Discuție biliară

LECTURA № 9. Boli ale sistemului biliar la copii

1. Clasificarea condițiilor patologice ale tractului biliar în copilărie

I. Dischinezia vezicii biliare și a tractului biliar:

1) hipermotor - hipertensiune, hiperkinie;

2) hipomotor - hipotensiune, hipokinezie;

II. Diskinezia vezicii biliare.

III. Afecțiunile inflamatorii (colecistită, colangită, colecistocholangită) diferă în cursul lor: acută, cronică; în faza bolii: agravarea, remisia.

IV. Malformații congenitale ale vezicii biliare și ale tractului biliar.

V. boala gallstone.

VI. Boli parazitare (opisthorhioză, echinococ, helminthiasis).

VII. Bolile tumorilor.

2. Dischinezie biliară

Diskinezia tractului biliar este o afectare funcțională a motilității vezicii biliare și a tractului biliar, manifestată prin durere în hipocondrul drept, ceea ce duce la întreruperea debitului de bilă în duoden. Diskinezie sunt împărțite în primar, care includ modificări ale mecanismelor neurohormonale le dezvoltă cu intoxicație pe fondul unor boli alergice, endocrine și tulburări hormonale, nevroze și secundare care apar din reflex în boli ale cavității abdominale a reflexelor-vistsero visceral tip, care unește holetsistoholangitu cronică, boala biliară. Apariția tulburărilor de motilitate ale tractului biliar și ale hipertensiunii biliare cauzează fluxului sanguin la schimbarea normala in conductele vezicii biliare și biliare, ducând la hipoxie cu modificări ulterioare în permeabilitatea membranelor celulare și a proceselor biohomicheskih in celulele mucoase ale vezicii biliare și a ficatului.

Clinica. Manifestată de dureri abdominale, în principal în hipocondrul drept. Un caracter dureros sau cramping este însoțit de tulburări dispeptice (greață, vărsături, amărăciune în gură, intoleranță la alimente grase, scaun instabil), caracteristică caracteristică fiind conexiunea durerii cu suprasolicitarea neuropsihiatrică și fizică. Sindromul de durere în dischinezia hipotonică se caracterizează prin dureri persistente, crescătoare periodic și un sentiment de distensie în hipocondrul drept. Sindromul de durere în dischinezia hipertensivă se caracterizează prin durere paroxistică (crampe, înjunghiere, tăiere), asociată cu suprasolicitarea emoțională și fizică cu iradiere la umărul drept, regiunea epigastrică și ombilicală. La examinare, se acordă atenție tulburărilor astenovegetative, durerii pe palpare în hipocondrul drept, simptomelor pozitive ale lui Kerr, Ortner, Murphy, Mussey.

Diagnosticul se efectuează pe baza datelor anamnezice, clinice și de laborator. Când intubarea duodenal fracționată poate detecta sfincterului Oddi hypertonicity Lyutkesa marcat prelungirea fazelor a doua și a treia FDZ la 10 la 30 min, scăderea hipotensiunea la 1 - 3 min; hiperkinesia vezicii biliare este caracterizată prin golirea rapidă, care apare imediat sau în primele 3-5 minute, cu hipokinezie, refluxul vezicii biliare este normal sau încetinit, cantitatea de bilă din porțiunea B este mai mare decât în ​​mod normal. Studiile microscopice și biochimice ale bilei văd o creștere a numărului de cristale de colesterol și bilirubinați de calciu. În cazul colecistografiei cu ultrasunete există încălcări ale funcției contractile a vezicii biliare. La ultrasunete a ficatului și a vezicii biliare, există semne de stagnare a bilei, anomalii ale vezicii biliare.

Tratamentul. Terapia cu dietă: tabelul nr. 5, alimente mecanic, chimic, economisind termic. Dimineata si seara trebuie consumate produse lactate. Excludeți din dieta alimentelor care conțin extracte, uleiuri esențiale, piper, ceapă, usturoi, carne afumată, aluat de patiserie, ciocolată, cafea. Cu diseminarea hipomotorală sunt prezentate produse cu efect coleretic (unt și ulei vegetal, ouă, smântână, smântână, pâine neagră, legume și fructe). Când dischinezia hipermotor nu poate mânca pâine de secară, mazăre, băuturi reci, înghețată. Terapia coleterotică în dischinezia hipomotorie: utilizarea de medicamente care stimulează formarea bilaterală (colagol, colesină); preparate care conțin acizi biliari (allool, liob); medicamente care cauzează o creștere a tonusului tractului biliar (sorbitol, xilitol, sulfat de magneziu); preparate din plante: păpădie, rosehip, menta, porumb). Terapia coleterotică în dischinezia hipermotorică: utilizați medicamente care determină relaxarea tonului tractului biliar (aminofilină); preparate din plante (sunătoare, mușețel, urzică). Un bun efect colecinetic este dat de tubaje. Apa minerală cu dischinezie hipermotorică prezintă slabi mineralizate "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya"; în cazul dischineziei hipomotorii, ape minerale cu mineralizare înaltă și medie ("Essentuki").

3. Colecistită cronică

Colecistita cronică este un proces inflamator în peretele vezicii biliare de origine bacteriană, virală, precum și ca o consecință a anomaliilor vezicii biliare, tulburărilor compoziției coloidale a bilei și invaziei helminților.

Clinica. Debutul bolii este adesea șters cu exacerbări periodice, cauzele cărora sunt erorile în nutriție, efort fizic, tulburări psiho-emoționale, boli intercurente. În perioada de exacerbare, simptomele de creștere a intoxicației, tulburările de dispepsie se intensifică. Reclamații de durere în cadranul superior superior al caracterului paroxismal sau accidentat, agravate după ingestia de alimente grase, în timpul alergării, mersul pe jos. Durata de la câteva minute până la 1 până la 2 ore. Pe palparea abdomenului, se observă durerea în hipocondrul drept.

Diagnosticul se efectuează pe baza datelor anamnezice, clinice și de laborator. În analiza sângelui în cursul acut există leucocitoză, neutrofiloză, ESR crescută, în cursul cronic răspunsul inflamator este moderat și persistent; în studiul biochimic al sângelui în timpul exacerbării - o creștere a conținutului de acizi sialici, fibrină, transaminaze, fosfatază alcalină. Examinarea ecografică - o scădere sau o creștere a vezicii biliare, o îngroșare a peretelui mai mare de 1 mm, încălcarea contracției vezicii biliare. În studiul reducerii bilei de greutate specifică (în proporție normală în porțiunile A 1006-1007, porțiunile B 1024-1032, porțiunile C 1007-1010), trecerea pH-ului în direcția acidă (normală 6,2-7,5), microscopia sedimentelor - mucus, leucocite, epiteliu cilindric, o creștere a cristalelor de colesterol, bilirubină de calciu, prezența cianobacriilor sau a ouălor de opisthorchioză.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu duodenită, gastrită, pancreatită, ulcer peptic, invazie helmintică, apendicită.

Tratamentul. Terapia prin terapie nr. 5. Terapia antibacteriană (peniciline semisintetice, macrolide, cefolosporine), medicamente antiparazitare pentru detectarea helminților și a protozoarelor. Coleretice și colecinetice în funcție de tipul tulburărilor dischinetice. Terapie cu vitamine. Preparate pentru îmbunătățirea funcției hepatice (Kars, Essentiale, Legalon). Reflexologie, fizioterapie, terapie fizică, în funcție de tulburările dischinetice. Tratament spa.

2. Dischinezie biliară

2. Dischinezie biliară

Diskinezia tractului biliar este o afectare funcțională a motilității vezicii biliare și a tractului biliar, manifestată prin durere în hipocondrul drept, ceea ce duce la întreruperea debitului de bilă în duoden. Diskinezie sunt împărțite în primar, care includ modificări ale mecanismelor neurohormonale le dezvoltă cu intoxicație pe fondul unor boli alergice, endocrine și tulburări hormonale, nevroze și secundare care apar din reflex în boli ale cavității abdominale a reflexelor-vistsero visceral tip, care unește holetsistoholangitu cronică, boala biliară. Apariția tulburărilor de motilitate ale tractului biliar și ale hipertensiunii biliare cauzează fluxului sanguin la schimbarea normala in conductele vezicii biliare și biliare, ducând la hipoxie cu modificări ulterioare în permeabilitatea membranelor celulare și a proceselor biohomicheskih in celulele mucoase ale vezicii biliare și a ficatului.

Clinica. Manifestată de dureri abdominale, în principal în hipocondrul drept. Un caracter dureros sau cramping este însoțit de tulburări dispeptice (greață, vărsături, amărăciune în gură, intoleranță la alimente grase, scaun instabil), caracteristică caracteristică fiind conexiunea durerii cu suprasolicitarea neuropsihiatrică și fizică. Sindromul de durere în dischinezia hipotonică se caracterizează prin dureri persistente, crescătoare periodic și un sentiment de distensie în hipocondrul drept. Sindromul de durere în dischinezia hipertensivă se caracterizează prin durere paroxistică (crampe, înjunghiere, tăiere), asociată cu suprasolicitarea emoțională și fizică cu iradiere la umărul drept, regiunea epigastrică și ombilicală. La examinare, se acordă atenție tulburărilor astenovegetative, durerii pe palpare în hipocondrul drept, simptomelor pozitive ale lui Kerr, Ortner, Murphy, Mussey.

Diagnosticul se efectuează pe baza datelor anamnezice, clinice și de laborator. Când intubarea duodenal fracționată poate detecta sfincterului Oddi hypertonicity Lyutkesa marcat prelungirea fazelor a doua și a treia FDZ la 10 la 30 min, scăderea hipotensiunea la 1 - 3 min; hiperkinesia vezicii biliare este caracterizată prin golirea rapidă, care apare imediat sau în primele 3-5 minute, cu hipokinezie, refluxul vezicii biliare este normal sau încetinit, cantitatea de bilă din porțiunea B este mai mare decât în ​​mod normal. Studiile microscopice și biochimice ale bilei văd o creștere a numărului de cristale de colesterol și bilirubinați de calciu. În cazul colecistografiei cu ultrasunete există încălcări ale funcției contractile a vezicii biliare. La ultrasunete a ficatului și a vezicii biliare, există semne de stagnare a bilei, anomalii ale vezicii biliare.

Tratamentul. Terapia cu dietă: tabelul nr. 5, alimente mecanic, chimic, economisind termic. Dimineata si seara trebuie consumate produse lactate. Excludeți din dieta alimentelor care conțin extracte, uleiuri esențiale, piper, ceapă, usturoi, carne afumată, aluat de patiserie, ciocolată, cafea. Cu diseminarea hipomotorală sunt prezentate produse cu efect coleretic (unt și ulei vegetal, ouă, smântână, smântână, pâine neagră, legume și fructe). Când dischinezia hipermotor nu poate mânca pâine de secară, mazăre, băuturi reci, înghețată. Terapia coleterotică în dischinezia hipomotorie: utilizarea de medicamente care stimulează formarea bilaterală (colagol, colesină); preparate care conțin acizi biliari (allool, liob); medicamente care cauzează o creștere a tonusului tractului biliar (sorbitol, xilitol, sulfat de magneziu); preparate din plante: păpădie, rosehip, menta, porumb). Terapia coleterotică în dischinezia hipermotorică: utilizați medicamente care determină relaxarea tonului tractului biliar (aminofilină); preparate din plante (sunătoare, mușețel, urzică). Un bun efect colecinetic este dat de tubaje. Apa minerală cu dischinezie hipermotorică prezintă slabi mineralizate "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya"; în cazul dischineziei hipomotorii, ape minerale cu mineralizare înaltă și medie ("Essentuki").

Diskinezia tractului biliar. Etiologia. Patogeneza. Clinica. Diagnostic. Principii de tratament.

Bilă este un lichid special care se produce în ficat. Obiectivele sale principale sunt îmbunătățirea absorbției grăsimilor și îmbunătățirea circulației alimentelor prin intestine.

Înainte ca bilele să intre în intestin, acestea se deplasează printr-o cale dificilă prin tractul biliar. Mai întâi, din ficat, intra în canalele hepatice și de acolo în conducta biliară comună, care se conectează la vezica biliară prin conducta chistică. Localizarea confluenței conductei biliari comune în duoden se numește papila Vater. Are propriul mușchi (sfincterul lui Oddi), care reglează fluxul de bilă în intestin.

Diskinezia tractului biliar este o boală în care, din cauza încălcării contracțiilor din vezica biliară și a conductelor acesteia, precum și a defectelor în activitatea sfincterului Oddi, apar probleme cu eliminarea bilei.

Conform statisticilor, dischinezia tractului biliar afectează adesea femeile.

motive

Dezvoltarea bolii contribuie la:

• dieta săracă (o mulțime de grăsimi, picături picante, lungi între mese);
• boli ale tractului gastrointestinal (gastrită, duodenită, ulcer peptic, pancreatită);
• tulburări hormonale;
• menopauza;
• experiențe nervoase, stres.

2 forme principale de diskinezie:

În forma hiperkinetică, tonul vezicii biliare este crescut și contracțiile sale apar prea rapid și puternic. În același timp, sfincterul nu este dezvăluit. Acest lucru provoacă dureri ascuțite în hipocondrul drept. Atacurile de durere sunt, de obicei, de scurtă durată și rareori durează mai mult de o oră. De regulă, ele nu apar de la zero, ci sunt provocate de emoții negative, îngrijorări și supraîncărcări nervoase. Forma hipercinică a dischineziei este mai frecventă la o vârstă fragedă.

Forma hipokinetică a dischineziei, dimpotrivă, afectează mai frecvent persoanele în vârstă. Motivul său - contracția intensă insuficientă a vezicii biliare. Acest lucru se manifestă și prin durerea în hipocondrul drept. Adevărat, durerea nu este de obicei puternică, dar de lungă durată, bluntă, adesea spulberată în natură.

Diskinezia biliară constă într-o serie de exacerbări și îmbunătățiri. După un timp, poate apărea un proces inflamator (colecistită, colangită) sau calculi biliari (colelitiază) în vezica biliară și canalele.

Semnele de avertizare sunt constipație sau diaree, somn și apetit scăzut, scăderea dorinței sexuale și tulburări ale ciclului menstrual (la femei).

diagnosticare

1. Analiza biochimică a sângelui. În timpul unei exacerbări pronunțate, se constată o creștere a nivelului enzimelor hepatice (fosfatază alcalină etc.) în testul de sânge.
2. Ecografia ficatului și a vezicii biliare, care permite evaluarea stării vezicii biliare și a canalelor sale, pentru a identifica pietrele.
3. Intubație duodenală - colectarea bilei pentru analiză utilizând o probă gastrică. Procedura este, de asemenea, utilizată pentru tratamentul tractului biliar cu stagnarea biliarei. Pentru a face acest lucru, după colectarea bilei din sondă, introduceți apa minerală încălzită. Procedura se face pe stomacul gol.
4. Teste folosind preparate speciale. Este introdusă o substanță medicinală (de exemplu, secretin) care mărește producția de bilă. Dacă există o boală, bila nu are timp să iasă în intestin, ci se acumulează în vezica biliară și în canale. Există o dilatare a canalelor și o creștere a volumului vezicii, care este înregistrată utilizând ultrasunete.
5. Metode de raze X - colecistografie.

Este foarte important să nu confundați diskinezia bilioară cu alte boli grave care au simptome similare!

tratament

Este important să se stabilească forma dischineziei în timpul procesului de examinare - metoda de tratament va depinde de aceasta. O condiție necesară pentru tratamentul dischineziei - dietă.

Dieta pentru forma hiperkinetic - o frecvent alaptari mici (de 4-5 ori pe zi), care limitează alimente care provoacă contracția vezicii urinare (grăsimi, produse din carne, ulei vegetal, prăjituri și alte produse din aluat gras, bere, băuturi răcoritoare). Vasele ar trebui să fie în cea mai mare parte pudrate și fierte, nu prea grase sau picante. Obțineți fructe și fructe de padure în orice formă!

Dintre medicamente utilizate în principal antispastice (nu-spa, etc.). Nu vor fi medicamente colective (holozas, cholenzim, flamin) și preparate medicinale pe bază de plante (mătase de porumb, cățeluș, menta, etc.).

Până în prezent, vechea metodă de tratament este utilizată pe scară largă - consumul de apă minerală. În această formă a bolii, se recomandă apelor cu mineralizare redusă și medie: Narzan, Navtusya, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki nr. 4 și nr. 20. Apa trebuie beata fierbinte (40-25 grade), ½ ceasca sau 1 cana de 3-4 ori pe zi timp de o jumatate de ora inainte de masa.

O dietă cu formă hipo-cinetică trebuie să includă în mod necesar alimente care au efecte coleretice: smântână, unt și ulei vegetal, cremă, ouă fierte, pâine neagră și legume. Stimulează activitatea motoarelor tractului biliar. Cu același scop, utilizați extract de aloe, eleutherococcus, ginseng. Ei bine, ajuta taxele coleretice legume. Acestea conțin, de obicei, flori imortelle, șarpe, frunze de menta, fructe de coriandru etc.

Aplică colagog - tsikvalon, 10% xilitol p-riu sau sorbitol, sare și ierburi Carlsbad - patrunjel bulion, decocturi si infuzii de păpădie, coada șoricelului, calamus, agrișă.

Apele minerale sunt folosite aici, dar numai cu un grad ridicat de mineralizare. De exemplu, Batalinskaya, Arzni, Yessentuki nr. 17. Ar trebui să fie băut rece în ½-1 sticlă de 3-4 ori pe zi timp de 30-60 de minute. înainte de mese (în 3-4 săptămâni).

Dischinezie biliară;

dischinezia biliară - tulburări funcției contractile a sistemului biliar, în principal, vezica biliară și a căilor biliare extrahepatice, excreția biliară ceea ce duce la o perturbare.

Există două tipuri principale de dischinezie: hipomotor (hipokinetic, hipotonic) și hipermotor (hiperkinetic, hipertensiv).

Dischinezia hipomotorie a tractului biliar este mai frecventă, în care există o scădere a funcției de evacuare a vezicii biliare, ceea ce duce la întinderea ei și stază bilă. Există o scădere a funcției vezicii biliare relativ constantă a durerii moderate în hipocondrul drept, oarecum în scădere după masă.

Atunci când durerea dischineziei hipermotorilor în hipocondrul drept este intensă, sunt paroxistice în natură. Apariția durerii este de obicei asociată cu o eroare în dietă, consumul de alcool, suprasolicitarea emoțională.

La diagnosticare este important să se stabilească forma dischineziei, precum și să se determine prezența sau absența colecistitei concomitente. Forma de diskinezie se stabilește pe baza caracteristicilor manifestării bolii. Un rol important îl joacă rezultatele ultrasunetelor. De asemenea, a fost folosit intubarea duodenală.

Etiologia și patogeneza JVP

Există următorii factori care determină diskinezia biliară (ZHD):

- disfuncții neurocirculare de origini diferite;

- transferat hepatită virală acută;

- caracteristicile constituționale ale unui copil cu distonie vegetativă și un stil de viață sedentar;

- alergii alimentare, diateză atopică;

- orice patologie cronică a tractului gastrointestinal (în special inflamator);

- boli parazitare ale tractului gastrointestinal, în special giardioza;

- predispoziția ereditară, deși probabil că tocmai se întâmplă adesea la caracteristicile familiale ale stilului de viață, în special al nutriției;

- focare cronice de infecție în organism (patologie ORL, etc.);

- otrăvire, ecopatologie, abuz pe termen lung în dieta produselor de conservare industrială;

- boli endocrine (obezitate, tirotoxicoză, diabet zaharat).

În același timp, ea a constatat că LQ dischineziile la și poate provoca secreție inadecvată de hormoni enterale (colecistochinina, motilin, etc.) în duoden patologii cronice si intestinul subtire. Violarea ritmului curgerii bilei în intestin reduce proprietățile bactericide ale tractului gastrointestinal superior, ducând la disbacterioză, dischinezie intestinală. Dischinezia pe termen lung, determinând stagnare și infecție a bilei, aruncarea conținutului intestinal în veziculea biliară (reflux), conduce la colecitoză. Cu prevalența sistemului nervos simpatic la pacient, dischinezele hipotonice sunt caracteristice (80% din toate dischinezele), cu parasympaticotonie - hipertensivă.

Imaginea clinică a JVPP în funcție de formă

--simptome locale și generale.

Hipertonice-hiperkinetic forma biliara dischinezie apare mai frecvent la persoanele cu vagotoniei și se caracterizează prin colică acută recurente, uneori dureri foarte intense în cadranul din dreapta sus radiază spre umărul drept, umărul (amintind de colici biliare) sau, dimpotrivă, în jumătatea din stânga a zonei pieptului inima (ca un atac al anginei). Manifestările cardiace în bolile vezicii biliare au fost descrise de S.P. Botkin ca un reflex cardiac vezicular (simptomul lui Botkin). Durerea, de regulă, apare brusc, reapare de câteva ori pe zi, are o durată scurtă de viață, nu este însoțită de febră, o creștere a ESR și a leucocitozei. Uneori atacurile sunt însoțite de greață, vărsături, disfuncții ale intestinelor. Sindromul vasomotor și neurovegetativ pot apărea la acești pacienți: transpirație, tahicardie, hipotensiune arterială, senzație de slăbiciune, cefalee.

Apariția atacurilor de durere la pacienții cu hipocondriu drept nu este asociată atât cu greșeli în alimentație, cât și cu suprasolicitarea psiho-emoțională. Durerea în forma hiperkinetică a diskineziei biliari este rezultatul unei creșteri bruște a presiunii în veziculul biliar, care este redusă cu hipertensiunea acută a sfincterilor Lutkens sau Oddi.

Majoritatea pacienților au raportat iritabilitate, oboseală, schimbări de dispoziție, tulburări de somn, durere în inimă, palpitații ale inimii.

La examinarea pacienților, pielea nu se schimbă; stratul de grăsime subcutanată este exprimat normal, adesea chiar mărit. Palparea marcat uneori durere (simptom pozitiv Zakharyin) în proiecția vezicii biliare - zona Chauffard (unde intersecția ficatului cu marginea inferioară a marginii exterioare a peretelui abdominal rectus dreapta). Uneori pot apărea simptome pozitive ale lui Vasilenko, Kera, Murphy, Myussi-Georgievsky în dreapta, dreapta simptomul frenic. Zonele de hiperestezie din pielea Zakharyin-Ged sunt absente în majoritatea cazurilor.

În afara perioadei de exacerbare cu palparea abdomenului, există o ușoară durere în zona de proiecție a vezicii biliare și a regiunii epigastrice. Punctele de durere caracteristice colecistitei cronice sunt ușoare sau absente. Sunt posibile schimbări funcționale ale altor organe digestive (pilorospasmul, hipokinezia gastrică, duodenostaza, hipo- și hiperkineza colonului), sistemele cardiovasculare și endocrine. În perioada intercalată, uneori persistă un sentiment de greutate în hipocondrul drept. Durerea este, de obicei, mai rea după suprasarcină psiho-emoțională, în timpul menstruației, după efort fizic, consumând mâncăruri picante și reci.

Forma hipotonică-hipokinetică a dischineziei biliare este observată mai des la persoanele cu predominanță de tonul părții simpatice a sistemului nervos autonom. Se caracterizează printr-un sentiment de rupere și durere constantă, dureroasă în hipocondrul drept, fără o localizare clară, care sunt agravate după stres psiho-emoțional excesiv și, uneori, consumul de alimente. Sindromul de durere în hipokineză datorită întinderii predominante a părții infundibulare a vezicii biliare. Acest lucru este facilitat de eliberarea anticholecystokininei, o cantitate excesivă care reduce semnificativ formarea de colecistocinină în duoden. Scăderea sintezei colecistocininei, care este un agent colecinetic, încetinește în continuare funcția motorie a vezicii biliare.

Pacienții se plâng adesea de apetitul proast, răutatea, greața, gustul amar în gură, balonare, constipație (mai puțină diaree). Palparea este determinată de o ușoară durere în timpul palpării profunde în zona Chaffard.

Diskinezia tractului biliar poate să apară latent și cu simptome clinice locale mai puțin severe, cu simptome neurologice comune. Pe baza plângerilor, anamnezei, examinării obiective, se poate face un diagnostic preliminar. Pentru a stabili diagnosticul final este necesară o serie de metode de cercetare și de instrumentare de cercetare.

Forma hipotonic-hiperkinetică a dischineziei și a căilor de îngălbenire

Se știe că, de cele mai multe ori, dischinezele biliari, în special cele secundare, apar cu vezica biliară congestivă dilatată, pe fondul spasmului sfincterului Oddi. Cel mai adesea apare cu un ton crescut de diviziune parasimpatică a sistemului nervos autonom și producție de acid ridicat în stomac. Aceștia sunt bolnavi:

1. vagotonica constituțională;

2. dispepsie non-ulcer;

3. gastrită de tip B - gastroduodenită cronică primară (stare pre-ulcerală);

4. ulcer peptic;

5. pancreatită cronică recurentă;

6. leziuni cerebrale traumatice.

În toate aceste boli, în special în ulcerul peptic, există un spasm al sfincterului Oddi, deoarece ulcerul peptic este un reprezentant proeminent al bolii sfincterilor (sfincterul piloric și sfincterul lui Oddi). Este, de asemenea, cunoscut faptul că acidificarea crescută a duodenului contribuie la spasmul sfincterului Oddi și la medicamentele antiacide (antiacide, H₂-blocanții histaminei, inhibitorii H + / K + -ATPază contribuie indirect la ameliorarea spasmului sfincterului de la Oddi.

În prezența spasmului sfincterului Oddi, există o stagnare a bilei în vezica biliară și după un anumit timp - dilatarea acesteia. Scopul și utilizarea pe termen lung a antispasmodelor miogene (papaverină, no-spa) și M-colinolitice neselective (atropină, tableilină, metacină) agravează dischinezia hipomotorie a vezicii biliare. Acest lucru este valabil mai ales pentru ulcerele peptice, deoarece, până de curând, pacienții cu boală ulceroasă peptică au primit cursuri de tratament constând în antispastice miogene și M-colinolitice neselective. Dilatarea vezicii biliare și stagnarea acesteia în bilă sunt agravate și de numirea H-colinoliticelor - ganglioblokatorov (benzogeksonii, pirilenă, ganglion), care în prezent practic nu sunt utilizate. Acest factor ar trebui atribuit ca un moment foarte pozitiv în tratamentul pacienților cu ulcer peptic.

Pacienții cu o vezică biliară congestivă, cu spasm al sfincterului Oddi, au propriile patogeneze, caracteristici clinice, diagnostic și tratament în comparație cu formele descrise anterior de diskinezie. De obicei, se plâng de greutăți și dureri de hipocondrie, gură uscată, constipație (de obicei scaune de oaie), instabilitate de dispoziție, iritabilitate, oboseală. Reclamațiile recente sunt deosebit de pronunțate în prezența lor și în boala de bază.

În timpul examinării, limbajul cu scoici (amprentele dinților) este determinat, indicând o stagnare a bilei în vezica biliară. Pe palpare, ca de obicei, există o sensibilitate în zona Chauffard (un simptom pozitiv al lui Zakharyin), uneori este posibil să palpați o vezică biliară mărită. Desigur, există un simptom pozitiv al lui Mussi-Georgievsky și frenicus - în dreapta. Pe palpare se determină segmente spasmodice, moderat dureroase ale intestinului gros și umplutură strânsă cu fecale ale colonului sigmoid.

Pacienții cu o formă hipomotorie hipercinoasă a dischineziei sunt foarte dificil de probat la nivelul duodenal, deoarece adesea au un sfincter slab al lui Oddi. De aceea, ele trebuie să fie pregătite foarte atent cu o zi înainte de studiu și imediat înainte de sondarea duodenală. În timpul zilei, cu o zi înainte de examinare, pacienții trebuie să ia antispasmodici, în principal antispasmodici non-miogeni (no-spa, halidor), dar medicamente antispasmodice cu un efect relaxant selectiv asupra sfincterului Oddi și care nu afectează relaxarea mușchilor vezicii biliare. La culcare, pacientul trebuie să ia o doză dublă de buscopan (20 mg) sau gastroceptină (100 mg) și 50-100 g de miere cu ceai, de preferință verde.

Investigând pacienții clinicii noastre care sunt înregistrați în diagnosticul "JVP", observăm următoarele:

1. La 63 de copii cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani, pe baza naturii plângerilor, anamneziei, clinicii, examenului fizic, testelor de laborator și diagnosticării cu ultrasunete, a fost detectată CGD (dischinezia vezicii biliare, tipul hiperkinetic și sindromul de colestază).

2. La analizarea sindromului de durere, sa constatat că durerile difuze la copiii mai mici au o frecvență de 2,1 ori mai frecvent decât la elevii vârstnici și de 1,5 ori mai puțin decât în ​​anii preșcolari. Durerea în hipocondrul drept la vârsta școlară mai mică se găsește de 1,2 ori mai puțin decât în ​​școala superioară și de 2,2 ori mai des decât la vârsta preșcolară.

3. În analiza sindromului dispeptic sa constatat că greața este observată la 48,4% dintre copiii preșcolari, 57,8% dintre copiii mai tineri și 56,9% copiii de vârstă școlară. Vărsarea la vârsta școlară primară are loc de 1,6 ori mai des decât în ​​liceu și de 1,3 ori mai puțin decât la vârsta preșcolară.

Diagnosticul se bazează pe analiza plângerilor, a datelor de inspecție și a rezultatelor metodelor de cercetare suplimentare. O metodă de diagnostic valoroasă pentru această patologie este studiile cu ultrasunete. Ecografia permite identificarea naturii afecțiunilor motorii ale vezicii biliare, diagnosticarea anomaliilor tractului biliar (inflexiune, torsiune etc.). Foarte des, tocmai aceste trăsături structurale ale tractului biliar sau ale vezicii biliare sunt cauza directă a diskineziei.

Este indicat să se țină copilul fuzionând sondarea duodenală. Schimbările în indicii din diferite porțiuni ale bilei depind de tipul de diskinezie. În majoritatea cazurilor, microscopia bilei relevă o încălcare a echilibrului coloidal al bilei (o creștere a numărului de cristale de colesterol, bilirubină de calciu). Foarte frecvent la copii se găsesc paraziți în forma de bilă - vegetativă de lamblia, ouă de opistarhis, larve de Stroingyloides stercoralis etc. Studiile radiopatice ale sistemului biliar la copii sunt rare și numai după indicații stricte.

Pentru dischinezia biliară, terapia cu dietă este prescrisă ca parte a mesei de dietă N5. Având în vedere rolul influențelor reflexe în geneza JP, un rol important îl are organizarea unui mod rațional, un somn adecvat, limitarea supraîncărcării psiho-emoționale și a efectelor de stres.

Principiile tratamentului AHP cu luarea în considerare a variantei de diskinezie a vezicii biliare sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1. Principiile terapiei diferențiate pentru terapia de substituție

Din primele zile de tratament, starea sistemului nervos vegetativ este corectată. La sedative hipertensive și hiperkinetice de tip JVP sunt prescrise sedativele: bromuri, infuzie valeriană, mumă. În tipul HVP hipotonic și hipokinetic se utilizează preparate tonice: extract de Eleutherococcus, Leuzea, tinctură de ginseng, aralia, lemongrass.

Terapia antibacteriană în această patologie nu este prezentată. Atunci când se prescrie chimioterapia în legătură cu o altă boală concomitentă, este necesar să se țină seama de efectul posibil al acestor medicamente asupra funcției sistemului biliar. La identificarea giardiei sau a altei invazii helmintice, este necesară terapia antihelmintică.

Un rol deosebit aparține colagogului. În funcție de mecanismul de acțiune, ele sunt împărțite în coleretice (îmbunătățesc formarea bilei) și colecinetice (contribuie la secreția de bilă din vezică în lumenul intestinal).

Colesteticele includ: alohol, cholenzyme, colecina, liobil și alte preparate cu acizi biliari; nicodină, oxaphenamidă, cicvalon (medicamente sintetice); imortel, stigmă de porumb, tansy, trandafir de câine, halagol, olimetină (preparate din plante); preparate din valerian, apă minerală (secreție crescută de bilă datorată componentei de apă).

Prin colecinetică se includ: sulfat de magneziu, sorbitol, xilitol, bisulfat de berberină (creșterea tonusului vezicii biliare și reducerea tonusului tractului biliar); antispastice, aminofilină (relaxează sfincterii sistemului biliar).

Alegerea medicamentelor pentru restabilirea funcției de formare a bilei și excreție biliară depinde de tipul de diskinezie.

În cazul hipertensivilor tip JVP, se utilizează oxafenamidă, nicodină, ape minerale slab mineralizate (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan în formă fierbinte sau încălzită de 5-6 ori pe zi). Pentru medicamente pe bază de plante, utilizați flori de mușețel, menta, rădăcină de lemn dulce, rădăcină valeriană, plante medicinale, fructe de fenicul.

În tipul hipotonic al JVP, sunt prescrise flaminul, colecistocinina, sulfatul de magneziu, pancreozina; apele minerale de înaltă mineralizare (Essentuki 17, Arzni și colab., la temperatura camerei sau ușor încălzite 30-60 de minute înainte de mese, în funcție de secreția stomacului). Medicament din plante: stigmate de porumb, flori imortelle, musetel, frunze de urzică, șolduri de trandafir, sunătoare, oregano.

În cazul tipului HVP hiperkinetic, sunt utilizate antispastice scurte, preparate pe bază de potasiu și magneziu și apă minerală slab mineralizată sub formă formată de 5-6 ori pe zi. Medicament din plante: flori de mușețel, menta, rădăcină de lemn dulce, rădăcină valeriană, plante medicinale, fructe de mărar.

În cazul hipokinetic tip JVP, se recomandă sorbitol, xilitol, colecistokinină, pancreozină, sulfat de magneziu, apă minerală cu salinitate ridicată la temperatura camerei sau ușor încălzită cu 30-60 de minute înainte de mese. Medicamentul pe bază de plante, ca și tipul hipotonic. În cazul colestazei intrahepatice, tubajele (drenajul fără tub a sistemului biliar sau sensibilitatea "orb") se efectuează de 1-2 ori pe săptămână. Prescrii medicamente tonice, choleretics și cholekinetki. Cu activitate crescută a enzimei hepatice AlT, colereticele nu sunt prescrise.

Tratamentul copiilor cu JVPP se efectuează până la eliminarea completă a stazei biliare și a semnelor tulburărilor de drenaj biliar. Pentru durere severă, este de dorit tratamentul copilului într-un spital timp de 10-14 zile și apoi într-un sanatoriu local.

Diagnosticul la timp a tulburărilor funcționale ale tractului biliar și tratamentul adecvat copiilor în funcție de tipul de încălcări poate preveni formarea de noi boli inflamatorii ale vezicii biliare, ficat, pancreas si previne formarea timpurie a pietrelor în vezica biliară și rinichi.

În tratamentul secundar, cea mai importantă este eliminarea factorului determinant cauzal al bolii. Tratamentul giardiei, patologiei gastroduodenale, disfuncțiilor autonome etc.

Unul dintre medicamentele utilizate de noi pentru tratamentul JVP la copii este Hofitol. Acesta este un medicament de origine vegetală, un efect complex asupra tractului gastro-intestinal, incluzând reglarea funcțiilor bilă și biliar și, în plus, având un efect hepatoprotector. Acest preparat din plante este un extract de suc de frunze proaspete de anghinare. Hofitol îmbunătățește funcția antitoxică a ficatului, prezintă activitate antioxidantă, are un efect diuretic ușor. Acesta conține următoarele componente active care determină acțiunea sistemică: acid kaffeolihinovye, flavonoide, sekviterpenlakton, inulina, enzime tsinaraz, vitamine din grupele A, B, C, macro și oligoelemente, inclusiv Fe, P, Mn. Efectul choleretic al Hofitola se datorează normalizării procesului de formare a bilei, bilă și tonus al vezicii biliare și al tractului biliar. Proprietățile hepatoprotector ale acestui medicament au fost studiate și confirmate de către oamenii de știință Gebhardt și Mitarbi într-un model experimental de colonii hepatocite izolate, marcate cu radioactiv 14C-acetat în 1995 un efect hepatoprotector datorită creșterii fluxului de bilă, îmbunătățirea antitoxică funcției hepatice, impactul acesteia asupra sistemului enzimatic. Hofitol acțiunea detoxifire asupra ficatului se realizează prin creșterea glucuronic legarea și sulfo, ceea ce duce la îmbunătățirea funcției hepatice-proteină sintetică și, prin urmare, reduce formarea produselor finale ale metabolismului azotului (uree, creatinina). Hofitol are un efect multilateral asupra metabolismului grăsimilor: reduce sinteza colesterolului prin hepatocite, normalizează metabolismul intracelular al fosfolipidelor, reduce fracțiunile de colesterol aterogen. Mecanismul efectului terapeutic al hofitolului asupra rinichilor este asociat cu vasodilatația renală, ceea ce conduce la o ameliorare a filtrării glomerulare, la o excreție crescută a produselor finale de detoxifiere hepatică și la un efect diuretic ușor. Acțiunea antioxidantă se realizează ca rezultat al normalizării enzimelor antioxidante celulare, activării enzimelor respiratorii (oxidoreductaze), stabilizării membranelor celulare și normalizării colesterolului intracelular și a sintezei lipidelor. Datorită diferitelor acțiuni farmacologice, hofitol are indicații destul de largi pentru utilizare la copii:

- hepatită acută și cronică (inclusiv infecțioasă);

- hepatoză grasă, ciroză hepatică;

- diskinezie biliară, inclusiv cu sindrom discholiu;

- intoxicație cronică (substanțe hepatotoxice, compuși nitro, alcaloizi, săruri ale metalelor grele);

- tulburări ale metabolismului lipidic;

- insuficiență renală și hepatică cronică și subacută.

Hofitol poate fi utilizat la copii din primele luni de viață. Există forme sub formă de soluție pentru administrare orală (pentru copii mici), comprimate și injecții.

Următoarele doze de hofitolă la copii sunt utilizate în clinica noastră:

- pentru copiii de la 0 la 12 luni, 0,3-0,5 ml (5-10 picături) de soluție de 3 ori pe zi;

- pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani, la 0,5-1 ml (10-20 picături) de soluție de 3 ori pe zi;

- copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 12 ani, 0,5 linguriță soluție sau 1 comprimat de 3 ori pe zi;

- pentru copiii de peste 12 ani, la o doză de 0,5-1 linguriță de soluție sau 1-2 comprimate de 3 ori pe zi.

Diskinezia vezicii biliare și a tractului biliar, colecistită (colecistocholangită)

Boli ale tractului biliar sunt a doua cea mai frecventă patologie gastroenterologică la copii după bolile zonei gastroduodenale.

În practica pediatrică, în majoritatea cazurilor, grupul bolilor sistemului biliar propus de M.Ya. Studenikina:

1. Boli funcționale. dischinezie:

hiperkinetice (vezica biliară hipertonică),

hipokinetic (vezica hipotonică),

hipertensiv (spasm sfincter),

hipotonic (deficit de sfincter) și combinații ale acestora.

2. Bolile inflamatorii.

Localizare: colecistită, colangită, colecistocholangită;

Curent: acut, cronic, recurent, latent;

Natura inflamației: catarrala, flegmonoasă, gangrenă;

Faza a bolii: agravare, remisiune.

3. Bolile de schimb - colelitiază. Etapa: fizico-chimică, latentă, clinică.

4. Bolile parazitare - opisthorhioza, echinococoza.

5. Anomalii ale dezvoltării:

lipsa vezicii biliare (agenesis),

hipoplazia vezicii biliare,

bilă veziculară intrahepatică,

mișcarea (rătăcirea) vezicii biliare,

bilă vezică suplimentară;

constricție și sept a vezicii biliare, conducând la o schimbare a formei acesteia;

diverticulul vezicii biliare;

atrezia ductului biliar,

mărirea chistică congenitală a canalului biliar comun (megalocholedochus).

6. Tumori

Dischinezie biliară

Cea mai obișnuită patologie a sistemului biliar la copii sunt bolile funcționale ale tractului biliar, care se dezvoltă ca urmare a disfuncției motorii și tonice a vezicii biliare, a canalelor biliare și a sfincterilor lor. Conform celei mai recente clasificări internaționale (consensul român privind tulburările funcționale ale organelor digestive, 1999), se adoptă termenul "tulburări disfuncționale ale tractului biliar". Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că pediatrii locali folosesc încă pe larg termenul de diskinezie biliară.

Tulburările disfuncționale ale tractului biliar sunt împărțite în disfuncția vezicii biliare și disfuncția sfincterului Oddi. Baza formării tulburărilor disfuncționale de încălcare a interacțiunii inervație și sistemele paracrine care efectuează secvența de contracție și relaxare a vezicii biliare și sfincterului Oddi sistemului, Lyutkensa, Miritstsi, ceea ce duce la necoordonare activitatea și perturbarea trecerea bilei lor în intestin.

Tulburările disfuncționale sunt denumite boli funcționale, deoarece nu există schimbări organice și semne ale unui proces inflamator în sistemul biliar. Cu toate acestea, încălcarea trecerii bilei conduce la stază și, ulterior, la inflamarea vezicii biliare și a colelitizei.

Se obișnuiește să se facă distincție dintre AH-urile primare și secundare:

Cauzele HPD primare:

Erori în dieta: consumul excesiv de grăsimi, alimente prajite, mese neregulate cu o distribuție neuniformă a volumului de alimente între mesele ei

Disfuncții ale sistemului nervos autonom (distonie neurocirculativă). HPP hipomotorii sunt asociate cu simpaticotonie, iar cele hipermotorice sunt asociate cu vagotonie.

Neurosis și stări asemănătoare nevrozei

Alimente alergice și diateză atopică

Predispoziția genetică genetică și caracteristicile stilului de viață

Focare cronice ale infecțiilor cu ORL

Intoxicarea cronică a alimentelor și utilizarea produselor alimentare conservate și liofilizate

Endocrine - obezitate, tirotoxicoză, diabet zaharat

Tulburări de reglare endocrină - producție insuportabilă și dezechilibru al secretinei, somatostatinei, oxitocinei, corticosteroizilor, hormonilor sexuali

Cauze ale AH-urilor secundare:

Anomalii ale vezicii biliare și ale tractului biliar

Cronica gastroduodenală cronică, determinând o creștere sau scădere a presiunii intraduodenale

Hepatita virală transferată

Infecțiile parazitare (giardiasis etc.)

În practica clinică există două forme principale de diskinezie a vezicii biliare: 1. Hipertensiv - tonul vezicii biliare este crescut 2. Hipotonic - tonul vezicii biliare este redus

Aceste opțiuni de discinezie pot fi combinate cu hipertensiunea sau hipotensiunea sfincterului Oddi și a altor sfincteri ale tractului biliar. La debutul bolii, predomină formele hiperkinetice ale dischineziei vezicii biliare și, pe perioade lungi, când se produce epuizarea, se dezvoltă variante hipokinetice de diskinezie.

Caracteristicile clinice ale diferitelor soiuri ale SPD:

Pentru dischinezia hipertensivă hiperkinetică a tractului biliar, caracterizată prin dureri paroxistice, destul de intense în abdomen, provocate de consumul de alimente bogate în grăsimi, prăjituri, bogate în condimente sau exerciții fizice. Uneori apar dureri și se intensifică când alergi și mergi repede. Pe palparea abdomenului, durerea în hipocondrul drept, durerea în punctul de proiecție a vezicii biliare. Un atac de durere este adesea de scurtă durată și este ușor oprit prin administrarea antispasticelor și a colespolmoliticelor, prin aplicarea căldurii în zona ficatului.

În dischinezia hipotonic-hipokinetică a vezicii biliare, prevalează durere abdominală plicticoasă, dureroasă și destul de prelungită. Copiii în vârstă se pot plânge de greutate în hipocondrul drept, un sentiment de amărăciune în gură. Pot exista simptome vizibile sub formă de amărăciune în gură, râgâi și, uneori, greață și pierderea apetitului. O caracteristică caracteristică a dischineziei hipomotorii este o creștere moderată a ficatului asociată cu staza biliară. Mărimea ficatului nu este în mod constant crescută și poate să scadă și chiar să revină la normal după administrarea medicamentelor colecinetice și a intubării duodenale.

Trebuie remarcat faptul că pentru diagnosticul fiabil și diagnosticul diferențial al variantelor AZD este necesar să se confirme prin metode paraclinice (instrumentale și de laborator) de cercetare.

Cel mai informativ, și în același timp este minim ecografie invazivă (SUA), care permite determinarea formei, dimensiunea vezicii biliare, detecta deformările, malformații congenitale, modificări inflamatorii calculi în conductele vezicii biliare și biliare, pentru a specifica tipul de tulburări diskinetice.

La copiii sănătoși, vezica biliară este definită ca o structură absolut fără ecou de formă rotundă, ovală sau de pară; o lungime de 4-7 cm, latime de 2,5-3 cm. Pentru a determina tipul dischinezii biliare zona mapat jeun vezicii biliare și 1 oră după administrarea coleretică micul dejun (1-2 pui crud gălbenuș de ou). Cu condiția ca zona vezicii biliare să fie redusă cu 1 / 2-2 / 3 față de cea inițială, funcția motorului este considerată normală; în tipul de diskinezie hiperkinetică, vezica biliară este redusă cu mai mult de 2/3 din volumul inițial, în hipokinetică - cu mai puțin de 1/2.

Pentru a evalua tonul și funcția motorie a sistemului biliar, intubația duodenală este mai puțin informativă, deoarece introducerea de măsline metalice în duodenul în sine este deja un stimulent puternic și, prin urmare, nu poate reflecta adevărata stare funcțională a tractului biliar. Cu toate acestea, poate fi utilă testarea în laborator a porțiunilor conținutului primit, mai ales dacă se suspectează inflamația.

Interpretarea datelor sonore duodenale cu mai multe componente:

Prelegeri №27 Clinica de boli ale tractului biliar

Clinica de boli ale tractului biliar

Înainte de a discuta despre afecțiunile tractului biliar, trebuie remarcat faptul că se disting conductele biliare intrahepatice, conductele biliare hepatice, coledochii sau ductul biliar comun și vezica biliară.

Toate afecțiunile tractului biliar sunt împărțite în:

afecțiuni funcționale (hipertonice - hiperkinetice și hipotonice - dischinezie biliară hipokinetică);

boli inflamatorii ale vezicii biliare (colecistită acută și cronică);

inflamația coledochală (colangita acută și cronică);

inflamația conductelor biliare mici (angiocholită);

boli asociate cu metabolismul lipidic și pigmentat afectat (colelitiază);

afecțiuni tumorale (cancer colangiogen și cancer mamar Vater);

boli parazitare (opisthorhioză).

În conferința de astăzi, vom examina principalele boli ale vezicii biliare.

Vezica biliară este un organ gol al sistemului digestiv, în care se acumulează bila, crește concentrația și din care, periodic, atunci când este necesară o descărcare suplimentară de bilă, bilele curg în canalul comun, apoi în duoden. Prin feedback, prin fibrele nervoase simpatic și parasympatic, vezica biliară menține un nivel optim al presiunii biliare în tractul biliar. Vagusul nervos (PS VNS) este nervul motor al vezicii biliare, provocând contracțiile tonice cu o relaxare simultană a fikterului lui Oddi și a nervului secretor al ficatului. Nervul simpatic relaxează peretele vezicii biliare și reduce sfincterul lui Oddi.

Forma vezicii biliare este în formă de pară, lungimea este de aproximativ 6 până la 10 cm, lățimea este de 2,5 cm, capacitatea este de 30 până la 70 ml. Dar peretele vezicii urinare este usor de intins si poate uneori sa reziste pana la 200 ml de bila. Grosimea peretelui, formată din 3 cochilii: mucoasă, musculară și conjunctivă, de obicei nu depășește 1,5 - 2 mm.

Există 3 tipuri de mișcări ale bulei: 1) ritmic - de 3 - 6 ori pe minut - într-o stare înfometată; 2) valuri peristaltice de diferite lungimi și rezistențe - atunci când se digeră alimente; 3) contracții tonice care determină o creștere prelungită a presiunii intravesice.

După ce mănâncă, contracția vezicii biliare începe în zona fundului și gâtului, în timp ce colul uterin se extinde, iar apoi vezica întregului se micșorează, presiunea se ridică și o porțiune de bilă este eliberată în conducta biliară comună. O supapă aflată în intestinul duodenal ar trebui să fie în sincronizare cu ea, care gestionează reglarea ejecției sucului pancreatic (sfincterul lui Oddi). În timpul perioadei de golire a vezicii biliare, sfincterul Oddi se relaxează. Reglarea motilității este influențată de următoarele hormoni: 1) acetilcolina și tiroxina accelerează golirea vezicii biliare; 2) serotonina și adrenalina, dimpotrivă, întârzie contracțiile.

La intrarea în aprovizionarea cu alimente în porțiunea de ieșire a stomacului, duodenului 12 al intestinului subțire și se conectează un alt mecanism - eliberarea de colecistochinină (un hormon duoden 12) care reglementează contracția vezicii biliare. Acidul clorhidric și acizii grași îi stimulează eliberarea. Cholecystokinin secretin ajută, de asemenea, eliberat în duoden 12.

Boli funcționale sau diskinezie

Dezvoltarea lor este asociată cu dereglarea excreției biliare. Diskinezia se formează atunci când există o perturbare a contracției și relaxării vezicii biliare și a sfincterilor - Oddi, situată în papilele Vater și Lutkens, situate în gâtul vezicii biliare. Este clar că disensergismul funcției acestor structuri poate fi orice. cercetătorii ruși au făcut o mare contribuție la studiul tulburărilor funcționale și sugerează pentru ușurința de tratament și de înțelegere a mecanismului de expunere de droguri la alocarea disfuncției vezicii 4 biliară: 1) diskinezie hipoton (balon mare întinsă, slab redus, 2) dischinezie hipokinetic (nu este nevoie să peristaltismul și reducerea corespunzătoare), 3) dischinezie hipertensivă (vezică mică, contractată), 4) dischinezie hiperkinetică (peristaltism frecvent, vezică predispusă la contracții puternice), 5) problema sfincterului Oddi disfuncției.

Mai mult, spun disfuncții primare - Abuz cu neuroumoral tulburare reglarea (neuro-hormonal) sau reducerea sfincterelor răspunsul receptorului și diskinezii secundar - în diferite boli ale cavității abdominale. Uneori apar dischinezii cu medicație pe termen lung - nitrați, m-anticholinergici (metacină, atropină), antagoniști ai ionilor de calciu (izoptin).

În practică, forme mai adesea combinate dischineziei: hipotonice - ZHVP hipokinetic diskinezie (adesea numit gipomotornaya dischinezie) și hipertonice - diskinezie hiperkinetic (adesea numit hypermotor dischinezie).

Dischinezia hipomotorie este de obicei observată atunci când tonul și contractilitatea vezicii biliare sunt reduse brusc, iar tonul sfincterului este destul de ridicat. Dischinezia motoarelor cu motor se caracterizează printr-o excitabilitate ridicată și contractilitate a vezicii biliare cu un ton sfincter scăzut.

Simptomele clinice ale acestor forme de dischinezie sunt mai convenabile pentru a fi prezentate sub formă de tabel.

Bilele produse în ficat sunt o soluție de substanțe organice și anorganice:

A) Acizii biliari (colică, deoxicolică) contribuie la absorbția lipidelor, îmbunătățirea funcției motrice a tractului gastrointestinal, secreția colecistocininei, secretinei, stimularea secreției mucoase. Acestea au un efect bactericid împotriva unui număr de bacterii patogene.

B) Componentele organice (glutamina, steroizii din plante, bilirubina, colesterolul) sunt parțial îndepărtați din corp, parțial pentru a-ți construi propriii hormoni.

C) Fosfolipidele ajută la absorbția colesterolului și la protejarea celulelor hepatice.

D) Imunoglobuline - protecția corpului împotriva agenților străini.

D) Mucusul previne apariția bacteriilor patogene pe pereții vezicii urinare.

Prima legătură în formarea bilei este etapa hepatocelulară. Acizi biliari, anioni organici, inclusiv steroli. Formarea bilei începe cu captarea acizilor biliari de către hepatocite și sinteza lor simultană de colesterol. Apoi, acizii biliari formează complexe solubile în apă care nu sunt toxice pentru hepatocite și epiteliul canalului. Toate componentele bilei formate sunt transportate la polul biliar opus al hepatocitelor. După ce suferă hepatită sau supradozaj de medicamente (în special cu un efect sedativ), poate apărea o blocadă a agenților de transport, ceea ce duce la colestază.

În acest caz, medicamentele coleretice nu vor ajuta, necesită substanțe care diluează bilă sau îmbunătățesc proprietățile reologice.

După formare, bilă primară este transportată în canaliculi, unde apa și bicarbonatul sunt alimentate prin pompe osmotice. Ca rezultat, se formează 2 fracțiuni de bilă, dependente și independente de acizii biliari. Prima fracție, într-un volum de aproximativ 225 ml, depinde de cantitatea de acizi biliari, iar a doua fracțiune, de asemenea, de aproximativ 225 ml, este în cea mai mare parte anioni organici. Această fracție m. a crescut cu ajutorul medicamentelor coleretice, ceea ce este foarte important în îmbunătățirea proprietăților reologice ale bilei în sine. Formarea finală a bilei hepatice apare ca urmare a secreției de apă și bicarbonat de către epiteliul conductelor biliare sub acțiunea secretinei. În vezica biliară există un flux continuu de bilă și formarea unei bile deja vezicale cu concentrarea ulterioară.

Astfel, diskinezie poate fi asociată cu afectarea concentrației biliare la violarea colecist contracției deficienta acizilor biliari biliari și anioni organici, cu disfuncții de vezică sfincter, a conductelor, sfincterului Oddi.

Cea mai importantă este etapa de formare a bilei hepatice. Este acolo, care uneori a format bile litogenice (groase), ceea ce duce la precipitații și formarea de pietre. Conducerea aici este raportul dintre colesterol și esteri de colesterol. Mai mult colesterol în bilă și mai puțin colesterol, cu atât este mai mare probabilitatea de formare a pietrelor.

Baza acestei boli este prezența pietrelor (pietrelor) în vezica biliară și în canalele biliare. Aceasta este o boală foarte frecventă. Potrivit unor autori, la persoanele de peste 70 de ani, pietrele se găsesc în fiecare a treia anchetă. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, boala clinică este absentă.

Etiologia. Cauzele bolii sunt foarte diverse. Aceasta poate fi o infecție cronică a vezicii biliare (colecistită), diskinezie hipomotorie a tractului biliar, tulburări ale metabolismului lipidic al tipului de hipercolesterolemie. Cel mai adesea, hiperstimia JCB bolnavă. La femei, această boală este mult mai frecventă decât la bărbați. Predispozițiile la dezvoltarea bolii sunt sarcinii, contribuind la stagnarea bilei în vezica biliară, tulburarea de alimentație (o masă rară) și consumul excesiv de alimente bogate în colesterol, care sunt împovărate de această ereditate a bolii. Factorii de formare a pietrei trebuie luați în considerare: 1. hipofuncția vezicii biliare, inclusiv. pe fondul colecistitei cronice, 2. infecției în vezica biliară sau colecistită, 3. factorului alimentar (alimentar), 4. excesului de greutate al pacientului, 5. nivelurilor ridicate de estrogen în sânge.

În patogeneza sa, boala biliară trece prin mai multe etape de dezvoltare.

1. 
   Preclinice. Tulburări în metabolismul colesterolului, acizilor biliari și fosfolipidelor.
   
2. 
   Clinică.
   

a) Stadiul fizico-chimic.

Încălcarea rezistenței coloidale a bilei, inflamație.

b) etapa de formare a microlit.

Aglomerarea particulelor și formarea microliturilor. Inflamatia. Dischineziile.

c) Stadiul microlithiasis și complicații.

Aglomerarea microliturilor în macrolit. Inflamatia. Dischineziile.

d) Stadiul cursului complicat.

Obturarea și dilatarea conductelor.

Necropsie. Pe fundalul unui proces inflamator cronic, în peretele vezicii biliare se găsesc atât pietre unice, cât și multiple. Acestea pot fi colesterolul, bilirubina, amestecate în compoziție. Cu prelungit kamnesenitelstvo sărurile carbonice sau fosfat sunt depuse în piatră și pietrele sunt calcificate.

Clinica bolii este destul de diversă.

Există 4 forme de JCB: 1. durere tipică, 2. durere torpidă, 3. formă dispeptică, 4. formă asimptomatică sau transport de piatră. Fiecare dintre aceste forme clinice ale bolii are o clinică proprie. Nu există manifestări clinice comune, tipice, de colelitiază.

Formă tipică dureroasă cu colici biliari. Colica biliară (hepatică) este semnul cel mai proeminent al JCB. În același timp, pacientul are o durere severă, cramping în hipocondrul drept, radiând în jumătatea dreaptă a pieptului, umărului și brațului umărului. Tăierea durerilor, ruperea. Ele apar brusc, mai des noaptea, 3 - 4 ore după cină și pot dura câteva zile. Provoacă apariția durerii utilizarea de alimente grase, prăjite, afumate, ouă, coacere. Intensitatea durerii m. atât de mare încât acestea pot fi însoțite de dezvoltarea colapsului și chiar șocului. La examinare, el observă că pacientul este rupt, nu poate găsi o poziție care să-i ușureze starea. De obicei, durerea este însoțită de o varietate de fenomene dispeptice. Temperatura corpului pacientului se ridică. Abdomenul este adesea umflat, zone puternic pronunțate de hiperestezie cutanată în hipocondrul drept, o durere ascuțită pe palpare în regiunea hipocondrului drept. Toate simptomele colecistitei sunt puternic pozitive.

Dacă calculul înfundă conducta biliară comună, atunci pacientul are icter mecanic, fecalele devin decolorate și urina devine întunecată. Testele de sânge măresc nivelul de bilirubină conjugată (reacția lui Himans van den Berg cu Ehrlich diazoreactiv este directă). În același timp, poate fi palpată o bilă veziculară mărită (simptomul lui Courvosier).

Forma torpidă a bolii de biliară se caracterizează prin faptul că nu există nici un simptom de durere pronunțat. Durerile din hipocondrul drept sunt destul de slabe, dar persistente, persistente, aproape nemulțumite.

În cazul GCB dispeptic, durerea din clinica bolii este, în general, retrogradată la fond. Pacientul este mai preocupat de o mare varietate de tulburări dispeptice. Aceasta poate fi greață, râs, gust amar în gură, greutate în epigastru, tendință la constipație sau diaree. Frecvente simptome comune - slăbiciune, stare generală de rău, iritabilitate. Aceste tulburări de bunăstare se pot manifesta în orice combinație, uneori fără a indica patologia sistemului hepatobiliar.

Forma Latentă JCB sau purtător de piatră. În această formă a bolii, nu există simptome subiective ale bolii deloc. Un pacient poate fi purtat într-o vezică pentru ani și zeci de ani. "pietre proaste" și nu suspectați în prezența lor. Adesea, astfel de pietre pot fi descoperite din întâmplare numai la deschiderea unui pacient care a murit de o altă boală.

Complicațiile lui JCB sunt: ​​1. boala adezivă a organelor abdominale; 2. hidropii vezicii biliare (atunci când funcția sa este "oprită" de o piatră care blochează conducta chistică); 3. empyema (supurație) a vezicii biliare; 4. perforarea vezicii biliare cu dezvoltarea peritonitei biliari; cholangită, manifestată prin atacuri de temperatură "lumânări" cu frisoane, 6. pancreatită reactivă, 7. hepatită cronică reactivă, 8. solariu.

Tratamentul JCB.

1. 
   Dizolvarea chimică a calculului. Preparate de acizi biliari (Ursofalk, Ursosan). Tratamentul poate fi prescris dacă: a) pietrele au un diametru de cel mult 1,5 cm; b) umple vezica cu nu mai mult de 1/3 din volum; c) funcționează în mod liber vezica; d) pietrele nu sunt calcificate; acestea nu sunt vizibile cu o raze X bune ale vezicii biliare. Cursul de tratament este de la 6 la 12 luni. Dacă dizolvarea nu a avut loc în această perioadă, tratamentul este întrerupt.
   
2. 
   Dizolvarea pietrelor cu introducerea unei sonde subțiri în canalul vezical în timpul FGS prin canalul instrumentului aparatului. Piatra este spălată cu eter izopropilic sau izobutil. Pentru această tehnică este necesară o tehnică specială care nu este încă disponibilă pentru noi, ci destul de comună în țările dezvoltate.
   
3. 
   Colecistectomia laparoscopică.
   
4. 
   Colecistectomie cu acces normal operativ.
   
5. 
   Este posibil în anumite situații (purtător de piatră identificat aleatoriu) și tactici așteptate.
   

Colecistita (colecistită) este o inflamație a vezicii biliare.

Etiologie și patogeneză. Boala este cea mai frecventă la femei. Agenții cauzali ai acesteia sunt adesea bacilii tifoizi, streptococii, stafilococii, giardia care cad în veziculele biliare din intestine, hematogeni sau limfogeni din orice organ bolnav.

Anatomia patologică. Există colecistită acută și cronică. În colecistita acută, modificările patologice, catarrale, purulente, gangrene sau flegmonoase sunt detectate patologic. Membrana mucoasă a vezicii urinare este hiperemică, edematoasă, infiltrată cu leucocite.

În colecistita cronică, membrana mucoasă a vezicii biliare este atrofizată. În același timp, peretele vezicii urinare este îngroșat datorită fibrozei. Bubul este înconjurat de aderențe, adesea deformate.

Debutul bolii este bruscă. După ingerarea unui vas greșit sau prăjit după 3 până la 4 ore, durerile apar în hipocondrul drept cu intensitate variabilă de caracter plictisitor, opresiv sau cramping. De obicei, acestea radiază în spate și sunt însoțite de o varietate de tulburări dispeptice, febră până la 39 - 40 o C.

La examinare, pacienții sunt neliniștiți. Uneori ele prezintă o ușoară icterică scleră datorată colangitei afiliate. Participarea limitată a abdomenului în actul de respirație. Stomacul este umflat. palparea abdomenului a marcat hiperesteza pielii în hipocondrul drept. În aceeași zonă, se determină defensivitatea mușchilor (în cazul în care peritoneul este iritat, un simptom pozitiv al lui Shchyotkin - Blumberg). Palparea arată durerea la punctul Kerus, precum și la punctele de durere mai puțin frecvente.

Punctele de durere în bolile vezicii biliare

1. 
   (punctul K), zona 2-epigastrică, zona precritică 3-coledochus, zona 4-umăr, punctul supraclavicular (punctul n. frenici), punctul subscapularis, 7- - punctele VIII - XI ale vertebrelor toracice, 9 - punctul din dreapta coloanei toracice XII.
   

Cel mai caracteristic simptom palpator al colecistitei este durerea în zona vezicii biliare (T. Kera), definită în special clar la înălțimea inhalării - simptom Kera.

Deseori există durere atunci când atingeți la înălțimea inhalării în hipocondrul drept cu vârfurile de degete îndoite - simptomele Lepene.

Durerea atunci când atingeți cu partea ulnară a mâinii de-a lungul arcului costal pe dreapta - un simptom al lui Grekov - Ortner este la fel de des dezvăluit.

Adesea, durerea pe palparea vezicii biliare este mai bine detectată în poziția de ședere a pacientului. În acest caz, medicul este în spatele pacientului și introduce treptat mâna dreaptă adânc în hipocondrul său drept. Cu o respirație profundă a pacientului, mâna palpată intră în contact cu vezica biliară care coboară spre ea, ceea ce provoacă dureri ascuțite - un simptom al lui Murphy.

Uneori există durere atunci când se aplică presiunea până la punctul nervului frenic dintre picioarele mușchiului sternoclavicular-cavității din dreapta - un simptom al lui Mussi.

Un simptom diferențial foarte important - diagnostic este un simptom al lui Gausman. Când se determină, medicul efectuează atingerea abdomenului în zona hipocondrului drept la înălțimea inhalării profunde a pacientului, ținând respirația cu un abdomen umflat și apoi în timpul expirării maxime a pacientului cu abdomenul retras. Dacă durerea este simțită de către pacient la înălțimea inhalării, aceasta indică colecistită cronică și dacă în timpul expirării este mai probabil patologia zonei piloro-duodenale (ulcer gastric în regiunea pilorică, ulcerul bulbului duodenal).

În literatura de specialitate, puteți găsi câteva descrieri ale simptomelor specifice mai puțin specifice ale colecistitei.

Simptom Lidskogo - cu palpare ușoară în hipocondrul drept este determinată de rezistența redusă a peretelui abdominal comparativ cu hipocondrul stâng.

Simptomul lui Boas este identificarea zonei de hipersestezie a pielii din regiunea lombară spre dreapta (sensibilitate la dreapta de la 9 la 11 vertebre toracice).

Simptomul lui Volsky este durerea atunci când o mică margine a palmei este lovită într-o direcție oblică de jos în sus, în zona hipocondrului drept.

Simptom Lyakhovitsky - durere cu puțină presiune asupra jumătății drepte a procesului xiphoid și conducerea acestuia.

Simptomul lui Skvirsky este durerea în hipocondrul drept atunci când se atinge cu marginea palmei din dreapta coloanei vertebrale la nivelul a 9 până la 11 vertebre toracice.

Simptom Yonasha - durere la presarea în regiunea occipitală la locul de atașare a mușchiului trapez, la punctul de trecere a nervului occipital.

Simptom Pekarsky - durere kzhkkip apăsând pe procesul xiphoid.

Simptom Kharitonov - sensibilitate la dreapta procesului spinos 4 vertebra toracică.

În testele de sânge sa evidențiat leucocitoză cu o deplasare spre stânga, ESR accelerată.

Boala la mulți pacienți are loc fără o imagine clinică luminată. Un simptom comun, dar nu constant, este durerea în hipocondrul drept. Natura durerii este în mare măsură determinată de tipul de diskinezie biliară concomitentă. De obicei dureri minore. Acestea cresc brusc după ce au luat alimente grase, prajite și murate, carne afumată și ouă. Uneori durerea crește cu greutățile de ridicare.

Prezența tulburărilor dispeptice este destul de caracteristică. Pacienții se plâng adesea de amărăciune în gură, mai ales dimineața, greață, erupție amară și uneori, de obicei, în timpul exacerbării bolii, subfebrilă. Manifestări ale dispepsiei intestinale sunt posibile, de exemplu, constipație.

La examinarea unui pacient în remisie, bolile zonei de hiperestezie a pielii și simptomele durerii sunt de obicei fie complet absente, fie ușoare. În timpul exacerbării bolii, sunt detectate aceleași simptome ca și în cazul colecistitei acute. Dar gravitatea lor este încă mai mică decât în ​​cazul colecistitei acute.

În testele de sânge la pacienții cu exacerbarea acută a colecistitinei cronice, sunt detectate semnele nespecifice ale inflamației - leucocitoză, ESR accelerată, proteina C reactivă etc. - când intubația duodenală în porțiunea B, se obțin de obicei multe celule albe, proteine ​​C reactive și adesea lamblia.

Atunci când ultrasunetele - a dezvăluit, de obicei, o vezică biliară deformată, cu un zid dens și îngroșat.