Gradul de fibroză hepatică la hepatita C

Fibroza hepatică este răspunsul organismului la distrugerea hepatocitelor în hepatita virală cronică C. Procesul patologic se caracterizează prin proliferarea țesutului fibros la locul celulelor distruse. La începutul bolii, acest fenomen este protejat în natură, permițând restaurarea structurii ficatului.

Pe măsură ce progresează hepatita, fibroza devine ireversibilă, iar funcția hepatică se estompează treptat. În prezența factorilor nefavorabili, dezvoltarea fibrozei de gradul 3 în hepatita C are loc în decurs de 10 ani de la momentul infectării.

Un pacient cu hepatită C 4 are o rată foarte scăzută de supraviețuire. Acest lucru este asociat cu modificări distructive severe care duc la detoxifierea insuficientă a ficatului.

etiologie

Gradul 3 de fibroză a ficatului determină persistența virusului hepatitei C. Agentul cauzal este un membru al familiei de flavivirus care conține ARN. Oamenii de stiinta identifica mai multe moduri de transmitere a bolii:

• Parenteral. Virusul se răspândește cu produse din sânge, prin dispozitive dentare, foarfece de unghii, ace de tatuaj.
• Modul sexual este foarte rar realizat.
• Calea verticală a infecției se caracterizează prin infectarea unui copil de la o mamă bolnavă.

patogenia

Pentru hepatita virală C se caracterizează printr-un curs cronic. Perioada de incubație durează 6 luni. Schimbările în structura ficatului încep să se formeze în medie 5-10 ani după infectare. Fibroza indusă de virusul hepatitei C are loc latent până la formarea insuficienței hepatice.

Procesul de afectare hepatică se datorează efectelor autoimune. Principalul motiv pentru distrugerea celulelor hepatice este citoliza imună, care apare datorită efectului celulelor T ucigașe asupra hepatocitelor infectate cu virusul.

Fibroza se formează prin activarea celulelor stelate, ele sunt, de asemenea, numite celule Ito, sinusoidale, lipocite. Într-un ficat sănătos, aceste celule sunt într-o stare în starea inactivă. Dacă există afectări ale hepatocitelor, celulele Ito sunt activate. Cu toate acestea, ele seamănă cu structura miofibroblastelor. Dacă procesul de leziuni hepatice este minor, atunci celule sinusoidale mor prin apoptoză după finalizarea proceselor de regenerare.

Dar în cazul hepatitei cronice, atunci când distrugerea hepatocitelor apare tot timpul, lipocitele încep să producă citokine fibrogenice. Mecanismele de reglementare între factorii fibrotici și antifibrotici sunt încălcate. Colagenul se acumulează în spațiul dintre hepatocite, interferând cu procesele de schimb între sânge și elementele hepatice. Numărul celulelor hepatice este redus, țesutul fibros crește, funcția se estompează treptat.

Un fapt interesant. Mai mult de 150 de milioane de persoane din întreaga lume poartă virusul hepatitei C. Mai mult de 350.000 de decese din cauza acestei boli sunt înregistrate în fiecare an.

Există 4 etape ale formării fibrozei hepatice:

F0 - absența modificărilor patologice ale ficatului pe fundalul infecției cu hepatită C.

F1 - în timpul examinării histologice, se determină o ușoară expansiune a tractului portal, iar fibroblastele nu sunt detectate vizual. Formate portal și fibroza periportală. Prima etapă a fibrozei este reversibilă, dar nu poate fi diagnosticată utilizând metodele de cercetare disponibile.

F2 - o cantitate moderată de țesut conjunctiv este prezentă în preparate, în timp ce canalele portalului sunt extinse semnificativ. Porto-portal septa sunt vizualizate în micropreparate. Procesul este reversibil, dar există și probleme cu diagnosticul.

F3 - Formarea de septa de la Porto-central se produce în ficat. Etapa de formare a fibrozei se numește pod. Printre țesutul hepatocelular există o cantitate mare de fibroasă. Inversați procesul este imposibil. Ajutarea pacientului vizează încetinirea procesului de întărire a ficatului.

F4 - ciroză hepatică. Fibroza 4 se manifestă clinic prin insuficiență hepatică. Majoritatea ficatului este înlocuită cu țesut conjunctiv. În preparatele histologice se determină prin felii false. Medicamentul în acest stadiu este prescris pentru a menține funcția hepatică.

Între fiecare etapă durează o medie de 5 ani. Factorii care agravează prognosticul și măresc rata de formare a fibrozei hepatice:

• Alcoolul și abuzul de droguri.
• Încălcarea dietă.
• Infecția cu virusul hepatitei B cronice
• HIV.

Dieta și îngrijirea sănătății prelungesc viața bolnavilor cu 20-30 de ani.

simptome

În stadiile inițiale ale fibrozei hepatice nu se manifestă clinic. Reclamațiile la astfel de pacienți sunt absente, iar condiția generală este satisfăcătoare. Cu progresia bolii începe să apară un sentiment constant de oboseală, slăbiciune, oboseală. Pacienții încep să observe o vulnerabilitate crescută a pielii și că, chiar și după o leziune mică, ei dezvoltă hematoame.

Pe măsură ce septul conjunctiv crește, plângerile cresc din ce în ce mai mult. În cazul fibrozei de gradul 3, numărul de cicatrici din ficat devine atât de mare încât se dezvoltă treptat decompensarea funcțiilor sale. Boala se caracterizează printr-o progresie lentă. În cursul studiilor clinice, sa constatat că primele reclamații la astfel de pacienți sunt detectate la aproximativ 7 ani după declanșarea procesului patologic.

Secvența de dezvoltare a semnelor de fibroză:

• Splenomegalie (creștere marcată a volumului splinei)
• Creșterea presiunii în vena portalului. Manifestat sub formă de ascite, hemoroizi, vene varicoase ale esofagului.
• Formarea simptomelor de hipersplinism. Datorită întreruperii funcționării normale a splnei, apare o schimbare a compoziției fiziologice a sângelui. La acești pacienți, indicele hemoglobinei scade, nivelul celulelor albe din sânge și al trombocitelor scade.

diagnosticare

Măsurile de diagnosticare efectuate pentru detectarea fibrozei pot prezenta medicului anumite dificultăți. În cele mai multe cazuri, fibroza este asimptomatică, deci este aproape imposibil de identificat în stadiile incipiente. Dacă evaluăm simptomele, atunci prezența schimbărilor în ficat este cel mai adesea provocată de plângerile de slăbiciune generală, oboseală și tendința de a forma vânătăi.

În majoritatea cazurilor, aceste plângeri nu sunt luate în serios de către pacienți. Pacienții aflați în astfel de situații asociază starea lor cu deficiențe de avitaminoză și micronutrienți. Când procesul patologic începe să progreseze, apar simptome mai grave care pot reduce semnificativ calitatea vieții pacientului.

Principalele metode de studii instrumentale în fibroza hepatică:

• Ecografia - o metodă bazată pe utilizarea ultrasunetelor, care permite atingerea unui grad ridicat de vizualizare a organelor interne. Datorită examinării cu ultrasunete, este posibil să se evalueze starea ficatului, a intestinelor, a vezicii biliare, a canalelor biliare. De asemenea, utilizând această metodă de examinare, puteți fixa zonele parenchimului hepatic cel mai expus fibrozei.
• Esophagogastroduodenoscopy - se referă la metode endoscopice, inclusiv utilizarea unor dispozitive optice speciale. Esența procedurii este aceea că pacientul înghite un tub special lung care are o cameră la capătul său distal. Când acest tub trece prin organele tractului digestiv, este posibil să se evalueze starea membranei mucoase și să se stabilească prezența formațiunilor patologice.
• Tomografia computerizată este una dintre cele mai recente metode de diagnostic care permit evaluarea structurii hepatice și detectarea zonelor de scleroză. În plus, datorită funcției speciale a dispozitivului, rezultă crearea unui model 3D al organului studiat.
• Biopsia. Esența acestei metode constă în colectarea de material biologic utilizând un ac special. Biopsia trebuie controlată prin ultrasunete. Acest lucru va permite un control mai mare asupra procesului și va reduce probabilitatea de rănire a altor structuri de organe. După manipulare, proba biologică este supusă examinării histologice, după care medicul de laborator își dă concluzia despre prezența sau absența modificărilor în parenchimul hepatic.

Este necesar să se ia în considerare separat metodele de cercetare speciale care au fost special concepute pentru a evalua gradul de modificări fibrotice hepatice.

FibroTest - un test de sânge, caracteristicile cărora permit evaluarea prezenței sau absenței fibrozei hepatice. Datorită calculelor specifice, este de asemenea posibil să se evalueze severitatea degenerării țesutului conjunctiv al parenchimului hepatic.

Acest test are mai multe subspecii, care pentru comoditate au fost împărțite în două principale:

• Test Fibro / Akti. Vă permite să identificați prezența fibrozei, precum și gradul de activitate al acesteia.
• Fibro Max. Este alcătuit dintr-un întreg complex de teste, care împreună oferă informații complete despre prezența fibrozei, activitatea acesteia, precum și despre presupusa etiologie.

Fibrotest este indicat pentru pacienții care suferă de forme cronice de hepatită virală. Acest studiu ar trebui efectuat cel puțin o dată pe an. Nevoia de Fibrotest nu depinde de eficacitatea terapiei antivirale.

Fibrotest este necesar pentru toți pacienții cu hepatită virală care au o greutate corporală crescută. Persoanele cu obezitate au un risc crescut de a dezvolta steatohepatită non-alcoolică (hepatoză grasă), care poate agrava starea gravă a pacientului.

Fibrotest este recomandat persoanelor care suferă de alcoolism și consumă adesea băuturi alcoolice.

Avantajele fibrotestului comparativ cu metoda histologică de examinare:

• Invazivitate scăzută. În centrul său, fibrotestul este un test de sânge de rutină, în timp ce o biopsie este o procedură destul de complicată care poate duce la complicații grave.
• Biopsia implică colectarea localizată a materialului biologic. Dacă nu există semne de fibroză în zona confiscată a ficatului, rezultatul analizei va fi negativ. Chiar și un chirurg experimentat, bine-versat în această patologie, poate "lipsi" și a stabilit un diagnostic fals. În același timp, fibrotestul este mai precis, permițând fixarea leziunilor difuze, dar nu locale ale parenchimului.
• În stadiile incipiente ale fibrozei, fibrotestul are o precizie mai mare. Datorită lui, este posibil să se stabilească chiar mici modificări ale ficatului, în absența semnelor patologice.
• Este o metodă de cercetare prioritară în prezența contraindicațiilor pentru biopsie.

FibroScan este un dispozitiv modern și neinvaziv care servește pentru a diagnostica gradul de fibroză. Procedura de scanare a ficatului cu un instrument se numește elastografie. Principiul de funcționare al instrumentului de diagnostic se bazează pe diferența de elasticitate a parenchimului hepatic și a țesutului fibros. Dispozitivul senzor este instalat în spațiile intercostale din dreapta. Dispozitivul trimite o presiune asupra ficatului și a undelor ultrasunete. Un program special pe calculator analizează oscilațiile de răspuns.

Cu cât este mai densă țesutul hepatic, cu atât este mai pronunțat contrasteaua. Cel puțin o duzină de măsurători sunt luate din diferite părți ale ficatului. Afișează media, care caracterizează gradul de formare a fibrozei. Există o scară specială. În cea de-a treia etapă a fibrozei hepatice, valoarea medie a elasticității organului este de 9,6-12,5 kPa. Metoda de cercetare are dezavantajele și meritele sale.

• Biopsie alternativă de puncție a ficatului.
• Nedureros.
• Non-invazive și, prin urmare, absența complicațiilor după procedură.
• Cercetare rapidă în 5-10 minute. Rezultatul este emis imediat, fără a aștepta.
• Singura opțiune de diagnosticare pentru opțiunile dificile din punct de vedere tehnic pentru biopsie.
• Precizia rezultatului este egală cu studiul morfologic.
• În timpul procedurii, volumul țesutului hepatic este de 1 cm în diametru și de 4 cm lungime. În timpul biopsiei cu puncție, volumul este de 100 de ori mai mic, prin urmare elastografia este o metodă de diagnosticare mai obiectivă.
• Lipsa factorului uman în evaluarea rezultatelor.
• Nu aveți nevoie de pregătire specială înainte de studiu.
• Este posibil să se efectueze monitorizarea dinamică, evaluând eficacitatea tratamentului.
• Prețul este mai mic decât cel al unei biopsii de puncție.

• Informare slabă în diagnosticul stadiilor inițiale ale fibrozei hepatice.
• Dificultate în diagnosticarea persoanelor supraponderale.

• Prezența unui pacemaker.
• Ascite intense.
• sarcină

tratament

În prezent, practicianul nu are multe modalități de a suspenda activitatea ficatului în ficat.

Au fost dezvoltate mai multe tehnici pentru a încetini înlocuirea celulelor hepatice.

• Terapia antivirală este o metodă etiologică de tratament care vizează eliminarea cauzei principale care a provocat degenerarea fibrotică a ficatului.
• Inhibarea activării celulelor heterologice stelate.
• Terapie anti-inflamatorie
• Stimularea fibrolizei. O tehnică care urmărește reducerea conținutului de proteine ​​în matricea extracelulară a ficatului.

Baza terapiei antivirale este utilizarea interferonilor care tratează hepatita. Pentru a reduce povara asupra ficatului, se recomandă limitarea aportului de alcool și a alimentelor grase. De asemenea, o varietate de steroizi anabolizanți, care ar trebui abandonați pentru tratamentul hepatitei virale, pot avea un efect negativ asupra ficatului.

Inhibarea celulelor stelate hepatice. Esența terapiei este utilizarea de medicamente care blochează transformarea PZK în miofibroblaste. În acest scop, medicamentele antioxidante sunt prescrise. Cele mai cunoscute medicamente sunt acetatul de tocoferol și acidul ascorbic. Sub acțiunea lor, formele de oxigen reactive sunt utilizate în ficat. Glucocorticosteroizii, D-penicilamina și interferonii sunt utilizați în mod activ în tratament.

Gradul 3 de fibroză hepatică este o afecțiune patologică severă care poate reduce semnificativ calitatea vieții pacientului.

Procesele fibrolitice pot fi activate prin utilizarea mecanismelor care asigură degradarea proteinelor matricei extracelulare. Alcaloizii, colchicina și prostaglandinele E au o proprietate similară. Din păcate, cu utilizare prelungită, alcaloizii pot duce la intoxicații severe. Din acest motiv, ele nu sunt utilizate în practica largă.

Prostoglandinele E au teoretic un mare potențial în ceea ce privește fibroliza proteică. Cu toate acestea, datorită proprietăților sale biochimice, PGE nu este în măsură să rămână în organism pentru o lungă perioadă de timp și să afecteze focarul țesutului conjunctiv al ficatului. În prezent, se pun mari speranțe asupra citokinelor. Cercetătorii consideră că citokinele din familia factorilor de creștere transformatori sunt viitorul terapiei fibrolitice.

În arsenalul practicanților medicali există numeroase metode de diagnostic care permit detectarea în timp util a deteriorării parenchimului hepatic și prevenirea progresiei ulterioare a bolii.

Cât timp trebuie să trăiesc?
(rata de dezvoltare a fibrozei)

Hepatita virală C. Cu aceste cuvinte, în presă, în televiziune și în viața de zi cu zi, există atât de multe temeri de moarte, încât persoana care a auzit diagnosticul pentru prima dată de la doctor cade într-un stat pre-comat.

Deci cât timp trebuie să trăim după diagnosticare?

Vom răspunde imediat că marea majoritate a cazurilor sunt destul de multe. Persoanele cu hepatită C trăiesc fără probleme o perioadă lungă de timp. Și dacă mor, mor din cauza altor boli sau a unor evenimente tragice (accidente, răniri, dezastre naturale etc.)

Virusul hepatitei C, prin el însuși, nu ucide o persoană. Virusul hepatitei C contribuie la dezvoltarea diferitelor procese patologice. Mai întâi de toate - în ficat, dar consecințele patologice sunt posibile în afara ficatului.

În majoritatea cazurilor, principalul pericol provine din dezvoltarea (datorită prezenței virusului hepatitei C) - fibroza hepatică. Cât de repede se întâmplă acest lucru? Cât de repede este afectat ficatul? Cui îi amenință în primul rând. Pentru a obține răspunsuri la aceste întrebări, se recomandă să citiți următorul articol:

Progresia fibrozei

Autori: Thierry Poynard, Vlad Ratzi, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Mousalli

Progresia naturală a fibrozei la hepatita C

Principala consecință hepatologică a infecției cu virusul hepatitei C este progresia la ciroză cu complicațiile sale potențiale: sângerare, insuficiență hepatică, cancer hepatic primar. Actuala înțelegere a infecției cu VHC a fost dezvoltată utilizând conceptul de progresie a fibrozei (figurile 1 și 2).

F0 - ficat normal (fără fibroză);

F1 - fibroza portalului,

F2 - o cantitate mică de septa,

Fig.2. Modul de progresie a fibrozei, de la infecție la dezvoltarea complicațiilor.

Cifrele cheie estimative pentru progresia VHC naturală din literatura de specialitate și din baza noastră de date sunt:

• Timpul mediu de la momentul infectării (F0) la ciroza (F4) este de 30 de ani.
• Mortalitatea cu ciroză - 50% în 10 ani.
• Probabilitatea trecerii de la ciroză necomplicată la fiecare dintre complicațiile sale este de 3% pe an.

Fibroza este o consecință dăunătoare a inflamației cronice. Se caracterizează prin deplasarea componentei matricei extracelulare, conducând la o distorsionare a arhitecturii hepatice cu deteriorarea microcirculației și a funcțiilor celulelor hepatice.

Se constată din ce în ce mai mult că VHC poate afecta în mod direct progresia fibrozei hepatice. Dovezi experimentale interesante recente sugerează că proteina centrală HCV acționează asupra celulelor heterologice stelate, crescând proliferarea, producția de citokine fibroenetice și secreția crescândă de colagen de tip 1.

In plus, proteinele HCV nestructurale contribuie la răspunsul inflamator local, cauzand sinteza derivate din celule stele crescând producția de chemokine și molecule aderente implicate in realimentarea celulelor inflamatorii.

Infecția cu VHC este de obicei letală numai atunci când duce la ciroză, ultima etapă a fibrozei. Prin urmare, evaluarea progresiei fibrozei este un obiectiv final important pentru evaluarea vulnerabilității unui pacient și pentru evaluarea impactului tratamentului asupra evoluției naturale a hepatitei.

Etapele fibrozei și gradarea activității necroinflamatorii

Activitatea și fibroza sunt cele două caracteristici histologice principale ale hepatitei cronice C, care sunt incluse în diferitele clasificări propuse. Unul dintre sistemele dovedite pentru evaluarea acestora este sistemul METAVIR. Acest sistem evaluează afectarea histologică a hepatitei cronice C utilizând două evaluări separate - una pentru activitatea necroinflamatorie (A) și cealaltă pentru stadiul de fibroză (F) (Figura 3). Aceste estimări sunt definite după cum urmează.

Pentru stadiul de fibroză (F):

F1-portal fibroza fără septa

F2-portal fibroza cu septa rare

F3-cantitate semnificativă de septa fără ciroză

Gradarea activității (A):

A0 - fără activitate histologică

A3 - activitate înaltă

Gradul de activitate este estimat integral de intensitatea necrozei periportale și a necrozei lobulare, așa cum este descris într-un algoritm simplu. Variația rezultatelor unui cercetător și a diferitor cercetători ai metodei de evaluare METAVIR este mai mică decât cea a metodei Knodell utilizate pe scară largă. Pentru sistemul METAVIR, există o potrivire aproape perfectă între histopatologi.

Sistemul de clasificare Knodell are o scală neliniară. Nu are stadiul 2 pentru fibroză (intervalul 0-4) și o gamă de activitate de la 0 la 18, obținută prin însumarea estimărilor inflamației periportale, intralobulare și portalului. Indicele de activitate histologic modificat (HAI) este mai detaliat, cu patru evaluări continue diferite, modificate printr-o gradare a gradului de fibroză cu 6 etape.

Activitatea hepatitei, care evaluează necroza, nu este un bun predictor al progresiei fibrozei. De fapt, numai fibroza este cel mai bun marker al fibrogenesisului. Fibroza și gradul de inflamație se corelează, dar o treime dintre pacienți au o discrepanță. Clinicienii nu ar trebui să ia "activitate semnificativă" ca marker surogat pentru "boală semnificativă". Semnele clinice ale necrozei și inflamației extinse, adică hepatitele acute acute și fulminante sunt, în cele din urmă, foarte rare în comparație cu hepatita B. Chiar și la pacienții imunocompromiși, cazurile acute de hepatită C sunt foarte rare.

Dinamica progresiei fibrozei

Stadiul de fibroză determină vulnerabilitatea pacientului și prezice evoluția spre ciroză. (fig.3)

Există o corelație puternică a stadiului de fibroză, aproape liniară, cu vârsta la momentul biopsiei și durata prezenței infecției cu VHC. Această corelație nu este observată în funcție de gradul de activitate al hepatitei.

Datorită informativității stadiului de fibroză, este de interes pentru medic să evalueze rata de progresie a fibrozei.

Distribuția ratelor de progresie a fibrozei sugerează prezența a cel puțin trei grupuri:

• grupul rapid de dezvoltare a fibrozei,
• rata medie de dezvoltare a fibrozei (intermediare) și
• dezvoltarea lentă a fibrozei (fibroza lentă).

Prin urmare, valoarea ratei medii de progresie a fibrozei în anul (prima etapă biopsie / durata de infecție) nu înseamnă că progresia spre ciroza apare la toate și este inevitabilă.

Folosind rata medie de progresie a fibrozei la pacienții netratați, timpul mediu așteptat până la progresia cirozei este de 30 de ani.

33% dintre pacienți (fiecare treime) au un timp mediu de așteptare de progresie la ciroză mai mică de 20 de ani.

La 31% dintre pacienți, progresia la ciroză va dura mai mult de 50 de ani (dacă se întâmplă deloc).

Limitele privind orice evaluare a fibrozei includ

1. dificultatea de a obține biopsii hepatice asociate,
2. nevoia unui număr mare de pacienți de a obține semnificație statistică,
3. variabilitatea (variabilitatea) probelor prelevate în timpul biopsiei.

Întrucât timpul dintre două biopsii este relativ scurt (de obicei 12-24 luni), evenimentele (tranziții ale fibrozei de la o etapă la alta) rareori apar în această perioadă. Prin urmare, compararea ratelor de progresie a fibrozei necesită un material de biopsie de dimensiuni mari, astfel încât să se poată observa modificări.

Panta progresiei fibrozei este dificil de estimat în absența unei baze de date mari cu rezultatele mai multor biopsii. Prin urmare, panta reală a curbei în acest moment nu este cunoscută, și chiar dacă există o relație liniară între stadiul, vârsta la biopsie si durata de infectie, alte modele sunt de asemenea posibile.

Pe o bază de date mare, am confirmat că progresia fibrozei depinde în principal de vârsta și durata prezenței infecției, cu patru perioade diferite de progresie foarte lentă, lentă, intermediară și rapidă.

În plus, biopsia hepatică are limite în evaluarea fibrozei hepatice. Deși este standardul de aur pentru evaluarea fibrozei, capacitățile sale sunt limitate datorită inegalității (variabilității) probelor prelevate în timpul biopsiei. Studiile viitoare care utilizează markeri biochimici neinvazivi (cum ar fi, de exemplu, FibroTest) ar trebui să îmbunătățească modelarea progresiei fibrozei.

Factorii asociați cu progresia fibrozei

Factorii asociați și ne-asociați cu progresia fibrozei sunt rezumați în Tabelul 1.

Tabelul 1. Factorii asociați și fără legătură cu progresia cirozei

Factori semnificativi asociați cu rata de progresie a fibrozei:

• durata prezenței infecției cu VHC,
• vârstă,
• sex masculin
• consumul semnificativ de alcool (> 50 grame pe zi);
• Coinfecția HIV,
• scăderea numărului de CD4
• stadiul de necroză.

Progresia infecției cu VHC la ciroză depinde de vârstă, care se exprimă în funcție de lungimea infecției, vârsta la momentul infecției sau vârsta la momentul ultimei biopsii.

Condițiile metabolice, cum ar fi obezitatea, steatoza și diabetul, sunt cofactori independenți ai fibrogenesisului.

vârstă

Rolul îmbătrânirii în progresia fibrozei poate fi asociat cu o vulnerabilitate crescută la factorii de mediu, stresul oxidativ, scăderea fluxului sanguin, capacitatea mitocondrială și imunitatea.

Semnificația efectului vârstei asupra progresiei fibrozei este atât de mare încât modelarea calităților epidemice ale VHC este imposibilă fără luarea în considerare a acesteia (Tabelul 2).

Tabelul 2. Analiza riscului proporțional multivariat a factorilor de risc, modelul de regresie pentru fiecare stadiu al fibrozei timp de 20 de ani după infecția cu VHC, 2313 persoane

Probabilitatea estimată de progresie pe an pentru bărbații în vârstă de 61-70 ani este de 300 de ori mai mare decât pentru bărbații în vârstă de 21-40 de ani (figura 4).

Vârsta ficatului transplantat este, de asemenea, asociată cu o rată mai mare a progresiei fibrozei.

Sex masculin

Sexul masculin este asociat cu o rată de progresie de fibroză de 10 ori mai rapidă decât femeile, indiferent de vârstă. Estrogenii controlează fibrogenesisul în condiții experimentale. Estrogenii blochează proliferarea celulelor în formă de stea în cultura primară. Estrogenii pot modifica eliberarea factorilor de creștere transformatori și a altor mediatori solubili.

Am observat recent că, atunci când au fost luați în considerare factorii metabolici, asocierea dintre sexul masculin și fibroză a scăzut.

alcool

Rolul consumului de alcool în progresia fibrozei este stabilit pentru doze> 40 sau 50 grame pe zi. Pentru doze mai mici, rezultatele diferă, studiile preliminare au arătat chiar efectul protector al unor doze foarte mici. Consumul de alcool este dificil de calculat, iar concluziile trebuie să fie atente.

Cu toate acestea, din aceste studii se pare că efectul alcoolului nu depinde de alți factori, mai mici decât efectul vârstei și se manifestă numai la niveluri toxice de consum.

Coinfecția HIV

Unele studii arata ca pacientii infectati concomitent cu VHC si HIV au una dintre progresia mai rapida a fibrozei, comparativ cu VHC numai infectate sau alte boli de ficat, chiar și după luarea în considerare vârsta, sexul și consumul de alcool (Figura 5).

Un pacient infectat cu HIV cu celule CD4 200 / μl care beau mai puțin de 50 g de alcool pe zi are un timp mediu de progresie până la ciroză de 36 de ani (Figura 5b).

Genotipul HCV

Factorii "virali", cum ar fi genotipul, încărcătura virală în timpul biopsiei, cvasi-specii, nu sunt asociate cu fibroza. Se suspectează numai legătura cu genotipul 3, deoarece steatoza este asociată cu acest genotip.

Risc de fibroză la pacienții cu transaminaze normale

Pacienții cu transaminazele normale în mod constant au o rată mai scăzută de progresie a fibrozei decât cele cu cele crescute (Figura 6).

Cu toate acestea, 15-19% dintre acești pacienți au o rată moderată sau mare de progresie a fibrozei. Prin urmare, vă recomandăm să aflați gradul de fibroză la acești pacienți cu PCR pozitiv folosind biopsi sau markeri biochimici.

Dacă pacientul are fibroză septală sau fibroză portalică cu o rată de progresie ridicată, trebuie luată în considerare posibilitatea tratamentului.

FibroTest are aceeași valoare predictivă la ambii pacienți cu transaminaze normale și crescute.

Pacienții cu vârsta de 65 ani și peste au adesea fibroză extensivă cu transaminaze normale și acești pacienți prezintă riscul unor rate ridicate de progresie a fibrozei.

Factori metabolici

Efectul steatozelor asupra patogenezei hepatitei cronice C

Cu câteva excepții, steatoza este asociată cu activitate necroinflamatorie și fibroză mai semnificativă. Steatoza este asociată cu fibroză mai avansată, chiar și după adaptarea la vârstă.

La un număr mic de pacienți cu o durată cunoscută a infecției, rata de progresie a fibrozei este mai mare atunci când există o steatoză clară decât atunci când steatoza este ușoară sau absentă.

În plus față de aceste studii, unele studii sunt disponibile cu biopsii ulterioare la pacienții netratați. A existat o progresie mai rapidă a fibrozei la pacienții cu steatoză la prima biopsie, dar un număr mic de probe nu permite o analiză privind genotipul. Poate că această relație poate fi o caracteristică necunoscută a VHC, deoarece s-au observat diferențe pentru genotipul 3.

Alte studii sugerează că o creștere a steatozei este mai precisă decât cantitatea sa poate indica progresia fibrozei, deși există o lipsă de date pentru a demonstra această ipoteză controversată.

Nici un studiu nu a demonstrat o legătură între steatoză și fibroză, independent de alți factori, cum ar fi indicele de masă corporală (IMC), nivelul glucozei din sânge sau nivelul trigliceridelor din sânge.

Într-un studiu, legătura clară dintre steatoză și fibroză a dispărut după ajustarea pentru glucoza din sânge și IMC, ceea ce pune la îndoială adevărata relație de steatoză în sine cu fibrogenesisul.

Într-un studiu, steatoza a fost asociată cu un risc cumulativ mai mare de carcinom hepatocelular, indiferent de vârstă, de prezența cirozei sau de tratamentul cu interferon.

Efectul diabetului asupra patogenezei hepatitei cronice C

Deși multe studii au documentat legătura epidemică dintre hepatita C și diabetul de tip 2, doar câțiva s-au concentrat asupra consecințelor bolii hepatice.

În grupuri mici, activitatea neinflamatorie la diabetici a fost mai mare decât la pacienții nediabetici. Stadiul fibrozei este de obicei mai mare la diabetici, deși rezultatele sunt contradictorii atunci când sunt luați în considerare și alți factori de risc pentru fibroza hepatică.

În cel mai mare studiu disponibil astăzi, efectuat pe 710 pacienți cu o durată cunoscută de infecție, nivelurile ridicate ale glicemiei (precum și diabetul zaharat) au fost asociate cu fibroza hepatică mai avansată, precum și cu o rată mai mare a progresiei fibrozei, indiferent de de la alți factori de risc, cum ar fi vârsta la momentul infecției, durata infecției, sexul masculin, consumul de alcool (figura 7).

Variabila dependentă de timp este durata infecției în ani.

Linii groase și subțiri reprezintă pacienții cu niveluri ridicate și normale de glucoză, respectiv.

Procentul de pacienți fără fibroză semnificativă (F2, F3, F4) este prezentat în funcție de durata infecției.

Efectul fibrogenesisului asupra nivelului ridicat de glucoză din sânge a fost mai mare decât datorită creșterii greutății. Acest lucru sugerează că măsurarea glicemiei poate furniza informații mai precise despre potențialul fibrogenesisului care stă la baza rezistenței la insulină decât măsurarea IMC.

Un avertisment general pentru aceste studii este că o schimbare a homeostazei glucozei cauzată de ciroză poate distruge relația dintre glucoza / diabetul ridicat și fibroza hepatică. Deoarece acest lucru nu poate fi eludat, unele studii au demonstrat o asociere semnificativă după excluderea pacienților cu ciroză.

Glicemia ridicată în sânge este asociată cu o etapă intermediară și avansată a fibrozei hepatice, dar nu cu stadii incipiente, ceea ce implică un rol mai important în conservarea și progresia fibrogenesisului decât în ​​inițierea sa. Acest lucru ar trebui confirmat de cercetările viitoare.

Efectul obezității asupra patogenezei hepatitei cronice C

In general, obezitatea pare a fi in detrimentul histologiei hepatice în hepatita cronică C. Un studiu a aratat o asociere foarte semnificativa intre obezitate si steatoza, precum și între steatoza si fibroza, cu toate că nu a existat nici o asociere directa intre obezitate si fibroza.

Pacienții obezi au un stadiu mai avansat de fibroză decât cei subțiri - dar această relație nu pare a fi independentă de alți factori conexe, cum ar fi diabetul zaharat / diabetul zaharat ridicat. Această discrepanță se poate datora faptului că nici unul dintre aceste studii nu fac distincție între obezitate periferică și visceral, în timp ce numai obezitatea viscerală corelează cu rezistența la insulină și complicațiile sale, în special, steatoză hepatică.

Datorită complexității interacțiunii dintre rezistența la insulină și afectarea hepatică, este dificil de analizat contribuția specifică a obezității la acest proces. Prin urmare, mai mulți autori au încercat să identifice pe baza histologiei, prezența afectării hepatice, steatohepatita nealcoolică similare la pacienții obezi cu virusul hepatitei C. presupunerea lor este că aceste două cauze fibrogenesis ale ficatului crește fibroza atunci când sunt prezente împreună, demonstrând obezitatea contribuie la progresia bolii Fibroza hepatitei C

Contribuția relativă a riscului de steatohepatita nealcoolică la pacientii cu obezitate si fibroza hepatica hepatita C nu poate fi determinat până markeri mai specifici NASH va fi găsit decât histologie, sau până când este clar definit impactul factorilor de risc, cum ar fi obezitatea sau diabetul.

Unele date preliminare privind posibila contribuție a obezității în leziuni hepatice în hepatita cronică C, a primit de la a demonstra că trei luni de la pierderea in greutate gestionate cu dieta și exercițiile fizice, în 9 din 10 pacienți au scăzut steatoză hepatică și în 5 din 10 a scăzut fibroza.

Pierderea în greutate a fost asociată cu o sensibilitate crescută la insulină. Deși erorile de variabilitate ale eșantioanelor de biopsie cu o dimensiune atât de mică a eșantionului sunt îngrijorătoare, sa demonstrat că markerii celulari ai activării celulelor stelare sunt de asemenea opriți la pacienții cu greutate corporală redusă și fibroză mai mică - ceea ce întărește ipoteza efectelor nocive ale obezității în hepatita cronică C.

În mod similar, sa observat că tratamentul chirurgical al obezității reduce fibroza.

Interacțiunea dintre genotip și factorii metabolici

S-a observat că gradul de fibroză a fost asociată cu steatoza numai cu genotip 3 și cu consumul anterior de alcool în trecut și (indirect) diabet numai la pacienții infectați cu alte genotipuri altele decât 3. Un alt studiu a confirmat faptul că VHC poate determina rezistenta la insulina si accelerata pentru a accelera progresia fibrozei, și acest efect arată specific genotipului 3.

Alți factori

Există foarte puține studii asupra altor factori (modificarea ARN-VHC profilul citokinelor intrahepatice clasa genotip HLA hemocromatoza mutatie a genei C282Y, fumat) și necesită mai mult de cercetare, cu un volum de eșantion mare.

Efectul tratamentului: reducerea fibrozei hepatice

În prezent, multe studii arată că tratamentul hepatitei C cu interferon în monoterapie sau în asociere cu ribavirină poate opri progresia fibrozei hepatice sau chiar poate duce la o scădere semnificativă a fibrozei.

Am colectat date de la 3010 de pacienți netratați în biopsie înainte și după tratament din patru studii randomizate. S-au comparat 10 regimuri diferite de tratament, combinând interferonul IFN scurt, interferonul pegilat (PEG-IFN) și ribavirina. Efectul fiecărui mod evaluat prin procentul de pacienți cu cel puțin un pas în îmbunătățirea (sistemul METAVIR) necroză și inflamație, procentul pacienților cu cel puțin o etapă de degradare a sistemului METAVIR fibroza si rata de progresie a fibrozei pe an.

Necroza și inflamația au crescut de la 39% (utilizând interferon scurt 24 săptămâni) până la 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirină> 10,6 mg / kg / zi).

Insuficiența fibrozei a variat de la 23% (IFN 24 săptămâni) până la 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirină> 10,6 mg / kg și zi).

Toate regimurile de tratament au redus în mod semnificativ rata de progresie a fibrozei comparativ cu rata progresiei înainte de terapie. Acest efect a fost observat chiar și la pacienții fără un răspuns virologic susținut.

Dezvoltarea inversă a cirozei (reducerea stadiului de fibroză prin biopsie) a fost observată la 75 (49%) din 153 pacienți cu ciroză înainte de tratament.

Șase factori au fost în mod independent și semnificativ asociate cu absența fibrozei semnificative după tratament:

1. stadiul fibrozei înainte de tratament (OR = 0,12);
2. realizarea unui răspuns virologic susținut (OR = 0,36),
3. vârstă

Hepatita C Etapa 4

După infecția cu virusul hepatitei C, este posibil să dureze 2 săptămâni pentru ca virusul să se manifeste. Există grade diferite de hepatită C sau, după cum se numesc, stadiile de hepatită C:

perioadă acută;
stadiul cronic;
boala se află în stadiul acut;
stadiile de hepatită cronică C: dezvoltarea fibrozei, cirozei, cancerului, severitatea hepatitei C în fiecare perioadă depinde de caracteristicile organismului, de comorbidități, de atitudinea față de boală, de utilizarea sau de neutilizarea medicamentelor și de cele care le fac.

Prima etapă a unei boli, cum ar fi hepatita C, este o infecție acută. Apare în perioada de 2-12 săptămâni de la infectare. Simptomele din această perioadă nu pot reaminti deloc ficatul, boala este mascată ca o varietate de boli. Prezența stării de galben, care nu este întotdeauna cazul, face posibilă suspectarea imediat a hepatitei. Un semn specific este durerea în hipocondrul drept.

Douăzeci la sută dintre pacienții cu corpul reușesc să scape independent și definitiv de virus și să se vindece. 80% din boală devine cronică.

De-a lungul vieții, boala distruge corpul, ficatul, alte organe și sisteme și o persoană poate trăi o viață relativ normală.

La 25% dintre persoane, hepatita C duce la complicații severe și poate fi uneori detectată în ultima etapă a bolii.

Țesutul hepatic este înlocuit cu țesut conjunctiv, ca rezultat, ficatul nu mai îndeplinește funcțiile sale, elimină toxinele și organismul este otrăvit. Oamenii de stiinta au aratat ca nu numai ficatul este afectat, aproape toate organele sunt afectate: inima, vasele, organele de reproducere, sistemul digestiv si urinar. În ultimul stadiu, se dezvoltă hepatocarcinomul, iar cancerul altor organe este provocat, incluzând gâtul, gâtul și capul.

Persoanele cu ciroză decompensată dezvoltă vene varicoase, se acumulează fluid în stomac, se dezvoltă ascită, se poate produce sângerare internă și se pot dezvolta condiții care amenință viața.

Pentru fiecare persoană, boala avansează individual.

Cancerul de ficat nu se dezvoltă în fiecare caz, se manifestă de obicei aproximativ 25-30 de ani după infectare. Dar, ca orice altă boală, hepatita C este mai bine detectată și tratată într-o fază incipientă, dă șansa de ao învinge chiar cu mult înainte de apariția unor complicații grave.

Hepatita C - într-un stadiu incipient de dezvoltare

Hepatita intr-un stadiu incipient de dezvoltare poate sa nu dau simptome sau sa apara acut.

Etapa inițială a hepatitei C este faza acută care începe după perioada de incubație în care virusul sa multiplicat și a infectat celulele hepatice sănătoase. Forma poate fi icterică și anicterică. Nu trebuie să pierdeți semne precum slăbiciune, oboseală, oboseală rapidă. pot apărea febră, febră până la 3 grade, durere sub marginea din dreapta, piele senzațională de mâncărime, îngălbenirea sclerei și a pielii. Digestia, apetitul sunt tulburate, durerile articulare și musculare, febra și transpirația, diareea este simțită. După această perioadă, hepatita C intră în etapa următoare de dezvoltare.

Hepatita C în ultima etapă

Ultima etapă a hepatitei C se caracterizează prin pierderea apetitului, vărsături, depresie, balonare. Etapa cronică poate fi asimptomatică, dar hepatita C în stadiul acut dă simptome grave: diaree, durere sub coapsa dreaptă, semne complet nespecifice: sângerări interne, ascite, varice, dureri de cap și, uneori, afecțiuni pot pune viața în pericol.

Complicațiile hepatice cresc, ciroza se dezvoltă. Are 4 grade de dezvoltare, este un proces ireversibil care duce la insuficiență hepatică și moarte.

Tratamentul precoce al hepatitei C

Cunoscând modul în care stadiile de hepatită C se dezvoltă și modul în care se efectuează tratamentul, gândirea oamenilor va prefera tratamentul cât mai curând posibil. Tehnicile moderne permit înfrângerea completă a virusului, tratamentul hepatitei în primele etape vă permite să scăpați de virus și să nu aveți probleme cu ficatul. Tratamentul acestei boli constă în distrugerea virusului, tratamentul cu medicamente antivirale din ultima generație produce aproape o sută la sută efect cu orice genotip și orice încărcare virală, chiar și cu ciroză. Dar dacă ciroza sa dezvoltat deja, virusul poate fi învins, dar ciroza vă va informa despre tine, ficatul va trebui să fie menținut pe tot parcursul vieții.

Prin urmare, este mai bine să începeți tratamentul în stadiul inițial al hepatitei C, tratamentul...

Diagnosticul hepatitei îi sperie pe pacient, indiferent de tipul bolii. Tratamentul depinde de stadiul hepatitei C, A sau B. Virusul începe să se manifeste nu mai devreme de 14 zile după infecție. Este foarte important să începeți tratamentul la timp. Tratamentul ulterior poate avea consecințe grave, cum ar fi ciroza. Prin urmare, la primele simptome este necesar să se supună unui examen și să se consulte într-o clinică specializată.

Ce este o boală?

Hepatita virală este o inflamație difuză a ficatului care durează mai mult de șase luni. În același timp, țesuturile fibroase și necrotice ale organului sunt perturbate, dar fără distrugerea lobilor și a hipertensiunii portale. Hipertensiunea arterială este o creștere persistentă a presiunii în organele, vasele și cavitățile corpului, nu mai puțin de 140/90 mm Hg. Art. Obiectivele terapiei, care este prescris ca rezultat al sondajului:

neutralizează cauza patologiei, îmbunătățește starea pacientului, îmbunătățește imunitatea, obține o remisiune stabilă (dispariția simptomelor). Risc mare de infecție la dependenții de droguri.

Persoanele sănătoase sunt infectate prin contactul cu sângele purtătorilor virusului HCV. Hepatita C este cea mai frecventă dintre toate virusurile. El este diagnosticat la 7 persoane din 10 persoane cu hepatită. Grupuri de risc de infecție:

dependenții de droguri, pacienții care au primit transfuzii de sânge, persoanele cu relații sexuale promiscuite, copiii mamei infectate, lucrătorii din domeniul sănătății.

Agentul cauzal al hepatitei B crește procentul de bilirubină din sânge. Bilirubina este un pigment biliar. El este cel care pictează pielea unei persoane infectate. O creștere a bilirubinei este observată vizual, iar excesul de normă este confirmat cu ajutorul unui test de sânge. O analiză a urinei și a fecalelor se realizează cu un diagnostic pozitiv de hepatită, unde se observă o concentrație crescută de amidon și grăsime. În sânge, conținutul de proteine ​​scade datorită acțiunii colesterolului. Metoda cea mai corectă și cea mai informativă este diagnosticul PCR al virusului.

Etapele și simptomele hepatitelor virale B și C

A doua etapă a bolii este caracterizată printr-o creștere accentuată a temperaturii corpului.

Doctorii disting 4 etape de hepatită virală. Prima etapă este incubarea, cu un virus de tip B cu o durată de până la 180 de zile și cu un diagnostic de hepatită C 2 și C 1 până la 50 de zile. În timpul perioadei de incubație, nu se observă simptome de manifestare externă. Detectarea virusului este posibilă numai în analiza sângelui.

A doua perioadă este numită preicterică. Medicii detectează o creștere a densității ficatului cu ajutorul palpării. Stadiul preicteral al hepatitei durează până la 12 zile. Când începe, pacientul are:

temperatura crește brusc la 39 ° C, apare slăbiciunea, pofta de mancare este deranjată, partea dreaptă, greața și diareea.

După expirarea primei și a celei de-a doua (etape de incubație și preicterică) începe etapa icterică a hepatitei virale. Pacientul începe icterul (faza activă) cu sclera colorantă a ochilor, pielea trunchiului și apoi extremitățile. Icterul se dezvoltă dinamic în decurs de 2 zile. Apoi pacientul întunecă urina și pătează scaunul. Stadiul icteric durează o lună și jumătate. A patra etapă - convalescență, care înseamnă începerea restaurării vieții normale a pacientului după înălțimea bolii. Simptomele externe dispar, dar continutul enzimelor compromise in sange dureaza pana la 3 luni.

Faza acută

Pericolul fazei acute este că aceasta se desfășoară fără simptome vizibile.

Faza acută este aproape asimptomatică. Pacientul nu are manifestări de icter, iar starea de sănătate este normală. Semnele de intoxicare sunt ușoare. Dar, în timpul examinării, sa evidențiat creșterea ficatului și a splinei. Hepatita acută este împărțită în subacute și fulminante. În forma subacută, icterul nu apare, iar boala în sine avansează ușor și fără complicații. Forma fulminantă este foarte periculoasă deoarece, cu o absență vizibilă de simptome, probabilitatea de deces este mare.

Hepatită cronică

Boala cronică devine atunci când simptomele nu dispar pentru șase luni. Se întâmplă în formă minimă, moderată și pronunțată. Aceasta depinde de gradul de activitate al proceselor patologice și de concentrația de ALT și AST (enzime care catalizează reacțiile în interiorul celulelor). Cu cât este mai mare conținutul lor în sânge, cu atât este mai pronunțată stadiul bolii. Etapa cronică se manifestă prin intoxicația pacientului și prin multiplicarea hiperactivă a microorganismelor în celulele ficatului și ale altor organe. Formă cronică provocată:

stilul de viata incorect, infectia, patologia hepatica.

Exacerbarea etapei cronice

Progresia bolii cronice este periculoasă pentru modificările patologice ale ficatului.

Boala virală devine mai activă cu înfrângerea sistemului nervos uman. În exterior, leziunea poate fi văzută atunci când pe palmele unei persoane există vene păianjen. Mâinile devin roșii, ceea ce este cel mai bine văzut de la distanță. Pericolul de exacerbare a hepatitei virale provoacă complicații sub formă de ciroză hepatică. Hepatita tip B și C se exacerbează prin efort fizic și alcoolism constant.

Curs de hepatită a

Hepatita A este diferită de cea anterioară a infecției. Virusul apare atunci când agentul patogen intră în organism cu apă sau alimente. Pe parcursul căilor tractului gastrointestinal, virusul intră în ficat, unde microorganismul începe să acționeze similar cu tipurile de virusuri menționate mai sus. Etapele hepatitei virale A:

incubație, recuperare prodromală, icterică. Infecția cu hepatita A este posibilă prin apă și alimente.

Incubarea virusului durează 15-40 de zile. Stadiul prodromal este clasificat în funcție de tipurile de sindroame catarrale, astne-vegetative și dispeptice. În forma catarală, simptomele sunt aceleași ca și în infecțiile virale respiratorii acute, cum ar fi nasul curgător și o ușoară creștere a temperaturii corpului. Când simptomele astno-vegetative au observat iritabilitate, apatie și tulburări de somn. Simptomele dispeptice se caracterizează prin poftei de mâncare afectată, greață, vărsături, indigestie.

În practica medicală, forma mixtă de semne de hepatită virală în stadiul prodromal este mai frecventă. Primele simptome care au apărut în această perioadă fac imposibilă diagnosticarea hepatitei virale la om. Prin urmare, pacientul a pus o boală virală respiratorie acută. În perioada de icter, pacientul începe să se îmbunătățească. Semne de trecere prin intoxicare. Perioada icterică durează până la 20 de zile. Cu un tratament adecvat, stadiul de recuperare începe, starea de sănătate a persoanei infectate revine la normal, apare apetitul, iar starea tractului gastro-intestinal se îmbunătățește.

Are formă anicterică

Forma anicterică a bolii este cea mai frecvent observată la copii.

Forma manifestării virusului fără icter este diagnosticată la locuitorii țărilor dezavantajate. Simptomele apar asemănător cu forma icterică, dar fără a schimba culoarea sclerei și a pielii. Acest lucru se întâmplă în cazul micilor leziuni focale ale ficatului, ale căror țesuturi au timp să se recupereze. Adesea, această formă este diagnosticată la copiii sub 10 ani. Hepatita este diagnosticată la acest tip de pacient, cu un test de sânge și palpare hepatică. În studiul acestui fenomen sa constatat că cursul hepatitei virale cu formă anicterică de manifestare este mai ușor, dar probabilitatea complicațiilor nu scade. Pericolul unui astfel de curs este în posibilitatea de a uni focarele mici în cele mari, odată cu dezvoltarea formei icterice sau a leziunii ficatului cu un tip sclerozat anulează cu dezvoltarea cirozei.

Tratamentul în etape

Tratamentul precoce

Dieta în tratamentul complex contribuie la recuperarea rapidă.

În primele etape, pilulele antivirale sunt folosite pentru a învinge virusul. Cursul tradițional de terapie - 1-2 tablete pe zi. Pentru a menține corpul i se atribuie un complex de vitamine. Pentru simptome asociate, cum ar fi constipație sau diaree, sunt utilizate laxative și medicamente enzimatice. Pentru a restabili celulele deteriorate, hepato-protectorii sunt incluși în terapie. Măsuri obligatorii de tratament a hepatitei în stadiul inițial:

înjumătățirea cu jumătate de pat, reducerea efortului fizic, dieta terapeutică.

Caracteristicile tratamentului etapei icterice

Tratamentul bolii acute virale în stadiul icteric include o listă largă de medicamente. Pacientului i se oferă spitalizare, deoarece terapia din clinică vă permite să puneți picături și injecții combinate. Terapia trebuie să includă medicamente care conțin ribavirină și interferon în diferite rapoarte. Dacă este necesar, efectuați detoxifierea. În cazurile critice, se efectuează un transplant de ficat.

Merită să ne amintim că planul de tratament este un medic. Auto-medicamentul în timpul infecției este inacceptabil. Pentru a vindeca hepatita este reală, mai ales cu ajutorul medicamentelor de generație nouă, dar consecințele, cum ar fi ciroza sau tumori maligne din ficat, sunt incurabile și letale. După tratamentul hepatitei A, se produce imunitate persistentă, dar cu hepatită B și C este probabil ca infecția să fie reinfectată.

profilaxie

Infecția are loc prin contactul cu fluide biologice de origine străină. Aceasta înseamnă că este de dorit să evitați atingerea plăgilor deschise cu sânge, membrane mucoase. Asigurați-vă că urmați dezinfectarea instrumentelor medicale și cosmetice, dacă este posibil, alegeți accesorii de unică folosință. Merită protejat de virusul hepatitei A prin eliminarea utilizării apei din robinetul de uz casnic. Consumul este permis după fierbere sau filtrare. De asemenea, infecția survine în timpul contactului sexual, deci trebuie să utilizați contracepția barieră.

Înapoi la întrebări

Hepatita virală C. Cu aceste cuvinte, în presă, în televiziune și în viața de zi cu zi, există atât de multe temeri de moarte, încât persoana care a auzit diagnosticul pentru prima dată de la doctor cade într-un stat pre-comat.

Deci cât timp trebuie să trăim după diagnosticare?

Vom răspunde imediat că marea majoritate a cazurilor sunt destul de multe. Persoanele cu hepatită C trăiesc fără probleme o perioadă lungă de timp. Și dacă mor, mor din cauza altor boli sau a unor evenimente tragice (accidente, răniri, dezastre naturale etc.)

Virusul hepatitei C, prin el însuși, nu ucide o persoană. Virusul hepatitei C contribuie la dezvoltarea diferitelor procese patologice. Mai întâi de toate - în ficat, dar consecințele patologice sunt posibile în afara ficatului.

În majoritatea cazurilor, principalul pericol provine din dezvoltarea (datorită prezenței virusului hepatitei C) - fibroza hepatică. Cât de repede se întâmplă acest lucru? Cât de repede este afectat ficatul? Cui îi amenință acest lucru în primul rând?... Pentru a obține răspunsuri la aceste întrebări, vă recomandăm să citiți următorul articol:

Autori: Thierry Poynard, Vlad Ratzi, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Mousalli

Progresia naturală a fibrozei la hepatita C

Principala consecință hepatologică a infecției cu virusul hepatitei C este progresia la ciroză cu complicațiile sale potențiale: sângerare, insuficiență hepatică, cancer hepatic primar. Actuala înțelegere a infecției cu VHC a fost dezvoltată utilizând conceptul de progresie a fibrozei (figurile 1 și 2).

Fig.1 Sistemul de evaluare a fibrozei METAVIR.

F0 - ficat normal (fără fibroză);

F1 - fibroza portalului,

F2 - o cantitate mică de septa,

Fig.2. Modul de progresie a fibrozei, de la infecție la dezvoltarea complicațiilor.

Cifrele cheie estimative pentru progresia VHC naturală din literatura de specialitate și din baza noastră de date sunt:

Timpul mediu de la momentul infectării (F0) la ciroza (F4) este de 30 de ani. Mortalitatea cu ciroză - 50% în 10 ani. Probabilitatea trecerii de la ciroză necomplicată la fiecare dintre complicațiile sale este de 3% pe an.

Fibroza este o consecință dăunătoare a inflamației cronice. Se caracterizează prin deplasarea componentei matricei extracelulare, conducând la o distorsionare a arhitecturii hepatice cu deteriorarea microcirculației și a funcțiilor celulelor hepatice.

Se constată din ce în ce mai mult că VHC poate afecta în mod direct progresia fibrozei hepatice. Dovezi experimentale interesante recente sugerează că proteina centrală HCV acționează asupra celulelor heterologice stelate, crescând proliferarea, producția de citokine fibroenetice și secreția crescândă de colagen de tip 1.

In plus, proteinele HCV nestructurale contribuie la răspunsul inflamator local, cauzand sinteza derivate din celule stele crescând producția de chemokine și molecule aderente implicate in realimentarea celulelor inflamatorii.

Infecția cu VHC este de obicei letală numai atunci când duce la ciroză, ultima etapă a fibrozei. Prin urmare, evaluarea progresiei fibrozei este un obiectiv final important pentru evaluarea vulnerabilității unui pacient și pentru evaluarea impactului tratamentului asupra evoluției naturale a hepatitei.

Etapele fibrozei și gradarea activității necroinflamatorii

Activitatea și fibroza sunt cele două caracteristici histologice principale ale hepatitei cronice C, care sunt incluse în diferitele clasificări propuse. Unul dintre sistemele dovedite pentru evaluarea acestora este sistemul METAVIR. Acest sistem evaluează afectarea histologică a hepatitei cronice C utilizând două evaluări separate - una pentru activitatea necroinflamatorie (A) și cealaltă pentru stadiul de fibroză (F) (Figura 3). Aceste estimări sunt definite după cum urmează.

Pentru stadiul de fibroză (F):

F1-portal fibroza fără septa

F2-portal fibroza cu septa rare

F3-cantitate semnificativă de septa fără ciroză

Gradarea activității (A):

A0 - fără activitate histologică

A3 - activitate înaltă

Gradul de activitate este estimat integral de intensitatea necrozei periportale și a necrozei lobulare, așa cum este descris într-un algoritm simplu. Variația rezultatelor unui cercetător și a diferitor cercetători ai metodei de evaluare METAVIR este mai mică decât cea a metodei Knodell utilizate pe scară largă. Pentru sistemul METAVIR, există o potrivire aproape perfectă între histopatologi.

Sistemul de clasificare Knodell are o scală neliniară. Nu are stadiul 2 pentru fibroză (intervalul 0-4) și o gamă de activitate de la 0 la 18, obținută prin însumarea estimărilor inflamației periportale, intralobulare și portalului. Indicele de activitate histologic modificat (HAI) este mai detaliat, cu patru evaluări continue diferite, modificate printr-o gradare a gradului de fibroză cu 6 etape.

Activitatea hepatitei, care evaluează necroza, nu este un bun predictor al progresiei fibrozei. De fapt, numai fibroza este cel mai bun marker al fibrogenesisului. Fibroza și gradul de inflamație se corelează, dar o treime dintre pacienți au o discrepanță. Clinicienii nu ar trebui să ia "activitate semnificativă" ca marker surogat pentru "boală semnificativă". Semnele clinice ale necrozei și inflamației extinse, adică hepatitele acute acute și fulminante sunt, în cele din urmă, foarte rare în comparație cu hepatita B. Chiar și la pacienții imunocompromiși, cazurile acute de hepatită C sunt foarte rare.

Dinamica progresiei fibrozei

Stadiul de fibroză determină vulnerabilitatea pacientului și prezice evoluția spre ciroză. (fig.3)

Fig. 3. Progresia fibrozei hepatice la pacienții cu hepatită cronică C. Folosind rata medie de progresie a fibrozei, timpul mediu așteptat la ciroză este de 30 de ani (rata de dezvoltare intermediară); 33% dintre pacienți au un timp de așteptare la ciroză de 50 de ani, dacă se întâmplă (fibroză lentă).

Există o corelație puternică a stadiului de fibroză, aproape liniară, cu vârsta la momentul biopsiei și durata prezenței infecției cu VHC. Această corelație nu este observată în funcție de gradul de activitate al hepatitei.

Datorită informativității stadiului de fibroză, este de interes pentru medic să evalueze rata de progresie a fibrozei.

Distribuția ratelor de progresie a fibrozei sugerează prezența a cel puțin trei grupuri:

grupul de dezvoltare rapidă a fibrozei (fibroza rapidă), rata medie de fibroză (intermediară) și dezvoltarea lentă a fibrozei (fibroza lentă).

Prin urmare, valoarea ratei medii de progresie a fibrozei în anul (prima etapă biopsie / durata de infecție) nu înseamnă că progresia spre ciroza apare la toate și este inevitabilă.

Folosind rata medie de progresie a fibrozei la pacienții netratați, timpul mediu așteptat până la progresia cirozei este de 30 de ani.

33% dintre pacienți (fiecare treime) au un timp mediu de așteptare de progresie la ciroză mai mică de 20 de ani.

La 31% dintre pacienți, progresia la ciroză va dura mai mult de 50 de ani (dacă se întâmplă deloc).

Limitele privind orice evaluare a fibrozei includ

dificultatea obținerii biopsiilor hepatice asociate, necesitatea unui număr mare de pacienți de a obține semnificație statistică, variabilitatea (variabilitatea) probelor prelevate în timpul biopsiei.

Întrucât timpul dintre două biopsii este relativ scurt (de obicei 12-24 luni), evenimentele (tranziții ale fibrozei de la o etapă la alta) rareori apar în această perioadă. Prin urmare, compararea ratelor de progresie a fibrozei necesită un material de biopsie de dimensiuni mari, astfel încât să se poată observa modificări.

Panta progresiei fibrozei este dificil de estimat în absența unei baze de date mari cu rezultatele mai multor biopsii. Prin urmare, panta reală a curbei în acest moment nu este cunoscută, și chiar dacă există o relație liniară între stadiul, vârsta la biopsie si durata de infectie, alte modele sunt de asemenea posibile.

Pe o bază de date mare, am confirmat că progresia fibrozei depinde în principal de vârsta și durata prezenței infecției, cu patru perioade diferite de progresie foarte lentă, lentă, intermediară și rapidă.

În plus, biopsia hepatică are limite în evaluarea fibrozei hepatice. Deși este standardul de aur pentru evaluarea fibrozei, capacitățile sale sunt limitate datorită inegalității (variabilității) probelor prelevate în timpul biopsiei. Studiile viitoare care utilizează markeri biochimici neinvazivi (cum ar fi, de exemplu, FibroTest) ar trebui să îmbunătățească modelarea progresiei fibrozei.

Factorii asociați cu progresia fibrozei

Factorii asociați și ne-asociați cu progresia fibrozei sunt rezumați în Tabelul 1.

Tabelul 1. Factorii asociați și fără legătură cu progresia cirozei

Factori semnificativi asociați cu rata de progresie a fibrozei:

lungimea prezenței infecției VHC, vârsta, sexul masculin, consumul semnificativ de alcool (> 50 grame pe zi), coinfecția HIV, scăderea numărului de CD4, stadiul de necroză.

Progresia infecției cu VHC la ciroză depinde de vârstă, care se exprimă în funcție de lungimea infecției, vârsta la momentul infecției sau vârsta la momentul ultimei biopsii.

Condițiile metabolice, cum ar fi obezitatea, steatoza și diabetul, sunt cofactori independenți ai fibrogenesisului.

vârstă

Rolul îmbătrânirii în progresia fibrozei poate fi asociat cu o vulnerabilitate crescută la factorii de mediu, stresul oxidativ, scăderea fluxului sanguin, capacitatea mitocondrială și imunitatea.

Semnificația efectului vârstei asupra progresiei fibrozei este atât de mare încât modelarea calităților epidemice ale VHC este imposibilă fără luarea în considerare a acesteia (Tabelul 2).

Tabelul 2. Analiza riscului proporțional multivariat a factorilor de risc, modelul de regresie pentru fiecare stadiu al fibrozei timp de 20 de ani după infecția cu VHC, 2313 persoane

Probabilitatea estimată de progresie pe an pentru bărbații în vârstă de 61-70 ani este de 300 de ori mai mare decât pentru bărbații în vârstă de 21-40 de ani (figura 4).

Vârsta ficatului transplantat este, de asemenea, asociată cu o rată mai mare a progresiei fibrozei.

Figura 4. Probabilitatea progresiei la ciroză (F4), în funcție de vârstă la momentul infecției. Modelarea a 2213 pacienți cu o durată cunoscută a infecției.

Sex masculin

Sexul masculin este asociat cu o rată de progresie de fibroză de 10 ori mai rapidă decât femeile, indiferent de vârstă. Estrogenii controlează fibrogenesisul în condiții experimentale. Estrogenii blochează proliferarea celulelor în formă de stea în cultura primară. Estrogenii pot modifica eliberarea factorilor de creștere transformatori și a altor mediatori solubili.

Am observat recent că, atunci când au fost luați în considerare factorii metabolici, asocierea dintre sexul masculin și fibroză a scăzut.

alcool

Rolul consumului de alcool în progresia fibrozei este stabilit pentru doze> 40 sau 50 grame pe zi. Pentru doze mai mici, rezultatele diferă, studiile preliminare au arătat chiar efectul protector al unor doze foarte mici. Consumul de alcool este dificil de calculat, iar concluziile trebuie să fie atente.

Cu toate acestea, din aceste studii se pare că efectul alcoolului nu depinde de alți factori, mai mici decât efectul vârstei și se manifestă numai la niveluri toxice de consum.

Coinfecția HIV

Unele studii arata ca pacientii infectati concomitent cu VHC si HIV au una dintre progresia mai rapida a fibrozei, comparativ cu VHC numai infectate sau alte boli de ficat, chiar și după luarea în considerare vârsta, sexul și consumul de alcool (Figura 5).

Un pacient infectat cu HIV cu celule CD4 200 / μl care beau mai puțin de 50 g de alcool pe zi are un timp mediu de progresie până la ciroză de 36 de ani (Figura 5b).

Figura 5. (a) Progresia fibrozei hepatice la pacienții cu coinfecție HIV și HCV. Rata progresiei fibrozei este semnificativ crescută la pacienții cu HIV comparativ cu grupul de control corespunzător infectat numai cu VHC.
(b) Progresia fibrozei hepatice la pacienții cu coinfecție cu HIV și VHC. O creștere semnificativă a ratei de progresie a fibrozei hepatice la pacienții cu CD4 este de 50 de grame de alcool pe zi.

Genotipul HCV

Factorii "virali", cum ar fi genotipul, încărcătura virală în timpul biopsiei, cvasi-specii, nu sunt asociate cu fibroza. Se suspectează numai legătura cu genotipul 3, deoarece steatoza este asociată cu acest genotip.

Risc de fibroză la pacienții cu transaminaze normale

Pacienții cu transaminazele normale în mod constant au o rată mai scăzută de progresie a fibrozei decât cele cu cele crescute (Figura 6).

Figura 6. Progresia fibrozei hepatice la pacienții cu VHC pozitiv la HCV cu ALT normal constant. Există o încetinire semnificativă a vitezei de progresie a fibrozei comparativ cu grupul de control corespunzător cu ALT înalt.

Cu toate acestea, 15-19% dintre acești pacienți au o rată moderată sau mare de progresie a fibrozei. Prin urmare, vă recomandăm să aflați gradul de fibroză la acești pacienți cu PCR pozitiv folosind biopsi sau markeri biochimici.

Dacă pacientul are fibroză septală sau fibroză portalică cu o rată de progresie ridicată, trebuie luată în considerare posibilitatea tratamentului.

FibroTest are aceeași valoare predictivă la ambii pacienți cu transaminaze normale și crescute.

Pacienții cu vârsta de 65 ani și peste au adesea fibroză extensivă cu transaminaze normale și acești pacienți prezintă riscul unor rate ridicate de progresie a fibrozei.

Factori metabolici

Efectul steatozelor asupra patogenezei hepatitei cronice C

Cu câteva excepții, steatoza este asociată cu activitate necroinflamatorie și fibroză mai semnificativă. Steatoza este asociată cu fibroză mai avansată, chiar și după adaptarea la vârstă.

La un număr mic de pacienți cu o durată cunoscută a infecției, rata de progresie a fibrozei este mai mare atunci când există o steatoză clară decât atunci când steatoza este ușoară sau absentă.

În plus față de aceste studii, unele studii sunt disponibile cu biopsii ulterioare la pacienții netratați. A existat o progresie mai rapidă a fibrozei la pacienții cu steatoză la prima biopsie, dar un număr mic de probe nu permite o analiză privind genotipul. Poate că această relație poate fi o caracteristică necunoscută a VHC, deoarece s-au observat diferențe pentru genotipul 3.

Alte studii sugerează că o creștere a steatozei este mai precisă decât cantitatea sa poate indica progresia fibrozei, deși există o lipsă de date pentru a demonstra această ipoteză controversată.

Nici un studiu nu a demonstrat o legătură între steatoză și fibroză, independent de alți factori, cum ar fi indicele de masă corporală (IMC), nivelul glucozei din sânge sau nivelul trigliceridelor din sânge.

Într-un studiu, legătura clară dintre steatoză și fibroză a dispărut după ajustarea pentru glucoza din sânge și IMC, ceea ce pune la îndoială adevărata relație de steatoză în sine cu fibrogenesisul.

Într-un studiu, steatoza a fost asociată cu un risc cumulativ mai mare de carcinom hepatocelular, indiferent de vârstă, de prezența cirozei sau de tratamentul cu interferon.

Efectul diabetului asupra patogenezei hepatitei cronice C

Deși multe studii au documentat legătura epidemică dintre hepatita C și diabetul de tip 2, doar câțiva s-au concentrat asupra consecințelor bolii hepatice.

În grupuri mici, activitatea neinflamatorie la diabetici a fost mai mare decât la pacienții nediabetici. Stadiul fibrozei este de obicei mai mare la diabetici, deși rezultatele sunt contradictorii atunci când sunt luați în considerare și alți factori de risc pentru fibroza hepatică.

In cel mai mare studiu, disponibile în prezent, efectuat pe 710 de pacienți cu o durată cunoscută de infecție, un nivel ridicat de glucoză din sânge (precum și medicamente de tratament pentru diabet zaharat) asociate cu fibroza hepatica mai avansate precum și o rată mai mare de progresie a fibrozei, indiferent de la alți factori de risc, cum ar fi vârsta la momentul infecției, durata infecției, sexul masculin, consumul de alcool (figura 7).

Figura 7. Progresia fibrozei în funcție de nivelul glicemiei.

Variabila dependentă de timp este durata infecției în ani.

Linii groase și subțiri reprezintă pacienții cu niveluri ridicate și normale de glucoză, respectiv.

Procentul de pacienți fără fibroză semnificativă (F2, F3, F4) este prezentat în funcție de durata infecției.

Efectul fibrogenesisului asupra nivelului ridicat de glucoză din sânge a fost mai mare decât datorită creșterii greutății. Acest lucru sugerează că măsurarea glicemiei poate furniza informații mai precise despre potențialul fibrogenesisului care stă la baza rezistenței la insulină decât măsurarea IMC.

Un avertisment general pentru aceste studii este că o schimbare a homeostazei glucozei cauzată de ciroză poate distruge relația dintre glucoza / diabetul ridicat și fibroza hepatică. Deoarece acest lucru nu poate fi eludat, unele studii au demonstrat o asociere semnificativă după excluderea pacienților cu ciroză.

Glicemia ridicată în sânge este asociată cu o etapă intermediară și avansată a fibrozei hepatice, dar nu cu stadii incipiente, ceea ce implică un rol mai important în conservarea și progresia fibrogenesisului decât în ​​inițierea sa. Acest lucru ar trebui confirmat de cercetările viitoare.

Efectul obezității asupra patogenezei hepatitei cronice C

In general, obezitatea pare a fi in detrimentul histologiei hepatice în hepatita cronică C. Un studiu a aratat o asociere foarte semnificativa intre obezitate si steatoza, precum și între steatoza si fibroza, cu toate că nu a existat nici o asociere directa intre obezitate si fibroza.

Pacienții obezi au un stadiu mai avansat de fibroză decât cei subțiri - dar această relație nu pare a fi independentă de alți factori conexe, cum ar fi diabetul zaharat / diabetul zaharat ridicat. Această discrepanță se poate datora faptului că nici unul dintre aceste studii nu fac distincție între obezitate periferică și visceral, în timp ce numai obezitatea viscerală corelează cu rezistența la insulină și complicațiile sale, în special, steatoză hepatică.

Datorită complexității interacțiunii dintre rezistența la insulină și afectarea hepatică, este dificil de analizat contribuția specifică a obezității la acest proces. Prin urmare, mai mulți autori au încercat să identifice pe baza histologiei, prezența afectării hepatice, steatohepatita nealcoolică similare la pacienții obezi cu virusul hepatitei C. presupunerea lor este că aceste două cauze fibrogenesis ale ficatului crește fibroza atunci când sunt prezente împreună, demonstrând obezitatea contribuie la progresia bolii Fibroza hepatitei C

Contribuția relativă a riscului de steatohepatita nealcoolică la pacientii cu obezitate si fibroza hepatica hepatita C nu poate fi determinat până markeri mai specifici NASH va fi găsit decât histologie, sau până când este clar definit impactul factorilor de risc, cum ar fi obezitatea sau diabetul.

Unele date preliminare privind posibila contribuție a obezității în leziuni hepatice în hepatita cronică C, a primit de la a demonstra că trei luni de la pierderea in greutate gestionate cu dieta și exercițiile fizice, în 9 din 10 pacienți au scăzut steatoză hepatică și în 5 din 10 a scăzut fibroza.

Pierderea în greutate a fost asociată cu o sensibilitate crescută la insulină. Cu toate mostrele variabilitate biopsie erori într-un astfel de volum mic de eșantion este livrat preocupare semnificativă, sa demonstrat ca markeri de activare celulară celulele stelate sunt de asemenea dezactivate la pacientii cu greutate redusa si fibroza mai mici - ceea ce întărește ipoteza efectelor nocive ale obezității în hepatita cronică C.

În mod similar, sa observat că tratamentul chirurgical al obezității reduce fibroza.

Interacțiunea dintre genotip și factorii metabolici

S-a observat că gradul de fibroză a fost asociată cu steatoza numai cu genotip 3 și cu consumul anterior de alcool în trecut și (indirect) diabet numai la pacienții infectați cu alte genotipuri altele decât 3. Un alt studiu a confirmat faptul că VHC poate determina rezistenta la insulina si accelerata pentru a accelera progresia fibrozei, și acest efect arată specific genotipului 3.

Alți factori

Există foarte puține studii asupra altor factori (modificarea ARN-VHC profilul citokinelor intrahepatice clasa genotip HLA hemocromatoza mutatie a genei C282Y, fumat) și necesită mai mult de cercetare, cu un volum de eșantion mare.

Efectul tratamentului: reducerea fibrozei hepatice

În prezent, multe studii arată că tratamentul hepatitei C cu interferon în monoterapie sau în asociere cu ribavirină poate opri progresia fibrozei hepatice sau chiar poate duce la o scădere semnificativă a fibrozei.

Am colectat date de la 3010 de pacienți netratați în biopsie înainte și după tratament din patru studii randomizate. S-au comparat 10 regimuri diferite de tratament, combinând interferonul IFN scurt, interferonul pegilat (PEG-IFN) și ribavirina. Efectul fiecărui mod evaluat prin procentul de pacienți cu cel puțin un pas în îmbunătățirea (sistemul METAVIR) necroză și inflamație, procentul pacienților cu cel puțin o etapă de degradare a sistemului METAVIR fibroza si rata de progresie a fibrozei pe an.

Necroza și inflamația au crescut de la 39% (utilizând interferon scurt 24 săptămâni) până la 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirină> 10,6 mg / kg / zi).

Insuficiența fibrozei a variat de la 23% (IFN 24 săptămâni) până la 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirină> 10,6 mg / kg și zi).

Toate regimurile de tratament au redus în mod semnificativ rata de progresie a fibrozei comparativ cu rata progresiei înainte de terapie. Acest efect a fost observat chiar și la pacienții fără un răspuns virologic susținut.

Dezvoltarea inversă a cirozei (reducerea stadiului de fibroză prin biopsie) a fost observată la 75 (49%) din 153 pacienți cu ciroză înainte de tratament.

Șase factori au fost în mod independent și semnificativ asociate cu absența fibrozei semnificative după tratament:

stadiul fibrozei înainte de tratament (OR = 0,12), realizarea unui răspuns virologic susținut (OR = 0,36), vârsta