este posibil ca pacientul în perioada de recuperare să poată dezvolta sindrom post-hepatită cu plângeri astne-vegetative. După recuperarea clinică și morfologică, este posibilă recuperarea completă.

Pacientul a fost internat în spital 31 ianuarie 1997 privind a 5-a zi de boală, a 2-a zi de icter cu plângeri de greutate in hipocondrul drept, slăbiciune, tulburări de cazare, închiderea la culoare a urinei, trasnet fecale, colorarea în galben a pielii, cu un diagnostic preliminar: „Hepatitele Virale "într-o stare de severitate moderată. În spital, cu creșterea icterului, starea pacientului sa înrăutățit. Pacientul a fost examinat și au fost efectuate teste de laborator (teste de sânge clinice și biochimice, analize urinare, cercetare serologică). Sa dovedit că pacientul 2 luni în urmă a fost tratat la dentist - confirmarea Epidemiologie a relevat îngălbenire a pielii și vizibile mucoase, sclerotica ikterichnost, telangiectazii izolate pe piept, eritem palmar, bradicardie, hipotensiune arterială, neted, plotnoelasticheskoy, margine acută, dureroasă a ficatului, care iese de sub rebordul costal la 3 cm, leucopenia, monocitoză moderată, gipodisproteinemiya cu predominanța gamaglobulină, niveluri ridicate ale bilirubinei totale-202 pmol / l, ALT creștere-1 421 U / l, a redus s sublimeze probe de 1,5 și creșterea timol, 11,6, scăderea indicelui de protrombină până la 70% în urobilin urină și bilă pigmenți HBsAg pentru studiul serologic, care a permis pentru a confirma și rafina diagnosticul de hepatita B, severitate moderată. Pacientul a fost prescris tratament: dieta terapie, băutură alcalină, ascoritină, glucoză intravenoasă picurare cu vitamine. Tratamentul a îmbunătățit bunăstarea pacientului: simptomele de intoxicație și icterul au scăzut. Pacientul va fi eliberat din spital cu normalizarea parametrilor biochimici. Se recomandă ca pacientul să fie monitorizat de un doctor cu boli infecțioase la o policlinică timp de cel puțin 6 luni și să urmeze o dietă cu excepția alcoolului, picant, gras, prăjit.

Hepatita cronică virală în istoricul bolii

Departamentul de Boli Infecțioase

prof. Sologub T.V.

Nume complet: Belsky Victor Alexandrovich

Diagnostic: "Hepatită virală A, HAV + Ig M".

student 531 gr. LF

Nume complet: Belsky Victor Alexandrovich.

Vârsta: 22 de ani.

Locul de reședință: Pushkin.

Locul de muncă, postul: student.

Data intrării: 04/26/97

Diagnosticul cu care pacientul a fost trimis la spital:

Diagnostic clinic: "Hepatita virală A, HAV + Ig M".

Plângeri: dureri dureroase și greutate în hipocondrul drept.

Se consideră bolnav de la 16.04.97, când a apărut slăbiciune, dureri de cap, apetitul a dispărut, temperatura corpului a crescut la 39 0 C.

În decurs de 4 zile temperatura corpului nu a scăzut, în ciuda terapiei antipiretice.

23.04.97g. urină întunecată, durere și greutate în hipocondrul drept.

25.04.97g. pacientul a observat stralucirea sclerei și a pielii.

26.04.97g. Sa întors la un medic de la o clinică din comunitate unde a fost diagnosticat cu hepatită virală pe baza plângerilor și a examinării. După tratament, pacientul a fost imediat trimis la Spitalul de Boli Infecțioase Botkin.

În timpul șederii sale în spitalele se îmbunătățește.

Când intervievarea pacientului neagă contactul cu pacienții infecțioși. Nu există pacienți cu hepatită virală înconjurați de pacient.

Condițiile de viață ale pacientului sunt satisfăcătoare, trăind într-un tip de apartament dormitor de la Institutul (LITI). Prezența rozătoarelor în locuințe neagă.

Alimentele sunt bune, pline.

Vara am mers în regiunea Arkhangelsk.

Nu s-au efectuat transfuzii de sânge în ultimele 6 luni, nu s-au efectuat intervenții chirurgicale. Introducerea drogurilor narcotice și a altor medicamente neagă intravenos.

Tuberculoza, hepatita virală, bolile cu transmitere sexuală neagă.

Născut în 1974 în regiunea Arkhangelsk. Dezvoltarea fizică și intelectuală din copilărie era normală. Am mers la școală la vârsta de 7 ani. A absolvit clasa a X-a, a intrat în Institutul de Căi Ferate din Sankt Petersburg, studiază la al patrulea an.

Condițiile de viață materiale sunt satisfăcătoare, trăind într-un tip de apartament dormitor. Mesele sunt regulate și complete.

Modele rele: fumuri, (un pachet de țigări pe zi), nu utilizează droguri narcotice. Alcoolul consumă numai în sărbători.

În 1980 o operație a fost efectuată pe hernia ombilicală.

În 1992 apendicectomie.

Căsătorită, are o fiică.

Reacțiile alergice la substanțele medicinale și la produsele alimentare nu sunt notate. Bolile alergice la părinți, surori și copii sunt, de asemenea, negate.

Date de examinare fizică:

Ziua bolii: 15.

Ziua staționarului: 5

Temperatura corpului: 36,9 0 C

Condiție generală - severitate moderată. Constiinta este clara, activa. Pielea este moderat iterică, iar conservarea țesutului este conservată. Mâncărimea, zgârierea, telangiectasia, erupția cutanată, herpesul nu se observă. Țesutul adipos subcutanat la nivelul buricului 2 cm.

Ganglionii limfatici periferici sunt nedureroși, nu sunt lărgiți. Mușchii sunt nedureroși și au un ton bun. Oasele nu sunt deformate. Îmbinări de formă obișnuită, mișcări în articulații în întregime, nedureroase.

Sistemul circulator.

Când este văzut din zona inimii neschimbată. Forma pieptului in inima nu se schimba. Puls 74 batai pe minut, umplere simetrică, ritmică, satisfăcătoare, nu tensionată.

La palparea zonei inimii, impulsul apical este determinat în cel de-al cincilea spațiu intercostal de 0,5 cm medial față de linia midclaviculară stângă: o lungime de 2 cm de rezistență satisfăcătoare.

Limitele dullness-ului cardiac relativ: la dreapta de 1,5 cm spre interior de la marginea dreaptă a sternului în cel de-al patrulea spațiu intercostal, partea superioară se află la nivelul celei de-a treia coaste dintre stern și linia apropiată sternă; stânga - în cel de-al cincilea spațiu intercostal, la 1,5 cm înăuntru de la linia midclaviculară stângă.

Granița fasciculului vascular din cel de-al doilea spațiu intercostal nu se extinde dincolo de stern.

Auscultare: sunetele inimii sunt clare, ritmice, raportul tonurilor este păstrat.

Tensiunea arterială este de 120/80 mm Hg.

Sistemul respirator.

Forma regulată a toracelui, simetrică. Respirație ritmic, superficial, rata de respirație - 20 min. Palparea toracelui este nedureroasă, elastică.

Respirație nazală, fără descărcare nazală. Faringele nu sunt hiperemice, amigdalele nu sunt inflamate, de culoare roz.

Phonation nu este rupt.

Limita inferioară a plămânilor:

marginea superioară a coastei a șasea

marginea inferioară a coastei a șasea

lin. axillaris anterir

lin. axilaris media

lin. axillaris posterior

spinos proces vertebral toracic XI

Suprafață superioară: față:

dreapta și stânga la 4 cm deasupra claviculei;

înapoi: la nivelul procesului spinos 7 vertebra cervicală.

Mobilitatea activă a marginilor pulmonare la dreapta și la stânga de 7 cm

Percuție comparativă: pe întreaga suprafață a pieptului este determinată de un sunet pulmonar clar.

se aude respirația veziculoasă pe întreaga suprafață a plămânilor, nu există șuierătoare.

Sistemul de organe digestive.

Apetitul este bun, înghițirea nu este dificilă, nu există gură uscată. Mucoasa orală este de culoare roz deschis, fără inflamație.

Starea dinților și a gingiilor este bună. Limba umedă, neacoperită, roz. Înghițiți-vă gratuit.

Pântecele formei corecte, simetrice, participă în mod egal la respirație. Palparea abdomenului este moale, nedureroasă în toate departamentele.

Cu palpare profundă:

· În zona ileală stângă este determinată o consistență elastică densă, uniformă și densă a colonului sigmoid;

· Cecumul este palpabil în zona ileală dreaptă, fără durere, mobilă, ușor deranjantă;

· Consistența normală a colonului transversal este determinată la nivelul ombilicului.

Scaunul este obișnuit, decorat, fără impurități patologice.

Ficat: dimensiuni conform Kurlov - 11,5 x 10 x 8 cm. Marginea inferioară a ficatului este compactată, fără durere, se extinde la o distanță de 1,5 cm de sub arc costal, simptomul Courvoisier este negativ. Mărimea mobilității respiratorii a ficatului - 5 cm.

Splina nu este palpabilă, percuția este determinată de linia mediană axilară dintre coastele IX și XI. Simptom de Ragoza - negativ.

Când au fost văzute din regiunea lombară s-au găsit modificări vizibile. rinichii nu sunt palpabili, palparea de-a lungul ureterelor nedureroasa. Plopul în jurul regiunii lombare este nedureros pe ambele părți. Diureza este adecvată.

Conștiința este clară. Adormit adânc. Durerile de cap nu vă deranjează. Simptomele meningeale sunt negative. Funcțiile nervilor cranieni nu sunt afectate.

Pe baza plângerilor pacientului (slăbiciune, durere și greutate în hipocondrul drept, urină închisă, pierderea poftei de mâncare), date istorice, care reflectă evoluția tipică a bolii cu ciclicitate: debutul treptat, prezența perioadei preicurum de 7 zile cu simptome de intoxicare, perioada ulterioară icterică (cu apariția icterului, bunăstarea pacientului nu sa îmbunătățit), istoricul epidemiologic și rezultatele examenului fizic (glaucomul moderat al sclerei și al pielii, Examinarea ficatului cu 1,5 cm), puteți face un diagnostic preliminar:

Hepatită virală cu mecanism de transmisie fecal-orală (A).

Analiza urinei din 04/26/97.

Culoare - galben adânc

Greutate specifică - 1020

Analiza clinică a sângelui din 26. 04. 97g

Celulele roșii sanguine - 5 x 10 12 l

Hemoglobina - 159 g l

Indicator de culoare - 0.95

Celule sanguine albe - 5 x 10 9 l

Analiza biochimică a sângelui din 04/27/97.

Bilirubina totală - 71

ALT - 3982 nmol

testul timol - 12.4

testul de sublimare - 1.4

ELISA (+) Hepatita A - HAV IgM

Reacția Wasserman este negativă.

F - 50 - negativ.

Analiza fecalelor pe ouăle viermelui: negativă.

Plângeri de durere în hipocondrul drept, slăbiciune.

Starea de severitate moderată, mintea limpede, apetitul salvat, senzația de stralucire moderată a sclerei și a pielii.

Abdomenul este moale, sensibil în hipocondrul drept. Ficat + 1,5 cm.

Temperatura corpului 36,8 ° C

- beți multă apă minerală

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0

Sol. Papaverini 2% - 2,0

-pentru durerea în hipocondrul drept:

Tab. Papaverini 0,04 x de 2 ori pe zi.

Starea de severitate moderată, icterul nu se estompează (mirosul moderat al sclerei și al pielii, calmul somnului).

Abdomenul este moale, nedureros. Ficat + 1,5 cm. Temperatura corpului 36,8 0 C.

- beți multă apă minerală

Sol. Hemodesi 200,0

- vitaminele Revit 2 comprimate de 2 ori pe zi

1. cu leptospiroză.

Dif.diagnoza hepatitei virale cu pseudotuberculoză.

Istoricul cazurilor pentru bolile infecțioase. Diagnostic: Exacerbarea hepatitei cronice B.

Diagnostic: Exacerbarea hepatitei cronice B.

plângeri

Reclamații la momentul supravegherii: nr.

Reclamații la momentul admiterii: tragerea periodică a durerii plictisitoare în hipocondrul drept, care are loc indiferent de masă, zi și noapte, trecând independent. Greață, scaune frecvente (de până la 5 ori pe zi), pierderea apetitului, slăbiciune generală, capacitate redusă de lucru.

Istoria acestei boli

El se considera pacient inca din decembrie 1995, cand a suferit pentru prima data hepatita acuta B. Pentru care a fost tratat la ICB №1. În anii următori, a început să sărbătorească o scădere a apetitului, slăbiciune. După șase luni, dureri minore au început să apară în hipocondrul drept. Pacientul nu a luat nimic, durerile au trecut pe cont propriu. Timpul ulterior sa simtit bine. Pe 23 octombrie 2001, durerile au devenit mai intense, au apărut greață, au existat voma unică, scaune frecvente neformate (de până la 3-4 ori pe zi). Dimineața m-am întors la clinica din locul de reședință. Unde s-au făcut: inspecție, teste de sânge, urină, ultrasunete. S-a detectat o creștere a ficatului, o colorare moderată a pielii în culoarea galbenă, o creștere a peptidazei gamma-glutamină. Într-o manieră planificată, pacientul a fost spitalizat la Medsanchast nr. 1 în departamentul de gastroenterologie, cu un diagnostic preliminar de exacerbare a Chr. hepatită.

Povestea vieții

Născut în 1959 în orașul Moscova, singurul copil din familie. Am mers la școală la vârsta de 7 ani, nu am rămas în urma colegilor mei în dezvoltarea mentală și fizică, după terminarea a 8 clase de școală secundară am lucrat ca încărcător la fabrica. Din 1972 până în 1993 a lucrat ca încărcător în magazin, apoi a lucrat ca tehnician.

Istoricul familiei: Căsătorit din 1973, are un băiat de 22 de ani.

Ereditate: Tatăl și mama au murit de un accident vascular cerebral (suferă de hipertensiune).

Istoria profesională: munca a început la vârsta de 15 ani. Ziua de lucru a fost întotdeauna normalizată, munca a fost întotdeauna asociată cu efort fizic greu, condiții de muncă necorespunzătoare (frig, umezeală, curenți) Ultimul loc de muncă pentru un instalator pe un utilitar de apă. Vacanța a fost acordată anual, de regulă, în timpul verii.

Istoria gospodăriei: locuind într-un apartament separat, cu toate facilitățile, oferit financiar relativ satisfăcător. Se hrănește de 3 ori pe zi, nu în mod regulat.

Istoricul epidemiologic: hepatita infecțioasă în 1995. Typhoidul și tifosul tifos, boala infecției intestinale neagă. Tuberculoza, sifilisul și bolile cu transmitere sexuală neagă.

Intoxicatii obisnuite: de la varsta de 15 ani fumeaza un pachet de tigari pe zi, dupa ce boala se limiteaza la fumat (un pachet de 2-3 zile), consuma moderat alcoolul.

Istorie alergică: intoleranță la medicamente nr.

Starea actuală

Starea pacientului este satisfăcătoare. Poziția este activă. Constituția este corectă, nu există deformări scheletice. Înălțime 175 cm, greutate 69,5 kg. Substanța grasă este exprimată moderat (grosimea pliului subcutanat de grăsime deasupra buricului este de 2 cm). Piele blândă cu o nuanță de gheață. Turgorul pielii este conservat, pielea este destul de uscată, elasticitatea nu este redusă. Culoarea vizibilă mugoasă de culoare roz deschis.

Sistemul musculoscheletic. Dezvoltarea generală a sistemului muscular este bună, nu există durere atunci când simțiți mușchii. Deformările oaselor, durerea atunci când simțiți articulațiile nu este. Articulații de configurație obișnuită. Forma pieptului este corectă.

Ganglionii limfatici: occipital, anterior și posterior cervical, submandibular, axilar, cot, inghinal, popliteal, nu palpabil.

Glanda tiroidă nu este mărită, consistență elastică ușor. Simptomele de tirotoxicoză sunt absente.

Sistemul cardiovascular. Puls 75 de batai pe minut, umplere satisfacatoare, ritmica, neteda, satisfacatoare, la fel si la mana dreapta si stanga.

Palparea vaselor și a gâtului: pulsul pe arterele principale ale extremităților superioare și inferioare (pe artera brahială, femurală, popliteală, dorsală a piciorului), precum și pe gât (artera carotidă exterioară) și cap (artera temporală) nu este slăbit. HELL 110/70 mm. Hg. Art.

Palparea zonei inimii: impulsul apical la dreapta este la 1 cm în spatele liniei midclaviculare din cel de-al cincilea spațiu intercostal, difuz, nu întărit, nu înălțat.

Inima nu este definită. Epilepsia pulmonară slăbește la înălțimea inhalării.

Pulsarea în zona părții ascendente a arcului aortic, artera pulmonară nu este.

Percuție de inimă: limitele relative ale inimii

Perfecționarea limitelor abundentei cardiace absolute

Heart auscultation: sunete inimii înfundate, raportul tonurilor este păstrat în toate punctele de auscultare, slăbit la vârf, ritmic. Nu există zgomot sistolic în partea de sus și în punctul lui Botkin. Nu se efectuează navele gâtului și ale regiunii axilare.

În timpul auscultării arterelor mari, nu a fost detectat niciun zgomot. Pulsul este palpată pe arterele mari ale extremităților superioare și inferioare, precum și în proiecțiile arterelor temporale și carotide.

Sistemul respirator. Forma toracelui este corectă, ambele jumătăți fiind implicate în mod egal în respirație. Respiră ritmic. Rata respiratorie 18 pe minut.

Palparea pieptului: pieptul este nedureros, inelastic, tremor de voce se face pe întreaga suprafață a plămânilor.

Percuție pulmonară: cu percuție comparativă a plămânilor pe întreaga suprafață a câmpurilor pulmonare, se determină un sunet pulmonar clar.

Percuție topografică a plămânilor:

11 vertebra toracică

11 vertebra toracică

Înălțimea vârfurilor în picioare ale plămânilor:

Migrarea marginală pulmonară

Auscultarea plămânilor: respirație tare, slăbită în părțile inferioare ale plămânilor. Fără șuierătoare.

Bronhofonia este definită în mod egal de ambele părți.

Sistemul de organe digestive.

Examinarea cavității orale: buzele sunt uscate, marginea roșie a buzelor este palidă, tranziția uscată spre partea mucoasă a buzelor este pronunțată, limba este umedă, acoperită cu o floare cenușie. Gumurile roz, nu sângerează, fără inflamație. Amigoalele pentru arcul palatinei nu ies în evidență. Mucoasa faringiană este umedă, roz, curată.

Pântecelui. Examinarea abdomenului: abdomenul este simetric pe ambele fețe, peretele abdominal este implicat în actul de respirație. Cu palpare superficială, abdomenul este moale, sensibil în hipocondrul drept.

Cu palpare profundă în regiunea iliacă stângă este determinată de o consistență elastică densă, netedă și densă a colonului sigmoid. Colonie orb și transversală nu este palpabil. Cu percuție aproximativă, gazul liber și lichidul din cavitatea abdominală nu sunt detectate. Auscultare: motilitatea intestinală este normală.

stomac: nu sunt detectate limite, este observat zgomotul de stropire, nu se observă peristaltism vizibil. Intestine. Senzația de-a lungul colonului este nedureroasă, zgomotul stropitor nu este detectat.

Ficatul și vezica biliară. Marginea inferioară a ficatului iese din hipocondru

pe 2cm. Limitele ficatului Kurlov 11,9,8. Pe palpare, ficatul este ușor dureros, dens, pătat. Vezica biliară nu este detectabilă. Simptome Mussi, Murphy, negativ. Simptomul Frenicus este negativ. Pancreasul nu este detectabil.

splină nu este palpabil, percuția splinei: spațiul intercalat superior 9 și cel inferior 11 din linia mediană axilară.

Sistemul genitourinar. Rinichii și zona de proiecție a ureterelor nu sunt palpate, în timp ce regiunea lombară este nedureroasă. Genitalele externe sunt dezvoltate corect, testiculele sunt palpate în scrot, cu o consistență densă elastică.

Starea neuropsihică. Conștiința este un discurs clar, inteligibil. Pacientul se concentrează în spațiu, spațiu și timp. Somnul și memoria salvate. Din motor și zonele sensibile ale patologiei nu este dezvăluită. Gătire fără caracteristici. Reflexe de tendon fără patologie.

Plan de examinare a pacientului.

  1. teste clinice de sânge
  2. urinalysis
  3. testul de sânge HIV și RW
  4. analiza biochimică a sângelui: ALT, AST, colesterol, lipoproteine, creatinină, bilirubină, sodiu, clor, potasiu.
  5. Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale (ficat, splină)
  6. Chirurgul consultației.
  7. ECG

Date de laborator:

Analiza clinică a sângelui.

hemoglobină 146 g / l

celule roșii din sânge de 4,7 x 10 până la 12 grade pe litru

indicator de culoare 0.96

numărul de leucocite de 11 x 10 până la 9 grade pe litru

Analiza urinei

greutate specifică 1012

leucocite 1-2 la vedere

celule rosii din sange proaspete 0-2 in vederea

1-3 epiteliu plat în vedere

Test de sânge biochimic:

Albumins 39% K - 5.3

Alfa 1 - 1,7 sodiu - 143

Alfa 2 - 9,9 Glucoză - 4.2

Beta 21 Indexul de protrombină 65%

Gamma 14 Testul de timol 13.1

Proteină totală 91 g / l

uree 5,4 mmol 1

bilirubina totală 30,5 pmol / l

Ecografie abdominală

ficat crescut (lobul stâng 111 mm, dreapta 106 mm)

Contururile sunt netede, clare. Structura este eterogenă, difuză. Echo-ul este crescut. Canalele intrahepatice nu sunt extinse. Vena portalului nu este extinsă. Cavitatea inferioară c. nu a fost extins. Modelul vascular este normal.

Concluzie: Hepatomegalie. Diferite modificări ale ficatului.

Planul de tratament:

Modul de dormit - pentru a reduce activitatea fizică și, în consecință, consumul de glucoză și glicogen al ficatului. Tabelul 5 (proteine ​​80-100 g, grăsimi 80 g, carbohidrați 450-500 g, 3000-3500 kcal). Este necesar să se asigure un nivel suficient de lichid în organism prin băut abundent sau prin perfuzie intravenoasă cu soluții de NaCl, glucoză etc., dacă este necesar.

  1. Soluție de glucoză (5% - 500 ml) - intravenos. Această programare este necesară pentru îmbunătățirea proceselor metabolice din ficat, pentru îmbunătățirea alimentării cu energie.
  2. Reopoligiuucin (400 ml) - intravenos. Această numire este necesară pentru îmbunătățirea microcirculației în țesuturi, inclusiv la nivelul ficatului, precum și pentru creșterea volumului de lichid în organism pentru a reduce concentrația de substanțe toxice, eliberate atât în ​​timpul procesului patologic, cât și dezinfectate în mod normal de către ficat, pentru a crea condiții pentru eliminarea rapidă a toxinelor. din corp.

În cazul diurezei insuficiente (care nu corespunde volumului fluidului injectat și pierderilor în alte moduri), se pot administra diuretice, în special lasix pentru a menține diureza.

  1. Se recomandă numirea hepatoprotectorilor, cum ar fi Essentiale, Liv-52, silymarin, pentru a îmbunătăți procesele metabolice din celulele hepatice, pentru a accelera procesele de reparație din celulele hepatice.
  2. Tratamentul cu vitamine este de asemenea indicat, deoarece datorită procesului patologic în hepatocite, capacitatea ficatului de a acumula vitamine sau de a le sintetiza este redusă. Cea mai mare nevoie de ficat este acidul ascorbic, care este prescris într-o doză de până la 1 g pe zi. De asemenea, importante sunt vitamina B1, contribuind la funcția de detoxifiere a ficatului, vitamina PP, care este implicată în formarea de glicogen.
  3. Pentru a îmbunătăți procesele metabolice, puteți să alocați Ribboxin 1-2 comprimate pe zi.
  4. Pentru prevenirea pierderii de potasiu, în special în cazul utilizării diureticelor, se recomandă utilizarea preparatelor de potasiu, cum ar fi, de exemplu, panangin intravenos 10 ml într-o gumă picurată sau tabletele sale.
  5. Potrivit indicațiilor, este simptomatic să se prescrie un siloz pentru durere în ficat, cauzat de starea spastică a tractului biliar, precum și prin extenuarea capsulei hepatice, a analginului și a difenhidraminei pentru durere severă sau insomnie.

Diagnostic clinic: Exacerbarea hepatitei cronice B.

Pentru lipsa funcției hepatocitelor, spune: datele de laborator (disoproteinemia, scăderea colesterolului, indicele de protrombină 65), precum și deteriorarea hepatocitelor, indică un nivel de suspendare a aminotransferazelor în sânge.

Hepatita cronică virală în istoricul bolii

Boala primară:

Hepatită cronică de etiologie nespecificată.

Bolile asociate:

I. Partea de pașaport

Prenume, nume, patronimic: pacientul K

Sex: Femeie

Data nașterii: 14 august 1973 (36 de ani)

Permanentă de ședere: Moscova

Profesie: gospodină

Data primirii: 01/17/11

Data supravegherii: 02/10/11

· Creșterea temperaturii corporale în seara (până la 37,2 ° C);

Episoade de durere plictisitoare în hipocondrul drept.

III. Istoria bolii prezente (Anamnesis morbi)

În 2003, a fost efectuată o operație rinoplastică. Pacientul a descoperit anticorpi la virusul hepatitei C. Determinarea ARN-ului HCV prin PCR a dat un rezultat negativ.

Ea se consideră pacientă din ianuarie 2010, când a observat apariția slăbiciunii, oboseală rapidă, greață, disconfort în hipocondrul drept, o creștere a temperaturii la 37,2 ° C și icter. În clinica de la locul de reședință a fost diagnosticat cu hepatită virală acută A. Testul pentru HCV Ab este pozitiv, HBs Ag este negativ, ARN-ul HCV nu este detectat. În mai 2010, a fost efectuat un test de sânge biochimic, toți indicatorii fiind normali. În septembrie 2010, nivelul ALT este de 32,8 U / l (N 0-31,0 U / l), AST 26,3 U / l (N 0-32,0 U / l); în octombrie 2010 ALT 48,3 U / l, AST 34,1 U / l, GGT, ALP, bilirubina sanguină este normală; în luna decembrie, ALT este de 92,3 U / l, AST 43,7 U / l. Într-un studiu imunologic din decembrie 2010, ASMA, AT la LKM-1 este negativ, IgG 23,5 g / l (N 6,0-20,0 g / l), IgM 2,1 g / l (N 0,4 -2,0 g / l), IgA 3,9 g / l (N 0,5-3 g / l), SLA / LP 3,9 UI / ml (N2.

Impulsul cardiac, palparea pulsatiei epigastrice nu este definita.

Tremurând în regiunea inimii la vârf, pe baza inimii nu este determinată.

Sunt detectate pulsații patologice în al doilea spațiu intercostal din dreapta, din stânga, în fosa jugulară. Nu există sensibilitate palpată în regiunea precordială.

Boundaries relativă a letargie inimii pe partea stângă - 1 cm medial de la linia de mijloc-clavicular (în spațiul intercostal V) de mai sus - la nivelul nervurilor III pe dreapta - 0,5 cm spre exterior de la marginea din dreapta a sternului. Diametrul maturității relative a inimii este de 11 cm, lățimea mănunchiului vascular este de 6 cm. Configurația inimii este normală.

Ritmul este corect, numărul bătăilor inimii este de 72 de minute în 1 minut. I și II tonurile nu sunt înfundate, despicate, fără despicare. Accentul celui de-al doilea ton nu este. Tonuri suplimentare, ritmul galopului nu se aude.

Sunetele din inimă și sunetele de frecare pericardică nu sunt auzite.

Pulsarea arterelor periferice este conservată, ritmică. Arterele sunt elastice, nu sinuoase, zidurile arteriale sunt netede. Pulsarea aortei în fosa jugulară nu este detectată, se auzi zgomote pe arterele carotide.

Nu sunt auzite zgomotele sau tonurile patologice asupra arterelor carotide (tonul dublu al lui Traube, zgomot dublu Vinogradov-Durozier etc.).

Pulsul arterial în arterele radiale este același în dreapta și în stânga, umplere și tensiune satisfăcătoare ritmică, satisfăcătoare, 72 / min. Nu există deficit pulsatoriu.

Presiunea arterială pe arterele brahiale este de 120/75 mm Hg.

Nu există vene varicoase. Sorena, sigiliile de-a lungul venelor nu sunt detectate. "Zgomotul unui giroscop" pe vene nu este auzit, nu există umflături, nu există puls venoase pozitiv.

Tractul gastrointestinal

Aperitatea este bună, nu există nici o aversiune față de niciun produs. Scaun regulat, 1 dată pe zi, moderat, decorat, maro. Nu există semne de sângerare.

La examinare: limba este umedă, nu este acoperită, stratul papilar este păstrat, nu există fisuri, nu există ulcere. Dinții au fost dezinfectați. Gumă, roz, palat palid, dur, hemoragii, fără ulcerații.

Stomacul este simetric, participă la actul de respirație; nu există peristalitate vizibilă, nu există garanții venoase. Linia albă Hernia și inelul ombilical, vergeturi pe peretele abdominal anterior nr. Circumferinta buricului la nivelul buricului - 72 cm.

Pe întreaga suprafață a abdomenului este determinat sunetul percuției timpanice; lichid liber sau învelit în cavitatea abdominală nu este definit.

Cu palpare superficială, abdomenul este moale, moderat dureros în regiunea iliacă dreaptă și pe palpare în dreapta buricului. Simptom Shchetkina-Blumberg, Mendel negativ.

Sigmoid, orb, transversal de colon nu este palpabil.

Secțiunile ascendente și descendente ale colonului nu sunt palpate.

Peristaltismul viu se aude pe întreaga suprafață a abdomenului, 1-2 zgomote peristaltice pe 1 sec. Zgomotul de fricțiune al peritoneului, zgomotul vascular nu se aude.

ficat

Modificări ale culorii fecale, urinei, pruritului, nr.

Umflat în hipocondrul drept, nu există nici o restricție în această zonă în respirație.

Limitele ficatului Kurlov:

Limita superioară a absenței absolute a ficatului de-a lungul liniei mediane claviculare dreaptă este la nivelul coastei VII. Limita inferioară a dullness absolută a ficatului: linia de la mijlocul clavicular dreapta - la nivelul marginii inferioare a arcului costal, de-a lungul liniei mediane - la limita dintre treimea superioară și mijlocul distanței de la ombilic la procesul xifoid, arcul costal stânga - linia parasternală din stânga. Mărimea ficatului conform lui Kurlov: 10 / 0-9-8 Marginea inferioară a ficatului este rotunjită, suprafața este netedă, elastică, senzație dureroasă în regiunea iliatică dreaptă în timpul palpării.

vezica biliara

Nu este palpabil, nici durere. Simptomele Kera, Murphy, Mussi, Vasilenko, Lepene, Courvoisier, Ortner - negative.

Nu există zgomot de frecare al peritoneului în zona hipocondrului drept.

splină

Umflat în hipocondrul stâng, nu există nici o restricție în această zonă în respirație.

Cu percuție, mărimea longitudinală a splinei de-a lungul coastei X este de 8 cm, dimensiunea laterală a splinei este de 4 cm. Splina nu este palpabilă.

Nu există zgomot de fricțiune al peritoneului în zona hipocondrului stâng.

pancreas

Suprafața de proiecție a pancreasului de pe peretele abdominal anterior este nedureroasă.

Sistemul organelor urinare

Urina este liberă, fără durere. Nu există tulburări disuritice. Culoarea chihlimbarului din urină.

Nu există umflături, bulgări, hiperemie ale pielii, limitate în zona suprapubică. Simtom Pasternatskogo negativ pe ambele părți

Rinichii nu sunt palpabili. Vezica urinară nu este palpabilă. Durerea la palpare de-a lungul ureterului nu este definită.

Sistemul endocrin

Nu există tulburări de creștere, construire și proporționalitate ale părților individuale ale corpului. Setea, sentimente de foamete, senzație constantă de căldură, frisoane, crampe, fără creștere a temperaturii corpului.

La palparea glandei tiroide, isthmusul glandei tiroide nu este definit. Lobii din dreapta și din stânga nu sunt palpabili.

Sistemul nervos și organele de simț

Constiinta este clara, concentrata in locul, locul si timpul. Intelectul a fost salvat. Pacientul este echilibrat, sociabil, calm. Notează o scădere a performanței. Mersul este rapid. Nici o perturbare a vorbirii. Tulburări de somn, tulburări motorii, tremurături, fără crampe. Semne de labilitate vegetativă: transpirație, fără dermatografie. Gustul, mirosul, auzul nu sunt rupte. Sensibilitatea a fost salvată. Simptomele neurologice severe: diplopia, ptoza, asimetria nasolabial fold, tulburările de înghițire, deviația limbii, disfonia nu sunt detectate. Nu există simptome meningeale, postura lui Romberg este stabilă, nu există nici o schimbare în tonusul muscular.

VI. Rezultatele metodelor de laborator și instrumentale de cercetare