Durere biliară

Durerea biliară este descrisă ca un episod de durere severă, localizat în epigastru sau în hipocondrul drept, cu o durată de cel puțin 30 de minute. Durerea, de regulă, radiază la lama dreaptă a umărului, poate fi însoțită de greață și vărsături. Pacienții în timpul unui atac nu pot găsi o poziție pentru a calma durerea.

Mecanismul de dezvoltare a durerii biliare, indiferent de cauza care a determinat aceasta, este asociată cu obstrucția tractului biliar, ducând la o presiune crescută în ea și la expansiunea acesteia. În cazul unei obstrucții pe termen lung, se adaugă de obicei modificări inflamatorii. Cea mai frecventă cauză a obstrucției în tractul biliar este colelită. Cu toate acestea, disfuncția vezicii biliare și / sau sfincterului de la Oddi poate duce, de asemenea, la obstrucție tranzitorie și la o creștere a presiunii în sistemul biliar.

La nivel clinic cauza obstrucției diferențiată (cholelithiasis sau tulburări disfunctionale ale tractului biliar) este dificil. În acest sens, recent, echivalent clinic pentru obstrucția căilor biliare este oferit pentru a utiliza termenul de „durere biliară“, în loc de utilizat anterior „colici biliare“, care cuprinde durere, legate de patogeneza numai lelitiazom ho.

Dureri biliari ce este

Primele Ds: diabet zaharat, decompensare severă.

Complicații: comă hiperglicemică.

Ajutor de urgență:

Pentru a asigura permeabilitatea tractului respirator superior, terapia cu oxigen.

Asigurați accesul la patul venos: timp de 1 oră, soluție a / v cap 0,9% soluție de clorură de sodiu 20 ml / kg; cu hipovolemie - 30 ml / kg;

În următoarele 24 de ore, continuați tratamentul cu perfuzie în proporție de 50-150 ml / kg; volumul mediu zilnic este de 2000-2500 ml. În primele 6 ore pentru a introduce 50%, apoi - 25% și în celelalte 12 ore - 25% din lichid. Introducerea unei soluții de 0,9% de NaCl continuă să atingă nivelul de zahăr din sânge de 14 mmol / l. Apoi conectați 5% soluție de glucoză, introducând-o alternativ cu 0,9% Na-Cl de p-rum într-un raport 1: 1.

O scurta de actiune de insulina (Actrapid, Humulin regulate) pe / într-o doză în bolus de 0,1 U / kg (cu limitarea diabetului de peste 1 an - 0,2 UI / kg) (!) În 100-150 ml de soluție salină. p-pa. Apoi insulina este introdusă în / m la o viteză de 0,1 U / kg * h sub controlul glicemiei. Nivelul glicemiei nu trebuie să scadă cu mai mult de 2,8 mmol / h. Prin reducerea nivelului de zahăr din sânge la 12-14 mmol / l merge la insulină prin 4 ore de la rata de 0,1 UI / kg.

După 2-3 ore de la începerea tratamentului în / în capac. Soluție 1% rată de KCliz de 2 mmol / kg d * (1/2 doză - 1/2 intravenos și - în absența vărsăturilor oral); în prezența potasiului în nivelul sanguin al ratei de performanță de administrare este după cum urmează: la 3 mmol / l - 3 g / h, 4,3 - 2 g / h, -1.5 4 -5 g / h, 6 și - oprire introducere. Preparatele de potasiu nu intră, dacă pacientul este în stare de șoc și cu anurie!

Tratam ficatul

Tratament, simptome, medicamente

Dureri biliari ce este

Cele mai multe boli ale tractului biliar sunt însoțite de diferite grade de durere. In prezent, durerea spontană este definită ca senzația subiectivă apare ca urmare a intrării sistemului nervos impulsuri centrale patologice de la periferie, spre deosebire de durerea care este definită în studiu, de exemplu, palparea [1]. În același timp, tipul și severitatea durerii nu depind întotdeauna direct de intensitatea factorilor care o determină.

Durerea abdominală apare atât în ​​afecțiunile funcționale cât și organice ale vezicii biliare și ale tractului biliar.

Conform mecanismului de dezvoltare, toate tulburările funcționale ale tractului biliar sunt împărțite în primar și secundar. În același timp, în structura tulburărilor funcționale biliari, tulburările primare au un loc relativ mic, frecvența lor variază de la 10-15%.

Mult mai des (în 85-90%) există tulburări funcționale secundare care rezultă din dezvoltarea patologiei biliare organice.

Metodele de examinare și de clarificare sunt utilizate pentru a diagnostica bolile tractului biliar. Pentru a evalua starea funcțională a vezicii biliare, ultrasunetele cu studiul fracției de ejecție după micul dejun coleretic reprezintă metoda principală. În prezent, trebuie recunoscut faptul că metoda cea mai informativă în diagnosticul tulburărilor funcționale ale aparatului sfincter este colescintigrafia dinamică. Manometria directă și separată a conductelor biliare și pancreatice comune poate fi considerată o metodă foarte promițătoare.

Principalele cauze dureri abdominale în patologia biliară este spasmul mușchiului neted, hiperextensia peretelui canalelor biliare și vezicii biliare în rezultatul biliar hipertensiunii, stimularea mecanică a peretelui vezicii biliare și a tartrului sistem de conducte sau nămol biliar. În acest sens, natura durerii variază. Acestea pot să apară amplificat brusc sau treptat, durează timp de minute sau ore, sau pe termen lung persistă se repete cu o periodicitate diferită, care urmează să fie localizate sau pe scară largă.

Relația strânsă anatomică și funcțională a sistemului biliar cu zona gastropancreatoduodenectomy determină natura mixtă a durerii asociată cu patologia biliară, în timp ce dureri abdominale este rareori găsit ca un simptom separat și este adesea asociat cu alte simptome ale tractului gastro-intestinal (greață, vărsături, gust amar in gura, arsuri la stomac, senzație de plinătate în stomac, flatulență, diaree, constipație etc.)

Pentru ameliorarea durerii abdominale cu patologie biliară, se utilizează diferite relaxante ale mușchilor netezi. anticolinergice larg răspândite care blochează receptorii muscarinici ai membranei celulare, având ca rezultat scăderea concentrației calciului intracelular, ceea ce duce în final la relaxarea celulelor musculare. Un dezavantaj semnificativ este efectele secundare cunoscute atunci când se utilizează medicamente anticholinergice. Ele sunt contraindicate in glaucom, cancer de prostată, sarcina, etc, care limitează aplicarea lor într-o proporție semnificativă de pacienți.

În practica clinică, folosit adesea antispastice (Drotaverinum, benciclan, papaverina), al căror mecanism de acțiune este redusă la inhibarea fosfodiesterazei, activarea adenilat ciclazei. Cu toate acestea, aceste medicamente au un efect generalizat asupra tuturor mușchilor netezi, inclusiv a vaselor de sânge și a tractului urinar. efectul antispasmodic al acestor medicamente nu este de durată și utilizarea prelungită poate dezvolta vezicii biliare dischinezie gipomotornaya și aparate de disfuncție a sfincterului tractului biliar. În acest sens, aceste medicamente sunt folosite pentru o perioadă scurtă de timp, în principal pentru ameliorarea durerii.

Dintre antispastice miotrope clorhidrat mebeverină notabil (Duspatalin), care are un efect de blocare directă asupra canalelor de sodiu cu membrana miocitelor celulară rapidă, care dă influx de sodiu în celulă, prin aceasta încetinind procesele de depolarizare și previne succesiunea de evenimente care duc la spasme musculare, o, în consecință, la dezvoltarea durerii.

Clorhidratul de mebeverină blochează, de asemenea, umplerea depozitului cu calciu extracelular, de aceea atunci când sunt activați a-adrenoreceptorii în prezența sa, depozitul nu este umplut din nou. În acest sens, fluxul de ioni de potasiu din celulă este scurt și nu există o scădere susținută a tonusului muscular [2].

Astfel, clorhidratul de mebeverină suprimă spasmul, dar nu produce atonia persistentă a mușchilor netezi, adică nu încalcă motilitatea tractului gastro-intestinal.

Avantajul de clorhidrat de mebeverină înainte de medicamente antispastice de mai sus este că nu are nici un efect asupra receptorilor muscarinici, în legătură cu care nu există efecte secundare, cum ar fi uscăciunea gurii, vedere încețoșată din cauza spasm de cazare, tahicardie, retenție urinară, și nu provoacă hipotensiune arterială.

Studiile recente au arătat că clorhidratul de mebeverină are un efect pozitiv în patologia biliară [3,4]. Am examinat 20 de pacienti cu GSD (17 femei și 3 bărbați; vârsta medie 44,5 ± 2,2 ani) și 20 sindromul postcholecystectomic (16 femei și 4 bărbați, vârsta medie de 45,8 ± 3,1 ani). Plângerile de dureri persistente în cadranul superior drept sau caracterul opresiv Expander predyavlyat 31 de pacienți, la 9 s-au ridicat au fost episodice și intense. La 32 de pacienți au raportat dispepsie ca un sentiment de amărăciune în gură, greață, regurgitare. Toți pacienții au luat Duspatalin 1 capsulă de 2 ori pe zi. La pacienții cu boală gallstone după 7 zile de durere în cadranul superior drept a scăzut la 14 (70%). După 14 zile, 17 pacienți (85%) au dispărut complet, iar 3 (15%) au scăzut durata și intensitatea acestora. Pacienții cu sindrom postcholecystectomic (PHES) în timpul primei săptămâni de tratament, intensitatea durerii în zona subcostală dreaptă a scăzut la 13 (65%), iar 14 zile mai târziu, durerea a dispărut complet în 8 (40%) a scăzut semnificativ în intensitate și durată în 10 (50 %). Absența unei dinamici pozitive în ameliorarea durerii a fost observată la numai 2 pacienți. Potrivit endoscopie si calculator pH-metrie în 70% din cazuri au dispărut detectate înainte de studiu reflux duodeno gastric, care a fost motivul pentru dispariția tulburărilor dispeptice la acești pacienți. Terapia la 3 din 5 pacienți cu PHES giperaminotransferazemiey au prezentat normalizarea ALT și AST. Conform cu ultrasunete a 11 pacienți cu PHES inițial au avansat de la 9 la 14 mm în canalului biliar comun, și 5 la temperaturi între 2 săptămâni de tratament înregistrate Duspatalin performanța normală a lățimii sale, și 4 o tendință la o diminuare a lumenului canalului biliar comun. Efectele secundare în aplicarea Duspatalin nu au fost observate la niciun pacient.

Interesul și datele noi obținute de Saveliev VS și colab. [5]. Autorii au demonstrat în mod convingător că la pacienții tratați cu Duspatalin zhelcheottok performanță îmbunătățită și nivelurile atât a colesterolului total (TC) și lipoproteine ​​cu densitate joasa redusa.

Astfel, în timpul tratamentului cu Duspatalin, majoritatea pacienților cu calculi biliari și PCE prezintă dinamica pozitivă a simptomelor clinice, stoparea durerii și tulburările dispeptice dispar. Eliminarea disfuncției sfincterului de Oddi ajută la reducerea hipertensiunii biliari, ceea ce duce la normalizarea lățimii lumenului conductei biliare comune, îmbunătățirea parametrilor de laborator. Efectul clinic bun și absența efectelor secundare fac din Duspatalin un medicament de alegere în tratamentul pacienților cu patologie biliară.

literatură

1. Yakovenko E.P. Sindromul durerii abdominale: probleme de etiologie, patogeneză și tratament. Farmacologie și terapie clinică, 2002, 11 (1), p.1-4.
2. Rolul Duspatalin în tratamentul bolilor funcționale ale tractului gastro-intestinal. Cancerul de sân Boli ale sistemului digestiv. Volumul 3, Nr. 2, 2002, pag. 70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin în ameliorarea durerii cu colelitiază. Gastroenterologie experimentală și clinică, 2002, nr. 3, pag. 57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Experiența utilizării Duspatalin cu tulburări funcționale ale sfincterului Oddi la pacienții supuși colecistectomiei. Gastroenterologie experimentală și clinică, 2002, nr. 4, p. 21-22.
5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Disfuncții biliari extrahepatice în sindromul de deficiență a lipidelor: etiopatogeneză, diagnoză și ghiduri de tratament. Cancerul de sân Boli ale sistemului digestiv. Vol. 4, nr. 2, 2002, pp. 62-69.

Comentarii (vizibile numai specialiștilor verificați de editorii MEDI RU)

Celiac durere

Durerea biliară fără bilă este colică biliară fără biliari; Colecistectomia laparoscopică uneori servește ca un tratament de alegere.

Colica biliară se poate dezvolta atunci când nu există pietre de biliară, adesea la femei tinere. Durerea la pacienții cu colecistită este de până la 15% din cauzele colecistectomiei laparoscopice.

Cauzele frecvente ale unei astfel de dureri biliari includ următoarele:

• Pietre microscopice - nedetectabile cu ultrasunete de rutină.
• Eliberarea patologică a vezicii biliare.
• Tractul biliar hipersensibil.
• Disfuncția sfincterului lui Oddi.
• Hipersensibilitatea duodenului adiacent.
• Eventual pietre detașate spontan de la vezica biliară.

Unii pacienți dezvoltă alte boli gastro-intestinale în timp.

Diagnosticul

Durerile dureroase sunt sugerate la pacienții cu colică biliară, atunci când metodele vizuale de examinare nu dezvăluie pietre la nivelul lărgilor. Pacienții trebuie să efectueze ultrasonografie, cu posibilitatea de ultrasunete endoscopice (pentru pietre mici

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Complicații ale nămolului biliar

Clinica.

În majoritatea cazurilor, nămolul biliar are loc latent. În prezența clinicii nu există simptome specifice. Pacienții pot plânge de disconfort sau durere în cadranul din dreapta sus, de multe ori asociate cu o eroare în dieta, care poate fi însoțită de un sentiment de amărăciune în gură, care apare, de obicei, în dimineața.

LEC ACE. În 60-80% dintre indivizii de calculi in vezica biliara nu cauzează disconfort și ei alcătuiesc kamnenositeley de grup. Majoritatea pacienților cu prezența calculilor biliari nu prezintă simptome clinice de mai mulți ani. Riscul anual de aparitie a simptomelor la aceste persoane este, în medie, 1-4% pe an: dupa 5 ani de colică boala poate sa apara la 20% dintre pacienți după 10 ani - 15%, în 15 ani, în aproximativ 18%. Ca și în vârstă riscul de a simptomelor calculi biliari redus, iar colecistectomia preventivă nu a afectat în mod semnificativ speranța de viață, se crede ca persoanele cu fiere asimptomatice calculilor vezicii urinare nu este prezentat colecistectomia preventivă.

Din punctul de vedere al bazate pe dovezi medicina balonare, greață, greutate și durere în cadranul din dreapta sus, intoleranta la alimente grase, gust amar în gură sunt simptome nespecifice care apar atunci când kamnenositelstve cu aceeași frecvență ca și cea a persoanelor sanatoase si nu pot fi asociate cu prezența calculilor în vezica biliară.

Forma dispeptică JCB. Manifestările clinice se bazează pe reducerea contractilității vezicii biliare și a lipsei de bilă în intestin. S-au manifestat intoleranță la alimentele grase, greutate în hipocondrul drept, grețuri, flatulență, râs, vărsături, amărăciune în gură.

Formă dureroasă cu colică biliară tipică. Colica biliară este recunoscută ca o manifestare tipică a JCB.

Colica biliară este un atac acut al durerii viscerale, cauzat de obstrucția calculului canalului chistic. În prezent, termenul durere biliară este preferat peste termenul de colică biliară, deoarece prima reflectă starea care rezultă din obstrucția temporară a canalului chistic nu numai cu pietre, ci și cu nămol biliar.

Începutul și durata atacului. Durerea este provocată de o cantitate abundentă de alimente grase și / sau prăjite, apare seara sau noaptea. Durerea are un debut brusc și de obicei durează de la 15-30 minute până la 3-4 ore (uneori până la 6-8 ore). Durata unui atac dureros de peste 12 ore este atunci când se dezvoltă colecistită acută. După ce trece atacul dureros, pacientul are o senzație neplăcută în abdomen pentru o perioadă de timp.

Localizare. Cel mai adesea, durerea este localizată în hipocondrul drept și regiunea epigastrică. Poate radia în zona scapulei drepte sau la umărul drept. Uneori durerea poate fi resimțită în procesul xiphoid.

Intensitate, caracter. Durerea poate fi de severitate și natură diferite. Este descrisă ca fiind opresivă, dentară, înjunghinătoare, crampe sau senzație de greutate. Sensibilitatea durerii, pacienții nu pot găsi o poziție confortabilă pentru ao reduce și se pot mișca tot timpul. La unii pacienți, greața apare pe fundalul atacului, mai puțin frecvent vărsături, care nu aduce scutire. Simptomele de intoxicare sunt absente.

simptom determinat obiectiv de protecție musculare, a crescut durere la palpare și percuție a abdomenului în hipocondrul drept, a crescut durere la palparea zonei vezicii biliare la înălțimea de inspirație - un simptom al Murphy.

Convulsii tipice. În multe cazuri, durerea bilioară poate să nu aibă toate simptomele de mai sus și este diferită de cea tipică în una sau mai multe manifestări clinice, de exemplu, după locație, durată sau natură.

Pentru. Dacă pacientul a dezvoltat primul episod de durere biliară, probabilitatea apariției unor episoade ulterioare este ridicată și este de aproximativ 75% în următorii doi ani.

Riscul unor complicații grave (colecistită acută, pancreatită sau colangită) la un pacient după primul episod de durere biliară este de aproximativ 1% pe an de urmărire. Mai des, aproximativ 2% pe an, acest lucru se observă dacă se detectează ocluzia canalului chistic în conformitate cu colecistografia orală. Obturarea canalului biliar comun cu calculul se poate manifesta prin dezvoltarea icterului. Obturarea tranzitorie a gâtului canalului chistic prin calculul valvei poate fi însoțită de icter intermitent.

Periodicitatea. Atacurile de durere se pot dezvolta zilnic, o dată pe săptămână, o lună, un an sau mai puțin. În cazuri foarte rare, există un singur atac. La pacienții individuali, intervalul dintre episoade tinde să rămână neschimbat pentru o perioadă lungă de timp.

Odată cu progresia JCB, colicul începe adesea să se repete, să devină prelungit, intensitatea durerii crește, ceea ce poate deveni permanent. Odată cu dezvoltarea colecistitei acute și a colangitei concomitente, este posibilă adăugarea febrei.

Situația în care pacienții după prima colică nu sunt supuși unui tratament chirurgical sunt destul de legitimi, deoarece riscul de colici recurente în următorul an este de 50%. La 30% dintre pacienți, colici recurente nu se dezvoltă în următorii 10 ani sau mai mult. La acești pacienți, riscul de a dezvolta complicații ale bolii gastro-intestinale nu este mai mare decât la pacienții operați după prima colică și, prin urmare, tacticile de gestionare anticipate sunt considerate justificate. Astfel de pacienți au nevoie de monitorizare dinamică.

După cea de-a doua colică și cu JCB recurentă, este indicat tratamentul operativ, deoarece riscul de complicații și riscul de deces după re-colic crește de 4 ori.

Obiectiv: în studiul abdomenului, simptomele protecției musculare, creșterea durerii în hipocondrul drept în timpul palpării abdominale, se determină simptomele pozitive ale lui Kerr, Ortner, Murphy. Când apare o febră, vă puteți gândi la evoluția colangitei concomitente sau a colecistitei acute.

Complicații JCB:

- obturarea prin calcul a conductei biliari chistice sau comune,

- concrementul care intră în lumenul papilei duodenale mari a duodenului 12,

- colecistită acută și colangită,

- pancreatită biliară acută,

Complicațiile colecistita acuta includ empiem, hidrops, gangrena, perforarea vezicii biliare, peritonita biliară, fistulă vezico intestinală, ileus biliar.

Diagnostic.

Testele de laborator necesare includ dublu următoarele studii: hemogramă completă, analiza urinei, bilirubina totală și fracțiunile acestuia, AST, ALT, ALP, GGT, proteine ​​totale și fracțiunile acestuia, CRP. Odată determinat: colesterolul, amilaza, lipaza, elastaza I, glucoza, tipul de sange, factor Rh, coprogram, studiul de bilă, inclusiv bacteriologică (culturi pe medii corespunzătoare).

Se examinează și fecalele pentru infecția parazitară (giardiază) și helminții (opisthorchiasis).

În cazul GCB necomplicat, parametrii de laborator nu se modifică de obicei.

După un atac de colică biliară în 40% dintre cazuri, se observă o creștere a activității transaminazelor serice, la 23% - fosfatază alcalină, GGTP, în 20-45% o creștere a nivelului de bilirubină. La o săptămână după atac, indicatorii revin la normal.

Dacă evoluția bolii este complicată de dezvoltarea colecistitei acute, a leucocitozelor neutrofile și a creșterii ESR.

Necesare studii instrumentale: ultrasunete a organelor abdominale (ficat, vezica biliara, pancreas și splină), radiografia abdominală, EFGDS cu biopsie a mucoasei gastrice și ulcer duodenal, ERCP (dacă este indicat), scintigrafie hepatobiliară, sigmoidoscopia, ECG, radiografie toracică.

Examinarea cu ultrasunete (ultrasunete) se referă la metodele directe și cele mai eficiente pentru detectarea pietrelor biliari. Rezoluția dispozitivelor moderne permite determinarea pietrelor cu un diametru mai mic de 2 mm. Criteriile ultrasonice pentru prezența calculului în veziculele biliare sunt: ​​prezența unor ecostructuri dense, formarea unei umbre ultrasonice în spatele calculului, variabilitatea poziției pietrei. Îngroșarea peretelui vezicii biliare este un simptom nespecific, care este determinat atât în ​​colecistită acută cât și în colecistită cronică. Fluiditatea în spațiul perivascular, conturul cu bule dublu, vezica emfizematoasă indică dezvoltarea colecistită acută. Extinderea canalelor biliare intrahepatice și extrahepatice implică obturarea canalelor și hipertensiunea intraductală, cel mai adesea dezvoltarea coledocholitiazei.

Ecografia este o metodă pentru selectarea diagnosticului de pietre veziculare (sensibilitate (95%). Prin ultrasunete, puteți vizualiza și canalele biliare, ficatul și pancreasul și, astfel, puteți obține informațiile suplimentare necesare.

Pietrele din canalele biliare pot fi detectate cu ultrasunete în numai 30% din cazuri. Cholangiografia, în principal cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), este considerată principala metodă de detectare a acestora. Mai puțin frecvent, colangiografia transhepatică percutanată (CCHG) sau cholangiografia intraoperatorie sunt utilizate în timpul colecistectomiei.

Sensibilitatea ultrasunetelor endoscopice în detectarea pietrelor în canale este aproape de cea a ERCP și este mai mare de 90%.

Studiul radiografiei cavității abdominale. Aproximativ 15% din pietrele vezicii biliare pot fi detectate pe o radiografie a organelor abdominale. Permite identificarea calculilor calcifiate și necalcificate, care este important pentru selectarea pacienților pentru litoliza de medicamente cu preparate pe bază de acid biliar. Imaginile trebuie să fie luate în timp ce stau în picioare și în picioare, ceea ce face posibilă judecarea indirectă a compoziției chimice a pietrelor prin deplasarea lor în lumenul vezicii urinare. Concretele care plutesc pe suprafața bilei, indiferent de poziție, sunt mai des colesterol și sunt mai ușor accesibile la dizolvarea prin preparate pe bază de acid biliar. Concrețiile, care în poziția în picioare sunt deplasate la fundul vezicii, sunt mai des calcificate și pigmentate și sunt supuse la litoliză medicală.

Colecistografia (orală și in / in) se referă la metodele indirecte cu raze X pentru diagnosticarea JCB. După apariția ultrasunetelor sa folosit rar. Eficacitatea metodei nu depășește 30-60%. Are limite de utilizare: o creștere de peste 3 ori a bilirubinei directe, idiosincrazie la iod, sarcină. Metoda poate fi utilizată pentru a diagnostica o vezică biliară deconectată atunci când, datorită obliterației canalului chistic, blocaj cu calcul, cheag de bilă sau mucus, bila contraste nu intră în vezică, iar umbra acesteia absentă pe radiografii cu canale biliare vizibile.

Colecistografia orală poate furniza informații despre starea vezicii biliare, asupra compoziției pietrelor, care este luată în considerare la determinarea indicațiilor pentru terapia litiolitică medicală.

ERCP este o metodă endoscopică extrem de informativă pentru diagnosticarea stării canalelor biliare și a canalelor pancreatice. Metoda permite extragerea pietrelor. Rata complicațiilor este de 18%, ceea ce limitează aplicarea metodei.

Tomografia computerizată (CT) nu are avantaje semnificative în comparație cu ultrasunetele. Permite mai exact decât radiografia și ultrasunetele să determine gradul de calcificare a calculilor, care este important pentru selectarea pacienților cu boală gastrointestinală necomplicată pentru terapia litiolitice. Un criteriu cantitativ pentru gradul de calcificare, care nu permite utilizarea litotriției orale, este coeficientul de atenuare la CT mai mult de 70 de unități Hounsfield.

MREG nu depășește ultrasunetele în diagnosticul pietrelor veziculei biliare. Acesta servește ca metodă extrem de tehnologică, extrem de informativă, non-invazivă și sigură pentru diagnosticarea patologiei canalelor biliari și pancreatice. La pacienții cu JCB, acesta poate fi utilizat pentru detectarea concrementelor conductelor biliare și a patologiei arborelui biliar.

În ultimii ani, cholangiografia cu rezonanță magnetică a fost din ce în ce mai folosită ca metodă pentru studierea anatomiei conductelor biliare și identificarea pietrelor.

Diagnosticul colelithiasisului "ascuns". Vorbim despre simptomele clinice ale colelitizei cu rezultate ultrasunete negative. În aceste cazuri, examinarea microscopică a unei probe de bilă colectată prin examinare endoscopică furnizează informații de diagnosticare. Detectarea cristalelor de colesterol cu ​​un înalt grad de încredere este în favoarea prezenței pietrelor. Prezența cristalelor (granulelor) de pigmenți are o valoare de diagnostic mai scăzută. EUSI furnizează informații valoroase privind prezența nămolurilor sau a calculilor biliari.

Data adăugării: 2016-12-16; Vizualizări: 1425; ORDINEAZĂ ÎNTREPRINDEREA

Preparate înregistrate în Ucraina

Boala funcțională a sistemului biliar

Universitatea Națională de Medicină. AABogomolets

Bolile funcționale ale sistemului biliar (FZBS) includ în principal tulburări de motilitate, care pot fi de asemenea asociate cu tulburări metabolice. Ca și în cazul altor boli funcționale ale sistemului digestiv pentru diagnosticarea FSSD, este necesar să se excludă cauzele organice ale simptomelor. Atacurile durerii biliari, care sunt manifestările clinice principale ale FZBS, nu trebuie să fie cauzate de prezența concreției biliari, a nămolului sau a microlithiasisului. Spre deosebire de patologia organică a sistemului biliar, nu sunt suficiente metode vizuale pentru a face un diagnostic de FBS. În ultimii ani, colecistectina stimulată de colelescitografie (CSHG) cu definiția fracțiunii de ejecție chistică (PFV) și manometrul sfincterului Oddi (MCO) sunt recunoscute ca fiind cele mai exacte metode. Tactica tratamentului patologiei funcționale a sistemului biliar este individuală și reprezintă posibilitatea unei game largi de metode conservative, endoscopice și de tratament chirurgical. Eliminarea durerii biliare este determinată de exactitatea diagnosticului și de absența altor cauze ale simptomelor pacientului.

Cuvinte cheie. Afecțiuni funcționale ale sistemului biliar, durere bilioară, colescintigrafie stimulată, fracție de ejecție chistică, manometrie de sfincter Oddi, colecistectomie, spinctectomie endoscopică.

Prin afecțiuni funcționale ale sistemului biliar (FBS) se manifestă tulburări de motilitate preferențială ale vezicii biliare (LB) și sfincterului Oddi (CO).

În clasificarea modernă a patologiei funcționale a sistemului digestiv, acestea sunt prezentate în secțiunea E:

E. Bolile funcționale ale vezicii biliare și sfincterului lui Oddi

E1. Boala vezicii biliare funcționale (GFZD)

E2. Disfuncția segmentului biliar al sfincterului din Oddi (DBSO)

E3. Pancreatic sindicatorul Oddi disfuncțional (DPSO).

Frecvența FDV la pacienții cu atacuri de dureri biliare în absența modificărilor organice în funcție de studiile vizuale este de până la 8% în rândul bărbaților și până la 20% din femei [1].

Prevalența disfuncției sindicatorului Oddi în structura cauzelor durerii biliari este puțin mai ridicată și este, de asemenea, semnificativ mai frecventă la femei [2]. Într-un studiu efectuat la 49 de pacienți cu stenoză de CO și pancreatită recurentă, au fost doar șase bărbați (12%) [3].

Disfuncția de CO este observată cel mai frecvent la pacienții supuși colecistectomiei (în trecut sindromul post-colecistectomie). Motivele rămân neschimbate, dar probabil că îndepărtarea pietrelor biliari contribuie la manifestarea unei disfuncții de CO deja existente. Aceasta se datorează unei creșteri semnificative a presiunii în sistemul biliar, cauzată de sfincterul sfincterului în absența ZH [4]. Totuși, disfuncția CO apare cu vezica biliară intactă, ceea ce înseamnă prezența altor mecanisme pentru apariția acestei patologii [5].

În ciuda asocierii recunoscute a disfuncției CO cu colecistectomia, frecvența detectării acesteia la pacienții cu simptome specifice este de numai 14%. Într-un studiu efectuat la 454 de pacienți operați fără simptome, numai 1% a confirmat sfincterul disfuncției Oddi [6].

Terminologie FBR se află într-un proces continuu de rafinament și coordonare. Boala funcțională a vezicii biliare a fost numită anterior

diskinezia vezicii biliare, spasmul vezicii biliare, colecistita cronică fără oase și alți termeni.

Termenul de disfuncție a CO include condiții cum ar fi stenoza și dischinezia CO. În trecut stenoza papilară, papilita sclerozantă, spasmul biliar și diskinezia biliară au fost folosite ca sinonime. Sindromul postcholecistectomiei cu greu poate fi interpretat ca sinonim cu disfuncția CO, deoarece poate avea și alte cauze.

patogeneza

Cauzele FDV continuă să fie studiate. Disfuncțiile de evacuare a motorului sunt recunoscute ca fiind mecanisme majore care pot fi, de asemenea, asociate cu o serie de tulburări metabolice. De exemplu, suprasaturarea colesterolului în bilă. În același timp, apariția lor nu este exclusă nici în absența oricăror încălcări ale compoziției bilei [7].

La unii pacienți cu disfuncție FDV și CO, se observă simultan o încălcare a golării gastrice și a tranzitului intestinal. De asemenea, permite luarea în considerare a ipotezei tulburărilor generalizate ale motilității sistemului digestiv [8].

Modificările patofiziologice în stenoză și dischinezia CO au propriile caracteristici. În centrul stenozei de CO sunt modificări anatomice asociate cu îngustarea CO. Acestea pot fi cauzate de multiple procese inflamatorii care duc la întărire. Inclusiv, pancreatită, trecerea pietrei prin mamelon duodenal, traumă intraoperatorie, infecție și endometrioză. Stenoza CO este asociată cu motilitatea sfincterului afectată și creșterea presiunii bazale în sistemul biliar, care este cauza principală a manifestărilor clinice.

Dischinezia CO se referă la afectarea funcțională care duce la o întrerupere tranzitorie a fluxului de bilă. Cauza diskineziei nu este pe deplin înțeleasă. Spasmul și relaxarea sfincterului pot fi cauzate de utilizarea agenților farmacologici care afectează mușchiul neted (cum ar fi nitroglicerina). Prin urmare, ipotetic, un astfel de spasm poate fi provocat de stimuli hormonali și nervoși locali.

MANIFESTĂRI CLINICE

Unul dintre simptomele principale la pacienții cu disfuncție FDV și CO este durerea biliară. Astfel de dureri sunt de asemenea interpretate în mod obișnuit ca colici hepatice sau vezicale.

Cu un atac de durere bilioară datorată FDV, testele biochimice la ficat și pancreas rămân fără modificări patologice. Studiile vizuale nu determină prezența pietrelor în cavitatea vezicii biliare, iar rezultatele esophagogastroduodenoscopy video sunt normale.

În contrast, în disfuncția CO, se observă adesea o creștere a cantității de alanin aminotransferază, aspartat aminotransferază și fosfatază alcalină, care este normalizată între atacuri. La pacienții cu DBSA, nivelurile de amilază, lipază și elastază 1 sunt în limite normale. De regulă, o extensie a coledochilor (> 8 mm în diametru) este detectată utilizând metode de examinare vizuală.

Durere biliară - apare de obicei cu colelitiază, prezența nămolului sau microlithiasis, dar este, de asemenea, o manifestare a FZZH, a disfuncției de CO sau a concrețiilor tractului biliar.

În ciuda faptului că acest simptom este numit și colică hepatică sau biliară, durerea este adesea permanentă, nu colică. Descrierea clasică poate fi prezentată după cum urmează: disconfort intens în cvadrantul superior al abdomenului sau în epigastru. Deseori, durerea radiază în spate și este însoțită de transpirații profunde, greață și vărsături.

De obicei, un atac dureros nu durează mai mult de șase ore, intensitatea durerii este mai des descrisă ca fiind moderată.

Unii pacienți notează asocierea simptomelor cu alimente grase, în decurs de una până la două ore după care se simt mai rău. La alți pacienți, legătura dintre durere și aportul de alimente poate fi absentă în totalitate. O proporție semnificativă a pacienților se plâng de durerile de noapte, care au vârf la miezul nopții [9].

Cel mai adesea durerea revine la intervale diferite. În afara atacului pacientului, nimic nu deranjează de obicei și simptomele fizice nu sunt detectate. Excepția poate fi o anumită tensiune a peretelui abdominal anterior din epigastru.

Destul de des, alte simptome, cum ar fi balonarea și râsul în abdomen, se întâlnesc cu FDV. Acestea persistă după colecistectomie, adică au alte cauze funcționale sau organice [10].

Pancreatita acută - cauza dezvoltării pancreatitei rămâne nespecificată la unii pacienți, în ciuda cercetărilor necesare. În unele cazuri, disfuncția CO poate fi o cauză ipotetică a pancreatitei acute recurente idiopatice.

În animalele de laborator s-au obținut dovezi că disfuncția CO poate duce la pancreatită acută utilizând provocarea farmacologică a spasmului sfincterului Oddi cu dezvoltarea ulterioară a afectării țesutului pancreatic, creșterea valorilor amilazei serice și a elastazei [11].

Disfuncția CO este una dintre cele mai frecvente diagnostice la pacienții cu pancreatită acută recurentă idiopatică. Într-un studiu, acest diagnostic a fost raportat la 41 din 216 de pacienți (33%) care au suferit ERCP cu manometria spinării spinării și un studiu de bilă pentru microlithiasis [12].

Date de laborator, examinări vizuale și endoscopice

Boala vezicii biliare funcționale

Diagnosticul FDV este susținut de absența parametrilor patologici de laborator și a anomaliilor în examinările vizuale și endoscopice. În special, rezultatele analizelor clinice și biochimice generale, inclusiv aminotransferazele, bilirubina, GGT, amilaza și lipaza, se află în norma fiziologică [13]. În plus, studiile cu ultrasunete, cu raze X și cu rezonanța magnetică exclud prezența calculilor, a polipilor de nămol sau vezicule vezicule. În final, rezultatele esophagogastroduodenoscopy video nu dezvăluie niciun proces patologic.

Disfuncția sfincterului lui Oddi

Combinația dintre semnele de laborator și cele vizuale de disfuncție a segmentului biliar de CO, împreună cu atacurile de durere biliară, au constituit baza clasificării Milwaukee [14], prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea disfuncției sfincterului Oddi Milwaukee.

* ALAT sau ASAT mai mult decât de două ori norma;

** Diametrul canalului biliar comun> 12 mm (US) sau> 10 mm (cholangiografie);

*** Drenarea lentă - trecerea de contrast mai lent de 45 de minute după ERCP.

Folosind clasificarea Milwaukee, trei grupuri de pacienți cu durere biliară, fără niciun motiv aparent, s-au distins și au fost considerați candidați pentru manometria CO. Marele dezavantaj al acestei abordări este prezența ERCP, o metodă complexă, cu înaltă calificare.

DIAGNOSTIC

Boala vezicii biliare funcționale

Diagnosticul FDV poate fi considerat valid după excluderea altor cauze ale durerii biliare. Dacă nu este detectat, diagnosticul de FDV este foarte probabil. Pentru ao confirma, se recomandă efectuarea colecistictinei stimulată de colecistectină (CSHG) cu determinarea fracțiunii de ejecție chistică (PFV). Acesta din urmă este redus la pacienții cu FDV și este mai mic de 40%.

Din păcate, implementarea HSS cu definiția PFV rămâne practic inaccesibilă în Ucraina. În același timp, în ciuda prezenței acestei metode în consensul experților, un număr de experți atrage atenția asupra deficiențelor metodologice ale cercetării, care includea XCG cu definiția PPV [15].

Criteriile clinice pentru diagnosticare - în conformitate cu criteriile de la Roma III, diagnosticul de FDV este eligibil pentru pacienții care au toate caracteristicile următoare de durere, enumerate în tabelul 2 [7]:

Tabelul 2. Particularitățile durerii în cazul FZZhP în conformitate cu criteriile de la Roma III.

În plus, este obligatorie prezența vezicii biliare și excluderea bolilor organice cu teste normale de ficat, biochimie pancreatică și bilirubină.

Criterii suplimentare care confirmă diagnosticul, dar care nu sunt obligatorii:

• durerea poate fi însoțită de greață și vărsături;
• durere radiantă în zona spate sau subcapululară dreaptă;
• durerea perturbe somnul pacientului pe timp de noapte.

Criteriile de la Roma III conțin, de asemenea, o propoziție neobișnuită că confirmarea finală a diagnosticului devine posibilă dacă pacientul nu a avut nici o reapariție a durerii biliare în decurs de 12 luni după colecistectomie.

Excluderea altor cauze ale durerii biliare - aceasta necesită implementarea testelor de laborator de rutină și a ultrasunetelor sistemului biliar pentru a elimina prezența calculului sau a nămolului în vezica biliară. Este, de asemenea, recomandabil să se efectueze endosonografie pentru a identifica pietrele mici situate, inclusiv în canale. În același timp, sunt necesare studii care exclud bolile asociate cu acidul și bolile cardiace ischemice.

Testele de laborator sunt efectuate pentru a căuta semne de boală hepatică, obstrucție biliară și pancreatită. Acestea includ determinarea unor astfel de indicatori, cum ar fi bilirubina, AlAt, AsAt, fosfataza alcalina, GGT, amilaza serica, lipaza sau elastaza I.

Excluderea bolii de biliară - o examinare cu ultrasunete a organelor abdominale este începutul logic al unui examen instrumental al unui pacient cu durere biliară [7,16].

Detectarea nămolului, precum și detectarea pietrelor vezicii biliare, la un pacient cu dureri biliari reprezintă baza pentru colecistectomie. Același lucru se poate spune despre polipii de colesterol, care pot fi separați și pot provoca obstrucția canalului, care este însoțită de durere bilioasă, colecistită sau pancreatită.

Dacă ultrasunetele primare nu detectează cauzele durerii biliari, acestea din urmă ar trebui retestate cu o examinare mai aprofundată a domeniilor "problematice". Cu rezultate negative repetate ale ultrasonografiei, ar trebui să se recomande cercetări suplimentare pacienților.

Endosonografia poate dezvălui pietre mici, care nu pot fi detectate prin ultrasonografie datorită rezoluției limitate. În cazul în care endosonografia nu dezvăluie modificări patologice, ar trebui efectuată microscopia biliare pentru a căuta microcristale în ea.

Excluderea altor afecțiuni - printre cauzele non-biliare ale simptomelor care pot fi similare cu cele ale FDV, trebuie să se ia în considerare în primul rând bolile dependente de acid ale esofagului, stomacului și duodenului, dispepsia funcțională și boala coronariană.

În prezența anumitor date anamnestice, fizice, de laborator și instrumentale, gama de cauze ale durerii biliare poate include, de asemenea, disfuncția sfincterului de Oddi și a pancreatitei cronice. În cazurile de disfuncție a sfincterului Oddi, testele biochimice patologice legate de ficat și pancreas și dilatarea tractului biliar în timpul examinărilor vizuale vor fi trăsături caracteristice.

Afecțiunile dependente de acid ale esofagului, stomacului și duodenului - pacienții cu această patologie pot avea o clinică similară cu pacienții cu patologie biliară. Natura sindromului durerii, localizarea, durata, apariția durerii nocturne și pe stomacul gol se pot dezvolta într-o imagine practic identică.

În același timp, durerea dispeptică este mai puțin intensă și este mai puțin probabil ca pacienții să fie nevoiți să solicite un tratament de urgență. În plus, atacurile sunt mai prelungite și apar mai des (adesea zilnic) în comparație cu durerea bilioară în cazul FZZHP. Diferența de durere cu bolile asociate cu acidul este ușurarea lor prin luarea de medicamente care scad acidul, antiacide sau chiar consumul de alimente.

Dyspepsia funcțională - similară cu cea a FDV, este un diagnostic al excluziunii. Pacientii cu dispepsie functionala se plang de durere insuficienta sau mai des de disconfort epigastric. Aceste senzații apar zilnic și de obicei durează mai mult de 6 ore. Adesea, pacienții sunt îngrijorați de balonare și de agravarea simptomelor imediat după consum. Pentru pacienții cu simptome caracteristice dispepsiei funcționale, este impractic să se efectueze teste suplimentare pentru a exclude FDV.

Dacă imaginea clinică este mai caracteristică patologiei biliari, atunci după studii vizuale și de laborator rămâne doar posibilitatea de a efectua colelescintigrafia stimulată de colecistostină. O scădere a fracțiunii de ejecție a vezicii biliare de mai puțin de 40% face ca diagnosticul de boală funcțională a vezicii biliare să fie foarte probabil.

Boala coronariană - insuficiența circulației coronare, în special în regiunile bazale ale inimii, poate să apară cu simptome abdominale superioare severe. În mod obișnuit, atacurile de durere sunt declanșate de efort fizic, care radiază în mâna stângă și apar brusc. Clinicienii trebuie întotdeauna să se concentreze asupra cercetării pentru a elimina boala coronariană. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu risc cardiometabolic crescut sau cu alte manifestări ale bolilor cardiace și vasculare.

Colecistectina stimulată de colecistectină - CSHG este proiectată pentru a determina fracția ejecției chistice. Valoarea FPV mai mică de 35% - 40% indică motilitatea afectată a vezicii biliare. Acești pacienți au cea mai mare probabilitate de a scăpa de simptome după colecistectomie [17,18].

CAHG cu definiția FPV trebuie efectuată numai la pacienții cu simptome biliari tipice. Nu trebuie recomandată pentru o altă imagine clinică cu distensie abdominală, severitate și alte simptome dispeptice. Un FPV redus la astfel de pacienți nu poate fi considerat o indicație pentru colecistectomie, deoarece eficiența acestora din urmă va fi foarte scăzută [15].

O serie de boli și medicamente pot reduce contractilitatea vezicii biliare, afectând astfel rezultatele XCH. Dintre acestea, trebuie remarcat: diabetul zaharat, boala celiacă, obezitatea, ciroza hepatică, antagoniștii calciului, contraceptivele, blocanții H2, benzodiazepinele, opiaceele, atropina, octreotida și teofilina.

Din păcate, Ucraina nu a folosit aproape niciodată CSHG din cauza costurilor ridicate și a complexității tehnice. Până în prezent, nu există suficiente informații despre valoarea diagnostică a altor metode pentru determinarea PFV.

Disfuncția sfincterului lui Oddi

Consensul III al Romei a modificat clasificarea Milwaukee pentru a facilita aplicarea în practica clinică și pentru a evita, dacă este posibil, ERCP. Criteriile moderne de diagnosticare includ în principal tehnici neinvazive cu măsurarea diametrului conductelor în loc de timpul de trecere a contrastului [7]:

• Pacienții de tip I au dureri biliare, concentrații crescute ale transaminazelor, bilirubinei sau fosfatazei alcaline mai mult decât dublu în două studii, precum și o creștere a numărului de coledochi cu mai mult de 8 mm prin ultrasunete. Aproximativ 65-95% din acești pacienți au disfuncție de CO în funcție de manometrie.
• Pacienții de tip II se plâng de dureri biliare în prezența unuia dintre semnele vizuale sau de laborator de mai sus. În astfel de cazuri, 50-63% dintre pacienți pot avea o confirmare manometrică a disfuncției CO;
• Și pacienții de tipul III în prezența durerii biliare nu au alte manifestări, probabilitatea de confirmare a disfuncției CO aici poate fi estimată între 12% și 59%.

Criteriile de diagnosticare și clasificarea disfuncției segmentului pancreatic sunt aproape de clasificarea lui Milwaukee. Se consideră, de asemenea, trei grupuri de pacienți cu pancreatită idiopatică și / sau durere pancreatică inexplicabilă [20,21]:

• Pacienții de tip I îndeplinesc trei dintre următoarele criterii:

- au dureri pancreatice;

- au o conductă pancreatică expandată (> 6 mm în cap și> 5 mm în corpul pancreasului);

- cantitatea de amilază sau lipază din ser este de 1,5 ori mai mare decât limita superioară a valorilor normale.

• Pacienții de tip II au durere plus un alt criteriu;
• Pacienții de tip III, cu excepția durerii pancreatice, nu au alte criterii de diagnosticare.

Studiile instrumentale sunt esențiale pentru confirmarea diagnosticului de disfuncție a CO. În acest scop, se utilizează un număr de studii neinvazive și o manometrie de CO recunoscută drept "standardul de aur". Tabelul 3 prezintă corelația dintre testele non-invazive și MSOs [22].

Tabelul 3. Corelarea metodelor neinvazive pentru diagnosticarea disfuncției CO și MSO.

În ciuda eficacității scăzute a diagnosticului metodelor neinvazive studiate, utilizarea lor combinată poate avea o perspectivă în prezența rezultatelor pozitive pe termen lung ale sphinctectomiei. În cazurile în care disfuncția CO este confirmată prin manometrie, rezultatele anormale ale ultrasunetelor și ale scintigrafiei hepato-biliare vorbesc în favoarea necesității de sfinctectomie [22].

Determinarea diagnosticului de disfuncție a CO, așa cum sa menționat mai sus, este MSO. Cu ajutorul său, pacienții pot fi împărțiți în două grupuri:

• Pacienți cu anomalii structurale ale CO (stenoză);
• Pacienți cu anomalii funcționale CU (diskinezie);

Prezența stenozei de CO este stabilită pentru a identifica creșterea

presiunea bazală peste 40 mmHg. Acest indicator este reproductibil, iar presiunea, de regulă, nu scade semnificativ odată cu introducerea relaxanților musculare și a antispasmodelor. Alți parametri patologici ai MSO sunt prezentați în tabelul 4 [23].

Tabelul 4. Parametrii patologici ai profilului de presiune al CO, determinat în segmentele biliari și pancreatice.

TRATAMENT

Boala funcțională a bolnavului de gall.

Colecistectomia este recunoscută ca cea mai eficientă metodă pentru tratamentul FDV. Ar trebui efectuată numai la pacienții cu criterii clinice incontestabile de FDV și o scădere a PFV sub 40% în conformitate cu datele XCG.

Compararea eficacității colecistectomiei cu metodele non-chirurgicale de tratament a FDV a fost obiectivul unei meta-analize care a inclus 10 studii cu doar 615 pacienți cu durere în cvadrantul superior al abdomenului, absența calculilor în veziculele biliare și o scădere a PPV conform datelor HCH. S-a constatat o mai mare eficacitate operativă în comparație cu tratamentul conservator în realizarea dispariției totale a simptomelor FZPZH [19]. Totuși, se remarcă faptul că studiile incluse au prezentat deficiențe metodologice grave: design non-randomizat, perioade diferite de observație postoperatorie, protocoale nestandardizate și altele.

Indicatiile pentru colecistectomie - pacientii cu FDV si criteriile clinice relevante si PPV mai mic de 40% sunt considerati candidati pentru colecistectomie. În ciuda faptului că studiile publicate care au examinat eficacitatea PPV ca predictor al dispariției durerii biliari după colecistectomie au fost retrospective, nu există încă un alt predictor fiabil.

Din nefericire, lipsa practică în Ucraina a posibilității de HSP cu definirea PFV face ca decizia privind colecistectomia să fie foarte dificilă. Probabil o strategie rezonabilă poate fi tratamentul conservator în primele etape, urmată de o evaluare a eficacității sale.

Tulburările continue de durere biliară datorate lipsei eficacității complete a farmacoterapiei și fitoterapiei ar trebui considerate ca o indicație pentru colecistectomie.

Criteriile cu ultrasunete pentru încălcarea contractilității vezicii biliare nu pot fi încă considerate ca bază pentru tratamentul chirurgical din cauza lipsei protocoalelor standard și a parametrilor de evaluare.

Tratamentul conservator - din păcate, eficacitatea agenților farmacologici și a medicamentelor din plante pentru controlul simptomelor FDV nu a fost încă determinată în mod adecvat. În același timp, acidul ursodeoxicolic, AINS, prokineticele și agenții coleretici, inclusiv preparatele de anghinare, sunt recomandați în general pentru pacienții cu GFD [24].

Toți pacienții cu FDV trebuie să primească recomandări detaliate și accesibile privind dieta și dieta. Dieta numarul 5 si 5-6 dieta unica nu au nici o dovada de eficacitate, sa creeze dificultati semnificative pentru pacienti si sa-i determine sa abandoneze in mod nejustificat alimentele si vasele lor preferate. Este recomandabil să se recomande o dietă suficientă în calorii și echilibrată în cantitatea de nutrienți esențiali. Pacienții cu supraponderali sau obezitate trebuie să urmeze o dietă hipocalorică echilibrată. Majoritatea pacienților cu FDV au nevoie de 3-4 mese pe zi, cu un interval între mese de cel mult 3,5-4 ore.

Abordarea optimă în selectarea terapiei conservative a FDV este o combinație a cursului care ia medicamente care afectează motilitatea vezicii biliare cu utilizarea de agenți simptomatici pentru ameliorarea durerii biliare. Tratamentul trebuie personalizat pe baza evaluării eficacității medicamentului prescris la fiecare pacient.

Relieful durerii biliare poate fi realizat prin prescrierea de analgezice non-narcotice și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: metamizol sodiu, paracetamol sau naproxen. Pacienții cu boli concomitente asociate cu acidul, este de preferat să se numească inhibitori selectivi de COX2.

Pentru a optimiza motilitatea vezicii biliare și pentru a mări fracția de ejecție, pacienții trebuie să respecte dieta de mai sus și să ia medicamente care afectează funcția motorie de evacuare a tractului gastro-intestinal. Eficace este recepția unor astfel de medicamente selectate în mod individual, o medie de 2-3 săptămâni.

Având în vedere parametrii necesari ai eficacității și siguranței, este justificată alegerea preparatelor de anghinare care au un efect pronunțat asupra funcției motorului de evacuare a vezicii biliare.

Artychol 400 mg, care a început recent să fie utilizat în practica clinică, conține de două ori cantitatea de extract de anghinare uscată într-un singur comprimat, ceea ce face posibilă creșterea gradului de respectare a tratamentului. Primele rezultate ale tratamentului cu Artihol 400 mg la pacienții cu FDV demonstrează o scădere semnificativă a frecvenței și intensității atacurilor de durere biliară. Împreună cu o dietă sănătoasă și o dietă, folosirea medicamentului duce la o remisiune prelungită a FDV.

Artikhol 400 mg este prescris de trei ori pe zi înainte de mese principale. Cursul tratamentului este determinat individual, ținând seama de dinamica eficacității și tolerabilității medicamentului. Durata medie este de 14-21 de zile.

Preparatele cu acid ursodeoxicolic pot fi eficiente la unii pacienți, în special în cazul tulburărilor concomitente de motilitate duodenală și dislipidemie.

În unele cazuri, utilizarea de prokinetică este justificată: metoclopramidă, domperidonă și itoprid.

Evaluarea eficacității terapiei conservatoare, conformitatea și luarea deciziilor în ceea ce privește tratamentul chirurgical cu rezultate nesatisfăcătoare este o sarcină dificilă și responsabilă. Cu toate acestea, atacurile continue de durere biliară și absența altor cauze ale simptomelor lasă colecistectomia singurul tratament eficient pentru unii pacienți.

Disfuncția sfincterului lui Oddi

Tratamentul disfuncției de CO trebuie să urmărească următoarele obiective terapeutice:

• Scopul terapeutic principal este eliminarea durerii și recurența pancreatitei acute prin restabilirea secreției de secreție biliară și pancreatică în duoden, prin utilizarea terapiei medicamentoase, a metodelor de tratament endoscopic și chirurgical.
• Tratamentul cu succes, ca întotdeauna, depinde de precizia diagnosticului. Multe alte afecțiuni patologice, inclusiv IBS, și dispepsia funcțională pot determina simptome similare cu disfuncția sfincterului Oddi. Prin urmare, trebuie excluse și alte cauze ale durerii la pacienții cu sindrom postcholecistectomic și pancreatită recurentă.
• Realizarea obiectivelor terapeutice, de regulă, este asigurată de o abordare diferențiată a pacienților cu stenoză și diskinezie. În primul caz, se preferă metodele chirurgicale și endoscopice, iar în al doilea rând, farmacoterapia. În situațiile în care imaginea clinică se datorează unei combinații de stenoză și diskinezie, o abordare secvențială poate fi eficientă: metode invazive cu farmacoterapie ulterioară.

Metode endoscopice pentru tratamentul disfuncției de CO

Sfincterul biliar sau pancreatic al Oddi poate fi disecat cu o electrocauteră în timpul cholangiopancreatografiei retrograde. Această manipulare trebuie efectuată de un endoscopist experimentat și calificat, ale cărui pacienți au rezultate bune în timpul urmăririi pe termen lung. Multe studii au examinat eficacitatea sphincterotomiei endoscopice [25]. În același timp, perioada de urmărire și criteriile de includere au variat. Sa constatat că durerea a fost atenuată sau dispărută în 30-90% din cazuri. Eficacitatea manipulării depinde de selecția atentă a pacienților.

Injecțiile endoscopice de botulism pentru auto-tratamentul disfuncției sfincterului Oddi au fost utilizate cu succes într-o serie de clinici [26]. Ele sunt, de asemenea, utilizate ca preparate pentru sfinctectomie ulterioară.

Tratamentul chirurgical al disfuncției de CO

Sfincterotomia biliară și pancreatică poate fi, de asemenea, efectuată chirurgical prin accesul transduodenal. Această metodă de tratament are două avantaje față de procedurile endoscopice:

• Intervenția chirurgicală oferă o precizie mai mare în efectuarea sfincterotomiei. Cu acces endoscopic, este dificil de separat septul transaminant fără riscul deteriorării intestinului. Ca rezultat, sfinctectomia endoscopică nu elimină întotdeauna complet obstrucția pancreatică [27]. Sfinctectomia endoscopică a segmentului biliar al CO nu poate afecta deloc segmentul pancreatic [28]. Acest lucru nu se întâmplă în timpul intervenției chirurgicale.
• Intervenția chirurgicală reduce, de asemenea, probabilitatea de re-stenoză ca urmare a întăririi.

În ciuda acestor beneficii potențiale, abordările endoscopice sunt mai puțin invazive, permit rezultate similare și sunt considerate preferabile în aceste centre cu specialiști calificați.

Tratamentul conservator al disfuncției CO

Medicamentele care relaxează mușchiul neted pot fi eficiente la pacienții cu disfuncție de CO. Anterior, blocanții canalelor de calciu și nitrații au fost utilizați în acest scop. Din păcate, probabilitatea apariției efectelor secundare este foarte mare datorită utilizării acestora. Lăsând întrebări și eficiența unei astfel de terapii, într-un studiu, 50% dintre pacienți nu au prezentat nicio îmbunătățire a imaginii clinice [29].

Tratamentul cu utilizarea nitraților și a blocantelor de canale de calciu este indicat pentru pacienții cu dischinezie CO care prezintă un risc ridicat de complicații datorate cholangiopancreatografiei endoscopice retrograde. Cu toate acestea, o astfel de farmacoterapie a disfuncției CO rareori are o eficacitate suficientă pe termen lung.

Într-o serie de studii sa observat că, în ciuda scăderii semnificative a presiunii bazale în CO, utilizarea nifedipinei și nitroglicerinei este asociată cu un efect semnificativ asupra circulației sistemice [30,31,32].

Existența unei teorii a efectului microlitiazei asupra dezvoltării sindromului postcholecistectomiei face utilizarea acidului ursodeoxicolic la acești pacienți potențial eficace. Într-unul din studiile randomizate, utilizarea a 300 mg de medicament de două ori pe zi la pacienții cu sindrom postcholescicular a arătat o ușoară ușurare a durerii în comparație cu pacienții netratați [33]. Tratamentul a durat șase luni. În timpul următoarei urmăriri de 29 de luni, 11 dintre cei 12 pacienți tratați nu au prezentat atacuri de durere biliară.

Astfel, este probabil ca determinarea prezenței unei microlitiaze în sindromul postcholecistectomiei și tratamentul ulterior cu acid ursodeoxicolic să fie promițătoare în tratamentul pacienților cu acest tip de disfuncție a CO.

CONCLUZIE

• Boala funcțională a sistemului biliar provoacă atacuri de durere biliară la pacienții care nu au pietre biliare și nămol biliar.
• FZBS reprezintă un diagnostic al excluziunii deoarece pot apărea alte simptome asemănătoare (biliari, ulcer peptic, dispepsie funcțională, IHD).
• Pentru diagnosticul FZBS, este necesară prezența criteriilor Rome III în combinație cu indicatorii normali (FGV) sau indicatorii patologici (disfuncția CO) a testelor biochimice hepatice și a activității enzimatice pancreatice.
• Colescintigrafia stimulată de colecistokinină, cu definiția fracției de ejecție a glandei, este metoda cea mai exactă pentru evaluarea funcției motorii vezicii biliare, iar manometria CO este recunoscută drept "standardul de aur" pentru diagnosticarea CO.
• Metodele conservatoare, endoscopice și chirurgicale sunt utilizate diferențiat în tratamentul pacienților cu PZBS în funcție de imaginea clinică și de rezultatele studiilor suplimentare.
• Medicamentul de 400 mg de anghinare de anghinare demonstrează o bună eficacitate și o tolerabilitate în cursul tratamentului cu FDV pentru a reduce frecvența și intensitatea atacurilor de durere biliară.
• Preparatele de acid ursodeoxicolic sunt eficiente în tratamentul conservator al disfuncției CO (varianta postcholecistectomiei pe fundalul microlithiasis).