Ciroza biliară primară, simptome, tratament, cauze, semne

Ciroza biliară primară (PBC) se caracterizează prin distrugerea conductelor biliare ca urmare a inflamației granulomatoase a etiologiei necunoscute.

În toate cazurile, se detectează anticorpi la mitocondrii.

Epidemiologia cirozei biliari primare

Cauzele dezvoltării sale sunt necunoscute, dar, aparent, factorii genetici și imunologici joacă un rol în acest sens. Lipsa concordanței în ciroza biliară primară la gemenii identici indică faptul că dezvoltarea bolii la persoanele sensibile necesită prezența unui anumit tip de factor de pornire. Ciroza biliară primară se caracterizează prin inflamația cronică și distrugerea conductelor biliare intrahepatice mici, ceea ce duce la colestază cronică, ciroză hepatică și hipertensiune portală. Boala apare în toate grupurile etnice și socio-economice; aparent, este asociat cu antigeni HLA-DR8 și DQB1. Sunt, de asemenea, caracteristice tulburările de imunitate celulară, reglarea limfocitelor T, rezultatele negative ale testelor cutanate, scăderea numărului de limfocite T circulante și sechestrarea lor în tractul portal.

Cauzele cirozei biliari primare

PBC este cea mai frecventă cauză a colestazei cronice la adulți. Mai des, femeile sunt bolnave (95%) la vârsta de 35-70 de ani, există o predispoziție care poate fi înlocuită. Predispoziția genetică poate implica cromozomul, care probabil joacă un rol. Poate că există o patologie ereditară de reglementare imună. Implicat mecanism autoimun; Anticorpii sunt produși împotriva antigenilor localizați pe membranele mitocondriale interne, care apar în> 95% din cazuri. Acești anticorpi anti-mitocondriali (AMA) sunt marcajul serologic al PBC, nu sunt citotoxici și nu sunt implicați în afectarea conductelor biliare.

Celulele T atacă conductele biliare. Celulele T CD4 și CD8 atacă direct celulele epitelului biliar. Declanșarea unui atac imunitar asupra ductului biliar este necunoscută. Expunerea la antigene străine, cum ar fi infecțioase (bacteriene sau virale) sau agenți toxici, poate fi un eveniment provocator. Aceste antigene străine pot fi similare din punct de vedere structural cu proteinele endogene (mimicii moleculare); Următoarea reacție imunologică poate deveni apoi autoimună și se auto-replică. Distrugerea și pierderea conductelor biliare conduc la întreruperea formării bilei și a secreției acesteia (colestază). Substanțele toxice reținute în celule, cum ar fi acizii biliari, provoacă daune suplimentare, în special hepatocitelor. Colestaza cronică, prin urmare, duce la inflamarea celulelor hepatice și formarea de cicatrici în zonele periportale. Odata cu progresia fibrozei la ciroza, inflamatia hepatica scade treptat.

Cholangita autoimună este uneori privită ca o boală separată. Se caracterizează prin autoanticorpi, cum ar fi anticorpi antinucleari (ANF), anticorpi pentru mușchii netezi sau ambii și are un curs clinic și un răspuns la tratament, cum ar fi PBC. Cu toate acestea, cu cholangita autoimună, AMA este absent.

Imagistica histologică a cirozei biliari primare

Imaginea histologică a cirozei biliari primare se caracterizează prin distrugerea treptată a conductelor biliare interlobulare cu infiltrarea inflamatorie a limfocitelor și a celulelor plasmatice, ceea ce duce la dezvoltarea colestazei, dispariția canalelor biliare, fibroza portalului și, în cele din urmă, ciroza hepatică. Distingerea histologică a patru etape ale bolii. Cu toate acestea, datorită faptului că inflamația este mozaică în natură și cu biopsie hepatică într-o probă de țesut, zonele corespunzătoare tuturor celor patru etape pot fi detectate, este adesea dificil de evaluat eficacitatea tratamentului în funcție de modelul histologic.

1. În stadiul I, se observă o distrugere marcantă a canalelor biliare mici cu infiltrație monocitică (în principal limfocitară). Infiltratele sunt concentrate în zona portalului portalului. Granuloamele pot fi prezente.
2. În stadiul II, inflamația captează parenchimul hepatic în afara tractului portal. Majoritatea conductelor biliare sunt distruse, restul arata anormal. Fibroza portalului difuze poate să apară.
3. În stadiul III, la imaginea histologică a etapei a II-a se adaugă fibroza punții.
4. Etapa IV - finală, caracterizată prin prezența cirozei severe și a absenței conductelor biliare în tracturile portalului.

În colestaza cronică, cuprul se acumulează în ficat; nivelul acestuia poate depăși nivelul din boala lui Wilson.

Simptomele și semnele cirozei biliari primare

În principal, femeile sunt bolnavi (90% din cazuri) la vârsta de 40-60 de ani. Dupa 6-24 luni apare icterul. Pacienții se plâng de somnolență, apatie. Pielea pigmentară specială, xanthelasmele și xantoamele, zgârierea, deficitul de vitamine solubile în grăsimi sunt caracteristice. Ascitele, edemele periferice și encefalopatia hepatică apar la sfârșit.

În studiile de laborator sunt detectate niveluri ridicate de fosfatază alcalină (fosfatază alcalină) și gama-glutamil transpeptidază, activitatea ACT crește ușor; în 98% din cazuri, sunt detectate titruri mari de anticorpi antimitocondriali (M2); nivelurile de IgM seric și colesterol sunt de obicei ridicate.

În 50-60% dintre pacienți boala se dezvoltă treptat; pacienții se plâng de oboseală și de pielea mâncândă. Icterul se dezvoltă de obicei mai târziu, dar la 25% dintre pacienți este unul dintre primele simptome. Întunecarea pielii, hirsutismul, pierderea poftei de mâncare, diareea și pierderea în greutate pot apărea, de asemenea. Rar, primele simptome sunt sângerarea din vene varicoase sau ascite, sau diagnosticul se face în timpul unui studiu cu privire la DZST concomitent, cum ar fi sindromul Sjogren, sclerodermia sistemică sau sindromul CREST, SLE, tiroidita sau cu un test de sânge de rutină. La momentul diagnosticului, doar jumătate dintre pacienți au simptome. Rezultatele examinării fizice depind de gravitatea bolii. Sunt posibile hepatomegalie, splenomegalie, vene spider, înroșirea palmelor, hiperpigmentare, hirsutism și xantom. Pot apărea complicații asociate tulburărilor de malabsorbție.

Ciroza biliară primară este adesea însoțită de acidoză tubulară renală, cu acidificarea deteriorată a urinei după încărcarea cu acid, deși, de obicei, fără manifestări clinice. Depunerea de cupru în rinichi poate duce la o încălcare a funcției lor. La femei, există o predispoziție la infecțiile tractului urinar, cauza cărora nu este clară.

Diagnosticul cirozei biliari primare

Teste de laborator

Analiza biochimică a sângelui. Activitatea fosfatazei alcaline este, de regulă, semnificativ crescută (cu un factor de 2-20). În mod similar, activitatea 5'-nucleotidazei și gamma-GT este crescută. Activitatea de aminotransferază este ușor crescută (de 1 - 5 ori). Mărimea acestei creșteri nu are o valoare prognostică. Nivelul bilirubinei serice crește, de obicei, pe măsură ce boala progresează și servește ca factor de prognostic. Albuminul seric și PT în stadiile incipiente ale bolii nu se modifică. Valoarea scăzută a albuminei serice și prelungirea PV, care nu este normalizată sub influența vitaminei K, indică o etapă târzie a bolii și sunt semne prognostice slabe. Nivelurile lipoproteinelor serice pot fi semnificativ crescute. În stadiile incipiente ale cirozei biliari primare, nivelurile de LDL și VLDL sunt, de obicei, ușor ridicate, iar nivelele HDL sunt puternic crescute. În etapele ulterioare, nivelul LDL crește semnificativ și nivelul HDL scade; în colestază cronică, este detectată lipoproteina X. Spre deosebire de boala lui Wilson, ceruloplasmina serică este neschimbată sau crescută. Nivelurile TSH pot crește.

Parametrii serologici și imunologici. Nivelul IgM în ser este crescut semnificativ (de 4-5 ori), în timp ce nivelurile IgA și IgG, de regulă, se situează în limite normale. O caracteristică distinctivă a bolii este prezența anticorpilor la mitocondrii, care sunt prezenți la 99% dintre pacienți. Titrul lor este, de obicei, ridicat, și aparțin în principal clasei IgG. Acestea nu inhibă funcția mitocondrială și nu afectează evoluția bolii. Un titru ridicat de anticorpi la mitocondri (> 1:40) indică ciroza biliară primară chiar și în absența simptomelor bolii și a activității normale a AP. Când biopsia hepatică la acești pacienți evidențiază modificări caracteristice cirozei biliari primare. Cu toate acestea, definiția anticorpilor la mitocondrii prin metoda imunofluorescenței indirecte nu este suficient de specifică, deoarece această metodă prezintă, de asemenea, acești anticorpi în alte boli. Acum există metode noi, mai sensibile pentru detectarea anticorpilor la mitocondriile: RIA, FA și imunoblotting. Anticorpii specifici cirozei biliari primare la mitocondriile M2 au fost caracterizați. Aceștia interacționează cu patru antigene pe membrana mitocondrială interioară, care sunt componente ale complexului piruvat dehidrogenază - E2 și proteina X. Complexul piruvat dehidrogenază este unul dintre cele trei complexe ale enzimelor ciclului Krebs care sunt slab legate la membrana mitocondrială interioară. Alte două tipuri de anticorpi împotriva mitocondriilor, care se găsesc în ciroza biliară primară, anticorpi la antigenii M4 și M8, interacționează cu antigenele membranei mitocondriale exterioare. Anticorpii la M8 sunt detectați numai în prezența anticorpilor la M2; acestea pot indica o progresie mai rapidă a bolii. Prezența simultană a anticorpilor la M4 și M2 indică o combinație de ciroză biliară primară cu hiperplazie adrenală congenitală; Anticorpii la antigenul M9 indică, de obicei, o evoluție benignă a bolii. Alți anticorpi la mitocondrii se găsesc în sifilis (anticorpi la M1), efecte secundare ale medicamentelor (anticorpi la MV și Mb), DZST (anticorpi la M5) și câteva forme de miocardită (anticorpi la M7). Alte anticorpi sunt de asemenea detectate la unii pacienți, de exemplu anticorpi antinucleari, factor reumatoid, anticorpi antitiroidieni, anticorpi la receptorii acetilcolinei, anticorpi antithrombocitari și anticorpi la histamină și centromere.

În ciroza biliară primară, complementul pare să se afle într-o stare activă constantă de-a lungul căii clasice. Numărul de limfocite T circulante (atât CD4 cât și CD8) este redus, iar reglarea și funcția acestor celule este afectată.

Diagnosticarea cirozei biliari primare la femeile de vârstă mijlocie care se plâng de mâncărime, atunci când sunt detectate în activitatea serică a fosfatazei alcaline și prezența anticorpilor la mitocondrii nu cauzează dificultăți. Rezultatele unei biopsii hepatice confirmă diagnosticul. Cu toate acestea, în cazuri atipice, nu poate fi exclusă posibilitatea unei alte patologii.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu colelită, tumori, chisturi, obstrucția conductei biliare provocate de chirurgie, sarcoidoză, colestază de droguri, hepatită autoimună, hepatită alcoolică, hepatită virală cu semne de colestază și hepatită cronică activă cauzată de cauze.

Prognoza cirozei biliari primare

Sunt descrise cazuri de speranță normală de viață a pacienților cu simptome, dar progresia minimă a bolii. Cu o imagine clinică dezvoltată, vârsta mai înaintată, nivelul crescut de bilirubină serică, nivelul redus de albumină și prezența cirozei sunt factori prognostici independenți, cu o speranță de viață redusă.

În mod normal, PBC progresează până la stadiul terminal pe o perioadă de 15-20 de ani, deși nivelul progresiei variază, PBC nu poate afecta calitatea vieții timp de mulți ani. Pacienții care nu suferă de simptome tind să le arate după 2-7 ani de afecțiune, dar acestea nu pot fi de 10-15 ani. După apariția simptomelor, speranța de viață este de 10 ani.

Predictorii progresiei rapide includ următoarele:

• Înrăutățirea rapidă a simptomelor.
• Pronunțate modificări histologice.
• Vârsta veche
• Prezența edemelor.
• Prezența bolilor autoimune combinate.
• Deviații în bilirubină, albumină, PV sau MHO.

Atunci când mâncărimile dispare, xantomii scad, icterul se dezvoltă și colesterolul seric scade, prognosticul devine nefavorabil.

Tratamentul cirozei biliari primare

Utilizarea acidului ursodeoxicolic (750-1000 mg / zi) îmbunătățește transportul acizilor biliari, normalizează nivelurile de fosfatază alcalină și bilirubină. Pentru a reduce mâncărimile se utilizează colestiramină (5-10 g / zi), fenobarbital, antihistaminice. Dacă apare icter, vitaminele solubile în grăsimi se utilizează subcutanat. În prezența hipertensiunii portale, luați (3-blocanți și clophelin, tratați cu osteoporoză și osteopenie. Durata medie de viață este de 12 ani.

Tratamentul cirozei biliari primare constă în terapia simptomatică, în tratamentul medicamentos vizând încetinirea progresiei bolii și în transplantul de ficat.

Tratamentul simptomatic

Mancarimea cu ciroza biliara primara determina pacientii cei mai suferinzi. Cauzele mâncării nu sunt clare. Aceasta poate fi asociată cu depunerea acizilor biliari sau a altor substanțe în piele sau mediată de mecanismele imune.

1. Colestiramina. Cholestyramine este medicamentul de alegere. Se leagă acizii biliari în intestine, înlăturându-le din circuitul hepato-intestinal și reducând astfel conținutul lor în sânge. Colestiramină reduce absorbția vitaminelor A, D, E și K și poate contribui la osteoporoză, osteomalacie și la reducerea nivelului de protrombină.
2. Colestipolul este, de asemenea, eficient ca colestiramină și provoacă aceleași efecte secundare, dar are un gust mai bun.
3. Rifampicina, un puternic inductor al enzimelor hepatice, reduce și severitatea mâncării. La unii pacienți, mâncărimile sunt de asemenea atenuate de naloxonă, naltrexonă, cimetidină, fenobarbital, metronidazol și radiații ultraviolete.
4. În cazurile încăpățânate, plasmefereza poate ajuta.

Hiperlipidemiei. Dacă concentrațiile plasmatice ale lipidelor depășesc 1800 mg%, se pot produce xantomi și xanthelasme. Colestiramină este medicamentul de alegere în acest caz. Depunerile de lipide pot scădea, de asemenea, prin administrarea de glucocorticoizi, fenobarbital și plasmafereză. Mai multe sesiuni de plasmefereză pot elimina simptomele leziunii nervoase a xanthomatozei. Numirea clofibratului pentru eliminarea hipercolesterolemiei la pacienții cu ciroză biliară primară este contraindicată.

Tulburări de absorbție și epuizare. Stetorrhea este caracteristică cirozei biliari primare: până la 40 g de grăsime pot fi eliberate pe zi de la fecale. La astfel de pacienți, diareea nocturnă, pierderea în greutate și pierderea musculară sunt posibile. Tulburările de absorbție în ciroza biliară primară se datorează unei varietăți de cauze.

În ciroza biliară primară, boala celiacă este mai frecventă, ceea ce duce, în sine, la o absorbție redusă.

Deoarece formarea trigliceridelor cu acizi grași cu lanț mediu nu necesită formarea micelilor, se recomandă ca astfel de trigliceride să constituie până la 60% din grăsimi din dieta pacienților.

Pacienții cu ciroză biliară primară trebuie examinați în mod regulat pentru a identifica o deficiență a vitaminelor liposolubile. În etapele ulterioare, pentru a preveni hemeralopia, este prescrisă vitamina A, urmând concentrația serică a acesteia, pentru a evita supradozajul. Uneori, preparatele de zinc sunt prescrise pentru a îmbunătăți adaptarea întunecată. În ciroza biliară primară, deficitul de vitamina E se întâlnește adesea, dar de obicei nu este prescris în mod specific. Pentru a detecta deficitul de vitamina K și a reduce nivelul de protrombină, PT este măsurat periodic și, dacă este necesar, vitamina K este administrată pe cale orală - de regulă, acest lucru este suficient pentru a normaliza PV.

Osteodistrofia hepatică prezintă osteoporoză și osteomalacie în asociere cu hiperparatiroidismul secundar. În ciroza biliară primară, încălcările de absorbție a grăsimilor și steatoree conduc la scăderea absorbției de calciu - atât datorită încălcării absorbției vitaminei D, cât și datorită pierderii calciului cu acizi grași cu lanț lung care nu sunt absorbiți în intestin. Cu o deficiență de vitamina D este prescrisă în interior. Femeile din postmenopauză pentru osteoporoză sunt suplimente de calciu prescrise în combinație cu vitamina D și bifosfonați.

Tratament specific pentru consumul de droguri

Deși etiologia cirozei biliari primare nu este clară, este recunoscută în general că este o boală autoimună. În colestaza cronică, există depunerea de cupru în parenchimul hepatic și fibroza progresivă. Astfel, în tratamentul cirozei biliari primare, se utilizează medicamente care stimulează sau suprimă răspunsul imun, leagă cuprul sau inhibă formarea colagenului. În studiile controlate, glucocorticoizii, ciclosporina, azatioprina, clorambucilul, penicilamina, trientina și sulfatul de zinc s-au dovedit a fi ineficienți în ciroza biliară primară.

• Acidul ursodezoxicolic este utilizat acum ca medicament de primă linie. Îmbunătățirea modelului histologic este mai puțin pronunțată, dar progresia bolii încetinește. În plus, nevoia de colestiramină este redusă la pacienții cu mâncărime. Acidul ursodezoxicolic este sigur, eficient și bine tolerat; acesta poate fi utilizat timp de 10 ani fără a reduce eficacitatea tratamentului.
• Metotrexatul. La unii pacienți cu ciroză biliară primară, administrarea de doze mici de metotrexat în modul pulsului îmbunătățește brusc parametrii biochimici ai sângelui, elimină oboseala și mâncărimi. Imagine îmbunătățită și histologică. Într-un studiu, pneumonita interstițială sa dezvoltat la 15% dintre pacienți în timpul tratamentului cu metotrexat. În alte studii, acest lucru nu este remarcat. În prezent, metotrexatul este recomandat numai în cazurile în care acidul ursodeoxicolic și colchicina nu dau rezultate și există o agravare a afecțiunii. De regulă, tratamentul începe cu acid ursodeoxicolic. Dacă imagistica histologică nu se ameliorează sau chiar se agravează după un an de administrare a acidului ursodeoxicolic în asociere cu colchicina, se recomandă și metotrexatul. Cu o astfel de abordare individualizată, cu o repartizare progresivă a terapiei combinate, mai mult de 80% dintre pacienți aflați în stadiul anterior dezvoltării cirozei îmbunătățesc imaginea clinică, normalizează indicatorii biochimici ai funcției hepatice, există o îmbunătățire a imaginii histologice.

Transplant hepatic

Transplantul hepatic este un tratament eficient pentru ciroza biliară primară; în majoritatea clinicilor, rata de supraviețuire la un an și la cinci ani este de 75%, respectiv de 70%. Transplantul hepatic sporește în mod semnificativ speranța de viață, iar atunci când se realizează în primele etape, rezultatele sunt mai bune. Pacienții cu ciroză hepatică trebuie să facă referire la centrele de transplant și să fie înscriși pe o listă de așteptare. Evaluarea indicatorilor clinici vă permite să determinați cât de urgent este necesar transplantul. Recidivele de ciroză biliară primară în ficatul transplantat sunt rare.

Ciroza biliară primară

• Ce este ciroza biliară primară
• Ce cauzează ciroza biliară primară
• Patogeneza (ce se întâmplă?) În timpul cirozei biliari primare
• Simptomele cirozei biliari primare
• Diagnosticul cirozei biliari primare
• Tratamentul cirozei biliari primare
• Ce medicii trebuie consultați dacă aveți ciroză biliară primară

Ce este ciroza biliară primară

Ciroza biliară primară (PBC) este o boală distructivă-inflamatorie cronică a conductelor biliari interlobulare și septale de natură autoimună, care conduc la dezvoltarea colestazei.

Ce cauzează ciroza biliară primară

PBC este o boală de etiologie necunoscută, în care canalele biliare intrahepatice sunt distruse treptat. În 1826, Rayer, în lucrarea sa "Boli cutanate", a publicat primul raport despre xantomi și xanthelasmas găsit la femeile de vârstă mijlocie. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1851 de Addison și Gall, care au descoperit o legătură între starea pielii (xantomi deluroși) și hepatopatia. Termenul "PBC" este inexact, deoarece în stadiile incipiente ale procesului patologic există semne de colangită distructivă cronică non-supurativă.

Prevalența: prevalența medie a PBC este de 40-50 de cazuri la 1 milion de adulți. Boala este descrisă în aproape toate regiunile geografice. Se întâmplă predominant la femei (raportul dintre bărbații și femeile afectate este de 6:10, respectiv) de o vârstă medie (35-60 ani) și poate avea un caracter familial. Probabilitatea dezvoltării bolii la rudele apropiate este de 570 de ori mai mare decât în ​​populație. În fiecare an, PBC scade de la 4 la 15 persoane la 1 milion de locuitori.

Patogeneza (ce se întâmplă?) În timpul cirozei biliari primare

Există o legătură între incidența PBC și antigenele histocompatibilității: în special, B8, DR3, DR4, DR2 sunt caracteristice diferitelor boli autoimune. În plus, antigenul HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA este adesea găsit. Aceste date arată un rol semnificativ al fundalului imunogen, care determină predispoziția ereditară. Dezvoltarea PBC trebuie să țină cont de factorii de mediu. Rolul factorului declanșator este revendicat de diverși agenți bacterieni care pot declanșa răspunsuri imune datorate mimicii moleculare cu subunitatea Er a piruvatdehidrogenazei, care este ținta pentru AMA, și peptidele receptorului HLA de clasa II. Rolul factorilor hormonali este exclus, ținând seama de raportul dintre numărul femeilor și bărbaților infectați.

Boala este cauzată de tulburări imune pronunțate care duc la distrugerea conductelor biliare. În prezent, sunt considerate trei mecanisme posibile ale distrugerii imune a epiteliului biliar în PBC:

• Inducerea răspunsului celulei T datorită interacțiunii dintre celulele care prezintă antigenul și celulele helper de tip T.
• Interacțiunea directă a celulelor T-helper cu MHC antigen (complex de histocompatibilitate majoră) clasa II, exprimată pe colangiocit. În ambele cazuri, distrugerea poate fi efectuată atât de către efectoare limfocite T, cât și limfocite NK cu participarea anticorpilor la reacția citotoxicității celulare dependente de anticorp.
• Daunele celulare de către citokinele pro-inflamatorii solubile secretate de interacțiunea dintre celulele care prezintă antigenul (APC) și ajutorul T. Semnalul imediat al morții celulare în epiteliul biliar este apoptoza, care poate fi efectuată atât de către ajutoarele de tip T care poartă ligandul Fas, cât și secretate de această subpopulație a citokinelor (IFN-y, IL-2). În prezent, se pune întrebarea dacă celulele epiteliale biliari în sine pot efectua prezentarea antigeni de către limfocitele T CD4 + sau acest lucru necesită ajutorul AIC profesional. Exprimarea aberantă a antigenilor de histocompatibilitate de clasa II (HLA-DR și DQ) și a moleculelor de adeziune intercelulară (ICAM-1) asupra colangiocitelor la pacienții cu PBC argumentează în favoarea primului mecanism. În dezvoltarea ulterioară a PBC există o afectare chimică a hepatocitelor din cauza unei încălcări a drenajului biliar, datorită distrugerii conductelor biliare mici. Numărul de canale biliare intrahepatice scade, ceea ce contribuie la retenția acizilor biliari, bilirubinei, colesterolului, cuprului, altor substanțe secretate în mod normal sau excretate în bilă. Concentrațiile mari de acizi biliari și alte substanțe agravează în continuare deteriorarea celulelor hepatice.

În PBC, o reacție similară cu respingerea grefei poate fi specifică pentru disfuncția limfocitelor T citotoxice. Epitheliul și conductele biliare infiltrate cu limfocite T citotoxice și limfocite SB4 Citokinele produse de limfocitele T activate contribuie la deteriorarea celulelor epiteliale ale ducturilor biliare. În același timp, numărul și activitatea funcțională a supresoarelor T sunt reduse semnificativ. Îmbunătățirea producției de antigene HLA clasa I și exprimarea antigenelor HLA clasa II d0. par a fi rolul sistemului imunitar în distrugerea conductelor. Există o pierdere de toleranță la țesuturile care transportă un număr mare de antigeni de histocompatibilitate. Prin multe caracteristici, PBC reprezintă reacția grefă versus gazdă.

Trebuie acordată atenție producției de izoemaglutinine, care sunt determinate la o concentrație mai mare în serul pacienților cu PBC decât în ​​serul pacienților cu alte afecțiuni hepatice.

În patogeneza PBC, un rol semnificativ este atribuit antigenilor mitocondriali și AMA. Mecanismul direct al morții celulelor epiteliale biliari este apoptoza, care poate fi efectuată de ajutoarele de tip T care transportă ligandul Fas, citokinele IFN-y, IL-2. Probabil că principalul autoantigen este asociat cu mitocondriile. AMA specifică detectată la 35% dintre pacienți și servește ca indicator al mecanismelor autoimune de PBC. ANA este detectat la 20-50% dintre pacienți. Prezența AMA localizată pe membrana internă mitocondrială specifică complexelor 2-oxoacid dehidrogenază situate pe membrana mitocondrială interioară este caracteristică pentru PBC. În PBC, cei mai frecvent detectați autoanticorpi față de componenta Er a complexului piruvat dehidrogenază (PDC-E2) AMA inhibă activitatea PDC-Er care acționează ca o țintă imuno-dominantă. Anticorpii sunt reprezentați de IgG3IgM și se găsesc în ser și în bilele pacienților. Sa stabilit relația dintre activitatea procesului și nivelul celulelor B specifice PBC în ser. Ținta pentru dezvoltarea răspunsului inflamator și a răspunsului imun sunt conductele biliare ale AMA asociate cu membrana apicală a celulelor epiteliale ale conductelor biliare, ale căror suprafețe sunt proteine ​​din clasa II a complexului principal de histocompatibilitate (MHC). Expresia ulterioară apare în etapele ulterioare ale bolii. Prezența celulelor T activate este asociată cu procesul necroinflamator în curs de desfășurare în conductele biliare. Moleculele de adeziune care amplifică răspunsul imun se găsesc pe celulele epiteliului biliar și pe limfocitele. Limfocitele T joacă un rol principal în deteriorarea canalelor biliare intrahepatice. În sângele periferic și ficatul pacienților cu PBC, se detectează T4-T helper SB4-pozitiv (Txi și TX2). În ficatul pacienților, Txi predomină stimulând răspunsul imun celular prin producerea de IL-2 și IFN-y. La pacienții cu anticorpi anti-mitocondriali (AMA) se detectează în sânge în 95% din cazuri. Se stabilește că mitocondriile sunt principalul producător al celor libere. Radicalii din organism, a căror formare crește cu o concentrație intracelulară ridicată de săruri biliare. Radicalii liberi declanșează activarea caspazelor care efectuează cad apoptotic, ceea ce duce în final la moartea epiteliului biliar. Activarea limfocitelor T cu implicarea ulterioară a limfocitelor B și producerea de anticorpi pot duce la distrugerea celulelor epiteliale ale conductelor biliare. AMA reacționează încrucișat cu componentele subcelulare ale bacteriilor gram-negative și gram-pozitive.

Efectul proinflamator al leucotrienelor este bine cunoscut. Endotoxinele eliberează leucotriene (LTC-4, LTD-4 și LTE-4), care pot conduce la hepatită fulminantă timp de 6 ore. în PBC, pot exista două motive: pe de o parte, există infiltrate distincte de monocite și macrofage care produc leucotriene, pe de altă parte, secreția leucotrienelor cu bilă poate fi dificilă datorită modificărilor biliari tipice. Astfel, întârzierea leucotrienelor poate duce la deteriorarea gravă a structurii organului.

Simptomele cirozei biliari primare

Caracteristicile manifestărilor clinice:

Se remarcă evoluția progresivă a bolii asimptomatice, lentă și rapidă. Femeile reprezintă 90% din pacienții cu PBC. Vârsta medie a pacienților este de 35-60 de ani, dar pot fi observate fluctuații de la 20 la 80 de ani. La bărbați, evoluția procesului patologic este similară. La un sfert de pacienți, boala este asimptomatică. Adesea, în studiile unor astfel de indivizi, este detectată o creștere a activității fosfatazei alcaline, GGTP și o creștere a nivelului de colesterol, AMA este detectată în titrul de diagnostic cu teste normale ale funcției hepatice. Boala începe brusc, cel mai adesea există o slăbiciune, mâncărime a pielii, care nu este însoțită de icter. De regulă, pacienții se adresează mai întâi unui dermatolog. Icterul poate fi absent la debutul bolii, dar apare la 6 luni - 2 ani după apariția mâncării. În 25% din cazuri, ambele simptome apar simultan. Apariția icterului înainte de mâncărime este extrem de rară. Pacienții suferă adesea de durere în cvadrantul superior al abdomenului.

PBC asimptomatic este caracterizat de 15% dintre pacienți, caracterizată prin absența simptomelor clinice specifice. Aproximativ 30% dintre pacienți pot avea hepatomegalie fără splenomegalie. Un diagnostic foarte timpuriu poate fi făcut dacă enzimele indicatorului de colestază și anticorpi anti-mitocondriali sunt ridicate sau orice complicație a apărut deja. Durata bolii este caracterizată printr-un curs asimptomatic cu o medie de 10 ani și în prezența manifestărilor clinice - 7 ani.

Creșterea mâncării la stadiul oligosimptomatic al bolii duce adesea pacienții la un dermatolog, ușoare modificări psihologice - la un psihiatru. Pastilele psihoactive pot crește simptomele. În plus față de oboseală, durerea articulară se poate alătura. Aproximativ 50% dintre pacienți au hepatomegalie, însă majoritatea splinei nu este mărită. Sângerarea de la venele dilatate ale esofagului în acest stadiu este rareori observată.

Simptomul principal al stadiului anicteric manifest este mâncărimea, agravată noaptea, care interferează cu viața normală. Zgârieturile acoperă spatele, brațele și șoldurile. Xanthelasmele și xantoamele pot duce la parestezii la nivelul membrelor datorită dezvoltării polineuropatiei periferice. Există pete păianjen sau păianjeni, eritem palmar, iar uneori degetele iau forma de bastoane. Hepatomegalia este detectată la 70-80% dintre pacienți, iar splenomegalia în 20%. Renal acidoza tubulară și glomerulonefrită locală sunt rare. Pacienții au o sensibilitate crescută la medicamente, în special la fenotiazine, hipnotice și steroizi anabolizanți. Acești factori induc sau amplifică colestază și manifestări clinice. Dacă icterul femeilor gravide persistă după sarcină, aceasta indică de obicei posibilitatea formării PBC. Administrarea clofibratului datorită creșterii colesterolului și a trigliceridelor serice poate duce la formarea calculilor biliari ca urmare a secreției crescute de colesterol în bilă.

Consolidarea sau ineficacitatea tratamentului pruritului sugerează un prognostic slab. Mulți dintre acești pacienți nu trăiesc și 5 ani. Bilirubina serică este de obicei mai mare de 5 mg%. Hemeralopia (orbirea nocturnă) poate rezulta din reducerea absorbției vitaminei A. Modificările osoase sub formă de osteoporoză se dezvoltă ca o complicație a colestazei cronice și sunt în special pronunțate în icter. Sunt descrise fracturi spontane, discuri intervertebrale alunecoase și dureri osoase generalizate. Se crede că cauza condițiilor de mai sus este reducerea absorbției vitaminei D. Perturbarea absorbției vitaminei K poate duce la modificări ale coagulării sângelui. În unele cazuri, există o creștere a concentrației de cupru în plasmă și o creștere a excreției de cupru în urină.

Printre alte manifestări clinice pot fi observate diaree, steatoree. Adesea formați ulcere în duoden, complicate de sângerare. Sângerarea din venele varicoase ale esofagului poate fi prima manifestare a bolii. În această etapă, hipertensiunea portalului este presinusoidal. Există o combinație de PBC cu aproape toate bolile autoimune cunoscute, în special adesea cu boli sistemice de țesut conjunctiv, în special cu artrita reumatoidă, dermatomiozită, lupus eritematos sistemic, sclerodermie și sindrom CREST. Există keratoconjunctivită, sindromul Segren. Alte manifestări ale pielii includ imunocomplex capilar și lichen planus. Afecțiunea tiroidită autoimună se dezvoltă în aproximativ 20% din cazuri, adesea se găsește burtă toxică difuză. Există o posibilitate de dezvoltare a trombocitopeniei autoimune la PBC și apariția de autoanticorpi la receptorii de insulină. Dezvoltarea glomerulonefritei membranoase asociate cu IgM este observată în rândul rinichilor. Ca rezultat al depunerii de cupru în tuburile renale distal, se poate dezvolta acidoza tubulară renală. Reducerea fluxului de bilă și afectarea imună a pancreasului contribuie la dezvoltarea eșecului său. Din partea sistemului respirator se observă fibroza interstițială. Este adesea observată dezvoltarea unui proces tumoral cu localizare variată.

În etapa finală, vedem o imagine detaliată a cirozei hepatice. Icterul poate fi însoțit de depunerea melaninei în piele. Xanthelasma, xantomii și creșterea eritemului palmar. Ascitele, sângerările din venele varicoase esofagiene și gastrice, sepsisul sau coma hepatică duc în cele din urmă la moarte.

Diagnosticul cirozei biliari primare

Caracteristici diagnostice:

Important în diagnosticul PBC este hiperbilirubinemia severă, care reflectă procesul de decompensare și, alături de alți indicatori ai insuficienței hepatice, este un factor prognostic nefavorabil pentru evoluția bolii. O creștere a activității fosfatazei alcaline (fosfatază alcalină) este observată, de regulă, de mai mult de 4 ori, AcAT de 2 ori; Tabelul AMA este hipergamaglobulinemia 1: 40.

Microglobulinele se găsesc în principal la pacienții cu PBC care suferă de keratoconjunctivită uscată și în saliva pacienților cu cid de Segren. Microglobulina este interrelaționată cu concentrația de IgG și depinde de stadiul histologic individual, care este bine văzut în reacțiile de respingere a grefei în timpul transplantului hepatic.

Imunoglobulina M este un indicator biochimic important în diagnosticul PBC. Acesta este găsit ca un monomer și are proprietăți fizico-chimice care sunt diferite de IgM polimer la oameni sănătoși. La pacienții cu IgM monomeric, există o creștere a crioglobulinelor și complexelor imune. La pacienții cu PBC, IgM este sintetizat în ficat și intestin subțire.

La pacienții cu hepatită cronică și PBC, IgA secretorie este crescută. Prin microscopie electronică, IgA poate fi detectat în celulele endoteliale de calibru mic ale conductelor biliare. Cu toate acestea, deficitul de IgA, deși foarte rar, poate fi diagnosticat în PBC (numai în 0,3% din populația totală). Deficitul de IgA este, de asemenea, detectat în lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, sindromul Segren și bolile similare la aceste condiții.

La 50% dintre pacienții cu PBC, concentrația de IgG în sânge este crescută.

Anticorpii anti-mitocondriali se găsesc într-un subgrup cu un conținut ridicat de IgG-3. În 1965, Walker și colab. analiștii antimitocondriali descriși (AMA), care la pacienții cu PBC au interacționat cu mitocondriile hepatice ale șobolanilor, rinichii de șoarece și inima unui taur. După separarea membranelor mitocondriale interioare și exterioare, s-a găsit că s-au format anticorpi împotriva antigenelor membranei interioare. Acest antigen sensibil tripin specific PBC a fost numit M-2. Din punct de vedere clinic, este interesant faptul că, în funcție de prezența anticorpilor anti-mitocondriali, pacienții cu PBC pot fi împărțiți în 3 grupe: primul grup are numai anticorpi anti-M-2, al doilea anti-M-2 și anti-M-8, anticorpii anti-M-2, anti-M-4 și anti-M-8.

În funcție de metoda de determinare, anticorpii antinucleari (AHA) sunt detectați la 10-40% dintre pacienții cu PBC. La 40% dintre pacienții cu PBC - anticorpi la membranele hepatocite. Toți aparțin IgM.

În plus, la pacienții cu PBC, s-au găsit anticorpi la microfilamente, filamente intermediare și microtubuli, care se găsesc în citoplasmă și formează așa-numitul citoschelet.

Un indicator foarte sensibil este pseudo-colinesteraza, care este sintetizată numai de celulele hepatice. Dacă nivelul său este mai mare de 1000 UI în stadiul final al bolii, acest lucru poate indica un prognostic slab. Cu o creștere a colestazei, concentrația de cupru din țesutul hepatic crește. Nivelurile de cupru pot atinge 1000 mg / g substanță uscată, echivalentă cu concentrația constatată în boala lui Wilson sau la copiii cu ciroză hepatică indiană. Cuprul se găsește în concentrații crescute în ser, urină și rinichi, în special în tubuli, unde este implicat în dezvoltarea acidozei tubulare renale. Depunerea de cupru este secundară. În prezent, există opinia că cuprul nu are un rol etiologic în dezvoltarea bolii. Cuprul hepatic se acumulează în lizozomii hepatocitelor. Unii autori descriu hipo-zincemia, alții - o creștere a zincului în sânge.

Testele de laborator nu pot distinge între vnutripechenochnyi și colestază extrahepatică, prin urmare, să utilizeze metode suplimentare de cercetare au o importanță secundară, cum ar fi ultrasonografia, radionuclid de diagnosticare gepatobilistsinti-grafie (GBSG), intravenos cholangiography cholangiography transhepatic, Cholangiopancreatography endoscopica retrograda (ERCP), tomografie computerizata. ERCP este deosebit de important atunci când se efectuează diagnosticul diferențial cu PSC. Aceste metode fac posibilă caracterizarea stării sistemului biliar, a vezicii biliare, permițând astfel excluderea colestazei extrahepatice.

Atunci când se efectuează un studiu histologic al hepatobioptatelor, sunt izolate 4 etape morfologice de PBC.

Etapa I (portal) se caracterizează prin distrugerea inflamatorie a canalelor biliari interlobulare și septale. Modificările sunt focale. Inflamația este însoțită de necroze din regiunea peridocală, se observă extinderea și infiltrarea tracturilor portalului de limfocite, celule plasmatice, macrofage, eozinofile. Printre celulele care infiltrează tracturile portalului se formează foliculi limfoizi. Parenchimul lobului hepatic rămâne intact în această etapă. Semnele histologice ale colestazei nu sunt determinate.

Etapa II (periportală) se manifestă prin proliferarea canalelor biliare. Infiltrarea inflamatorie se extinde dincolo de căile portalului. Numărul de tuberculi biliari interlobulari și septali scade în timp ce se descompun. Sunt evidente tracturile portal "goale", ale căror infiltrate inflamatorii nu conțin canale biliare. În legătură cu reducerea canalelor biliare, în ficat se regăsesc semne de colestază (hepatocitele periportante determină granule pozitive la ocean, incluziuni ale pigmentului biliar, citoplasma hepatocitelor devine umflată, vacuolată, apar corpuscul Mallory).

Etapa III (septal) diferă în modificările fibrotice fără formarea nodurilor de regenerare. Există fire de țesut conjunctiv, care se extind din tracturile portalului și interconectează tracturile adiacente (septă porto-portal), venele centrale cu tracturi portal (septă port-centrală). Infiltrarea inflamatorie se răspândește prin firele de țesut conjunctiv. Proliferarea canalelor biliare este exacerbată, manifestările de colestază se extind nu numai la periportal, dar și la regiunea centrală. Reducerea canalelor biliari interlobulare și septale progresează. Conținutul de cupru din țesutul hepatic este în creștere (vezi imaginea XVIII a inserției colorate).

Etapa IV (ciroză) - o imagine morfologică a cirozei micronitulare exprimate, cu arhitectonică afectată a ficatului și formarea de noduri regenerative pe fundalul unor modificări fibroase pronunțate; semne de colestază periferică și centrală.

Criterii de diagnoză PBC:

• Prurit intens, manifestări extrahepatice (sindrom uscat, artrită reumatoidă etc.).
• Creșteți cu 2-3 ori activitatea enzimelor colestase.
• Nici o schimbare de la conductele biliare extrahepatice
• Prezența AMA în titru 1-40 și mai sus.
• Creșterea IgM în ser.
• Schimbări morfologice caracteristice în punctatul hepatic.

Diagnosticul PBC este probabil în prezența criteriilor 4 și 6 sau 3-4 simptome indicate.

PBC este diferențiată cu obstrucția conductelor biliare extrahepatice, colangitele sclerozante primare, cholangiocarcinomul, hepatita autoimună, colestaza de medicament, hepatita cronică virală cronică, sarcoidoza.

Pentru diagnosticul diferențial al PBC cu obstrucție a conductelor biliare extrahepatice, colangita scleroză primară, hipoplazia căilor biliare intrahepatice, împreună cu definiția AMA, este indicată vizualizarea arborelui biliar (sonografia endoscopică, colangiografia retrospectivă endoscopică sau transanglică transanglică). Pentru a exclude hepatitele autoimune permite identificarea unor astfel de markeri imunologici cum ar fi AMA clasa M-2, predominanța IgM în serul de sânge, în probele de biopsie hepatică prevalența deteriorării ductului biliar asupra modificărilor în parenchim, distrugerea conductelor biliari interlobulare și septal. În diferențierea PBC cu colestază medicinală, însoțită de markeri de autoimunizare, celulele epiteliale și granuloamele de celule uriașe, care diferă de granuloamele în PBC cu un număr mare de leucocite eozinofile, ajută în specimene de biopsie hepatică în aceste cazuri.

Tratamentul cirozei biliari primare

Caracteristicile tratamentului PBC:

În prezent, nu există o terapie specifică suficientă pentru PBC.

Dieta include aportul adecvat de proteine ​​și menținerea aportului caloric necesar. În prezența steatoreei, consumul de grăsimi neutre este limitat la 40 g / zi.

În tratamentul pruritului se aplică medicamente:

• colestiramină, doza de medicament este de 12 g / zi; colestipol 5-30 g / zi (cu tolerabilitate redusă colestiramină);
• acid ursodeoxicolic (ursosan, ursofalk) 13-15 mg / kg pe zi;
• fenobarbital 0,05 g (inductor de oxidare microsomală hepatică);
• opioid naloxonă în doză de 0,4 mg de 3 ori pe zi (parenteral),
• antagonist al ondano-setronului receptorului 5-hidroxitriptamină tip 3;
• rifampicină 300-450 mg / zi;
• Fosamax (alendronat) la doza de 10 mg pe zi și premenstruabil la 0,6 mg pe zi.

Dintre medicamentele de terapie patogenetică sa demonstrat eficacitatea glucocorticosteroizilor și citostaticelor.

Utilizarea bifosfonaților la pacienții tratați cu steroizi glucocorticoizi, stabilizează în mod semnificativ densitatea osoasă a coloanei vertebrale.

Colchicina inhibă sinteza colagenului și sporește distrugerea acestuia. Medicamentul îmbunătățește funcția sintetică a ficatului. Ciclosporina A ameliorează simptomele și îmbunătățește parametrii biochimici, dar în același timp are nefrotoxicitate și un efect hipertensiv.

Metotrexatul într-o doză de 15 mg pe cale orală o dată pe săptămână contribuie de asemenea la reducerea severității simptomelor și la reducerea activității biochimice. Principalul efect secundar al acesteia poate fi dezvoltarea fibrozei pulmonare, care agravează modificările fibrotice inițial existente în plămâni.

Medicamentul ales este acidul ursodeoxicolic (UDCA), care are efecte coleretice, citoprotectoare, antiapoptotice, imunomodulatoare și hipocolesterolemice. Utilizarea pe termen lung a UDCA îmbunătățește parametrii biochimici, incluzând nivelul bilirubinei serice, îmbunătățește supraviețuirea, încetinește progresia histologică, dezvoltarea cirozei și hipertensiunii portale.

În prezent, se încearcă utilizarea unei combinații de medicamente diferite, în particular UDCA cu metotrexat, budesonidă, colchicină etc. Medicamentul se administrează intravenos în doze de 400-800 mg. Ademethionina este implicată în procesul de remethylare și resulfurizare. În acest caz, ademtionina acționează ca donator al grupării metil sau ca inductor de enzime. Medicamentul, care participă la reacțiile transmelirovanie, dintre care una este sinteza fosfatidilcolinelor, mărește mobilitatea membranelor, crește polarizarea acestora, la rândul său, îmbunătățește funcționarea sistemelor de transport ale acizilor biliari asociate cu membranele hepatocitelor.

Dacă se detectează hipovitaminoza D, se recomandă terapia de substituție:

• Vitamina D într-o doză de 50.000 ME pe cale orală de 3 ori pe săptămână sau 100.000 ME intramuscular 1 dată pe lună.
• în tratamentul osteomalaciei cu prezența simptomelor, metoda de alegere este administrarea orală sau parenterală a 1,25-dihidroxivitaminei D3, 400 mg ditronel (etidronat) timp de 14 zile, urmată de suplimente de calciu de 500 mg pe zi timp de 2,5 luni.
• cu durere osoasă severă, administrarea intravenoasă de calciu (15 mg / kg pe zi sub formă de gluconat de calciu în 500 ml de soluție de glucoză 5%) este eficientă timp de 7 zile.

Metodele de hemocorrecție extracorporală sunt utilizate pentru pruritul refractar combinat cu hipercolesterolemia și neuropatia xantomului.

Fototerapia sub formă de radiații UV timp de 9-12 minute zilnic poate reduce pruritul și pigmentarea.

Transplantul de ficat este singurul tratament pentru pacienții cu ciroză, complicat prin sângerarea din vene varicoase a esofagului și a stomacului, ascite refractare, encefalopatie hepatică, osteoporoză severă cu fracturi osoase spontane, cașexie. Cu toate acestea, se crede că transplantul trebuie efectuat înainte de declanșarea decompensării funcționale a ficatului, iar decizia finală privind operația trebuie făcută colectiv de către un medic generalist și chirurg. Studiile complete au confirmat faptul că transplantul ar trebui efectuat cât mai curând posibil, ceea ce poate duce de fapt la o creștere a speranței de viață. Recurența PBC după transplant are loc la 10-15% dintre pacienți. În prezent, utilizate în perioada post-transplant, imunosupresoarele împiedică progresia bolii. O problemă semnificativă după transplantul hepatic este respingerea grefei, dar poate fi tratată cu succes cu ciclosporina A standard și prednisolon. Din păcate, tratamentul cu ciclosporină A este însoțit de un nivel ridicat de nefrotoxicitate și hipertensiune arterială, ceea ce limitează semnificativ utilizarea acestuia. În această situație, o combinație cu UDCA poate ajuta.

Prognoza:

Depinde de stadiul procesului. Când este asimptomatică, în timpul speranței de viață ajunge la 15-20 ani sau mai mult. Debutul simptomelor accelerează semnificativ evoluția bolii. Speranța medie de viață pentru pacienții cu manifestări clinice este de 8 ani, iar pentru boala asimptomatică, este de aproximativ 16 ani. În * / s de pacienți cu manifestări clinice asimptomatice ale bolii se pot dezvolta în 5 ani. În rest, este posibil ca acestea să nu apară pentru o perioadă mai lungă. Supraviețuirea, de regulă, se corelează cu nivelul hiperbilirubinemiei: supraviețuirea la 5 ani pentru pacienții cu manifestări clinice este de 31%, în timp ce pentru cazurile asimptomatice este de aproximativ 100%. 50% dintre pacienții manifestă mor în decurs de 10 ani. Dar, în ciuda acestui fapt, prognoza este determinată cu dificultate. Există o dezbatere despre valoarea așa-numiților markeri prognostici. Chiar și modificările histologice nu ajută prea mult, deoarece la un pacient pot fi determinate simultan 4 etape morfologice. Pentru a determina supraviețuirea, modelul clinicii Mayo este utilizat cel mai frecvent, unde sunt luate în considerare vârsta, nivelul bilirubinei și albumina serică, timpul de protrombină și edemul: R = 0,8771 loge (bilirubină în mg%) - 2,53 loge (albumină în g) + 0,039 (vârstă în ani) + 2,38 loge (timp de protrombină în s) + 0,859 ascite.

Simptomele și tratamentul cirozei biliari primare și secundare

Bacteria ciroză biliară este o patologie hepatică care se dezvoltă pe fundalul unui flux de bilă blocat, atât în ​​interiorul ficatului cât și în tractul biliar extrahepatic. Cel mai mare număr de pacienți cu această boală sunt adulții după 25-30 de ani, în copilărie boala este extrem de rară.

Dacă luăm în considerare statisticile generale ale cirozei, atunci leziunea hepatică biliară este diagnosticată în aproximativ 10 cazuri din 100. Ciroza biliară este considerată cea mai puțin studiată, prin urmare trebuie luate în considerare caracteristicile dezvoltării și tratamentului acesteia pentru fiecare formă de patologie.

Ce este patologia?

Ciroza biliară este o formă foarte rară de patologie, deci nu este întotdeauna posibilă o diagnosticare corectă rapid. În cele mai multe cazuri, de lungă durată, boala este asimptomatică și este detectată întâmplător, în timpul examinării medicale sau în diagnosticarea altor boli. Simptomele cirozei biliari apar, de obicei, atunci când boala intră într-o etapă dificilă și în plus față de transplantul de organe, pacientul nu poate fi ajutat.

Ciroza biliară se caracterizează prin înlocuirea țesutului fibros sănătos. Aceasta se întâmplă atunci când celulele afectate ale parenchimului nu reușesc să facă față funcțiilor lor.

Cu cât sunt afectate mai multe celule hepatice, cu atât este mai pronunțată insuficiența hepatică și cu atât mai mare este probabilitatea apariției complicațiilor: hipertensiune portală, ascite și leziuni ale altor organe interne.

Speranța de viață cu un astfel de diagnostic depinde în mod direct de stadiul la care a fost detectată boala. Au existat cazuri în care pacienții timp de două decenii nu suspectau o leziune patologică a ficatului, precum și dezvoltarea rapidă a bolii, când moartea sa produs în 2-3 ani de la apariția cirozei.

Mai mult, rata de dezvoltare a bolii și creșterea țesutului fibros la fiecare pacient este diferită și depinde de mulți factori: starea sistemului imunitar, vârsta pacientului, stilul său de viață și prezența bolilor concomitente. Este posibil să se prevadă evoluția bolii numai după o examinare completă a pacientului, ținând cont de diferiți factori.

Ciroza biliară poate fi împărțită în două forme - primare și secundare, fiecare având propriile caracteristici. Dezvoltarea formei primare este indicată atunci când boala se dezvoltă sub influența factorilor autoimun și duce inițial la dezvoltarea colestazei și abia apoi merge în ciroza hepatică.

Ciroza biliară secundară este o consecință a proceselor inflamatorii cronice asociate cu debitul biliar afectat. Dar indiferent de forma și cauzele bolii, ciroza biliară are semne și simptome comune.

Forma primară a bolii

Până în prezent, în ciuda multor studii, nu a fost posibil să se identifice cauzele exacte ale dezvoltării formei primare de ciroză biliară. Se știe cu certitudine că deteriorarea celulelor hepatice are loc sub influența limfocitelor T, ale căror funcții au ca scop suprimarea activității vitale a particulelor străine în organism. Dar din anumite motive, limfocitele T încep să considere celulele organismului periculoase și încep să le distrugă.

Ciroza biliară primară

T-limfocitele încep să infecteze conductele biliare mici, ducând la distrugerea lor și la dezvoltarea colestazei. Datorită întârzierii bilei, celulele hepatice încep să sufere de o leziune toxică, ca urmare a declanșării unui proces inflamator în ficat. Hepatocitele afectate sunt înlocuite cu țesut fibros care formează cicatrici în organ. Se observă că fibroza hepatică progresează mai mult, cu atât mai puțin pronunțată este procesul inflamator.

etapă

Se obișnuiește să se facă distincția între cele patru etape ale dezvoltării patologiei biliari primare:

1. Prima este inflamația canalelor interlobulare și septale, care este însoțită de dilatarea vaselor. Există infiltrații limfocitare cu formarea granuloamelor.
2. Al doilea - procesul inflamator se îndreaptă către parenchimul hepatic, depășind limitele tractatelor portalului. Majoritatea conductelor sunt afectate, iar canalele biliare rămase au o structură anormală.
3. A treia inflamație progresivă conduce la o colestază mai pronunțată, iar aderențele țesutului conjunctiv se formează în parenchim.
4. Al patrulea se caracterizează prin absența canalelor în coridoarele portalului, începe procesul de necroză a celulelor hepatice.

Cauzele care duc la eșecul sistemului imunitar sunt necunoscute. Dar mulți oameni de știință sunt înclinați să creadă că există un conflict între limfocite și antigene de histocompatibilitate caracteristice reacției grefă versus gazdă, deoarece mecanismul de dezvoltare a cirozei este foarte similar cu procedurile care apar în timpul acestei reacții, însă această versiune este încă în considerare.

Ca orice boală autoimună, ciroza biliară în 90% din cazuri afectează femeile după 30-40 de ani. Acesta este motivul pentru care există versiuni că modificările hormonale în organism, precum și uzura fiziologică a corpului, sunt cauze. Ciroza biliară a formei primare are proprietățile de a se răspândi în cercul unei familii, ceea ce confirmă predispoziția ereditară asupra bolii.

simptome

Împreună cu boala hepatică biliară, dezvoltarea concomitentă a altor boli de origine autoimună este caracteristică:

1. Lupus eritematos sistemic.
2. Sclerodermia.
3. Artrita reumatoidă.
4. Vasculita.
5. Glomerulonefrita.
6. Sindromul Sjogren.
7. Tiroidită autoimună.

La începutul dezvoltării bolii, simptomele apar doar la un număr mic de pacienți. La majoritatea pacienților, semnele clinice apar doar cu proliferarea extensivă a țesutului fibros.

Simptomele și diagnosticul cirozei biliari

Semnalul foarte primul și cel mai caracteristic este considerat a fi prurit datorită cantității mari de acizi biliari care irită terminațiile nervoase. Uneori, pruritul este inițial însoțit de icter, dar poate apărea și în etapele ulterioare. Experții spun că, mai târziu, apariția de galbenitate a pielii, cu atât mai favorabilă este prognosticul bolii.

Stelele vasculare și palmele hepatice sunt extrem de rare în această formă a bolii. La jumătate dintre pacienți apar pete hiperpigmentate în articulații și după și în alte părți ale corpului. În etapele ulterioare, părțile pigmentate ale pielii se îngroașează, iar imaginea clinică externă seamănă cu sclerodermia focală.

Pentru ciroza biliară se caracterizează prin apariția de xanthelasm în pleoape, piept, coate și articulații genunchiului.

1. Un mărime a ficatului și a splinei are loc la aproximativ 60% dintre pacienți.
2. Tulburări dispeptice, gură amară, durere în hipocondrul drept.
3. Slăbiciune generală, lipsă de apetit.
4. Pielea uscată
5. Dureri musculare și articulare.
6. Febra de grad scăzut.

Cu progresia cirozei, mâncărimea devine permanentă și insuportabilă. Se pare că apare senzație de ascite și se poate produce sângerare internă în esofag datorită dilatării venelor.

Diagnostic și tratament

Diagnosticul cirozei biliari se bazează pe date dintr-un test de sânge biochimic, detectarea anticorpilor anti-mitocondriali și a metodelor instrumentale - ultrasunete, CT și IRM ale ficatului. În ciroza biliară primară, activitatea enzimelor hepatice crește, crește concentrația ESR și a acidului biliar. Aproape fiecare pacient are anticorpi antimitocondriali și aproximativ jumătate au factori reumatoizi și organisme antinucleare.

Ciroza biliară primară este periculoasă deoarece nu există preparate speciale pentru tratamentul acesteia, prin urmare toate măsurile terapeutice au ca scop ameliorarea simptomelor. În primul rând, pacienților li se prescrie o dietă strictă:

1. Nu mai mult de 40 de grame de grăsimi pe zi.
2. Consumul de proteine ​​80-120 g pe zi.
3. Refuzarea alimentelor care conțin conservanți și coloranți.
4. Excluderea băuturilor alcoolice și carbogazoase, a ceaiului și a cafelei puternice.
5. Medicii recomanda pentru viata sa urmeze dieta numarul 5 si regimul de baut - 1,5-2 litri de apa pura pe zi.

Ce medicamente sunt prescrise:

1. Cytostatice (Hexalen).
2. Corticosteroizi (prednison).
3. Bisfosfonați (alendronat).
4. Hepatoprotectori (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Choleretic (Allohol).

Pot fi selectate instrumente care suprima sinteza colagenului - Kuprenil, D-penicilamina. Ursosan, Rifampicin și fenobarbital sunt potrivite pentru ameliorarea pruritului. Singura modalitate de a vindeca o boală este transplantul unui organ donator.

Ciroza secundară

Ciroza biliară secundară, spre deosebire de cea primară, este mai studiată și înțeleasă. Se dezvoltă cu stază biliară cronică în căile aflate în interiorul și în exteriorul ficatului. Ce duce la ciroza biliară secundară:

1. Anomalii congenitale în dezvoltarea tractului biliar.
2. Cholecystolithiasis.
3. Colestază.
4. Chisturi și alte neoplasme benigne.
5. Cancer în pancreas.
6. Stoarcerea canalelor biliare prin ganglioni limfatici extinse (leucemie limfocitară, limfogranulomatoză).
7. Cholangita purulentă sau primară.
8. Îndepărtarea canalelor biliare după operație.
9. Boli ale pielii biliari.

Aceste patologii conduc la o stagnare prelungită a bilei și la o creștere a presiunii în conductele biliare, motiv pentru care încep să se umfle. Boala cronică provoacă epuizarea pereților de tubulatură și bilele intră în parenchimul hepatic. Sub influența unui lichid acid și agresiv, celulele hepatice devin inflamate și începe procesul de necroză.

Hepatocitele afectate sunt înlocuite treptat cu țesut fibros. Viteza acestui proces este diferită - în medie de la 6 luni la 5 ani. Procesul este accelerat dacă se îmbolnăvește o infecție bacteriană sau apar complicații. Boala conduce la insuficiență hepatică persistentă, pe fundalul căreia se dezvoltă ultima etapă - comă hepatică.

manifestări

Simptomele cirozei biliari primare și secundare au multe în comun. Însă leziunea secundară a ficatului apare cu frecvență egală la ambele sexe, în timp ce forma primară este mai caracteristică sexului feminin.

Semnele clinice ale progresiei bolii:

1. Primele simptome sunt mâncărime severă și slăbiciune generală.
2. Se dezvoltă semne de colecistită sau colelitiază, urmate de icter.
3. Începeți să deranjați durerea sub marginea dreaptă.

Sindroame clinice de ciroză biliară

Mâncărime crește, zgârieturi apar pe corp, care sunt adesea unite de o infecție bacteriană.

Xanthelasmele se formează pe pleoape, pe brațe și pe piept.

Mulți pacienți dezvoltă dureri musculare și articulare.

Se dezvoltă osteoporoza.

Creșterea gingiilor sângerânde.

Se dezvoltă tulburări dispeptice.

Există pierdere rapidă în greutate.

În etapele finale se adaugă semne:

• hipertensiune arterială portală;
• ascită;
• vene varicoase ale esofagului și intestinelor.

Diagnostic și terapie

Diagnosticul cirozei biliari secundare constă în colectarea anamnezei, plângerilor pacientului și examinarea acestuia. Apoi, numiți următoarele examene:

1. Teste de sânge și urină.
2. Ecografia ficatului.
3. RMN și CT.

Boala se caracterizează prin creșterea:

• zahăr din sânge;
• fosfatază alcalină;
• colesterol;
• bilirubină; ALT.

Majoritatea pacienților sunt diagnosticați cu eozinofilie, anemie și ESR crescută. Asigurați-vă că pentru a evalua cantitatea de cupru în urină - un conținut ridicat spune gravitatea procesului. În ordinea necesară efectuați un diagnostic de detectare a calculilor biliari, colecistită, colangită, leziuni pancreatice. Dar diagnosticul cel mai precis este efectuat folosind biopsia și examinarea histologică a materialului.

A întârzia progresia bolii poate fi, dacă excludem cauzele stazei biliare. Prin urmare, de multe ori recurge la intervenția chirurgicală pentru a îndepărta pietrele sau ductul de stent. Transplantul hepatic nu dă întotdeauna un rezultat pozitiv, la ¼ pacienți există o recurență a bolii.

Dacă este imposibil să se efectueze operația, pacienții sunt prescrisi de hepatoprotectori, vitamine, antioxidanți, antihistaminice și antibiotice pentru a preveni apariția unei infecții bacteriene.

Eugene scrie: "După ce vezica biliară a fost îndepărtată, stomacul a fost constant dureros, se simțea rău. Dar medicul a asigurat că a fost doar un "sindrom post-colesctic", trebuie să vă mențineți o dietă și totul va dispărea.

Câteva luni mai târziu m-am dus la un alt doctor, unde au găsit îngustarea tractului biliar din cauza cicatricilor și a inflamației severe. Doctorul a spus că, dacă va veni mai devreme, ar fi posibil să oprească procesul, dar acum am o stare pre-cirotică, care progresează rapid ".

Dezvoltarea bolii la copii

Ciroza în copilărie nu este neobișnuită, dar forma biliară nu se găsește aproape în copilărie. Ciroza biliară primară se dezvoltă, de obicei, la pacienții de vârstă mijlocie, în timp ce forma secundară a bolii poate să apară din cauza dezvoltării anormale a tractului biliar și la copii.

Tratamentul cirozei biliari în copilărie necesită intervenția specialiștilor cu experiență și menținerea constantă a dietei. Dacă boala se dezvoltă negativ, se efectuează un transplant de ficat.

Prognoze și complicații

Ciroza biliară primară este în primul rând periculoasă deoarece este imposibil să se stabilească cauza bolii, prin urmare nu există metode de tratament specifice. Medicii recomandă eliminarea tuturor factorilor care pot afecta procesele autoimune:

1. Elimină stresul fizic și nervos.
2. Evitați situațiile stresante.
3. Tratează focarele de infecție.
4. Normalizați hormonii.

Ciroza biliară primară și secundară are complicații frecvente:

Asciții sunt acumularea de exudat în cavitatea abdominală, care duce adesea la peritonită.

Varicele ale esofagului

Varicele venoase ale esofagului, stomacului și intestinelor și, ca o consecință, hemoragii interne.

Insuficiență renală severă cauzată de intoxicare.

Nivele scăzute de oxigen din sânge datorate schimbărilor în circulație.

Malignitate a ficatului.

Encefalopatia hepatică - confuzie, insuficiență cognitivă, discoordină.

Coma - encefalopatia hepatică în stadiul terminal.

Moartea.

Ciroza biliară primară este adesea complicată de bolile autoimune concomitente: lupusul eritematos sistemic, sclerodermia, artrita reumatoidă și altele.

Pielea este adesea afectată de forma primară, în plus față de galbenele și hiperpigmentarea, observată adesea vitiligo - apariția de piele albă ne-pigmentată.

Speranța de viață depinde de mulți factori, dar pe baza statisticilor, puteți determina performanța globală:

1. Forma primară cu un nivel de bilirubină de până la 100 μmol / l este de aproximativ 4 ani de viață, mai mult de 102 μmol / l nu depășește 2 ani.
2. Identificat în stadiile incipiente și ciroza primară necomplicată - aproximativ 20 de ani.
3. Ciroza biliară secundară cu simptome pronunțate - 7-8 ani.
4. Ciroza secundară asimptomatică mărește speranța de viață de până la 15-20 de ani.
5. Ciroză severă cu complicații - nu mai mult de 3 ani.

Valorile medii indică faptul că formele primare și secundare de ciroză sunt fatale timp de 8 ani de la debutul primelor simptome. Dar pentru a face previziunile exacte privind speranța de viață este extrem de dificilă, în special în cazul dezvoltării bolii autoimune.

Ciroza biliară nu este numai cea mai rară, ci și cea mai periculoasă dintre toate tipurile de boli. Este deosebit de dificil de prezis dezvoltarea cirozei primare, precum și de a selecta tratamentul sau de a lua măsuri preventive. Pacienții cu boală hepatică biliară, este important să nu renunți și să aderați la sfaturile și prescripțiile medicului curant - cu abordarea corectă, puteți extinde durata de viață cu câteva decenii.